ROTEIRO DE ENTREVISTA

1. IDENTIFICAO PESSOAL Nome: Nacionalidade: Residncia: Escola: Nome da me: Nacionalidade: Nvel de instruo: Nome da pai: Nacionalidade: Nvel de instruo: Profisso (a oficial e a que exerce): Nascimento: Idade: Telefone: Grau:

Sexo:

Idade: Profisso: Idade:

Informante: Situao do paciente na constelao familiar (idade e sexo dos irmos, se houver):

Outras pessoas que residem na casa:

2. MOTIVO DA CONSULTA:

3. ANTECEDENTES PESSOAIS 3.1. Concepo: Quanto tempo aps o casamento A criana foi desejada? Abortos anteriores (espontneos ou provocados e poca)? Observaes:

Sexo esperado?

3.2. Gestao Enjoou? Vomitou? Teve inchao?

Quanto tempo? Quanto tempo? Perda de gua? Quando?

Hemorragia? Quando? Convules? Quando? Operaes? Quais e quando? Tipo de anestesia Nervosismo e outros Medicamentos (txico, calmantes, qumico)? Ameaa ou tentativa de aborto Radiografias? Quais e quando? Transfuso de sangue? Tratamento pr-natal? Parto sem dor? Grupo sanguneo da me? RH da me e do pai? Observaes:

3.3. Parto A termo? Local? Atendido por: Tempo entre o incio das contraes e expulso? Tempo de expulso? Parto natural, induzido, com anestesia, forceps alto ou baixo, cesariana? Posio da criana ao nascer? (cabea, ombros, ndegas): Chorou logo? Quanto demorou? Nasceu ciantico? Manobras e ressucitao? Ficou na estufa? Quanto tempo? Ictercia? Quando? Quanto tempo? Peso e comprimento do nascer? Observaes:

(sublinhar)

4. DESENVOLVIMENTO 4.1. Alimentao Leite materno? Boa suco e deglutinao? Mamadeira? (incio e desmame): Desmame foi abrupto ou progressivo? (materno e mamadeira):

Aceitou bem alimentos slidos? Rejeitou alimentaes? (poca) Vmitos habituais? Em que situaes? Quando comeu sem ajuda? Toma as refeies com os familiares ou separadamente? Apresentou perturbaes digestivas? (diarrias, priso de ventre, aerofagias, etc) Atitude familiar em relao aos problemas de alimantao? Observaes:

4.2. Sono Respeitava horrios desde beb? Dormiu tranquilamente? Chorou demais? Quieto demais? Dorme bem? Quantas horas? Sono atualmente: agitado, acorda noite chorando, assustado, fala ou grita dormindo, sonmbulo, tem bed-rocking? (sublinhar) Dorme com algum no quarto ou dorme s? Desde quando? Quando acorda vai para a cama dos pais? Atitude familiar em relao aos problemas de sono?

Observaes:

4.3. Desenvolvimento motor Quando manteve a cabea? Quando firmou as pernas com apoio? Quando sentou? (com ou sem apoio) Engatinhou? Andou sozinho? Era beb mole ou firme? Caa com frequncia? Controle do esfincter anal: diurno ou noturno? Controle do esfincter vesical: diurno ou noturno? Houve dificuldades na educao da limpeza? Atitude familiar em relao a estes problemas?

Mo que comeou a usar frequentemente? (idade) Foi ensinado ao uso de uma das mos? canhoto? Habilidade para lidar com objetos pequenos? Esbarra nas coisas, deixa cair coisas das mos? gil (bicicleta, corridas, escaladas, muros, etc)? Tem bom ritmo? Observaes:

4.4. Desenvolvimento da linguagem Quando apareceu o gorgeio? Balbucio (silabao, p, t)? Repetio de slabas (papa, tata)? Palavras com significao (au-au, d)? Justaposio de palavras (mame, gua, nen, dad...) Sentenas completas? Compreendido pela me? (quando) Compreendido por todos? (quando) Prolao perfeita? (quando) Habilidade para contar fatos? Lnguas faladas em casa? (entre os pais e com as crianas?)

Algum problema de fala? (poca do aparecimento e evoluo do quadro)

Atitude dos familiares com relao aos problemas de fala:

Observaes:

4.5. Escolaridade Frequentou escola Maternal? Onde?

Jardim de Infncia?

Pr-primrio? Com que idade?

Dificuldades neste perodo? Atitudes tomadas? Escolas primrias frequentadas? (idade):

Mudana de escola? (motivo) Repeties? (motivo) Quando e onde foi alfabetizado? Cartilha ou mtodo usado? Dificuldade na leitura e escrita? Difuldade em aritimtica? Falhas pedaggicas? (mudana de professor, mtodos inadequados, ausncia, etc.)

Problemas que prejudicam o rendimento (indiscipina, flatas, doenas, limitaes sensoriais, etc)

Faz as lies espontaneamente? Ajuda recebida: Mantm-se atento nas tarefas escolares? Em outras atividades? irriquieto? Tem boa memria? rpido, lento ou normal em suas atividades? Tem xito, fracasso ou normal na escola? Observaes:

4.6. Sociabilidade Quando sorriu na presena de familiares? Foi criana socivel? Procura estabelecer contatos com outras crianas? Tem facilidade? bem aceito? Consegue manter estes contatos? Tem preferncia por sexo, idade ou determinada? Com quem brinca? (vizinhos, colegas de escola, filhos de amigos) Nas brigas como reage? (chora, agressivo, se retrai, etc.)

Como se porta com adultos em geral? Com os professores?

Local frequente de brinquedos? (em casa de amigos, clubes, etc) Sai sem a famlia com outras crianas? Reaes caractersticas e habituais ao ambiente (agressivo, medroso, tmido, excitado, passivo, dependente, negativista, etc):

Atitudes dos familiares:

Como reage a frustaes?

Houve regresso no comportamento? (motivo aparente)

Observaes:

4.7. Sexualidade Manifestou curiosidade sexual? Prprio sexo, manipulaes, sexo diferente, sobre nascimento, concepo, etc.): Teve orientao, quem a deu e como?

Faz brincadeiras sexuais com outras crianas?

Masturba-se em que situaes?

Atitudes dos familiares?

Observaes:

4.8. Manipulao e tiques Usou chupeta at que idade e como foi tirada?

Chupou o dedo at quando e como foi tirado?

Ri unhas? Outras manipulaes?

Apresentou ou apresenta tiques? Atitudes dos familares?

Observaes:

4.9. Medos, Brigas, Mentiras: Apresentou ou apresenta medos (de pessoas, animais ou de coisas imaginrias)?

Atitudes dos familiares?

Inventa fatos no ocorridos?

Tem amigos imaginrios?

Mente? Em que situaes?

Atitudes dos familiares?

Observaes:

4.10. Doenas: Tem ou teve alguma mal-formao ou defeito fsico?

Molstias de infncia que teve. Alguma complicao?

TOMOU: estreptomicina, quinino, salicitatos, terramicina, Kanamicina, carbitrios? (sublinhar)

Outras doenas? (diagnstico e evoluo):

Febres altas? (tipo, durao, frequncia):

Desmaios? (tipo, durao, frequncia):

Crises de perda de flego? Em que condies? Seguidos de convulses?

Dores de cabea frequentes? Dores abdominais paroxstica? (tipo e frequncia)

Quedas, pancadas na cabea, etc., seguidas de desmaios ou hemorragias?

Distrbios psicossomticos, asma, alergias e distrbios glandulares?

Distbrios sensoriais: Viso: Enxerga bem? Usa culos? (motivo) Tem ou teve estrabismo? Audio: Tem problemas de audio?

J consultou oculista?

Em qual dos ouvidos? Quando e em que circunstncias apresentou pela primeira vez a deficincia auditiva?

O comeo foi brusco ou progressivo?

Prefere que lhe falem alto? Incomoda-se com os rudos? Fala muito alto? Entende o que se lhe diz?

Muito baixo?

Olha nos lbios de quem fala? Como se faz entender? (gestos, mmica, gritos, etc.) Indagar se foi levado a fonista, fonoaudilogo, neurologista, psiquiatra, Registrar o motivo e resultados da consulta ou tratamento. psiclogo (sublinhar)

J fez eletroencefalograma? Por que e qual o resultado?

Algum outro exame? Quais os resultados?

Observaes:

5. ROTINA DE VIDA Tem horrios regulares para as refeies e sono? Quais?

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Respeita espontaneamente estes horrios?

independente na realizao dos hbitos de rotina? (vestir, lavar, escovar dentes, etc) Qual seu horrio escolar? Tem atividades extra-escolares regulares e como se distribuem? (aulas particulares, lngua estrangeira, religio, ballet, ginstica, natao, msica, etc.)

Outras atividades ocasionais? (esportivas, recreativas, sociais, culturais?)

Qual o tempo que dispe para os deveres escolares? Para as atividades recreativas de sua escola?

Observaes:

6. AMBIENTE: 6.1. Interrelacionamento familiar: Relacionamento com a me?

Com o pai?

Com os irmos?

Outros familiares?

Relacionamento dos pais entre si?

6.2. Nvel scio-econmico: Sublinhe sua apreciao subjetiva ( Inferior, Mdio-inferior, Mdio, Mdio-superior, Superior )

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6.3. Nvel cultural: Sublinhe sua apreciao subjetiva ( Inferior, Mdio-inferior, Mdio, Mdio-superior, Superior ) 6.4. Ambiente material: (Tipo de residncia, local para recreaes, para estudos, etc)

Observaes:

7. ANTECEDENTES FAMILIARES: Houve ou h na famlia: pessoa nervosa, dbeis mentais, com convulses, tiques, psicoses, internados, alcolatras, toxicmanos, presos, viciados em jogo, (grau de parentesco).

Pessoas com asma, sintomas alrgicos ou outros sintomas psicossomticos? ( grau de parentesco)

Observaes:

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HIPTESES DIAGNSTICAS:

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Local: Responsvel (Nome completo):

Data:

de

de 200

Assinatura: _________________________________________________

UNESP-CPPA/msz.