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PATOLOGA TRAUMTICA DEL MIEMBRO SUPERIOR Vanesa Gmez Vilario Ana Carracedo Garca Previo al enfoque de las diferentes urgencias traumatolgicas del miembro superior, cabe citar una serie de medidas que han de tenerse siempre en cuenta cuando nos enfrentemos ante cualquier tipo de traumatismo: 1. Retirada de anillos, pulseras, relojes 2. Exploracin neurovascular distal: la afectacin nerviosa o vascular postraumtica supone una urgencia muy prioritaria. 3. Inmovilizacin de la extremidad afecta. 4. Medidas antiedema: elevacin de la extremidad. 5. Analgesia + crioterapia (fro local). El paciente siempre es subsidiario de analgesia, teniendo en cuenta que, si la sospecha de que la lesin precise una actitud quirrgica es elevada, es preferible evitar la analgesia por va oral, para no demorar posibles tiempos quirrgicos, as como la realizacin del ayuno pertinente del paciente. FRACTURAS DE HMERO 1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HMERO Presentacin clnica: Tras antecedente traumtico, dolor a la palpacin, impotencia funcional absoluta; el brazo es inestable acudiendo el paciente a urgencias sujetndoselo con la otra mano y pegado al cuerpo. Siempre deben buscarse signos de afectacin del nervio radial: cada de la mueca, incapacidad para la dorsiflexin, transtornos sensitivos en el dorso de la mano (comprendida en la regin del primer espacio interdigital). Comprobacin de pulsos. Tratamiento: Inmovilizacin en cabestrillo + analgesia + enviar al centro de urgencias de referencia. 2. FRACTURAS SUPRACONDLEAS La fractura supracondlea es aquella que afecta al tercio distal del hmero, discurriendo inmediatamente proximal a las masas seas de la trclea y del cndilo. Tiene una especial relevancia en los nios, siendo sta una fractura corriente. Alcanza su pico de frecuencia alrededor de los 8 aos de edad. El mecanismo de lesin suele ser un golpe directo sobre el codo, o sobre la mano con el codo en extensin o flexin. Generalmente suele producirse por resultado de cada con la mano extendida, y siempre se debe sospechar su presencia cuando un nio se queja de dolor en el codo tras un traumatismo del tipo descrito. Presentacin clnica: Dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional para la flexo-extensin del codo. El nio suele resistirse a la exploracin. El olcranon, el epicndilo y la epitrclea conservan sus relaciones normales formando los vrtices del tringulo equiltero de Nelaton (a diferencia de las luxaciones codo), aunque debido al edema suele ser difcil de palparlo. Lugar potencial de lesiones neurovasculares, siendo de enorme importancia realizar un examen neurovascular exhaustivo, ya que se puede asociar la lesin de la arteria braquial, del nervio mediano e incluso del nervio radial y cubital, bien por contusin

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de los mismos por el fragmento proximal, bien por el edema. Hay que vigilar tambin la presencia de un posible sndrome compartimental. Tratamiento: Inmovilizacin con cabestrillo + analgesia (evitar siempre la administracin va oral) + enviar al centro de urgencias de referencia. LESIONES DEL CODO 1. LUXACIN DE CODO Presentacin clnica: Antecedente traumtico que cursa con dolor, deformidad con prdida de los vrtices del tringulo de Nelaton, impotencia funcional absoluta, derrame, tumefaccin. Tratamiento: Patologa que supone una emergencia, debiendo, una vez comprobada la exploracin neurovascular del miembro afectado, enviar al paciente con el brazo inmovilizado al centro de urgencias de referencia con la mayor premura posible. 2. FRACTURA DE OLCRANON Presentacin clnica: Normalmente producido por traumatismo directo sobre el codo. Dolor selectivo a la palpacin del olcranon, tumefaccin + hematoma, pudiendo en ocasiones palparse disrupcin sea. Impotencia funcional para la flexoextensin del codo. Tratamiento: Inmovilizacin con cabestrillo + analgesia + enviar centro de urgencias de referencia. 3. FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO Presentacin clnica: El mecanismo de produccin ms frecuente es la cada sobre la mano, con lo que se produce contusin de la cabeza radial sobre el cndilo humeral. Tambin puede producirse por contusin directa sobre la parte externa del codo. Dolor a la palpacin en la zona, con una caracterstica limitacin dolorosa para la pronosupinacin, pudiendo coexistir con disminucin del rango de amplitud de flexoextensin. Tratamiento: Cabestrillo + analgesia + remisin al centro de referencia. 4. EPICONDILITIS O CODO DEL TENISTA Causa ms frecuente de dolor del codo en los pacientes enviados a consultas de traumatologa. Dolor localizado a nivel del epicndilo, zona de insercin de la musculatura supinato-extensora. Presentacin clnica: Paciente de 35 a 50 aos de edad que se queja de dolor en la cara lateral del codo, y dificultad para sostener un objeto pesado con el brazo extendido. Puede existir antecedente de actividad excesiva reciente que incluyera el codo (fregar, limpiar, pintar).

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Prueba de la silla: se pide al paciente que con el codo extendido y el antebrazo en pronacin intente levantar una silla. Referir dolor en cara lateral del codo Prueba de Cozen: paciente en sedestacin. El clnico fija con una mano la articulacin del codo del paciente y coloca la otra encima del puo, que se encuentra en extensin dorsal. Se pide al paciente que realice una extensin dorsal de la mano venciendo la oposicin del clnico, mientras el explorador intenta efectuar la flexin de la mano del enfermo venciendo la oposicin de ste.

Tratamiento: Analgsicos, AINES, modificacin de la actividad diaria (aquellos ejercicios reiterativos que afectan a la musculatura afecta) , reposo relativo, vendajes funcionales En caso de mala evolucin, se remitir al paciente a las consultas del especialista pertinente. 5. CODO DEL GOLFISTA O EPITROCLETIS Presentacin clnica: La historia es similar a la de la epicondilitis, pero el dolor afecta al origen de la musculatura pronato flexora. Prueba de Cozen invertida: El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico palpa con una mano el epicndilo medial y coloca la otra sobre la articulacin de la mueca del paciente, que se encuentra en supinacin. El paciente intenta flexionar la mano (extendida) venciendo la oposicin que supone la mano del clnico. Dolor localizado en la cara medial del codo.

Tratamiento: Analgsicos, AINES, modificacin de la actividad diaria (aquellos ejercicios reiterativos que afectan a la musculatura afecta) , reposo relativo, vendajes funcionales En caso de mala evolucin, se remitir al paciente a las consultas del especialista pertinente.

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FRACTURAS DE ANTEBRAZO Presentacin clnica: Deben sospecharse ante cualquier paciente con antecedente traumtico que presente dolor localizado en prominencias seas diafisarias ya sea de radio o de cbito. Es necesario explorar articulaciones vecinas ante cualquier sospecha de fractura diafisaria, pudiendo coexistir con lesiones de codo (Monteggia: fractura diafisaria cbito con luxacin cabeza radio) o de mueca (Galeazzi: fractura diafisaria de radio con luxacin radiocubital distal). Debe realizarse exploracin neurovascular distal. Tratamiento: Retirada de anillos, inmovilizacin con frula, medidas antiedema (cabestrillo), analgesia iv o im, remisin al centro de referencia para realizacin de radiografa. LESIONES DE MUECA 1. FRACTURA DE MUECA Presentacin clnica: Antecedente traumtico, con dolor localizado en prominencias seas (metfisis radiocbito, apfisis estiloides), pudiendo existir o no deformidad concomitante. Mayor sospecha de fractura en mujeres, entre 60 y 70 aos, en las que la osteoporosis aumenta la incidencia de fracturas. Tratamiento: Retirada de anillos, inmovilizacin con frula, medidas antiedema (cabestrillo), analgesia iv o im, remisin al centro de referencia para realizacin de radiografa. 2. FRACTURA DE ESCAFOIDES Presentacin clnica: La sospecharemos ante paciente que acude con antecedente traumtico secundario a golpe provocado por retroceso brusco de una manivela de arranque de un motor o por cadas sobre la mano extendida. Paciente refiere dolor en cara externa de la mueca despus de un traumatismo, sensibilidad en tabaquera anatmica, aumento de dolor con movimientos de telescopaje de primer dedo (traccin y contratraccin del dedo). 3. ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN Tenosinovitis. Inflamacin del primer compartimento de los extensores a nivel de la mueca: abductor largo y extensor corto del pulgar. Presentacin clnica: Sospecharla ante pacientes de edad media que acuden por dolor y crepitacin al realizar movimientos de la mueca localizndose en la cara radial de la misma. Prueba de Finkelstein: prueba clnica practicada de manera rutinaria consistente en la desviacin cubital de la mueca, combinada con aduccin y flexin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, reproduciendo el dolor del paciente. Los estudios radiolgicos no suelen ser tiles, siendo totalmente innecesaria su realizacin como prueba urgente.

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Tratamiento: Reposo, AINES; ejercicios de estiramiento, uso en el cuadro agudo de frulas- rtesis de De Quervain. Cuando la patologa es rebelde y no cede se remitir a las consultas externas de especialista pertinente. LESIONES DE LA MANO 1. FRACTURA DE METACARPO Presentacin clnica: Paciente que sufre antecedente traumtico, con dolor, tumefaccin, hematoma, impotencia funcional, y localiza el dolor en dichas prominencias seas. Tratamiento: Ser remitido al servicio de urgencias de referencia, teniendo en cuenta todas las medidas teraputicas mencionadas a lo largo de estos captulos y resumidos en la introduccin. 2. FRACTURA DE FALANGE PRXIMAL, MEDIA Y DISTAL Presentacin clnica: Antecedente traumtico, tumefaccin hematoma y dolor localizado en dichas prominencias seas. Tratamiento: Si no existe deformidad evidente, y la movilidad de la articulacin aunque dolorosa se conserva el tratamiento es conservador: En las falanges media y proximal (fracturas no desplazadas) se optar por sindactilia (3-4 semanas) analgsicos, cabestrillo. En el caso de existir hematoma subungueal se proceder a su evacuacin, ms inmovilizacin con frula metlica/depresor lingual, retirando inmovilizacin alrededor de los 10-14 das (para evitar rigideces por inmovilizacin prolongada).
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Cuando existe deformidad y/o limitacin no antilgica de la movilidad debe realizarse radiografa de modo urgente. 3. PULGAR DEL GUARDABOSQUES, DEL ESQUIADOR Rotura del ligamento lateral cubital de la articulacin metacarpofalngica, suele ser secundaria abducin forzada del pulgar. Lesin de alta relevancia clnica pues su infravaloracin puede conllevar a la subluxacin progresiva de la articulacin MCF, con afectacin de la pinza del pulgar. Presentacin clnica: Dolor difuso localizado en la cara interna de la articulacin, edema, hematoma e incapacidad funcional de la columna del pulgar. De gran importancia la exploracin clnica para descartar la presencia de bostezo que nos estara indicando la rotura del ligamento cubital, y su posible indicacin quirrgica. Para ello comprobamos de manera bilateral la laxitud colocando la articulacin metacarpofalngica en valgo forzado (la articulacin debe estar en flexin para verificar el fascculo principal). Una desviacin lateral superior a 30 en relacin con el otro lado confirma la rotura. En el caso de la existencia de bostezo, ser remitido al servicio de urgencias de referencia.

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4. DEDO EN RESORTE Se produce una accin de resorte durante el deslizamiento del tendn flexor causada por el pinzamiento de la membrana sinovial en la articulacin interfalngica proximal. Presentacin clnica: Se caracteriza por una flexin del dedo medio o anular normalmente (aunque puede afectarse cualquier dedo), en la articulacin interfalngica proximal, con una extensin brusca al forzar este movimiento o realizarlo con ayuda. Habitualmente puede palparse un engrosamiento nodular a nivel palmar de la articulacin metacarpofalngica. Tratamiento: Reposo, ejercicios de estiramiento, analgsicos si dolor y ante clnica persistente remisin a consultas externas de especialista pertinente. 5. DEDO EN MARTILLO Se produce por arrancamiento de la insercin distal del extensor. Presentacin clnica: Antecedente traumtico. El paciente acude con la punta del dedo en flexin. Sujetando la falange media, instamos al paciente a que intente enderezar el dedo. Ante la impotencia funcional para realizar dicha accin remitiremos al centro de urgencias pertinente. Es necesaria la realizacin de una radiografa para descartar lesin sea. Si dispusisemos en nuestro centro de salud de dicha prueba diagnstica, podemos tratar la lesin siempre y cuando no exista fractura (el tratamiento dependiendo del porcentaje de hueso afectado podra variar). Tratamiento: Tratamiento consiste en colocar frula digital con dedo en hiperextensin, para que posteriormente el paciente acuda a una ortopedia y adquiera una frula de Stack que el paciente ha de llevar aproximadamente 6-8 semanas, citndolo en dicho perodo en especialista de zona. LESIONES TENDINOSAS AGUDAS DE LOS DEDOS Ante toda herida de la mano ha de seguirse un protocolo de actuacin consistente en: 1. Valoracin inicial de la movilidad de los dedos, as como el estado neurovascular distal a partir de la lesin. 2. Anestesia locorregional ya sea perilesional o troncular (espacios interdigitales, a nivel de raz de dedos). Importante recordar explorar siempre la sensibilidad antes de proceder a la anestesia del mismo. En un alto porcentaje de los casos la movilidad del dedo puede verse comprometida por el componente lgico de la lesin, no existiendo lesin tendinosa. 3. Lavado exhaustivo de la herida. 4. Exploracin movilidad as como de la lesin. 1. LESIN DEL FLEXOR PROFUNDO Con la mano extendida sobre la mesa quirrgica, sujetando el dedo a explorar, dejando nicamente libre la articulacin interfalngica distal, pedimos al paciente que doble la punta del dedo de manera activa y frente a resistencia. Cuando se secciona el tendn flexor profundo de los dedos se pierde la capacidad de flexin de la falange ter-

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minal (Recordemos que el primer dedo slo tiene un tendn flexor, no existiendo la diferenciacin de tendn flexor superficial y profundo). 2. LESIN DEL FLEXOR COMN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS Sujete todos los dedos excepto el sospechoso en extensin completa (para neutralizar el efecto del flexor comn profundo). Si el paciente es capaz de flexionar el dedo a la altura de la articulacin interfalngica proximal, puede decirse que el flexor comn superficial se encuentra intacto. 3. LESIN DE LOS TENDONES EXTENSORES DE LOS DEDOS Expansin Terminal: existir una deformidad en dedo del martillo. Sostener la falange media y pedir al paciente que trate de enderezar el dedo. Expansin media: flexione la articulacin IFP sobre el borde una mesa y sujete la falange. Pida al paciente que extienda la articulacin IFP y perciba cualquier actividad. Si la expansin media se rompe no se produce extensin a la altura de la articulacin IFP y la IFD se pone rgida y se extiende. Expansin proximal: habr una deformidad caracterstica, con el dedo flexionado a nivel de la articulacin MCF y extendido en las articulaciones interfalngicas. No es posible la extensin activa. EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA DE LA MANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS A continuacin se exponen una serie de maniobras exploratorias simples y sencillas con las que podemos explorar la integridad neurolgica: Mediano: responsable de la flexin-pronacin de la mueca, as como de los flexores 1, 2, 3, dedo. Comprobar la correcta flexin IFD de 1 y 2 dedo descartando compresin de interseo anterior (lesiones codo): intentar formar crculo con 1 y 2 dedo. Ante la lesin de este nervio se produce incapacidad para formar un crculo con el primer y segundo dedo ya que se produce la hiperextensin de la interfalngica distal. Exploracin sensitiva: zona palmar 1, 2, 3 dedo. Radial: Nervio supinato-extensor. Zona sensitiva situada en dorso de mano en 1, 2 y 3 dedo. Cubital: comprobar flexin de 4 y 5 dedo, aducin interseos (aproximar dedos). Prueba de Froment: pedimos al paciente que sujete un papel entre los pulgares y la cara lateral de los dedos ndices mientras tratamos de quitrselo. Si el aductor del pulgar se encuentra paralizado, el pulgar se doblar a la altura de la articulacin interfalngica. Zona sensitiva a nivel palmar 4 y 5 dedo.

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