La infancia en la familia con violencia: Factores de riesgo y contenidos psico (pato)lgicos.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(4)

J.L. Pedreira Massa.

Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. IMSALUD-Servicios de Salud Mental E-mail: JLPEDREIRA@terra.es

El maltrato en la infancia es la diferencia entre un cachete en el culo y dejar la seal de los dedos en la cara Kempe

Introduccin No siempre se ha admitido la existencia de los malos tratos a la infancia, de hecho su identificacin ha pasado por momentos delicados, hasta el hecho de que Tardieu, forense francs, cuando describi el cuadro tras identificar que las lesiones en cadveres de ni@s no eran accidentales y habran sido producidas por sus cuidadores, entonces fue propuesto para ser expulsado del Consejo de Mdicos de Francia. A esa etapa de inexistencia, le sucedi la etapa de reconocimiento y caracterizacin, que culmina con la descripcin realizada por Kempe & Kempe del sndrome de nio apaleado. A partir de este reconocimiento y tipificacin, aparece la clara determinacin para que se haga algo, las legislaciones y el desarrollo de servicios de infancia son un primer escaln para plantearse la posibilidad de la prevencin y el desarrollo de actividades de sensibilizacin a la poblacin y a los profesionales, as como la instauracin y desarrollo de lneas de investigacin acerca del tema.

Componentes del concepto de malos tratos en la infancia Revisadas las diferentes definiciones que se utilizan para los malos tratos a la infancia, quiz sea ms pertinente acercarse a exponer cules son los componentes ms constantes en la mayora de las definiciones y, por lo tanto, que integran dicho concepto: 1. Polimorfismo: en efecto se incluyen aspectos tanto de malos tratos activos como pasivos, tanto aspectos de maltrato fsico como emocional o psicolgico. 2. Se subraya la desatencin a las necesidades de la infancia, tanto en la cobertura a las necesidades fsicas como al cuidado de los vnculos, incluyendo las conductas de apego y el nivel de interacciones. 3. Se incluye el contexto de desarrollo del ni@, por lo tanto hace referencia al entorno en el que aparecen, sea la familia, la escuela u otra institucin infantil, referida, en este caso, al tipo de funcin que desarrolla en la infancia. 4. En los ltimos aos existe una progresiva sustitucin del concepto de maltrato en la infancia por el de violencia familiar, donde tambin se incluye este tipo de malos tratos a la infancia. En la Fig. 1 se sintetiza el crculo vicioso del maltrato en la infancia, expresado por Garfinkel & cols. (1990), donde se establece un continuum entre las diferentes tipologas, aunque no es menos cierto que suele existir un predominio de una u otra tipologa. Es una constante el impacto en la esfera psicolgica, sea de forma inmediata o a medio o largo plazo, constituyendo esta una complicacin de las ms frecuentes y difciles de abordar.

Figura 1

Aproximacin epidemiolgica Ms que una descripcin de fras cifras epidemiolgicas, parece ms pertinente aportar algunos datos de epidemiologa analtica, buscando aproximaciones realizadas en nuestro pas. El trabajo ms fiable es el realizado por Jimnez & cols. (1995), donde se comparan datos registrados con estudios de investigacin de algunas CC.AA. (Tabla I).El dato ms significativo es que las tasas estimadas confirman que por cada caso registrado por denuncia, existen, al menos, 10-12 casos que no denuncian la situacin. Un segundo dato muy relevante consiste en que tres de cada cuatro casos, tanto en casos denunciados como en los derivados de trabajos de investigacin, es de situaciones de negligencia y en uno de cada dos se presentan malos tratos emocionales. No sorprende, sin embargo, la baja tasa de abusos sexuales, pero s emergen con fuerza situaciones y tipologas nuevas como son la explotacin infantil, la corrupcin sexual y, lo que es ms preocupante, el descrito como maltrato prenatal.

Tabla I

Un segundo grupo de trabajos de inters son los referentes a estudios acerca de factores de riesgo, tanto en la aparicin de malos tratos en la infancia, como sobre las tipologas de presentacin de ellos. El trabajo ms riguroso es el metanlisis realizado por Brown & cols (1998), a continuacin resumimos los datos ms relevantes que resultaron estadsticamente significativos y, por lo tanto, poseen la cualidad de ser considerados como evidencias cientficas: 1. Factores de riesgo socio-cultural: Resultaron estadsticamente significativos para: a. Maltrato fsico: escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, familia monoparental y expediente en servicios sociales. b. Negligencia y abandono: Escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, bajos ingresos econmicos, familia numerosa, familia monoparental, separacin precoz de la madre (> a 3 meses de edad) y expediente en servicios sociales. c. Abusos sexuales: Maternidad adolescente, Muerte figura paterna, figura paterna descalificada. d. Sin maltrato de forma especfica: Escasas creencias religiosas, maternidad adolescente, madre sin estudios primarios, Bajos ingresos econmicos, escaso soporte social, familia numerosa, familia monoparental y expediente en servicios sociales. 2. Factores de riesgo familiar: a. Malos tratos fsicos: Desencanto materno, La figura materna acta para controlarse, pobres relaciones maritales y Sociopata de figura materna. b. Negligencia y abandono: Conflictos entre las figuras parentales, desencanto de la figura materna, la figura materna acta para controlarse, problemas de salud en figura materna, alienacin de figura materna, baja autoestima materna, angustia materna, sociopata en figura materna, sociopata en figura paterna, pobres relaciones maritales, psicopatologa en figura paterna y baja autoestima en figura materna. c. Abusos sexuales: Acontecimientos vitales negativos, sociopata en figura materna, castigos parentales severos y figura paterna descalificada. d. Sin maltrato de forma especfica: Madre acta para controlarse, problemas de salud en figura materna,

alienacin en figura materna, baja autoestima materna, angustia en figura materna, sociopata figura materna y pobres relaciones maritales. e. No alcanzan significacin estadstica de ningn tipo: Descontento social de figura materna y historia previa de ambas figuras parentales traumtica. 3. Factores de riesgo en la parentalidad: a. Malos tratos fsicos: Escasa calidez de la figura paterna, figura materna poco acogedora y contenedora y figura paterna escasamente contenedora y acogedora. b. Negligencia y abandono: Hostilidad de figura materna hacia hij@, Escasa calidez en figura paterna y figura paterna escasamente acogedora y contenedora. c. Abusos sexuales: Castigos poco asertivos y embarazo no deseado. d. Sin maltrato de forma especfica: Escasa calidez en figura paterna, padre y madre con escasa capacidad de contencin y escasamente acogedores. e. No alcanzan significacin estadstica de ningn tipo: Escasa calidez de figura materna 4. Factores de riesgo en el ni@: a. Malos tratos fsicos: Problemas en el curso del embarazo y en el parto.

b. Negligencia y abandono En caso de retraso mental, el factor que ms satura la significacin es el bajo nivel cognitivo verbal, otro factor es la respuesta del ni@ de tipo ansioso de aparicin precoz y con ansiedad difusa. c. Abusos sexuales: Minusvalas y discapacidades y, en caso del gnero, obtiene significacin el gnero femenino. d. Sin maltrato de forma especfica: Dificultades temperamentales precoces. e. No Alcanzan significacin estadsticamente significativa: el peso bajo al nacimiento, padecer enfermedades en la primera infancia y la aparicin de conductas inmaduras de forma precoz. En resumen de este completo e interesante estudio se pueden extraer una serie de conclusiones de gran relevancia en la aplicacin correcta de los factores de riesgo: 1 Los listados de factores de riesgo son mera orientacin, pero cada caso debe confrontarse con este tipo de listados. 2 Lo ms representativo es que se precisa la asociacin de varios factores de riesgo y no slo la presencia de uno, por muy significativo que sea. A partir de una asociacin superior a cinco factores de riesgo se multiplica, hasta por cinco veces, la posibilidad de presentar malos tratos en la infancia (Fig. 2). 3 Los factores de riesgo tampoco adquieren una especificidad para cada una de las tipologas de malos tratos en la infancia, ni siquiera se es capaz de diferenciar el riesgo de maltrato en la infancia de riesgo de trastorno mental por otro tipo de causa. 4 En el momento actual algunos factores de riesgo que haban adquirido un gran prestigio, se ha confirmado que no poseen la suficiente consistencia como para ser considerados como tales para la poblacin general (p.e. antecedentes parentales de situaciones de malos tratos en su propia infancia u otras situaciones traumticas en la infancia de las figuras parentales). Su valor se limita a contextos muy particulares, muy precisos y minoritarios.

Figura 2

Interacciones en la violencia familiar Thomas Wolfe (1995) describe el crculo vicioso que acontece en los casos en los que se detecta una situacin de violencia familiar (Fig. 3). El inicio de la violencia familiar acontece con la violencia de gnero que luego suele generalizar al conjunto de los integrantes de la familia, dando cumplimiento a la excelente sealizacin realizada por Paul Breitner (1990) donde expona que los malos tratos a la infancia estn ligados a la consideracin que en esa sociedad poseen las mujeres, para lo que se bas en una comparacin transcultural e histrica en sociedades como la juda, la mahometana, la china y la cristiano-occidental.

Figura 3

Cuando aparece violencia familiar se constata que aparecen carencias simblicas que se corresponden con los contenidos de la funcin materna que se suman a los trastornos que acontecen en el desarrollo de la funcin paterna, ambas carencias fundamentales hacen que exista un trastorno muy evidente de la organizacin jerrquica de la familia, en el caso paterno por la alteracin tan evidente de la funcin paterna que no es capaz de generar contencin y respeto, siendo sustituido por el temor/miedo cuando no por un franco rechazo a la labor de dicha figura y, en segundo lugar, los cuidados maternos se ven comprometidos por la afectacin funcional al ser objeto de los malos tratos desde la otra figura parental. Una segunda consecuencia, que cierra el crculo vicioso sealado, es la aparicin de trastornos que afectan a la apertura y cierre de las fronteras tanto intrafamiliares (descalificacin de la funcin parental por la forma en que resuelven/crean los conflictos) como extrafamiliares (tendencia al aislamiento social y al encerramiento en el seno del propio habitat para la expresin de la agresividad).

Con este planteamiento de base, hace unos aos describimos lo que denominamos: crculo interactivo de la violencia familiar (Fig. 4). La mujer que recibe maltrato en el seno del contexto familiar hace que desempee la funcin materna con una alta tasa de estrs lo que origina un proceso vincular donde predomina el estrs originando un incremento real de sntomas fsicos (p.e. trastornos somatoformes, descompensaciones de procesos crnicos como diabetes o hipertensin arterial) que lleva a una reduccin manifiesta de realizar un manejo eficaz de los hij@s.

Figura 4

Una segunda consecuencia del maltrato en la mujer es que los hij@s padecen una situacin de estrs, fundamentalmente referido a la respuesta al proceso vincular y al establecimiento y desarrollo de las conductas de apego, incrementndose los sntomas emocionales (p.e. irritabilidad, trastornos afectivos tipo reacciones depresivas, trastornos somatoformes) y comportamentales (p.e. descargas agresivas, oposicionismo, pasividad y acomodacin extrema); en estas condiciones es fcil que el modelo de identificacin sea de tipo agresivo, sobre todo a la hora de resolver conflictos o bien que reaccionen con un exceso de precaucin, cuando no franco replegamiento, ante cualquier estmulo. La alteracin del proceso vincular afectado va a potenciar en el polo materno un incremento en el estrs a la hora de poder establecer la parentalidad y en el polo filial se constata una tensin creciente en las relaciones madrehij@. El conjunto de toda esta situacin se detecta como un incremento manifiesto del estrs en la relacin marital, con lo que la posibilidad/probabilidad de acontecer un nuevo maltrato se incrementa de forma manifiesta.

Impacto psico(pato)logico de la violencia familiar en los hij@s Realizamos un trabajo sobre el Sndrome de Estrs postraumtico en la infancia y la adolescencia (SEPT-IA) haciendo un estudio de prevalencia anual, recogiendo los datos del Registro Acumulativo de Casos Psiquitrico (RACP). Los resultados de este estudio nos depararon algunas sorpresas, los 13 casos recogidos suponan una prevalencia detectada del 5.86% de la demanda al Centro de Salud Mental Infantil. En tres de cada cuatro casos diagnosticados con SEPT-IA, los tipos se referan a los tipos II de Terr (situaciones traumticas crnicas) y tipo III de Terr (situaciones traumticas crnicas con fases de exacerbacin aguda y con escaso control) y en uno de cada cuatro eran del tipo I de Terr (presentacin aguda e incontrolable). La clnica de presentacin se resume en la Fig.5, donde destacan sntomas y signos inespecficos (Trastornos del comportamiento, inhibicin, trs. del sueo, nimo depresivo, trs. Esfinteriano y exceso de apego a la figura materna, como ms representativos), lo que es coherente con la forma de presentacin del SEPT-IA en los tipos II y III de Terr. En casi el 60% de los casos estaba presente la violencia familiar y en algo menos del 50% se repartan por igual el proceso de separacin de las figuras parentales con importantes dificultades y el ser espectador directo de hechos violentos (uno de los casos fue el acuchillamiento de la figura materna por parte de la figura paterna), de donde se deduce que la violencia familiar es de una presentacin crnica y persistente y, en ocasiones, aparecen fases de exacerbacin con acciones violentas incontrolables de presentacin aguda, sobre todo en los hij@s, propia de las tipologas II y III de Terr tal y como detectamos en nuestra investigacin.

Figura 5

Como no poda ser de otra forma en todos los casos apareca el diagnstico de SEPT (Fig. 6), pero se acompaaba de otra serie de trastornos mentales que de forma co-mrbida o evolutivamente aparecan, fundamentalmente la aparicin de importantes Cdigos Z de la CIE-10 y las reacciones depresivas y trs. no rganicos del sueo.

Figura 6

Este trabajo nos obligaba a profundizar acerca del impacto psico(pato)lgico de la violencia familiar en el proceso de desarrollo de los ni@s en el seno de esa familia en la que acontecen situaciones de violencia. En las tablas IIV, incluimos diversas aproximaciones dimensionales de esta situacin: comportamental, cognitivo-emocional, dficits de autoestima y el desencadenamiento o mantenimiento de trastornos psicopatolgicos.

Tabla II

Tabla III

Tabla IV

Tabla V

De una manera ms precisa la Tabla VI resume la interaccin entre las conductas de agresin de la figura maltratadora, el impacto en el otro polo de la pareja maltratada y la repercusin en los hij@s de esta situacin de violencia familiar

Tabla VI

Un dato de especial relevancia se refiere a la forma de presentacin de este contexto de violencia familiar en los hij@s y que se modifica su forma de expresin segn la etapa de desarrollo del ni@ (Tabla VII).

Tabla VII

Con aplicacin prctica se conocen algunos datos derivados de estudios que se analizan con la tcnica de Psiquiatra Basada en Pruebas (lo que hace poco se conoca como Psiquiatra Basada en la Evidencia). En un trabajo realizado por Zeanah & cols. (1995) se comprob que los hij@ de mujeres que haban sido maltratadas, tienen una posibilidad cuatro veces mayor de tener problemas psicolgicos que los ni@s que se desarrollaban en familias no violentas. McIntosh (1997) y otro trabajo posterior de Margolin & Gordis (2000), realizaron trabajos de investigacin para evidenciar el impacto de la violencia intra y extrafamiliar en los ni@s. Estos autores aportan de forma consiste que la violencia en la pareja marital conduce a mayores tasas de trastornos psicopatolgicos en los ni@s, que cuando la violencia era extrafamiliar. Estos trabajos se complementan con los hallazgos de Mertin (1995) que comunica que las reacciones iniciales de los ni@s a situaciones de violencia domstica son de tipo depresivo o disociativo, pudiendo pasar frecuentemente de forma desapercibida. Casi simultneamente aparece un trabajo de Spaccarelli (1994) donde constata que la violencia domstica en la infancia se asocia con cuadros depresivos en chicas adolescentes y con un patrn disociativo en la edad considerada adulta. Completa este trabajo uno de Cummings & Devies (1994) donde se avisa que en aquellos casos de violencia familiar en los que no ha habido una intervencin teraputica adecuada, las consecuencias traumticas de la violencia domstica son: trastornos comportamentales (agresivos y regresivos), bajo rendimiento acadmico, sociabilidad deficiente y baja nivel de control de impulsos con baja autoestima. Perry & Pollard (1998) sealan que el dao psicolgico ocasionado por la violencia domstica en la primera infancia se relaciona con el concepto de trauma psicolgico y con la deprivacin aguda y crnica de cuidados. Ya Zeanah & cols (1999) alertan que en ni@s menores de un ao muestran trastornos emocionales y psicolgicos antes de seis meses de estar inmersos en una situacin de violencia familiar, estos hallazgos se matizan con otro trabajo del mismo grupo (Boris & Zeanah, 1999) en el que comunican que en ni@s menores de tres aos de edad expuestos a violencia domstica, estn gravemente en riesgo de padecer trastornos vinculares con la figura materna.

Un trabajo de gran inters es una investigacin ms reciente desarrollada por Mc Guigan (2001) donde realiza un seguimiento de 2544 recin nacidos en riesgo de maltrato, a los cinco aos 155 casos han sufrido maltrato o negligencia. En estos casos el 38% padecan cuadros de violencia domstica y en el 78% la violencia domstica precedi al maltrato efectivo a los ni@s. De igual forma, la violencia domstica se asocia de forma estadsticamente significativa a que en un plazo inferior a los seis meses aparecen cuadros de maltrato en la infancia, tanto fsico como psicolgico o negligencia. Tambin se han realizado estudios retrospectivos para valorar el impacto de antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de cuadros psicopatolgicos en la etapa adulta. El trabajo de Brodsky & cols. (2001) aporta que los malos tratos en la infancia pueden constituir un factor de riesgo ambiental para que indivduos adultos con depresin mayor puedan desarrollar rasgos de impulsividad, agresividad y tentativas de suicidio. Aunque estos datos pudieran ser relevantes, para obtener evidencia cientfica se precisan ms trabajos de investigacin tendentes a determinar en qu medida contribuyen la herencia y la situacin ambiental al desarrollo de esos rasgos dimensionales de impulsividad, agresividad y tentativas suicidas, ya que la impulsividad y la agresividad podran constituir rasgos ligados a algn tipo de herencia que subyacen tanto a que en la etapa infantil se sufran malos tratos, como al desarrollo de conductas suicidas en los trastornos psicopatolgicos de la edad adulta.

Un segundo trabajo de inters, en la misma direccin, es el desarrollado por McMillan & cols. (2001) que investiga entre la asociacin de antecedentes de malos tratos en la infancia y la presencia de trastornos psicopatolgicos a lo largo de la vida adulta en una muestra comunitaria. Los sujetos que refirieron antecedentes de malos tratos fsicos durante la infancia presentaron tasas significativamente ms elevadas de presentar, a lo largo de la vida adulta, trastornos de ansiedad, abuso o dependencia de alcohol y comportamientos antisociales, con una probabilidad mayor de presentar ms de un trastorno que aquellos sujetos que no presentaban este tipo de antecedentes personales. En el caso de las mujeres que haban presentado malos tratos fsicos en su infancia presentaron tasas ms elevadas de depresin mayor y abuso o dependencia de sustancias ilegales que las mujeres que no presentaban malos tratos en sus antecedentes y que los hombres. Si el antecedente era de abusos sexuales, las mujeres presentaban tasas ms elevadas de forma significativa de trastornos mentales en general. En el caso de los hombres la prevalencia de los trastornos mentales tendi a ser superior en los que tenan antecedentes de abusos sexuales, aunque slo fue significativo el incremento de la tasa de abuso o dependencia de alcohol y la asociacin de varios trastornos psicopatolgicos. La nica categora que obtuvo tasas similares en ambos sexos fueron los trastornos de ansiedad para los antecedentes de malos tratos fsicos en la infancia. Ms recientemente (Roelofs & cols, 2002) se aporta la evidencia de la relacin existente entre abusos sexuales de larga evolucin, experiencias incestuosas y maltrato fsico en los trastornos conversivos de la vida adulta, sobre todo en mujeres. En trabajos recientes se seala la relacin existente entre trastornos por dolor crnico y trastornos somatoformes con tendencia a la forma de presentacin crnica con antecedentes de situaciones de maltrato o violencia familiar de evolucin crnica (Kendall-Tackett, 2001). Cabra investigar la relacin existente entre este tipo de trabajos y el de Roelofs & cols, referido con anterioridad. En resumen: los antecedentes de malos tratos infantiles incrementan la probabilidad de presentar psicopatologa en algn momento de la vida adulta; esta relacin es ms slida, estadsticamente hablando, en las mujeres que en los hombres.

Valoracin de los malos tratos a la infancia 1. Caractersticas bsicas para la consideracin de malos tratos a la infancia: Existen cuatro caractersticas fundamentales que deben tenerse en cuenta: la intencionalidad clara de daar al ni@; que los actos cometidos (por accin u omisin) se presenten de forma persistente en el tiempo, lo que aporta una constancia en la realizacin de estas conductas hacia los ni@s y, por fin, que esas conductas sean la forma dominante o prioritaria de relacin o de establecer un concepto de educacin hacia la infancia. 2. Valoracin del riesgo: Debe incluir los contenidos siguientes: 2.1. Historia clnica: donde se evale la coherencia y gravedad de lo narrado y lo detectado, as como la secuencia de intensidad-tiempo-lugar, que nos pueda determinar si el maltrato es agudo o crnico. 2.2. Recursos disponibles: Para lo que se debe saber tanto el tipo de recursos disponibles y su dependencia administrativa, as como su accesibilidad y funcionamiento.

2.3. Notificacin: se realizar al amparo de lo dispuesto de la Ley 1/96. Como aspecto prctico se recomienda evaluar realizar la pertinente notificacin de forma simultnea a los Servicios Sociales y al Fiscal a quien corresponde, por la citada Ley, la defensa de la infancia. 2.4. Desarrollar, desde la evaluacin, un diseo de seguimiento basado en la co-responsabilizacin de los diferentes servicios involucrados. 2.5. Utilizar los instrumentos de evaluacin como orientacin y saber integrar su informacin en el conjunto de la evaluacin. En el Anexo I incluimos una escala de evaluacin de violencia familiar diseada por Wolfe y ms recientemente Kempe elabora la Escala de Estrs familiar (KFSI) donde los items clave se exponen e la Tabla VIII.

Tabla VIII

3. Anlisis de caso: Es una tcnica muy relevante en estos casos, dada la complejidad que entraan (Fig. 7). Bien est considerar al ni@ inmerso en el contexto del que depende de forma continuada, pero la evaluacin concreta de cada caso nos debe alejar de simplismos y reduccionismos, por ello se deben considerar tres aspectos fundamentales:

Figura 7

3.1. Va de entrada para el anlisis de caso: Efectivamente dos vas son posibles o partir y priorizar desde el ncleo a la perifera, con el peligro potencial de una cierta descontextualizacin del sujeto infantil. La segunda posibilidad consiste en realizar el camino inverso, es decir de la perifera al ncleo, donde se puede describir muy bien el contexto, pero "olvidarse" de los efectos que la violencia familiar origina sobre el sujeto infantil. 3.2. Soportes: Si bien es necesario conocer y tender hacia los recursos necesarios para cada caso, no es menos cierto que es una obligacin tica de los profesionales constituir un equilibrio entre los recursos posibles y los realmente existentes con el fin de no crear falsas expectativas, en ningn sentido. 3.3. Funcionamiento de los servicios: Evitar la respuesta burocratizada es una meta para que la accesibilidad, la disponibilidad y el establecimiento de las prioridades de cada caso, siten a la legtima, pero insuficiente, perspectiva terica en el lugar que le corresponde: contencin y forma de comprensin por parte de los profesionales, pero no como un pesado mazo que caiga sobre los usuarios. 4. Factores de riesgo, factores protectores y resiliencia: Hasta hace relativamente poco tiempo interesaba detectar los factores de riesgo, pero pronto se comprob que era insuficiente pues su impacto real vena determinado por la existencia de factores protectores eficaces que intentaran desactivar, al menos parcialmente, a los factores de riesgo (Tabla IX). Esta relacin entre ambos tipos de factores, se denomina resiliencia, trmino tomado de la fsica, adaptado a la existencia de trastornos mentales por Rutter, para nominar la capacidad de resistencia de un organismo o sistema ante las agresiones externas e internas y seguir con un funcionamiento tendente al mayor nivel de adaptacin y mejor tipo de rendimiento, tanto social como personalmente hablando.

Tabla IX

Tabla IX

Tabla IX

5. Mitos y engaos frecuentes a desterrar acerca de los malos tratos a la infancia: 5.1. No confundir causa con efecto, por ejemplo an hoy hay quien asegura que el autismo puede ser una evolucin de la existencia de malos tratos a la infancia, no ser ms cierto que los casos de autismo son ms propensos a recibir malos tratos, simplemente por incomprensin de sus conductas? 5.2. No todas las alteraciones psicolgicas y/o comportamentales de la infancia son causa o efecto de la presencia de malos tratos o violencia familiar. 5.3. No se debe confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia o con la violencia familiar, por mucho que exista una cierta asociacin entre ambas situaciones. 5.4. Los factores de riesgo son meros datos orientativos, que deben confirmarse en cada caso y en cada contexto. 5.5. No confundir malos tratos a la infancia con la expresin sintomtica de otros procesos mentales presentes en figuras parentales, profesores u otros cuidadores de la infancia.

Intervenciones terapeuticas en los casos de violencia familiar Wolfe (1986) resumi de forma didctica las intervenciones posibles en casos de violencia familiar, de acuerdo a las caractersticas parentales (Tabla X). Estableci un pronstico segn estas tipologas, destacando las siguientes caractersticas:

Tabla X

Figura 8

1. Buen pronstico: suponan uno de cada cinco casos posibles y se relacionaban con tipologas parentales de crisis de rol o de identidad, que presentaban una personalidad inmadura y cuya forma de presentacin de la violencia suele ser de forma aguda a severa, pero puede ser controlable; en este caso el tratamiento se basa en abordar el control de impulsos, tcnicas psicoeducativas para el manejo del ni@ en casa y donde resulta eficaz la ayuda domiciliaria. Una segunda tipologa parental, en orden de frecuencia, es la rgido-compulsiva, caracterizada por escasas expectativas y bajo grado de calidez afectiva. El tipo de personalidad es compulsivo y el maltrato llega a ser controlable. Potenciar el ejercicio de la disciplina no punitiva y adecuar las expectativas para que sean ms

realistas, es el tipo de intervencin adecuada, por lo que grupos psicoeducativos son de gran utilidad. En el caso de tipologas parentales de tipo compulsivo, donde suelen acontecer conflictos familiares, bien sea en la relacin o en la composicin de sus miembros. La caracterstica de la personalidad es de tipo explosivo, pero la violencia familiar suele ser de tipo controlable. La terapia de pareja y el trabajo sobre el control de impulsos, resultan ser los abordajes ms eficaces. 2. Mal pronstico: En cuatro de cada cinco ocasiones el pronstico va de moderado a severo, destacando: 2.1. El tipo hostil-agresivo: su dinmica principal se refiere a figuras parentales frustradas, con rasgos evidentes de impulsividad; aparentemente son extrovertidos, pero son escasamente tolerantes con los ni@s y presentan cierta tendencia a la negligencia. El maltrato es bastante incontrolable, ligado a caractersticas antisociales. El abordaje es difcil, precisando equipos multidisciplinarios e intervenciones multidimensionales tanto para la enseanza del control de impulsos como a tcnicas destinadas a recanalizar la hostilidad. An as el pronstico no pasa de moderado y es el segundo grupo ms prevalente (28%). 2.2. La presencia de enfermedad mental hace que las figuras parentales resulten bastante poco predecibles y el maltrato resulta ser incontrolable, ya que se acompaa de suspicacia, ritualizaciones y no es extrao que tengan antecedentes de malos tratos emocionales o abusos sexuales en su propia infancia. El abordaje consiste en tratar la afeccin bsica de forma pertinente (psicosis, depresin mayor, ...), pero a ello hay que aadir apoyos sociales. An as se constata una tasa elevada de abandonos del tratamiento, por lo que el pronstico resulta grave. 2.3. Las figuras parentales de caractersticas pasivo-dependientes, resultan ser las de mayor prevalencia (38%) y tambin las que tienen un pronstico severo. Son figuras parentales que se presentan como inmaduros, no es extrao que existan intercambios de roles y serias dificultades para identificar los problemas del ni@. En estas circunstancias el maltrato es incontrolable al presentarse de forma aguda, en forma de descargas de agresividad, llegando a tener consecuencias severas. El abordaje es difcil y complejo: Las psicoterapias son necesarias y se deben realizar en forma secuencial y combinada (p.e. iniciar abordajes individuales o en grupos de pares, para finalizar la propuesta de abordajes familiares). Las ayudas domiciliarias y actividades que faciliten intercambios afectivos, relacionales y sociales, son aplicables en estos casos. En nuestra experiencia, cuando los malos tratos en la infancia han desarrollado un Sndrome de Estrs postraumtico el tratamiento fundamental ha sido integrado, precisando psicofarmacologa y psicoterapia individual en ms del 60% de los casos. Adems tcnicas de counseling familiar (40%) y de consulta teraputica (35%) se combinaron con las prescripciones anteriores. Destacamos que en el 10% de los casos desarrollamos psicoterapias didicas, fundamentalmente en la primera infancia.

No obstante la evolucin al cabo de 12 meses (Fig. 8) fue poco esperanzadora, ya que en casi la mitad de los casos la evolucin fue mala o sin cambios apreciables en el cuadro psicopatolgico.

Figura 8

Analizando las posibles causas de este resultado tan escasamente esperanzador, llegamos a una conclusin similar a la expresada por McGuigan (2001): Se precisan desarrollar servicios de apoyo para las familias que presentan riesgo de desarrollar violencia familiar, para lo que es preciso comprobar la presencia de antecedentes de violencia familiar en los casos de maltrato infantil con edades inferiores a los 5 aos, de igual forma hay que descartar la presencia de malos tratos en los ni@s que son acogidos porque en su ambiente familiar existen antecedentes de violencia familiar. Este incremento de la sensibilidad hacia el problema debe permitir disear intervenciones rpidas cuando los ni@s tienen edades menores de 1 ao, si existen datos de violencia familiar. Adems las intervenciones teraputicas y de apoyo social deben ser conjuntas sobre la violencia familiar y sobre el maltrato en la infancia. En algn trabajo previo, basado en nuestro trabajo de colaboracin con OMS-Europa, hemos defendido que la forma ms precisa de intervenir ante el maltrato y la violencia familiar, consiste en disear intervenciones de promocin del desarrollo psicosocial en la primera infancia (5 primeros aos) desde los servicios de Atencin Primaria (Fig. 9 y Tablas XI y XII).

Figura 9

Tabla XI

Tabla XII

El pobre resultado de intervenciones tardas o escasamente contrastadas cientficamente, incluso las basadas en la buena intencin. Tienen un impacto relevante en los costes econmicos (Tabla XIII) tanto en necesidad de gastos mdicos, gastos de salud mental, los derivados de la presencia de fracaso escolar o los derivados de daos a la propiedad y el tener que desarrollar programas pblicos. El conjunto de estos costes econmicos asciende a 12.410.000.000.000 de dlares, segn un estudio realizado por el Instituto de Servicios Pblicos de USA en 1.998, bajo los auspicios de OMS, UNESCO y UNICEF. De esos gastos, destaca que casi la mitad de ellos se destinan a la atencin de salud mental (5.110.000.000.000 de dlares).

Tabla XIII

Conclusiones El maltrato a la infancia es una entidad compleja, en la que los factores de riesgo son slo meros orientadores, no siendo diagnsticos ni pronsticos en s mismos. Por ello es preciso desterrar mitos y retahlas que parecan verdades, pero que la evidencia cientfica ha demostrado como creencias, p.e. la denominada cadena repetitiva, hoy no puede sostenerse con pruebas y evidencias, dado que para que la cadena sea repetitiva se precisa la concurrencia de, al menos, situaciones de cierto aislamiento social (p.e. comportamientos marginales o premarginales) y un funcionamiento de encerramiento relacional (disminucin de interacciones e intercambios con el contexto socio-cultural circundante, viviendas con hacinamiento), en estas condiciones es cuando revierte al seno de la propia familia el descontrol de impulsos y el desencadenamiento de acciones agresivas. Cuando existen datos de violencia familiar, es preciso investigar de forma pormenorizada y decidida la presencia de malos tratos en la infancia, sobre todo en el curso de los primeros tres aos de vida de los ni@s convivientes. Para investigaciones futuras se debieran priorizar intervenciones precoces, incluso sobre los factores de riesgo detectados. Tambin se necesita incrementar investigaciones tendentes al diseo y desarrollo de instrumentos de evaluacin. Existen dos prioridades muy patentes en las investigaciones acerca de la violencia familiar: las investigaciones sobre factores protectores (definicin y accin de la resiliencia) y el desarrollo de un Plan Integrado dirigido a abordar la violencia familiar. Por todo ello se precisa el trabajo multidisciplinar real, tendente a una eficaz co-responsabilidad de los diferentes servicios y profesionales de un territorio determinado, lo que representa una prctica y un estilo de trabajo preciso, ms all de la mera recoleccin de informes o llamadas telefnicas. No se puede intervenir de forma adecuada en los malos tratos a la infancia si se desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil. Por ello es bsico y prioritario el desarrollo de programas formativos en esta direccin que cumplan con estndares de calidad.

Anexo ENTREVISTA SOBRE ACTITUDES Y RESPUESTA INFANTIL ALOS MALOS TRATOS FAMILIARES (Th. Wolfe. Traduccin y adaptacin: J. L. Pedreiraautorizado por autor) I- ACTITUDES Y RESPUESTAS A LA ANGUSTIA: ==================================== 1.1- Cundo ests muy enfadado o mosqueado qu sueles hacer?

1.2- Cuando has estado muy enfadado o mosqueado en tu familia te las has arreglado por tu cuenta, t solo?

Cundo sueles hacerlo?

Qu hiciste?

1.3- Alguna vez, cuando t ests muy enfadado o mosqueado con alguien qu sueles hacer? (Forma de sealar: 0 = nunca 1 = a veces

2 = muchas veces). a) Gritar, chillar, decir palabrotas y palabras feas. 0 1 2 b) Pelear, pegar puetazos, pegar. 0 1 2 c) Hablar con alguien. 0 1 2 d) Marchar lejos. 0 1 2 e) Ir a tu habitacin. 0 1 2 f) Otras cosas, explicar ..................................................................... 0 1 2 1.4- Si alguien de tu misma edad te hace una broma qu sueles hacer t? Adems de so (pon un "X" en lo que ests ms de acuerdo): a) Ignorarle ............... b) Decirle que pare y lo deje. ............... c) Decrselo a alguien. ............... d) Amenazarle. ............... e) Pegarle. ............... f) Otras, explicar............. ............................ ...............

1.5- Si alguien de tu misma edad te coge algo sin decrtelo qu sueles hacer? Adems de eso (pon un "X" en lo que ests ms de acuerdo): a) Ignorarle ............... b) Decirle que lo devuelva. ............... c) Decrselo a alguien. ............... d) Amenazarle. ............... e) Pegarle. ............... f) Otras, explicar............. ............................ ............... 1.6- Si alguien de tu misma edad te pega qu sueles hacer? Adems de eso (pon un "X" en lo que ests ms de acuerdo): a) Ignorarle ............... b) Decirle que no lo haga ms. ............... c) Decrselo a alguien. ............... d) Amenazarle. ............... e) Pegarle. ............... f) Otras, explicar............. ............................ ............... 1.7- Si mam o pap hacen alguna vez alguna cosa que ti no te gusta, qu haces t?

1.8- Si una persona mayor, distinta de pap y de mam, hace alguna cosa que a ti no te gusta qu haces t?

1.9- Cuando t ests de verdad muy enfadado o mosqueado por algo qu piensas que es lo mejor que se puede pactar o acordar contigo?

1.10-Cules son tus tres programas favoritos de T.V.?

1.11-De todos los programas de T.V. que has visto: dibujos animados, deportes, pelculas, msica,... qu personaje te gustara ver? Por qu? 1.12-Si oyes discutir a tus padres y tienes la sensacin que la discusin es sobre ti qu haces t? (Seala con una "X" lo que creas ms parecido a lo que t sientes): a) Asustarte, sobresaltarte. ............ b) Entristecerte. ............ c) Enfadarte o mosquearte. ............ d) Te sientes confuso, despistado. ............ e) Otros, explica................. ............

1.13-Piensas que deberas hacer algo para prevenir o evitar que pap y mam discutan? Si dices s, qu es lo que haras? II. CAUSA MANIFIESTAS DE LAS DIFERENCIAS ================================================== FAMILIARES. ========== 2.1- Cuando pap y mam discuten por qu piensas t que es? Y DISCUSIONES

2.2- Adems de lo que t has dicho sobre qu temas de los siguientes piensas que pap y mam discuten? (Puedes sealar 0 = nunca 1 = a veces 2 = con frecuencia o muchas veces.) a) Dinero. 0 1 2 b) Trabajo. 0 1 2 c) Beber (mam; pap). 0 1 2 d) Mam o pap se preocupan por los dems. 0 1 2 e) Por causa de tu hermano o hermana. 0 1 2 f) Desorden en casa. 0 1 2 g) Otras cosas, escrbelo:..................................................... 0 1 2 h) Por ti. 0 1 2

III- COSTUMBRES Y HABITOS DIARIOS: ============================ 3.1- Cuando pap y mam estn discutiendo qu haces t?

Adems de eso qu haces? (pon una "X" en lo que t creas ms parecido): a) Quedarte en la misma habitacin. ..... b) Marcharte/esconderte. ..... c) Llamar por telfono a alguien. ..... d) Salir corriendo/buscar a alguien. ..... e) Hacer como de hermano mayor. ..... f) Decir a los paps que lo dejen y paren. ..... g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. ..... h) Otras, especificar............................ ..... 3.2- Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber cundo pap va a pegar el primero a mam?

Cmo lo sabes?

3.3- Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber cundo mam va a pegar la primera a pap?

Cmo lo sabes?

3.4- Cuando pap est pegando a mam y t ests en la misma habitacin qu haces t?

Adems de eso qu otra cosa haces? (pon una "X" en lo que se parezca ms): a) Quedarte en la misma habitacin. ..... b) Marcharte/esconderte. .....

c) Llamar por telfono a alguien. ..... d) Salir corriendo/buscar a alguien. ..... e) Hacer como de hermano mayor. ..... f) Decir a los paps que lo dejen y paren. ..... g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. ..... h) Otras, explicar.............................. ..... 3.5- Cuando pap est pegando a mam y t ests en otra habitacin qu haces t?

Adems de eso qu haces? (pon una "X" en lo que t creas ms parecido): a) Quedarte en la misma habitacin. ..... b) Marcharte/esconderte. ..... c) Llamar por telfono a alguien. ..... d) Salir corriendo/buscar a alguien. ..... e) Hacer como de hermano mayor. ..... f) Decir a los paps que lo dejen y paren. ..... g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. ..... h) Otras, especificar............................ .....

3.6- Si pap o mam te hubieran pegado qu haras t?

Adems de eso qu haces? (pon una "X" en lo que t creas ms parecido): a) Quedarte en la misma habitacin. ..... b) Marcharte/esconderte. ..... c) Llamar por telfono a alguien. ..... d) Salir corriendo/buscar a alguien. ..... e) Hacer como de hermano mayor. ..... f) Decir a los paps que lo dejen y paren. ..... g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. ..... h) Otras, especificar............................ ..... 3.7- Si vieras a pap o mam pegar a tu hermano/a qu haras t? a) Quedarte en la misma habitacin. ..... b) Marcharte/esconderte. ..... c) Llamar por telfono a alguien. ..... d) Salir corriendo/buscar a alguien. ..... e) Hacer como de hermano mayor. ..... f) Decir a los paps que lo dejen y paren. ..... g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. ..... h) Otras, especificar............................ .....

3.8- Has hablado alguna vez de estas cosas con alguien?

3.9- En caso de urgencia (p.e. peligro para mam o para ti mismo/a) a quin llamara?

Su nmero de telfono es:........................ Qu le diras? 3.10-Dentro de tu propia familia cunto se pega cada uno con los dems? (pon una "X" segn tu opinin): Nunca ............ A veces ............ Muchas veces ............ 3.11-En la gente que no es de tu familia, pero que t conoces por el barrio, amigos, etc. cunto se pega cada uno con los dems? (pon una "X" segn tu opinin): Nunca ............

A veces ............ Muchas veces ............ 3.12- Piensas que ests de acuerdo con que un hombre pegue a una mujer?

Por qu?

(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo ms adecuado): a) Volver a casa tarde. ....... b) Tener la casa desordenada. ....... c) No hacer las cosas como se dijeron que se hicieran. ....... d) Beber alcohol o consumir drogas. ....... e) Autodefensa. ....... f) Otros, explicar................. ....... 3.13-Piensas que ests de acuerdo con que una mujer pegue a un hombre?

Por qu?

(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo ms adecuado): a) Volver a casa tarde. ....... b) Tener la casa desordenada. ....... c) No hacer las cosas como se dijeron que se hicieran. ....... d) Beber alcohol o consumir drogas. ....... e) Autodefensa. ....... f) Otros, explicar................. .......

3.14-Piensas que ests de acuerdo con que los padres peguen a los hijos/as?

Por qu? (Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera aceptable): (pon una "X" en lo ms adecuado): a) Volver a casa tarde. ....... b) Tener la casa desordenada. ....... c) No hacer las cosas como se dijeron que se hicieran. ....... d) Beber alcohol o consumir drogas. ....... e) Autodefensa. ....... f) Otros, explicar................. .......

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