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Fisioterapia Especialidades - Volume 1 - Numero 1 - outubro / dezembro de 2007

REVISÃO

FIBRO EDEMA GELÓIDE (CELULITE):

FISIOPALOGIA E TRATAMENTO COM ENDERMOLOGIA

CELLULITE: PATHOPHYSIOLOGY AND ENDERMOLOGIE TREATMENT.

Estela Maria Correia Sant’Ana 1 , Rita de Cássia Marqueti1, Vanessa Lira Leite 2 .

1 Doutorandas do Departamento de Ciências Fisiológicas, Laboratório de Bioquímica e Biologia Molecular, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). São Paulo, Brasil.

2 Mestre em Bioengenharia. Universidade de São Paulo (USP). São Carlos, Brasil.

Universidade de São Paulo (USP). São Carlos, Brasil. Endereço para correspondência: Estela Maria Correia

Endereço para correspondência:

Estela Maria Correia Sant’Ana Universidade Federal de São Carlos Dep. Ciências Fisiológicas Rodovia Washington Luís Km 235

CEP 13565-905 Fone: 55-16-3351-8333 E-mail: estelasantana10@yahoo.com.br

São Carlos SP Brasil

RECEBIDO: 30/07/2007 - REVISADO: 17/08/2007 - ACEITO : 28/08/2007

RESUMO

O fibro edema gelóide (FEG) conhecido popularmente como celulite, afeta cerca 80-90% das mulheres após a puberdade. Atinge

especialmente a região glútea e as coxas. Sua etiologia é complexa e envolve aspectos multifatoriais. O entendimento de fatores

biológicos e bioquímicos que influenciam o FEG é necessário para o desenvolvimento de efetivas formas de tratamento. A endermologia

é uma técnica de massagem que consiste de roletes com pressão positiva em conjunto com pressão negativa aplicados na pele e tecido

subcutâneo e se desponta como uma proposta de tratamento não-invasivo para FEG. O objetivo deste trabalho foi revisar na literatura

científica aspectos fisiopatológicos do FEG e seu tratamento com endermologia.

Palavras-chave: fibro edema gelóide, tecido adiposo, endermologia.

ABSTRACT

Cellulite affects 80-90% of post-puberal females. Buttocks and thighs seem to be particularly affected. It is a pathology with a complex

etiology that involves multi-factorial aspects. Understanding the biological and biochemistry factors that affect severity may facilitate

the development of effective therapies. Endermologie is a massage method consisting of positive pressure rolling, with applied negative

pressure to both skin and subcutaneous tissues and it is turning into a promising noninvasive treatment for cellulite. The purpose of this

work was to review the scientific literature about pathophysiological aspects of cellulite and its treatment by endermologie.

Key words: cellulite, adipose tissue, endermologie.

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INTRODUÇÃO

O fibro edema gelóide (FEG) conhecido, popularmente,

como celulite afeta cerca 80-90% das mulheres após a puber- dade1. Atualmente os cuidados com o corpo e com a aparência estética tornaram-se uma preocupação constante na vida da maio- ria das pessoas. Isso se deve aos reflexos dos valores e padrões culturais, sociais e individuais acarretando baixa de auto-estima, ansiedade e desestabilização da imagem corpora l2 . A necessidade

de investigar a aplicação e a eficácia de novas terapias para o FEG decorre da substancial procura para seu tratamento. Apesar da existência de numerosos tratamentos, incluindo terapia farma- cológica, termogênica e cirúrgica, a endermologia se destaca por se tratar de uma técnica não-invasiva. Este trabalho teve por ob- jetivo revisar aspectos fisiopatológicos do FEG e seu tratamento com endermologia, na literatura científica. Foi realizada busca eletrônica pelo Pubmed e foram usadas as palavras-chaves: cellu- lite, lipodystrophy, panniculopaty, adipose tissue, endermologie, massage therapy e mechanical massage.

Nomenclatura e conceito

O fibro edema gelóide é um distúrbio do panículo adi-

poso que afeta mulheres após a puberdade 3 sendo mais comum em caucasianas do que em asiáticas 4,5 . O termo “celulite” foi de- scrito pela primeira vez na França, por volta de 1920, quando o pesquisador Paviot identificou e descreveu as alterações estéticas que ocorrem na superfície da pele 6 . O próprio nome celulite é uma combinação do termo francês para designar célula – Cellule - e o sufixo -ite que significa inflamação 5 . Considerando que não se trata, propriamente, de uma inflamação, vários outros termos têm sido descritos incluindo dermoipodermose 7 , lipodistrofia ginóide 8,9,10 , paniculose 11 , paniculopatia esclero-edematosa 12 , fi- bro edema gelóide 3 , dentre outros. O FEG se apresenta como uma alteração da pele que adquire um aspecto em forma de “casca de laranja” com depressões irregulares sendo que os locais mais afe- tados são as coxas e região glútea (Figura 1.) 13 . Também são afeta- dos em menor intensidade, a panturrilha, os braços e o abdome 3 .

intensidade, a panturrilha, os braços e o abdome 3 . Figura 1. Aspecto clínico do fibro

Figura 1. Aspecto clínico do fibro edema gelóide apresentando ondulações características na pele (Hexsel eMazzuco, 2000 ).

Etiologia e fisiopatologia Com relação aos agentes etiológicos ou etiopatogenia do FEG, estão presentes: fatores desencadeantes, fatores predi- sponentes e agravantes. Os fatores desencadeantes compreendem alterações de natureza hormonal que ocorrem na adolescência, sendo o principal hormônio envolvido com o aparecimento do FEG, o estrógeno. Os fatores predisponentes são hereditários e múltiplos como sexo, etnia, biotipo corporal, distribuição do teci- do adiposo e ainda, quantidade, disposição e sensibilidade dos re- ceptores das células afetadas pelos hormônios envolvidos. Fatores agravantes como hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, estresse, patologias, medicamentos e gravidez podem acelerar desequilíbrio 3,8,10,14 . Na primeira descrição há mais de 150 anos, os au- tores referem-se ao FEG como uma distrofia celular complexa não-inflamatória do tecido mesenquimal causada por uma des- ordem do metabolismo dos líquidos intersticiais. Esta distrofia foi considerada como sendo uma reação ao trauma, localizada, causada por estímulos glandulares ou infecções 6 e associada à alteração reumática 11 . Entretanto, estudos recentes sugerem uma fisiopatologia que inclui alterações primárias no tecido adiposo, hiperpolimerização anormal do tecido conjuntivo e alterações microcirculatórias 6,5 .

conjuntivo e alterações microcirculatórias 6 , 5 . Epiderme Derme MULHER AFETADA Tecido adiposo MULHER NÃO

Epiderme

Derme

MULHER AFETADA

Tecido adiposo

MULHER NÃO

AFETADA

HOMEM NÃO

AFETADO

Figura 2. Ultrassonografia da região posterior de coxa de mulher afeada por FEG, de uma mulher não afetada pelo FEG e de um homem não afetado pelo FEG (modificado de Rosenbaum et al., 1997)

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Mulheres Epiderme Tecido subcutâneo Homens Epiderme Tecido subcutâneo
Mulheres
Epiderme
Tecido
subcutâneo
Homens
Epiderme
Tecido
subcutâneo

Figura 3. Orientação das fibras do tecido subcutâneo se estendendo da derme à fáscia, em mulheres e homens (modificado de Rosenbaum et al., 1997).

Devido à arquitetura diferenciada do tecido sucutâneo feminino, estudos sugerem uma correlação entre mudanças fisi- ológicas e a incidência de FEG15. Rosenbaum et a l.16 , em estudo com humanos, investigou a morfologia e bioquímica do FEG, sugerindo a ocorrência de um dimorfismo de características es- truturais no tecido conjuntivo subdérmico, que predispõe as mul- heres ao desenvolvimento de uma extrusão (herniação) irregular do tecido adiposo para a derme (Figura 2 e 3). Trabalhos com micro-ressonância magnética (micro-RMI) demonstram clara- mente a espessura e as alterações estruturais do tecido conjun- tivo na derme e dos adipócitos da hipoderme relacionados com

o FEG 4,15 . De acordo com Mirrashed et al. 15 nos homens o tecido subcutâneo apresenta septos fibrosos mais finos com lóbulos de gordura menores, arranjados em cápsulas menores e em planos oblíquos quando comparados com os das mulheres. Por sua vez,

o tecido subcutâneo das mulheres é constituído por septos radiais contendo lóbulos de gordura de grandes dimensões (Figura.4).

lóbulos de gordura de grandes dimensões (Figura.4). Figura 4. Exemplos de RMI em cortes sagitais de

Figura 4. Exemplos de RMI em cortes sagitais de pele normal de homem (a, b) e de mulher (c, d). Todos os sujeitos dos grupos possuem IMC (índice de massa corporal) alto (Mirrasched et al., 2004).

A unidade matriz-intersticial é formada por células (especialmente fibroblastos, responsáveis pela síntese de mac- romoléculas da matriz extracelular) e pela matriz extracelular composta por uma parte fibrosa (fibras colágenas, elásticas e re- ticulares) e por substância fundamental amorfa constituída por proteoglicanas, glicoproteínas e ácido hialurônico6, 10 . As gli- cosaminoglicanas (GAGs) são cadeias de polissacarídeos, ligadas covalentemente à proteínas formando moléculas de proteoglica- nas que possuem alta propriedade hidrofílica. No FEG as alte- rações causadas nos fibroblastos, especialmente pelo estrógeno, promovem modificações estruturais nas GAGs com hiperpolim- erização aumentando seu poder hidrofílico e a pressão osmótica intersticial. Esse mecanismo gera acúmulo de líquido entre os ad- ipócitos com conseqüente deposição de colágeno na matriz-inter- sticial. A não uniformidade na deposição dessas fibras de coláge- no acarreta uma esclerose irregular de tamanhos variados tanto ao redor dos adipócitos quanto dos vasos sangüíneos. As mudanças no tamanho dos capilares levam quase sempre à formação de mi- croaneurismas, por estrangulamento dos mesmos, permitindo o extravasamento de plasma para o interstício em conjunto com al- gumas citocinas e linfócitos reforçando esta desordem. De acordo com Curri 17 a fisiopatologia do FEG se divide em quatro estágios evolutivos: 1) alterações no esfíncter pré-capilar arteriolar que induzem modificações na permeabilidade vênulo-capilar, além de estase capilar com transudação e edema pericapilar entre os adipócitos; 2) o edema causa alterações metabólicas que resultam em hiperplasia e hipertrofia das fibras reticulares e formação de uma trama fibrótica irregular; 3) as fibras de colágeno dos septos se polimerizam entre os adipócitos formando micronódulos;4) fibroesclerose progressiva com formação de macronódulos. (Figura 5) 5,6,10,18 .

Tecido adiposo normal Acúmulo de líquido Alteração dos vasos sanguíneos Variação do tamanho dos adipócitos
Tecido adiposo normal
Acúmulo de líquido
Alteração dos vasos
sanguíneos
Variação do tamanho dos
adipócitos
Fibrose
Infiltração de linfócitos

Figura 5. Seqüência de eventos que mostra como o tecido adiposo é afe- tado pelo acúmulo de líquidos no interstício, infiltração linfocitária e con- seqüente fibrose (modificado de Ryan, 1995).

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Portanto, o FEG consiste em uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica consecutiva. Essa polimerização (ou processo reativo), resultante de uma alteração no meio interno, é favorecida por cau- sas locais e gerais, em virtude da quais os mucopolissacarídeos que a integram sofrem um processo de gelificação. Sendo assim, o FEG pode ser definido clinicamente como um espessamento não- inflamatório das capas subdérmicas 3,5 .

Endermologia e FEG

das capas subdérmicas 3 , 5 . Endermologia e FEG Figura 6. Endermologia: mecanismo rítmico de

Figura 6. Endermologia: mecanismo rítmico de manobra de rolamento com roletes motorizados e aspiração por pressão negativa da pele e panículo adiposo (Benelli, 1999).

A endermologia é uma técnica criada a partir de ex- perimentações utilizando-se a pressoterapia por pressão nega- tiva, associadas a roletes que empregam pressão positiva simul- taneamente, destinadas ao incremento circulatório, tanto venoso quanto linfático, e ainda a massoterapia por “palper roller” (palpar e rolar) 19 . Em 1970, o francês Louis Paul Guitay sofreu um aci- dente automobilístico, no qual teve lesões musculares e graves queimaduras com subseqüente aderência cicatricial da pele. Estas lesões foram tratadas por massagem terapêutica com o propósito de restaurar a função muscular e a elasticidade da pele. As ses- sões tinham duração de 3-4 horas diariamente, em uma rotina rigorosa de rolamento manual sobre a pele. Devido à grande de- manda de tempo, ao trabalho intenso para efetuar as massagens e as habilidades individuais de cada terapeuta, Guitay desenvolveu um sistema denominado endermologia baseado em um método mecânico de promover as massagens. Durante seu uso terapêu- tico, os terapeutas rapidamente observaram melhora no aspecto do FEG e alterações na distribuição de gordura corporal em pa- cientes, que tratavam cicatrizes causadas por traumas 20 . Adcock et al. 21 realizaram um estudo com duas raças de porcos (Yucatan e Yorshire). Os objetivos deste trabalho foram estudar se o tratamento com endermologia poderia causar algum tipo de lesão na derme e na fáscia superficial e ainda mensurar e analisar as forças geradas nos tecidos submetidos ao tratamento. Foram escolhidas essas raças de porcos devido à similaridade his- tológica e fisiológica com os humanos. Os Yucatans (n=12 com 4 meses de idade) foram divididos aleatoriamente em três grupos com quatro animais cada e foram usados para a análise histológica.

Esses receberam o tratamento com endermologia na região do quadril, uma ou duas vezes por semana num total de 4, 10 ou 20 sessões. Os Yorshire (n=3 com 6 meses de idade) foram tratados com 10 sessões cada e usados para mensurar as forças aplicadas durante o tratamento. As sessões tinham duração de 10

min. O tratamento foi realizado na região do quadril e o lado con- tra-lateral dos animais foi usado como controle. Após o tratamen- to, os animais foram submetidos à eutanásia. Amostras do tecido tratado foram preparadas para análise histológica. Não foram observados a olho nu nem à microscopia evidencias de trauma ou lesão. Foram observadas alterações nos feixes de colágeno e nos adipócitos após 20 sessões de tratamento com endermologia, indicando uma possível remodelagem local. Para medir as forças que ocorrem durante o tratamento os animais foram anestesiados

e após preparação da pele foi inserindo, através de catéteres sub-

cutâneos, um aparato que permitia a coleta e o armazenamento de dados sobre tensões das forças aplicadas nos tecidos, durante as manobras de tratamento com endermologia. Posteriormente,

esses dados foram analisados em software específico e os autores concluíram que as forças aplicadas são dependentes do tipo de manobra executada e ainda sofrem influência do operador do eq- uipamento. Collis et al. 22 , em estudo randomizado com duração de 12 semanas, trataram e avaliaram 52 mulheres com idade acima de 18 anos que foram divididas em três diferentes gru- pos. No grupo 1 as pacientes receberam dois tubos de creme mar- cados para perna direita e perna esquerda. Um tubo contendo creme com aminofilina a 2% e contendo ácido glicólico a 10% para facilitar a permeação e outro tubo contendo creme placebo. Cada aplicação era feita duas vezes por dia nas coxas e nádegas.

O grupo 2 recebeu duas vezes por semana durante 10 min o tratamen-

to com endermologia nos glúteos e coxas, sempre do mesmo lado (controle: coxa contra-lateral não recebeu tratamento) totalizando 24 sessões do mesmo lado. As pacientes do grupo 3 receberam creme com aminofilina e ácido glicólico e creme placebo com as mesmas instruções do grupo1, mais 10 min de tratamento com endermologia em ambos os lados. Todas as sessões foram feitas pelo mesmo op- erador. As pacientes receberam instruções para manter a mesma qualidade de vida durante o tratamento. Antes e depois dos trata- mentos foram realizadas medições morfológicas, fotográficas e ultrassonográficas do local afetado, para posterior comparação. Entretanto, este estudo não demonstrou diferenças estatistica- mente significativas entre os grupos. Uma das possíveis explica- ções para esses pobres resultados poderia ser o uso do controle como membro contra-lateral e ainda o tempo reduzido de trata- mento, já que outros estudos utilizam sessões de 30 a 45 min 19,20 .

LaTrenta e Mick 24 avaliaram os efeitos do uso da ender- mologia após lipoplastia comparado com a lipoplastia isolada, na redução do contorno corporal. Observaram que o uso da ender- mologia no pós-operatório de lipoplastia promove uma melhora nos resultados do quadro pós-operatório em relação à redução na aparência do FEG, nas aderências cicatriciais e uma melhor redis- tribuição da gordura mal posicionada, reduzindo a taxa de revisão cirúrgica subseqüente. Chang et al. 20 realizaram um estudo com 85 mulheres, com idade variando entre 21 a 61 anos, que foram divididas em dois grupos.

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Todas receberam 45 min de tratamento com endermo-

logia duas vezes por semana nos glúteos e coxas. Um grupo (n=

46) realizou 7 sessões de tratamento e apresentou uma média de

redução na circunferência da cintura de 1,34 cm e outro grupo

(n= 39) completou 14 sessões de tratamento e apresentou uma

média na redução da circunferência da cintura de 1,83 cm. Os

autores concluíram que a endermologia é eficaz na diminuição e

mobilização da gordura do contorno corporal. Aproximadamente

90% das pacientes que participaram deste estudo relataram que

apresentaram melhora no aspecto do FEG e redução de gordura

localizada nas áreas tratadas.

A endermologia tem sido utilizada como um recurso

cosmético em larga escala na Europa, Japão, América do Sul e nos

Estados Unidos. É um sistema que auxilia na redução da aparên-

cia da celulite e na redistribuição do tecido adiposo subcutâneo,

bem como na redução de medidas de circunferência corpora. l19,20.

Além, desses outros efeitos têm sido atribuídos à endermologia,

tais como: modulação do estrógeno, observada em estudo com

mulheres pré e pós menopausa, além de melhora na aparência do

FEG e contornos corporais 23 ; melhora do aspecto e diminuição de

cicatrizes com conseqüente melhora na qualidade de vida em in-

divíduos com morféia (escleroderma localizado) 25 ; diminuição de

dor muscular e sensação de fadiga em mulheres com fibromialgia 26 .

A revisão de literatura realizada por Blome19 descreve

que a endermologia possui potencial indicação terapêutica: na

medicina do esporte, para diminuição do tempo de recuperação de

tecidos moles após lesão e melhora na capacidade de endurance;

na medicina geral, na prevenção de úlceras de pressão, melhora

do retorno venoso e incremento da circulação linfática; na medic-

ina estética, com melhora do aspecto da pele e do contorno corpo-

ral, melhora visual do FEG e atuação no pré e pós-operatório de

lipoaspiração, diminuindo edemas e equimoses.

Aendermologia pode utilizar equipamentos motorizados

ou manuais, que diferem em alguns aspectos. Os motorizados pos-

suem cabeçote com roletes tracionados por motor, que os impelem

facilitando o seu deslizamento sobre a pele. Isso pode provocar

pinçamentos na pele, sendo necessário o uso de malha protetora

para o paciente. Embora, o uso da malha possa impedir a perfeita

análise das condições do tecido pelo terapeuta, durante a aplicação

do tratamento, este modelo de equipamento permite maior homo-

geneidade das forças aplicadas e maior facilidade de manejo. Em

contrapartida nos equipamentos manuais os roletes do cabeçote

não são motorizados, não necessitam de malha protetora e per-

mitem melhor visualização da área tratada. Entretanto, o terapeuta

precisa fazer excessivo esforço durante as manobras. Não foram

encontrados na literatura trabalhos que utilizaram o equipamento

manual ou que comparassem os efeitos dos dois equipamentos.

CONCLUSÃO

O FEG pode ser definido clinicamente como um es-

pessamento não-inflamatório das camadas subdérmicas, sendo uma disfunção de etiologia complexa. Sua fisiopatologia envolve mecanismos multifatoriais e seu aspecto desagradável promove, nas mulheres acometidas, uma busca para o seu tratamento. Ape- sar da existência de numerosos tratamentos, a endermologia se destaca como uma proposta de tratamento não-invasivo do FEG. Diversos trabalhos experimentais e clínicos têm comprovado a eficiência da endermologia no tratamento do FEG, diminuição e redistribuição da gordura localizada. Até o momento não há rela- tos de efeitos adversos importantes, mas existe a necessidade de que estudos futuros, com melhor delineamento, sejam realizados para comprovar sua eficácia e ainda, determinar se os resultados obtidos são transitórios ou possuem maior duração.

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