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DISFAGIA

Dra Marta Rodrguez-Caas de los Reyes. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Unidad de Foniatra. Hospital Puerta del Mar (Cdiz). 20 de Junio 2007.

INTRODUCCION:
Disfagia: Dificultad para el desplazamiento del alimento desde la boca al estmago. Tipos: Anatmico (orofarngea o esofgica). Fisiopatolgico( estructural o funcional). Anciano: Funcional y orofarngea. Prevalente. ACV(30%),Parkinson(60%),Alzheimer(80%), ancianos institucionalizados (>60%), ELA(60%) y esclerosis mltiple(44%).

INTRODUCCION:
Complicaciones: Disminucin de eficacia deglucin: Desnutricin y/o deshidratacin. 25-75%. 60% ancianos. Disminucin de seguridad deglucin: Obstruccin va area o aspiracin. Neumona y mortalidad 50%. Eficacia: Capacidad de ingerir las caloras y el agua necesarias para estar bien nutrido e hidratado. Seguridad: No se produzcan complicaciones respiratorias.

ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:


Enfermedades neurolgicas: ACV, Parkinson y demencia ( Alzheimer). Enfermedades neurodegenerativas: ELA y EM. Frmacos: Sedantes (BZD, AD y neurolpticos) y anticolinrgicos (AD). Causas fisiolgicas.

ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:


Causas fisiolgicas: Disminucin secrecin salival y tensin labial. Disminucin de la fuerza de la regin orofacial y farngea y de la fuerza de masticacin. Disminucin de coordinacin musc.linguales. Alteraciones neuromusculares deglutorias. Mala denticin, mal ajuste de la prtesis dental o escasa higiene oral.

DISFAGIA EN ENF. ALZHEIMER:


Agnosia tctil-oral a la comida. Apraxia para comer y apraxia deglutoria. Reduccin de la movilidad lingual. Disminucin salivacin y sequedad de boca. Retraso en el disparo del reflejo deglutorio farngeo. Disminucin de la percepcin de olores y sabores. Disfagia a lquidos y a slidos progresiva.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
4 fases.
1.

2.

3.

4.

Fase oral preparatoria: Masticacin y formacin del bolo alimenticio. Voluntaria. Fase oral transportadora: Desplazamiento del bolo hacia parte posterior de cavidad oral. Voluntaria. Fase farngea: Cierre de nasofaringe y va respiratoria, apertura EES y contraccin de constrictores farngeos. Fase esofgica: Apertura EES seguida de la peristalsis esofgica. Involuntaria.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:
Alteracin de fases oral y/o farngea: DISFAGIA OROFARINGEA

Alteracin en fase esofgica. DISFAGIA ESOFAGICA

Fisiopatologa disfagia orofarngea

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
Enfermeras Logopedas Dietistas Nutricionistas Digestivos ORL Neurlogos Rehabilitadores Cirujanos Radilogos Geriatras

Familia Cuidadores

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO. OBJETIVOS:


-

Identificacin del paciente disfgico. Diagnstico etiolgico. Determinar las alteraciones biomecnicas. Diseo de estrategias teraputicas: Deglucin segura y eficaz Va alternativa a alimentacin oral

DIAGNOSTICO DISFAGIA:
1. 2. 3.

Historia clnica. Exploracin clnica. Exploraciones complementarias: Videofluoroscopia. Manometra esofgica.

1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA CLNICA (I) HISTORIA CLNICA (I) Historia general Historia general Estado cognitivo/ Estado cognitivo/ lenguaje lenguaje Estado Respiratorio Estado Respiratorio Estado nutricional Estado nutricional Neumona. Neumona. Ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica. Intubacin orotraqueal. Intubacin orotraqueal. Traqueostoma. Traqueostoma.

1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA CLNICA (II) HISTORIA CLNICA (II) Medicacin Medicacin Complicaciones Complicaciones Historia deglucin Historia deglucin Signos de sospecha Signos de sospecha

Benzodiacepinas Benzodiacepinas Antidepresivos Antidepresivos Antihistamnicos Antihistamnicos Anticolinrgicos Anticolinrgicos Antiespsticos Antiespsticos

1. HISTORIA CLINICA:

HISTORIA CLNICA (II) HISTORIA CLNICA (II) Medicacin Medicacin Complicaciones Complicaciones Historia deglucin Historia deglucin Signos de sospecha Signos de sospecha Tiempo de evolucin Tiempo de evolucin Progresin Progresin Consistencia Consistencia Sensacin de dificultad Sensacin de dificultad Tos o disnea Tos o disnea Severidad (EAV) Severidad (EAV)

SIGNOS DE SOSPECHA DE DISFAGIA OROFARINGEA:


Voz hmeda. Tos antes, durante y/o despus de la deglucin. Carraspeo constante. Aumento de secreciones bronquiales y babeo. Historia de neumona recurrente o problemas respiratorios severos. Deglucin poco frecuente.

2. EXPLORACION CLINICA:

1. 2. 3.

Exploracin de cavidad oral. Exploracin funcional sin bolo. Exploracin con alimentos.

2.EXPLORACION CLINICA:
I.Exploracin de la cavidad oral:
Labios. Paladar duro y blando. Uvula. Pilares anterior / posterior Lengua. Mandbula. Estado denticin.

2. EXPLORACION CLINICA:
II.Exploracin funcional sin bolo:

Labios Lengua Masticatoria Paladar blando y reflejos Sensibilidad oral Larngea


Objetivos: Objetivos: -Detectar alguna alteracin -Detectar alguna alteracin de eficacia o seguridad de eficacia o seguridad de la deglucin en las de la deglucin en las fases preparatoria y oral. fases preparatoria y oral. -Obtener informacin sobre -Obtener informacin sobre la capacidad de formar y la capacidad de formar y mantener bolo en boca mantener bolo en boca e iniciar deglucin. e iniciar deglucin.

2.EXPLORACION CLINICA:
III.Exploracin con alimentos: 1. Prueba del agua.
2.

Exploracin volmen/viscosidad. Prueba con alimentos.

3.

2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA:
-

90 ml agua. Riesgo de aspiracin ( S: >70%, E: 22-66%). 10 ml en jeringa de alimentacin 4 veces. 50 ml en vaso. Pulsioximetra antes y despus.

2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA :
-

POSITIVA

Sntomas: Babeo, tos, disfona, Sntomas: Babeo, tos, disfona, deglucin mltiple y deglucin mltiple y disminucin en saturacin O2. disminucin en saturacin O2.

Si Sat 02 disminuye 2%: Indicador clnico de aspiracin Si disminuye >= 5%: Suspender prueba

NEGATIVA

Asintomtico Asintomtico No alteracin de No alteracin de oxigenacin oxigenacin

2. EXPLORACION CLINICA:
1.PRUEBA DEL AGUA : Consecuencias. Volmenes grandes y viscosidad baja. Riesgo y peligrosidad para paciente. Inducir diagnstico errneo.
Problemas Problemas pulmonares pulmonares graves graves

2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIN VOLUMEN / VISCOSIDAD: OBJETIVOS:
-

Detectar alteraciones de la eficacia y seguridad en las fases oral y farngea. Seleccionar volumen y viscosidad del bolo ms segura y eficaz para paciente. Sencillo y seguro. Ambulatorio / cabecera del paciente.

2. EXPLORACION CLINICA:
2.EXPLORACIN VOLUMEN / VISCOSIDAD:
3 viscosidades (agua, nctar y pudding) 3 volmenes (5, 10 y 20 ml)

nctar

pudding

LQUIDOS
Consistencia nctar
Beber con ayuda de caita. Puede beberse en taza. Hilo fino.

Consistencia miel
Puede beberse en taza. Gotas espesas.

Consistencia pudding
Tomar con cuchara. Forma bloques .

2.EXPLORACIN VOLUMEN / VISCOSIDAD:


-

Administrar nctar 5-10-20 ml. Positiva: sntoma o disminucin de Sat 02. Negativa: asintomtico sin alteracin de Sat 02. Entre bolo y bolo: Esperar un minuto por si apareciese tos. Decir su nombre por si existen cambios. Resduos orales o farngeos.

Si prueba nectar negativa Si prueba nectar positiva

lquido

pudding

pudding omitiendo lquido

Suspender prueba si alteracin de seguridad. Suspender prueba si alteracin de seguridad.

2. EXPLORACION CLINICA:
3.PRUEBA CON ALIMENTOS:
-

3 viscosidades (agua, nctar y pudding). 3 volmenes (cuchara caf, postre y sopa).

LQUIDO

NCTAR

PUDDING

TRATAMIENTO:
Objetivos: Conseguir una alimentacin oral con una deglucin segura, nutricin e hidratacin adecuadas sin riesgo de aspiraciones y residuos. Incrementar la independencia del paciente en la alimentacin oral. Educar a la familia en los cuidados nutricionales en el domicilio.

RECOMENDACIONES GENERALES:
Sentarse en silla con espalda recta, flexin de caderas a 90 y cabeza inclinada hacia delante. No distraerse, ni hablar mientras come. No comer si est cansado. Realizar 4-5 comidas/da. Bolos pequeos. Boca vaca antes de introducir alimento. Introducir alimento presionando con cuchara. Al terminar de comer quedarse 30 minutos sentado ( previene aspiraciones). No jeringas de alimentacin ni pajitas.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
1. Estrategias compensatorias: Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno. 2. Estrategias terapeticas:
1.

1. 2. 3. 4.

2.

Maniobras deglutorias. Ejercicios neuromusculares.

1: ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS :
No cambian fisiologa de la deglucin. Eliminan sntomas (aspiracin) o facilitan la deglucin poco eficaz. Redirigir el bolo. Controladas por el clnico y cuidador. No requieren participacin activa del paciente. A todas las edades y niveles cognitivos. tiles en fases iniciales y afectacin cognitiva.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.

Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1.TECNICAS POSTURALES: Sencillas, fciles de adquirir y no fatigan. Especficas para cada tipo de trastorno. Se pueden combinar entre s. Se utilizan de forma temporal:4-8 semanas. Aplicacin permanente en alteraciones estructurales o neurolgicas severas

1.TECNICAS POSTURALES:

Flexin anterior cuello: Protege va area. Evita aspiraciones. Rotacin cabeza lado lesionado: Hemiparesia, debilidad farngea unilateral. Flexin posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.

1.TECNICAS POSTURALES:

Flexin anterior cuello: Protege va area. Evita aspiraciones. Rotacin cabeza lado lesionado: Hemiparesia, debilidad farngea unilateral. Flexin posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.

Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.

2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:


Reduccin del volmen del bolo e incremento de viscosidad. Apraxia deglutoria( bolos mayores). Consistencias slidas: Pur, dieta blanda y dieta normal . Homogneos. Evitar alimentos crudos, fibrosos, secos, pegajosos y dobles texturas. Consistencias lquidas: Viscosidad (> <): Pudding, miel, nctar y agua. Espesantes y bebidas modificadas: aguas gelificadas y gelatinas.

2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:

2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:


Consistencia: Preferentemente individualizada, de acuerdo con los estudios diagnsticos. Las consistencias ms seguras son el pur, la dieta blanda y el lquido espeso. Evitar mezclar consistencias en un solo bocado. Asegurar una hidratacin adecuada, sobre todo en pacientes que toman lquidos espesos. Sabor: Son preferibles comidas con ms sabor ( algo cidas). Se recomienda iniciar la comida con zmo limn o lima, que estimulan la deglucin. Individualizar las preferencias de las comidas Temperatura: Son preferibles comidas algo ms fras o calientes que la temperatura ambiental. Volumen: Iniciar la deglucin con bolos de pequeo tamao (contenido de una cuchara pequea o menos), y progresar a mayor volumen segn la tolerancia del paciente. Tiempo: Los pacientes disfgicos necesitan de 2 a 4 veces ms de tiempo para comer, y pueden necesitar ms de una deglucin con cada bolo. Estimular degluciones secas entre las tomas.

SUPLEMENTACION ORAL:

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.

Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
3. INCREMENTO SENSORIAL:
Aumentar la sensacin oral antes de la deglucin y disminuir retraso entre deglucin oral y farngea. Apraxia deglutoria, disminucin de la sensibilidad oral, agnosia tctil y retraso en disparo deglucin. Incremento de volmen. Estimulacin trmica/tctil. Sabores cidos. Presionar cuchara sobre lengua. Estimulacin visual y olfativa.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
1. 2. 3. 4.

Tcnicas posturales. Modificacin del volumen y consistencia. Incremento sensorial. Presentacin del alimento y control del entorno.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:
4. PRESENTACION DEL ALIMENTO Y
CONTROL DEL ENTORNO:
Lugar bien acondicionado, ambiente relajado. Ausencia de distracciones. Utensilios especficos. Ritmo de ingesta correcto. Permitir autoalimentarse. Dificultades cognitivas. Grado de ayuda o supervisin. Informar a cuidadores.

2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:
Cambian la fisiologa de deglucin. Mejorar movilidad de estructuras orales y farngeas, control del bolo y aumentar velocidad de disparo del reflejo farngeo. Colaboracin y aprendizaje del paciente. Practicarla de forma independiente. Directas/ Indirectas No indicadas en enfermedad Alzheimer.

3.NUTRICION ENTERAL EN LA DISFAGIA:


Indicada en pacientes con alto riesgo de aspiracin e

incapaces de ingerir va oral los requerimientos nutricionales precisos. Alimentacin por sonda nasogstrica: < 3-4 semanas. AVCA: se recomienda el inicio de la alimentacin por SNG en la primera semana. PEG: Gastrostoma percutnea se recomienda si la alimentacin enteral va a mantenerse ms de 4 semanas.

SNG EN DEMENCIA AVANZADA


Aumenta riesgo de neumonas por aspiracin e infecciones urinarias. No prolonga la supervivencia. No mejora el estado nutricional. Alta mortalidad.

PEG EN DEMENCIA AVANZADA


Fase terminal de demencia. Mejora calidad de vida. Aceptacin del paciente. No prolonga supervivencia. No mejora estado nutricional. No previene neumonas por aspiracin. No previene/mejora lceras por decbito.

CONCLUSIONES
La disfagia en ancianos es una patologa altamente prevalente. Est infradiagnosticada. Genera una gran morbi-mortalidad. Es prevenible y tratable.

CONCLUSIONES
Exploracin clnica deglucin:
Diagnstico de disfagia. Inicio o mantenimiento alimentacin oral. Tipo de dieta a seguir. Decidir estrategias terapeticas. Necesidad de pruebas complementarias. Sencillos y seguros. Fciles de aplicar.

CONCLUSIONES:
El diagnstico y tratamiento de disfagia orofarngea depende del trabajo de un equipo multidisciplinar. En la disfagia orofarngea las complicaciones se pueden evitar con: Un diagnstico precoz. Tcnicas de prevencin. Tratamiento nutricional adecuado. Tratamiento rehabilitador. Existe evidencia de que los programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia, mejoran el estado nutricional y reducen la incidencia de neumonas por aspiracin.

CONCLUSIONES
El tratamiento rehabilitador consigue una deglucin segura, eficaz y prolonga la capacidad de alimentacin oral. Importante involucrar a la familia o cuidador.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

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