REBEn

Nursing Audit: identifying notions and method Auditora de Enfermera: identificando las concepciones y mtodo

Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA

Auditoria em Enfermagem: identificando sua concepo e mtodos*

Ariane Fazzolo Scarparo I, Clarice Aparecida Ferraz I

Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Departamento de Enfermagem Geral e Especializada. Ribeiro Preto, SP
I

Submisso: 26/06/2007

Aprovao: 01/12/2007

RESUMO O presente estudo objetivou identificar e analisar opinies de especialistas em auditoria que atuam no contexto da enfermagem e sistematizar tendncias de concepo, mtodo e finalidade da auditoria de enfermagem, na atualidade e para os prximos cinco anos. Metodologicamente, a investigao foi estruturada utilizando-se da tcnica Delphi, tipo de avaliao prospectiva e consensual de tendncias, por parte de especialistas no tema investigado. Os resultados revelaram que a concepo atual da auditoria est enfocada na viso contbil e financeira, tendo em vista a sustentao econmica do hospital e como ato de controladoria visando identificar pagamentos indevidos referentes conta hospitalar; no futuro, a essa concepo ser associada avaliao da qualidade da assistncia, com envolvimento em outras reas que nela interferem. Descritores: Auditoria de enfermagem; Economia; Qualidade da assistncia sade. ABSTRACT The present study aimed at identifying and analyzing the opinions of auditing experts who work within the context of nursing and systematizing trends regarding the notion, methods and purposes of nursing audits at present and over the next five years. In terms of methodology, the study was structured using the Delphi technique, type of prospective and consensual evaluation of trends, performed by experts on the theme under investigation. Results demonstrated that the current notion of nursing audits focuses on the accounting and financial elements, the financial maintenance of the hospital being kept in mind as well as the controlling activity of trying to identify incorrect hospital bills. In the future, however, the notion of auditing is expected to become associated with evaluating the quality of care, with the involvement of other areas that have an impact on it. Descriptors: Nursing audit; Economics; Quality of health care. RESUMEN La presente investigacin teve como objetivos identificar y analizar opiniones de especialistas en auditora que actan en el contexto de la enfermera y sistematizar tendencias de concepcin, de mtodo y de finalidad de la auditora en enfermera, en la actualidad y para los prximos cinco aos. Metodolgicamente, la investigacin fue estructurada utilizando la tcnica Delphi, tipo de evaluacin prospectiva y consensual de tendencias, por parte de especialistas en el tema investigado.Los resultados revelaron que la concepcin actual de la auditora se concentra en la visin contable y financiera, teniendo en vista la sustentacin econmica del hospital y como acto de contralora a los efectos de identificar pagos indebidos referentes a la cuenta hospitalaria; en el futuro, esa concepcin referida ser asociada a la evaluacin de la calidad de la asistencia, con participacin en otras reas que en ella interfieren. Descriptores: Auditora de enfermera; Economa; Calidad de la atencin de salud.

*Extrado da dissertao de mestrado apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, em 2007.

Correspondncia: Clarice Aparecida Ferraz. Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Avenida Bandeirantes 3900. Campus Universitrio. CEP 14040902 - Ribeiro Preto, SP.

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APRESENTAO APRESENTAO DO PROBLEMA DE INVESTIGAO Meu primeiro contato com a auditoria na rea da sade deu-se em um hospital geral de grande porte, na cidade de So Paulo. A rea contbil e financeira apresentou-se, ento, a mim como atividade desconhecida, o que despertou meu interesse para a realizao de um curso de auditoria de contas hospitalares No trabalho de auditoria, observei pouca preocupao formal com a avaliao do cuidado prestado ao paciente, situao esta que me causava inquietao, pois era bastante pertinente a oportunidade de realiz-la concomitantemente anlise contbil. Pude tambm categorizar erros mais freqentes que geravam glosas na conta hospitalar, constatando, assim, que a maioria era de responsabilidade da enfermagem, o que me incentivou a sistematizar algumas condutas nesta rea. interessante ressaltar que, aps o envolvimento de toda a equipe, o ndice de glosas que era de 15 % foi reduzido para 3% do faturamento do hospital. Porm, a avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem no foi sistematicamente estruturada. Nesse momento, a questo da auditoria qualitativa emergia como um problema a ser estudado. Diante desta constatao, notei a necessidade de se clarear a concepo, os mtodos, a finalidade e os parmetros legais que sustentam, na prtica, a auditoria em enfermagem, contribuindo, assim, para a sistematizao do trabalho do enfermeiro auditor. Na rea da sade, a auditoria surge pela primeira vez no estudo realizado pelo mdico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, no qual foi verificada a qualidade da assistncia mdica prestada ao paciente por meio dos registros em pronturio(1). Assim, o princpio da auditoria na rea da sade focalizou-se na avaliao da qualidade assistencial prestada ao paciente, visto que esta o cerne para a prtica dos profissionais desta rea. No entanto, atualmente, com o aumento da competitividade entre servios hospitalares, passou-se a oferecer tratamentos mais dispendiosos financeiramente, ressaltando a preocupao em otimizar seus custos. Isso passou a requerer a atuao de profissionais capacitados nesta rea, o que exigiu tambm uma viso econmico/contbil de forma a operacionalizar o processo de auditoria. Desta forma, ela incorporou-se rotina das instituies de sade com o intuito de avaliar os aspectos qualitativos da assistncia requerida pelo paciente, os processos internos e as contas hospitalares. Atualmente h um grande nmero de hospitais, predominantemente privados, que possuem servios de auditoria que contam com a atuao de profissionais da rea da sade. Alguns, segundo a literatura, criaram comisses de auditoria para avaliar a organizao em reas internas de controle, contas e finanas, fortalecendo a estrutura em pocas de dificuldades financeiras para os hospitais(2). No entanto, no Brasil, criou-se a idia equivocada de que a auditoria em sade aquela relacionada a atividades estritamente burocrticas, de cunho contbil e financeiro. Os servios pblicos tambm se adequaram a esta realidade, segundo legislao que normatiza o acompanhamento fiscal, o controle e a avaliao tcnicocientfica, contbil, financeira e patrimonial das aes e servios de sade. Em 1999, o Ministrio da Sade reestruturou a nova organizao de atividades do SNA, sendo que aquelas pertinentes ao controle e avaliao passaram responsabilidade da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) e, as

referentes auditoria, ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS)(3). A auditoria em enfermagem representa a funo de controle do processo administrativo, verificando se os resultados da assistncia esto de acordo com os objetivos(4). No entanto, h autores que a definem como a avaliao sistemtica da qualidade de enfermagem prestada ao cliente pela anlise dos pronturios, garantindo justa cobrana e pagamento adequado(5). Com a padronizao dos processos da assistncia de enfermagem, a avaliao a ser realizada por meio da auditoria passa a ter um suporte de forma que a prtica assistencial tenha condies de avaliar seus resultados. Para o exerccio da auditoria importante a construo de instrumentos que devem contemplar os objetivos de acordo com a estrutura, processo e resultado da assistncia, definindo o caminho a percorrer para o alcance da qualidade(6). Mesmo com a apreenso desses conhecimentos, a reviso da literatura permite observar que as dimenses conceitual, de mtodos, de finalidade e legislao da auditoria em enfermagem permanecem com lacunas de compreenso, requerendo novas investigaes. Assim, o presente estudo teve como objetivos identificar e analisar opinies de especialistas em auditoria que atuam no contexto da enfermagem brasileira e sistematizar tendncias de concepo, mtodo e finalidade da auditoria em enfermagem na atualidade e para os prximos cinco anos. METODOLOGIA Utilizao da Tcnica Delphi A investigao foi estruturada utilizando-se a tcnica Delphi, que consiste em um tipo de avaliao prospectiva e consensual de tendncias, por parte de especialistas no tema investigado. Tal tcnica indicada quando h inexistncia de dados, necessidade de abordagem multidisciplinar ou mesmo quando h falta de consenso em determinado assunto. As caractersticas essenciais da tcnica Delphi so o anonimato, a retroalimentao das respostas, anlise estatstica dos dados em cada fase do estudo e interao para a obteno do consenso (7). No existe um nmero ideal de participantes estabelecido para a composio do grupo. Para a definio dos peritos de suma importncia seu grau de especializao, a avaliao do tema, os fatores de custo e a natureza do problema; o nmero de peritos disponvel deve ser destacado(8). Trata-se de um questionrio, que circula diversas vezes (denominado rodadas), pelo grupo de especialistas, preservando o anonimato das respostas. Na primeira rodada os especialistas, tambm denominados painelistas ou juizes, recebem um questionrio, quando so solicitados a responder com respostas quantitativas apoiadas por justificativas e informaes qualitativas, sendo realizado feedback de respostas do grupo para as rodadas subseqentes(9). Assim, repetem-se as perguntas em vrias rodadas e os participantes reavaliam suas respostas com base nas justificativas dadas pelos outros participantes nas rodadas anteriores, at que a divergncia das opinies reduza-se a um nvel em que as respostas da ltima rodada sejam consideradas a previso do grupo(9).
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O primeiro passo para a implementao da tcnica foi identificar os especialistas sobre a temtica a ser estudada, compondo, assim, o grupo de juizes ou painelistas que opinariam sobre o assunto Inqurito sobre Auditoria de Enfermagem Tendo em vista a elaborao do questionrio de coleta de dados o pesquisador recorreu literatura especializada a fim de indagar o conhecimento produzido construindo um inqurito acerca do tem. Assim procedeu-se o esquadrinhamento do conhecimento produzido e divulgado em peridicos cientficos indexados nos bancos de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Literatura Internacional em Cincias da Sade (Medline) e Banco de Dados Bibliogrficos da Universidade de So Paulo Catlogo on-line global (Dedalus), nos ltimos 10 anos (1996 a 2005), que tratavam das dimenses da Auditoria de Enfermagem em investigao. Na base de dados LILACS foi realizado o levantamento da bibliografia a qual continha, em seu resumo, o cruzamento entre as palavras-chave auditoria e enfermagem, sendo analisados 10 artigos desta base. Ainda no Lilacs foi realizado o cruzamento das palavras auditoria e hospital, sendo utilizados trs desses estudos. No Dedalus, do cruzamento de auditoria e enfermagem, em todos os campos e bases, foram utilizados trs estudos. No Medline, foi selecionado o artigo cientfico que continha em seu ttulo o cruzamento entre as palavras auditoria e enfermagem, sendo que trs estudos foram pertinentes a esta pesquisa. Ao final da anlise bibliogrfica foram selecionados 19 artigos, dos quais se excertou as informaes referentes concepo, mtodo, finalidade e referncia legal da auditoria em enfermagem. Estes dados esto referenciados em quadros, no estudo original. A anlise destes estudos demonstra que a definio de auditoria em enfermagem ou em sade segundo 64,3% dos autores est relacionada anlise qualitativa da assistncia de enfermagem prestada, corroborando com a premissa do trabalho do enfermeiro de oferecer ao seu cliente assistncia de boa qualidade. Embora 21,4% a relacionem avaliao contbil, tem-se como pressuposto que, na prtica atual, o enfoque das instituies de sade, de vincular a auditoria questes contbeis-financeiras. Quanto aos mtodos de trabalho relatados pelos autores estudados, poucos autores explicitaram claramente o mtodo utilizado, no havendo seguimento de padres. A auditoria de enfermagem pode ser realizada com uma finalidade ou vrias outras agregadas. C oleta de Dados Baseando-se na tcnica Delphi, o instrumento de coleta de dados elaborado contm questes de tendncias e de prioridades sobre as dimenses de concepo, mtodos e finalidades da auditoria de enfermagem. O projeto foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, obtendo aprovao para sua realizao. Os participantes foram selecionados por meio de contatos via internet, por meio de sites de instituies de sade. Participaram 198 enfermeiros, docentes da rea de administrao em enfermagem das universidades pblicas e privadas brasileiras, enfermeiros auditores de instituies pblicas, privadas e

operadoras de sade e enfermeiros atuantes em reas gerenciais. Foi realizado contato via correio eletrnico e correio convencional, enviando a Apresentao da Pesquisa aos Participantes Selecionados e convite para a participao. Destes, 78 enfermeiros responderam positivamente ao convite de colaborar com a pesquisa. A coleta de dados foi realizada em duas rodadas, conforme recomendado. Na primeira etapa, os especialistas, tambm chamados de painelistas ou juzes, receberam o instrumento de pesquisa em formato de questionrio, suas respostas foram organizadas e analisadas buscando identificar convergncias entre os participantes. O instrumento e o termo de consentimento livre e esclarecido foram enviados para 78 participantes dando incio primeira rodada, a qual se encerrou com 54 instrumentos respondidos. Aps a anlise dos dados obtidos na primeira rodada, o instrumento foi, ento, reformulado, sendo retirados os cinco sub itens nos se obteve consenso de 70% ou mais nas respostas. Este segundo instrumento foi enviado aos painelistas, dando incio a segunda rodada. Nessa, obteve-se 34 instrumentos respondidos. Os dados foram sistematizados segundo os quesitos da auditoria de enfermagem investigados, sendo digitados e armazenados em banco de dados estruturado no Microsoft Excel. RESULT RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados sero apresentados segundo estatstica descritiva, considerando os objetivos da pesquisa e a matriz de quesitos que compem o instrumento de coleta de dados. A princpio, ser apresentada a caracterizao dos sujeitos da amostra e, na seqncia, as tendncias identificadas nas rodadas no que se refere concepo, mtodos e finalidades da auditoria em enfermagem e, por ltimo, as prioridades consideradas pelos painelistas que devero ser implementadas no futuro. Os participantes foram enfermeiros que atuam na docncia (41,2%), em servios de sade (52,9%), sendo que (5,9%) atuam nas duas reas. Quanto experincia na rea de administrao em enfermagem, 67,6% dos participantes possuem trs anos ou mais. No entanto, nota-se que, embora 64,8% possuam experincia em auditoria em enfermagem, desses, 35,3% tm trs anos ou mais de experincia nesta rea. Com relao ps-graduao, 51,2% a possuem na rea de administrao em enfermagem, sendo que h participantes que possuem mais de um tipo de formao. Quanto especializao ou ps-graduao em auditoria em enfermagem, 84,4% dos painelistas no possuem nenhuma formao especfica nesta rea. Houve consenso no que diz respeito concepo da auditoria em enfermagem, segundo viso burocrtica de cunho contbil e financeiro, tendo em vista a sustentao econmica do hospital, da seguinte forma: muito provvel que esteja ocorrendo na atualidade (79,4%) e que esse enfoque venha a ser implementado nos prximos cinco anos (85,3%). A auditoria em enfermagem, concebida como exame sistemtico e independente para avaliar se as atividades de enfermagem so implementadas de acordo com o planejamento da assistncia de enfermagem, visando alcanar objetivos e resultados, foi considerada pouco provvel na atualidade (70,6%) e muito provvel nos prximos cinco anos (79,4%).

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A concepo da auditoria em enfermagem, segundo as vertentes da qualidade e contbil, a fim de avaliar, de forma abrangente, a gesto da assistncia de enfermagem, obteve consenso (82,3%) apenas na projeo para os prximos cinco anos. O enfoque para a atualidade no chegou ao consenso estabelecido. Em relao ao futuro (prximos cinco anos), os participantes consideram que a concepo da auditoria em enfermagem estar pautada da seguinte forma: - segundo as vertentes da qualidade e contbil, a fim de avaliar, de forma abrangente, a gesto da assistncia de enfermagem; - com envolvimento em outras reas que interferem, direta ou indiretamente, na assistncia de enfermagem; - segundo viso cientfica e tcnica da assistncia visando a qualidade do cuidado; - segundo viso burocrtica, de cunho contbil e financeiro, tendo em vista a sustentao econmica do hospital, - como exame sistemtico e independente para avaliar se as atividades de enfermagem so implementadas de acordo com o planejamento da assistncia de enfermagem, visando, assim, alcanar objetivos e resultando; - como ato de controladoria hospitalar, visando identificar pagamentos indevidos de contas hospitalares; - segundo viso da melhoria da qualidade, buscando identificar inconformidades dos processos a partir de padres estabelecidos para a assistncia de enfermagem. Com relao ao mtodo utilizado para a execuo da auditoria em enfermagem, obteve-se consenso como sendo muito provvel a utilizao da anlise retrospectiva na atualidade (79,4%) e nos prximos cinco anos (88,3%). De modo geral, os resultados revelaram que a concepo atual da auditoria est enfocada na viso contbil e financeira, tendo em vista a sustentao econmica do hospital e como ato de REFERNCIAS
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controladoria, visando identificar pagamentos indevidos referentes conta hospitalar; no futuro, a essa concepo referida ser associada avaliao da qualidade da assistncia, com envolvimento em outras reas que nela interferem. Os mtodos e finalidades que obtiveram consenso entre os participantes para a atualidade e futuro esto intimamente relacionados concepo de tais perodos. Na atualidade, o mtodo da auditoria em enfermagem foi considerado de forma retrospectiva, do tipo interna, contemplando as etapas de coleta de dados e anlise de contas hospitalares a fim de impor glosas ou diminu-las, utilizando dados coletados dos pronturios dos pacientes, registros e manuais de enfermagem. No futuro, foram associados a esses mtodos, a forma concorrente, o tipo externa, contemplando a anlise da estrutura, processo e resultado, considerando viso integrada e ampliada, a definio de objetivos e a coleta de dados acerca dos processos da assistncia de enfermagem com elaborao de relatrio tcnico. A finalidade da auditoria em enfermagem, na atualidade, est restrita comprovao de pagamento de contas hospitalares, revendo glosas por meio do relatrio tcnico e realizando negociaes entre representantes do hospital e do convnio; no futuro, associado primeira finalidade a inteno ser apontar inadequaes da assistncia de enfermagem, reformulando suas prticas, indicando processos de educao em servio e delineando aes corretivas. Com relao s prioridades a serem implementadas para a prtica futura foram pontuados a formao especfica (especializao) e o planejamento e execuo da assistncia de forma sistemtica, pautada no conhecimento cientfico e tcnico da profisso. Conclui-se que a auditoria em enfermagem cumpre uma finalidade institucional que, na atualidade, est pautada em um enfoque empresarial e mercadolgico. H uma tendncia de mudana do enfoque de mercado voltado para o cliente, portanto, pautado na qualidade do produto ou servio, havendo a adequao das aes da auditoria em enfermagem nesse sentido.

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