VI Os Rins e os Lquidos Corporais 1 Lquidos Extracelular e Intracelular e Edema Em condies de equilbrio dinmico, como as exigidas para a homeostasia, o volume

me total dos lquidos corporais e as quantidades totais de solutos e suas concentraes permanecem relativamente constantes. A ingesto de gua deve ser cuidadosamente contrabalanada pelas perdas dirias que ocorrem a partir do organismo. A evaporao de lquido do trato respiratrio e a difuso atravs da pele constitui as denominadas perdas insensveis atravs da pele. O restante das perdas ocorre principalmente atravs das fezes, do suor e da urina excretada pelos rins constituindo as perdas sensveis de gua. Os lquidos corporais totais encontram-se distribudos em dois compartimentos principais: o lquido extracelular e o lquido intracelular. Por sua vez, o lquido extracelular subdividido em lquido intersticial e plasma sanguneo. No ser humano adulto a gua corresponde a cerca de 60% da massa corporal. medida que o indivduo envelhece, a porcentagem de lquido em relao massa corporal diminui gradualmente. O lquido contido em cada clula tem sua prpria mistura de diferentes constituintes; todavia, as concentraes destas substncias so razoavelmente semelhantes de uma clula para outra. Os lquidos intersticiais possuem aproximadamente a mesma composio, exceto pelas protenas, que so encontradas em maior concentrao no plasma. O sangue contm tanto lquido extracelular (o lquido no plasma) quanto lquido intracelular (o lquido contido nos eritrcitos). Todavia, o sangue considerado como um compartimento lquido separado, uma vez que contido numa cmara prpria, o sistema circulatrio. O volume sanguneo especialmente importante no controle da dinmica cardiovascular. O hematcrito refere-se frao do sangue constituda pelos eritrcitos. Como o plasma e o lquido intersticial so separados apenas pelas membranas altamente permeveis dos capilares, suas composies inicas so semelhantes. Entretanto, o plasma apresenta maior concentrao de protenas. O lquido intracelular separado do lquido extracelular por uma membrana celular seletiva que altamente permevel a gua, mas no maioria dos eletrlitos existentes no organismo. A membrana celular mantm uma composio lquida no interior das clulas que semelhante para as diferentes clulas do organismo. Em contraste com o lquido extracelular, o lquido intracelular contm apenas pequenas quantidades de ons sdio, cloreto e quase nenhum clcio. Inversamente, contm grandes quantidades de ons potssio e fosfato. Um problema freqentemente observado no tratamento de pacientes gravemente enfermos reside na dificuldade de manter lquidos adequados no compartimento intracelular, no compartimento extracelular ou em ambos. As quantidades relativas de lquido extracelular distribuda entre o plasma e os espaos intersticiais so determinadas principalmente pelo equilbrio das foras hidrosttica e coloidosmtica atravs da membrana capilar. Por outro lado, a distribuio de lquido entre os compartimentos intracelular e extracelular determinada principalmente pelo efeito osmtico dos solutos que atuam atravs da membrana celular. As membranas celulares so altamente permeveis a gua, de modo que o lquido intracelular permanece isotnico em relao ao lquido extracelular. A osmose refere-se difuso efetiva de gua de uma regio onde ela exista em alta concentrao, para uma regio em que esta concentrao de gua for menor. O nmero total de partculas numa

soluo medido em termos de osmols. Um osmol igual a 1 mol de partculas de soluto. Se uma molcula sofrer dissociao em dois ons como ocorre com o cloreto de sdio ao sofrer ionizao, uma soluo contendo 1 mol/litro ter uma concentrao osmtica de 2 osm/litro. A concentrao osmolar de uma soluo denominada osmolalidade quando expressa em osmoles por quilograma de gua; denominada osmolaridade, quando expressa em osmoles por litro de soluo. A osmose de molculas de gua atravs de uma membrana seletivamente permevel pode ser impedida pela aplicao de uma presso em sentido oposto ao da osmose. A quantidade precisa de presso necessria para impedir a osmose denominada presso osmtica. Quando uma clula colocada numa soluo de igual concentrao ou isotnica, o volume da clula permanece inalterado. Quando uma clula colocada numa soluo de menor concentrao, o volume da clula aumenta. Quando uma clula colocada numa soluo de maior concentrao, o volume da clula diminui. Quando uma soluo salina isotnica adicionada ao lquido extracelular, no ocorre osmose atravs das membranas celulares. Quando adiciona-se uma soluo hipertnica ao lquido extracelular ocorre osmose de gua das clulas para o compartimento extracelular. Quando uma soluo hipotnica adicionada ao lquido extracelular, parte da gua extracelular difunde-se para o interior das clulas at que os compartimentos intracelular e extracelular tenham a mesma osmolaridade. So administrados muitos tipos de solues por via venosa com o objetivo de proporcionar nutrio a indivduos que no podem ingerir quantidades adequadas de alimentos. Quando essas solues so administradas, suas concentraes de substncias osmoticamente ativas costumam ser ajustadas para torn-las quase isotnicas, ou so administradas com velocidade lenta o suficiente para no comprometer o equilbrio osmtico dos lquidos corporais. O edema refere-se presena de lquido em excesso nos tecidos corporais. Na maioria dos casos, o edema ocorre no compartimento de lquido extracelular. Duas condies exibem especial tendncia a provocar edema intracelular: a depresso dos sistemas metablicos dos tecidos e a falta de nutrio adequada para as clulas. Alm disso, pode ocorrer edema intracelular em tecidos inflamados. Existem duas causas gerais de edema extracelular: o extravasamento normal de lquido do plasma para os espaos intersticiais atravs dos capilares e a incapacidade de os linfticos levarem o lquido do interstcio de volta ao sangue. Qualquer uma das alteraes seguintes capaz de aumentar a filtrao capilar: aumento do coeficiente de filtrao capilar, aumento da presso hidrosttica capilar ou diminuio da presso coloidosmtica do plasma. Algumas das causas sistmicas de edema extracelular so: reteno renal excessiva de sal e gua, presso venosa elevada (insuficincia cardaca, obstruo venosa e falncia das bombas venosas, i.e; paralisia dos msculos ou insuficincia das vlvulas venosas), diminuio das protenas plasmticas, aumento da permeabilidade capilar e bloqueio do retorno linftico. 2 Formao da Urina pelos Rins A Filtrao Glomerular, Fluxo Sanguneo Renal e Seu Controle

As principais funes dos rins consistem em livrar o corpo dos produtos de degradao que so ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e o controle do volume e da composio dos lquidos corporais. Entre as mltiplas funes dos rins, incluem-se a regulao

do equilbrio hidroeletroltico, a regulao da osmolaridade dos lquidos corporais e das concentraes dos eletrlitos, a regulao do equilbrio cido-bsico, a excreo de produtos de degradao metablica e substncias qumicas estranhas, a regulao da presso arterial, a secreo de hormnios e a gliconeognese. Em condies normais, o fluxo sanguneo para os dois rins corresponde a 21% do dbito cardaco. A artria renal penetra no rim atravs do hilo, juntamente com o ureter e a veia renal, e, a seguir, ramifica-se progressivamente para formar as artrias interlobares, artrias arqueadas, artrias interlobulares (tambm denominadas artrias radiais) e arterolas aferentes, que desaguam nos capilares glomerulares nos glomrulos, onde grandes quantidades de lquidos e solutos (exceto as protenas plasmticas) so filtradas, dando incio formao da urina. As extremidades distais dos capilares de cada glomrulo coalescem para formar a arterola eferente, que leva a uma segunda rede capilar, os capilares peritubulares, que circundam os tbulos renais. Os capilares peritubulares desaguam nos vasos do sistema venoso, que correm paralelamente aos vasos arteriolares, formando progressivamente a veia interlobular, a veia arqueada, a veia interlobar e a veia renal, que deixa o rim ao lado da artria renal e ureter. O nfron a unidade funcional do rim. No ser humano, cada rim constitudo de cerca de 1 milho de nfrons, cada um dos quais capaz de formar urina. Cada nfron possui dois componentes principais: um glomrulo (capilares glomerulares) atravs do qual grandes quantidades de lquidos so filtradas do sangue, e um longo tbulo no qual o lquido filtrado convertido em urina no seu trajeto at a pelve renal. O glomrulo constitudo de uma rede de capilares glomerulares que se ramificam e se anastomosam; essa rede, quando comparada a outras redes capilares, apresenta elevada presso hidrosttica. Os capilares glomerulares so recobertos por clulas epiteliais, e o glomrulo como um todo encontra-se envolvido pela cpsula de Bowman. O lquido filtrado dos capilares glomerulares flui para o interior da cpsula de Bowman e, a seguir, para o tbulo proximal, situado no crtex renal. A partir do tbulo proximal, o lquido flui para a ala de Henle, que mergulha na medula renal. Cada ala consiste num ramo descendente e num ramo ascendente. As paredes do ramo descendente e da extremidade inferior do ramo ascendente so muito finas, de modo que estes segmentos so conhecidos como segmento delgado da ala de Henle. Depois de o ramo ascendente da ala ter percorrido parte do trajeto de volta ao crtex, sua parede torna-se espessa como a de outras pores do sistema tubular, sendo portanto denominado segmento espesso do ramo ascendente. Na extremidade do ramo ascendente espesso existe um segmento curto que, na verdade, uma placa na parede, conhecida como mcula densa. Depois da mcula densa, o lquido penetra no tbulo distal que, a exemplo do tbulo proximal, situa-se no crtex renal. Seguem-se o tbulo conector e o tbulo coletor cortical, que leva ao ducto coletor cortical. As pores iniciais de oito a 10 ductos coletores corticais juntam-se para formar um nico ducto coletor maior que segue seu trajeto at a medula, passando a constituir o ducto coletor medular. Os ductos coletores unem-se para formar ductos progressivamente maiores que eventualmente desaguam na pelva renal atravs das extremidades das papilas renais. A formao da urina resulta da filtrao glomerular, reabsoro tubular e secreo tubular. A intensidade da excreo urinria igual intensidade da filtrao menos a intensidade da reabsoro mais a intensidade da secreo. A formao da urina comea com a filtrao, a partir dos capilares glomerulares na cpsula de Bowman, de grande quantidade de lquido praticamente isento de protenas. Quando o lquido filtrado

deixa a cpsula de Bowman e passa pelos tbulos, ele modificado pela reabsoro de gua e solutos especficos de volta ao sangue ou pela secreo de outras substncias dos capilares peritubulares para os tbulos. Para cada substncia existente no plasma, ocorre uma combinao particular de filtrao, reabsoro e secreo. A membrana dos capilares glomerulares semelhante de outros capilares, exceto pelo fato que possui trs camadas principais (em lugar das duas habituais): o endotlio do capilar, uma membrana basal e uma camada de clulas epiteliais (podcitos) que circunda a superfcie externa da membrana basal capilar. Em seu conjunto, estas camadas formam a barreira de filtrao que, apesar de suas trs camadas, filtra centenas de vezes mais gua e solutos do que a membrana habitual dos capilares. Mesmo com essa elevada intensidade de filtrao, a membrana capilar dos glomrulos normalmente impede a filtrao das protenas plasmticas. O endotlio capilar apresenta milhares de pequenos orifcios denominados fenestras. Como estas fenestraes so relativamente grandes, o endotlio no atua como importante barreira para as protenas plasmticas. A membrana basal impede eficazmente a filtrao de protenas plasmticas, em parte devido a fortes cargas eltricas associadas a proteoglicanos. A filtrabilidade dos solutos determinada pelo seu tamanho e carga eltrica. As molculas de carga negativa so filtradas menos facilmente que as molculas de carga positiva. O aumento da presso hidrosttica na cpsula de Bowman diminui a filtrao glomerular. O aumento da presso coloidosmtica nos capilares glomerulares diminui a filtrao glomerular. O aumento da presso hidrosttica nos capilares glomerulares aumenta a filtrao glomerular. O fluxo sanguneo nos vasos retos da medula renal muito baixo em comparao com o fluxo no crtex renal. A ativao do sistema nervoso simptico diminui a filtrao glomerular. Diversos hormnios e autacides tambm podem influenciar a filtrao glomerular e o fluxo sanguneo renal. A norepinefrina, a epinefrina e a endotelina provocam constrio dos vasos sanguneos renais e diminuio da filtrao glomerular. A angiotensina II provoca constrio das arterolas eferentes. O xido ntrico proveniente do endotlio diminui a resistncia vascular renal e aumenta a filtrao glomerular. Outros vasodilatadores como as prostaglandinas e a bradicinina tambm aumentam a filtrao glomerular. B Processamento Tubular do Filtrado Glomerular Quando o filtrado glomerular penetra nos tbulos renais, flui seqencialmente atravs das sucessivas partes do tbulo o tbulo proximal, a ala de Henle, o tbulo distal, o tbulo coletor e o ducto coletor antes de ser excretado na forma de urina. Ao longo deste trajeto, algumas substncias so seletivamente reabsorvidas dos tbulos de volta ao sangue, enquanto outras so secretadas do sangue para o lmen tubular. A reabsoro tubular altamente seletiva. Algumas substncias, como a glicose e os aminocidos, so quase totalmente reabsorvidas a partir dos tbulos. Certos produtos de degradao, como a uria e a creatinina, por outro lado, so pouco reabsorvidos e excretados em grandes quantidades. A reabsoro tubular inclui mecanismos passivos e ativos. A reabsoro passiva de gua por osmose est acoplada principalmente reabsoro de sdio. Em condies normais, a maior parte da gua e do sdio so reabsorvidos no tbulo proximal. A alta capacidade de reabsoro do tbulo proximal se deve ao grande nmero de mitocndrias e superfcie das membranas celulares ampliada devido caracterstica de borda em escova. A ala de Henle

constituda por um seguimento descendente delgado, um segmento ascendente delgado e um segmento ascendente espesso. Os segmentos ascendente e descendente delgados tm membranas epiteliais finas sem borda em escova, poucas mitocndrias e nveis mnimos de atividade metablica. O segmento espesso da ala de Henle tem clulas epiteliais espessas de alta atividade metablica e com capacidade de reabsoro ativa de sdio, cloreto e potssio. O tbulo distal e o tbulo coletor apresentam grande atividade metablica, com atividade de reabsoro e secreo. A permeabilidade do tbulo distal, do tbulo coletor e do ducto coletor amplamente sensvel concentrao de ADH ou vasopressina. Na presena de nveis elevados de ADH, a gua avidamente reabsorvida reduzindo o volume de urina. A ocorrncia de pequenos aumentos da presso arterial quase sempre provoca aumentos pronunciados na excreo urinria de sdio e gua. O pequeno aumento da filtrao glomerular que ocorre contribui, em parte, para o efeito da presso arterial elevada sobre o dbito urinrio. Um segundo efeito do aumento da presso arterial renal a diminuio da reabsoro de sdio e gua pelos tbulos. O terceiro fator que contribui para esse mecanismo a formao reduzida de angiotensina II, que aumenta a reabsoro de sdio pelos tbulos, alm de estimular a secreo de aldosterona, que aumenta ainda mais a reabsoro de sdio. O ADH aumenta a reabsoro de gua. O peptdeo natriurtico atrial diminui a reabsoro de sdio e gua. O paratormnio aumenta a reabsoro de clcio. A ativao do sistema nervoso simptico aumenta a reabsoro de sdio. 3 Mecanismos de Controle para os Lquidos Corporais e seus Constituintes Para que as clulas do corpo funcionem adequadamente, devem estar banhadas pelo lquido extracelular com uma concentrao relativamente constante de eletrlitos e outros solutos. O rim normal tem a extraordinria capacidade de variar as propores relativas de solutos e de gua na urina em resposta a vrias situaes de desafio. Atravs desse mecanismo, os rins excretam o excesso de gua atravs da formao de urina diluda. O nvel do hormnio antidiurtico ou vasopressina constitui o sinal que indica aos rins a necessidade de excretar urina diluda ou concentrada. Quando surge um dficit de gua no organismo, o rim forma urina concentrada atravs da excreo contnua de solutos, enquanto a reabsoro de gua aumenta, com a conseqente diminuio do volume de urina formada. Embora mltiplos mecanismos controlem a quantidade de sdio e gua excretada pelos rins, os principais sistemas de controle so o sistema do ADH e o mecanismo da sede. O aumento da osmolaridade do lquido extracelular provoca a contrao de clulas nervosas especiais localizadas no hipotlamo anterior. A contrao das clulas osmorreceptoras provoca a emisso de sinais para a hipfise posterior. Estes potenciais de ao estimulam a liberao de ADH, que penetra na corrente sangunea e transportado at os rins, onde aumenta a permeabilidade dos tbulos distais, tbulos coletores e ductos coletores gua. Por conseqncia, a gua conservada no corpo, enquanto o sdio e outros solutos continuam a ser excretados na urina. Esse processo provoca diluio dos solutos no lquido extracelular, corrigindo, assim, o lquido extracelular excessivamente concentrado. A seqncia oposta de eventos observada quando o lquido extracelular torna-se muito diludo (hiposmtico). Os rins minimizam a perda de lquido durante dficits de gua atravs do

sistema de feedback osmorreceptor-ADH. Todavia, a ingesto de lquido necessria para contrabalanar sua perda, o que pode ocorrer atravs da sudorese, da respirao e pelo trato gastrintestinal. A mesma rea ao longo da parede ntero-lateral do terceiro ventrculo que promove a liberao de ADH tambm estimula a sede atravs do centro da sede. Os neurnios do centro da sede respondem a injees de solues hipertnicas de sal, estimulando o comportamento da ingesto de gua. 4 Regulao do Equilbrio cido-Bsico A regulao do equilbrio dos ons hidrognio , em alguns aspectos, semelhante regulao de outros ons no organismo. Alm do controle feito pelos rins, existem outros mecanismos de tamponamento cido-bsico envolvendo o sangue, as clulas e os pulmes, que so essenciais para a manuteno das concentraes normais dos ons hidrognio nos lquidos extra e intracelular. O pH normal do sangue arterial de 7,4, enquanto o pH do sangue venoso e dos lquidos intersticiais de cerca de 7,35 devido ao dixido de carbono liberado dos tecidos para formar cido carbnico. O indivduo apresenta acidose quando o pH cai abaixo de 7,4 e alcalose quando o pH aumenta de 7,4. Trs sistemas primrios regulam as concentraes de ons hidrognio para evitar o desenvolvimento de acidose ou alcalose: os sistemas qumicos de tampes cido-bsicos dos lquidos corporais; o centro respiratrio que regula a remoo de dixido de carbono e, portanto, de cido carbnico; e os rins, que tm a capacidade de excretar urina cida ou alcalina durante a acidose ou a alcalose. Um tampo qualquer substncia capaz de ligar-se reversivelmente a ons hidrognio. O gs carbnico e a gua combinam-se reversivelmente para formar cido carbnico, em um sistema de equilbrio qumico com a presena da enzima anidrase carbnica. Existe uma relao matemtica definida entre a proporo das concentraes dos elementos cidos e bsicos de cada sistema tampo e o pH da soluo. Essa relao para o sistema tampo bicarbonato dada pela equao de Henderson-Hasselbalch. As protenas so importantes tampes intracelulares, como a hemoglobina nos eritrcitos. Na regulao respiratria, o aumento na ventilao elimina o gs carbnico do lquido extracelular, o que reduz a concentrao de ons hidrognio. Inversamente, a diminuio da ventilao aumenta o gs carbnico e, assim, tambm aumenta a concentrao de ons hidrognio no lquido extracelular. Conseqentemente, o aumento na concentrao de ons hidrognio estimula a ventilao alveolar atravs da sensibilizao do centro respiratrio. Os rins regulam a concentrao de ons hidrognio do lquido extracelular atravs de trs mecanismos bsicos: secreo de ons hidrognio, reabsoro de ons bicarbonato filtrados e produo de novos ons bicarbonato. Na acidose, h excreo aumentada de ons hidrognio e adio de ons bicarbonato ao lquido extracelular. Na alcalose, h secreo tubular diminuda de ons hidrognio e aumento da excreo de ons bicarbonato. 5 Doena Renal Muitas doenas renais podem ser divididas em duas categorias principais: insuficincia renal aguda, em que os rins param de funcionar abruptamente, por completo ou quase por completo, podendo

eventualmente recuperar uma funo quase normal e insuficincia renal crnica, em que ocorre perda progressiva da funo de cada vez mais nfrons, diminuindo gradualmente a funo renal global. Insuficincia Renal Aguda: A insuficincia renal aguda pode resultar da diminuio do suprimento sanguneo para os rins, em consequncia de insuficincia cardaca com reduo do dbito cardacoe presso arterial baixa ou condies associadas como a hemorragia grave. A insuficincia renal aguda intra-renal resulta de anormalidades no prprio rim, incluindo as que afetam os vasos sanguneos, glomrulos ou tbulos. A glomerulonefrite aguda um tipo de insuficincia renal aguda intra-renal geralmente provocada por uma reao imune anormal que lesa os glomrulos. A insuficincia renal aguda ps-renal refere-se obstruo do sistema coletor urinrio em qualquer ponto, desde os clices at a sada da bexiga. As causas mais importantes de obstruo do trato urinrio fora dos rins incluem clculos renais produzidos pela precipitao de clcio, urato ou cistina. Insuficincia Renal Crnica: A insuficincia renal crnica resulta da perda irreversvel de grande nmero de nfrons funcionantes. Em geral, pode ocorrer em conseqncia de distrbios dos vasos sanguneos, glomrulos, tbulos, interstcio renal e trato urinrio inferior. Em muitos casos, a insuficincia renal crnica pode evoluir para insuficincia renal terminal, na qual o indivduo necessita de tratamento com rim artificial ou transplante de rim natural para sobreviver. Recentemente, o diabetes mellitus e a hipertenso passaram a ser reconhecidos como as principais causas de insuficincia renal terminal. A perda de nfrons funcionais exige que os nfrons sobreviventes excretem mais gua e solutos. Os principais efeitos da insuficincia renal incluem: edema generalizado decorrente da reteno de gua e sal, acidose resultante da incapacidade de os rins eliminarem produtos cidos normais, concentrao elevada de nitrognio no-protico sobretudo uria, creatinina e cido rico em decorrncia da incapacidade de o organismo excretar os produtos metablicos finais das protenas. Esta condio global denominada uremia devido elevada concentrao de uria nos lquidos corporais. Os pacientes com insuficincia renal crnica quase sempre desenvolvem anemia provocada por secreo diminuda de eritropoetina, que estimula a medula ssea a produzir hemcias.