USMF Nicolae Testemianu Depatramentul Pediatrie

Sindromul de malabsorbie la copii. Curs studeni, teze.

Confereniar universitar, d.m., Petru Martalog

Sindromul de malabsorbie Sindromul de malabsorbie (SM) este un complex de manifestri clinice digestive i extradigestive, datorat dereglri mecanismelor de digestie, absorbie i transportare ale principiilor alimentare. Digestia i absorbia sunt un complex de mecanisme de transformare i transport ale principiilor alimentare ctre celul. Ele se desfoar succesiv. Rolul esenial n procesul de digestie absorbie i revine enterocitului. DIGESTIA procesul de transformare fizico chimic a principiilor alimentare n produi asimilabili de ctre enterocit. Ea se realizeaz sub aciunea sucului gastric, sucului i enzimelor intestinale i pancreatice, bilei (corespunde fazei intraluminale a digestiei) ABSORBIA asigur transportul principiilor alimentare degradate din lumen n enterocit i de aici n circulaia sangvin v. porta sau limfatic. Transferul este activ, pasiv, prin difuziune, pinocitoz. Fazele procesului de digestie absorbie intestinal I. Faza luminal( intraluminal, extraluminal) - este digestia alimentelor n lumenul intestinal sub aciunea enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are locdegradarea alimentelor pn la oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ). II. Faza membranar (parietal) se petrece la nivelul marginii n perii a enterocitelor sub aciunea enzimelor enterocitului. La acest nivel este o specificitate strict (fiecare ingridient are enzim specific, mecanism de transport).

III.

Faza intercelular se produce intracelular, este n parte o nou degradare, dar i o resintez (perioada neonatal).

Principalul efort al digestiei i absorbiei este suportat de jejun. Dea lungul lui sunt asimilai hidraii de carbon i acidul folic, proteinele, vitaminele, lipidele. Circa 75 88% digestie i absorbie la nivel de jejun. Ilionul este o rezerv funcional, se observ vit B 12, acizii biliari. Duodenul este centrul neurohormonal al digestiei. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie Clasificarea SM se poate face pe baza a numeroase criterii: aspectul scaunilor, segmentul afectat, funcia afectat etc. Clasificarea fiziopatologic a sindromului de malabsorbie
Anomalii ale fazei intraluminale (digestie inadecvat) I. Dizordini (cauze) pancriatice Fibroza chistic Sdr. Schwachman Deficit izolat de lipaz Pancreatita cronic I. Scderea acizilor biliari Boli cronice hepatice (hepatita neonatal, ciroz) Atrezia biliar Colicestita cronic II. Dizordini (cauze) intestinale Contaminare bacterian Sindromul intestinului scurt Hipo i aclorhidria Cauze anatomice cu staz intestinului subire Sdr. imunodeficien Malnutriia marasmul Diareea intractabil. Anomalii ale fazei intestinale (boli ale mucoasei; absorbia inadicvat) I.Leziuni morfologice ale mucoasei Infecii bacteriene, virale, micotice Infestaii intestinale Intolerana la proteinele laptelui de vac Boli inflamatorii cronice (Crohn,CUN) Boala celiac Deficitul secundar de dizaharidaze Enteropatia autoimun Imunodeficiene combinate, SIDA II. Cauze anatomice Boala Hirschprung Malrotaii Stenoza jejunului Rezecii intestinale III.Defecte primare de absorbie Deficitul de dizaharidaze Malabsorbia acidului folic Malabsorbia primar Mg,Cu Malabsorbia glucozei Abetalipoproteinemia Acrodermatitis enteropatic Deficitul de enterokinaz

Defecte ale fazei de eliberare (transport) Boala Whipple Limfangiectazia intestinal Insuficiena cardiac congestiv Limfomul Cauze diverse Boli endocrine (diabet, hipoparatiroidism, Addison) Insuficiena renal Dezordini imune Malabsorbia poate fi selectiv, limitat doar la anumite nutriente (ex. malabsorbia de glucide, de lipide, de vit.B 12, de magneziu).

 Malabsorbia global, generalizat care cuprinde mai multe elemente nutritive (glucide, lipide, proteine, microelemente).

Caracteristica general a SM Etapa anamnestico clinic: vrsta de debut a bolii, evoluia simptoamelor, caracterul i durata diareei,cronologia apariiei semnelor clinice, legtura diaree alimentaie, factorii ereditari. Semnele de prezentare ale SM sunt diareea cronic cu scaune modificate, alte tulburri digestive (meteorism, dureri, balonare, garguimente), falimentul creterii staturoponderale, dereglri trofice, semne extradigestive. Diaree de la natere cu scaune grsoase, voluminoase, fetide asociat cu pneumopatii repetate - sugereaz mucoviscidoza; Diaree apoas sever de la natere sau dup un episod de diaree acut pledeaz pentru deficit de lactoz; Diareea cronic cu steatoree aprut dup introducerea finoaselor, asociat cu malnutriie sever, abdomen mrit n volum, pledeaz pentru celiachie; Diaree, vrsturi, stagnare n greutate aprute n primele sptmni la sugarul alimentat artificial sugereaz IPLV; Diaree cronic, malnutriie, infecii repetate severe, neutropenia ridic problema unui deficit imunologic. Semne i simptome de prezentare ale SM Etapa anamnestico clinic care va preciza vrsta de debut al maladiei, semnele clinice i evoluia lor, semnele clinice digestive i extradigestive; caracteristica i durata diareei, cronologia apariiei semnelor clinice, legtura diaree alimentaie, factorii ereditari. Simptom Diareea cronic Fiziopatologia Deriglarea absorbiei de ap i elictrolii Secreia crescut de ap i elictrolii Acizi biliari dihidroxilai neabsorbii cu reducerea absorbiei apei i elictroliilor Tranzit intestinal crescut. Polifecalie Scaune steatoreice: polifecalie (voluminoase), fetide, grsoase, lipicioase, alcaline, pstoase n maldigestie, celiachie Scaune apoase lichide, miros acid, explozive, spumoase, eliminare frecvent n timpul alptrii sugereaz malabsorbia glucidelor Corelaie diaree alimetaie (IPLV, la zaharoz) Fermentaia glucidelor nedigerate de flora bacterian colonic

Caracteristica scaunilor (aspectul, culoarea, frecvena, volumul, mirosul, caracterul, prezena resturi patologice). Flatulen, Meteorism

Dureri abdominale Anorexie Bulemie Distonie abdominal Malnutriie generalizat, persistent,rezistent la tratament Dereglri trofice Paliditate, hiperkiratoz, glosit, stomatita Tetanie, parestezii

Distensia intestinal. Colici intestinale Inflamaia intestinal n malabsorbie n insuficien pancreatic Hipomotilitate, dismicrobism, hipotonie,acumulare de gaze Maldicestie Malabsorbie generalizat Perderi de calorii Diaree cronic Anorexie, toleran digestiv sczut Caren de minerale, vitamine, imunitar Absorbie redus i defecit de Fe, folai, vit A, B12 , zinc ect. Hipoproteinemie

Malabsorbie de calciu, magneziu Deficit de cobalamin Dureri osoase Hipovitaminoz D, hipocalcemie, osteoporoz Retard psihomotor, insuficien endocrin, retard sexual Manifestri paraclinice n SM Examinul coprologic macroscopic i microscopic Proba de digestie relev prezena fibrelor musculare nedegerate (creatoree), amidon (aminoree),grsimi (steatoree)trigliceride, grsimi neutre din insuficien pancriatic exocrin. Lipidele n scaun nu trebuie s depeasc 4 -4,5g/24 ore. Prezena de acizi grai, spunuri, bilirubin, netransformat malabsorbie intestenal. Cantitate mare de celuloz , bilirubin, flor iodofil abundent tranzit intestinal accelerat. pH ul acid intoleran la lactoz. Prezena sngelui n scaun (n lipsa infeciei,giardiei) IPLV. Prezena de mucus, leucocite, eritrocite maicturi de afectare preponderent colitir (mucus se produce numai colon, hematiile se distrug n intestinul subire) Determinarea grasimilor n masele fecale; Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal; Determinarea tripsinei n masele fecale Testul D-xiloza pentru studiul absorbiiei intestinale; Xiloza este o hidrocarbur care se absoarbe pasiv la nivelul jejunului . Dup absorbie se elumin prin urin peste 20% din cantitatea administrat. Se administreaz oral 0,5 g/kg. Eliminarea cu urina sub 15-20 % indic la lezarea mucoasei intestinale ( celiachie). Testele de ncrcare i provocare (cu lactoz, zaharoz, etc.); Biopsia intestinal; Determinri biochimice pentru carenele digestive cronice: Anemie microcitar (caren de fier), macrocitar (caren de acid folic, B12); Hipocalcemie ,hipomagnemie;

Hipoproteinemie, hipoalbuminemie; Hipolipidemie; Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependeni; Examene radiologice, microbiologice.

Boala celiac (cifrul K 90.0)

Boala celiac (BC) (sinonime celiachia, enteropatia indus de gluten, intolerana la gluten, sprue tropical). BC este o afeciune inflamator-imun a intestinului subire, determinat de hipersensibilitate la gluten, la persoanele genetic predispuse, caracterizat clinic prin sindrom de malabsorbie global, histologic atrofie vilozitar jejunal, evolutiv -remisie clinico-histologic dup excluderea glutenului din alimentaie i recdere histologic la rentroducerea acestuia. Epidemiologie. BC are o inciden variabil, n funcie de zona geografic. Conform studiilor epidemiologice recente, prevalena maladiei este n medie 1:300 (ntre 1:100 i 1:500 n Europa i SUA). ara Finlanda Suedia N.Zeland Norvegia Frana UK Spania Italia SUA Russia Saharawi Brazilia Prevalena geografic a bolii celiace Prevalena Referene 1:99 Malc, 2002 1:77 Carlsson, 2001 1:90 1:340 Hovdenac, 1999 1:388 Butron-RuaultM,2002 1:122 Johnston, 1998 1:389 Riestra, 200 1:180 Catassi,Fabiani, 2002 1:133 Fasano, 2003 1:1000 1:18 Catassi, 2001 1:50

Etiopatogenie. BC apare n rezultatul interaciunii a trei factori obligatori: factori genetici (ereditari), factorul exogen (de mediu), factori imunologici. Factorul exogen. Este glutenul protein din gru, orz, secar, ovs, (gru-gliadina, orz-ordelina, secar-secalina, ovsavenina). Fracia toxic a glutenului din gru este gliadina. Sunt studiate 4 subfracii electroforetice ale gliadinei - alfa, beta, gama, omega. Gliadina are masa molecular mare, coninut nalt de glutamin, prolin. Similare gliadinei sunt prolaminele din orz, secar, ovs, denumite respectiv ordelina, secalina, avenina. Factori ereditari. Joac un rol important, boala celiac fiind diagnosticat la circa 10 % din rudele de gradul I al bolnavului; la gemenii monozigoi n 60-70 % cazuri. Actualmente s-a stabilit asocierea BC cu anumite gene ale HLA -localizate pe cromosomul 6. S-a stabilit asocierea primar cu genele din clasa 2 HLA DQ2 (anterior circa 90% din BC se asocia cu clasa 1 HLA B8 ). n Europa circa 92-98% din copii cu BC au HLA DQ2. Mecanismul asocierii HLA cu BC se refer la capacitatea moleculelor DQ2 de a lega un fragment peptidic al gliadinei i a-l prezenta limfocitelor T. Factori imunologici (teoria imunologic).

BC este o consecin a hipersensibilizrii mucoasei intestinale la gluten (enteropatie mediat imun). Mecanismele imune sunt mediate att celular, ct i umoral, cu rspuns imun exagerat al celulelor T i B fa de gluten. Sensibilizarea la gluten induce o activare a limfocitelor T-gliadin specifice DQ din lamina proprie, cu declanarea rspunsului imun patologic: hiperproducie Th-1, IL-2, IL-6, IFN-gamma, TNF; hipercelularitate local i, n final, leziuni intestinale specifice. Patogenie. Fiziopatologie Teoria genetica. Teoria imunologica Teoria enzimatica. Fiziopatologie. Are loc o distrugere accelerata a enterocitelor sub aciunea glutenului, mecanismelor imune. Compensator se produce o mitoza intensa dar insuficienta. Diminuarea suprafeei de absorbie intestinala cu sdr.de malabsorbie generalizata duce la steatoree prin perturbarea transportului grasimilor, malabsorbia hidrocarbonatelor prin transport redus i insuficiena dizaharidazelor. Apare diareea cronica, malnutriia, deficit de microelemente, vitamine, stresul metabolic si deficitul imunitar. Biopsie jejunal. Leziuni caracteristice: Aplatisarea, turtirea suprafeei mucoasei cu microvili scurtai Criptele sunt alungite Infiltrat dens cu celule inflamatorii la nivelul laminei propria Prezena limfocitelor intraepiteliale (LIE) n lamina propria Atrofia vilozitar total sau subtotal (aspect n platou) Hiperplazia criptelor intestinale Creterea numrului de lomfocite intraepiteliale (IEL) Creterea populaiei celulare din lamina propria (desen jurnal) Manifestri clinice n BC BC poate debuta la orice vrst dup introducerea glutenului n alimentaie. Tabloul clinic difer n funcie de vrsta debutului. Cel mai frecvent debut este ntre 8 luni -2 ani, la circa 4-8 sptmni de la introducerea produselor de gluten (gru, secar, orz). Semnele BC cuprind manifestri digestive, extradigestive, sindromul carenial. Copil sub 2 ani Diareea cronic, steatoree ncetinirea creterii, Abdomen mare, Membre subiri Anorexie, vome, deficit psihomotor Afeciuni asociate cu BC: Diabetul zaharat Tireotoxicoza Osteoporoza Epilepsia Deficit IgA Dereglri neurologice Copil peste 2 ani Diaree sau constipaie Anemie ,anorexie, statur mic, distensie abdominal adolesceni Diaree, constipaie, anemie, dureri osoase, osteoporoz, dispepsie, durere abdominal, oboseal, slbiciuni, nanism, sterilitate

Diagnosticul clinic prezumtiv al maladiei celiace presupune prezena a 3 semne clinice de baz sau a 2 semne clinice de baz i mai mult de 2 semne clinice suplementare. Semne clinice eseniale n boala celiac sunt: 1. Scaun fetid, voluminos, deschis la culoare emis mai frecvent de 2 ori n zi. 2. Abdomen mrit. 3. ncetenirea sau falimentul creterii (masa, talia). 4. Schimbarea poftei de mncare (hipo- sau anorexie, bulemie).

5. Dureri abdominale. 6. Vome unice sau chiar zilnice. 7. Dureri osoase, carie dentar, fracturi osoase. 8. Iritabilitatea, agresivitate. 9. Somn nelenitit, insomnie, somnambulism, vorbire prin somn. 10. Dermatit atopic. 11. dermatit hipertrofic. Drept semne clinice suplementare n boala celiac sunt considerate: 1. Stomatit recidivant. 2. Edeme hipoproteice. 3. Prolaps rectal. 4. Constipaii rebele. 5. Hiperceratoz folicular. 6. Prurit cutanat. 7. IRVA mai frecvent dect 3 ori n an. 8. Slbiciuni musculare. 9. Convulsii musculare repetate. 10. Parestezii repetate. 11. Epistaxis frecvent, hemoragii uterine, juvenile, alte hemoragii. 12. Dereglri de mensis. 13. Orbul ginelor. Explorrile diagnostice: Examenul coprologic: resturi nedigerate, fibre musculare, amidon, grsimi - acizi grai, saponine, celuloz, flor iodofil. Testul cu D-xiloz pozitiv. Testele serologice: Ac antigliadinici (AGA) IgA i IgG cu nivele crescute. Ac antiendomisiali (EMA) tip Ig A este un marcher precoce al BC latente, apar cnd mucoasa este nc normal. Prezena titrului crescut EMA dup dieta agliadinic confirm persistena leziunilor mucoase. Normalizarea EMA este lent, 6-12 luni. Ac antireticulin (ARA) tip IgG i IgA cu nivele crescute. Anticorpi tisulari transglutaminazici (AcTG) tip IgA i IgG au importan similar EMA. Testele serologice au sensibilitatea i specificitatea nalt (cca 93-100%) cnd se cupleaz AGA+EMA (sau AcTG, ARA), izolat mai puin. Sunt utile pentru screening, diagnostic precoce, pentru follow-up-ul BC (non-invaziv). Biopsia duodenal sau jejunal. Este nc un test cheie n diagnosticul BC. Biopsia este un examen dificil, invaziv, costisitor, necesit o interpretare riguroas histologic. Se face cu capsula Watson, fie prelevare endoscopic. Modificrile de baz: atrofie vilozitar total sau subtotal, criptele se adncesc (hiperplazie), creterea numrului de lomfocite intraepiteliale (IEL), infiltraie limfocito-plasmocitar abundent a lamina propria. Frecvent unica constatare a biopsiei este numrul majorat de IEL, dar n combinaie cu testele serologice pozitive confirm BC. Diagnosticul pozitiv n BC. Societatea European de Gastroenterologie Pediatric (ESPGHAN) a propus criteriile diagnostice pentru BC: Biopsia mucoasei intestinale cu atrofie vilozitar, cripte adnci, IEL, infiltrat limfoplasmocitar n corion n prezena glutenului Remisiune clinic la diet strict fr gluten cu reluarea curbei ponderale n cteva sptmni, remisia histologic la 6-12 luni Testul de provocare (contra-proba, proba de reut) prin reintroducerea glutenului (de obicei prin adugarea finei), se face n secii specializate, cu reapariia semnelor clinice specifice n cteva sptmni; creterea anticorpilor specifici i leziuni specifice ale mucoasei (biopsie) dup 6 luni

Testul de provocvare este indicat pentru confirmarea diagnosticului de BC (important, diet pe toat viaa). Diagnosticul diferenial: Fibroza chistic de pancreas Insuficiena dizaharidazelor Infestaii parazitare- giardiaza (lambliaza) Anomalii intestinale Enterite infecioase trenante Tratamentul n BC 1.Regimul igieno-dietetic este unica condiie pentru ntreruperea mecanismelor patogenetice de BC. 2.Excluderea absolut a glutenului din fina de gru i a prolaminelor nrudite din secar, orz, (ovs?) este unicul tratament eficient. 3.Regimul fr gluten (agliadinic) va trebui respectat cu strictee toat viaa, indiferent de forma, gravitatea bolii, vrsta pacientului. 4.Regimul fr gluten nu comport nici un efect advers asupra creterii i dezvoltrii copilului, calitii vieii, ncadrrii n societate etc. Tratamentul de baz este regimul igieno-dietetic, care const n excluderea total a glutenului din alimentaie, lucru aparent simplu. Complexitatea tratamentului const n : respectarea categoric a regimului fr gluten toat viaa recunoaterea i excluderea tuturor formelor de alimente ce conin gluten asigurarea unei balane echilibrate n principii nutritive (proteine, lipide, glucide, calorii) pentru cretere i dezvoltare. Opiuni dietetice elaborate de societile pentru cercetarea bolii celiace Produse interzise Produse permise Cereale Fin de gru i derivate; Fin de secar i Fin i terci din porumb; Amidon de cartofi i derivate;Terci din gri, fulgi de ovz, gru, orz, porumb;Fulgi din porumb,bastonae de i derivate lor;Produse din porumb care conin porumb care nu conin extract din mal; Fin extract de secar; Musle. de orez i derivate sale; Hric;Soia i fina de soia; Miei i derivatele sale Carne Toctur din carne de magazin sau de la Carne proaspt natural preparat sub diferite fabric; Salam fiert, afumat, semiafumat; forme;Carne proaspt n gel natural; Conserve Cremvurti, crnciori; unc; Semifabricate naturale din carne Jambon alb; Bacon; Piept din carne; Conserve din carne; Carnea de porc; srat afumat sau nu; Marinade; Pateu de gsc Rinichi; Pateuri i galantine; Crnai fieri, sau natural; Carne de crnciori; Crnciori de uscai, cu usturoi; Salam; Servilat; Caltabo alb Strasburg, Marteau etc.; Limba de porc, de sau negru. vit, Viscere. Lipide Unt Ulei vegetal de floarea-soarelui, porumb, maslin; Margarin vegetal; Grsime de oaie. Pete i produse de mare Conserve de pete n sos de tomate; Molute; Pete proaspt, ngheat, srat sau afumat Crustacee gtite; Grsimi de pete i crustacee. preparat sub diferite procedee culinare; Pete conservant natural n ulei, n vin alb; Icre. Produse lactate i ou Iaurt; Brnze glazurate; Maionez; Lapte, lapte Chefir, Fric, Biolactate; Brnz; Cacaval; praf,smntn- datorit unei eventuale Albu i glbinu de ou fierte tare. insuficiene de lactoz n primele 6 luni dup diagnostic.

Fructe legume Legume verzi preparate sau conservate; Supe Toate fructele i legumele fr restricii n vid, n cutii sau pachete. cartofi preparai comercial, cartofi sote, cartofo n aburi, Legume uscate, proaspete, conservate sau naturale, fin din legume uscate; Soia i fin de soia; Dulcea i gem preparate de sinestttor; n perioada acut este de preferat evitarea produselor greu digerabile, ce provoac flatulen- mazre,fasole,varz-alb; Nuci, nucuoare, migdale uscate, n sorop, n conserve; Extracte,siropuri i esene de fructe. Buturi Pentru copii mici sucurile din tetrapak, Cafea Ap de robinet; Toate apele mbutiliate; Sirop, solubil; Bere; Diverse asortimente. limonad, ap gazat; Suc natural preparat n condiii de cas; Nectar sau suc din componena crora este exclus secar; Cacao natural; cafea natural; Geleu; Compot; Ceai din fructe, ierburi. Dulcuri Caramele cu umpluntur; Ciocolate; CiupaZahr din sfecl, trestie, vanilat, jeleu, miere; Caramel lichid; Confitur pur din fructe, din ciups; Napolitane; Dulciuri orientale; ngheat; Pateuri n jeleu sau n cutii pentru zahr; Crem de castan pur; Pateu de fructe, torte; Omlet norvegian. amigdale; Bomboane i acadele neumplute; erbeturi; Creme glasate fr patiserie. Condimente Condimente multicomponente care conin Se permite i chiar trbuesc utilizate; secar i/sau fin de gru; Ketchup; Past de Condimente vegetale, n special cnd copilul roii. are poft de mncare sczut. Diverse Ierburi fine; Arome pure fr melanj; Cuburi de buloin; Mutar; Drojdie chimic; Infuzii de ceai, cafea, cicoare, cafea liofilizat, melanj de cicoare-cafea. Tratamentul medicamentos. Tratamentul de substituie cu fermeni pancreatici - atenie la ambalaj s nu conin gluten dismulat. Preparatul de elecie este Creon 10000, 25000. Tratamentul dismicrobismului intestinal- Bifiform,Dufalac. Tratamentul polurii bacteriene a intestinului: Enterofuril. Tratamentul de substituie: Fier, acid folic, calciu, vitamina A, D, K, E. Tratamentul crizei celiace- reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, aminoacizi n perfuzie. Tratament cu prednizolon-n forme severe de BC. Complicaii: Criza celiac, malnutriie sever, limfom intestinal, perforaie sau stenoze intestinale, osteoporoz, convulsii.

Intolerana la proteinele laptelui de vac

Intolerana la proteinele laptelui de vac (IPLV) este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic la proteinele laptelui de vac cu manifestri digestive, cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de vac din alimentaie. IPLV este considerat o cauz importana de diaree cronic a sugarului sub 6 luni. Incidena general este 0,5-7 % la copii sub 2 ani. Etiologie. Patogenie. Factorul etiologic determinat este proteina din laptele de vac (3,4g/100 ml), fraciunile cu capacitate alergizant mare fiind beta-lactoglobuline, cazeina, alfa-lactalbumina, serum-globulina. n mod normal, mucoasa intestinal nu este permeabil pentru structuri proteice nedigerate. IPLV pote evolua dup 3 tipuri de rspuns imunologic. Tipul I (imediat, anafilactic, reaginic) implic anticorpi tip ig E fixai pe mastocite sensibilizate, este forma cea mai frecvent, apare imediat dup ingestie. Tipul III (prin complexe imune). Prin formare de comlexe imune din antigene alimentare i anticorpi IgM, IgG, reacia se petrece la nivelul mucoasei intestinale, activarea complementului, eliminare de mediatori ai inflamaiei. Semnele clinice apar la 6-8 ore dup ingestie LV, durez sptmni. Tipul IV (mediat celular, tip ntrziat). Leziunile sunt mediate de limfocite T citotoxice, infiltrat limfocitar al mucoasei ce induc atrofie intestinal. Apar tardiv la 2-10 zile dup ingestie, evoluie cronic. Anatomie patologic: Afectare duodeno-jejunal. La nivelul mucoasei intestinale: infiltrat cu limfocite, plasmocite, eozinofile, glandele hiperplazate. Histologic-atrofie parial sau total vilozitar, uneori aplatizare vilozitar. Manifestrile clinice: Debutul maladiei este n primele 6 luni de via, cu vrste limitate ntre prima zi de via i dup 12 luni. Semne de apel, de alarm: apariia tulburrilor digestive cu caracter postprandial la sugarul mic dup ntroducerea LV, rar peste 1-2 luni; apariia semnelor clinice n deplin stare de sntate; constatarea unei componente anafilactoide (paloare, tahicardie); reapariia diareei la reluarea alimentaiei cu LV. Formele acute apar imediat dup alimentaie.Clinic evoluie tip gastroenterit. Diareea apare n 90-100% cazuri, este precedat de colici abdominale, caracter postprandial. Scaunele pot fi apoase, lichide, numeroase, explozive, meteorism i deshidratare. Vrsturile sunt prezente la circa 7080% cazuri, pot fi unice sau repetate, frecvent preced diareea i corelarea lor cu ingestia LV este uor de stabilit. De obicei vrstura se asociaz cu un scaun lichid omis n get, paloare care dispar la cteva ore i reapar la urmtoarea alimentaie. Manifestri extradigestive n IPLV: Frecvent sunt asociate manifestrilor digestive, rar sinestttor. Fenomene de oc anafilactic: paloare, confuzie, hipotonie, cianoz periferic, oc. Fenomene respiratorii: rinita alergic, bronita obstructiv, wheezing, infiltrate pulmonare, otit. Fenomenele cutanate: edem al feei pn la edem Quinche, prurit, dermatit, exem. Diagnosticul IPLV:

Anamneza. Teste imunologice (nu sunt specifice, importan minor): Nivele brusc crescute de anticorpi anti-PLV (precipitine, hemaglutinine) cu titru peste 1:512 la circa 75% cazuri (Ig M, Ig G) nivele crescute de ig E - la circa 25% Testul de transformare limfoblastic - cel mai valoros, pozitiv la 75% bolnavi, testul pozitiv la betalactoglobulin, cazein, alfalactalbumin Testele cutanate la antigenele alimentare pozitive. Biopsia intestinal: atrofie vilozitar parial, lamina propria edemat,infiltrat cu eozinofile, plazmocite, limfocite (test neconcludent i nenecesar!) Testul de provocare. Diagnosticul diferenial. Necesit excluderea bolilor cu debut precoce cu diaree cronic, malabsorbie, malnutriie: intolerana la dizaharide, celiachie. Enterocolitele acute, alergia alimentar. Tratamentul. Tratamentul de baz al IPLV este excluderea laptelui de vaci din alimentaia sugarului. La copilul mic - laptele matern. Produsele ideale -amestecurile adaptate n baza hidrolizatelor proteice: Progestemil, Alfare, Nutramigen, Nutrilon care nu prezint risc de sensibilizare. La copii cu IPLV nu se recomand fermeni pancreatici din pancreas de bovine-pot accentua diareea. Suplinirea de vitamine, microelemente (vit.D, Ca, Fe). Evolutia. n formele acute excluderea LV are efect aproape imediat -cu dispariia semnelor clinice. Remisiunea clinic apare n 1-2 spt, reluarea creterii ponderale n 2-4 spt., normalizarea creterii - n cteva luni. Vindecarea histologic este lent, revine la normal n 6-12 luni. Tratamentul medicamentos. Rentroducerea laptelui de vac. Se recomand dup vrsta 18-24 luni, rar tolerana se obine dup 4-6 ani. Rentroducerea LV se face treptat, de la 5-30ml/zi,de dorit n condiii de spital, riscul ocului neputnd fi niciodat ndeprtat. Pronosticul este bun.

Intolerana la dizaharide. Intolerana la lactozintoleranolerana la lactoz.

Deficit lactazic primar: poate fi congenital ( alactazia sugarului) Intoleran congenital familial tip Durand; Hipolactazia cu debut tardiv (de tip adult). Deficit lactazic secundar . La fel deosebesc alactazie (lips total) i hipolactazie parial. INTOLERAN CONGENITAL LA LACTOZ (ALACTAZIA SUGARULUI). Deficit ereditar de lactoz, tip Holzel, transmitere autosomal-recesiv. Incidena este foarte rar. Debutul poate fi chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vrsturile sunt constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristic: scaune frecvente, apoase, spumoase, explozive, nsoite de distensie abdominal, meteorism, stare de agitaie. Ca consecin, apar pierderea n greutate, deshidratare pronunat, toxicoz, instalarea unei malabsorbii. Dac nu se sisteaz alimentaia cu lapte, este posibil decesul. Invers, anularea alimentaiei cu lapte rapid duce la ameliorarea strii, creterea n greutate, etc. Alt form alactazia tip Durand este o form mai grav. n afara lipsei lactazei, este crescut permeabilitatea mucoasei intestinale cu creterea lactozei serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNC i rinichilor. Mai frecvent se ntlnete la familii nrudite. Debut precoce, evoluie grav cu deces frecvent. Snge lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-recesiv. Deficitul secundar de lactaz e considerat cea mai frecvent cauz de malabsorbie ala copii. Nounscuii, ndeosebi prematurii, prezint o intoleran tranzitorie la lactoz, care se corecteaz cu vrsta. Tabloul clinic este n funcie de maladia de baz, vrsta, gradul de lezare a mucoasei intestinale,

gradul de suprimare a secreiei de lactaz, cantitatea produselor lactate din alimentaie. Debutul este treptat, semnele de baz sunt diareea apoas, deshidratarea, malnutriia. Diareea din intolerana la dizaharide are caracter particular: diareea apare la alimentaie sau imediat dup alimentaie. Scaune frecvente, apoase, spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschis, miros acru( pH acid ), apare eritem fesier( aciditate). Diareea este nsoit de vome repetate, refuzul alimentaiei, meteorism, borborisme, flatulen, dureri abdominale(frecvent aceste semne preced diareea). Diareea este abundent i rebel, poate duce la o deshidratare i toxicoz. Diareea este persistent, chiar i o perioad de timp dup ntreruperea lactozei. Deficitul neonatal de lactaz tranzitoriu apare precoce, caracteristic diareea apoas, apare la 10-15 min. dup alimentaie, este precedat frecvent de meteorism, borborisme, copilul las snul, este nelinitit, agitat, emite scaune apoase, explozive, acide, spumoase, dup care se linitete, reia alimentaia. Statutul ponderal corespunde vrstei. Diagnosticul: 1. Examenul coprologic. pH acid sub 6.0, osmolaritatea crescut peste 40 mEq/l, acizi grai, flor iodofil. 2. Testul de toleran la glucoz nu este schimbat. 3. Testul de toleran la lactoz. administrare oral a 1-2 g/kg de lactoz i ap cu aprecierea glicemiei i galactozemiei. 4. aprecierea H2 n aerul expirat o cretere dup dejun de prob cu lactoz. 5. analiza histoenzimatic a bioptatului jejunal nivelul lactozei redus sub 15 UI/g 6. teste de excludere TRATAMENT Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaie a preparatelor de lapte ce conin lactoz. n formele congenitale confirmate, lactoza se exclude pe toat viaa. n formele secundare se sisteaz preparatele din lapte pentru 7-10-15 luni. Alimentaia sugarului se face cu preparate din lapte delactozate, sau hipolactozate. n deficitul secundar de lactaz, deficitul tranzitoriu sunt folosite preparatele hipolactozate, care se administreaz doar pe o perioad de timp pn la refacerea enterocitelor. n aceste forme sunt permise brnzeturile fermentate i proaspete, iaurturile (sunt tolerate datorit bacteriilor fermentative), produse delactozate NESTLE: Alfare, Nan fr lactoz, Clinutren junior. Reintroducerea produselor lactate se face fracionat sub supravegherea medicului. Episoadele de deshidratare se trateaz n funcie de severitatea pierderilor. Este important suplinirea ratei de calciu, tratamentul simptomatic al anemiei, rahitismului, malnutriiei. Evoluia bolii este favorabil.

FIBROZA CHISTICA FIBROZA CHISTICA (FC) este o boala monogenica sistemica cu afectarea glandelor exocrine (respirator, digestiv, reproductiv) care produc o secreie vscoasa, saraca in sodiu si apa, cu obturarea canalelor excretorii (pancreatice, bronsice etc.), evoluia grava si prognostic nefavorabil. FC- este cea mai frecventa boala monogenica a rasei albe. Frecventa 1:3000 1:5000 nou-nascui vii in Europa, America; 1:17000 rasa neagra; 1:19000 asiaticii. Bazele genice ale bolii. Boala autosomal- recesiva. Gena patologica este localizata pe cromozomul 7 7q31(1989). Gena data FC codifica (regleaza) sinteza unei proteine specifice denumite conditional CFTR (MVTR)-reglator transmembranar al fibrozei chistice (Cystic Fibrosis Transmemranare Regultor). CFTR- este o localizata in zona apicala a celulelor epiteliale secretoare de mucus (vezi desen). CFTR functioneaza att ca

un canal transmembranar al ionilor de Cl, cit si regleaza transportul electrolitic (Cl, Na, H2O) dintre aceste celule si lichidul interstitial. In mod fiziologic micarea apei in spaiu intra-intercelular e determinata de transportul activ al ionilor de Cl, Na si apa l urmeaza pasiv. Excepie fac glandele sudoripare care au funcie de absorbie a Cl si nu de secretie! (test diagnostic) Consecinte. Lipsa proteinei CFTR determina deficit de secretie activa a ionilor de Cl, incapacitatea celulelor de a secreta lichid (Na+H2O), absorbia crescuta de apa (epiteliu respirator, intestinal). Secretiile celulelor exocrine vor fi anormale, viscoase, lipicioase, deshidratare, greu de mobilizat (coninut scazut de Cl, Na, H2O, bogat in Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de mucus i obstruarea canalelor excretorii pancreatice, bronhiilor mici, cailor biliare cu manifestari clinice corespunzatoare. Organele care conin in epiteliu lor glande secretoare de mucus: mucoasa traheobronhiala, pancreas, intestine, caile biliare intrahepatice, glandele sexuale (masculine), mai puin mucoasa nazala, glandele lacrimale, salivare. Glandele sudoripare produc secreii de volum normal dar bogate n Cl si Na (crize de deshidratare vara!).

MORFOPATOLOGIE. Afectarea fundamentala este modificarea calitativa si cantitativa a secreiilor mucoase (viscoase, aderente). Consecinele acestor modificari sunt: obliterarea canalelor excretoare, dilataia chistica ale glandelor, distrofia glandulara, fibroza chistica ale glandelor mucoase. MANIFESTARI CLINICE IN F.C. Clasificaia (este convenionala) 1. Forma pulmonara 15-20% 2. Forma intestinala 5% 3. Forma mixta 75-80% 4. Ileus meconial 10-12% 5. Alte forme 1-4%

Manifestari digestive sunt prezente la 80-90% din bolnavi: insuficiena pancreatica exocrin, ileus, sindrom de malabsorbie, afectari hepatobiliare. Ileus meconial, prezent la circa 10-15%. Se datoreaza acumularii de meconiu viscos, cu coninut scazut de apa si bogat in proteine, obstrucia ileonului distal. Se manifesta prin lipsa meconiului in primele 24-28 ore, varsaturi cu bila, distensie si meteorism, deshidratare, rar perforaie-peritonita. Radiologic: dilatarea anselor intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subtire, absena aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul Sticla mata.

Manifestarile sindromului de malabsorbie. Diareea cronica: scaune steatoreice nedigerate, voluminoase polifecalie, pastoase-aspect grasos, lucioase, fetide, aderente (lasa pete grase). Rar constipaii cu scaunele voluminoase, fetide, lipicioase, cu multe grasimi neutre. Se asociaza malnutriia staturoponderala, abdomen marit n volum. Important copilul are sudoare sarata! Poate fi prolaps rectal. Manifestari hepatobiliare sindromul de bila groasa cu icter colestatic prelungit la nounascut si la sugarul mic. La copil mare ciroza multilobulara. Mamifestarile respiratorii n FC. Mamifestarile respiratorii sunt prezente la circa 90% din bolnavi, debuteaza precoce, determina evoluia bolii. Manifestarile pulmonare sunt consecina acumularii de mucus in bronhii, atelectazii, incapacitatea mucociliara de a elimina mucusul si germenii patogeni. Semnele de baza sunt tusea, dispneea, wheezengul, infecia recurenta, insuficiena respiratorie. Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma globuloas, stern proeminent, spate cifotic. Alte manifestri n FC: Sterilitate masculin prin azoospermie-poate fi semn unic la brbai; Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, ap, la clduri mari; Manifestri cardiace, endocrine (diabet zaharat), osteoarticulare etc. Diagnosticul n FC: 1. Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic, cantitate mare de grsimi (peste 4,5-5g/zi), prezena fibrelor musculare nedigerate, grsimi neutre n cantitate mare, pH alcalin (insuficiena pancreasului exocrin); 2. Dozarea tripsinei n masele fecale: scdera sau lipsa ei; 3. Dozarea albuminelor n meconiu: >20 mg/g de meconiu- test screening neonatal; 4. Testul sudorii la concentraia de clor - testul-cheie, pozitiv la 99% cazuri. Valorile normale sunt de 40 mmol/l. Testul este pozitiv cnd concentraia de clor crete >60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi. 5. Teste genetice (diagnosticul molecular): ADN-diagnostic, cel mai sensibil i specific. Se efectuiaz prin metoda PCR. 6. Alte investigaii pentru funcia digestiv: Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal; -Ecografia abdominal: schimbri n pancreas, steatoz hepatic; -Radiografie abdominal: bule de aer n ileus meconial. 7. Teste respiratorii:

-Radiografie toracic pentru diagnosticul i evoluia manifestrilor pulmonare: ngrori peribronice difuze, atelectazii, emfizem pulmonar, broniectazii; -Spirografia arat tulburri respiratorii tip obstructiv i restrictiv; -Scintigrafia pulmonar arat schimbri vasculare difuze (fibroz pulmonar). 8. Modificri imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele crescute de complexe imune. 9. Consult genetic; 10. Teste de excludere (celiachie, boli pulmonare etc.); 11. Diagnostic prenatal: determinarea activitii fosfatazei alcaline, enzime lizosomale n lichidul i celulele amniotice din 18-20spt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie prenatal din 11-12spt.gest. Diagnosticul diferenial. Alte cauze de insuficien pancreatic exocrin: Sindromul Schwachman-Diamond. Boal rar, dar se consider a doua cauz dup mucoviscidoz. Boala este autosomal-recisiv, afecteaz pancreasul exocrin, mduva osoas, creterea metafizar. Insuficiena pancreasului exocrin este datorat unei hipoplazii i lipomatoze pancreatice. Se manifest de la natere prin diaree cronic, steatoree, malabsorbie, malnutriie sever. Concentraia clorului n sudoare este normal. Se asociaz cu neutropenie cronic sau ciclic (cauz de infecii severe recurente, frecvent cauz de deces precoce ), displazie metafizar i nanism. Pancreatita cronic -rar la copii. Steatoreea i malabsorbia apar la o extindere a leziunilor peste 80% din pancreasul acinar. Se confirm prin ecografie abdominal, determinarea activitii enzimatice n sucul duodenal. Deficit izolat de lipaz pancreatic. Boal autosomal-recisiv rar, deficitul de lipaz determin malabsorbia lipidelor. Scaunele au aspect de lichid uleios chiar de la natere, dar fr repercusiuni severe asupra creterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei n sucul duoadenal. Celiachia, deficitul de dizaharidaze - vezi tabelul.

Tratamentul n fibroza chistic I.Terapia bolii pulmonare prin: Antibiotice pentru infecia respiratorie Drenajul i meninerea permiabilitii cilor respiratorii prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie Tratamentul antiinflamator II.Terapia nutriional: Regim igieno-dietetic Substituie cu enzime pancreatice Suplinirea cu vitamine, minerale III.Tratamentul complicaiilor Terapia nutriional

Regimul igieno-dietetic: aport energetic sporit cu 20-50% conform vrstei. Dieta hiperproteic, hiperglucidic, normal pentru lipide. Pentru sugar: Alfare, Portagen, Pregestemil, Humana; Clinutren -junior pentru copiii de 1-3 ani. Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada cald a anului supliment de sare pn la 1-4 grame n zi. Terapia de substiuie cu enzime pancreatice Este tratamentul estenial al insuficienei pancreatice, care amelioreaz pronosticul, calitatea vieii, dieta cu un coninut normal de lipide. Actualmente sunt folosite capsule enterosolubile, care conin pancreatin n microsfere rezistente la pH acid. Preparatele de baz: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza, prolipaza etc. La un copil sub 1 an: La 120 ml amestec 1/3-1/4 capsul Kreon (2.500-3.300 UN) Sau la 1 g lipide 400-800 UN lipaz, max 10.000 UN lipaz/kg/zi La copilul peste un an: 1-2 capsule la mesle de baz i 1/2-1 capsul la mesele auxiliare Doza nictimeral sub 15.000-20.000 lipaz/kg/zi sau 500-4000 UN lipaz la 1g lipide pe zi Recomandri: Se utilizeaz doar fermenii sub form de microsfere. Fermenii se utilizeza la fiecare mas ce conine lipide. Microsferele se amestec cu puine alimente (lapte matern) i se administreaz naintea alimentaiei (mai rar cu toat poria) De la 3-4 ani copilul nghite capsula la nceputul sau la mijlocul mesei, preferabil administrarea 1/2 doz la nceputul i la mijlocul mesei. Doza se mrete treptat pn se obine controlul manifestrilor clinice, caracterul scaunelor, adaosul ponderal, normalizarea absorbiei (dup coprogram). Sugarul alimentat artificial se recomand administrarea nainte i dup mas. Suplinirea cu vitamine i sruri minerale Tratamentul antibacterian. Este obiectivul terapeutic major. Are scop curativ i profilactic. n St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide n formele rebele n Haemophilus influenzae: amoxiclav, unasin, cefalosporine II-III, levomicetina, azitromicina. n Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim, cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone. Administrarea prin aerosol a antibioticelor. Ageni mucolitici. N-acetilcisteina sub form de inhalaii-nebulizri i oral. Dozele: 0-2 ani cte 50 mg de 3ori/zi, 2-6 ani cte 100 mg de 3-4 ori/zi, peste 6 ani cte 200 mg de 3-4 ori /zi Inhalaii salin-alcaline cu ser fiziologic. Alte mucolitice preferate: carbocisteina, mucosalvin, ambroxol, bromhexina. Fizioterapia-kinetoterapia. Gimnastica respiratorie special Drenajul postural (tapotare, vibraie) Klopf-masajul

 Kineziterapia Inducerea tusei Inhalaii i nebulizri Tratamentul antiinflamator (vezi patogenia). Tratamente antiinflamatorii contemporane: Antiproteaze -alfa 1-antitripsina, inhib elastaza din sput Anticitochine, antiinterleuchine Preparatul Pulmozim -dezoxiribonucleaza uman recombinat n inhalaii neutralizeaz ADN-ul eliberat de celulele distruse n cile respiratorii, amelioreaz funcia respiratorie (este costisitor) Inhalaii cu amilorid (diuretic) -blocheaz reabsorbia excesiv de sodiu i deshidratarea secretelor Terapia genic -practicat din 1993 cu scopul de a i ntriduce n celule secvene de ADN cu CFTR normal (experiment) Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni n faza terminal. Pronosticul este nefavorabil, durata de viat este de circa 35-40 ani. n perspectiv pn la 50 ani. n RM durata de via medie este de 10 ani, sunt unici pn la 27 ani. Sunt importante psihoterapia, probleme medicosociale, crearea de centre specializate pentru bolnavi cu FC. Diagnosticul prenatal.