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Es sonmbulo?
Sabe nadar?
La historia clnica que Ud. se dispone a llenar y que acompaar a su hijo o a usted
durante acantonamientos, campamentos o salidas, contempla una serie de datos y
antecedentes que orientarn eficazmente al mdico actuante en caso de necesidad. La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, har
ms rpido y efectivo el diagnstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia
que se manifieste en el campamento.
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro)
N de dosis
Fecha ultima dosis
VACUNAS
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
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___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
NO
NO
Telfono:
Tel. p/ emerg.
Antitetnica
B.C.G.
Triple (DPT)
Doble (DT)
Antisarmpionosa
Triple Virl (MMR)
Hibtitter
Cudruple
Va Mengoc BC
Anti Hepatitis A
Anti Hepatitis B
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Es diabtico?
SI NO
Cul es su rgimen de insulina? ..................................................................
Es alrgico?
SI
NO
Es alrgico a algn medicamento?
SI
NO
A cul? ........................................................................................................
Qu usa en su reemplazo? .........................................................................
Conteste las siguientes situaciones
SI
Firma: __________________________________
DNI:______________________________
NO
Sufre urticaria
Cicatrizan mal sus heridas
Sufre mareos
Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Ha tenido desmayos
Ha tenido infecciones en los odos
Se resfra fcilmente
Tiene hemorragias nasales
Experimenta falta de aire
Tuvo o tiene dolores articulares
Sufre presin alta
Sufre presin baja
Alguna vez recibi transfusiones de sangre
Tiene palpitaciones
Tuvo ardor al orinar
Ha orinado sangre
Ha tenido convulsiones
Hemodilisis
Siente silbidos en el pecho al respirar
Tiene picos de fiebre con frecuencia
Ha escupido sangre
Tiene digestin lenta
Sufre acidez estomacal
Mueve bien su vientre
Suele tener diarreas
Duerme bien
Practica deportes
Aclaracin: ________________________________________