A U S C U LTA IA C O R D U LU I

Ascultatia inimii, ajutndu-ne s nregistrm frecvena i ritmul btilor cardiace, calitatea zgomotelor i existena unor zgomote supraadugate, ne aduce un bagaj de informaii de cea mai mare importan pentru diagnostic. Ea este cea care ne permite recunoaterea unor valvulopatii, dar nu putem avea de cele mai multe ori nici un ajutor din partea ei n cardiopatii de larg rspndire, cum snt cardiopatiile ischemice, cordul pulmonar cronic, sau afeciuni mai rare, ca pericarditele. Tehnica : - examinatorul sta in dreapta bolnavului ; - bolnavul sta in decubit dorsal , uneori in pozitie semisezinda sau decubit lateral stg. ; - ascultatia trebuie inceputa de la apex sau de la baza ; - dupa aplicarea stetoscopului sint necesare citeva secunde pentru adaptarea urechii; - trebuie sa ne concentram asupra zgomotelor inimii ; - conditii de liniste si confort ; - uneori bolnavul trebuie solicitat pentru scurte perioade de apnee , pentru a evita interferarea cu respiratia ; - se face cu mina pulsul radial si cu privirea spre carotide ; - este necesara identificarea zgomotelor cardiace : zg. I este mai intens la apex si precede unda de puls carotidian , zg. II este mai accentuat la baza inimii . Auscultatia cordului se face pe toata matitatea relativa si se insista pe anumite zone (focare de auscultatie). auscultatie: Pe fata anterioara a toracelui exista cateva focare de -focarul aortic-in spatiul 2 intercostal parasternal drept; -focarul pulmonarei-in spatiul 2 intercostal stang; -focarul tricuspidian-sub stern (zona xifoidiana); claviculara. -socul apexian-in spatiul 5 intercostal stang, pe linia medioPe fata posterioara a toracelui: -focarul atriului stang se gaseste in varful scapulei. Zgomote: -inceputul sistolei ventriculare; -inceputul diastolei; -perceput la 95% din tineri , datorat miocardului ventricular la tineri, este foarte elastic si distensia brusca a acestuia in timpul diastolei produce zgomotul 3, care la adulti dispare. Prezenta zgomotului 3 la adulti este patologica si poarta denumirea de galop din insuficienta ventriculara.

ZGOMOTELE INIMII

In mod obinuit, la ascultarea inimii percepem 2 zgomote seci : primul, contemporan cu ocul apexian zgomotul sistolic este mai grav, adic are o tonalitate mai joas ; al doilea zgomotul diastolic este mai scurt i cu o tonalitate mai nalt. Intre ele se interpune o pauz mic, n timp ce pauza care urmeaz zgomotului II este mai mare. Zgomotul sistolic rezult din asocierea vibraiilor produse de factori musculari, valvulari i vasculari i anume contracia miocardic, nchiderea valvelor atrioventriculare i destinderea poriunii bazale a arterelor pulmonar i aortic la nceputul sistolei (atunci cnd att valvulele atrio-ventriculare, ct si sigmoidiene snt nchise). Zgomotul diastolic este exclusiv valvular, produs de nchiderea sigmoidelor aortice i pulmonare. In mod fiziologic, la copii i adolesceni, se poate auzi i un al treilea zgomot, datorit destinderii brute a unui perete ventricular cu capaciti elastice de vibrare, n momentul umplerii rapide din proto-diastol. Se aude deci imediat dup zgomotul II, iar pentru a-1 pune n eviden este bine s l cercetm la apex i pe marginea stng a sternului, n decubit lateral stng. Atunci cnd contracia atrial este puternic, sau conducerea atrio-ventricular ntrziat, se poate auzi un al IV-lea zgomot, imediat presistolic. In mod fiziologic exist variaii mari individuale ale zgomotelor cardiace. Bineneles c zgomotele vor fi cu att mai uor de auzit, mai puternice, cu ct inima se va gsi mai aproape de urechea asculttorului, cu ct deci peretele toracic va fi mai subire. Invers, factori ca inspiraia, emfizemul pulmonar, un panicul adipos dezvoltat, le vor asurzi. O intensificare a contraciei cardiace indiferent de natura ei efort, emoii, tahicardii de orice natur va amplifica zgomotele. De aceea, modificrile patologice ale zgomotelor cardiace, sesizabile cnd urmrim n timp un anumit bolnav, snt mai greu de apreciat atunci cnd l examinm prima dat. In primul caz ns ne putem da seama, atunci cnd ele se asurzesc treptat, de apariia unui proces edematos valvular ntr-un puseu acut de reumatism poliarticular de exemplu de instalarea unei alterri miocardice, unui exsudat pericardic, sau unui colaps vascular periferic. Modificrile izolate ale unui zgomot in de obicei de condiii hemodinamice speciale sau de alterri structurale locale i ca atare au n mod obinuit i o topografie anumit. Mai nti, pentru un nceptor, poate exista o dificultate n diferenierea celor dou zgomote. Tonalitatea lor diferit i inegalitatea pauzelor snt de obicei suficiente, dar cnd n cazul unei tahicardii i unor zgomote supraadugate, deosebirea este mai dificil, este bine s se asculte nti baza inimii, cobornd apoi treptat cu stetoscopul spre vrf. Obiceiul de a lua drept ghid pentru primul zgomot pulsul radial este neindicat, cci timpul pe care l parcurge unda pulsatil de la cord la jgheabul pulsului, mai ales n caz de tahicardie, este aproximativ egal cu cel dintre zgomotul I i II i abia sntem indui n eroare. Cel mult se poate cerceta pulsul carotidian, neuitnd ns c si acesta este decalat cu 1/10 secund fa de zgomotul I. Dei zgomotele cardiace, indiferent unde snt ascultate, au o origine comun, diversele lor componente pot fi auzite cu intensitate diferit n diversele regiuni ale toracelui. Cum ele iau natere la nivelul orificiilor atrio-ventriculare i vasculare, obinuim s le ascultm n locul unde se produc, sau mai bine zis n regiunile n care se proecteaz aceste orificii pe torace n anumite focare de ascultare" pentru mitral apical, pentru tricuspid n dreptul apendicelui
2

xifoid, pentru pulmonar n spaiul II intercostal stng, iar pentru valvula aortic mezosternul, n dreptul spaiului III, acolo unde se proecteaz valvula, sau n spaiul II drept, unde se propag sunetul. Primul zgomot, atrio-ventricular, se aude mai bine la vrf, elementul mitral mai puternic dominnd pe cel tricuspidian. Zgomotul II, sigmoidian, poate prezenta, dup vrst, o dominan a elementului pulmonar la copii si adolesceni sau a elementului aortic la oamenii n vrst. Zgomotul I poate fi ntrit la mitral ori de cte ori exist o umplere mai mic a ventriculului stng i valvele se nchid plescind" peste un coninut redus, aa cum se ntmpl n stenoza mitral sau n tahicardii de diferite origini. Zgomotul II este ntrit la aort n hipertensiunea arterial, iar la pulmonar n hipertensiunea pulmonar, fiind un indice al existenei acesteia n cursul unor anumite boli congenitale, stenozei mitrale, sau bolilor difuze pulmonare generatoare de cord pulmonar. Dar o aparent ntrire a zgomotului II poate fi i urmarea unei apropieri mai mari a arterei pulmonare de peretele toracic n anumite mprejurri. Dispariia unuia dintre elementele sale componente n leziunile stenozante sigmoidiene, cu imobilitatea valvelor, respectiv n stenoza aortic sau pulmonar, face ca zgomotul II s fie ters la focarul respectiv n aceste leziuni. Componentele zgomotului II pot fi distanate n condiii speciale, nct zgomotul se aude clivat. Cauza acestor clivri este de obicei aceeai ca i a ntririi zgomotelor si denot doar un grad mai naintat al ei. Astfel n stenoza mitral cu hipertensiune pulmonar, zgomotul II este clivat la pulmonar datorit asincronismului de nchidere a valvelor sigmoide. Acelai lucru n boli congenitale cu ncrcarea circulaiei pulmonare, ca n defectul septal atrial (DSA), unde clivarea fix, a zgomotului II la pulmonar, neinfluenat de respiraie, poate constitui unul dintre semnele fizice ale bolii. Clivrile zgomotului II snt des desemnate i sub numele de dedublri. Prin convenie ns, pentru a nu crea confuzii, acest termen este rezervat unor zgomote distanate de zgomotul II i generate de ali factori dect asincronismul de nchidere al valvelor sigmoide. i anume termenul de dedublare a zgomotului II n sens strict este rezervat clacmentului de deschidere al mitralei, acel zgomot sec, ca un plescit, la oarecare distan de zgomotul II, auzibil supraapexian si reflectnd deschiderea unei valve mitrale alterate, ngroate, dar pstrndu-i mobilitatea. Acest clacment de deschidere al mitralei atunci cnd este recunoscut cu certitudine reprezint un semn patognomonic al stenozei mitrale relativ strnse, dar fr alterri mai mari valvulare, fr fibrozri i calcificri. El este un semn de prognostic bun n ceea ce privete posibilitile unei corectri chirurgicale a leziunii. Mai greu de identificat la ascultaie i cu o semnificaie de mai mic importan, se poate produce n sistol un zgomot suplimentar, aa-zisul clic de ejecie. El apare n cazul unei deschideri ntrziate, brute a valvelor semilunare, n situaii asemntoare celor care produc clacmentul de deschidere a mitralei n patologia acestei valve. Se aude astfel n stenoze sigmoidiene att timp ct valvele i pstreaz mobilitatea. Un clic mezosistolic, (asociat unui suflu telesistolic apicol, indic un prolaps al valvei mitrale, anomalie ce favorizeaz insuficiena mitral. Modificrile zgomotelor cardiace n general nu definesc o leziune, dar pot preciza o stare funcional legat de diferite leziuni.
GALOPUL
3

O deosebit importan n ceea ce privete capacitatea funcional a muchiului cardiac o are perceperea unui zgomot de galop. Acest ritm n trei timpi mai plin, mai gras", auzibil supraapexian se datorete punerii n vibrare a unui miocard alterat de ctre unda sanghin ce ptrunde n ventricul, fie n faza de umplere rapid galopul protodiastolic, analog zgomotului III fiziologic fie n timpul contraciei auriculare galopul presistolic, similar zgomotului IV normal. Acesta din urm binenelse nu se poate auzi dect n cazul unei contracii atriale eficiente i deci nu exist n cazul unei fibrilaii atriale. Galopul protodiastolic indic de regul o deficien miocardic grav i este deci un semn prognostic de proast semnificaie. Atunci cnd ritmul cordului este mai rapid, cele dou mecanisme se pot suprapune, ascurtndu-se ceea ce se cheam un galop de sumaie. Generat de regul de ventriculul stng, atunci cnd este produs mult mai rar de afeciuni ale ventriculului drept, galopul precede cu puin timp decesul. Zgomotul de galop trebuie difereniat de zgomotul III fiziologic, cu care are acelai mecanism de producere, dar care apare n circumstane cu totul diferite zgomotul III l gsim la oameni tineri, pn la 25 de ani, sntoi; galopul la corduri mari, cu diferite leziuni miocardice reumatice, ischemice, degenerative i nsoite de obicei de diferite tulburri de ritm sau semne de insuficien 'cardiac. De asemenea, galopul poate fi confundat uneori cu un ritm mitral, dat de un clacment de deschidere ; dedublarea este ns mai strns i cu un caracter mai sec, mai pocnit, membranos, spre deosebire de galop, zgomot muscular, mai plin. De asemeni o scurt uruitur poate simula galopul protodiastolic sau un scurt suflu presistolic pe cel presistolic. Ni se poate ntmpla s greim mai ales n cazul unui aparent ritm mitral la oameni n vrst, de peste 60 de ani, cu cardiopatie ischemic. Spre deosebire de modificrile zgomotelor cardiace, care dau relaii de multe ori de o deosebit importan pentru starea funcional cardiac, apariia unor zgomote supraadugate definete i o alterare structural.
FRECTURA PERICARDIC

n pericardit n acelai mod ca i n pleurit se produc frecturi. Ritmate de btile inimii i clare pe zgomotele ei, fr a coincide cu nici una dintre fazele revoluiei cardiace, snt superficiale i au nuane diferite, mai sacadate sau mai fite, ca un du-te vino asemntor suflului sistolo-diastolic din unele leziuni aortice. Se aud de obicei pe arii mici, oriunde n regiunea precordial, nu se propag i pot avea o existen efemer. Presiunea stetoscopului le poate accentua. Adesea pericardit asociindu-se cu o pleurit, frecturile uneia se pot continua cu ale celeilalte. Atenie n ceea ce privete eventualele frecturi pleurale ritmate de btile inimii si produse n zona pleural ce se suprapune peste inim ! Acestea se aud ns i n afara zonei cardiace i snt influenate de respiraie.
SUFLURILE

Prezena unui suflu pune problema unei leziuni intracardiace, congenitale, sau de cele mai multe ori reumatice, afectnd valvele. Ca i n patologia respiratorie, un suflu se aude atunci cnd o ven fluid trece printr-o zon strmtat ntre dou caviti mai largi. Pentru ca s existe o turbulen, pentru ca s ia natere cu alte cuvinte vrteje generatoare de vibraii suficient de intense ca s fie auzite, este nevoie ca vena sanghin s fie suficient de fluid i de puternic i curentul circulator s aib o vitez anumit. Orice situaie care
4

afecteaz aceti factori influeneaz producerea unui suflu. De aci posibilitatea unor sufluri datorite diluiei sanghine (anemii) ori tahicardii, de aci posibilitatea varierii n timp a unui suflu si a crerii de ctre noi prin efort a unor condiii de mbuntire a ascultrii lor. Atunci cnd sntem n cutarea unui suflu i sntem n dubiu n privina existenei sau caracterelor sale, nu vom neglija de aceea niciodat s ameliorm condiiile de examinare, ascultnd bolnavul nu numai n decubit dorsal, dar i n decubit lateral stng, poziie care apropie vrful inimii de peretele toracic i permite o mai bun analiz a modificrilor zgomotelor la mitral ; n picioare sau aplecat nainte pentru a preciza un eventual suflu diastolic aortic i mai ales dup un efort, proporional cu capacitatea bolnavului, pentru a accelera suficient curentul sanghin i a crea condiii favorabile producerii suflului. n general cutm s distingem la un suflu : 1. situaia sa n cadrul revoluiei cardiace sistolic sau diastolic i adesea, preciznd mai mult, mezosistolic, holosistolic, protodiastolic sau presistolic ; 2. Caracterele sale: slab sau intens i n aceast privin, pentru su flurile sistolice, obinuim s le clasm dup scara lui Levine, n 6 grade de la abia perceptibil la auzibil chiar atunci cnd stetoscopul este inut la 23 mm deprtare de peretele toracic ; sufluri aspre, rugoase, sau sim plu suflante, sufluri cu caracter muzical, ca un piuit, sufluri cu nuan de huruitur sau dulci si aspirative ; sufluri intense, cu vibraii joase, se percep i la palpare sub forma unui freamt; 3. topografia suflului, cutnd s identificm locul n care se produce cu maximul de intensitate ; vom cerceta pentru aceasta n mod sistema tic, pe rnd, focarele de ascultaie ale inimii i vom insista mai ales asu pra zonelor apical i aortic, acestea fiind zonele n care se produc cele mai frecvente sufluri patognomonice ; 4. n legtur cu topografia suflului, nu numai 'locul intensitii maxime, ci i direcia iradierii sale, oare poate fi caracteristic : n axil pentru suflurile mitrale, nspre vasele gtului pentru o stenoz aortic, n spie de roat pentru un defect septal ventricular (DSV) etc ; 5. n fine, variaia eventual a suflului n raport cu respiraia, postura sau efortul. Dei suflurile sistolice snt cele care snt mai uor de identificat, mai uor i mai des auzite, circumstanele foarte variate n care se gsesc i nespecificitatea lor cere o experien mult mai mare i recurgerea la criterii multilaterale n interpretarea lor. Valoarea lor diagnostic este diminuat din aceste motive, n schimb, suflurile diastolice snt totdeauna patologice i cu caractere quasipatognomonice. Auzul nostru trebuie exersat n sensul recunoaterii lor n primul rnd i pentru aceasta trebuie s ne obinuim, atunci cnd ascultm o inim, s ne concentrm atenia, n anumite momente, exclusiv asupra diastolei, devenind surzi" pentru ceea ce se percepe ntr-o sistol de multe ori cu mult mai zgomotoas. Patognomonic este uruitura protodiastolic apical, suflu diastolic cu acest timbru, la foarte scurt distan de zgomotul II i care denot o stenoz mitral. Ea este generat de vrtejurile create la trecerea undei sanghine din atriu n ventriculul stng prin valva ngustat si alterat, n momentul umplerii rapide ventriculare si poate fi nsoit sau nu de freamt. In perioadele iniiale ale bolii, se poate auzi numai un suflu presistolic, adic atunci cnd vena fluid este ntrit prin contracia auricular. Acest element dispare ns n fibrilaia atrial, odat cu suprimarea unei contracii eficiente auriculare. Un suflu presistolic cu caracter funcional se poate auzi n insuficiena aortic
5

mare, n care unda regurgitant aortic lovind valva intern a mitralei, creeaz o stenoz relativ. Este suflul lui Austin Flint. Uneori suflul diastolic din stenoza mitral are un caracter crescendo, datorit asocierii celor dou elemente ; uruitura + ntrirea presistolic. Un suflu diastolic lung, descrescendo, aspirativ, n imediata prelungire a zgomotului II, la baz sau mediosternul i care se aude mai bine n apnee, n ortostatism i aplecat nainte, definete insuficiena aortic. Aceste dou leziuni, stenoza mitral si insuficiena aortic, constituie marea majoritate a leziunilor valvulare, leziuni de obicei de natur reumatic i care se diagnosticheaz pe baza ascultrii inimii. Un diastolic la baz, cu caracterele celui descris mai sus, se poate auzi i n insuficiena pulmonar, situaie cu mult mai rar ns i atunci cnd exist cu caracter subsidiar, ca un element funcional adugat unei boli congenitale sau hipertensiunii pulmonare ntr-o stenoz mitral (aa-zisul suflu al lui Graham Steel). n stenoza tricuspidian, de asemenea leziune foarte rar, acustica se calcheaz pe cea mitral, cu deosebirea c locul de elecie al ei este n regiunea xifoidian. Diagnosticarea comport ns recurgerea la metode mult mai subtile. Un suflu sistolic-diastolic continuu, ca al unei maini ce trece printr-un tunel, se aude n regiunea subclavicular sting n caz de perzisten a canalului arterial.
Dac suflurile diastolice permit recunoaterea n mod simplu i obliga tor a unei leziuni, suflurile sistolice se aud n condiii variate i au de aceea o valoare foarte inegal. Ele pot defini o boal, dar pot i s fie lipsite de semnificaie. Un suflu sistolic se poate auzi 1. n cadrul unei boli orga nice de inim(insuficien mitral, stenoz aortic, DSV, DSA, ste noz pulmonar), 2. n cazul unei leziuni vasculare fr vreo anomalie cardiac (ateroseleroz i ectazie aortic, coarc taia aortei), 3. atunci cnd exist unele tulburri func ionale hiperkinetice (hipertiroidie i tahicardii de diferite naturi) si, n sfrit, 4. la un individ sntos, cu inima per fect normal (copii i adolesceni). Ultimele dou categorii al ctuiesc grupa mare a suflurilor anorganice ; primele dou snt suflurile- organice. Acestea se mpart la rndul lor n lezionale, cnd se produc la nsi nivelul leziunii structurale i funcionale, cnd snt generate de tul burri hemodinamice consecutive altor leziuni dect cele ale locului de producie (de exemplu suflul sistolic apical din HVS consecutiv unei hi pertensiuni arteriale). Ali autori, pstrnd termenul de suflu organic numai pentru primul tip, numesc pe cel de al doilea organo-funcional i rezerva eticheta de funcional

categoriei suflurilor anorganice. Indiferent de terminologia adoptat, pentru a interpreta corect suflul, urmrim s desluim, n fiecare caz, condiiile n care se produce i s nelegem mecanismele care l genereaz. Din punct de vedere al tulburrilor hemodinamice pe care le pot reflecta, suflurile sistolice snt inocente sau semnificative, ntr-un grad mai mic sau mai mare. Ele pot fi clasificate n sufluri de e j e c i e (cazul stenozelor sigmoidiene) i de regurgitare (insuficienele atrio-ven-triculare). La recunoaterea semnificaiei lor servesc, n primul rnd, particularitile lor asculttorii. Suflurile sigmoidiene stenoza aortic i stenoza pulmonar snt de obicei aspre, rugoase, ncep la scurt timp dup zgomotul I i se termin obligatoriu naintea zgomotului sigmoidian de nchidere a valvulei respective. Cele atrio-ventriculare urmeaz imediat zgomotului I, snt de obicei holosistolice i au un caracter suflant en jet de vapeurs". Analiza clinic a unui suflu sistolic, innd seam de cteva criterii exacte, orienteaz, de cele mai multe ori, de la nceput asupra naturii i semnificaiei sale
6

i dei nu aduce o rezolvare complet a semnificaiei lui poate restrnge foarte mult discuiile diagnostice pentru fiecare caz n parte. Topografia suflului indic zona inimii creia i corespunde i. eventual, orificiul la nivelul cruia se produce (apex pentru mitral, baz pentru aort, parasternal stng n ordinea nlimii la care se aud --n stenoza pulmonar, DSA, DSV). Pentru stabilirea naturii suflului, cel mai important criteriu este intensitatea sa. n acest sens, aprecierea sa cantitativ, dup scara cu ase trepte a lui Levine, este de un deosebit folos. Astfel, suflurile cu intensitate superioar gradului III snt aproape toate semnificative. Prezena unui freamt certific, n orice caz, natura organic a suflului corespunztor. Suflurile uoare, de gradul I, sau chiar de gradul II, snt mai ales inocente. Propagarea suflului depinde nu att de natura, ct de intensitatea lui, iar celelalte caliti ale sale sau modurile de comportare n raport cu diverse situaii (respiraie, poziie) aduc date, mai subtile de obicei, n determinarea semnificaiei sale. Exist ns un plafon dincolo de care nu se poate s ne ridicm n aprecierea cu exactitate a unei leziuni pe baza simplelor date procurate de ascultaie. Pentru fiecare focar de ascultaie n parte exist anumite sufluri sistolice care las deschis discuia n jurul unor anumite interpretri clinice. Oricum, simpla ascultaie de foarte multe ori nu este suficient pentru a trage concluzii diagnostice cerute, dintr-un suflu sistolic. Interpretarea sa trebuie fcut prin prisma celorlalte date ale unui examen complet si nu acestea apreciate n lumina sa. Practic, problema major a diagnosticului este diferenierea precoce ntre un suflu revelator de valvulopatie reumatic i unul fiziologic. Recunoaterea reumatismului n antecedente fiind baza aprecierilor noastre, trebuie mai nti s ne asigurm de corectitudinea afirmrii existenei acestei boli. n aprecierea semnificaiei unui suflu sistolic, vrsta la care se constat pentru prima oar este primul indiciu. Problemele de diagnostic snt diferite la copil, la tnr i la omul adult. n copilrie i adolescen este caracteristic marea frecven a suflurilor inocente. Dar nu este mai puin adevrat c tot un suflu sistolic poate atrage atenia la aceast vrst asupra unei boli congenitale i mai important asupra debutului unei leziuni reumatice a inimii. Diferenierea ntre un suflu organic i unul funcional cere un discernmint critic. Mai trziu, la cei tineri ntre 20 si 25 de ani, diferenierea se face tot ntre un suflu inocent nc frecvent la aceast vrst si unul semnificativ : boal congenital cu consecine hemodinamice reduse, valvulopatie reumatic, sau mai rar afeciune miocardic. Examene complete (clinice, de laborator i eventual cercetri speciale), o judecare critic i foarte des urmrirea evoluiei n timp pot elucida problema. Pe msura naintrii n vrst, posibilitile de a diagnostica o boal de inim pe baza datelor de ascultaie scad i mai mult, ntruct descoperirea congenitalilor si a valvularilor la o vrst naintat este o excepie, nu o regul. Suflul sistolic este ns des ntlnit si la vrstnici i dac nu eticheteaz o leziune atrage cel puin atenia asupra unei eventuale cardiopatii pe care rmne s o precizm cu alte mijloace, n marea majoritate a cazurilor, el este o consecin funcional a sclerozei arteriale i miocardiopatiilor ischemice. El nu este o cluz pentru diagnostic, ci trebuie s fie explicat pe baza unor date multiple, clinice i paraclinice. Sintetiznd cele expuse, problema cea mai important ce se pune n diagnosticul unui suflu sistolic este diferenierea unui suflu organic de unul anorganic,
7

nesemnificativ, n general, ascultaia corect stabilete cu destul precizie caracteristicile unui suflu i ofer criterii utile pentru orientarea diagnosticului. Aceste criterii nu au ns valoare dect interpretate n contextul clinic al fiecrui caz n parte. Date decisive pentru aprecierea naturii i semnificaiei suflului sistolic snt vrsta, antecedentele reumatice, precum i prezena unei valvulopatii bine definite sau a unei afeciuni vasculare sistemice. Suflul sistolic nu indic neaprat o stare patologic i nici nu este posibil s precizm o boal numai pe baza sa. Atunci ns cnd la un om tnr este asociat cu un istoric de reumatism poliarticular acut, el poate s aib ntr-adevr semnificaia unei leziuni valvulare.
RITMUL INIMII

Ascultnd inima, ne dm seama ns nu numai de zgomotele sale, ci i de succesiunea lor. Frecvena btilor inimii, normal ntre 6080/minut, poate fi accelerat (tahicardie) sau ncetinit (bradicardie). Ortostatismul, efortul accelereaz la un om normal n mod moderat frecvena, ea revenind la valorile anterioare dup mai puin de dou minute. Adesea constatm o discret accelerare periodic n raport cu inspiraia, pentru ca n expiraie frecvena s fie mai rrit (este aritmia respiratorie, fenomen fiziologic, pronunat mai ales la tineri). Putem constata ns diverse aritmii de la extrasistolii, la tahicardii paroxistice, flutter sau fibrilaie atrial, aritmii cu semnificaie foarte variat, de la o deplin benignitate la ameninarea unei mori subite. Ele pot surveni ca o tulburare funcional practic n orice boal cardiac, indiferent etiologia ei.

BIBLIOGRAFIE:Prof.univ.dr.VINTIL V. MIHILESCU:Breviar de semiologie medical;Ed,Scrisul Romnesc,Craiova-1980. Dr.STANCA SANDA-Curs universitar de Semiologie medical,Universitatea deVest Vasile Goldi-Arad,filiala Zalu.