ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 15, n. 5, p. 420-7, set./out.

2011

Revista Brasileira de Fisioterapia

Artigo originAl

Efeitos de duas intervenes fisioteraputicas em pacientes com dor lombar crnica no-especfica: viabilidade de um estudo controlado aleatorizado
Effects of two physical therapy interventions in patients with chronic non-specific low back pain: feasibility of a randomized controlled trial
Alessandra N. Garcia1, Francine L. B. Gondo2, Renata A. Costa2, Fbio N. Cyrillo2, Leonardo O. P Costa1,3 .

Resumo
Contextualizao: A dor lombar crnica no-especfica um problema de sade associado reduo do desempenho funcional e a alteraes emocionais. Os mtodos Back School e Mckenzie tm se mostrado eficazes no tratamento desse sintoma. Objetivos: Realizar uma anlise preliminar da eficcia dessas tcnicas em pacientes com dor lombar crnica no-especfica para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento (ADM) de flexo de coluna e testar a viabilidade da conduo de um estudo controlado aleatorizado utilizando essas intervenes nessa populao. Mtodos: Os indivduos foram avaliados por um examinador cego e distribudos aleatoriamente para os grupos de tratamento. A anlise dos dados foi realizada em 18 pacientes, e o estudo continua em andamento, portanto os resultados apresentados se referem a esses pacientes como sendo de um s grupo. Resultados: Os pacientes obtiveram melhora nos desfechos intensidade da dor (mdia das diferenas de 2,4 pontos e IC 95% 0,84 a 3,93) e desempenho funcional (5,2 pontos e IC 95% 2,55 a 7,78), mas no para a ADM de flexo de coluna (7,2 graus e IC 95% 1,82 a 16,29). Concluso: Os mtodos Back School e Mckenzie podem ser benficos no tratamento de indivduos com dor lombar crnica no-especfica. Alm disso, concluiu-se que o estudo vivel e continua sem alteraes no projeto inicial.
Estudo previamente registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12610000435088.

Palavras-chave: dor lombar; Back School; Mckenzie; fisioterapia; reabilitao.

Abstract
Background: Chronic non-specific low back pain is both a health and a socio-economic problem which is associated with disability as well as with emotional distress. The Mckenzie and Back Schools techniques have been shown to be effective in the treatment of this condition. Objectives: To perform a preliminary analysis of the effects of these treatments in patients with chronic non specific low back pain for the following outcomes: pain, disability and trunk flexion range of motion and to test the feasibility of randomized controlled trial testing these interventions on this population. Methods: The participants were assessed by a blinded assessor and randomly assigned into one of the treatment groups. The data analysis was performed in only 18 patients and the study is still ongoing, so the results are restricted to these patients, as a single group. Results: The patients improved for the outcomes pain intensity (mean difference of 2.4 points and 95% CI 0.84 to 3.93) and disability (5.2 points and 95% CI 2.55 to 7.78), but no improvement in range of motion in flexion was observed (7.2 degrees 95% CI 1.82 to 16.29). Conclusion: The Mckenzie and Back Schools approaches may be beneficial for the treatment of patients with chronic non specific low back pain for the outcomes pain intensity and disability. We also concluded that the study is feasible and we will continue performing the current study without any adjustments of the original research protocol.
This study was prospectively registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) number ACTRN12610000435088.

Keywords: low back pain; Back School; Mckenzie; physical therapy; rehabilitation. Recebido: 27/05/2011 - Revisado: 10/06/2011 - Aceito: 16/06/2011

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Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo, SP, Brasil Curso de Fisioterapia, UNICID The George Institute for Global Health, Sydney NSW, Austrlia

Correspondncia para: Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesrio Galeno, 445, CEP 03071-000, So Paulo, SP, Brasil, e-mail: lcosta@edu.unicid.br

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Viabilidade de um estudo controlado aleatorizado em pacientes com dor lombar

Introduo
A dor lombar crnica no-especfica (dor lombar com durao de, pelo menos, 12 semanas)1 um importante problema de sade e de ordem socioeconmica, responsvel por um alto ndice de absentesmo no trabalho, reduo do desempenho funcional2, alteraes emocionais3, alm de um alto custo econmico para o seu tratamento2. A prevalncia pontual de dor lombar varia entre 12 e 33%4, a prevalncia de dor lombar nos ltimos 12 meses varia entre 22 e 65%, e a prevalncia em algum momento da vida varia entre 11 e 84%4. Um estudo de coorte envolvendo 406 pacientes com dor lombar crnica observou que 43% dos pacientes com dor lombar aguda desenvolveram dor lombar crnica, e apenas um tero desses se recuperou no prazo de um ano5. Na maioria das diretrizes de prtica clnica, a terapia com exerccios supervisionados tem se mostrado eficaz na reduo da dor e melhora do desempenho funcional no tratamento de pacientes com dor lombar crnica no especfica1,6,7. Os mtodos Back School (realizado em grupo) e Mckenzie (abordagem individual) so boas opes de terapia ativa, os quais utilizam exerccios especficos para o tratamento da dor lombar, alm de informaes tericas que visam educao do paciente, para que ele seja capaz de entender melhor sua condio e aprender como modificar sua conduta frente dor lombar8-10. No presente momento, estamos conduzindo um estudo controlado aleatorizado, comparando o efeito dessas duas tcnicas em 148 pacientes com dor lombar crnica. O presente artigo apresenta os resultados da primeira fase, que um estudo de viabilidade com 18 participantes para que se possa analisar seu andamento. A inteno do estudo controlado aleatorizado comparar os efeitos das tcnicas Back School e Mckenzie em pacientes com dor lombar crnica no-especfica para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento (ADM) de flexo de coluna. Como esse estudo ainda no foi concludo, o objetivo especfico deste trabalho foi verificar sua viabilidade, apresentando como est seu andamento e, adicionalmente, identificar se existe uma diferena pr e ps-tratamento dos pacientes com dor lombar crnica no-especfica, independentemente da tcnica escolhida.

Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo, SP, Brasil, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNICID (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade - protocolo de pesquisa n 13469394) e registrado prospectivamente ao incio da coleta dos dados no Australian and New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN12610000435088)11. Este manuscrito corresponde a um estudo de viabilidade e anlise preliminar dos dados de um estudo controlado aleatorizado, ainda em andamento.

Clculo amostral
O clculo amostral para o estudo principal foi baseado para detectar uma diferena de 1 ponto para o desfecho intensidade da dor, medido pela Pain Numerical Rating Scale (NRS)12 (com um desvio-padro estimado de 1,84 pontos) e de 4 pontos para o desfecho desempenho funcional, medido pelo Roland Morris Disability Questionnaire13,14 (desvio-padro estimado de 4,9 pontos). Foi considerado, para o clculo amostral dos dois desfechos, um poder estatstico de 80%, um alfa de 5% e uma possvel perda amostral de at 15%. Sendo assim, sero necessrios 74 pacientes por grupo (148 no total). O presente estudo apresenta os resultados dos primeiros 18 pacientes que foram recrutados.

Critrios de elegibilidade
Foram eleitos, para o estudo, 18 indivduos da comunidade avaliados e encaminhados por um ortopedista, assim como aqueles que procuraram o servio de fisioterapia em funo da divulgao desta pesquisa por meio de jornal regional e folder, desde que apresentassem quadro de dor lombar no-especfica, com no mnimo trs meses de durao e idade entre 18 e 80 anos, de ambos os gneros. Foram excludos do estudo indivduos que apresentavam qualquer contraindicao ao exerccio fsico, de acordo com as diretrizes do American College of Sports Medicine15; pacientes portadores de doenas graves de coluna ( fraturas, tumores e patologias inflamatrias, como espondilite anquilosante); condies radiculares da coluna (hrnia discal e espondilolistese com comprometimento neurolgico, estreitamento de canal medular e outros); doenas cardiorrespiratrias graves e gravidez3.

Procedimentos de avaliao
Os pacientes foram recepcionados pelo terapeuta responsvel pela avaliao dos sujeitos pr e ps-tratamento (reavaliao aps quatro semanas) e pela escolha dos que fariam ou no parte do estudo, de acordo com os critrios de elegibilidade descritos anteriormente. Os pacientes receberam informaes sobre o objetivo da pesquisa, cronograma e critrios de
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Materiais e mtodos
Aprovao e registro do estudo
O presente estudo foi conduzido no perodo de julho a setembro de 2010 na Clnica de Fisioterapia da Universidade

Alessandra N. Garcia, Francine L. B. Gondo, Renata A. Costa, Fbio N. Cyrillo, Leonardo O. P. Costa

elegibilidade, sendo, em seguida, orientados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) se estivessem de acordo com as informaes recebidas e interessados em participar do estudo. Para avaliao dos sujeitos, utilizaram-se quatro instrumentos de avaliao: ficha de avaliao, na qual foram registrados data do incio do tratamento, nmero e dados pessoais do paciente, caractersticas de seu quadro clnico e resultados da avaliao do mtodo Mckenzie16; Pain Numerical Rating Scale (NRS)12, para determinao da intensidade da dor; Roland Morris Disability Questionnaire14, para avaliao do desempenho funcional associado dor lombar, e flexmetro17, para avaliao da ADM de flexo de coluna. Foram considerados como desfechos primrios a intensidade da dor e o desempenho funcional e, como desfecho secundrio, a ADM de flexo da coluna. O avaliador do estudo no estava ciente sobre do tratamento que os pacientes receberam. Obviamente, os pacientes e o terapeuta responsvel no estavam cegos s condies do tratamento.

flexo de coluna foi mensurada com o paciente em p, joelhos em extenso e braos cruzados sobre o peito17. O flexmetro foi posicionado lateralmente na regio torcica na altura dos mamilos, com o mostrador voltado para o avaliador17. Os pacientes foram orientados a curvar o tronco para frente at a mxima amplitude possvel para a mensurao17.

Randomizao
Imediatamente aps a avaliao, os pacientes foram encaminhados ao terapeuta responsvel pelo tratamento, o qual foi informado quanto direo de preferncia para a realizao do mtodo Mckenzie. Caso o paciente fosse alocado no grupo Back School, essa informao seria apenas registrada em sua ficha, porm no utilizada. Antes do incio do tratamento, os pacientes foram distribudos aleatoriamente em seus grupos de tratamento (Back School ou Mckenzie) de acordo com um esquema de randomizao gerado por computador e realizado por um dos pesquisadores no envolvido com o recrutamento e tratamento dos participantes. A alocao dos sujeitos foi secreta, ou seja, por meio de uma sequncia numrica aleatria em envelopes lacrados e opacos. O terapeuta responsvel pelo tratamento, antes de iniciar a interveno, abria o envelope na frente do paciente e informava-lhe a tcnica correspondente ao nmero de seu envelope. Os envelopes lacrados no aguardo de novos pacientes foram guardados em um local seguro, ao qual somente o pesquisador responsvel pela randomizao tinha acesso, e concedidos ao terapeuta responsvel pelo tratamento medida que as avaliaes eram agendadas.

Instrumentos de medida
Pain Numerical Rating Scale (NRS) A NRS consiste em um instrumento traduzido e adaptado para a populao brasileira12, o qual avalia os nveis de intensidade da dor percebida pelo paciente por meio de uma escala de 11 pontos (que varia de 0 a 10), sendo 0 classificado como sem dor alguma e 10 a pior dor que poderia sentir12. Os indivduos foram orientados a relatar o nvel da intensidade da dor baseados nos ltimos sete dias. Roland Morris Disability Questionnaire Corresponde a um instrumento traduzido e adaptado para a populao brasileira13,14, amplamente utilizado na pesquisa e prtica clnica para avaliao do desempenho funcional associado dor lombar. composto por 24 itens que descrevem situaes do dia a dia as quais os pacientes tm dificuldade de executar devido dor lombar. Quanto maior o nmero de alternativas preenchidas, maior o comprometimento do desempenho funcional. Os indivduos foram orientados a preencher os itens que, de fato, os descrevessem no dia da aplicao14.

Intervenes
Considerando que o mtodo Back School preconiza quatro sesses de atendimento, o mesmo nmero de sesses foi utilizado para o grupo do mtodo Mckenzie, a fim de padronizar o tempo total de atendimento para ambos os grupos, uma vez que no h consenso na literatura acerca do nmero ideal de sesses. No total, essa primeira parte do estudo foi composta por trs etapas, considerando a avaliao inicial (realizada no primeiro dia de tratamento), quatro dias de tratamento (uma vez por semana) e as reavaliaes de quatro semanas (realizadas no ltimo dia de tratamento).

Flexmetro
O flexmetro (marca Fleximeter) um equipamento baseado em um mecanismo de ao gravitacional, utilizado para mensurar a flexibilidade e a ADM articular por meio de uma escala angular17. Por ser um instrumento que no contm vrtices articulares, mas sim um velcro que fixado na articulao de interesse, permite isolar os diversos movimentos articulares, garantindo maior preciso nas medidas17. A ADM de
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Grupo Back School

Os participantes do grupo Back School receberam quatro sesses de atendimento, uma vez por semana, com durao mdia de 45 minutos a uma hora10,18. No primeiro dia de tratamento do mtodo Back School, as sesses foram realizadas

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individualmente para respeitar o processo de randomizao realizado imediatamente aps a avaliao inicial. As demais sesses foram realizadas em grupo. O programa foi dividido com base em informaes tericas e prticas10,18 (Anexos 1 e 2).

Resultados
Participaram do estudo 18 indivduos com dor lombar crnica no-especfica, sendo 14 mulheres e quatro homens, com faixa etria mdia de 49 anos. A maior parte da amostra obtida foi constituda por indivduos casados, no tabagistas, sedentrios, com ensino mdio completo, episdio prvio de dor lombar e que utilizavam medicao para controle dos sintomas. At o momento, de um total de 72 sesses realizadas (quatro sesses por paciente), registraram-se apenas quatro faltas (mdia de sesses realizadas=3,78, desvio-padro=0,55). Alm disso, no se observou nenhuma perda de seguimentos (follow up) at o momento. A coleta dos dados da avaliao realizada previamente randomizao durou aproximadamente uma hora. Observou-se maior tempo de coleta para a avaliao dos pacientes alocados para o mtodo Mckenzie. Na reavaliao, realizada aps a quarta sesso de tratamento, a durao foi em mdia de 20 minutos. A essa reduo do tempo de coleta da reavaliao, atribuiu-se o fato de no ser necessria a avaliao com o mtodo Mckenzie e a obteno dos dados demogrficos. No houve perda de seguimento para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional. Somente no foi possvel coletar o desfecho de ADM de flexo de coluna em um dos pacientes, visto que o mesmo no pde comparecer ao tratamento a partir da terceira sesso. Sendo assim, conclui-se que as intervenes vm sendo bem recebidas pelos pacientes, os quais esto engajados em seguir recebendo as intervenes. As caractersticas dos sujeitos bem como os valores da linha de base e pstratamento esto descritos nas Tabelas 1 e 2, respectivamente. No incio do estudo, a intensidade da dor era de 6,4 pontos, diminuindo ao final do tratamento, para 4 pontos (Tabela 2 e Figura 1), com diferena de 2,4 pontos (Intervalo de Confiana a 95%; 0,84 a 3,93; p=0,005). Da mesma forma, houve uma melhora do desempenho funcional (Tabela 2 e Figura 1). Com relao ADM de flexo de coluna, no se observou alterao aps as intervenes (p=0,11) (Tabela 2 e Figura 1).

Grupo Mckenzie
Os participantes do grupo Mckenzie receberam quatro sesses de atendimento individual, uma vez por semana, em mdia de 45 minutos a uma hora. O tratamento foi definido a partir do resultado da avaliao realizada previamente etapa de randomizao e norteado de acordo com a direo de preferncia do movimento, ou seja, flexo, extenso ou deslocamento lateral da coluna16. O programa foi dividido com base em informaes tericas e prticas16,19 (Anexos 1 e 2).

Anlise preliminar
Considerando que este estudo de viabilidade consiste em uma anlise preliminar do estudo controlado aleatorizado, optou-se por no corromper a randomizao nesta etapa inicial do trabalho, a fim de evitar possveis interferncias a favor de uma dada tcnica por parte do terapeuta responsvel pelo tratamento, o que poderia alterar a fidedignidade dos resultados finais. Sendo assim, os resultados da interveno de cada tcnica foram apresentados em conjunto, como sendo de apenas um grupo. O objetivo deste estudo foi identificar a existncia de uma diferena pr e ps-tratamento dos pacientes com dor lombar crnica no-especfica (independentemente da tcnica escolhida). Ao final do estudo, o cdigo de randomizao ser aberto para apresentao dos resultados de cada grupo isoladamente e comparao dos efeitos das tcnicas. Dessa forma, a interpretao dos dados apresentados neste manuscrito deve ser entendida como uma anlise da efetividade de exerccios preconizados pelos mtodos Mckenzie e Back School e, consequentemente, devem ser interpretados com cautela at que os resultados finais do estudo sejam divulgados.

Anlise estatstica
A anlise dos resultados preliminares foi realizada por meio do teste t de Student para amostras dependentes (pareadas). A distribuio dos dados para todos os desfechos de caracterstica normal e foi determinada por meio de inspeo visual de histogramas e pelo teste de Shapiro-Wilk. O nvel de significncia definido para o presente trabalho foi de 0,05 (5%). As demais anlises apresentadas neste estudo so de natureza descritiva. Na anlise estatstica, foram utilizados os softwares SPSS V18, SigmaPlot V.10 e MS Excel Office 2007.

Discusso
Este estudo de viabilidade teve como objetivo apresentar o andamento desta parte inicial do estudo controlado aleatorizado a partir de um mapeamento da adeso dos pacientes aos tratamentos propostos e procedimentos com as coletas dos dados. De igual forma, buscou-se identificar se existe uma diferena pr e ps-tratamento dos pacientes com dor lombar crnica no-especfica nos desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e ADM de flexo de coluna, independentemente da tcnica escolhida. Sendo assim, os resultados
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foram apresentados como sendo de um s grupo. Dos 18 primeiros pacientes includos no estudo, dois no realizaram uma das sesses de tratamento e um no realizou duas das quatro sesses. Apenas um dos pacientes no concluiu o ciclo total de tratamento, justificando sua sada do estudo por motivos pessoais na terceira sesso. Apesar de no ter recebido todos os tratamentos, o paciente no se ops a responder s perguntas da reavaliao de quatro semanas, via contato telefnico. Observou-se menor tempo de coleta na reavaliao de quatro semanas do que na avaliao inicial, muito provavelmente pelo fato de, nessa etapa, no haver a necessidade de realizar novamente a avaliao com o mtodo Mckenzie, que demandou maior tempo de coleta na avaliao inicial. No houve perda de seguimento para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional, porm, com a ausncia do paciente citado anteriormente, registrou-se uma perda para o desfecho ADM de flexo de coluna. Aps as quatro sesses de tratamento, os pacientes obtiveram melhora estatisticamente significativa na intensidade da dor (mdia da diferena entre incio e trmino do tratamento de 2,4 pontos (numa escala de 11 pontos) e intervalo de confiana de 95% 0,84 a 3,93; p=0,005) e desempenho funcional (mdia da diferena entre incio e trmino do tratamento de 5,2 pontos (numa escala de 24 pontos) e intervalo de confiana de 95% 2,55 a 7,78, p=0,001), mas no para o desfecho ADM de flexo de coluna (p=0,11). A interpretao que se faz deste estudo que, na mdia, os mtodos Back School e Mckenzie mostraram ser estratgias que

Tabela 1. Caractersticas da amostra.

Varivel Gnero Feminino Masculino Idade (anos) Durao da dor lombar (meses) Peso (quilos) Altura (metros) Estado civil Solteiro Casado Vivo Escolaridade Ensino fundamental completo Ensino mdio completo Superior completo Utilizao de medicamento Sim No Praticante de atividade fsica Sim No Tabagismo Sim No Episdio de dor lombar recente Sim No Intensidade da dor (0-10) Desempenho funcional (0-24) Amplitude de movimento de flexo (graus)

14 (77,8) 4 (22,2) 49,1 (13,78) 91,5 (122,21) 78,4 (14,01) 1,65 (0,07) 6 (33,3) 11 (61,1) 1 (5,6) 6 (33,3) 10 (55,6) 2 (11,1) 11 (61,1) 7 (38,9) 5 (28) 13 (72) 3 (16,7) 15 (83,3) 12 (66,7) 6 (33,3) 6,4 (2,81) 13 (5,30) 84 (20,39)

Variveis categricas esto expressas em nmero e percentuais. Variveis contnuas esto expressas em mdia e desvio-padro.

Tabela 2. Valores obtidos na linha de base e ps-tratamento, diferena pr e ps-tratamento e seus respectivos intervalos de confiana a 95% para os desfechos intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento de flexo em pacientes com dor lombar crnica no-especfica que receberam tratamento fisioterpico.
Desfecho Intensidade da dor (0-10) n=18 Desempenho funcional (0-24) n=18 ADM flexo (em graus) n=17 Linha de base (mdia e DP) n=18 6,4 (2,81) 13,0 (5,30) 82,9 (20,44) Ps-tratamento (mdia e DP) n=18 4,0 (2,95) 7,8 (5,96) 90,1 (10,79) Diferena (IC 95%) 2,4 (0,84 a 3,93) 5,2 (2,55 a 7,78) 7,2 (-1,82 a 16,29) p 0,005 0,001 0,110

Desempenho funcional (0-24 RMDQ)

8 6 4 2 0 Linha de base ps tratamento Tempo

ADM de flexo do tronco (em graus)

Intensidade da dor (0-10 NRS)

10

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

110 100 90 80 70 60 Linha de base ps tratamento Tempo

Linha de base ps tratamento Tempo

Escores altos representam maior intensidade de dor, maior comprometimento do desempenho funcional e maior amplitude de movimento. NRS: Numerical Rating Scale. RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire. Dados expressos em mdia e desvio-padro.

Figura 1. Resultado da intensidade da dor, desempenho funcional e amplitude de movimento no grupo de tratamento. As medidas foram obtidas na linha de base e aps as quatro semanas de tratamento.
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podem beneficiar o tratamento de indivduos com dor lombar crnica no-especfica a curto prazo, o que condiz com os estudos da literatura, que mostram os benefcios das tcnicas na reduo da dor lombar crnica no-especfica e melhora do desempenho funcional a curto e mdio prazo10,20. Numa reviso sistemtica21, foram analisados cinco estudos controlados aleatorizados ou quase-aleatorizados que investigaram a eficcia do mtodo Mckenzie no tratamento da dor lombar crnica em comparao com outras tcnicas. Essa reviso observou resultados a favor do mtodo Mckenzie para os desfechos intensidade da dor e desempenho funcional a curto prazo. Quando o mtodo Mckenzie foi comparado com terapias passivas, exerccios de estabilizao e fortalecimento, foram encontrados resultados a seu favor na reduo da dor e melhora do desempenho funcional a curto prazo21. Heymans et al.10 desenvolveram uma reviso sistemtica para avaliar a efetividade do mtodo Back School no tratamento de indivduos com dor lombar crnica no-especfica. A maior parte dos estudos apresentou resultados positivos a curto e mdio prazo para o mtodo Back School na reduo da dor e melhora do desempenho funcional, quando comparado com outros exerccios, manipulao, terapia miofascial e placebo10. Os mtodos Back School e Mckenzie, alm de abordarem os exerccios como forma de interveno, contam tambm com um componente terico10,20. A literatura mostra que a educao do paciente corresponde a uma experincia sistemtica que faz uso de uma combinao de mtodos que visam concesso de informaes e tcnicas de modificao de hbitos, as quais possibilitam ao indivduo ter acesso ao conhecimento de condutas de sade que influenciam o aprendizado e a forma de lidar com as condies adversas de sade, como a dor lombar, e enfrent-las9. Com relao ADM de flexo de coluna, outro desfecho analisado neste estudo, no se constatou diferena estatisticamente significante. No mtodo Mckenzie, ao avaliar a resposta do paciente a qualquer tcnica nas trs sndromes, alm das apresentaes sintomticas, devem ser consideradas tambm as apresentaes mecnicas, no caso, ADM articular e nvel funcional, pois, de acordo com o mtodo, correspondem a parmetros utilizados para avaliar as mudanas ocorridas e para confirmar se o programa de tratamento selecionado foi o

mais adequado para o paciente16. Skikic e Suad22, ao estudarem os efeitos do mtodo Mckenzie na dor lombar, encontraram resultados que indicavam diferena estatisticamente significante no ganho de mobilidade de coluna no plano sagital. Igualmente, Andrade, Arajo e Vilar23 encontraram melhora da ADM de flexo de coluna a curto prazo, utilizando o mtodo Back School. Toscano e Egypto24 constataram que indivduos sedentrios (uma das caractersticas dos indivduos que compuseram a amostra do presente estudo) apresentam amplitude articular de coluna reduzida. Concluram que a melhora dessa ADM tem sido associada ao alvio dos sintomas. Sendo assim, esperava-se, neste estudo, que, associada reduo da intensidade da dor, fosse identificada, ao final das quatro semanas, uma melhora da ADM articular, porm nesta etapa no se observou tal mudana.

Concluso
Com este estudo de viabilidade, observou-se, nessa fase inicial, que a maior parte dos pacientes aderiu aos tratamentos propostos e demonstrou interesse por aprender e praticar os conceitos novos, relatando melhora do quadro de base. Alm disso, verificou-se que os mtodos Back School e Mckenzie mostraram ser estratgias benficas no tratamento de indivduos com dor lombar crnica no-especfica a curto prazo nos desfechos intensidade da dor e desempenho funcional. Entretanto, no foram identificadas diferenas para a ADM de flexo de coluna para essa condio. As coletas ainda esto em andamento e, at o momento, dentro do planejamento inicial. Espera-se que os pacientes permaneam adeptos aos tratamentos e que os resultados das comparaes entre grupos sejam divulgados nos prximos 12 meses.

Agradecimentos
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pelo apoio e financiamento deste estudo.

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Anexo 1. Programa de tratamento

Mtodo Mckenzie16,19 - Apresentao das propostas do mtodo, histrico e informaes gerais sobre o curso; - Realizao dos exerccios a partir do resultado da avaliao inicial e direo de preferncia: flexo, extenso ou deslocamento lateral da coluna; - Componente educacional: informaes bsicas sobre a coluna lombar e suas estruturas; dor mecnica; como e por que realizar os exerccios e quais as respostas que podem ocorrer em resposta prtica dos exerccios; - Orientaes para realizar os exerccios em casa. - Continuidade dos exerccios definidos a partir da 1 sesso e progresso para outras posies de acordo com as respostas do paciente; - Componente educacional: informaes sobre as causas mais comuns de dor lombar, com nfase para a postura sentado por tempo prolongado; prtica de como encontrar a posio correta de sentar e como manter a lordose lombar nessa posio; - Orientaes para continuar realizando os exerccios em casa. - Continuidade dos exerccios definidos a partir do 1 sesso e progresso para outras posies de acordo com as respostas do paciente; - Componente educacional: informaes sobre as causas mais comuns de dor lombar, com nfase para o trabalho em posies curvadas, levantamento de peso, relaxar aps atividade vigorosa, ficar de p por perodos prolongados, deitar e descansar e tossir e espirrar; - Orientaes para continuar realizando os exerccios em casa. - Continuidade dos exerccios definidos a partir do 1 sesso e progresso para outras posies de acordo com as respostas do paciente; - Componente educacional: reviso dos pontos mais importantes vistos desde a primeira semana. Mtodo Back School18,23,25

1 semana

- Apresentao das propostas do mtodo, histrico e informaes gerais sobre o curso; - Noes de anatomia e biomecnica da coluna; - Epidemiologia; - Funo dos msculos e sua influncia na coluna; - Fisiopatologia das principais desordens que acometem a coluna; - Principais modalidades de tratamento.

2 semana

- Variao do esforo mecnico nos diversos movimentos da coluna; - Posturas de repouso; -Orientaes quanto s posies sentado e em p; - Ensino de exerccios para respirao, treinamento cinestsico, alongamento para coluna lombar e msculos quadrceps e isquiotibiais; - Orientaes para execut-los em casa uma vez ao dia. - Observao dos exerccios realizados em casa; - Ensino de exerccios de fortalecimento da musculatura abdominal; - Aplicao prtica das tcnicas de proteo articular; - Orientaes para executar todos os exerccios aprendidos na segunda e terceira aula, em casa, uma vez ao dia.

3 semana

4 semana

- Aplicao prtica de todos os exerccios e tcnicas aprendidas.

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Viabilidade de um estudo controlado aleatorizado em pacientes com dor lombar

Anexo 2. Programa de exerccios Mtodo Mckenzie16,19

Exerccio Posio Deitado: decbito dorsal, com joelhos e quadril flexionados e ps apoiados na maca. O paciente instrudo a levar os joelhos em direo ao peito, aplicando uma presso extra com as mos em volta dos joelhos. Sentado: sentado em uma cadeira, com joelhos e quadril a 90, o paciente desloca o tronco para frente, at que a cabea fique entre os joelhos e as mos o mais prximo possvel do cho. Para ter um efeito mais eficaz, o paciente pode segurar os tornozelos, trazendo o tronco ainda mais para frente. Em p: com os ps afastados na largura dos ombros, o paciente coloca as mos na parte anterior das coxas, deslizando-as o mximo possvel em direo ao cho, mantendo os joelhos em extenso. Deitado: paciente comea em decbito ventral com as palmas das mos para baixo, embaixo dos ombros, estende os cotovelos elevando a parte superior do corpo enquanto a pelve e as coxas permanecem relaxadas. Em p: com os ps afastados na largura dos ombros e mos colocadas na base da coluna lombar, com dedos apontando para o cho, inclinar o tronco para trs o mais longe possvel, deixando a cabea relaxada. Em p com apoio do antebrao: com os ps afastados na largura dos ombros e antebrao em supino, com 90 de flexo de cotovelo em contato com a lateral do tronco para o lado do deslocamento, realizar, com a outra mo, um deslocamento da pelve para o lado do antebrao apoiado. Em p com apoio da parede: com os ps afastados na largura dos ombros, apoiar um dos antebraos na parede e deslocar com a outra mo a pelve em direo parede. Sries

Flexo do tronco

Trs sries com 10 repeties. Poderiam ser realizadas sequencialmente, com um pequeno intervalo entre elas ou divididas em momentos distintos do dia, de acordo com as respostas do paciente.

Extenso do tronco

Trs sries com 10 repeties. Poderiam ser realizadas sequencialmente, com um pequeno intervalo entre elas ou divididas em momentos distintos do dia, de acordo com as respostas do paciente. Trs sries com 10 repeties. Poderiam ser realizadas sequencialmente, com um pequeno intervalo entre elas ou divididas em momentos distintos do dia, de acordo com as respostas do paciente.

Deslocamento lateral

Mtodo Back School 26,27

Exerccio Respirao diafragmtica Posio Sries / Durao Uma srie com 10 repeties. 30 segundos. Repetir 10 vezes. 30 segundos. Repetir 10 vezes. 30 segundos. Repetir 10 vezes. Uma srie com 10 repeties. a) Uma srie com 10 repeties. Sentado, inspirar de forma lenta e profunda pelo nariz, elevando o abdome. Soltar o ar pela boca, levando o umbigo na direo das costas. Decbito dorsal, com joelhos flexionados e ps apoiados. Trazer primeiro um Alongamento dos msculos eretores joelho e depois o outro em direo ao trax, juntar as mos atrs das coxas e lombares da coluna pux-las em direo ao trax. Decbito dorsal, uma das pernas apoiada no colchonete e a outra com flexo Alongamento da musculatura posterior de aproximadamente 90 de quadril e extenso de joelho, mantida com auxlio dos membros inferiores de um lenol. Deitado em decbito lateral sobre o membro que ser alongado, com quadril Alongamento da musculatura anterior em posio neutra e flexo de joelho. Levar o calcanhar da perna de baixo em das coxas direo aos glteos, mantendo o alinhamento da coluna. Membro contralateral em trplice flexo de 90 e face interna do joelho apoiada no colchonete. Sentado, mover a pelve fazendo inclinao plvica anterior e posterior em uma Treinamento cinestsico amplitude confortvel. a) Decbito dorsal, apoio dos dois ps no colchonete; na expirao, levantar a cabea, ombros e trax, com braos ao lado do corpo, mantendo o alinhamento da cabea com a cervical, com a contrao do msculo transverso do abdome, assoalho plvico e paravertebral. b) Decbito dorsal, cabea apoiada no colchonete, mos ao lado do corpo. Fortalecimento da musculatura Com extenso de joelho de uma das pernas, lev-la em direo superfcie do abdominal colchonete, enquanto a outra se mantm em trplice flexo em contato com o tronco. Antes de a perna em extenso tocar o colchonete, alternar o movimento, trazendo-a em flexo, enquanto a outra estende. A extenso da perna deve ser realizada no ato da expirao, com manuteno da contrao dos msculos transverso do abdome, paravertebral e assoalho plvico.

b) Uma srie com 10 repeties para cada perna.

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