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PRO LOCO CATIGNANO Via Fantacuzzi, 65011 Catignano Pe Tel. 338-1638402 - e-mail: prolococatignano@libero.it C.F. 91078410684 P.

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1 EDIZIONE MALEFIX RACE


SABATO 7 LUGLIO 2012 Modulo discrizione Nome vettura 1) Generalit del pilota: Il sottoscritto/a. nato a..(.) il residente a.(.) in Via. CAP.. C.F cell n

Dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dallart. 76 D.P.R. 445/2000 in conseguenti casi di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui allart. 75 D.P.R. 445/2000, ai sensi per gli effetti dellart. 47 del citato D.P.R. Inoltre dichiaro di essere a conoscenza della normativa circa la tutela sanitaria dellattivit sportiva non agonistica. Con tale adesione, dichiaro di sollevare la Proloco di Catignano, organizzatore della manifestazione, da qualsiasi responsabilit, civile e penale, per qualsiasi danno fisico che io dovessi subire durante la partecipazione. Autorizzo, altres, al trattamento istituzionale dei dati forniti, in conformit alle disposizioni di tutela e riservatezza previste dalla legge n. 675/96. Firma del pilota. 2) Generalit del pilota: Il sottoscritto/a. nato a..(.) il residente a.(.) in Via. CAP.. C.F cell n

Dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dallart. 76 D.P.R. 445/2000 in conseguenti casi di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui allart. 75 D.P.R. 445/2000, ai sensi per gli effetti dellart. 47 del citato D.P.R. Inoltre dichiaro di essere a conoscenza della normativa circa la tutela sanitaria dellattivit sportiva non agonistica. Con tale adesione, dichiaro di sollevare la Proloco di Catignano, organizzatore della

manifestazione, da qualsiasi responsabilit, civile e penale, per qualsiasi danno fisico che io dovessi subire durante la partecipazione. Autorizzo, altres, al trattamento istituzionale dei dati forniti, in conformit alle disposizioni di tutela e riservatezza previste dalla legge n. 675/96. Firma del pilota. 3) Generalit del pilota: Il sottoscritto/a. nato a..(.) il residente a.(.) in Via. CAP.. C.F cell n

Dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dallart. 76 D.P.R. 445/2000 in conseguenti casi di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui allart. 75 D.P.R. 445/2000, ai sensi per gli effetti dellart. 47 del citato D.P.R. Inoltre dichiaro di essere a conoscenza della normativa circa la tutela sanitaria dellattivit sportiva non agonistica. Con tale adesione, dichiaro di sollevare la Proloco di Catignano, organizzatore della manifestazione, da qualsiasi responsabilit, civile e penale, per qualsiasi danno fisico che io dovessi subire durante la partecipazione. Autorizzo, altres, al trattamento istituzionale dei dati forniti, in conformit alle disposizioni di tutela e riservatezza previste dalla legge n. 675/96. Firma del pilota.