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Boletn Tecnolgico Evaluacin de Tecnologas en Salud

N 30 Ao 2009

PET / CT, CICLOTRON Y RADIOFARMACIA

Introduccin
Una de las primeras causas de mortalidad en la poblacin son las oncolgicas y esto se da a nivel institucional, nacional y mundial.
Mortalidad por Cncer - Grupo Etareo A Nivel Nacional - 2007
0-4 5-14 15-29 1% 1% 3% 30-44 7% 45-59 17%

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70+ 51%

60-69 20%

Fig. 3 Deteccin de Positrones en un Equipo PET

Fig.1 Estadsticas de Mortalidad del Cncer en EsSalud-2007

El pronstico y tratamiento de un paciente con cncer depende de una informacin precisa del estadio tumoral. Aproximadamente la tercera parte de la carga de morbilidad por cncer se podra reducir si los casos se detectaran y trataran precozmente. La deteccin precoz del cncer est fundamentada por la observacin de que el tratamiento resulta ms eficaz si el cncer ha sido detectado tempranamente. El objetivo es detectar el cncer cuando est localizado (antes de la metstasis).

Los radiofrmacos PET ms empleados en la prctica clnica para los casos oncolgicos es el 18F-FDG o Fluor 18 Deoxiglucosa (istopo radiactivo 18F se adhiere a una molcula anloga a la glucosa), el cual es introducido al paciente por medio intravenoso, luego del cual se espera unos minutos para que este medicamento se estabilice y poder detectar esta distribucin por medio del tomgrafo PET. La vida media de desintegracin del 18F-FDG es de 110 minutos por lo que se debe preparar el radiofrmaco en proximidades al servicio PET/CT. La sntesis de este radiofrmaco solo es posible con un equipo denominado Ciclotrn.

Fig. 2 Crecimiento y Metstasis del Cncer

Una de las tecnologas disponibles para la deteccin y tratamiento del cncer es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) que proporciona, en imgenes, datos funcionales de perfusin y metabolismo que permiten determinar el comportamiento de los tumores.

Fig. 4 Laboratorio de Produccin de FDG

TOMGRAFO POR EMISIN DE POSITRONES (PET)

Esta tecnologa PET se basa en la deteccin de emisiones de positrones producidos, en el caso clnico, por radio frmacos o sustratos biolgicos marcados con radioistopos generados por medio de un ciclotrn, que representan procesos bioqumicos in vivo.

El PET/CT es una nueva modalidad que integra la imagen funcional del PET y anatmica del tomgrafo (CT) en una misma sesin, su aplicacin se da en el campo cardiolgico, neurolgico y oncolgico, para la determinacin de la extensin del Cncer proporcionando informacin clnica invaluable para el manejo del paciente.

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emisores de positrones para diagnosticar cncer de la prstata. Muchos estudios han demostrado las ventajas del PET/CT con respecto al Tomgrafo, obteniendo mejores valores de Sensibilidad y Especificidad.

Partes y Componentes PET

Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones Oficina Central de Planificacin y Desarrollo Los componentes principales de un PET son:
Fig. 5 Imgenes de cuerpo entero con diferentes tcnicas de diagnostico: con Tomgrafo (A) con PET (B) y con PET/CT (C).

GANTRY STAND

Las indicaciones generales de los estudios PET en oncologa incluyen: Diagnstico inicial del cncer. Diagnstico muy precoz, en muchos casos ms inicial que con otros mtodos de examen. Diferenciacin entre tumores benignos y malignos. Determinacin del grado de malignidad de la tumorizacin, y, por tanto, prediccin pronstica de su curso. Estadificacin de la extensin de la enfermedad, al poder mostrar en una imagen el tumor primario, la afectacin ganglionar y las metstasis. Confirmacin de la significacin de las lesiones encontradas en TAC, RM y estudios de Rayos X. Control de la respuesta al plan de tratamiento. Deteccin de posible recurrencia de la enfermedad, en especial en pacientes con marcadores tumorales elevados, aun con resultados negativos con otras tcnicas de examen. Diagnstico diferencial entre recurrencia tumoral y cicatrizacin o radionecrosis, en especial por quimioterapia o radioterapia.

Mdulo que alberga todos los dispositivos que se encargarn de detectar los haces de radiacin, el Stand est fijo y sirve de soporte al Gantry para mantenerlo en su posicin.

Fig. 6 Componentes del Gantry-Stand PET/CT: izquierda corresponde a un CT y la derecha a un sistema PET.

LOS DETECTORES

Son los cristales que se encargaran de detectar los rayos gamma de mayor energa que los detectados por las cmaras gamma (511 keV comparado a 140 keV). Actualmente existen tres tipos de detectores para las cmaras PET: BGO (Bismuto Germanate Oxide), LSO (Lutetium Oxyorthosilicate) y GSO (Gadolinium Oxyorthosilicate), los ms usados son el BGO y LSO, este ltimo con mayores prestaciones. Idealmente, el cristal debe tener las siguientes propiedades: Alta atenuacin (alta eficiencia de deteccin) Corto tiempo de decaimiento Alta luz de salida (seal mas fuerte produce una mejor calidad de imagen) Buena resolucin de energa (detector puede discriminar mejor falsas coincidencias) A diferencia de las cmaras gammas, los cuales usan un cristal por cada cabezal, las cmaras PET usan muchos pequeos cristales dispuestos en bloques que rodean completamente al paciente. Cada bloque tiene un arreglo de tubos foto multiplicadores (PMTs) acoplados a mltiples cristales. Tpicamente, estos son aproximadamente 20 cristales por PMT y 4 PMTs por bloque.

Tumores ms estudiados en PET La utilidad de los estudios PET es extraordinaria en los tumores de mama (aunque no reemplaza al Mamgrafo, salvo ciertos casos especiales en la que la precisin del PET supera a la del Mamgrafo), cabeza y cuello, colorrectal, esfago gstrico, pncreas, linfomas, melanomas, tumores cerebrales, carcinoma pulmonar no microctico, ovario, prstata, vejiga, tiroides. Si bien el tejido prosttico es muy poco afn con el 18F-FDG, se estn investigando nuevos trazadores

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Fig. 7 Bloque de detectores.

CIRCUITO DE COINCIDENCIA

Fig. 9 Mesa de Paciente PET.

A diferencia de las cmaras gammas, el PET tiene un colimador reducido para aceptar solamente eventos coincidentes. Se presetea una pequea ventana (de aprox. 5 a 10 nanosegundos), cualquier evento que ocurra en esta ventana de tiempo ser considerado como eventos coincidentes.

SISTEMA DE PROCESAMIENTO

El sistema de cmputo PET consiste de un procesador de adquisicin de datos, un procesador de arreglo, un procesador de imagen, un monitor y una impresora. El sistema de adquisicin de datos controla en tiempo real en diferentes modos especficos. El procesador de arreglo reconstruye los datos en un formato de matriz (usualmente 128x128 o 256x256 pixels), y el procesador de imagen convierte estos datos en una imagen para ser presentados en un monitor. La correccin de la atenuacin es una importante caracterstica de los PET porque la atenuacin por artefactos degrada la calidad de la imagen. La prueba de performance para la correccin de la atenuacin mide la exactitud del mtodo de transmisin de la correccin. Un scan de transmisin es usado rutinariamente para corregir la atenuacin de aniquilamiento de fotones en el tejido del paciente y se realiza antes de la inyeccin del PCR. Los resultados de un estudio PET es un conjunto de imgenes de diferentes lminas transversales del rgano de inters, con reas de actividad metablica y bioqumica claramente delineadas por diferentes colores. El procesador de imgenes reconstruye la imagen desde los sinogramas usando la tcnica de transformada rpida de Fourier y retroproyeccin de filtrado (filtered back projection), ambos tambin usados en CT y SPECT. Los datos primarios son corregidos por eventos aleatorios, refracciones, tiempo muertos y atenuacin antes de producir la imagen final.

Fig. 8 Sistema de Coincidencia PET.

MESA DE PACIENTES

Sirve para ubicar el paciente durante el tratamiento, el cual tiene movimientos: vertical, horizontal y rotacional para posicionamiento del paciente.

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Los ciclotrones se clasifican en funcin del tipo de partcula utilizada (positiva o negativa) o bien en funcin de la energa a la que stas pueden ser aceleradas tambin en funcin a su estructura vertical si el plano de aceleracin de partcula esta en un plano vertical u Horizontal si el plano de aceleracin de partcula esta en el plano horizontal o en funcin a su aislamiento, equipos blindados o equipos no blindados. Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones Oficina Central de Planificacin y Desarrollo La utilizacin de los ciclotrones PET actuales es muy sencilla, puesto que son sistemas muy automatizados. Aunque se pueden manejar de forma manual (con lo que se pueden controlar todos los parmetros de funcionamiento) lo habitual es fijar nicamente la corriente requerida en el blanco, que va a condicionar la actividad que se obtendr.

Fig. 10 Procesamiento de Imagen

Como se indic arriba, un insumo importante para realizar un examen con PET es el radiofrmaco, el cual solo es posible obtener con un equipo denominado Ciclotrn. A continuacin de da una breve descripcin de este equipo.

CICLOTRON
Un ciclotrn es bsicamente una cmara de alto vaco en la que mediante un campo magntico paralelo al eje del cilindro y un sistema de radiofrecuencia para generar un campo elctrico alternante, se acelera a energas muy elevadas partculas elementales producidas mediante una fuente de iones situada en el centro de la cavidad.

Fig. 12 Tipos de Ciclotrones; arriba izquierda tipo vertical, arriba derecha tipo horizontal, abajo izquierda tipo blindada, abajo derecha tipo vertical sin blindar

Fig. 11 Teora del Ciclotrn

Partes y Componentes del CICLOTRON

Partes importantes de un ciclotrn: 1. Imn, genera el campo magntico para confinar el haz de partculas, protones y deuterones. Fuente de partculas o iones, esta conformada por ctodos para la produccin de

Cuando estas partculas han adquirido suficiente energa (10 a 20 MeV en aplicaciones mdicas) su trayectoria es desviada para que choquen con los blancos, en los que tienen lugar reacciones nucleares que llevan a la obtencin de los radionclidos emisores de positrones.

2.

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protones y deuterones. Estos iones son insertados radialmente en la zona central del imn. 3. Sistema de extraccin de Haz, se encarga de dirigir el haz de iones hacia el puerto de salida.

sistema secundario extrae el calor del primario a travs del intercambiador agua-agua.

Debemos indicar que en el ciclotrn solo se obtienen los istopos radiactivos o radionclidos emisores de positrones (18F, 13N, 15O, 11C), por lo que el siguiente paso es la sntesis de radio frmacos.

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Fig. 13 Interior de un Ciclotron.

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Sistema del Blanco, es el nmero de puertos de salida, equivale al nmero de blancos que pueden estar montados para su bombardeo. Algunos modelos permiten el bombardeo simultneo de dos blancos. Los blanco habitualmente pueden ser: blanco para carbono, blanco para el nitrgeno-amonia (13NH3), blanco para el 18F-fluoruro (18FH), blanco para el 18F en forma de F2, blanco para el 15O. Sistema de Radiofrecuencia (RF), alimenta a la Ds que sern generalmente de cobre macizo, refrigeradas. Sistema de Diagnstico, Todo el sistema de produccin de haz debe seguirse mediante lecturas de la intensidad del haz efectuadas en los siguientes puntos: en las lminas de extraccin de electrones, en el colimador del blanco, en el propio blanco. Sistema de vaco, Su finalidad es la de evitar que los iones acelerados colisionen con tomos de gases residuales presentes en el interior del sistema de aceleracin. Sistema de control, que acta sobre el funcionamiento del propio Ciclotrn, sobre los blancos y tambin sobre los mdulos de sntesis. Sistema de refrigeracin, como norma general estar formado por un sistema primario y otro secundario. Los principales componentes son: Intercambiador de calor agua-agua, columna para la desionizacin del agua, sonda para el control de la resistividad y temperatura, bomba de recirculacin. El

Fig. 14 Mdulo de Sntesis.

Inmediatamente despus, el radiofrmaco se somete a un riguroso control de calidad para garantizar que cumple las caractersticas exactas tanto qumicas como fsicas exigidas para conseguir su alta calidad, seguridad y eficacia.

5.

6.

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Fig. 15 Mdulo de Control de calidad del Producto.

8.

Los radiofrmacos que se usan en el PET se encuentran formados por el radionclido emisor de positrones, que es una molcula que lo transportar a los rganos de inters en el paciente. El Radio frmaco ms usado es el FDG 18F-2deoxi-2-fluoro-D-glucosa para exmenes oncolgicos.

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Fig. 18 Zona de Sntesis y Acondicionamiento.

Fig. 16 Molcula sintetizada de FDG

La sntesis de radiotrazadores PET se realiza generalmente en forma automatizada por los siguientes motivos: corta vida media de los radio frmacos usados en PET. Manejo de actividades muy elevadas (varios GBq)

Los sintetizadores qumicos son sistemas equipados con diversos componentes de uso bastante habitual en los laboratorios (vlvulas, lneas de conduccin, reactivos, sistemas de evaporacin, cromatografa y purificacin), los cuales bajo el control de un ordenador pueden realizar de forma automtica una serie de procesos de sntesis orgnicas e inorgnicas. Con estos se ha conseguido simplificar enormemente el marcaje de aquellos radiotrazadores de uso clnico que no pueden ser obtenidos directamente desde el blanco del ciclotrn en la forma qumica definitiva. Entre otras ventajas, los mdulos de sntesis qumica ofrecen un menor riesgo de exposicin del personal a la irradiacin durante el proceso de sntesis, debido a que en ella no participa activamente ningn operario. Tambin ofrecen una mayor eficacia y rendimiento. El control por ordenador de los procesos de sntesis ofrece un medio de reproducir con un alto nivel de fiabilidad los diferentes procedimientos y controlar simultneamente dos procesos de sntesis distintos. Por ltimo, la simplicidad del sistema, su fcil configuracin, mantenimiento barato y rutinario y la flexibilidad del hardware y software de los equipos hacen posible tambin otras opciones de marcaje y un reducido espacio.

La automatizacin se da en todo el proceso desde la produccin del radionclido y la sntesis del radiofrmaco hasta la administracin al paciente. Para todo ello existen tres posibilidades diferentes: La utilizacin de mdulos automticos de sntesis, de robots reprogramables o de sistemas semiautomatizados, siendo estos ltimos ms propios de centros de investigacin de nuevos radiotrazadores.

PET / CT EN ESSALUD

Actualmente tanto en EsSalud como a nivel MINSA o privado, no existen instalados equipos PET/CT. Uno de los principales inconvenientes de esta tecnologa es el costo de inversin.
Fig. 17 Automatizacin Radiofrmacos. de la produccin de

Sin embargo se conoce que algunas empresas privadas estn iniciando la inversin en este tipo de tecnologa. En el caso del IPEN existe un proyecto

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de adquisicin de un Ciclotrn al 2011. Por su parte, en EsSalud existe intencin de adquisicin. Como hemos indicado, la inversin de esta tecnologa debe considerar el suministro de radiofrmacos, principal insumo, por lo que la adquisicin de esta tecnologa va de la mano con la existencia de al menos un Laboratorio de Radiofrmacos equipado con Ciclotrn, que actualmente no existe, dos laboratorios hara posible una sana competencia y asegurar el abastecimiento si uno de los equipos falla. Adems de costos de inversin, se requiere de tcnicas de gerenciamiento en busca de la calidad y la equidad, diseo de condiciones ideales para el montaje, puesta en funcionamiento y control de calidad, que incluyen la formacin de un equipo de trabajo interdisciplinario, la definicin de estrategias de seleccin y compra de equipamiento, el establecimiento de las necesidades operativas y de seguridad personal para empleados, pacientes y pblico en el diseo del edificio; la operacin del ciclotrn y la sntesis de PER en caso se decida comprar. Caractersticas Referenciales del equipo a tenerse en cuenta: rea requerida: varia segn fabricante de 30m a 40m Peso: dependiendo del fabricante de 3100 kg a 4600kg. Potencia: 110 KVA en el peor de los casos para un equipo PET/CT. Voltaje: 220 380 - 480 VAC 50/60 trifsico con lnea a tierra. Las diferencias entre los equipos de diferentes marcas son mnimas, radican en la cantidad y el tipo de cristales de centelleo que determinan la resolucin; la disposicin de los cristales, que vara el tiempo de realizacin del examen, y la fusin con imgenes CT de diferente nmero de cortes. Costos de Inversin Referenciales EN EQUIPAMIENTO PET/CT: Precio referencial: US$ 3500,000 Este precio fue tomado de ECRI y de la Revista El Hospital. CICLOTRON (Para Laboratorio de Radiofarmacia) Precio referencial: US$ 3200,000 Se ha tomado precios de la revista El Hospital, se ha considerado que el ciclotrn incluye un

sintetizador de radiofrmacos automatizado. Adicionalmente, se est considerando para el laboratorio de radiofarmacia los equipos para control de calidad: Cromatgrafo HPLC, radiocromatgrafo y espectrmetro de masa. OBRAS CIVILES Las obras civiles se ha calculado en base a los metros cuadrados y a la estimacin del rea servicio. Segn lo establecido por la sub gerencia de Estudios Definitivos, para el caso de Medicina Nuclear, el metro cuadrado tiene un costo de S/. 3,345.

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Fig. 19 Ambientes de un servicio PET/CT dos Salas.

rea del servicio de PET

: 225m

rea del Laboratorio de Radiofarmacia : 150m Estas reas no consideran ambientes para servicios generales. Los Costos estimados son: Costo Infraestructura PET/CT Costo Infraestructura Ciclotrn : S/. 752,625 : S/. 501,750

Se ha considerado que durante la operacin del servicio se debe contar con el siguiente personal por turno: Para el servicio PET-CT Un mdico radilogo especialista en Medicina Nuclear Un mdico Tomografa radilogo especialista en

Un tcnico farmacutico especialista en radiofrmacos Un fsico mdico Un tecnlogo medico especialista en Medicina Nuclear Una Enfermera Un Tcnico en Enfermera

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Un asistente administrativo

Para el servicio de Radiofarmacia: Un qumico, bioqumico o qumico farmacutico. (el mismo del servicio PET-CT). Un asistente administrativo (el mismo del servicio PET-CT).

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Edicin :
Sub Gerencia de Evaluacin Tecnolgica Gerencia de Planeamiento y Evaluacin de Inversiones Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

Un tcnico radiofrmacos.

farmacutico

especialista

en

Realizamos la evaluacin econmica de dos posibles alternativas: 1. 2. Adquisicin PET/CT y Ciclotrn Compra de servicios.

Comit Editorial :
Dr. Victor Espada Yuffra Ing. Max Bonilla Ruiz Ing. Carlos Ordoez Crespo Ing. Luis Roca Maza Ing. Edgar Vilca Gray

INDICADORES Valor Actual de Costos (VAC) Sesiones Totales Ratio CE de Sesiones Totales

Alternativa 1 38,863,937.31 24000 1,619.33

Alternativa 2 41,978,445.78 24000 1,749.10

Telefono : 265-6000 / Anexo 2405 Email: luroca@essalud.gob.pe

Del anlisis econmico, se concluye que es ms beneficioso adquirir el equipamiento para brindar el servicio a pacientes oncolgicos con recursos propios.

Se invita a las personas interesadas en difundir artculos tecnolgicos, tenga a bien remitirlo a la siguiente direccin electrnica: luroca@essalud.gob.pe