Hematologia

Faculdade de Medicina/UFMG Departamento de Propedutica Complementar Disciplina de Patologia Clnica II
Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica
Profa. Rosa Malena Delbone de Faria 2004
Caros Alunos
Esta apostila foi desenvolvida com o objetivo de direcionar o contedo apresentado no mdulo de Hematologia da disciplina de Patologia Clnica II. A abordagem clnica sempre foi e continua sendo o mais valioso instrumento para se chegar ao diagnstico. Os exames complementares so muito importantes, quando bem indicados, porm no deixam de ser complementares, devendo por isso, suceder a hiptese clnica. Durante nossos encontros hematolgicos nesta disciplina, discutiremos a solicitao interpretracional dos exames complementares mais rotineiros e aprenderemos a interpret-los, sempre os correlacionando aos dados clnicos. E, ainda que de forma ilustrativa, teremos oportunidade de entrar em contato com sofisticadas metodologias diagnsticas que compem o cenrio atual da medicina laboratorial no campo da Hematologia. Sejam bem vindos!
Profa Rosa Malena Delbone de Faria
ndice
1. Hematopoese...............................................................................04 1.1. Mielograma...............................................................................13 1.2. Reticulcitos............................................................................14 1.3. Caso Clnico Hematopoese.................................................15 2. O Hemograma...............................................................................16 2.1. Semiologia Hematolgica......................................................18 2.2. Casos Clnicos Hemograma................................................20 3. Anemias.........................................................................................22 3.1. Anemia Ferropriva.................................................................25 3.2. Anemias Megaloblsticas.....................................................28 3.3. Anemias Hemolticas.............................................................33 3.4. Estudo dirigido.......................................................................34 3.5. Casos Clnicos Anemias......................................................39 4. Leucemias.....................................................................................43 4.1. Classificao...........................................................................43 4.2. Casos Clnicos Leucemias..................................................48 5. Hemostasia...................................................................................53 5.1. Avaliao Laboratorial..........................................................56 5.2. Casos Clnicos - Hemostasia................................................62 6. Bibliografia...................................................................................67
Hematopoese
O papel dos fatores de crescimento hematopoticos e seus alvos celulares
Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)
Clulas Progenitoras e Precursoras Hematopoticas

Nome
CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU CFU
Sigla
B-mix CFU-GEMM CFU-GM CFU-E BFU-E CFU-G CFU-M CFU-MK CFU-pr-B CFU-DL
Estgio de diferenciao
Clula tronco hematopotica Progenitora de linhagens mltiplas Precursora restrita linhagem mielide Precursora restrita s linhagens granuloctica e monoctica Precursora de estgios finais de diferenciao eritride Precursora de estgios intermedirios de diferenciao eritride Precursora restrita linhagem granuloctica Precursora restrita linhagem monoctica Precursora restrita linhagem megacarioctica Precursora restrita linhagem linfide B Precursora restrita de clulas dendrticas e de Langerhans
Fatores de crescimento
L-kit, IL-1, IL-6, IL-7 L-kit, IL-7, EPO, (IL-11 ou G-CSF) L-kit, IL-11, EPO, GM-CSF L-kit e GM-CSF EPO L-kit, EPO, IGF-1 G-CSF CSF-1 TPO, IL-3, L-kit L-kit, IL-7 GM-CSF, TNF
Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Eritride
Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Granuloctica
Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Monoctica
Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Megacarioctica
Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Linfide
Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica Questes para reviso sobre Hematopoese: 1. Estima-se que a medula ssea de um adulto de 70kg produza 1 trilho de clulas ao dia, mantida por um pequeno nmero de clulas tronco (stem cells) que representa 0,1% das clulas nucleadas medular. Este processo coletivamente chamado de hematopoese e inclui: a) Auto regenerao das clulas tronco b) A restrio (commitment) da prognie das clulas tronco em uma nica linhagem celular c) A proliferao e diferenciao das clulas precursoras em clulas maduras e funcionais d) A integridade do microambiente medular pr-requisito fundamental para a hematopoese, por sintetizar fatores de crescimento, acomodar as clulas em desenvolvimento e favorecer interao entre clulas de diferentes tipos e) Todas as afirmativas esto corretas
2. Do ponto de vista funcional os precursores eritrides caracterizam-se pela presena de dois tipos de receptores essenciais para sua diferenciao: a) O receptore de eritropoetina, que pode ser identificado em prescursores eritrides: BFU-E e CFU-E e atinge o mximo de expresso nos proeritroblastos e eritroblastos basfilos. b) O receptor de transferrina, presente em grande nmero desde a fase de proeritroblasto, com expresso mxima no eritroblasto ortocromtico. c) Os reticulcitos expressam receptor de transferrina em pequena quantidade. d) A expresso de glicoforina-A na membrana dos eritroblastos e eritrcitos outra caracterstica importante para distino da linhagem. e) Todas as afirmativas esto corretas.
3. So fatores que contribuem para que as hemcias senescentes sejam retiradas da circulao pelo sistema mononuclear fagocitrio do bao, heptico e da medula ssea: a) reduo da atividade metablica b) oxidao da hemoglobina c) formao de agregados de protena banda 3 na membrana eritrocitria estabilizados por molculas de hemoglobina oxidada (hemicromos) d) reconhecimento destes agregados como antgenos por IgG autloga e complemento e) Todas as afirmativas esto corretas
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 4. Assinalar F para falso e V para verdadeiro: a) A clula tronco possui diviso celular assimtrica, ou seja, ao se dividir origina uma nova clula tronco (auto-regenerao) e uma clula precursora comprometida com uma linhagem especfica. ( ) b) Os fatores de crescimento so classificados de acordo com os receptores de membrana em duas famlias: a das citocinas (GM-CSF, G-CSF, EPO, Trombopoetina, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 e INF , , ) e a dos receptores tirosina quinase (ligante do Kit, CSF e TGF ). ( ) c) So fatores envolvidos na proliferao de clulas tronco e precursores de linhagens mltiplas: ligante Kit, GM-CSF, G-CSF, CSF, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e IL-12. ( ) d) Na regulao da mielopoese a IL-3 e o GM-CSF atuam nas colnias: CFU-GEEM, CFU-GM, CFU-G, CFU-M e CFU-Eo. Para o desenvolvimento de colnias maduras de granulcitos e moncitos necessria a ao de G-CSF e M-CSF. ( ) e) A IL-6 e IL-7 atuam na proliferao e diferenciao dos pecursores de linfcitos B e as IL-2 e IL-3 nos precursores de linfcitos T. ( ) f) O nmero de CFU-MK depende diretamente da ao dos fatores IL-3, IL-6, GMCSF e ligante Kit, entretanto a diferenciao dos megacaricitos e a produo das plaquetas modulada pela Trombopoetina. ( )
5. Os stios preferidos para aspirao e bipsia de medula ssea no adulto so, respectivamente: a) b) c) d) e) vrtebra e esterno esterno e crista ilaca posterior esterno e crista ilaca anterior cristas ilacas anterior e posterior tbia e esterno
6. O aspirado medular deve ser examinado microscopicamente com objetiva de menor aumento para avaliar: a) b) c) d) e) nmero de megacaricitos celularidade presena de clulas tumorais escolher o campo para anlise com a objetiva de imerso todas as afirmativas esto corretas
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 7. A relao G:E normal em adultos aproximadamente: a) b) c) d) e) 1,5 - 3,5 : 1 5,1 - 6,2 : 1 8,6 - 10,2 : 1 10 12 : 1 0,5 - 1,0 : 1
8. A maioria dos eritroblastos em uma medula ssea normal : a) b) c) d) e) proeritroblastos proeritroblastos e eritroblastos basfilos eritroblastos basfilos e policromticos eritroblastos policromticos e ortocromticos eritroblastos ortocromticos
9. Clulas que ocasionalmente so responsveis pela sntese ssea: a) b) c) d) e) plasmcitos osteoblastos osteoclastos histicitos do estroma medular mieloblastos
vistas
ao
aspirado
de
medula
so
10. So objetivos do exame medular atingidos pelo mielograma (M) ou pela bipsia de medula ssea (BMO): a) b) c) d) Etudo citolgico das clulas hematopoticas precursoras ( ) Avaliao da proporo entre as clulas hematopoticas ( ) Avaliar celularidade, tecido adiposo e tecido conjuntivo do estroma ( ) Pesquisar infiltraes focais, como ocorrem na doena de Hodgkin, nos linfomas no Hodgkin, no mieloma mltiplo e em doenas granulomatosas ( ) e) Indicado nos casos de substituio gordurosa medular, fibrose medular e em outras situaes que produzam aspirado seco. ( )
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Modelo de Laudo de Mielograma

Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clnicas Servio Especial de Hematologia Laboratrio Central
Mielograma
Asp. No: _________________ Nome:________________________________________________________RG:___________________ Idade:_________________Local da puno:_______________________ Data: ______/______/______ Mdico: _____________________________ Procedncia:____________________________________ Hiptese diagnstica: _________________________________________________________________ Hemograma: Hb:____ g/dl Ht:____ % VCM:____ fl HCM:____ g GB:_______ /mm3 Plaquetas: _______ /mm3 Contagem Diferencial da Medula ssea (%) Srie Neutroflica Mieloblastos Promielcitos Mielcitos Metamielcitos Bastes Segmentados Srie Eosinoflica Mielcitos Bastes Segmentado mdia 1 3 13 16 12 7 2 DP 0-2 2-5 9-17 7-25 9-15 3-11 Paciente Srie Eritride Eritroblastos Proeritroblastos
Linfohistioplasmocitria
mdia 26 1
2 DP 15-37 0-2
Paciente
Linfcitos Plasmcitos Moncito
16 1 1
8-24 0-4 0-2
1 1 1
0-2 0-2 0-3
Outras clulas Relao G:E 2,3:1 1,53,3:1
Laudo descritivo do aspirado de Medula ssea Material obtido por puno aspirativa esternal, sem intercorrncias, componente de hemodiluio ausente, normocelular e polimrfico. Relao G:E 2,5:1 Srie Granuloctica: normoplsica e normomaturativa Srie Eritride: normoplsica e normomaturativa Srie Linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa Srie Megacarioctica: normoplsica e normomaturativa Ausncia de parasitas e clulas neoplsicas. Concluso: Material compatvel com medula ssea normal. Hematologista/Patologista Clnico Responsvel
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Reticulcitos
ndice Reticulocitrio - coeficiente de aumento da eritropoese em resposta a eritropoetina
Correlao entre nvel de anemia e durao do retculo nos reticulcitos Hematcrito > 40% 30 a 40% 20 a 30% < 20% Durao do retculo 1 dia 1,5 dias 2 dias 2,5 dias
Clculo para Correo Reticulocitria
Ht=25% (normal=45%); reticulcitos=10%
1a correo 10x25/45=5,3
2a correo 5,32(dias)=2,65
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Hematopoese Caso Clnico
Homem, 19 anos, portador de Doena de Hodgkin refratria ao esquema quimioterpico de 1 linha, foi submetido quimioterapia de 2 linha atingindo remisso completa da doena. Atualmente encontra-se em programao de Transplante de Medula ssea (TMO) Autlogo, que ser realizado atravs de mobilizao de clula tronco hematopotica (CTH) em sangue perifrico. 1. Qual o objetivo do TMO neste caso?
2. Quais as modalidades de TMO disponveis clinicamente?
3. Quais as fontes e quais as formas de obteno de CTH?

TMO (clulas MO) clulas nucleadas < 2x108/kg (10ml/kg de medula ssea, quando doador e receptor se equivalem em peso) TMO (clulas CD34 perifricas) clulas CD34 = 3-5x106/kg TMO (clulas de cordo umbilical) CSU = 4x107/kg (limitaes: volume final = 50200ml)
4. Como ocorre a recuperao imunolgica aps a pega do enxerto?

Recuperao setorial e em diferentes fases: Granulcitos 3 primeiros meses Imunidade celular e humoral lenta, s vezes acima de 2 anos Plaquetas e eritrcitos 3 primeiros meses
5. O que so DECH aguda e DECH crnica?

Aguda: 100 primeiros dias ps TMO Patogenia: clulas T e CPH infundidas x tecidos do receptor (pele, tracto digestivo e fgado) aps os 100 primeiros dias ps TMO Patogenia: auto-imunidade das clulas T do doador (pele, fgado, *plaquetas) Associadas a imunodeficincia humoral e celular, agravada pelo uso de imunossupressores infeces oportunsticas mortalidade.
Crnica: Ambas:
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Hemograma
Hemograma com valores de referncia para adulto
Medida ou contagem Valores de referncia Masculino Feminino Unidade
Eritrograma
Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDW

Leucograma
4,2 6,2 14 18 40 52 80 - 102 27 32 30 -35 11 - 14

Valores relativos (%)
3,8 5,5 11,5 - 16 34 - 47
milhes/mm3 g/dl % fl pg g/dl %

Valores absolutos
Leuccitos Neutrfilos total Metamielcitos Bastonetes Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos
Plaquetograma
40 75 01 0 10 35 72 16 01 20 45 2 10
4.0 11.0 mil/mm3 2.0 -7.5 mil/mm3
40 - 400 /mm3 0 - 100 /mm3 1.2 - 3.5 mil/mm3

100 800 /mm3 mil/mm3
Plaquetas
125.0 450.0
Anormalidades Morfolgicas Eritrocitrias

Denominao Micrcitos hipocrmicos Esfercitos Macrcitos policromticos Macroovalcitos Estomatcitos Hemcia em alvo Ovalcitos Eliptcitos Dacricitos Drepancitos Acantcitos Esquistcitos Hemcias em elmo Ocorrncia Anemias ferropriva, talassemias e sideroblstica Esferocitose hereditria e AHAI Reticulocitose, eritropoese hiperplsica e/ou displsica Anemia megaloblstica Estomatocitose hereditra, lcool, artefato, hemlise Talassemias, hemoglobinopatia S, C e E, ps esplenectomia Ovalocitose hereditria, anemia ferropriva Eliptocitose hereditria, ferropriva, mielodisplasias, talassemias Mielofibrose, mielodisplasias, talassemias Sndromes falciformes Ps-esplenectomia, hepatopatia, microangiopatia CIVD, PTT, microangiopatia, mielodisplasias Hemlise oxidativa
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Modelo de Resultado de Hemograma obtido atravs de Contadores Eletrnicos
Semiologia Hematolgica
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Assinalar V para verdadeiro e F para falso: 01. Astenia e palidez associadas perda progressiva de peso devem ser relacionadas anemia. ( ) 02. Astenia pode ser de aparecimento sbito, assim sendo devemos associ-la s anemias carenciais. ( ) 03. Palidez amarelo limo, lngua careca e vermelha, queilite angular e sintomatologia neurolgica, tipo parestesias, caracterizam clinicamente anemia megaloblstica por deficincia de vitamina B12. ( ) 04. Unhas e cabelos quebradios, pele seca, queilite angular, papilas linguais hipotrficas, astenia e perverso do apetite so sintomas e sinais de anemia ferropriva. 05. Perda progressiva de peso, febre e sudorese, associadas ou no a astenia e palidez fazem pensar em hemopatia maligna. ( ) 06. Petquias, gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematria, hemartroses, enterorragia e equimoses so comuns aos distrbios plaquetrios. ( ) 07. A febre de Pel - Ebstein alta, constante e responde bem aos antitrmicos, persistindo por 5 a 10 dias, aps os quais, a temperatura cai a nveis normais durante dias seguidos, voltando a elevar-se novamente. Esta febre caracterstica do Linfoma de Hodgkin. ( ) 08. Adenomegalias e hepatoesplenomegalias so freqentes nos linfomas e leucemias agudas. Nas leucemias crnicas estas organomegalias no so frequentes. ( ) 09. Dores sseas so comuns na Anemia Falciforme e no Mieloma Mltiplo, ocorrendo na primeira por obliterao vascular e no segundo por destruio ssea. ( ) 10. Ictercia, palidez e esplenomegalia sugerem anemia hemoltica. A ictercia decorrente da hiperbilirrubinemia indireta, secundria a hemlise. ( )
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11. A hiperplasia da massa eritrocitria vista em anemias hemolticas hereditrias, tipo talassemias, responsvel pelas deformidades sseas de seus portadores. ( ) 12. Hemopatias malignas do tipo linfomas e leucemias agudas podem levar a dores sseas por infiltrao maligna subperiostal. ( ) 13. Cor anmico o quadro de insuficincia cardaca de alto dbito, secundrio a anemia intensa. ( ) 14. Cloroma a protruso do globo ocular, secundria a leso do nervo ptico, devida infiltrao leucmica da cavidade orbitria, vista nas leucoses. ( ) 15. Os linfonodos cervicais profundos e supraclaviculares recebem linfa de rgos intratorcicos e intra-abdominais, sendo sede freqentes de processos inflamatrios. ( ) 16. Linfonodo hipertrofiado, consistncia endurecida, fixo a planos profundos e indolor caracteriza processo neoplsico primrio ou metasttico. ( ) 17. O limite superior do fgado percusso encontra-se entre o 5 e 6 espaos intercostais. ( ) 18. Som sub macio no espao de Traube indicativo de hepatomegalia. ( )
19. O bao localiza-se entre a 9a e 11a costelas esquerdas, ao nvel da linha axilar mdia, necessitando dobrar o seu tamanho para tornar-se palpvel. ( ) 20. A posio de Shuster facilita a palpao de pequenas esplenomegalias. ( )
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Hemograma - Casos Clnicos

1. Paciente de 50 anos comparece em seu consultrio com histria de astenia, emagrecimento de 5 kg nos ltimos 4 meses e dor em hipocndrio esquerdo. Ao exame: corado, com esplenomegalia em nvel de cicatriz umbilical. Realizou hemograma que mostrou: GV:4.400.000/mm3 Hb:13,5g/dl Ht:40% (policromatofilia+ anisopoiqui+ macrocitose+) 3 GB:532000/mm (1/2/8/10/20/50/3/5/1/0) (hipogranulao neutrfila) Plaq.:800.000/mm3 (megaplaquetas ++) 2. Paciente de 30 anos, h 15 dias iniciou quadro de astenia, mialgia, febre e tosse produtiva. Compareceu ao PS onde foi diagnosticada Pneumonia, tratada com Amoxacilina. Perdeu 9Kg de peso neste perodo e h 2 dias apresenta-se plido, com petquias e equimoses disseminadas. Realizou hemograma que mostrou: 3 GV:1.500.000/mm Hb:4.0g/dl Ht:12.0% (policromatofilia + anisocitose +)
GB.:130.000mm (98/0/0/0/0/0/0/0/1/1) Plaq.: 10.000/mm
3 3
(blastos com rel. n/c, agranulares, 1 a 2 nuclolos)
3. Paciente de 50 anos em investigao ambulatorial para anemia apresenta o seguinte exame: GV:2.500.000/mm3 Hb:8g/dl Ht:30% (macroovalocitose ++ anisopoiquilocitose ++) 3 GB: 2.500/mm (00/75/01/01/20/03) (polissegmentao neutrfila) Plaq.:100.000/mm3 (megaplaquetas +) 4. Paciente de 62 anos, comparece ao ambulatrio com histria de tontura, vertigem e parestesias em membros superiores e inferiores h 6 meses. Foi avaliado por clnico geral que receitou vasodilatador cerebral. O hemograma mostrou: GV.:6.900.000/mm3 Hb: 21g/dl Ht: 65% GB: 20.000/mm3 (5/70/01/01/20/03) Plaq: 800.000/mm3 (megaplaquetas ++) 5. Paciente de 16 anos apresentando palidez desde a infncia, associada tontura, dispnia aos esforos e ulcerao de difcil cicatrizao em regio maleolar. Ao exame: descorado +++/4+, ictrico ++/4+, fgado h 2cm do rebordo costal e lcera em membro inferior direito. Como voc esperaria encontrar o hemograma, a hematoscopia e os reticulcitos? 6. Mulher, 45 anos, com histria insidiosa de astenia, dor em panturrilha e perverso do apetite. G6P6A0, hipermenorria desde o ltimo parto, h 10 anos. Realizou hemograma em posto de sade com o seguinte resultado: GV:4.200.000/mm3 Hb: 9.8g/dl Ht: 32% (hipocromia e microcitose+++ anisopoiqui ++) GB: 8.000/mm3 (2/68/1/0/26/03) Plaq.: 530.000/mm3 Reticulcitos: 0.2%
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7. Adolescente de 15 anos, com histria de anemia desde a infncia em tratamento no posto de sade, com sulfato ferroso 300 mg/dia, sem resposta. Foi encaminhado para a Hematologia com o seguinte hemograma: GV: 4.300.000/mm3 Hb:9.6g/dl Ht:32g% (micro/hipo+++ alvo++ poli+++ anisopoiqui+++) 3 GB: 7.000/mm (01/69/01/00/25/04) Plaq.: 260.000/mm3 Reticulcitos: 17.0% 8. Criana, 2 anos, apresentando geofagia, dor abdominal cclica acompanhada de diarria, hiporexia e adinamia h 4 meses. Alimentao essencialmente lctea. Ao exame: descorada +++/4+, papilas linguais hipotrficas, queilite angular, cabelos e unhas opacas e quebradias, sem visceromegalias. GV:3.200.000/mm3 Hb:7.0g/dl Ht:20% (micro/hipo +++ anisopoiquilocitose +++) 3 GB:6.000/mm (01/33/38/00/24/05) Plaq.: 560.000/mm3 Reticulcitos: 1.0% 9. Homem, 20 anos, evoluindo com astenia, mal estar geral, tontura, palidez e quadro de prpura h 10 dias. Ao exame: descorado +++/++++, petquias e equimoses disseminadas. Realizou hemograma e reticulcitos com os seguintes resultados: GV: 1.800.000/mm3 Hb:5.0g/dl Ht:15% GB: 1.500/mm3 (01/23/00/00/75/01) Plaq.: 6.000/mm3 Reticulcitos: 0.0% 10. Mulher, 23 anos, queixando-se de febre, calafrios e dor lombar h 2 dias. Ao exame mostra-se febril (39C), normocorada, sem organomegalias e com sinal de Giordano positivo. GV:4.600.000/mm3 Hb:13.0g/dl Ht:40% GB: 15500/mm3 (02/06/20/70/00/00/02/00) (granulaes txicas grosseiras em neutrfilos) Plaq.: 390.000/mm3 Reticulcitos: 1.5%
Pede-se para cada caso: A) B) C) D) E) Qual a hiptese diagnstica e quais os diagnsticos diferenciais? Como estariam VCM, HCM, CHCM e RDW em cada hemograma avaliado? Seria necessrio corrigir o valor dos reticulcitos em qual(is) situao(es)? Voc indicaria Mielograma e/ou Biopsia de Medula ssea em quais casos? Elaborar o suposto laudo de um dos Mielogramas que voc indicou.
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Anemias
Valores da Hb (nvel do mar)

Grupo Homem adulto Mulher adulta grvida 6 meses a 6 anos 6 a 14 anos Hb (g/dl) 13 12 11 11 12
ANEMIA VERDADEIRA HEMOGLOBINA RETICULCITOS NORMAIS OU ERITROPOETINA HIPERPLASIA ERITRIDE
RETICULCITOS
HIPXIA
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Classificao das Anemias
Classificao Etiopatognica das Anemias

PERDAS SANGNEAS AGUDAS CRNICAS PRODUO INADEQUADA DE ERITRCITOS DEFICINCIA DE NUTRIENTES ESSENCIAIS APLASIAS GLOBAIS APLASIAS PURAS SUBSTITUIO INFILTRATIVA ANORMALIDADES ENDCRINAS OUTRAS DESTRUIO EXCESSIVA DE ERITRCITOS EXTRACORPUSCULARES INTRACORPUSCULARES HEREDITRIAS E ADQUIRIDAS
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ANEMIAS
CLASSIFICAO MORFOLGICO-FUNCIONAL
ANEMIA ndices Hematimtricos MACROCTICA Reticulcitos hemorragia hemlise An. Mega B12, Folato
Tireide
NORMOCTICA Reticulcito s An. Hemoltica
MICROCTICA Reserva Fe
Talassemia Aplasia D. Crnica Infiltrao Anemia Ferropriva

D. Crnica
Tto eficaz drogas
hipoplasia
Sideroblstica
Classificao Morfolgica das Anemias de acordo com VCM e HCM

VCM Tipo de Anemia Normoctica e Normocrmica Macroctica e Normocrmica Microctica e Hipocrmica
(volume corpuscular mdio)
HCM
(hemoglobina corpuscular mdia)
normal aumentado diminudo
normal normal diminudo
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Anemia Ferropriva
Compartimento de Ferro no Homem Compartimento Hemoglobina Estoques Mioglobina Outros tecidos Transporte Homens (mg) 2000 1000 300 20 3 Mulheres (mg) 1700 300 150 15 3 % total de Fe 65 30 3,5 0,5 0,1
Necessidades mnimas de ferro Perodo da vida Necessidade diria para Mnimo dirio a ser ingerido sntese de Hb (mg) (mg) 1 0,5 2,5 2 3 1 10 5 25 20 30 10
Lactentes Crianas Mulheres 12 a 15 anos Mulheres grvidas Mulheres grvidas Homens e mulheres ps-menopausa
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Diagnstico diferencial das anemias microcticas hipocrmicas Anemia Anemia de D Ferropriva Crnica ausente presente normal ou Talassemia normal normal presente normal ou Anemia Sideroblstica normal presente
Fe srico TIBC Ferro Medular Ferritina
Estgios no desenvolvimento da Anemia Ferropriva
Normal
Ausente
Eritropoese deficiente
Anemia Ferropriva
Anemia Morfologia eritrcito Depsito de Ferro Ferritina ( g/l) Ferro ( g/dl) TIBC Saturao
ausente normal +++ 100 60 115 50 330 30 normal
ausente normal + < 25 <115 330 a 360 normal ou
presente normal 0 10 < 60 390 16%
presente Microctica hipocrmica 0 < 10 < 40 410 < 16%
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Investigao Laboratorial das Anemias Microcticas
< 10 15 ng/dl Deficincia Fe Invstigar causa
Normal ou
MICROCITOSE
Sat Fe / TIBC FERRITINA
Sat Fe e TIBC normais
Sat Fe e TIBC An. Doena
Sat Fe TIBC Provvel ferro
Eletroforese Hb An. sideroblstica Talassemia
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Anemias Megaloblsticas
Correlao entre Vitamina B12, folato e metionina
Tetrahidrofolato
Metilcobalamina
Homocistena
Metiltetrahidro folato
Cobalamina
Metionina
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Inter-relaes metablicas entre folato e Vitamina B12
metiltetrahidrofolato purina sntese pirimidina serina

Vit B12
Radical CH3
tetrahidrofolato
dihidrofolato timidilato DNA
glicina deoxiuridilato metilenotetrahidrofolato
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Absoro da Vitamina B12
Vit B12 (ingesta)
Vit B12 + Receptor - haptocorrina
Vit. B12
Vit. B12 + Fator Intrnseco
Absoro da Vit B12 leo
Trancobalamina I e II transporte
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Alteraes medulares na Anemia Megaloblstica

Hematopoese ineficaz Hiperplasia eritide Megaloblastos Cariorrxis Microncleos Pontes internucleares Metamielcitos e bastonetes gigantes Megacaricitos hipersegmentados
Alteraes em sangue perifrico na Anemia Megaloblstica

Pancitopenia Macroovalocitose Poiquilocitose Corpsculos de Howell-Jolly Polissegmentao neutrfila Megaplaquetas
Correlao dos resultados de dosagem sricas de Folato e Vit B12 Vit B12 (pg/ml) >300 <200 200-300 >300 <200 >300 Folato (ng/ml) >4 >4 >4 <2 <2 2-4 Diagnstico Sem deficincia Def. Vit B12 Def. Vit B12 ? Def. Folato Def. Folato+B12 Def. Folato Def. Folato Sem deficincia Metablitos? No No Sim No Sim Sim
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Contribuio da dosagem de metablitos para o diagnstico das carncias de Folato e Vit B12 cido Metilmalnico 70-270nM Aumentado Normal Normal Homocistena total 5-14mM Aumentado Aumentado Normal Intepretao Normal Confirma def. B12 Def. Folato provvel Def. Folato provvel Raramente def. B12 Exclui def. B12
Diagnsticos Diferenciais de Macrocitose

Causas de macrocitose no associadas Anemia Megaloblstica Doenas Hematolgicas Mielodisplasia Anemias hemolticas lcool Doenas no Hematolgicas Hipotireoidismo Drogas, Cigarro Condies Fisiolgicas Falsa Macrocitose
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Anemias Hemolticas
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Estudo dirigido sobre anemias:

Assinalar F para falso e V para verdadeiro:
ANEMIA FERROPRIVA 1. A Anemia Ferropriva a anemia mais comum do globo terrestre. Ocorre em qualquer idade tendo como causas perda de sangue, aumento da demanda de ferro, ingesta inadequada e alterao absortiva. ( )
2. O ferro o metal mais abundante encontrado no corpo humano, totalizando 3 a 4g. Dois teros do ferro corporal encontra-se na hemoglobina, pequenas quantidades so encontradas no plasma, mioglobina e outras enzimas e cerca de um quarto est nas reservas sob a forma de hemossiderina e ferritina. ( ) 3. A absoro diria do ferro a partir da dieta, atinge em mdia, 1 a 2mg, sendo o balano do ferro mantido atravs da reutilizao do ferro proveniente da hemlise diria e de enzimas. Pequena quantidade perdida no suor, nas descamaes da pele e mucosa intestinal. ( ) 4. O ferro da dieta absorvido na forma ferrosa, aps ser liberado dos alimentos pelo cido gstrico. O ferro hmico prontamente absorvido na forma de hemina. A primeira poro do duodeno o principal stio de absoro. A dieta ocidental mdia contm cerca de 10 a 30mg de ferro/dia, apenas cerca de 5 a 10% so absorvidos. Nos estados de deficincia a absoro aumenta 20 a 30%. Fitatos, casena, argila e tetraciclina interferem na absoro do ferro. ( ) 5. O ferro chega na clula da mucosa intestinal por transporte ativo, dependente do teor de ferro das clulas, com armazenamento local na forma de ferritina se o teor estiver baixo. A transferrina transporta o ferro da clula intestinal at a medula ssea. A concentrao de transferrina no plasma varia amplamente durante o dia, estando diminuda em doenas inflamatrias e infeces e aumentada na carncia de ferro. ( ) 6. O complexo ferro-transferrina liga-se ao receptor da transferrina no eritroblasto (TfR) e endocitado. Em presena de pH cido o ferro liberado no interior do eritroblasto e transportado para a mitocndria, para ser acoplado a protoporfirina, por ao da heme sintetase. O heme liga-se a globina no citoplasma para a formao da hemoglobina. O nvel de heme livre regula a captao de ferro pelo eritroblasto. ( ) 7. A anemia ferropriva constitui um sinal de doena subjacente e, portanto, no constitui uma doena em si.( ) 8. Os sintomas mais comuns incluem: fadiga, intolerncia aos exerccios, irritabilidade, tontura, perverso do apetite, palidez, queilose e coilonquia. ( )
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 9. Os achados caractersticos na anemia ferropriva refletem o esgotamento das reservas corporais de ferro: ausncia de ferro medular, baixas concentraes de ferro e ferritina circulantes, baixa saturao da transferrina e elevada capacidade de ligao do ferro, com eritrcitos microcticos e hipocrmicos e reticulcitos diminuidos. ( ) 10. O objetivo do tratamento a determinao da causa da anemia e se possvel sua resoluo e a reposio do ferro em seus 3 compartimentos (hemoglobina, circulao e depsito). ( ) ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 01. As anemias megaloblsticas so caracterizadas por reduo da sntese de DNA, com conseqente diviso tardia de todas as clulas em rpida proliferao (pele, mucosas, trato gastrintestinal, sangue) e gigantismo celular. Ocorrem mais freqentemente por deficincia de cido flico e / ou de vitamina B12. ( ) 02. A deficincia de vitamina B12 relaciona-se principalmente carncia nutricional, j a de cido flico a distrbios de absoro. ( ) 03. Existe uma inter-relao entre cido flico e vitamina B12 na sntese de DNA, atuando a vitamina B12 como cofator desta reao recebendo o radical metil do 5,10metileno tetraidrofolato para sua posterior liberao a desoxiuridina, com objetivo de formao de timidina (pirimidina caracterstica do DNA). A vitamina B12 tambm coenzima na converso da metilmalonil-CoA em succinil-CoA, reao necessria para o metabolismo da mielina no sistema nervoso. ( ) 04. A sintomatologia hematolgica comum deficincia de cido flico e vitamina B12, entretanto esto reservados somente deficincia de vitamina B12, os sintomas neurolgicos, desde a neuropatia perifrica at demncia. ( ) 05. Pancitopenia com anemia macroovaloctica, polissegmentao neutrfila, reticulcitos normais, desidrogenase lctica elevada e intensa diseritropoese medular caracterizada por assincronia de maturao ncleo-citoplasmtica e gigantismo celular, retratam hematologicamente a deficincia de cido flico e/ou vitamina B12. ( ) 06. A necessidade diria de cido flico de 50 a 400g e a reserva heptica em torno de 5.000g. A velocidade de absoro depende da reserva tecidual e da integridade da mucosa intestinal (poro superior do delgado). Folato-conjugases presentes na mucosa intestinal clivam poliglutamato (folato proveniente da alimentao) em monoglutamato e diglutamatos, para sua posterior captao por transporte ativo. ( ) 07. Os antimetablitos como methotrexato e aminopterina, utilizados nas leucemias, interferem na absoro do cido flico por inibirem a enzima diidrofolato-redutase, assim como quimioterpicos do tipo pirimetamina e trimetoprima, usados no tratamento da malria e toxoplasmose. De forma semelhante agem a fenitona e os anticoncepcionais orais, por interferir na ao das folato-conjugases ( )
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 08. Anemia Perniciosa um tipo de anemia megalobstica que ocorre por deficincia de fator intrnseco, por atrofia da mucosa gstrica, envolvendo mecanismo auto-imune, com produo de anticorpos anticlula parietal e antifator intrnseco, acarretando deficincia de vitamina B12. ( ) 09. A necessidade diria de vitamina B12 de 1g, contendo a dieta normal 5 a 30g. A reserva heptica de 3 a 5mg, sendo suficiente para suprir as necessidades durante anos, similar s reservas de cido flico. No estmago a vitamina B12 liberada de complexos proticos alimentares por ao da pepsina, ligando-se a fatores R (Haptocorrina) da saliva e suco gstrico. Este complexo degradado por proteases pancreticas para posterior ligao ao fator intrnseco produzido pelas clulas parietais. O complexo vitamina B12 - fator intrnseco possui receptores especficos na mucosa do leo terminal, onde a vitamina B12 absorvida, liberando o fator intrnseco. A transcobalamina II a protena transportadora da vitamina B12 aos tecidos afins. ( ) 10. A resposta teraputica observada laboratorialmente com: pico reticulocitrio e queda dos nveis de desidrogenase lctica entre o 5 e 8 dias; normalizao do nmero de neutrfilos em 1 semana, desaparecimento da polissegmentao neutrfila em 10 a 14 dias; normalizao da hemoglobina ao longo do 1 ms e queda do nvel dos metablitos na 1 semana. ( ) ANEMIAS HEMOLTICAS 01. As anemias hemolticas so decorrentes de um aumento de destruio do eritrcito, podendo ser extra ou intravascular. A hemlise extravascular mais comum que a intravascular e tem como principal sede o bao. ( ) 02. Laboratorialmente, encontramos na hemlise aumento de: bilirrubina indireta, haptoglobina srica, urobilinognio, DHL e reticulcitos. Em contrapartida, diminuio da sobrevida do eritrcito. ( ) 03. Reticulocitose, policromatofilia, hiperplasia eritride medular e aumento das necessidades de cido flico refletem uma maior produo de eritrciitos nas anemias hemolticas. ( ) 04. As anemias hemolticas ocorrem por defeito eritrocitrio intrnseco ou extrnseco. No primeiro caso o problema geralmente congnito (p.ex: microesferocitose hereditria, anemia falciforme, talassemias), j no segundo, habitualmente adquirido (p.ex: imunohemlise, hemlise por drogas, por toxinas e mecnicas). ( ) 05. A microesferocitose hereditria ocorre por defeito na membrana eritrocitria (deficincia de protenas do citoesqueleto, como espectrina, anquirina, palidina ou banda 3), permitindo maior influxo de sdio para dentro do glbulo vermelho, justificando a forma esfrica do glbulo, resultante da superfcie em relao ao volume. ( )
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 06. O diagnstico laboratorial da microesferocitose hereditria realizado atravs da anlise morfolgica dos microesfercitos em sangue perifrico, presente em 70% dos casos; CHCM elevado e fragilidade osmtica aumentada, alm de todos as outras alteraes comuns s anemias hemolticas. ( ) 07. O tratamento da microesferocitose hereditria inclui a administrao de cido flico e esplenectomia. A esplenectomia, neste tipo de anemia hemoltica, melhora muito o quadro clnico por aumentar a sobrevida dos eritrcitos, ainda que os mesmos permaneam defeituosos. ( ) 08. A parte protica da hemoglobina consiste em duas cadeias globnicas e duas cadeias no-, codificadas nos cromossomas 16 e 11 respectivamente. Cada polipeptdeo liga-se a um grupo heme que contm o ferro, formando a molcula da hemoglobina. A hemoglobina do adulto normal (Hb A1) consiste em duas cadeias globnicas (141 aa) e duas cadeias (146 aa) ligadas ao heme. ( ) 09. A doena falciforme uma hemoglobinopatia resultante da substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 da cadeia betaglobina. Esta substituio gera a hemoglobina S, de baixa solubilidade, polimerizando-se no interior do eritrcito em baixas concentraes de oxignio. A polimerizao da Hb S leva a sua cristalizao em forma tactide originando a hemcia em foice. ( ) 10. A falcizao das hemcias resulta em ocluso microvascular gerando o quadro clnico caracterstico da doena: dores sseas com necroses asspticas, infartos pulmonares, acidente vascular cerebral, autoesplenectomia, disfuno renal, atraso do crescimento e da maturao sexual, colelitase, priapismo e lceras maleolares. ( ) 11. A debilidade imunolgica vista nos falcmicos decorre da perda do tecido esplnico (favorecimento infeco por germes encapsulados, p.ex: pneumococo) e produo inadequada de IgM. ( ) 12. O termo Sndromes Falciformes identifica as condies em que o eritrcito sofre falcizao aps reduo na tenso de oxignio. Doenas Falciformes uma designao reservada quelas situaes em que a falcizao das hemcias conduz a manifestaes clnicas evidentes, incluindo a Anemia Falciforme (homozigoto SS) e as interaes S/ tal, SC, SD e hemoglobina S com persistncia hereditria da HbF. ( ) 13. No diagnstico laboratorial, alm das alteraes caractersticas de hemlise comuns s anemias hemolticas, encontramos anemia normocrmica e normoctica, hemcias em foice, teste de falcizao positivo e presena de HbS eletroforese de Hb. A mutao pontual (GAGGTC), que resulta na substituio do cido glutmico pela valina, na posio 6 da cadeia globina beta, identificada por mtodos moleculares atravs de sequenciamento do DNA ou digesto com enzima de restrio. ( )
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Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica 14. As talassemias so anemias hemolticas resultantes de mutaes e delees gnicas que levam sntese de hemoglobina estruturalmente anormal, ainda que quantitativamente normal. A menor velocidade de sntese de um tipo de cadeia globnica resulta em eritropoese ineficaz, acmulo de outra cadeia globnica produzida normalmente e reduo da sntese do heme. ( ) 15. Os estados talassmicos variam clinicamente desde um portador silencioso (talassemia menor - heterozigoto para betatalassemia), talassemia maior com anemia grave, hepatoesplenomegalia, fragilidade ssea cortical, atraso do crescimento e puberdade tardia (homozigoto para betatalassemia) e morte intra-tero por hidropsia fetal (homozigoto para alfa talassemia). ( ) 16. Laboratorialmente a -talassemia maior caracterizada por: anemia microctica e hipocrmica, intensa anisocitose, eletroforese de Hb mostrando diminuio ou ausncia de Hb A1, aumento da Hb A2 e Hb F, alm das alteraes comuns s demais anemias hemolticas. ( ) 17. As -talassemias classificam-se em quatro quadros clnicos e de laboratrio: portador silencioso (trs genes ativos), trao -talassmico (dois genes ativos), enfermidade por HbH (um gene ) e hidropsia fetal (ausncia de gene ). A HbH corresponde a um tetrmero de cadeias -globina e a Hb Barts a um tetrmero de cadeias -globina, ambas resultantes de excesso de cadeias no-. ( ) 18. A hemossiderose uma complicao grave das hemotransfuses sucessivas s quais se submete o talassmico maior. O uso de quelante de ferro imprescindvel para evitar tal complicao, j que no se pode privar o paciente do suporte hemoterpico. ( ) 19. O principal diagnstico diferencial das sndromes talassmicas a anemia ferropriva, pois ambas so microcticas e hipocrmicas e cursam com reticulocitose, porm a eletroforese de Hb normal na segunda e o perfil do ferro normal ou com valores acima do normal na primeira. ( ) 20. Anemias imunohemolticas por aloanticorpos so decorrentes de sensibilizao a antgenos eritrocitrios estranhos (p.ex: hemlise ps-transfusional, doena hemoltica peri-natal). Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) resultante de anormalidade na prpria imunorregulao do indivduo, surgindo os anticorpos sem nenhuma sensibilizao (p.ex: hemlise auto-imune, vista nas doenas do colgeno e nas linfoproliferativas). ( ) 21. O diagnstico de imunohemlise feito utilizando-se os testes de Coombs direto e indireto que detectam anticorpos na superficie do eritrcito e anticorpos circulantes, respectivamente. O tratamento consiste se possvel, na eliminao da causa. Nos casos de AHAI, supresso do processo imune com terapia imunossupressora. ( )
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Anemias Casos Clnicos

Caso Clnico 1
Paciente do sexo feminino, 45 anos, branca, casada, foi encaminhada ao ambulatrio de hematologia para investigao de anemia, com histria de adinamia e astenia progressivas h 10 meses, associada palidez, sonolncia, dor em panturrilhas, dispnia aos esforos e perverso do apetite (gosto por arroz cr). Nega hematmese e/ou melena, refere ciclos eumenorricos desde a menarca aos 12 anos, G2 A0P2. Informa tratamento cirrgico para lcera pptica h 10 anos. Afirma ter apresentado anemia h 8 anos atrs que melhorou com tratamento medicamentoso, recidivou 6 meses aps, respondendo novamente ao mesmo medicamento, porm no se recorda o nome do frmaco. Nega antecedente familiar de anemia. Ao exame: BEG, hipocorada +++/4, anictrica, papilas linguais hipotrficas, queilite angular, unhas e cabelos quebradios e sem brilho, ausncia de organomegalias. 1. QUAL A HIPTESE MAIS PROVVEL ? a) Anemia Megaloblstica b) Anemia de Doena Crnica c) Anemia Ferropriva d) Anemia Hemoltica Hereditria e) Anemia Hemoltica Adquirida 2. QUAL A PROVVEL ETIOLOGIA ? a) Imunolgico b) Perda crnica c) Distrbio absortivo d) Aumento de demanda e) Hereditria 3. QUANTO AO PADRO MORFOLGICO ERITROCITRIO, QUAL DOS ABAIXO SE ADEQUARIA AO QUADRO ? a) macrocitose e normocromia b) microcitose e hipocromia c) normocitose e normocromia d) hemcias em foice e) hemcias em alvo 4. QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES SERIAM NECESSRIOS PARA CONFIRMAO DIAGNSTICA E COMO VOC ESPERARIA ENCONTR-LOS?
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Caso Clnico 2 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Mulher, 45 anos, branca, solteira, professora, residente em Belo Horizonte, queixando-se de fraqueza e dispnia aos grandes esforos h aproximadamente 2 meses. Na anamnese especial informa hipermenorria. Exame fsico: mucosas hipocoradas ++/4, sem edemas. PA = 180/110 mmHg, FC = 100 bpm, murmrio vesicular fisiolgico e massa palpvel no hipogstrico. Exames complementares: GV:5.120.000/mm3 Hb:9.7g% Ht:32,3% (anisocitose, microcitose, hipocromia) GB: 8300/mm3 (02/68/08/00/22/00) Plaq.: 390.000/mm3 Reticulcitos: l,7% Ferro srico: 25 mcg/dl Capacidade total de combinao do Ferro: 450 mcg/dl Ferritina srica: 10,0 ng/ml Exame parasitolgico de fezes: ovos de Necator americanus e cistos de Entamoeba coli

Mulher, 58 anos, solteira, apresentando dor e desconforto nas pernas, tonteira e canseira para caminhadas, h cerca de 4 meses. Usou sulfato ferroso 300mg VO por vinte dias sem melhora. Nega sangramentos, tosse, dispnia, febre ou emagrecimento. Menopausa h 10 anos. Faz uso de Puran T4 h cerca de 2 anos. Exame fsico: BEG, obesa, mucosas hipocoradas +++/4, sem adenomegalias, sem equimoses ou petquias. Tireide palpvel e aumentada de volume principalmente em lobo esquerdo. PA: 190/100 mmHg. Abdome globoso, sem visceromegalias. Exames Complementares: GV:1.000.000/mm3 Hb:5,4g% Ht:18% (anisocitose, macrocitose, poiquilocitose) GB: 2300/mm3 (03/43/02/00/41/11) (polissegmentao neutrfila) Plaq.: 100.000/mm3 Reticulcitos: 2,0% Mielograma: Relao G:E = 1:3. Srie eritroctica: hiperplasiada com assincronia de maturao ncleo citoplasmtica e franca megaloblastose. Srie granuloctica: hipocelularidade relativa, presena de metamielcitos e bastonetes gigantes (clulas tipo Tempka-Braum). Srie megacarioctica: normoplsica com hipersegmentao nuclear e clulas gigantes. Vitamina B 12 srica: 230 pg/ml (VR 200 a 900 pg/ml). cido flico srico: 9,5 ng/ml (VR 3,0 a 17,0 ng/ml). Endoscopia digestiva alta: gastrite atrfica de corpo. Bipsia gstrica: atrofia de mucosa de corpo e fundo gstrico. Anticorpos anti-tireoidianos: positivo.
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Criana, 4 anos e 6 meses, branca, masculino, residente em Santa Rita de Minas, e encaminhado ao HC devido anemia persistente. Aos 11 (onze) meses apresentou palidez, prostrao e febre sendo internada com diagnstico de anemia, pneumonia e esplenomegalia esclarecer. Ficou internada 8 dias tendo recebido transfuso e alta hospitalar em uso de sulfato ferroso sem esclarecimento diagnstico. Dois meses aps ficou novamente plida, com edema das articulaes. Internada, houve melhora dos sintomas articulares mas no da anemia. Feito nesta poca o diagnstico de artrite reumatide. Aos 2 anos nova internao para tratamento de pneumonia estando ainda em uso de sulfato ferroso e sem melhora da anemia. H 3 meses detectou-se ictercia, hepatomegalia e febre baixa. H 15 dias foi internada com infeco pulmonar, tendo recebido transfuses. Pais e 2 irmos sadios. Tio paterno faleceu com "hepatite e anemia". Exame fsico: Hipocorada (++/4), ictrica (+/4), ausncia de adenomegalias e sem edemas, fgado a 6 cm do RCD e a 5 cm do apndice xifide, bao no palpvel e no percutvel. Exames laboratoriais Hemograma GV:2.690.000/mm3 Hb:7,3% Ht:23,4% (anisopoiquilocitose, macrocitose, policromatofilia,
drepancitos e 20 eritroblastos/100 leuccitos)
GB: 21600/mm3 (04/49/01/00/45/01) Plaq.: 375.000/mm3 Reticulcitos: 19,0% Bilirrubinas: BT - 4,0mg/dl Fosfatase alcalina: 52 U/I TGO: 24 U/I TGP: 18 U/I Protenas totais: 6,3 g/dl BD - 0.3mg/dl
albumina: 3,4 g/dl
Eletroforese de Hemoglobina: Hb tipo AS (A1: 44%,S:40%,F:16%) Coombs direto: negativo Dosagem de Hemoglobina Fetal: 15,3% (Betke) Exame de urina: densidade = 1010 urobilinognio = ++/++++
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Criana, 6 anos, branca, sexo masculino, natural e residente em Curvelo. Me informa que a criana anmica desde o nascimento. Com 01 ano de idade foi internada e recebeu a primeira hemotransfuso. Desde ento, vem fazendo uso contnuo de sulfato ferroso (Combiron - 10ml, 2 vezes ao dia) sem obter melhora. H dois anos, aps episdio de pneumonia, apresentou fraqueza e ictercia sendo internada e submetida a quatro hemotransfuses. Relata hepatite aos 2 anos de idade, infeces recorrentes de trato urinrio inferior e episdios de otite crnica recidivante. As fezes so escuras e de consistncia aumentada e a urina por vezes escura. Atualmente, queixa de dor no ouvido esquerdo e febre. Histria familiar de esplenectomia (av e prima paternas). Exame fsico: Peso: 18,5 Kg, estatura: 1,10m, temperatura: 36,7C, pulso= 96 bpm, hipocorada +/4, aciantica, anictrica, ausncia de adenomefalias, sem edemas. Membrana timpnica opacificada e abaulada esquerda. MVF, ausncia de rudos adventcios, fgado palpvel a 2cm do RCD, de consistncia amolecida e superfcie lisa, esplenomegalia a 1 cm do RCE. Exames Complementares: Hemograma: GV:3.470.000/mm3 Hb:10,0% Ht:26,3% (microesfercitos +/4, policromatofilia) GB: 14900/mm3 (00/80/02/00/17/01) Plaq.: 476.000/mm3 Reticulcitos: 12,0% Bilirrubinas: BD - 0,2 mg/dl BT: 2,0 mg/dl Ferro srico: 64 mcg/dl Capacidade total de ligao do ferro: 226 mcg/dl Eletroforese de hemoglobina: Hb tipo A1 Curva de fragilidade osmtica: aumento da fragilidade osmtica
Em relao aos casos clnicos sobre anemias, pergunta-se: a) Qual o diagnstico mais provvel? b) Diagnsticos diferenciais?
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Leucemias
Classificao das Leucemias Mielides Agudas
Classificao FAB (1985) para Leucemias Mielides Agudas M0 MPO positiva por mtodo imunolgico ou ultra-estrutural CD13+ ou CD33+ ou CD11b+ M1 MPO+ > 3% blastos Mieloblastos > 90% das clulas nucleadas da MO Bastonetes de Auer presentes M2 Blastos entre 30% e 89% > 10% de clulas com diferenciao at promielcito Bastonetes de Auer freqentes Componente monoctico < 20% M3 Predomnio de promielcitos Bastonetes de Auer freqentes M4 Componente monoctico na MO entre 20% e 80% > 5000 moncitos/ l no sangue perifrico Bastonetes de Auer presentes M5 Componente monoctico > 80% das clulas no eritrides M6 Eritroblastos > 50% das clulas nucleadas da MO Blastos > 20% das clulas no eritrides M7 Megacarioblastos > 20% das clulas nucleadas da MO
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Caracterizao Imunofenotpica e Citogentica das Leucemias Mielides Agudas
Expresso Antignica nas Leucemias Mielides Agudas M0 M1 M2 M3 M4 M5a M5b M6 M7 CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 MPO TdT CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 CD15 MPO TdT CD13 CD15 CD33 CD34 CD45 DR MPO TdT CD13 CD15 CD33 CD45 CD68 MPO CD13 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD7 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD11 CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO CD13 CD33 CD45 CD71 GLYCOFORINA A DR CD13 CD33 CD41a CD42B CD45 CD61 DR
Subtipo FAB
Imunofentipo CD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+ CD19+ CD56+ CD13+ CD33+ CD2- CD34HLA-DRCD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+ CD14+ CD15+ CD2+ CD13- CD33+ CD4+ CD34HLA-DR+
Citogentica
M2v M3
t(8;21) t(15;17)
M4Eo M5
inv(16) t(9;11)
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Classificao das Leucemias Linfides Agudas
Classificao FAB para Leucemia Linfide Aguda Caracterstica Tamanho celular Cromatina Ncleo Nuclolo Rel ncleo/Cito Basofilia Vacuolizao L1 Pequeno Homognea Regular Pequeno Elevada Fraca Varivel L2 Varivel Varivel Irregular Proeminente Varivel Varivel Varivel L3 Grande Varivel Varivel Proeminente Baixa Intensa Proeminente
Caracterizao Imunofenotpica das Leucemias Linfides Agudas

Classificao Imunofenotpica das Leucemias Linfides Agudas Subtipo Pr-B B Comum Pr-B B Madura Pr-T T Imunofentipo CD19/CD22/CD79a DR TdT CD19/CD22/CD24/CD79a CD10 CD19/CD22/CD24/CD79a Igc CD10 CD19/CD22/CD24/CD79a IgS CD3c CD7 CD3 CD7 CD2 CD5 CD4/CD8 CD1a
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Importncia da Citogentica nas Leucemias Linfides Agudas
Anormalidades Citogenticas nas Leucemias Linfides Agudas

Anormalidades Citogenticas Caractersticas
Hipodiploidia
Mau prognstico
Hiperdiploidia (>50)
Bom prognstico
t(9;22)
Mau prognstico
t(4;11)
LLA pr-B (fuso MLL-AF4) Mau prognstico LLA B (fuso E2A-PBX1) Leucocitose intensa e mau prognstico LLA B madura (fuso myc com IgH, Ig ou Ig, respectivamente)
t(1;19)
t(8;14) t(2;8) t(8;22) t(12;21)
20% a 30% das LLA B (fuso TEL-AML1) H iperdiploidia e bom prognstico
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Linfomas
Caracterizao Imunofenotpica das Doenas Linfoproliferativas
Imunofentipo dos Linfomas de Clulas B Linfoblstico Imunocitoma Linfoma de Clulas de Manto Linfoma Folicular Linfoma MALT Tricoleucemia LGCBD Burkitt TdT CD19 Cd10 sIgM cIg CD19 CD20 CD22 CD20 CD22 CD19 CD5 BCL1 sIg CD10 CD19 CD20 CD22 BCL2 sIg CD19 CD20 CD22 sIg CD11c CD25 CD19 CD20 CD22 CD103 sIg CD19 CD20 CD22 CD79a sIg cIg sIgM CD10 CD19 CD20 CD22 LLC/Linfoma Peq Linfcitos CD20 CD23 CD19 CD5 CD22
Imunofentipo dos Linfomas de Clulas Te NK Linfoblstico LLC/ Pr Linfoctica T Gdes Linfcitos Granulares MF/ Szary Linfoma T Perifrico Linfoma T/NK Nasal Linfoma T Intestinal ATL Anaplsico de Gdes Clulas TdT CD7 CD8 CD1a Cd3 CD4 CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD2 CD16 CD3 CD8 CD56 CD57 CD2 CD3 CD4 CD5 CD3 CD2 CD56 CD3 CD5 CD7 CD4 ou 8 CD3 CD7 CD103 CD8 CD2 CD3 CD4 CD5 CD25 fentipo T ou nulo CD30 EMA ALK
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Leucemias - Casos Clnicos

Caso Clnico 1
Homem, 70 anos, em consulta de rotina para controle de Hipertenso Arterial, surpreende o examinador, pois apresenta poliadenomegalia mvel, indolor, endurecida, com dimetro variando entre 1 e 3 cm, em cadeias cervicais, submandibulares, axilares, supraclaviculares e inguinais. Ausncia de hepatoesplenomegalia. Negou emagrecimento, inapetncia, febre e sudorese. Hemograma: Hb: 14,2g/dl Ht: 45% GV: 4.900.000/mm3 GB: 93.000/mm3 (00. 12. 00. 00. 88. 00) Plaq: 230.000/mm3 Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de linfcitos de aspecto maduro, que perfazem 69% da celularidade. Biopsia de Medula ssea: 30% de tecido adiposo, 70% de tecido hematopotico, sendo 80% representado por linfcitos pequenos de distribuio nodular. Imunofenotipagem: CD19+ CD20+ CD23+ CD5+ CD22- CD10-
Caso Clnico 2
Homem, 41 anos, andarilho, internado na Enfermaria de Clnica Mdica com histria de emagrecimento (15 kilos em 4 meses), apresentando neste perodo inapetncia, febre vespertina de carter intermitente e no termometrada, sudorese predominantemente noturna, adenomegalias cervicais, axilares e inguinais. Alimentao irregular, heterossexual promscuo e etilista h 20 anos, 4 doses de aguardente/dia . Ao exame: REG, hipocorado +/4, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro, em regies axilares e inguinais. Gnglios cervicais anteriores e laterais esquerdos coalescentes e com sinal de supurao, atingindo 8 cm de dimetro. Hepatomegalia h 4 cm do RCD e esplenomegalia h 3 cm do RCE. Hemograma: Hb: 8,2g/dl Ht: 16% GV: 1.600.000/mm3 GB: 3.000/mm3 (00. 21. 02. 00. 60. 17) Plaq: 100.000/mm3 SV: macrocitose++, anisocitose+, poiquilocitose+ SB: polissegmentao neutrfila e monocitose tpica Reticulcitos: 2% DHL: 1020UI (VR: 40 250UI)
Mielograma: SE: Hiperplasia eritride megaloblstica SG: Alteraes maturativas tipo Tempka-Braum SP: Megacaricitos gigantes e com ncleos multilobulados SLHP: Monocitose tpica leve
48
Caso Clnico 3
Mulher, 17 anos, comparece ao Pronto Socorro, com histria de palidez, dispnia aos grandes esforos e petquias disseminadas h cerca de 1 semana. Nega febre, emagrecimento e sudorese. Alimentao balanceada, nega tabagismo e etilismo e heterossexual no promscua. Ao exame: BEG, hipocorada ++/4, petquias e equimoses disseminadas, ausncia de organomegalia. Hemograma: Hb: 9,2g/dl Ht: 27% GV: 3.200.000/mm3 GB: 32.000/mm3 (56. 00. 00. 00. 00. 32. 00. 00. 12. 00) Plaq: 10.000/mm3 Reticulcitos: 1,5% DHL: 350UI (VR: 40 250UI) Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de clulas blsticas (96%), com alta relao ncleo/citoplasmtica, agranulares e basoflicas, com 2 a 3 nuclolos. Imunofenotipagem: MPO- CD34+ CD33+ CD13+ CD45+ HLA-DR+ CD14- CD15GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7- CD3- IgcIgsCitogentica Clssica: normal
Caso Clnico 4
Adolescente, 14 anos, encaminhado ao ambulatrio de Hematologia com histria de odinofagia, febre moderada e mialgia generalizada com durao de 2 dias e resoluo h 20 dias. H 15 dias percebeu poliadenomegalia. Nega emagrecimento e inapetncia. Contato com animal domstico (gato), alimentao balanceada (carne bem passada). Ao exame: BEG, normocorado, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro. Esplenomegalia h 2 cm do rebordo costal. Hemograma: Hb: 14,8g/dl Ht: 46% GV: 4.960.000/mm3 GB: 5.000/mm3 (00. 32. 00. 00. 67. 01) Plaq: 150.000/mm3 Presena de 30% de linfcitos reacionais (vircitos)
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D.E.M, 3 anos e quatro meses, masculino, pardo, natural e residente em Inhapim. Com histria de mal estar geral, adinamia, febre peridica e perda progressiva de peso h aproximadamente 2 anos. Procurou assitncia mdica em Governador Valadares e outras cidades da regio, fazendo tratamentos inespecficos, sem diagnstico. Exame fsico: Palidez cutneo-mucosa +++/4, febril (37,8C), estado geral preservado, desanimado, anictrico e aciantico. Edema de membros inferiores (+/4). Bao a 8cm do RCE e fgado a 6cm do RCD, duro, liso, indolor. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 5,5g/dl Ht: 17% GV: 2.200.000/mm3 (anisocitose++, poiquilocitose+) GB: 2.000/mm3 (00. 34. 00. 00. 58. 08) Plaq: 100.000/mm3 Reticulcitos: 0,8% VHS: 60 mm em 1 hora. Protenas totais: 6,0g% Albumina: 2,2g%
Globulinas:
3,8g%
Relao A/G: 1/1,7
Mielograma: Relao G:E = 1:1 Srie eritroctica: hiperplasia microeritroblstica leve Srie granuloctica: normoplsica e normomaturativa. Srie megacarioctica: normoplsica e normomaturativa. Hiperplasia de clulas reticulares, com presena de leishmanias intracitoplasmticas, bem como de formas livres, em vrios campos examinados. Discreta plasmocitose.
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Homem, 40 anos, branco, agricultor, procedente da Bahia. H cinco meses notou o crescimento do abdome, principalmente regio de flanco esquerdo. Concomitantemente surgiu edema em pernas. H uma semana queixa-se de dispnia aos grandes e mdios esforos, associada fraqueza e dor em hipocndrio e flanco esquerdos. Epidemiologia positiva para Esquistossomose, Calazar e Doena de Chagas. Exame fsico: REG, hipocorado ++/4, edema de membros inferiores +/4, PA: l30 x 80 mmHg, abdome globoso, fgado a l0cm do RCD, liso, duro e indolor e bao a 20cm do RCE, duro e doloroso. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 7,3g/dl Ht: 23% GV: 2.600.000/mm3 (anisocitose+, policromatofilia+) GB: 470.000/mm3 (00. 03. 05. 10. 16. 20. 36. 06. 03. 01. 00) Plaq: 650.000/mm3 (megaplaquetas) Fosfatase Alcalina de Neutrfilos (FAN): ausente Mielograma: Medula ssea acentuadamente hipercelular. Indice G:E = 16:1 Srie eritroctica: hipoplsica com leve diseritropoese Srie granuloctica: hiperplsica com escalonamento maturativo preservado. Basofilia e eosinofilia. Srie megacarioctica: hiperplsica com dismegacariopoese moderada. Srie linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa. Bipsia de Medula ssea: Hipercelularidade intensa (10% de tecido adiposo e 90 de tecido hematopotico) Hiperplasia granuloctica intensa com predomnio de formas maduras Hipoplasia eritride e hiperplasia megacarioctca com dismegacariopoese. Fibrose moderada (Grau II) Citogentica Clssica: t(9;22) [20]
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Adolescente, 14 anos, branco, sexo masculino, natural e residente em Governador Valadares, hgido at duas semanas atrs, quando iniciou com quadro de equimoses e petquias disseminadas pelo corpo. H dois dias buscou assistncia mdica em sua cidade, sendo realizado hemograma, o qual evidenciou leucocitose com predomnio de linfcitos e trombocitopenia. Nesta ocasio foi medicado com Prednisona 60mg/diaVO e encaminhado ao Servio de Hematologia do Hospital das Clnicas da UFMG. Me nega febre, dores sseas ou outro tipo de hemorragia. Exame fsico: BEG, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, presena de petquias e equimoses no tronco e membros inferiores, ausncia de edemas, linfonodos cervicais palpveis bilateralmente medindo cerca de 1,0 x 0,5 cm. Temperatura axilar: 36,3C, eupneico, murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios, abdome flcido, indolor palpao superficial e profunda, fgado palpvel a 3 cm do apndice xifide e a 6 cm do RCD, bao palpvel a 4cm do RCE, pouco doloroso e endurecido. Exames laboratoriais: Hemograma: Hb: 12,3g/dl Ht: 38% GV: 4.050.000/mm3 GB: 45.000/mm3 (85. 00. 00. 00. 00. 05. 00. 00. 10. 00) Plaq: 8.000/mm3 Mielograma: Medula ssea hipercelular, infiltrada em 94% por clulas blsticas, com alta relao ncleo citoplasmtica, basofilia citoplasmtica, cromatina rendilhada, com chanfraduras nucleares e 1 a 2 nuclolos pequenos. Sugere diagnstico morfolgico de LLA. Imunofenotipagem: MPO- CD34- CD33- CD13- CD45- HLA-DR+ CD14- CD15GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7+ CD3c+ CD3- Igc- IgsCitogentica Clssica: hiperdiploidia
Em relao aos casos clnicos sobre leucemias, pergunta-se: c) Qual o diagnstic
52
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Faculdade de Medicina/UFMG Departamento de Propedutica Complementar Disciplina de Patologia Clnica II

Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

Profa. Rosa Malena Delbone de Faria 2004

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Profa Rosa Malena Delbone de Faria

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Clulas Progenitoras e Precursoras Hematopoticas

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Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Monoctica

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Megacarioctica

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da Linhagem Celular Linfide

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

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Modelo de Laudo de Mielograma

Linfcitos Plasmcitos Moncito

8-24 0-4 0-2

0-2 0-2 0-3

Outras clulas Relao G:E 2,3:1 1,53,3:1

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Clculo para Correo Reticulocitria

Ht=25% (normal=45%); reticulcitos=10%

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Hematopoese Caso Clnico

2. Quais as modalidades de TMO disponveis clinicamente?

3. Quais as fontes e quais as formas de obteno de CTH?

4. Como ocorre a recuperao imunolgica aps a pega do enxerto?

5. O que so DECH aguda e DECH crnica?

Recapitulando... O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM HCM CHCM RDW

4,2 6,2 14 18 40 52 80 - 102 27 32 30 -35 11 - 14

3,8 5,5 11,5 - 16 34 - 47

milhes/mm3 g/dl % fl pg g/dl %

4.0 11.0 mil/mm3 2.0 -7.5 mil/mm3

40 - 400 /mm3 0 - 100 /mm3 1.2 - 3.5 mil/mm3

Anormalidades Morfolgicas Eritrocitrias

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Modelo de Resultado de Hemograma obtido atravs de Contadores Eletrnicos

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Valores da Hb (nvel do mar)

ANEMIA VERDADEIRA HEMOGLOBINA RETICULCITOS NORMAIS OU ERITROPOETINA HIPERPLASIA ERITRIDE

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Classificao das Anemias

Classificao Etiopatognica das Anemias

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NORMOCTICA Reticulcito s An. Hemoltica

Talassemia Aplasia D. Crnica Infiltrao Anemia Ferropriva