CASOS CLNICOS POR PIGMENTACIN POR METALES PESADOS Intoxicacin por plomo.

Reporte de un caso
RESUMEN Se presenta el caso de un paciente de 62 aos con intoxicacin por plomo y antecedentes laborales de haber estado en contacto con este metal. Esta enfermedad puede afectar tanto a los nios como a los adultos, en los cuales las manifestaciones clnicas constantes son los sntomas digestivos como el dolor abdominal crnico y la anemia, aunque pueden presentarse alteraciones neurolgicas y cardiovasculares, entre otras. Se resalta el grave problema de salud pblica que supone y la importancia de pensar en esta dolencia para poder realizar un diagnstico precoz. INTRODUCCIN Si bien la frecuencia de la intoxicacin por plomo ha disminuido en los ltimos aos, debido a un mayor control sanitario sobre las industrias que utilizan este metal y sobre los productores de bienes de consumo, no es excepcional encontrar casos de intoxicacin por dicho metal. La intoxicacin por plomo afecta principalmente a fetos y nios, cuya frecuencia de casos sintomticos ha disminuido y los asintomticos han aumentado1, de los cuales se conoce ahora sus consecuencias permanentes en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) como el retardo mental y/o trastornos de conducta en todas las edades. Las manifestaciones se producen por la inhibicin de varias enzimas que intervienen en la biosntesis del grupo hemo, lo que trae consigo un aumento de las protoporfirinas intraeritrocitarias y la excrecin de coproporfirinas y cido delta-aminolevulnico (ALA) en orina, clnicamente se caracteriza por una sintomatologa vaga y proteiforme que incluye dos grandes grupos: alteraciones neurolgicas y hematolgicas; sin embargo, en pocos casos la exploracin fsica y la analtica sistemtica ponen de manifiesto las alteraciones del saturnismo por lo que se requieren exmenes especficos de laboratorio para su diagnstico. El objetivo de ste manuscrito es presentar un caso de intoxicacin crnica por plomo en un paciente expuesto a este metal. Reporte del caso Paciente masculino de 62 aos, mestizo, de profesin mecnico automotriz, fabricante de bateras durante muchos aos y expedidor de gasolina en almacenamiento hasta su jubilacin, desde los treinta aos padece de dolor abdominal difuso a tipo clico, vmitos alimentarios y estreimiento pertinaz. Debido al estado bucal fue sometido a tratamiento odontolgico hace dos aos (Figura 1). Un ao atrs comenz a presentar trastornos en la marcha, sordera, disfona y fatigabilidad, adems de prdida de 8kg en los ltimos meses, por lo que acudi a consulta donde se le comprobaron cifras tensionales elevadas y fue hospitalizado para su estudio. Examen fsico Afectacin del estado general, palidez cutnea. Aparato cardiorrespiratorio: frecuencia respiratoria: 16 resp/min, murmullo vesicular normal; tonos cardacos bien golpeados, rtmicos y taquicrdicos, no se auscultan soplos. Tensin arterial: 180/120 mm Hg, frecuencia cardiaca central: 120 lat/min, pulsos perifricos dbiles y sincrnicos.

Abdomen: blando, globuloso y sin visceromegalias. Exploracin urolgica: sin alteraciones. Sistema nervioso: consciente, sin focalizacin motora, hipoacusia bilateral y disfona, fondo de ojo: retinopata hipertensiva grado II, presentaba neuropata perifrica motora indolora de los extensores de los dedos (deformacin en cuernos) (Figura 2) y marcha de steppage (Figura 3). Estudio analtico Hemoglobina: 100 g/L, hematcrito: 30%, leucocitos: 6.3x109/L con frmula diferencial normal, conteo de reticulocitos: 0.41, VCM: 70 fL, HCM: 27 pg, CCMH: 320 g/L, hierro srico: 20 mcmol/L. Tiempos de coagulacin, sangrado, protrombina: normales. Proteinograma: normal. Prueba de Coombs directa e indirecta: normales. Sangre oculta en heces (bencidina): negativa. Ags HVB y Ac HVC: negativos. Lmina perifrica: anisocitosis con policromatofilia y punteado basfilo. Electroforesis de hemoglobina: normal. Sedimento urinario mediante conteo de Addis (2h): hematuria, cilindruria, leucocitos normales. Electrocardiograma: taquicardia sinusal. Radiografa de trax: normal. Endoscopia y colonoscopia: sin alteraciones. Survey seo: compatible con artritis degenerativa. Plumbemia: 180 mcg/dL (normal < 30 mcg/dL); coproporfirinas en orina: 280 mcg/24 h (normal: 0-160 mcg). Se indic tratamiento con Ca-EDTA al 5%, mpulas de 10 mL x 5 g (laboratorio Serb), a dosis de 50 mg/kg/da a pasar en seis horas durante 5 cinco das. Posteriormente se administr Ca-EDTA a dosis de 1.5 g/da VO durante tres das. El paciente recibi una dieta hiposdica y tratamiento antihipertensivo con Hidroclorotiazida (25mg), una tableta diaria y Nifedipina (10mg), tres tabletas diarias. Fue dado de alta con marcha normal, ausencia de disfona y sordera, adems de una evaluacin analtica excelente. DISCUSIN La intoxicacin crnica por plomo se llama "saturnismo" y para su diagnstico se recurre a cuatro pilares: fuente de intoxicacin, clnica toxicolgica, analtica y criterios de absorcin, los cuales fueron demostrados en este enfermo. Las caractersticas clnicas y qumicas de la intoxicacin por plomo reflejan la inhibicin de la enzima porbilingeno (PBG)-sintetasa por el plomo, que puede reaccionar con los grupos sulfhidrilos de la enzima o desplazar al zinc, ya que es probable que las porfirinas circulen como complejos del zinc. Presumiblemente una inhibicin parcial de la coprogenoxidasa tambin ocurre, adems la actividad de la ferroquelatasa en los eritrocitos est disminuida. La fuente intoxicante de tipo profesional se identifica en los trabajadores de la industria metalrgica (soldadura), mecnicos trabajadores de acumuladores, bateras elctricas, pintores linotipistas, obreros grficos y de la industria automotriz, entre otros. Es importante tambin el plomo atmosfrico procedente de escapes de autos por el contenido del metal en la gasolina. Este paciente reuna todas las condicionales para la intoxicacin debido al trabajo que ejerca. La clnica es insidiosa con quejas vagas, en el adulto se encuentran dos complejos sintomticos fundamentales: las manifestaciones digestivas con el ribete gingival de Burton, el cual no se pudo encontrar en este paciente por el tratamiento odontolgico recibido dos aos atrs, dolor abdominal a tipo clico, estreimiento severo y ocasionalmente vmitos alimentarios. El dolor abdominal posiblemente se relaciona con una neuropata autonmica que causa alteracin de la motilidad intestinal. Las alteraciones hematolgicas: al comienzo con poliglobulia y despus con anemia moderada, de 10-12 g/dL hemoglobina, como el caso que nos ocupa. Los hemates van de normocticos y normocrmicos a microcticos e hipocrmicos. La patogenia de la anemia no se comprende completamente, se sugiere un factor fundamental de interferencia con la hematopoyesis y otro aadido hemoltico, por dao sobre la membrana celular. La detencin del paso del ALA a PBG favorece la anemia, se ha

descrito la valoracin de los niveles sanguneos de PBG-sintetasa como una interesante va de seleccin de los pacientes afectos de saturnismo. Se cree que el punteado basfilo de los eritrocitos se debe a la degradacin de los ribosomas. Todos estos elementos fueron encontrados en el paciente, al igual que el aumento de los reticulocitos. La mdula sea se muestra hiperplsica y eritrocitmica con punteado9, Lo que se pudo constatar en nuestro enfermo. No se encontr el clsico ribete de Burton por lo sealado anteriormente, no obstante, su frecuencia es escasa, aunque otros autores lo sealan en el 47%. Se puede presentar adems nefropata crnica hipertensiva12 con proteinuria, hematuria microscpica y cilindruria, tal y como se observ en los conteo de Addis (2 h) practicados repetidamente. La afeccin del SNC, muy frecuente en los nios, se puede presentar ocasionalmente en los adultos en forma de neuropata perifrica esencialmente motora e indolora, que afecta los extensores de los dedos de ambas manos y adems los msculos de los miembros inferiores, lo que provoca alteraciones de la marcha y la estabilidad, como se apreci en este enfermo. Pueden presentarse tambin cambios de comportamiento, somnolencia, insomnio, torpeza y ataxia, entre otros. En este paciente el insomnio fue rebelde a tratamiento, pero mejor con la teraputica empleada sin uso de hipnticos. El ALA y el PBG tienen efecto neurotxico por inhibicin del GABA y el cido glutmico , as como lo presenta otra enfermedad, la porfiria aguda intermitente1, adems el plomo pasa al cerebro donde permanece largamente y pude provocar hemorragias.En los casos agudos la mortalidad suele ser elevada, entre 13-26%, por lo regular por encefalopata o hemorragias cerebrales. El tratamiento consiste en agentes quelantes. El Ca-EDTA es el ms empleado, en dosis de 50 mg/kg/da EV de cinco a siete das, adems de una dosis oral de 1.5g diarios durante tres das, con lo cual se obtuvo un resultado excelente. Adems se han empleado otros medicamentos, algunos antiguos como el Dimercaprol (BAL) y la D-penicilamina y otros ms novedosos como el cido 2,3-dimercaptosuccnico (DMSA), ste ltimo con algunas ventajas, pero ninguno disponible en nuestro medio.

SATURNISMO EN LA PRCTICA ODONTOLGICA

El plomo es un metal grisceo, maleable y uno de los primeros en ser usados por el hombre. Es necesario relevar la importancia del plomo como problema prioritario en salud pblica, adems de su implicancia ecolgica. Esta intoxicacin por plomo se conoce como saturnismo. Hay varias fuentes de exposicin, entre las que destacamos la laboral, la domstica y el agua. El organismo absorbe el plomo inorgnico por las vas respiratorias y gastrointestinal., circula unido a los eritrocitos para finalmente almacenarse en los huesos. Su eliminacin se realiza a travs de la orina y en menor medida a travs de la bilis en las heces. Como mtodo de prevencin se ha desarrollado la norma de salud y seguridad sobre exposicin al plomo. Para llevar a cabo el diagnstico por intoxicacin debemos tener la certeza de existencia de plomo en el ambiente, disponer de una buena historia clnica y ocupacional, presuponer que el plomo es la causa y llevar acabo pruebas de laboratorio. El tratamiento se basa en el uso de dos frmacos; BAL y EDTA, teniendo en cuenta sus efectos adversos.

DEFINICIN SATURNISMO : Se denomina saturnismo o plumbosis al

envenenamiento que produce el plomo cuando ingresa en el cuerpo humano. El nombre que recibe esta enfermedad viene del dios griego Saturno y es llamada as porque a este dios se le representa como un demente y esta enfermedad produce alucinaciones y hace que el enfermo sea muy agresivo. Previo a esto se presentan los clicos saturninos, ya en la etapa de intoxicacin. Previa a la intoxicacin existe una etapa de contaminacin. Se denomina saturnismo

hdrico al que se produce a travs del agua ingerida, pues el plomo, mineral inoxidable muy maleable, no confiere gusto al agua ni a los alimentos. CASO CLNICO 1: Varn de 28 aos de edad sin antecedentes personales ni familiares de inters. De profesin pastor de ganado bovino, sin hbitos txicos. Ingresa en el Hospital por dolor abdominal tipo clico y recidivante, de unos 10 das de evolucin, con ausencia de respuesta a tratamiento con analgesias habituales y opiceas, sin fiebre, vmitos, cambio de hbito intestinal, prdida ponderal u otros sntomas acompaantes. La exploracin abdominal fue normal pero se detect en las encas la existencia del Ribete de Burton. Se le practic estudio de extensin de de sangre perifrica que fue normal y Porfirinas fraccionadas en orina de 24h con elevacin de Coproporfirinas. La determinacin de Plomo en orina demostr una concentracin de 340 ug/L (c.n <50 ug/L). El paciente fue tratado con EDTA- clcico ev, siendo dado de alta asintomtico. La fuente de exposicin al Plomo, estaba localizada en unas vasijas de cermica de ms de 100 aos de antigedad donde el paciente conservaba las aceitunas de la cosecha familiar anual. Caso clnico 2 : - Varn 75 aos, alfarero, consulta por Enfermedad renal crnica (ERC), HTA y Gota>10aos. - En antecedentes personales destaca: Tabaquismo >20 c/da y endarterectomia carotida derecha. - Exploracin: TA: 193/79mmHg (No Dipper),IMC:29,02. - Datos bioqumicos destacables: Hb:10,6 gr/dl, PE IX:15, Creatinina 2,2 mg/dl FG(MDRD):32 ml/min, cido rico: 16,9 mg/dl y Pb postEDTA:625. - Recibi tratamiento especfico por su enfermedad primaria; permanece con funcin renal estable, sin clnica de gota y TA controlada. Estaramos ante un caso de saturnismo.

DISCUSIN
La exposicin continuada al plomo (5-30 aos) puede afectar a varios rganos, incluido el rin, donde puede inducir una progresiva atrofia y fibrosis intersticial, dando lugar a insuficiencia renal y gota secundaria a hiperuricemia]. La nefropata por plomo puede ser infradiagnosticada al clasificarla errneamente como nefropata isqumica o nefropata rica crnica . La utilizacin domstica de recipientes de barro barnizados, como en el caso de nuestro paciente, con esmalte de elevado contenido en plomo y agua domiciliaria se ha asociado a epidemias de saturnismo y nefropata. El plomo no tiene una actividad fisiolgica y una vez absorbido se distribuye en tres compartimentos: la sangre, de intercambio rpido (4 %); los tejidos blandos (2 %) y el tejido seo (94 %). La clnica de la nefropata saturnina es poco expresiva. Aparte de la IRC lentamente progresiva, el sedimento urinario suele ser poco activo, y la proteinuria ausente o mnima. La HTA y una historia de artritis gotosa forman parte de su perfil clnico . En la nefropata saturnina, los niveles plasmticos de cido rico se encuentran desproporcionadamente elevados para el grado de IR. Algo que nos ha llamado la atencin, son los efectos del plomo en el organismo, incluso interfiriendo de forma grave en el desarrollo del sistema nervioso central. El plomo puede causar en nios de corta edad un comportamiento hiperactivo, que va a desarrollar una personalidad agresiva, la cual tiene la tendencia de promover acciones antisociales, incluso conductas delictivas en los adolescentes.

PARA EVITAR LOS POSIBLES PROBLEMAS QUE PUEDE DESENCADENAR EL PLOMO, PODEMOS CITAR ALGUNAS RECOMENDACIONES: - Es importante evitar que los nios se lleven objetos con plomo a la boca. - Jams hay que lijar la pintura domiciliaria con plomo si es que hay menores habitando en el hogar, a menos que se haga un prolijo aseo previo por gente especializada. - Tampoco se debe consumir alimentos mantenidos en conservas abolladas, o agua en edificios viejos a menos que se deje escurrir algunos minutos para que salga el lquido con contenido de plomo si ha permanecido inmvil por algunas horas. - Sera conveniente que las autoridades realizaran mediciones de plomo en nios.

Lo mismo es aplicable para las mujeres embarazadas, con el objetivo de decidir si puede dar lactancia materna una vez nacido su beb. Resulta muy peligroso amamantar nios por madres con alto contenido de plomo en huesos, ya que el organismo necesitasacar calcio para entregrselo por medio de la leche al feto, y no distingue entre calcio y plomo.