PATOLOGIA Y MEDIO AMBIENTE DE LA RABIA

I.

PATOGENIA

El evento inicial de toda infeccin rbica es el ingreso por los mtodos descritos en un hospedero susceptible. Una vez que este penetra en el organismo puede producir una primera multiplicacin en el tejido muscular (miocitos musculoesqueleticos prximos al lugar de inoculacin) pasando posteriormente, cuando la concentracin vrica suficiente a las terminaciones nerviosas sensitivas no mielinizadas y/o placas terminales motoras. Este hecho adquiere una gran importancia prctica ya que permite el aumento del nmero de partculas vricas hasta alcanzar la dosis infectante. Debido a su carcter neurotrofo, emigra de forma retrograda por uno u otro conducto sealado y se produce la invasin del sistema nervioso central primero a nivel medular y ms tarde cerebral. El movimiento centrpeto pasivo se calcula a razon de 15 a 100 mm da. En el cerebro donde tiene una intensa multiplicacin virica las agrupaciones de ncleo capsida, de tamao variable, forman los corpsculos de negri, signo patognomico del proceso. Desde aqu el virus se difunde centrfugamente atraves de los nervios eferentes y se produce la invasin prctica de la totalidad de los tejidos orgnicos, pero exclusivamente a nivel de las glndulas salivales, cornea y grasa pigmentada. En referencia a los periodos de incubacin depende de la dosis de virus aplicada, la virulencia del mismo (a mayor dosis y mayor virulencia, habr menor tiempo de incubacin) y de la localizacin de la mordedura; cuanto ms cerca de la cabeza este la mordedura, y/o de reas muy inervadas como el musculo masetero, ms corto ser el periodo de incubacin y sern mayores las posibilidades de infeccin. La especie animal tambin influye en el periodo de incubacin; y el hombre este puede ser de diez das a seis meses, siendo el, promedio general de tres semanas. En el perro el periodo de incubacin puede ser de diez das a cuatro meses, siendo el promedio general de tres a seis semanas; aunque tambin han presentado casos despus de un periodo de incubacin ms largo. En los en los bovino, caballos, cerdos, el periodo de incubacin vara entre trece das y varios meses, pero lo general es de cuatro semanas. Con los virus fijos hay periodos de incubacin ms cortos que con los virus de calle y al aplicar el virus por diferentes vas, se observar que hay diferencias en el periodo de incubacin; por va intracerebrales muy corto y se alarga por va intramuscular o por va intravenosa.

II.

MEDIO AMBIENTE EN EL PERU

La enfermedad es de carcter mundial. El medio ambiente en el que es posible la ocurrencia de la rabia, est limitado solamente por la presencia del virus y de las especies susceptibles, por lo que es uno de los ms extensos con excepcin de regiones especficas en donde nunca ha existido el virus o en donde se ha logrado su erradicacin. La rabia en los pases de las Amricas es considerada un problema de salud pblica de importancia, siendo as que llevan adelante programas de vigilancia, prevencin y control en concordancia a las recomendaciones del Comit de Expertos en rabia de la OMS. Desde un punto de vista prctico para la prevencin y el control de la rabia podra considerarse dos ciclos de la enfermedad: el ciclo urbano y el ciclo silvestre.

A. CICLO URBANO Teniendo en cuenta la relacin hombre-perro y a la patogenia de la rabia en la especie, el perro se constituye en el principal reservorio y transmisor de la rabia en el hombre. En el ciclo urbano, la poblacin cada vez ms abundante de perros por razones de seguridad y proteccin, pudiera ser la razn; ello genera a la vez un incremente de perros que callejean o que son verdaderos callejeros, lo que garantiza que el ciclo se mantenga activo, aun cuando no hubiese contacto con fauna silvestre transmisora en las reas limtrofes o de interfase entre las ciudades y el medio rural y en ocasiones en el medio silvestre. En 1983 se realiz la primera Reunin de Directores de Programas Nacionales de Control de la Rabia (REDIPRA) en Guayaquil-Ecuador, en la cual se aprob las estrategias y el Plan de Accin para la Eliminacin de la Rabia Urbana de las Principales Ciudades de Latinoamrica, que fue ampliado su objetivo en la REDIPRA IV (1992) a la eliminacin de la rabia transmitida por el perro de pequeos conglomerados y reas rurales y se enfatiz la importancia de la rabia silvestre. El Per, como resultado de la aplicacin del Plan de Accin, muestra a partir de 1994 la disminucin progresiva de la rabia humana transmitida por el perro, registrndose en el ao 2000 los ltimos dos casos en el departamento de Madre de Dios, como consecuencia de un brote de rabia canina iniciado en 1998 en este departamento que no registraba casos de rabia canina ni felina por un lapso de 16

aos. Estudios realizados en este brote por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud (INS), demostr la circulacin de la variante de perro, la cual no se haba identificado anteriormente en nuestro medio. Esta variante ha sido identificada en seis canes, dos humanos, tres bovinos y un gato. En 2003, a nivel nacional, se registraron ocho casos de rabia canina, que represent una tasa de 0,3 x 100 000 perros. En el perodo 2004-2006 se presenta un recrudecimiento de la rabia humana transmitida por canes en el Per, registrndose dos casos humanos en el departamento de Puno (2005 y 2006 respectivamente), despus de un silencio de cuatro aos sin casos humanos a nivel nacional, adicionalmente, en el 2004 se reinfecta la ciudad de Lima con rabia canina despus de seis aos de silencio epidemiolgico.

B. CICLO SILVESTRE En el ciclo silvestre se cuenta con la aparicin de diversos vertebrados donde existe una gran diversidad de factores condicionante, por lo general complejos y poco conocidos. Con base a la aplicacin de medidas de control, se ha observado en los pases desarrollados una disminucin de la rabia urbana, mientras que por el contrario se ha notificado un incremento real o aparente de la rabia silvestre. En los pases del Tercer Mundo, la rabia urbana es aun de prevalencia elevada y en sus reas tropicales, la rabia transmitida por murcilagos constituye un problema de salud animal y publica Hoy en da se acepta que en Amrica no exista la rabia canina antes de la llegada de los espaoles; sin embargo, hay evidencias indirectas que sealan su presencia en murcilagos vampiros. Para inicios del siglo XX, en 1905, en Per se describi la rabia en coyotes que muy presumiblemente habran sido infectados por murcilagos vampiros. Es a partir de 1975 que se comienza a conocer la implicancia de la rabia transmitida por murcilagos en salud pblica, cuando se reporta en el departamento de Amazonas la muerte de 13 personas nativas con antecedentes de mordeduras frecuentes de murcilagos. Desde entonces hasta el ao 2003, se ha notificado la muerte de 2005 personas como consecuencia del ataque de murcilagos hematfagos en el Per. En este perodo de 27 aos se han visto afectados 10 departamentos (Amazonas, Apurmac, Ayacucho, Cusco, Hunuco, Loreto, Madre de Dios, Pasco, San Martn y Ucayali). El departamento de Amazonas, ubicado al norte del Per, es el ms afectado con el ataque de murcilagos hematfagos, habiendo registrado en este perodo 98 vctimas humanas, es decir el 48% de los casos en el pas, siguiendo Madre de Dios con 41 fallecidos, 20%, y Ayacucho con 28 fallecidos, 14%.

Asimismo, podemos referir que entre 1975 y 1995 se ha registrado siete brotes de rabia silvestre de mayor magnitud en la poblacin humana, causando en promedio la muerte de 20 personas en cada una. Esto ha trado como consecuencia que actualmente se notifiquen ms casos de rabia humana transmitida por murcilagos que por perros. A partir del ao 2000, la presencia de rabia humana transmitida por murcilagos es, en promedio, de dos casos por ao. Sin embargo, en los tres ltimos aos 2004-2006, ha ocurrido un recrudecimiento de su incidencia, presentndose brotes en el departamento de Amazonas y en diciembre del 2006 se inicia un brote en Madre de Dios extendindose hasta el departamento de Puno, que por primera vez registra un brote de esta naturaleza. En el ao 2004 se determina la presencia de murcilagos hematfagos positivos a rabia en la provincia de Caete del departamento de Lima. Tambin la crianza de animales silvestres como animales de compaa (ejem. monos) ocasiona riesgo de rabia en la poblacin humana, habindose detectado siete casos positivos en el perodo 2004-2006 en el departamento de Lima.