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Nombre Completo
: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento
: _____________________________________________________________________________________
Curso
: _____________________________________________________________________________________
Jornada
: _____________________________________________________________________________________
Establecimiento
: _____________________________________________________________________________________
Telfono
: _____________________________________________________________________________________
Direccin
: _____________________________________________________________________________________
Comuna
: _____________________________________________________________________________________
S______
No______
II.
Motivo de Consulta, Problemas (Marque el que corresponda).
Lectura______
Escritura______
Clculo______
Rendimiento______
Emocionales______
Sensoriales______
Conductuales______
Lenguaje______
Exencin______
Funciones Bsicas______
Motores______
III.
Antecedentes Escolares del Alumno:
a) Asistencia diaria: Regular______
Irregular______
b) Causas de las inasistencias frecuentes: _______________________________----__________________________
Curso
Ao
Rendimiento
Inasistencias
d) Mencione las asignaturas del plan de estudio, donde el alumno presenta dficit:
_______________________________________________________________________________________________________________
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e) Con qu texto aprendi a leer? Silbico______
Globalizado______
Otros textos: _______________________________________________________________________________________________
2
IV.
rea Psicolgica (Marque con una cruz lo que corresponda segn la clave).
N= Nunca
AV= A veces
S= Siempre
a) Atencin y Concentracin:
Exige atencin inmediata
Es precipitado en su quehacer
No termina lo que comienza
Se cansa fcilmente
Se distrae con facilidad
N
N
N
N
N
AV
AV
AV
AV
AV
S
S
S
S
S
b) Conducta Social:
Juega con otros nios
Juega solo
Se integra a su grupo
Agrede a sus compaeros
Tiene una relacin adecuada con adultos
N
N
N
N
N
AV
AV
AV
AV
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S
S
S
S
S
c) Comprensin:
Comprende instrucciones
Responde coherentemente
Expresa con claridad sus ideas
Ejecuta coherentemente
N
N
N
N
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AV
AV
S
S
S
S
d) nimo:
Ms bien triste
Llora con frecuencia
Generalmente alegre
Cambios bruscos de humor
Aptico
Manifiesta conductas agresivas
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N
N
N
N
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S
S
S
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V.
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S
S
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N
N
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c) Clculo:
Confunde nmeros cardinales
Confunde nmeros ordinales
Se equivoca al sumar
Se equivoca al restar
Se equivoca al multiplicar
Se equivoca al dividir
No comprende operaciones matemticas
N
N
N
N
N
N
N
VII.
rea Fonoaudiolgica.
a) Alteracin del ritmo de la palabra (falta de fluidez)
b) Fallas en discriminacin auditiva (dificultad para distinguir sonidos parecidos)
d) Dislalias:
Trastornos articulatorios de uno o ms fonemas
Secuencias voclicas y/o consonnticas
Dislalias ambientales y/o culturales
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AV
AV
AV
AV
AV
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NO
NO
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SI
SI
NO
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NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Observaciones :
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Nombre y Firma
Educador