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Patologa oral
V. Garca-Patos Briones
La patologa oral peditrica supone un verdadero reto diagnstico para dermatlogos, estomatlogos, digestlogos y pediatras entre
otros. Incluye un amplio espectro de procesos infecciosos, inflamatorios y tumorales con una expresin clnica muy variada. Lejos de
Manchas de Fordyce
Amgdalas linguales
Lengua indentada
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Figura 1. Las perlas de Epstein y los ndulos de Bohn son muy frecuentes en el recin nacido y desaparecen espontneamente en pocas semanas.
Figura 2. Manchas de Fordyce: ppulas amarillentas en la mucosa yugal que corresponden a glndulas sebceas ectpicas.
Figura 3. Lengua geogrca: placas depapiladas con borde geogrco, cambiante, en los mrgenes y el dorso de la lengua.
Figura 4. Liquen plano oral: placas blancas reticuladas en el dorso lingual que no se desprenden con un depresor y a veces ocasionan disgeusia.
pretender una revisin exhaustiva del tema, se exponen a modo de resumen lo que podramos denominar variaciones de la normalidad (Tabla1), lesiones blancas (Tabla 2) y lesiones vesiculosas y lcero-erosivas ms frecuentes en
la infancia (Tabla 3). Por su mayor frecuencia, se comentan algunos aspectos ms especcos de la aftosis oral recidivante, de la infeccin herptica oral y de la candidosis oral.
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Paquioniquia congnita
Leucoplasia lingual, orofarngea y a veces larngea. Paquioniquia de todas las uas desde el periodo neonatal. Autosmico dominante. Leucoplasia afectando la lengua, el paladar duro o la mucosa yugal. Petequias palatinas similares a las que se observan en la anemia de Fanconi. Onicodistroa. Pigmentacin reticulada en la cara, el cuello y la zona superior del tronco. Ppulas blancas en empedrado afectando el paladar duro. Depresiones puntiformes (Pits) palmares. Hiperqueratosis folicular marroncea y descamativa en el tronco. Autosmica dominante. Ppulas blancas de 1 mm agrupadas o placas reticuladas en la mucosa yugal, lingual (Fig. 4) o labial. Ocasionalmente pueden existir erosiones y lceras mucosas; ppulas poligonales rosadas pruriginosas en zonas de exin de las extremidades, la nuca y la zona sacra; distroa ungueal y alopecia. Ppulas blancas y placas reticuladas similares a las del liquen plano; diarrea y disfuncin heptica.
Disqueratosis congnita
Enfermedad de Darier
Liquen plano
Histiocitosis X
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Difusas Eritema multiforme Erosiones y lceras superciales, sangrantes y cubiertas de pseudomembranas y costras. Afectacin difusa de la mucosa bucal y lingual y de la semimucosa labial. Curso recurrente, en relacin con reactivaciones de la infeccin por virus del herpes simple. En muchos casos existen ppulas en diana en las zonas acrales (manos, pies y cara). Erosiones y lceras superciales, fcilmente sangrantes, cubiertas de esfcelos, de curso trpido. Las lesiones orales suelen preceder a las ampollas ccidas cutneas.
Pngo
Clnica
Las lesiones se inician como mculas eritematosas dolorosas que en pocas horas adquieren un centro blanquecino y necrtico. Ello da lugar a una lcera poco profunda, redondeada u ovalada, bien delimitada, con un centro blanco-amarillento y un halo inamatorio prominente. Se localizan en la mucosa no queratinizada o mvil (mucosa yugal y labial, zona ventral de la lengua, mucosa alveolar y pliegues mucobucales) y cursan a brotes. Se diferencian tres formas de la enfermedad: minor, major y herpetiforme. La aftosis minor es la ms frecuente y se caracteriza por lceras nicas o mltiples de menos de 1 cm que curan sin dejar cicatriz en 1- 2 semanas (Fig. 5). Las aftas major son mayores de 1 cm y ms profundas, suelen ser nicas, pueden afectar la lengua (Fig. 6), la mucosa farngea y el paladar blando y tardan semanas en curar, dejando una cicatriz. La aftosis herpetiforme
Figura 5. Aftas: lceras redondeadas u ovaladas cubiertas por una pseudomembrana blanquecina y con un halo inamatorio alrededor.
Figura 6. Aftas major: lcera muy dolorosa mayor de 1 cm, con centro blanquecino y halo inamatorio.
es la menos frecuente y se maniesta con un nmero variable (50-200) de lceras de 1-2 mm que aparecen simultneamente en cualquier zona de la mucosa.
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Diagnstico
El diagnstico es clnico, en funcin de la morfologa tpica de la lesiones, su curso recurrente y su localizacin. La histologa es inespecca. Se recomienda descartar enfermedades asociadas, tales como dcits de hierro, vitamina B12 o cido flico, malabsorcin intestinal (celiaqua, enfermedad inamatoria intestinal) y sndromes aftosos complejos, tales como la aftosis orogenital, la enfermedad de Behet, el sndrome MAGIC (mouth and genital ulcers, inammation of cartilage) y el sndrome PFAPA (periodic fever, adenopatas, pharingitis y aftas). Ni la morfologa ni la histologa de las lesiones permiten discernir si se trata de una AOR idioptica o secundaria a alguno de estos procesos.
Clnica
La primoinfeccin por el VHS en la infancia suele ser asintomtica o provocar sntomas inespecficos como un cuadro catarral, faringitis o ebre sin foco aparente. La manifestacin espec ca ms frecuente es la gingivoestomatitis, que afecta a un 25-30% de nios, sobre todo menores de 4 aos. Se caracteriza por ebre, adenopatas cervicales y lesiones vesiculosas que en menos de 24 horas dan lugar a erosiones y lceras superciales y sangrantes en los labios, las encas, el paladar duro, la lengua y la mucosa yugal. Su base es amarillenta y tienen un halo eritematoso. Se acompaan de disfagia y sialorrea intensas que duran entre 6 y 7 das. En tres cuartas partes de los casos existen lesiones extraorales, sobre todo faciales (Fig. 7), pero tambin en la zona periungueal de los dedos de las manos (panadizo herptico), en el cuello, en el tronco o en los genitales. Puede ser especialmente grave en nios con dermatitis atpica, porque se puede producir una generalizacin de la infeccin (erupcin variceliforme de Kaposi). Otras complicaciones son la deshidratacin y la bacteriemia por Kingella kingae, un bacilo gram negativo. Las lesiones suelen curar en 10-14 das. Tras la primoinfeccin, sintomtica o no, se pueden producir recurrencias intraorales, sobre todo en la mucosa queratinizada (paladar duro y enca adherida), labiales o peribucales. Se inician con una sensacin disestsica que en menos de 24 horas se acompaa de vesculas tensas agrupadas; cuando se rompen dejan pequeas erosiones y lceras superciales
Diagnstico diferencial
Se plantea principalmente con la infeccin recurrente por el virus del herpes simple (VHS) y con las enfermedades ampollares autoinmunes. En la infeccin por VHS las lesiones se inician como vesculas, tienden a reaparecer en la misma zona y afectan principalmente la mucosa queratinizada (paladar duro y enca adherida). El diagnstico denitivo se puede establecer mediante citodiagnstico de Tzanck, estudio histolgico y/o cultivos virolgicos. Las enfermedades ampollares autoinmunes son muy infrecuentes en la infancia, tienen un curso mucho ms trpido, afectan grandes reas de la mucosa y su diagnstico se basa en estudios histolgicos y de inmunouorescencia directa e indirecta. La historia clnica permite diferenciar las aftas orales de las lceras por salicilatos o de origen traumtico.
Tratamiento
El tratamiento consiste en corticoides tpicos durante los primeros 3-4 das de formacin de las lesiones (acetnido de triamcinolona 0.1% en orabase) y en medidas sintomticas, tales como antihistamnicos en enjuagues, anestsicos (lidocana viscosa 2%), antifngicos y sucralfato tpicos. En casos graves son tiles los corticoides orales y la colchicina. Otras alternativas son la pentoxilina, la sulfona y la talidomida por va oral.
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requieren hospitalizacin para rehidratacin parenteral. El aciclovir oral parece disminuir la duracin de las lesiones y de excrecin viral.
Candidosis oral
Concepto
Figura 7. En la gingivoestomatosis herptica es frecuente la autoinoculacin del virus en la cara y en los dedos (panadizo herptico).
Proceso relativamente frecuente en la infancia que consiste en una infeccin por levaduras de la cavidad oral.
Clnica
cubiertas de costras. Las recurrencias tienden a afectar una misma zona, a diferencia de los que ocurre con la aftosis oral recurrente. Ante toda lcera oral en un paciente inmunodeprimido se debe descartar una reactivacin del VHS. Se caracteriza por pseudomembranas blanquecinas algodonosas discretamente adheridas a la cavidad oral que se desprenden con facilidad con un depresor lingual dejando una mucosa inamada (muguet). Pueden afectan el dorso de la lengua, la mucosa yugal (Fig. 8), el paladar duro e incluso la zona farngea. A veces se maniesta en forma de glositis atrca, con lengua eritematosa y depapilada; o como rgades o boqueras, con eritema y suras en las comisuras bucales (queilitis angular). Es frecuente su aparicin despus de la administracin de antibiticos de amplio espectro, como resultado de la destruccin de la ora bacteriana saprota habitual y del aumento de la capacidad patognica de la cndida. Sin embargo, el hecho de que no afecta a todas las personas que utilizan antibioticoterapia indica
Diagnstico
Se basa en la clnica y en el examen microscpico del raspado de la base de las lesiones teido con Giemsa (citodiagnstico de Tzanck), que pone de maniesto la presencia de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones nucleares. Otras tcnicas, con resultados ms tardos, son la biopsia y el cultivo virolgico. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es una tcnica ms sensible y rpida que los cultivos y permite diferenciar el VHS tipo 1 del 2. En la primoinfeccin es til la serologa.
Diagnstico diferencial
Se debe plantear con otros procesos ulcerativos orofarngeos, incluyendo la aftosis oral recu rrente, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca y el sndrome de StevensJonhson.
Tratamiento
Por tratarse de una enfermedad contagiosa, se recomienda que el nio se quede en casa hasta que se cure. Aproximadamente un 8% de casos, especialmente en menores de 2 aos,
198 Figura 8. A diferencia de otras lesiones blancas de la mucosa oral, las pseudomembranas algodonosas de la candidosis oral se desprenden al frotar suavemente con un depresor.
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que estn implicados factores individuales. Tambin se observa en relacin con la corticoterapia (tpica, sistmica o por va inhalatoria), quimioterapia y en el periodo neonatal, por contagio en el canal del parto. Otros factores predisponentes, menos importantes en los nios, son la higiene bucal inadecuada, la utilizacin de aparatos protsicos intraorales, la diabetes y el SIDA.
plano oral, el nevo esponjoso blanco y las leucoplasias (placas blancas mucosas de etiologa incierta), no suele plantear dudas. Estas lesiones no se desprender al frotar con un depresor y cada una de ellas tiene una histologa peculiar. La candidosis atrca lingual debe diferenciarse de la lengua aframbuesada de la escarlatina y del sndrome de Kawasaki.
Tratamiento Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico; en casos de dudas se puede recurrir al examen directo de un frotis de las lesiones con la tincin de KOH al 10% o al cultivo en medio de Saboureau. Candida albicans es un saproto habitual de la mucosa oral, por lo que siempre es necesario valorar, mediante la clnica, el verdadero valor de su presencia. En general, ante una candidosis oral la infeccin se extiende por todo el tubo digestivo. Suelen ser sucientes los antimicticos tpicos, que no se absorben, tales como el miconazol o la nistatina en soluciones y grageas, administrados 4 5 veces al da. En casos rebeldes son tiles los antimicticos sistmicos, preferentemente itraconazol y sobre todo uconazol. La administracin de cido lctico (yogur) contribuye a evitar la infeccin y ayuda a su resolucin.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial con otras lesiones blancas de la mucosa oral, tales como el liquen
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