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Dra Marta Rodrguez-Caas de los Reyes. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Unidad de Foniatra. Hospital Puerta del Mar (Cdiz). 20 de Junio 2007.
INTRODUCCION:
Disfagia: Dificultad para el desplazamiento del alimento desde la boca al estmago. Tipos: Anatmico (orofarngea o esofgica). Fisiopatolgico( estructural o funcional). Anciano: Funcional y orofarngea. Prevalente. ACV(30%),Parkinson(60%),Alzheimer(80%), ancianos institucionalizados (>60%), ELA(60%) y esclerosis mltiple(44%).
INTRODUCCION:
Complicaciones: Disminucin de eficacia deglucin: Desnutricin y/o deshidratacin. 25-75%. 60% ancianos. Disminucin de seguridad deglucin: Obstruccin va area o aspiracin. Neumona y mortalidad 50%. Eficacia: Capacidad de ingerir las caloras y el agua necesarias para estar bien nutrido e hidratado. Seguridad: No se produzcan complicaciones respiratorias.
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
4 fases.
1.
2.
3.
4.
Fase oral preparatoria: Masticacin y formacin del bolo alimenticio. Voluntaria. Fase oral transportadora: Desplazamiento del bolo hacia parte posterior de cavidad oral. Voluntaria. Fase farngea: Cierre de nasofaringe y va respiratoria, apertura EES y contraccin de constrictores farngeos. Fase esofgica: Apertura EES seguida de la peristalsis esofgica. Involuntaria.
FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
Alteracin de fases oral y/o farngea: DISFAGIA OROFARINGEA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
Enfermeras Logopedas Dietistas Nutricionistas Digestivos ORL Neurlogos Rehabilitadores Cirujanos Radilogos Geriatras
Familia Cuidadores
Identificacin del paciente disfgico. Diagnstico etiolgico. Determinar las alteraciones biomecnicas. Diseo de estrategias teraputicas: Deglucin segura y eficaz Va alternativa a alimentacin oral
DIAGNOSTICO DISFAGIA:
1. 2. 3.
1. HISTORIA CLINICA:
HISTORIA CLNICA (I) HISTORIA CLNICA (I) Historia general Historia general Estado cognitivo/ Estado cognitivo/ lenguaje lenguaje Estado Respiratorio Estado Respiratorio Estado nutricional Estado nutricional Neumona. Neumona. Ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica. Intubacin orotraqueal. Intubacin orotraqueal. Traqueostoma. Traqueostoma.
1. HISTORIA CLINICA:
HISTORIA CLNICA (II) HISTORIA CLNICA (II) Medicacin Medicacin Complicaciones Complicaciones Historia deglucin Historia deglucin Signos de sospecha Signos de sospecha
Benzodiacepinas Benzodiacepinas Antidepresivos Antidepresivos Antihistamnicos Antihistamnicos Anticolinrgicos Anticolinrgicos Antiespsticos Antiespsticos
1. HISTORIA CLINICA:
HISTORIA CLNICA (II) HISTORIA CLNICA (II) Medicacin Medicacin Complicaciones Complicaciones Historia deglucin Historia deglucin Signos de sospecha Signos de sospecha Tiempo de evolucin Tiempo de evolucin Progresin Progresin Consistencia Consistencia Sensacin de dificultad Sensacin de dificultad Tos o disnea Tos o disnea Severidad (EAV) Severidad (EAV)
2. EXPLORACION CLINICA:
1. 2. 3.
Exploracin de cavidad oral. Exploracin funcional sin bolo. Exploracin con alimentos.
2.EXPLORACION CLINICA:
I.Exploracin de la cavidad oral:
Labios. Paladar duro y blando. Uvula. Pilares anterior / posterior Lengua. Mandbula. Estado denticin.
2. EXPLORACION CLINICA:
II.Exploracin funcional sin bolo:
2.EXPLORACION CLINICA:
III.Exploracin con alimentos: 1. Prueba del agua.
2.
3.
2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA:
-
90 ml agua. Riesgo de aspiracin ( S: >70%, E: 22-66%). 10 ml en jeringa de alimentacin 4 veces. 50 ml en vaso. Pulsioximetra antes y despus.
2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA :
-
POSITIVA
Sntomas: Babeo, tos, disfona, Sntomas: Babeo, tos, disfona, deglucin mltiple y deglucin mltiple y disminucin en saturacin O2. disminucin en saturacin O2.
Si Sat 02 disminuye 2%: Indicador clnico de aspiracin Si disminuye >= 5%: Suspender prueba
NEGATIVA
2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA : Consecuencias. Volmenes grandes y viscosidad baja. Riesgo y peligrosidad para paciente. Inducir diagnstico errneo.
Problemas Problemas pulmonares pulmonares graves graves
2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIN VOLUMEN / VISCOSIDAD: OBJETIVOS:
-
Detectar alteraciones de la eficacia y seguridad en las fases oral y farngea. Seleccionar volumen y viscosidad del bolo ms segura y eficaz para paciente. Sencillo y seguro. Ambulatorio / cabecera del paciente.
2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIN VOLUMEN / VISCOSIDAD:
3 viscosidades (agua, nctar y pudding) 3 volmenes (5, 10 y 20 ml)
nctar
pudding
LQUIDOS
Consistencia nctar
Beber con ayuda de caita. Puede beberse en taza. Hilo fino.
Consistencia miel
Puede beberse en taza. Gotas espesas.
Consistencia pudding
Tomar con cuchara. Forma bloques .
Administrar nctar 5-10-20 ml. Positiva: sntoma o disminucin de Sat 02. Negativa: asintomtico sin alteracin de Sat 02. Entre bolo y bolo: Esperar un minuto por si apareciese tos. Decir su nombre por si existen cambios. Resduos orales o farngeos.
lquido
pudding
2. EXPLORACION CLINICA:
3.PRUEBA CON ALIMENTOS:
-
LQUIDO
NCTAR
PUDDING
TRATAMIENTO:
Objetivos: Conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura, nutricin e hidratacin adecuadas sin riesgo de aspiraciones y residuos. Incrementar la independencia del paciente en la alimentacin oral. Educar a la familia en los cuidados nutricionales en el domicilio.
RECOMENDACIONES GENERALES:
Sentarse en silla con espalda recta, flexin de caderas a 90 y cabeza inclinada hacia delante. No distraerse, ni hablar mientras come. No comer si est cansado. Realizar 4-5 comidas/da. Bolos pequeos. Boca vaca antes de introducir alimento. Introducir alimento presionando con cuchara. Al terminar de comer quedarse 30 minutos sentado ( previene aspiraciones). No jeringas de alimentacin ni pajitas.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
1. Estrategias compensatorias: Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno. 2. Estrategias terapeticas:
1.
1. 2. 3. 4.
2.
1: ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS :
No cambian fisiologa de la deglucin. Eliminan sntomas (aspiracin) o facilitan la deglucin poco eficaz. Redirigir el bolo. Controladas por el clnico y cuidador. No requieren participacin activa del paciente. A todas las edades y niveles cognitivos. tiles en fases iniciales y afectacin cognitiva.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.
Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1.TECNICAS POSTURALES: Sencillas, fciles de adquirir y no fatigan. Especficas para cada tipo de trastorno. Se pueden combinar entre s. Se utilizan de forma temporal:4-8 semanas. Aplicacin permanente en alteraciones estructurales o neurolgicas severas
1.TECNICAS POSTURALES:
Flexin anterior cuello: Protege va area. Evita aspiraciones. Rotacin cabeza lado lesionado: Hemiparesia, debilidad farngea unilateral. Flexin posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.TECNICAS POSTURALES:
Flexin anterior cuello: Protege va area. Evita aspiraciones. Rotacin cabeza lado lesionado: Hemiparesia, debilidad farngea unilateral. Flexin posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.
Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.
SUPLEMENTACION ORAL:
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.
Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
3. INCREMENTO SENSORIAL:
Aumentar la sensacin oral antes de la deglucin y disminuir retraso entre deglucin oral y farngea. Apraxia deglutoria, disminucin de la sensibilidad oral, agnosia tctil y retraso en disparo deglucin. Incremento de volmen. Estimulacin trmica/tctil. Sabores cidos. Presionar cuchara sobre lengua. Estimulacin visual y olfativa.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.
Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.
1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
4. PRESENTACION DEL ALIMENTO Y
CONTROL DEL ENTORNO:
Lugar bien acondicionado, ambiente relajado. Ausencia de distracciones. Utensilios especficos. Ritmo de ingesta correcto. Permitir autoalimentarse. Dificultades cognitivas. Grado de ayuda o supervisin. Informar a cuidadores.
2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
Cambian la fisiologa de deglucin. Mejorar movilidad de estructuras orales y farngeas, control del bolo y aumentar velocidad de disparo del reflejo farngeo. Colaboracin y aprendizaje del paciente. Practicarla de forma independiente. Directas/ Indirectas No indicadas en enfermedad Alzheimer.
incapaces de ingerir va oral los requerimientos nutricionales precisos. Alimentacin por sonda nasogstrica: < 3-4 semanas. AVCA: se recomienda el inicio de la alimentacin por SNG en la primera semana. PEG: Gastrostoma percutnea se recomienda si la alimentacin enteral va a mantenerse ms de 4 semanas.
CONCLUSIONES
La disfagia en ancianos es una patologa altamente prevalente. Est infradiagnosticada. Genera una gran morbi-mortalidad. Es prevenible y tratable.
CONCLUSIONES
Exploracin clnica deglucin:
Diagnstico de disfagia. Inicio o mantenimiento alimentacin oral. Tipo de dieta a seguir. Decidir estrategias terapeticas. Necesidad de pruebas complementarias. Sencillos y seguros. Fciles de aplicar.
CONCLUSIONES:
El diagnstico y tratamiento de disfagia orofarngea depende del trabajo de un equipo multidisciplinar. En la disfagia orofarngea las complicaciones se pueden evitar con: Un diagnstico precoz. Tcnicas de prevencin. Tratamiento nutricional adecuado. Tratamiento rehabilitador. Existe evidencia de que los programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia, mejoran el estado nutricional y reducen la incidencia de neumonas por aspiracin.
CONCLUSIONES
El tratamiento rehabilitador consigue una deglucin segura, eficaz y prolonga la capacidad de alimentacin oral. Importante involucrar a la familia o cuidador.