Ejercicio de Diagnstico Diferencial N7: (Respuesta) La respuesta es B: Eritema marginado Eritema marginado

Se trata de una erupcin no pruriginosa evanescente que suele empeorar con el calor, macular, de centro plido y circular con bordes serpiginosos, bien delimitados hacia el exterior y difusos hacia el interior. Se localiza tpicamente en tronco, glteos y regin proximal de las extremidades. Es rara la afeccin facial. Se relaciona con cultivos positivos de fauces para Streptococcus pyogenes con elevacin consecuente de los ttulos a Antiestreptolisina O (el diagnstico diferencial de los eritemas figurados es una de las pocas indicaciones que permanecen vigentes para esta prueba). Es ms comn en pacientes con carditis. Constituye, junto con la carditis, la corea y la artritis migratoria, los criterios mayores de Jones para el diagnstico de la Fiebre reumtica. Se observa en un 2-7 % de los casos de fiebre reumtica y es ms comn en los pacientes con carditis

Diagnstico de la Fiebre Reumtica

Poliarticular, aguda y migratoria, con predileccin por las grandes articulaciones (muecas, codos, tobillos y rodillas [muy rara la afeccin de cadera]). Se resuelve sin secuelas. Presente en el 75 % de los casos Pancarditis. Se aprecia en la 3 semana desde los primeros sntomas de faringitis, como soplo nuevo, cardiomegalia, fallo cardiaco (debilidad y disnea) arritmias (palpitaciones, sncope) y/o pericarditis (dolor torcico y reaparicin de la fiebre). Presente en 40-50 % de los casos Manifestacin tarda que afecta de preferencia a adolescentes mujeres. Se caracteriza por movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter y del comportamiento. Marcada dificultad en los movimientos finos como la escritura manual. Presente en el 2 % de los casos. Son de consistencia dura e indolora y asientan sobre eminencias seas. Presentes en un 10 % de los casos Erupcin rosada, no pruriginosa, fugaz, de localizacin predominante en tronco y miembros, frecuente en cara, en ocasiones toma forma anular. Presente en 1-7 % de los casos En general con temperatura alta (ronda los 39 C) y de 10-15 das de duracin Dolores generalizados sin evidencia de proceso inflamatorio en curso ni predileccin por ningn grupo articular Tras el ataque inicial, tiende a recidivar, con aparicin de nuevo soplo cardiaco Elevacin de los reactantes de fase aguda: Eritrosedimentacin, leucocitos, Protena C reactiva (dosaje cuantitativo) Prolongacin del intervalo PR que indica enlentecimiento de la conduccin

Artritis

Carditis

Mayores Corea de Sydenham (minor) Criterios de Jones

Ndulos subcutneos

Eritema marginado

Sndrome febril Artralgias Menores Historia previa de FR Laboratorio Electrocardiograma Evidencias de infeccin estreptoccica

Existencia de una escarlatina reciente Demostracin de Streptococcus pyogenes en cultivo de fauces (o antgeno estreptoccico) Elevacin de anticuerpos a ttulos altos

2 criterios mayores o un mayor y dos menores + evidencias de infeccin estreptoccica implican alta probabilidad de Fiebre Reumtica

Tia corporis

Las tias (dermatoficias) son micosis superficiales producida por hongos queratinoflicos o dermatofitos que pertenecen a tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Merced a su dotacin de queratinasas, hidrolizan la queratina y de ese modo colonizan los tejidos queratinizados (piel, pelo y uas). No viven en las mucosas. Generan en el husped una respuesta inmunitaria de tipo celular y el proceso inflamatorio dermoepidrmico tiene caractersticas semejantes al eccema. Puede afectarse cualquier regin de piel lampia, siendo ms comn en cara, tronco y raz de miembros. La erupcin inicial consiste en ppulas que pueden ser prurignosas y tienden a coalescer formando placas eritematosas con finas escamas en la superficie, de aspecto cclico (anular o circinado) y bordes sobreelevados, los cuales pueden presentar vesculas, ppulas o pstulas y siempre estn bien definidos. Su crecimiento es centrfugo y el centro que tiende a aclarar (probablemente esto signifique una respuesta inmune del husped que tiende a neutralizar el proceso infeccioso). La localizacin en general es unilateral, con patrn asimtrico. El T. mentagrophytes produce mayor respuesta inflamatoria que las dermatoficias zofilas (M. canis). El inicio es agudo y la diseminacin es muy rpida y no se asocia con manifestaciones de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Desde el punto de vista epidemiolgico, es importante evaluar mediante la anamnesis si otro conviviente presenta lesiones parecidas y si hay o hubo contacto estrecho y/o frecuente con mascotas (en especial perros, gatos o conejos). Esta interaccin con mascotas es una de las razones por las que esta enfermedad incide con mayor frecuencia en nios. La tia puede afectar el cuero cabelludo (tinea capitis) y ocasionar alopeca, comprometer los pliegues de flexin (intertrigo), en especial la regin inguinal o nguino-genital (tinea cruris) u presentarse como una placa granulomtosa con foliculitis y perifoliculitis (Granuloma de Majocchi), tpico de las mujeres que se depilan la piernas. Las tias pueden no ofrecer un aspecto circinado y presentarse como ppulas eritemato-escamosas (tinea imbricata por T. concentricum, frecuente en Sudamrica) o como erupciones con neto predominio de vesculas (tia bullosa)

Eritema migrans

Ofrece la apariencia de Ojos de buey o blanco de tiro con centro y periferia eritematosos y un rea ms clara entre ambos. Es uno de los signos ms caractersticos de la Enfermedad de Lyme (enfermedad infecciosa sistmica causada por la Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas del tipo Ixodes), hallndose presente en el inicio de la misma en alrededor de 75 % de los casos. La enfermedad comienza de forma aguda, 1 2 semanas despus de la picadura con la aparicin Un sndrome de tipo gripal (fiebre, malestar general, artralgias y mialgias) acompaados de una lesin cutnea que recibe el nombre de eritema crnico migratorio. Muchos de los pacientes no relacionan la aparicin de la lesin cutnea con la picadura previa. La lesin cutnea consiste en una placa eritematosa solitaria que se expande en forma lenta y sostenida con refuerzo eritematoso en la periferia. A semejanza del eritema marginado y de la tia corporis, las lesiones presentan aclaramiento central. Puesto que puede evolucionar durante semanas en ocasiones alcanza grandes dimensiones. La placa es asintomtica. En ocasiones, en el centro de la placa se desarrolla un ndulo reactivo linfoide con apariencia de linfocitoma cutis. Las variantes americanas se caracterizan por la aparicin de nuevas lesiones aisladas o a brotes persistiendo la patologa cutnea durante meses. La enfermedad puede curar o complicarse con la aparicin de una meningoradiculitis en las formas europeas o de complicaciones graves neurolgicas, cardiacas y articulares en las formas americanas. Una rara complicacin tarda es la aparicin de acrodermatitis crnica atrfica en las superficies extensoras de las extremidades, con atrofia cutnea marcada que permite la visualizacin de los vasos sanguneos subyacentes. Claves para el diagnstico: Lesin de expansin anular, a menudo nica y asintomtica, semanas despus de una picadura y coincidiendo con un sndrome general de tipo gripal agudo Complicacin con aparicin de ndulo (linfocitoma) o acrodermatitis crnica atrfica.

Eritema multiforme

Como indica el nombre, las lesiones son polimorfas e incluyen mculas, ppulas y lesiones vsicoampollosas agudas, de resolucin espontnea y tendencia a recurrir. Se localizan en superficies extensoras de extremidades y menos en palmas y plantas con tendencia a la diseminacin, sin que se llegue a afectar ms del 10 % de la superficie cutnea en las formas menores, el signo de Nikolsky es negativo aunque en la superficie de las lesiones puede haber vesculas. Puede resultar de una reaccin de hipersensibilidad por medicamentos o relacionarse con infeccin, enfermedad sistmica o en ocasiones la causa permanece desconocida. Los pacientes con EM secundario a infeccin vrica muestran lesiones sobre todo en las extremidades, con afectacin predominante de manos y pies, mientras que los relacionados con drogas muestran predominio por el tronco y tendencia a la simetra. Las lesiones ms caractersticas muestran una apariencia anular concntrica en ojo de buey, escarapela o blanco de tiro con un dimetro promedio de uno 5 mm. El grado de afectacin de mucosas es variable. Las lesiones se resuelven en un lapso de 2-4 semanas sin secuelas. Se reconocen tres formas de presentacin de acuerdo a la gravedad: Eritema multiforme (menor y mayor, este ltimo con afeccin mucosa mnima en forma de mculas eritematosas o erosiones superficiales de la mucosa oral y los labios), el sndrome de Stevens-Johnson (que es la forma intermedia, con mayor compromiso mucoso, sobre todo orificial y la necrlisis epidrmica txica que es la forma ms grave y que en los cuadros ms severos puede llegar a comportarse como un gran quemado.1

Aunque no todos los autores reconocen que sean variantes de la misma entidad clnico-patolgica, incluso hay disenso en cuanto a la aceptacin del compromiso mucoso oral en el caso del eritema multiforme simple o menor

Eritema nodoso

Se trata de una paniculitis caracterizada por ndulos subcutneos en panculo adiposo, localizados tpicamente en cara anterior de extremidades inferiores aunque pueden afectarse tambin los muslos, el tronco y con mucha menor frecuencia los miembros superiores. Son eritematosos, rojizos o rojo-purpricos, calientes y dolorosos a la palpacin. Las lesiones no tienden a ulcerarse y frecuentemente muestran un componente hemorrgico, que les confiere un aspecto contusiforme (Dermatitis contusiforme). Suelen tener inicio brusco en forma de mculas eritematosas y evolucin espontnea a la auto-resolucin con desaparicin en 2-8 semanas. Pueden producirse brotes sucesivos de lesiones con prolongacin de la enfermedad por meses. Puede haber manifestaciones sistmicas (fiebre leucocitosis y artralgias, habitualmente poco intensas). Las formas crnicas muestran unas lesiones que persisten en el tiempo, con tendencia de transformacin de los ndulos en placas que pueden durar aos. Las formas migratorias repiten los brotes en localizaciones distintas de las iniciales. El eritema nudoso se asocia con: Infecciones: Estreptococo, meningococo, sfilis, coccidiomicosis TBC, lepra, brucelosis, yersinia Enfermedades inflamatorias: Sarcoidosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad de Behcet, fiebre reumtica. Drogas: Penicilinas, sulfonamidas, anticonceptivos Otras situaciones: Embarazo, Neoplasias (Leucemias, enfermedad de Hodgkin), Post vacuna