lvaro Posada Daz

d i a g n s t i c o

Diagnstico de sndrome anmico en nios

d e s n d r o m e a n m i c o

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n i o s

lvaro Posada Daz

Pediatra hematoonclogo Profesor de la Universidad de Antioquia

Etimolgicamente, la palabra anemia se refiere a la falta de sangre, esto es, a la disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos. Desde este punto de vista, sus mecanismos de produccin son muy variados, y a veces multivariados, desde la baja concentracin de oxgeno en el aire respirado, hasta la incapacidad de las clulas para recibir el oxgeno trasportado hasta ellas, lo cual significa que en cualquier momento de la evolucin de prcticamente todas las enfermedades puede ocurrir el signo anemia.

Desde el punto de vista hematolgico, que es el que interesa en este escrito, el concepto anemia es la disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos por reduccin significativa de la masa corporal total de clulas rojas. La medicin de esta masa requiere tcnicas especiales, por lo cual se recurre a la definicin pragmtica de anemia como la disminucin por debajo de dos desviaciones estndar de la concentracin normal de hemoglobina, hematocrito o ambos. La homeostasis de hemoglobina y hematocrito y, por lo tanto, sus valores varan con sexo, edad y altura sobre el nivel del mar. Teniendo en cuenta lo anterior, los Centros de Enfermedades Comunicables de Estados Unidos dan como referencia la definicin de anemia en nios norteamericanos de 0,5-4,9 aos como < 11 g/dL y de 5-11,9 aos, como < 11,5 g/dL. En Colombia, en el Estudio Nacional de Salud de 1977-1980 se encontraron como nor-

males los siguientes datos de hematocrito, que es una prueba que no suele tener problemas tcnicos en su ejecucin, por lo cual para los anlisis de pacientes con signo anemia es preferida a la hemoglobina (tabla 1). En Colombia, segn los estudios Encuesta Nacional de Morbilidad de Minsalud e INS 1965, Estudio Nacional de Salud 1977-80 y Prevalencia de Anemia y Vitamina A INS 1995, la prevalencia de anemia en nios menores de cinco aos ha venido en ascenso. En 1965, 14% de los menores de cinco aos tena anemia; esta cifra aument a 18% en 1997 y a 23% en 1995. El grupo de edad ms afectado es el de 12 a 23 meses de edad, en el cual el 36,7% de nios tienen anemia. El signo anemia en los nios es el signo hematolgico ms comn en la prctica peditrica y de medicina general. En los adultos, la anemia es casi siempre acompaante de
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Tabla 1. Hematocrito por edad y sexo segn el Estudio Nacional de Salud (Colombia 1977-1980)

Edad (aos) 0,5-4 5-14 Promedio 35 37,2

Hombres Desviacin estndar 3 3,5 Promedio 35 37,5

Mujeres Desviacin estndar 3,4 3,4 Promedio 35 37,3

Total Desviacin estndar 3,1 3,4

otra enfermedad; en cambio, en los nios, constituye casi siempre un sndrome especfico, por lo cual en vez de signo anemia se har referencia a sndrome anmico. Por claridad, se recuerda que sndrome es el conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad o lesin. Por todo lo anterior y por los datos estadsticos anteriores que revelan la magnitud del problema en la niez, es imperativo que pediatras y mdicos generales tengan conceptos claros sobre cmo afrontar el diagnstico de nios con sndrome anmico. Este escrito se referir especficamente a la aproximacin racional al nio con sndrome anmico, entendida en el marco de la pedagoga conceptual, la cual centra la accin pedaggica en el lector para motivarlo a que logre el cambio que le permita adaptarse y lograr las competencias cognitivas, tcnicas y de gestin que le faciliten, a partir de la definicin del problema, disear un plan de diagnstico correcto que ser la base para un plan teraputico acertado, es decir, un proceso en el que se configure un encuentro de salud efectivo y eficiente. El encuentro de salud de estas caractersticas consiste, en el caso de los nios con sndrome anmico, en que mdicos generales y pediatras sean capaces de afrontar la atencin de la mayora de los pacientes usando la trada de elementos selectos de historia, examen fsico y algunas pruebas de laboratorio de uso corriente.

pidamente puede que no haya tiempo para los ajustes compensatorios, pero si la anemia es de instalacin lenta, ocurren distintos procesos de adaptacin para tratar de asegurar que los tejidos reciban el oxgeno que necesitan a pesar de la disminucin de la capacidad de trasporte de oxgeno de la sangre. Estos mecanismos son: n Aumento de la frecuencia cardaca. Esta adaptacin, que aumenta el flujo sanguneo en los tejidos, empieza cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dL. Cuando este mecanismo deja de ser eficiente por lesin hstica hipxica del miocardio ocurre ritmo de galope, esto es, el paciente entra en insuficiencia cardaca n Redistribucin del flujo sanguneo. Este mecanismo ocurre para que la piel y los riones sacrifiquen su natural aerobiosis en beneficio de reas crticas que no se pueden dar el lujo de privarse de oxgeno. Esta adaptacin es la principal productora del signo cardinal de los sndromes anmicos: palidez n Aumento de la actividad de la mdula sea. Esta adaptacin pretende, si la mdula sea tiene precursores, aumentar el nmero de clulas trasportadoras de oxgeno n Desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha. sta, que es la adaptacin principal, hace que la entrega del oxgeno a los tejidos sea ms eficiente, pues en esta situacin hay disminucin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno

Patognesis del sndrome anmico

Los procesos de adaptacin fisiolgica a la hipoxia tisular dependen de la rapidez con que se haya desarrollado la anemia. Si se ha desarrollado r-

Clasificacin del sndrome anmico

Hay diversas maneras de clasificar los sndromes anmicos de los nios. En trminos generales,

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se utilizan tres clasificaciones: citomtrica, eritroquintica y bioqumica molecular. Las dos ltimas son agrupadas en muchos textos como clasificacin fisiopatolgica.

Clasificacin citomtrica o morfolgica

Tiene en cuenta el tamao de los glbulos rojos y el contenido de hemoglobina de ellos: sndromes anmicos normocticos, microcticos, macrocticos, normocrmicos, hipocrmicos. Para los anlisis alrededor de esta clasificacin se tienen en cuenta exmenes como VCM (volumen corpuscular medio), concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y ancho de distribucin de los eritrocitos (ADE).

cacin en sus rasgos ms generales, con ejemplos de los sndromes ms relevantes. En esta clasificacin hay tres categoras: sndrome anmico hipoproliferativo, sndrome anmico hemoltico y sndrome anmico por anomala de maduracin.

Sndrome anmico hipoproliferativo

Constituido por 37,5% de los sndromes anmicos en la experiencia del autor. Se refiere a los sndromes en los que en la mdula sea no hay proliferacin de eritrocitos o de hemoglobina o de ambos. Son de tres variedades: por balance negativo de hierro en la mdula sea, por lesin medular y por disminucin de la actividad de eritropoyetina.

Clasificacin eritroquintica
Esta clasificacin tiene en cuenta la relacin entre la tasa de produccin y la tasa de destruccin prematura de los glbulos rojos (hemlisis): sndromes anmicos hemolticos. Para los anlisis alrededor de esta clasificacin se tienen en cuenta exmenes como recuento de reticulocitos e ndice de produccin de reticulocitos corregido (IPRc).

Sndrome anmico por balance negativo de hierro en la mdula sea

Es el ms comn de los sndromes anmicos crnicos en todas las edades, incluida la niez. Ocurre cuando no hay suficiente hierro en la mdula sea para que prolifere la hemoglobina, lo cual puede suceder por: n Hemorragia, como la que ocurre en pacientes con uncinariasis (es la clsica ferropenia) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagoctico mononuclear, como ocurre en los pacientes con inflamacin, principalmente infecciosa n Disminucin relativa de hierro en la alimentacin, como ocurre en perodos de crecimiento rpido sin que se aumente la ingestin de hierro

Clasificacin bioqumica molecular

Esta clasificacin tiene en cuenta la causa bioqumica y molecular ms precisa posible: deficiencia de factores necesarios para la hematopoyesis, lesin medular, enzimopatas, disfunciones inmunes, alteraciones congnitas de membrana, hemoglobinopatas. Para el anlisis alrededor de esta clasificacin se tienen en cuenta exmenes como medicin de ferritina srica; aspirado y biopsia de mdula sea; medicin de actividades de enzimas del metabolismo eritrocitario; prueba de Coombs; fragilidad osmtica de los eritrocitos y electroforesis de hemoglobina. En 1985, la doctora Eugenia English y el doctor Clement Finch publicaron una clasificacin mezcla de las tres anteriores, que desde esa poca ha sido utilizada y probada por el autor, paralelamente con el modelo de anlisis que se propondr. Se explicar la clasifi-

Sndrome anmico por lesin medular

En estos pacientes no proliferan suficientemente los eritrocitos. Puede ser por: n Aplasia o hipoplasia medular, en cuyo caso no hay suficientes proeritroblastos para generar eritrocitos n Infiltracin medular, como ocurre en pacientes leucmicos, en los cuales las clulas neoplsicas que ocupan espacio no permiten la proliferacin de las lneas habituales de la mdula sea

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Sndrome anmico por disminucin de actividad de eritropoyetina

La eritropoyetina (Epo) es la sustancia que hace que los proeritroblastos de la mdula sea se conviertan en eritrocitos en los que simultneamente, y tambin por su influjo, prolifera hemoglobina. Cuando por insuficiencia renal o por endocrinopatas hay disminucin de la produccin de Epo ocurre este sndrome.

disminucin de volumen, por aumento de superficie y por aumento de volumen. Los sndromes anmicos hemolticos constituyen 57,5% de los sndromes anmicos.

Sndromes anmicos por disminucin de superficie

Se caracterizan por microesferocitos en el extendido de sangre perifrica. Constituyen el 70% de los sndromes anmicos hemolticos, los cuales en este grupo son: n Sndromes anmicos hemolticos inmunes (enfermedad hemoltica del recin nacido por isoinmunizacin, anemia hemoltica autoinmune) n Esferocitosis hereditaria n Eliptocitosis hereditaria n Anemia hemoltica microangioptica n Anemia hemoltica por mutacin de deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato n Anemia hemoltica por deficiencia de vitamina E

Sndrome anmico por anomala de maduracin

La deficiencia de factores de maduracin de los glbulos rojos como cido flico lleva a asincronismo entre la maduracin del ncleo y el citoplasma de los precursores eritrocitarios (ncleo menos maduro que el citoplasma), lo que hace que ocurra destruccin intramedular con anemia que se caracteriza por megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre perifrica. En sentido estricto es un fenmeno hemoltico intramedular el que causa la anemia. En este apartado de clasificacin tambin podran ir los sndromes anmicos por anomala de maduracin microcticos, en este caso por imposibilidad de proliferacin de hemoglobina por falta de globinas, esto es, talasemias, las cuales se clasifican en el grupo de sndromes anmicos hemolticos. En la experiencia del autor la anomala de maduracin constituye el 5% de los sndromes anmicos, en todos los casos por dficit de cido flico.

Sndromes anmicos por disminucin de volumen

Se caracterizan por dianocitos, equinocitos o eritrocitos falciformes en el extendido de sangre perifrica. Constituyen el 29% de los sndromes anmicos hemolticos, los cuales en este grupo son: n Sndromes de falciformidad

Sndromes anmicos por aumento de superficie

Se caracterizan por dianocitos en el extendido de sangre perifrica. Constituyen el 1% de los sndromes anmicos hemolticos, los cuales en este grupo son: n Hemoglobinopatas C, D y E n Por aumento de los lpidos de membrana (hepatopata obstructiva, postesplenectoma) Adems, en sndromes anmicos con disminucin de la sntesis de hemoglobina (talasemias y balance negativo severo de hierro en la mdula sea por prdida de sangre).

Sndrome anmico por hemlisis

Hemlisis es destruccin prematura de los glbulos rojos, es decir, antes de 120 das, que es el tiempo normal de permanencia en la sangre cumpliendo la funcin de trasporte de oxgeno a los tejidos. Los eritrocitos tienen superficie y volumen. Cualquier alteracin de la relacin superficie/volumen desencadena hemlisis, por lo que los sndromes anmicos hemolticos se pueden catalogar en: por disminucin de superficie, por

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Sndromes anmicos por aumento de volumen

Se caracterizan por estomatocitos en el extendido de sangre perifrica. Constituyen una rareza entre los sndromes anmicos hemolticos, los cuales en este grupo son: n Por ganancia eritrocitaria de sodio y agua por inadecuada formulacin de lquidos y electrolitos n Por lisis por complemento, toxinas o venenos En la figura 1 se puede ver esquemticamente la clasificacin propuesta.

lar al anterior, pero reforzado con la demostracin de la anemia con datos de hemoglobina y hematocrito. La aproximacin anterior, llamada tradicional, incluye la secuencia: historia, examen fsico, diagnstico diferencial, plan de diagnstico, lista de diagnsticos especficos y plan de tratamiento. El diagnstico diferencial se convierte en una lista de diagnsticos mutuamente excluyentes, que exige palabras como descartar, lo que obliga a que en el plan de diagnstico se incluyan pruebas de laboratorio para excluir diagnsticos a los que no orientan los patrones de referencia que resultan de la relacin de los datos de historia, examen fsico y de laboratorio con los conocimientos adquiridos por experiencia o estudio. En este modelo, esencialmente memorstico, todo el esfuerzo se dirige a hacer un diagnstico, as sea prematuramente, con el peligro de ignorar datos que puedan relacionarse con la

Aproximacin diagnstica en nios con sndrome anmico

La prctica comn con los nios es que empricamente se salte de la concepcin de palidez como anemia a tratamiento, casi siempre con un producto o frmaco con hierro. En los ambientes mdicos, un proceso comn es simi-

ala Anom uracin d de ma

edu lar Disminucin de Epo

Figura 1. Representacin esquemtica de los diferentos sndromes anmicos Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: English EC, Finch CA. Enfoque clnico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13.

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Balance negativo de hierro en mdula sea

Hipoproliferativo

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formulacin diagnstica y de que algunos rtulos diagnsticos convencionales sean insuficientemente descriptivos. Adems, el modelo se aparta de la realidad compleja de los pacientes, que pueden tener diagnsticos mltiples, problemas que no son diagnsticos o diagnsticos nicos con mltiples componentes. Como alternativa a las dificultades propias del modelo tradicional, desde 1968, LL Weed propuso el modelo Registro Mdico Orientado por Problemas (POMR, del ingls Problem Oriented Medical Record). Este modelo, que es eminentemente racional, ha sido llamado en castellano Historia clnica basada en problemas. En l se combinan la experiencia y el estudio con la racionalidad: a partir de una base de datos relacional, que est conformada por la identificacin, la historia mdica, el examen fsico y los estudios de laboratorio, si los hay o cuando los haya, adems de los conocimientos del profesional mdico, el esfuerzo se dirige a precisar una lista de problemas diagnsticos y teraputicos.

Un problema es una caracterstica del paciente que requiere atencin especfica. Los problemas surgen de sntomas, signos, factores de riesgo, historia social y pruebas de laboratorio. Con base en la lista de problemas se hacen planes de diagnstico, de tratamiento y educativos por cada uno de los problemas, que en su progreso enriquecen y precisan la lista de problemas. El plan de diagnstico comprende pruebas de laboratorio, estudios imaginolgicos, pruebas funcionales, interconsultas, observacin. Se basa en las hiptesis generadas y una vez terminado o antes si es necesario, por las caractersticas del paciente, conduce al plan teraputico (un ejemplo de plan teraputico anticipado es el del paciente que necesita transfusin para salvar su vida antes de concluir el proceso diagnstico). En la figura 2 se esquematizan los componentes principales de ambos modelos. Se describirn a continuacin los aspectos pertinentes de este modelo en la aproximacin a los pacientes con anemia.

Historia Examen fsico Diagnstico diferencial Plan de diagnstico Diagnstico Plan de tratamiento

Base de datos relacional Identificacin Historia Examen fsico Datos de laboratorio

Lista de problemas diagnsticos, teraputicos o educativos

Plan inicial de diagnstico y tratamiento

Figura 2. Modelos de registro mdico tradicional y orientado por problemas Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oskis Pediatrics. Principles and practice. 3 ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56.

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Base de datos
Comprende: n Identificacin: nombre, edad, sexo, raza, etnia, seguridad social, etctera n Investigacin estructurada del problema: historia mdica (queja principal, historia de la enfermedad actual, revisin de sistemas) y examen fsico pertinente n Investigacin complementaria del problema: antecedentes personales, examen fsico complementario y preguntas sobre cosas distintas al problema n Investigacin general pasada pertinente: historia familiar, historia social, hbitos

Los pacientes con anemia leve suelen ser asintomticos; cuando hay sntomas, stos suelen ser: n Anorexia n Irritabilidad n Disminucin de la actividad n Fatiga n Palpitaciones n Sensibilidad al fro n Disnea con ejercicio n Cianosis, siempre y cuando la hemoglobina no sea < 5 g/dL n Sncope despus de ejercicio severo Los signos generales comunes son: n Palidez en piel y conjuntivas n Llenado capilar disminuido n Taquicardia n Soplo sistlico de eyeccin en pex y en foco pulmonar n Edema perifrico (suele ser leve) n Insuficiencia cardaca En casos especficos algunos signos que puede haber son: n Candelillas o mazamorras en los pies (uncinariasis) n Melena (uncinariasis) n Ictericia (sndromes anmicos hemolticos) n Esplenomegalia (sndromes anmicos hemolticos, neoplasias linfohistiocitarias) n lceras de piernas en adolescentes mayores (sndromes de falciformidad) n Hiperpigmentacin cutnea (anemia de Fanconi) n Talla baja (anemia de Fanconi) n Prominencia sea frontal y maxilar (sndromes anmicos hemolticos congnitos) n Ceguera (osteopetrosis)
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Enfermedad actual
Es necesario investigar y precisar cunto hace que el nio tiene el problema, sus variaciones, si ocurre por crisis, as como los sntomas y signos acompaantes, como ictericia. La queja principal de los pacientes anmicos suele ser la palidez, la cual en el caso de los anmicos debe no ser slo de la piel, sino de las mucosas. Se debe recordar que la mayora de los nios no son plidos por anemia, sino por otras causas, como por ejemplo, por atopia, o por constitucin, casos en los que slo hay palidez en la piel. En la actualidad, la Organizacin Mundial de la Salud impulsa estudios en el Tercer Mundo por medio del Programa AIEPI para definir planes teraputicos y preventivos a partir de la definicin de anemia por el signo palidez palmar en nios de 2 a 59 meses. En los estudios al respecto en diversas partes del mundo, se ha definido que se puedne diferenciar con facilidad los nios que tienen hemoglobina > 11 g/dL (sin palidez palmar) de los que tienen < 11 g/ dL (con palidez palmar).

Signos y sntomas en los nios anmicos

Cuando los mecanismos de adaptacin no son suficientes emergen los sntomas y signos que se hacen aparentes al paciente o al mdico. Las manifestaciones clnicas varan con la edad, la intensidad de la disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos, la rapidez de la instalacin del proceso y la causa de ste.

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Investigacin complementaria del problema e Investigacin general pasada pertinente

En relacin con la investigacin complementaria y la investigacin general pasada pertinente, algunos de los datos de la historia de los nios con el problema anemia que orientan al diagnstico y que deben ser consignados con claridad se precisan en la tabla 2. Con apoyo en la anterior base de datos se genera la hiptesis de un problema diagnstico con la mayor precisin posible. Ejemplos de esta formulacin son:

n Sndrome anmico: en un paciente en el que slo se tiene el dato de palidez en piel y conjuntivas, con disminucin del llenado capilar n Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en mdula sea: en un paciente en el que hay palidez de piel y conjuntivas, con disminucin del llenado capilar y datos de laboratorio como VCM = 60 y CMHC = 26 n Sndrome anmico hemoltico: en un paciente ictrico en el que hay palidez de piel

Tabla 2. Datos de la historia clnica orientadores en la aproximacin diagnstica de nios con anemia

Dato Edad

Orientacin La anemia de los neonatos suele ser por isoinmunizacin, prdida reciente de sangre, infeccin congnita o manifestacin inicial de sndrome hemoltico congnito La anemia de los nios de 3 a 6 meses sugiere hemoglobinopata El sndrome anmico por balance negativo de hierro en la mdula sea por hierro que resulta disminuido en la alimentacin en un nio con necesidades aumentadas por perodo de crecimiento rpido ocurre casi exclusivamente de 6 a 24 meses El sndrome anmico por balance negativo de hierro en la mdula sea por prdida crnica de sangre por uncinariasis ocurre con mayor frecuencia en escolares El sndrome anmico hipoproliferativo por lesin medular infiltrativa por leucemia linfoide aguda es ms comn a los cuatro aos de edad El sndrome anmico hipoproliferativo por lesin medular por anemia aplstica en ms comn en los preadolescentes

Sexo Raza Origen tnico Historia neonatal Herencia Infeccin

La anemia de los pacientes con mutaciones de la enzima deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato est ligada con el sexo masculino Las hemoglobinopatas S y C son ms frecuentes en los negros Las talasemias son ms comunes en pacientes de origen mediterrneo La hiperbilirrubinemia neonatal que no sea por isoinmunizacin sugiere anemia hemoltica congnita, especialmente esferocitosis La historia familiar de anemia con ictericia, esplenectoma o litiasis biliar o esta ltima sola orienta a esferocitosis Cualquier infeccin aguda o crnica se puede asociar con sndrome anmico por balance negativo de hierro en la mdula sea por atrapamiento de hierro en el sistema fagoctico mononuclear

Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384.

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y conjuntivas, con disminucin del llenado capilar; adems hay historia de crisis de ictericia La generacin de la hiptesis diagnstica conduce a la elaboracin de un plan de diagnstico que incluye exmenes de laboratorio pertinentes, esto es, que permitan hacer el diagnstico ms preciso posible y que estn al alcance del clnico encargado del paciente.

Recuento de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos que todava estn en proceso de maduracin, por lo cual su medicin es una manera de medir la respuesta de la mdula sea ante las necesidades de eritrocitos para llevar oxgeno a los tejidos. No tiene utilidad la cifra porcentual con que se informa este examen, por lo cual es necesario relacionar su cifra con el Hto para tener una idea ms acertada de la actividad medular. Los valores aceptados como normales en nios son: 0,005-0,04% o 25-200 x 109/L.

Plan de diagnstico
El plan de diagnstico de un paciente con el problema anemia incluye el uso racional y secuencial de los siguientes exmenes de laboratorio: n Hemoleucograma (cuadro hemtico), del cual se utilizan cinco datos inicialmente: Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto) Recuento de eritrocitos (RE) Recuento de reticulocitos (RR) Extendido de sangre perifrica (ESP) n ndice de produccin de reticulocitos corregido n Volumen corpuscular medio n Concentracin media de hemoglobina corpuscular n Ferritina srica n Mdula sea n Prueba de Coombs directa Como ya se mencionaron consideraciones pertinentes de Hb y Hto, a continuacin se harn algunas consideraciones sobre algunos de los otros estudios de laboratorio.

Extendido de sangre perifrica

Aun en el siglo XXI sigue siendo la prueba reina de la Hematologa, a la que hay que acudir siempre en la definicin de los sndromes anmicos. Es costumbre informarlo con el sistema de cruces (+), el cual se interpreta as: +: la caracterstica est en < 25% de los eritrocitos ++: la caracterstica est en 25-49% de los eritrocitos +++: la caracterstica est en 50-75% de los eritrocitos ++++: la caracterstica est en > 75% de los eritrocitos Se considera anormal de ++ en adelante, siempre y cuando haya congruencia con otros hallazgos. Se har una somera descripcin de algunas de las alteraciones en tamao, forma y coloracin de eritrocitos, as como de su significado. Anisocitosis. Es la variacin en tamao de los eritrocitos. Puede darse por aumento de clulas pequeas, de clulas grandes o de ambas. Algunas de sus variaciones son: n Microcitos: eritrocitos con dimetro < 6,5 micras. Se observan en pacientes con sndromes anmicos por balance negativo de hierro en la mdula sea y con talasemias n Macrocitos: eritrocitos con dimetro > 8,5 micras. Se observan en pacientes con sndromes anmicos por anomala de maduracin
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Recuento de eritrocitos
A pesar de que su variabilidad es alta cuando se hace recuento en cmara (hasta > 10%), todava es til su recuento por este mtodo, que ya raramente se hace. Esta variabilidad se obvia por mtodos electrnicos (hemograma de tercera generacin).

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n Esferocitos: eritrocitos con volumen normal, pero dimetro menor que el normal. Se observan en pacientes con sndromes hemolticos por disminucin de superficie. Poiquilocitosis. Es la variacin en la forma de los eritrocitos. Algunas de estas clulas son: n Eliptocitos: llamados tambin ovalocitos, son eritrocitos de forma oval o alargada llenos de hemoglobina. Se observan, entre otros sndromes, en eliptocitosis hereditaria, que es un sndrome anmico hemoltico por disminucin de superficie n Drepanocitos: eritrocitos alargados y estrechos con sus extremos afilados que se forman cuando el eritrocito tiene HbS y se somete a desoxigenacin. Se observan en pacientes con sndromes anmicos hemolticos por disminucin de volumen por falciformidad (anemia falciforme, hemoglobinopata SC y talasemia-HbS) n Estomatocitos: eritrocitos alargados u ovales, con una zona hipocrmica transversal en forma de boca. Se observan en pacientes con sndrome anmico hemoltico por aumento de volumen por intoxicacin hdrica n Dianocitos: llamados tambin leptocitos, platicitos, clulas target, clulas en forma de blanco de tiro, clulas en forma de sombrero mejicano, son eritrocitos con la hemoglobina concentrada en el centro. Ocurren por aumento de la superficie con volumen normal. Se observan en pacientes con sndromes anmicos hemolticos por aumento de superficie por hemoglobinopatas C, D y E; por hepatopata crnica y por talasemias. Adems, en otros sndromes anmicos por hipoproliferacin de hemoglobina con aumento de lpidos de membrana, como sndrome anmico por balance negativo de hierro en la mdula sea, por intoxicacin por plomo, por deficiencia de piridoxina y en postesplenectoma n Crenocitos: eritrocitos con terminaciones nodulares o espinosas, que son formas intermedias en la formacin de microesferocitos. Hay tres tipos de crenacin patolgica:

n Fragmentos de eritrocitos: son eritrocitos que han perdido fragmentos de membrana en el sistema fagoctico mononuclear; en el extendido se observan como clulas incompletas que se conocen con el nombre de burr cells, helmet cells, clulas en forma de cscara de huevo y esquistocitos. Se observan en pacientes con sndrome anmico hemoltico por disminucin de superficie por macro y microangiopata n Picnocitos: eritrocitos con la superficie semejante a un pin o una rueda dentada. Se observan en pacientes con sndromes anmicos hemolticos por disminucin de superficie como la picnocitosis infantil y las deficiencias enzimticas eritrocitarias n Acantocitos: llamados tambin espinocitos, son eritrocitos parecidos a los picnocitos; parecen esferocitos con pseudpodos grandes, gruesos e irregulares. Se observan en pacientes con abetalipoproteinemia, quemaduras o con deficiencia de vitamina E, que son sndromes anmicos hemolticos por disminucin de superficie Alteraciones en la coloracin. El eritrocito normal tiene forma de lente bicncava, por lo cual la coloracin la toma con ms intensidad en la periferia, con zona plida central, que es menos de un tercio del total. El eritrocito as descrito se llama normocrmico. Las alteraciones que se pueden encontrar son: n Hipocroma: la zona plida es ms de un tercio y cuando es mxima la clula se llama anulocito. Es indicacin de hipoproliferacin de hemoglobina por cualquier causa; la ms comn, el sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en mdula sea. Otras causas son los sndromes anmicos hipoproliferativos por disminucin de la produccin de globinas (talasemias), por disminucin de la produccin de protoporfirina (deficiencia de piridoxina) y por disminucin de la produccin de hem (plumbismo). La hipocroma se correlaciona muy bien con la CMHC n Policromatofilia: las clulas precursoras de los eritrocitos son basfilas por su contenido de ARN; se pierde esta basofilia por la

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maduracin y se adquiere la coloracin rosada por la formacin de hemoglobina. En algn momento de este proceso se mezclarn las dos coloraciones; cuando ocurre con intensidad (dos o ms cruces) significa que la mdula sea est trabajando a un ritmo mayor para compensar, como en los sndromes anmicos hemolticos y en los sndromes anmicos hipoproliferativos por balance negativo de hierro en la mdula sea por hemorragia. La policromatofilia se correlaciona muy bien con el recuento reticulocitario

VCM = Hto/Eritrocitos en millones X 10 El valor normal se expresa en fentolitros y es menor en nios que en adultos: n Recin nacido de trmino: 119 (110-128) n De 2-10 aos, el lmite inferior es 70 + edad en aos n En > 1 ao, el lmite superior es 84 + 0,6 por ao hasta 96 (valor del adulto) De manera prctica, los valores < 70 indican microcitosis y los > 100, macrocitosis.

ndice de produccin reticulocitaria corregido

Es el ndice que abre el modelo de diagnstico de laboratorio que se propone en esta aproximacin. Es un reflejo claro de la actividad de la mdula sea ante la demanda de eritrocitos para trasportar oxgeno a los tejidos. Se conoce como IPRc y se calcula segn la siguiente frmula: Hto real IPRc = Hto ideal X TDR Reticulocitos (%)

Concentracin media de hemoglobina corpuscular

ndice conocido como CMHC, indica, como su nombre lo dice, la concentracin de hemoglobina en cada eritrocito y, por lo tanto, el estado de hidratacin celular. Los hemogramas de tercera generacin en adelante calculan electrnicamente este ndice, pero manualmente se puede calcular con la siguiente frmula: CMHC = hemoglobina Hto X 100

TDR se refiere al tiempo de diferenciacin en das de los reticulocitos en sangre perifrica; este tiempo de diferenciacin es mayor mientras ms bajo sea el hematocrito. En nios de 0,5-4 aos: n Si el Hto es > 35, TDR = 1 n Si el Hto es 25-34,9, TDR = 1,5 n Si el Hto es 15-24,9, TDR = 2 n Si el Hto es 5-14,9, TDR = 2,5 En nios de 5-14 aos: n Si el Hto es > 37,3, TDR = 1 n Si el Hto es 27,3-37,2, TDR = 1,5 n Si el Hto es 17,3-27,2, TDR = 2 n Si el Hto es 7,3-17,2, TDR = 2,5

El valor normal se expresa en porcentaje y de 32 a 35,8% vara su valor normal. Cuando el valor es < 28%, que indica disminucin del numerador sin disminucin del denominador, se puede afirmar categricamente que la causa del sndrome anmico es disminucin de la produccin de hemoglobina, cuya causa ms frecuente es el balance negativo de hierro en la mdula sea, pero podra ser por talasemia, plumbismo o deficiencia de piridoxina. Los valores > 35,8% se pueden ver en pacientes con sndrome anmico hemoltico por esferocitosis o por falciformidad.

Ferritina srica
En el suero se encuentran pequeas cantidades de ferritina que son reflejo exacto de los depsitos de hierro, los cuales son engorrosos de medir directamente. Se mide en ng/mL y los valores usuales son: n Nios normales: 30 (7-142) n Ferropenia: 3,4 (1,5-9) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagoctico mononuclear: 128 (18-510) n Hemlisis: 163 (49-180)
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Volumen corpuscular medio

Conocido como VCM, resulta de la relacin del hematocrito con el recuento eritrocitario. Los hemogramas de tercera generacin en adelante calculan electrnicamente este ndice, pero manualmente se puede obtener con la siguiente frmula:

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Diagnstico de sndrome anmico en nios

Mdula sea
De la mdula sea se puede hacer un aspirado, el cual es til en el estudio de la lnea roja para ver la cantidad y calidad de los eritroblastos, as como para estudiar la cantidad y calidad de las dems lneas medulares. Para estudio de pacientes con sospecha de anemia aplstica es necesario hacer biopsia de la mdula sea.

Prueba de Coombs directa

Se usa para medir anticuerpos pegados al eritrocito. Se mide en cruces (+). Es la prueba para diferenciar los sndromes anmicos hemolticos inmunes de los que no lo son.

medular o por disminucin de la actividad de eritropoyetina. En los casos con sospecha de lesin medular se hace aspirado o biopsia de mdula sea, para lo cual se suele remitir el paciente a un centro especializado. En los casos con sospecha de disminucin de actividad de eritropoyetina se hacen las pruebas renales o endocrinolgicas segn la orientacin clnica Si el IPRc es > 3, el sndrome anmico es hemoltico. De acuerdo con la orientacin dada por la base de datos relacional se procede de la siguiente manera: n Si hay historia familiar de esferocitosis, de esplenectoma o de colecistectoma o si hay microesferocitos en el extendido de sangre perifrica con historia sugestiva, se hace prueba de fragilidad osmtica usual e incubada para estudiar esferocitosis hereditaria n Si hay orientacin por historia familiar, raza o clnica para pensar en hemoglobinopata se hace electroforesis de hemoglobina, en la cual se pide la medicin especfica de hemoglobina A2, que sirve para definir si hay talasemia beta n Si no hay datos orientadores y se est en el punto de problema sndrome anmico hemoltico, se hace una prueba de Coombs directa. Si es positiva, el paciente tiene un sndrome anmico hemoltico inmune. Si es negativa, el paciente tiene otro sndrome anmico hemoltico, para lo cual se recurre nuevamente al extendido de sangre perifrica para precisar datos orientadores y se procede como ya se explic. Si no los hay, se utiliza un anlisis de probabilidades y se procede a hacer el estudio pertinente (fragilidad osmtica, siclaje, electroforesis de hemoglobina, mediciones enzimticas...) Se debe anotar que este proceso no es muy bueno cuando la cifra de hemoglobina es mayor de 8,5 g/dL ni en menores de seis meses. En ambos casos suele haber incongruencia en los anlisis. En la figura 3 se muestra un algoritmo del proceso descrito.

Proceso del plan de diagnstico

A todo paciente a quien se haya definido anemia como problema, en el plan de diagnstico se le hace inicialmente: n Hemoglobina n Hto n Recuento de eritrocitos n Recuento de reticulocitos n Extendido de sangre perifrica n ndice de produccin de reticulocitos corregido Si el IPRc es < 1, el sndrome anmico es por anomala de maduracin o hipoproliferativo. Los sndromes anmicos por anomala de maduracin tienen macrocitosis en el extendido y el VCM est aumentado. Los sndromes anmicos hipoproliferativos se analizan con VCM y CMHC: n Si VCM y CMHC estn disminuidos, el sndrome anmico hipoproliferativo es por balance negativo de hierro en mdula sea. Para diferenciar se hace ferritina srica: si est aumentada, el balance negativo de hierro en mdula sea es por atrapamiento de hierro en el sistema fagoctico mononuclear; si est disminuida, es por prdida de sangre por hemorragia n Si VCM y CMHC son normales, el sndrome anmico hipoproliferativo es por lesin

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Precop SCP

Ascofame

lvaro Posada Daz

Diagnstico de laboratorio del paciente anmico Hemoglobina Hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido de sangre perifrica

IPRc

IPRc < 1 Sndrome anmico hipoproliferativo VCM disminuido CMHC disminuida Microcitosis Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea Ferritina disminuida Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea por prdida crnica de sangre Sndrome anmico por anomala de maduracin VCM normal CMHC normal Normocitosis VCM aumentado CMHC normal Macrocitosis

IPRc > 3 Sndrome anmico hemoltico Coombs directa

Sndrome anmico hipoproliferativo por lesin medular (infiltracin o aplasia)

Sndrome anmico Sndrome anmico hipoproliferativo por por anomala de madisminucin de activi- duracin por deficiendad de eritropoyetina cia de cido flico

Ferritina aumentada Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea por atrapamiento de hierro en el sistema fagoctico mononuclear

Positiva

Negativa

Sndrome anmico hemoltico inmune

Sndrome anmico hemoltico no inmune

Figura 3. Plan de diagnstico en nios con sndrome anmico

Lecturas recomendadas
Cano GJ. Enfoque general de la anemia. En: Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos de Pediatra Vol IV. 2 ed. Medelln: CIB; 1999: 1667-1683. Castro L, Nicholls S. Deficencia de hierro, vitamina A y prevalencia de parasitismo intestinal en la poblacin infantil y anemia nutricional en mujeres en edad frtil, Colombia 1995-96. MinSalud-INS; 1998. English EC, Finch CA. Enfoque clnico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13. Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49(5): 877891.

Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384. Plata E, Leal FJ. Una historia clnica ms eficiente. En: Leal FJ. Plata Rueda: El Pediatra Eficiente. 6 ed. Colombia: Editorial Mdica Panamericana; 2002: 25-33. Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oskis Pediatrics. Principles and practice. 3 ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996; 43(3): 599-622.

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Diagnstico de sndrome anmico en nios

examen consultado

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En el estudio de un nio con sndrome anmico, qu se debe analizar inicialmente en sangre perifrica?: En relacin con el ndice de produccin de reticulocitos corregido es verdad que:

A. B. C. D. E.

Valor de hemoglobina y hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido Todas las anteriores

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A. Es muy til para analizar pacientes < 6 meses de edad B. Es til para estudiar todos los pacientes con sndrome anmico C. Cuando su resultado es < 1 indica que el diagnstico es sndrome anmico hipoproliferativo D. Cuando el resultado es > 1 indica que el diagnstico es sndrome anmico hemoltico E. Todas las anteriores A. Sndrome anmico por anomala de maduracin B. Sndrome anmico hipoproliferativo por lesin medular C. Sndrome anmico hipoproliferativo por disminucin de la actividad de eritropoyetina D. Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en mdula sea E. Ninguna de las anteriores

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Paciente de 4 aos con palidez de piel y conjuntivas, con disminucin del llenado capilar y datos de laboratorio como IPRc = 0,2; VCM = 58 y CMHC = 26. El diagnstico ms probable es: Los pacientes con sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea debido a prdida crnica de sangre por parasitosis intestinal por uncinariasis tienen: La mejor prueba para diferenciar sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea debido a prdida crnica de sangre de sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea causado por infeccin es la medicin de:

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A. ndice de produccin de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina srica normal B. ndice de produccin de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina srica normal C. ndice de produccin de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina srica disminuida D. ndice de produccin de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina srica disminuida E. Todas las anteriores A. B. C. D. E. Sideremia Capacidad total de trasporte de hierro Transferrina srica Ferritina srica Ninguna de las anteriores

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Precop SCP

Ascofame

lvaro Posada Daz

examen consultado

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En el estudio de un nio con sndrome anmico el aspirado de mdula sea est indicado cuando en la lista de problemas diagnsticos se considera como problema principal el diagnstico: Como prueba nica, la mejor para diagnosticar sndrome anmico hemoltico es:

A. Sndrome anmico hemoltico B. Sndrome anmico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la mdula sea C. Sndrome anmico por disminucin de la actividad de eritropoyetina D. Sndrome anmico hipoproliferativo por lesin medular E. Todas las anteriores

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A. B. C. D. E.

Coombs directa Extendido de sangre perifrica VCM Ferritina srica Ninguna de las anteriores

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Los pacientes con sndrome anmico hemoltico tienen:

A. ndice de produccin de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina srica normal B. ndice de produccin de reticulocitos > 3, VCM aumentado, policromatofilia y ferritina srica normal C. ndice de produccin de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina srica disminuida D. ndice de produccin de reticulocitos > 3, VCM disminuido, policromatofilia y ferritina srica aumentada E. Ninguna de las anteriores

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