SIN IDENTIFICACION NO HAY TATUAJE

Datos Generales
Nombre __________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________ Telfono # ______________________ Direccin _________________________________________________________________ Ciudad ____________________ Estado _____________________ C.P. ______________ Identificacin (o licencia) # __________________________________________________

Contacto de emergencia
Nombre _____________________________________ Telfono # _________________

Historial mdico
Ya tiene tatuajes? ... SI - NO Tiene o tenido perforaciones? . SI - NO Est embarazada o en lactancia? SI - NO Tiene Cicatrizacin Queloide? ... SI - NO Tiene alguna enfermedad del corazn, epilepsia o diabetes? . SI - NO En caso afirmativo, favor de explicarlo _________________________________________ Eres hemoflico o consume algn medicamento que puede causar sangrado o puede dificultar la coagulacin de la sangre? . SI - NO En caso afirmativo, favor de explicarlo _________________________________________ Tienes alguna enfermedad transmisible (V.I.H., SIDA., HEPITITIS)? Por favor ser honesto SI - NO En caso afirmativo, favor de explicarlo__________________________________________ Est bajo la influencia de alcohol o drogas, prescritos o no? Por favor ser honesto SI - NO En caso afirmativo, favor de explicarlo__________________________________________ Tienes algn tipo de alergia? (Medicamentos o soluciones tpicas).. SI - NO En caso afirmativo, favor de explicarlo__________________________________________ Informacin de una institucin mdica o un mdico particular al que usted asista: Nombre___________________________________________________________________ Direccin _________________________________________________________________ Telfono # _________________

Deslinde de Responsabilidad Renuncia y liberacin

1. Que yo sepa, no tienen ninguna deficiencia mental, mdico o discapacidad que pueda afectar a mi bienestar como un resultado directo o indirecto de mi decisin de cualquier tatuaje, piercings o procedimiento hecho en este momento. 2. Estoy de acuerdo en seguir todas las instrucciones relativas a la atencin de mis tatuajes o piercings mientras este se cura. Estoy de acuerdo en que cualquier retoque de trabajo, debido a mi negligencia, se har a costa de mi propia responsabilidad. 3. Entiendo que si mi color de piel oscura, los colores no aparecern tan brillantes como lo hacen en la piel ms clara. Adems, tengo entendido que el tatuaje terminado puede variar algo en apariencia, color, diseo del papel, imagen fotogrfica o dibujo en que se basa el diseo del tatuaje. 4. Ser de cuerpo y mente racional, queda liberar a todos los empleados, agentes o personas que representen este negoci de toda responsabilidad. Obliga a no demandar al negocio o sus empleados en conexin con cualquier dao, reclamaciones, demandas, derechos y causas de accin de cualquier tipo o naturaleza basada en lesiones o daos de propiedad o en mi muerte o de cualquier otra persona derivadas de mis decisiones que cualquier tatuaje o Piercing relacionadas con el trabajo en este momento, si o no por cualquier negligencia de empleados. 5. Estoy de acuerdo para m, mis herederos, representantes legales para mantener indemne de todos los daos, acciones, causas de accin, reclamacin sentencias, costos de litigios, la Procuradura honorarios y todos los dems costos y gastos que pudieran derivarse de mi decisin que cualquier tatuaje o piercing. 6. Me he informado que el tatuaje ser permanente y que slo puede ser removido con un procedimiento quirrgico, y que cualquier retirada efectiva dejar cicatrices permanentes y desfiguracin. Debe de darse este aviso de precaucin siempre y me queda acusar que recibo esta notificacin formal. 7. Estoy de acuerdo en pagar por cualquier daos y lesiones a personas de bienes pertenecientes a este negocio o cualquier otra persona a quien pueden convertirse en responsables contractualmente o por Ministerio de ley, causadas por o resultantes de mi decisin que cualquier tatuaje o piercing trabajo por tatuaje 727. 8. Queda otorgar el consentimiento irrevocable a y autorizar el uso de cualquier reproduccin , todo por fotografas que son tomadas este da de m, negativo o positivo pruebas que queda unir para cualquiera fines, con mayor indemnizacin a m. Todos negativos, junto con las impresiones, video o vivos secuencia de Internet ser convertido en y siendo propiedad este negocio, nicamente y totalmente.

9. Yo Juro o afirmo y acepto que la informacin anterior es verdadera y correcta. He sido provisto de informacin que describe el procedimiento para ser un tatuaje o piercing e instrucciones sobre la atencin mdica fuera. He sido hecho consciente de que si tengo los signos o sntomas de infeccin, como hinchazn, dolor, enrojecimiento, calor, fiebre, descarga inusual o mal olor tengo que ponerme en contacto con mi mdico. Tambin es mi responsabilidad de cuidar de mi nuevo tatuaje o piercing y seguir conforme a las instrucciones siempre tanto verbalmente y por escrito. Cliente Firma ____________________________ Fecha __________________

NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LNEA

Informacin de tatuaje
Descripcin exacta del tatuaje _________________________________________________ _________________________________________________________________________ De nombres o palabras ______________________________________________________ Ubicacin en el cuerpo ______________________________________________________ Condicin de la piel ________________________________________________________ Complicaciones? __________________________________________________________ Nos reciben autorizacin notarial requerido por la ley? S N/A precio de tattoo ________________________________________________________________________ Cliente reciben instrucciones de pos tratamiento (verbales y escritas)? S NO Nombre de Artista __________________________________ Firma _____________________________________________