Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

INVESTIGAO E CONTROLE DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTES

Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (Gipea) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

Maio de 2007

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Maria Ceclia Martins Brito Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Flvia Freitas de Paula Lopes Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Leandro Queiroz Santi Equipe tcnica de investigao: Suzie Marie T. Gomes Mariana Verotti Carolina Palhares Lima Cntia Faical Parenti Heiko Thereza Santana Fabiana Cristina de Sousa Fernando Casseb Flosi Magda Machado de Miranda Mateus Menezes de Jesus
Colaboradores da Rede Nacional de Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade na padronizao do processo de investigao do surto:

Aline Schio (Reniss MS) Ana Maria Tristo (Mato Grosso do Sul) Angela Loureno Lopes Rodrigues (Reniss-ES) Janana Trevizan Andreotti (Reniss-MS) Marcos David Somberg (Reniss-RJ) Marilane da Silveira Barros (Reniss-PE)

SUMRIO
1. INTRODUO .......................................................................................................................................................5 2. DEFINIO E CLASSIFICAO.......................................................................................................................8 2.1. COCOS GRAM-POSITIVOS ....................................................................................................................................8 2.1.1. Enterococcus spp.........................................................................................................................................8 2.1.2. Staphylococcus aureus ..............................................................................................................................10 2.2. BACILOS GRAM-NEGATIVOS .............................................................................................................................11 2.2.1. Bacilos Gram-negativos no-fermentadores de glicose ............................................................................11 2.2.2. Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Famlia Enterobacteriacea).....................................12 3. PADRONIZAO DE CRITRIOS ..................................................................................................................14 3.1 SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA DE INFECES NOSOCOMIAIS ...................................................................14 3.2 MANUAL CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE ....................................................................14 4. PASSOS FUNDAMENTAIS PARA A INVESTIGAO ................................................................................15 5. MEDIDAS RECOMENDADAS PARA PREVENO.....................................................................................17 6. MEDIDAS DE CONTENO DO SURTO .......................................................................................................18 6.1 PRECAUES DE CONTATO ................................................................................................................................18

SIGLAS CLSI NNISS UTI BC CME IH MARSA DM SCIH CCIH CECIH CMCIH PVP-I ANVISA Manual Clinical and Laboratory Standards Institute National Nosocomial Infections Surveillance System- Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais Unidade de Terapia Intensiva Bloco Cirrgico Central de Material Esterilizado Infeco Hospitalar Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Diabetes Mellitus Servio de Controle de Infeco Hospitalar Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar Comisso Municipal de Controle de Infeco Hospitalar Polivinilpirrolidona iodada Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CONTROLE DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTES

1. Introduo Aproximadamente 10% dos pacientes hospitalizados infectam-se freqentemente em conseqncia de procedimentos invasivos ou de terapia imunossupressora.

Critrios gerais para infeco hospitalar: Quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica e dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72h aps a admisso1.

So tambm convencionadas IH aquelas manifestadas antes de 72h da internao, quando associadas aos procedimentos diagnsticos e teraputicos, realizados durante este perodo. Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como infeco hospitalar. As infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas. Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infeco, so considerados portadores de infeco hospitalar do hospital de origem.1

Essas infeces por bactrias multirresistentes so comumente causadas por Estafilococos resistentes metilicina, Enterobactrias e Pseudomonas. A identidade do organismo causador pode fornecer alguma indicao em relao sua fonte, todavia, certos patgenos tm significado especial porque podem causar grandes surtos em todo hospital.
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Portaria n 2.616/1998
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O uso dos antimicrobianos de uma maneira macia e indiscriminada exige medidas urgentes para combater o surgimento de novas cepas bacterianas multirresistentes, inclusive aos medicamentos antimicrobianos recentemente comercializados, levando a conseqncias importantes, com efeitos diretos na problemtica das infeces hospitalares. importante ressaltar que a racionalizao de antimicrobianos, oferece a oportunidade de determinar seu apropriado uso nos casos para os quais esto indicados, e, assim identificar situaes na qual seu uso seria imprprio.

Fonte: Preveno de Infeces e, Unidade de Terapia Intensiva Mdulo 4 IrAs, UNIFESP, Anvisa, 2000.

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so reservatrios freqentes das bactrias multirresistentes. A transmisso interpacientes amplificada em UTI, em funo da menor adeso higienizao das mos, associada ao excesso de trabalho.

Principais fatores associados transmisso de bactrias multirresistentes: Risco intrnseco de transmisso de agentes infecciosos entre pacientes; Uso excessivo de antimicrobianos.

Epidemiologia e medidas de preveno para a Transmisso de bactrias multi-resistentes

Reservatrio Reservatrio Transmisso Transmisso Colonizao Colonizao Infeco Infeco

Resultado

Atuao
Carga Carga infectante infectante Meios de Meios de transmisso transmisso tratamento tratamento

Fonte: Preveno de Infeces e, Unidade de Terapia Intensiva Mdulo 4 IrAs, UNIFESP, Anvisa, 2000.

2. Definio e classificao

2.1. Cocos Gram-Positivos 2.1.1. Enterococcus spp O Gnero Enterococcus representado por nove espcies, sendo as duas espcies principais e que causam a maioria das infeces: E. faecalis (mais freqente no Brasil 90%) e E. faecium com 5% a 10%. So de natureza saprfita e habitam o solo, os alimentos, trato gastrointestinal, trato geniturinrio, crescem em solues salinas e em detergentes, e a colorao do gram, so gram positivos aerbicos e facultativo anaerbico. Segundo Neuman, 1998 e Noskin, 1995, os enterococcus podem sobreviver at 07 dias em superfcies. So naturalmente resistentes a vrios antimicrobianos e, em diversas situaes clnicas, os pacientes com infeco necessitam de dois antimicrobianos para o tratamento. Os antimicrobianos que agem em parede celular - como penicilina, ampicilina e glicoptdeos so bacteriostticos e alteram a permeabilidade da parede celular, permitindo a ao de medicamentos que atuam na sntese de protenas - como os aminoglicosdeos. Pacientes de risco para infeco ou colonizao por Enterococcus

multirresistente: Uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro; Longa permanncia hospitalar Internao em UTI ou unidade de queimados; Ter infeco de stio cirrgico; Leito prximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA; Insuficincia renal Cateterismo vesical e cateterismo vascular

Reservatrios do Enterococcus: Pacientes colonizados e infectados, internados em UTIs, berrios, unidades de queimados. Profissionais de sade colonizados e infectados. Grupos especiais: hemodialisados, pacientes com eczemas extensos, usurios de drogas, DM; Artigos hospitalares contaminados (estetoscpio, termmetro, torniquetes etc).

A prevalncia de Enterococcus spp. resistentes vancomicina (VRE) emergente em hospitais ao redor do mundo, e as unidades que mais freqentemente apresentam pacientes infectados/colonizados por ERV so as unidades de transplante, unidades oncolgicas e principalmente.UTIs. No Brasil alguns estudos prospectivos em UTIs brasileiras mostram taxas entre 14 e 25% de colonizao retal, em geral em pacientes com uso prvio de antibiticos (vancomicina) e com histria de longa permanncia hospitalar.

IMPORTANTE!! A preocupao atual em relao aos enterococos a resistncia vancomicina, medicamento tradicionalmente empregado para o tratamento de infeces por cepas resistentes penicilina/ampicilina.

Surtos de infeces hospitalares j ocorreram em diversos hospitais brasileiros - principalmente causados por E. faecalis, que freqentemente, so sensveis ampicilina e estreptomicina.

2.1.2. Staphylococcus aureus Agente que causa principalmente infeces de corrente sangnea - relacionada a cateteres e infeces de pele e partes moles - mas tambm um dos agentes mais freqentes de pneumonias associadas ventilao mecnica. O Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA), embora no seja mais patognico que os isolados sensveis a oxacilina, pode causar grandes e dispendiosas infeces epidmicas, de difcil tratamento e controle. MRSA o termo utilizado como referncia a S. aureus com resistncia intrnseca a meticilina, oxacilina, cefalosporinas, imipenem e aos aminoglicosdeos. Pacientes de risco para infeco ou colonizao por MARSA: Longa permanncia hospitalar; Uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro; Internao em UTI ou unidade de queimados; Ter infeco de stio cirrgico; Leito prximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA;

Reservatrios do MRSA: Pacientes colonizados e infectados, internados em UTIs, berrios, unidades de queimados; Profissionais de sade colonizados e infectados; Grupos especiais: hemodialisados, pacientes com eczemas extensos, usurios de drogas, DMI; Artigos hospitalares contaminados (estetoscpio, termmetro, torniquetes etc).

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2.2. Bacilos Gram-Negativos

So o principal problema em UTIs brasileiras, em funo das altas taxas de resistncia de antimicrobianos de ltima gerao disponveis. Podemos classificar os bacilos Gram-negativos. multirresistentes em dois grandes grupos.

Meios de transmisso dos bacilos Gram-negativos: Contato direto, atravs das mos dos profissionais de sade. Contato indireto, atravs de artigos contaminados;

2.2.1. Bacilos Gram-negativos no-fermentadores de glicose So agentes de quase todas as infeces adquiridas na UTI - em particular, infeces do trato respiratrio. So representados, principalmente, por cepas de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. Sua sobrevivncia em gua e outros ambientes com requisio de nutrientes favorecem sua presena no trato respiratrio - por colonizarem colees de gua relacionadas ao aparato de ventilao mecnica. As Stenotrophomonas maltophylia e Burkholderia cepacea so tambm bactrias no-fermentadoras de glicose, embora sua importncia como agentes etiolgicos de infeces em UTI seja menor - so mais importantes em infeces nas unidades de hemodilise e de imunodeprimidos. S. maltophylia so naturalmente resistentes aos carbapenens, mas podem ser sensveis quinolonas, sulfas, aminoglicosdeos e ticarcilina/clavunato. Muitas UTIs brasileiras convivem atualmente com cepas de pseudomonas e acinetobacter resistentes a todos os antimicrobianos disponveis, representando um alto custo no tratamento dos pacientes infectados. NOTA: Conceitualmente, so definidas como multirresistentes as cepas de A. baumannii que so susceptveis aos carbapenems, amicacina, sulbactam e minociclina; e como pan-resistentes que so resistentes inclusive aos carbapenmicos e, usualmente, sensveis s polimixinas, como a colistina. No en tanto, j podem ser encontrados relatos sobre resistencia a esta ltima.

Os principais mecanismos de resistncia esto relacionados produo de enzimas - em particular as beta-lactamases, que conferem resistncia cefalosporinas e penicilinas de amplo
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espectro. Um sub-grupo particular de beta-lactamases, as metalo-beta-lactamases, produzidas principalmente por pseudomonas e acinetobacter conferem resistncia aos carbapenens (imipenem e meropenem), os quais constituem as principais armas para o tratamento de Gramnegativos multirresistentes. Outros mecanismos de resistncia esto associados perda de porinas da parede bacteriana, mecanismo de efluxo a partir do ambiente intracelular e modificao do stio de ligao dos antibiticos. Felizmente, as taxas de resistncia polimixina so muito baixas (< 5%) - nico antimicrobiano disponvel para esta situao. Os problemas relacionados ao uso de polimixina esto na toxicidade (nefrotoxicidade, principalmente), no pouco conhecimento sobre aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos e na pouca disponibilidade do medicamento no mercado brasileiro.

Qual o principal fator relacionado transmisso? Diferentemente do que ocorre com os estafilococos - nos quais a transmisso entre pacientes por profissionais de sade um componente de destaque - para P.aeruginosa e Acinetobacter spp o uso excessivo de antimicrobianos um fator muito importante.

2.2.2. Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Famlia Enterobacteriacea) Esto envolvidos em quase todas as infeces adquiridas em UTI, particularmente infeces respiratrias e infeces urinrias. So relatadas em muitos hospitais taxas de resistncia elevada quinolonas, beta-lactmicos e aminoglicosdeos, em geral, por produo de beta-lactamases. Os principais agentes deste grupo so: Enterobacter spp. E.coli Klebsiella spp. Serratia spp. Citrobacter spp. Proteus spp. e outros

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Tm particular importncia os agentes que produzem beta-lactamases de espectro ampliado ESBL, principalmente Klebsiella spp e E.coli - 40% a 50% e 10%, respectivamente - em cepas isoladas de hospitais brasileiros. Quando da produo destas enzimas, muitas vezes apenas os carbapenens permanecem como alternativa teraputica eficaz.

Pacientes de risco para infeco ou colonizao por bacilos Gram-negativos: Longa permanncia hospitalar; Uso prvio de antimicrobianos; Internao em UTI; Severidade das doenas de base e deficincia imunolgica; Queimaduras graves ou cirurgia extensa; O uso de procedimentos invasivos.

Reservatrios dos bacilos Gram-negativos: Pacientes e profissionais de sade colonizados ou infectados. Artigos hospitalares contaminados (estetoscpio, termmetro, torniquetes, nebulizadores, umidificadores, circuito de respirador e outros); As bactrias tm predileo pelos locais midos, pias, panos de cho, medicamentos abertos, vegetais, e so altamente resistentes a variaes de temperatura.

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3. Padronizao de critrios 3.1 Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais O que o Critrio NNISS? a sigla para National Nosocomial Infections Surveillance System, que em portugus significa Sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais

3.2 Manual Clinical and Laboratory Standards Institute A Anvisa comprou os direitos autorais, na Lngua Portuguesa, do manual do CLSI (antigo NCCLS) e suas atualizaes, por cinco anos. Esse manual de padronizao do instituto norteamericano dividido em cinco mdulos e mensura a sensibilidade de agentes (bactrias e microrganismos em geral) a diversos antimicrobianos. Mtodo de Referncia para Testes de Diluio em Caldo para a Determinao da Sensibilidade a Terapia Antifngica dos Fungos Filamentosos: Norma Aprovada Mtodo de Referncia para Testes de Diluio em Caldo para Determinao da Sensibilidade de Leveduras Terapia Antifngica: Norma Aprovada - Segunda Edio Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactria de Crescimento Aerbico: Norma Aprovada - Sexta Edio Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15 Suplemento Informativo atualizado em 19/8/2005 Padronizao dos Testes de Sensibilidade a Antimicrobianos por Disco-difuso: Norma Aprovada - Oitava Edio

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4. Passos fundamentais para a investigao 1 passo => definio de caso. A determinao do critrio diagnstico simplifica e harmoniza a coleta de informaes, assim como possibilita a reprodutibilidade e a constncia metodolgica.

Infectados: Pacientes com cultura positiva para (enterococos, psdeudomonas, acinetobacter) resistentes a dois ou mais antimicrobianos de classes diferentes2, que manifestaram sinais de processo infeccioso3, internados no hospital _________________________________ no perodo de XX de 200X a XX de 200X, no municpio de ________________________/UF

Colonizados: Pacientes com cultura positiva para (enterococos, psdeudomonas, acinetobacter) resistentes a dois ou mais antimicrobianos de classes diferentes, que no manifestaram sinais de processo infeccioso, internados no hospital internados no hospital ___________________ no perodo de XX de 200X a XX de 200X, no municpio de ________________________/UF

A confirmao do diagnstico uma fundamental para o se obter resultados confiveis. Muito antes de iniciar a busca de dados junto ao paciente e junto aos registros dos profissionais de sade (pronturio: evoluo clnica, anotaes de enfermagem e outros) faz-se mister ter claramente o que (a) clnica e (b) resultado laboratorial compatveis, conforme a definio de casos. Quais so esses sinais e sintomas de processo infeccioso? A definio preconizada aquela descrita no utilizada pelo NNISS. Estes devero estar contidos na ferramenta de coleta de dados para possibilita a incluso, excluso e anlise dos casos (ver formulrio de investigao).

2 passo => A definio sobre o modo de identificao do microrganismo. Como feita essa identificao no laboratrio? Quais os mtodos utilizados? Sugerimos que, junto ao laboratrio de anlises clnicas, seja utilizado um critrio nico para todas as identificaes microbiolgica, sendo estes definidos no manual padronizado, descrito no

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Conforme os critrios CLSI Conforme os critrios NNISS 15

CLSI. O acesso gratuito ao manual diminui o custo laboratorial e possibilita resultados muito mais precisos, pois padroniza as tcnicas de pesquisa e anlise. Definio de resultado laboratorial compatvel: definida para espcimes coletados (ferida cirrgica, trato respiratrio, trato urinrio ou corrente sangunea), cultura, identificao molecular.

Assim como a definio de resultado laboratorial importante, conforme o perfil da instituio e com as principais doenas da unidade, verificar a necessidade de definir o estudo de imagem compatvel. USG (ultrassonografia), Raio X, videoescopias, TC (tomografia computadorizada), RM (Ressonncia Magntica).

3 passo =>A identificao da unidade acometida pelo o surto ou suspeita de surto primordial para a anlise posterior dos dados. Observe que os dados so padronizados conforme os critrios NNISS e CLSI, assim como na ferramenta de investigao. A investigao sanitria apresenta particularidades que devem ter como fundamentos os processos de trabalho dos diversos setores, como o trio UTI, bloco cirrgico e Central de Material Esterilizado.

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5. Medidas recomendadas para preveno Identificar precocemente o paciente colonizado ou com infeco; Identificao do isolamento por meio de placa ilustrativa. Respeitar as medidas de isolamento de contato preconizadas pela SCIH;

Podemos simplificar as medidas recomendadas como sendo aquelas destinadas vigilncia epidemiolgica das infeces. Estas devem ser devidamente registradas e constantemente monitoradas.

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6. Medidas de conteno do surto 6.1 Precaues de Contato Indicaes Infeco (ou suspeita de infeco) ou colonizao por bactrias multirresistentes ou microrganismos epidemiologicamente importantes (como rotavrus, vrus sincicial respiratrio, herpes simples localizado, diarria aguda, furunculose, infeco de ferida operatria, escabiose, pediculose), passveis de transmisso por contato direto. Internao de paciente: quando possvel, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infeco pelo mesmo microrganismo (coorte). Nota: Todos os portadores devero ter o pronturio e o leito visivelmente identificados, com informaes objetivas e claras sobre a colonizao/infeco e as respectivas medidas de precauo.

Profissionais: o nmero mnimo de profissionais, por turno de trabalho, deve atender as determinaes da vigilncia sanitria local, obedecendo as orientaes dos respectivos conselhos de classe e das comisses de infeco, para a situao especfica. Os profissionais da limpeza, previamente treinados, devero ser devidamente instrudos quanto s medidas de precauo. O Brasil adota diagnstico seguindo os critrios NNISS Higienizao das mos: deve ser enfatizada a importncia desta ao; utilizar anti-sptico como o lcool-gel ou solues degermantes (clorexidina a 2% ou PVP-I 10%). A higienizao das mos uma precauo fundamental!! Devem ser higienizadas aps cada troca de luvas e seguindo as orientaes tcnicas da Anvisa com lcool 70% gel ou anti-sptico degermante. Luvas: todas as pessoas que tiverem contato com o paciente devem usar luvas de procedimento limpas, no estreis, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas aps contato com material biolgico; retirar as luvas antes de deixar quarto.

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Avental: usar avental limpo - no necessariamente estril - ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente e retir-lo antes de deixar o quarto, obedecendo tcnica. Jamais transitar com o avental para outra unidade! Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscpio, esfignomanmetro e termmetro devem ser de uso individual. Caso no seja possvel, devem ser limpos e desinfetados com lcool a 70%, entre pacientes. Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfcies ambientais devem ser submetidos desinfeco com lcool a 70% (ou produto compatvel com a natureza da superfcie), a cada planto. Nota: No caso das unidades de UTI neonatal, desinfeco das incubadoras deve ser realizada com gua e sabo e soluo de quartenrio de amnio.

As medidas de transporte de qualquer tecido (roupa de cama, roupa do paciente e outro) at a lavanderia devero se realizadas seguindo protocolo especfico da CCIH, sob orientao da vigilncia sanitria local. Visitante e Acompanhante restrita e reduzida. Devero, obrigatoriamente, ser instrudos verbalmente e por escrito com recomendaes expressas quanto restrio de locomoo sua e do paciente, higienizao de mos e limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do portador. Utilizar a mesma paramentao indicada para os profissionais de sade; A adoo das instrues, por parte dos visitantes e acompanhantes, dever ser supervisionada pela equipe de sade. Transporte do paciente: limitado. Evitar o deslocamento do paciente para outras reas da instituio. Quando for indispensvel, as precaues devero ser cumpridas em todo o trajeto a ser percorrido, incluindo o elevador. Este dever ser, no momento do uso, destinado exclusivamente ao transporte do paciente, no sendo admitida a presena de outros pacientes no mesmo elevador. Utilizar luvas para auxiliar na locomoo, mas com o cuidado de no tocar em superfcies com as mos caladas. Nota: O paciente infectado/colonizado somente poder deixar o isolamento aps cultura (s) negativa(s) ou ao deixar o hospital

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As macas, cadeiras e outros utilizados, assim como os locais onde o paciente teve contato devem ser desinfetados com soluo alcolica 70% ou conforme a recomendao do fabricante para os materiais. Objetos e superfcie: os equipamentos (estetoscpio, termmetro, torniquetes, nebulizadores, umidificadores, circuito de respirador e outros) devem ser desinfetados com lcool 70% antes e aps o uso. Pela impossibilidade de desinfeco, o manguito do aparelho de presso no deve entrar em contato com a pele do paciente, devendo ser protegido por um tecido limpo e fino. Todos os itens potencialmente contaminados devem ser descontaminados diariamente ou desprezados. Artigos contaminados com material infectado devem ser rotulados, antes de enviados descontaminao e reprocessamento. Cuidado especial dever ser tomado quantos aos objetos concernentes ao servio de nutrio e diettica. Desinfetar superfcies planas com hipoclorito de sdio a 0,2% ou lcool a 70%. Os objetos de uso pessoal do paciente devem ser de uso exclusivo e apenas no quarto do portador. Nota: Aps procedimento cirrgico de paciente conhecidamente infectado ou colonizado devese proceder a limpeza terminal do bloco cirrgico.

Outros: Na identificao do primeiro pacientes infectado/colonizado por microrganismos

transmitidos por contato direto ou indireto, dever ser implantada a rotina de freqncia,

padronizada pela CCIH, para a pesquisa de colonizado na unidade acometida. Esse intervalo de monitoramento varia entre 5 e 7 dias. Nenhum hospital poder recusar-se em atender aqueles pacientes transferidos que comprovadamente so infectados/colonizados. Nota: A direo da instituio tem a responsabilidade de disponibilizar recursos financeiros, tcnicos e humanos em quantidade e qualidade mnimos viabilizao para a adoo e aplicao rigorosa das medidas de isolamento propostas pela CCIH, CMCIH, CECIH de modo complementar a este documento.

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