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IL PARTO PILOTATO

IN ANESTESIA GENERALE BARBITURICA MEDIANTE INFUSIONE DI OSSITOCICI

F. Panini Luigi Langella R. Accinni P. Russo

U.S.L. 44 / Campania. Ospedale S. Maria di Loreto – via Marittima – Napoli Divisione Ostetrico-ginecologica. Primario: Prof. F. Panini

Il problema dell'anestesia in travaglio di parto e nell'espletamento del parto continua a polarizzare l'attenzione dell'ostetricia moderna, che si sforza di trovare un metodo efficace ed innocuo alla madre e al feto e che nello stesso tempo sia di facile applicazione. Ripetutamente sono stati segnalati o proposti metodi di anestesia nel parto, associata o meno all'impiego di ossitocici, ma tutti hanno avuto breve notorietà, per difetti di varia natura, sia nell'impiego che nelle ripercussioni sull'organismo materno e fetale. Nel 1959 la scuola di Tolosa (Guilhem e Pontonnier) propose il metodo di parto pilotato in anestesia generale barbiturica, indicandone anche le modalità di attuazione, oltre che gli inconvenienti e i vantaggi. Fino a tale epoca, alle dosi comunemente impiegate, la tossicità del barbiturico per il feto aveva limitato l'uso del thiopental sodico nel travaglio di parto. Numerosi AA. tuttavia, sperimentando l'uso del barbiturico in travaglio, notarono come spesso da madri in anestesia generale barbiturica nascessero neonati vivi e vitali e perfettamente svegli. Queste osservazioni provenienti da fonti diverse condussero a un approfondimento delle ricerche su questo problema. Uno studio esauriente sul passaggio transplacentare del thiopental sodico è stato condotto dal Finkeltin in una tesi presentata a Tolosa nel 1959. Questo A. e altri più recentemente, osservarono che già 30 secondi dopo un'iniezione endovenosa di 300 mg. di thiopental, questo passa nel circolo fetale. Dopo 90-120 secondi, le concentrazioni ematiche materne e fetali praticamente si equivalgono. Il farmaco anestetico tuttavia, prima di arrivare al cervello fetale ed esplicare su di esso un'eventuale azione tossica, deve superare tre barriere, costituite dai grassi materni, il filtro placentare e il fegato fetale. I grassi previscerali materni bloccano da soli il 70% del farmaco. Fra gli organi fetali il fegato è quello che trattiene la maggior parte del farmaco, mentre sembra che nona avvenga alcuna fissazione a livello della placenta. Altro fattore importante è l'elevata tollerabilità da parte

dell’organismo fetale del barbiturico, dovuta alla caratteristica del cervello fetale di essere più ricco

in acqua che in lipidi.

Per tutti questi motivi al cervello fetale arriva una dose molto ridotta del barbiturico rispetto a quella materna, e se il dosaggio è contenuto entro i 1000 mg, l'anestetico non è in grado di causare danni fetali. Tale dosaggio può essere con sicurezza superato se il farmaco viene somministrato a dosi subentranti di 100-150 mg.: con quest’accorgimento si assicura il mantenimento della narcosi indotta dalla dose iniziale, e nello stesso tempo si impediscono i fenomeni di accumulo e le concentrazioni ematiche eccessive, con conseguente danno fetale. Per ultimo è da considerare nella sua notevole importanza l'osservazione fatta da Hellmann sul fatto che nelle anestesie di lunga durata, mentre il tasso ematico materno dell'anestetico aumenta, quello fetale resta costante. Oltre alle considerazioni fatte, di ordine tossico-farmacologico, va tenuto presente l'effetto dinamico

di rilasciamento che l'anestesia con barbiturico endovenoso ha sul collo uterino e sui tessuti molli

del canale del parto in genere.

A tale azione è dovuta la rapidità di espletamento del parto che, più o meno a tutti, è capitato di

osservare durante un'anestesia generale eseguita per altre finalità. Se a queste possibilità dell'anestesia con barbiturici si associano quindi le proprietà di stimolo della contrazione proprie all’ossitocina sintetica, vi sono tutte le premesse per avere a disposizione un metodo di parto pilotato in anestesia, che oltre ad essere scevro da grandi rischi, ha la possibilità di essere un buon presidio terapeutico in determinate difficili situazioni che si verificano durante il

travaglio di parto.

E' su questi principi che Guilhem e Pontonnier per primi, e altri in seguito, hanno applicato su larga

scala l'associazione ossitocico-barbiturico in numerose situazioni patologiche ostetriche, quali le distocie dinamiche e la sofferenza fetale, con conseguente diminuzione dei tagli cesarei.

Tecnica e condizioni permittenti. La paziente viene portata in sala parto che deve essere attrezzata

con una sala operatoria onde avere la possibilità di intervenire rapidamente se necessario. A portata

di mano dell'anestesista deve esservi tutto l'occorrente: apparecchio per anestesia, materiale per

intubazione orotracheale, aspiratore, presidi farmacologici, etc. Posta la gestante in posizione ginecologica, si controllano le condizioni permittenti l'attuazione del

metodo con l'esplorazione vaginale. L'anestesista incannula la vena con un ago di Gordh che a sua

volta è collegato ad un flacone per perfusione endovenosa contenente 10 U. di ossitocina in 250 cc.

di soluzione glucosata al 5%. Vengono dapprima iniettati mg 0,5 di atropina, e dopo un minuto si

inizia l'anestesia generale, iniettando rapidamente per via endovenosa mg 200-300 di thiopental sodico in soluzione al 2,5% fino ad ottenere la perdita della coscienza da parte della paziente, ma

senza arrivare all'apnea. Solo a questo punto si inizia la perfusione di ossitocina, regolando il ritmo

di gocciolamento intorno alle 20-30 gocce al minuto. Come unico indice di controllo, secondo

l'esperienza di numerosi AA. che si sono occupati dell'argomento, è da considerare l'evoluzione stessa del travaglio, e a questa adattare sia l'infusione di ossitocina che l'anestesia. Tale evoluzione

sarà seguita dall'ostetrico sia con l'osservazione della normale cinesi uterina, sia con il continuo esame e controllo della progressiva dilatazione della bocca uterina e della progressione della parte presentata. L'anestesista provvederà contemporaneamente ad ossigenare la paziente con circuito semichiuso. La narcosi sarà continuata mediante dosi refratte di anestetico, mantenendola superficiale e facendola oscillare tra il I e il II stadio secondo Guedel. Le dosi successive di anestetico saranno si 100-150 mg. A questo proposito è consigliabile non arrivare mai alla dose limite di barbiturico, che può

considerarsi di 1000 mg, anche se si ha la certezza di non arrecare danni gravi al feto, il quale tutt'al più nascerà in leggera ipnosi e depressione respiratoria, fenomeni facilmente controllabili da parte

di personale esperto.

Qualche A., al fine di limitare la dose di barbiturico, adopera il protossido di azoto in associazione all'ossigeno, nelle proporzioni consuete. Tale pratica effettivamente consente il mantenimento della narcosi con dosi sensibilmente più basse di thiopental, ma secondo la maggior parte degli AA., è controindicata specie nei casi di sofferenza fetale. Le contrazioni che si instaurano sono di notevole intensità e durata, con pausa piuttosto breve tra l'una e l'altra.

Si possono considerare contrazioni molto intense che si instaurano su un tono di base piuttosto

elevato (Revaz). Una volta avvenuta l'espulsione del feto si sospende l'infusione di ossitocina. Il secondamento avviene sempre spontaneamente e a esso si fa seguire la somministrazione di una fiala di alcaloidi della segala cornuta. L'anestesia viene approfondita da questo momento se è necessario eseguire interventi operatori quali ad esempio la episiorrafia, oppure viene sospesa. Il risveglio è sempre

rapido e nonostante la superficialità della narcosi la paziente non ricorda nulla, né serba coscienza

di eventuali interventi operativi.

Le condizioni permittenti l'attuazione del metodo si possono così riassumere: l'esistenza di compatibilità feto-pelvica, presenza di una dilatazione del collo di 3-4 cm, assottigliamento del collo stesso del 70% circa. L'impegno o la mobilità della parte presentata non ha importanza ai fini dell'evoluzione del parto, se sono presenti le altre condizioni suesposte.

Indicazioni. Le indicazioni cliniche all'impiego di questo metodo sono: la sofferenza fetale in periodo dilatante, evenienza che tanto incide sulla frequenza di taglio cesareo, e che beneficia con questa metodica della possibilità di ossigenare bene il feto, e della rapidità nell'espletamento del parto; la tocofobia, che non ha bisogno di particolari illustrazioni, ma che è spesso causa di

complicazioni nella seconda metà del travaglio, oltre che comportare un grave stress psichico da parte della paziente. La distocia dinamica sia essa intesa come distocia ipocinetica, sia come distocia spastica segmentaria, trae vantaggio dall'applicazione del metodo, per la possibilità di regolarizzazione e stimolazione delle contrazioni, e per le notevoli capacità di una rapida dilatazione, con facile superamento della componente spastica. La morte endouterina del feto trova indicazione nell'intento di evitare alla paziente lo stress fisico e psichico di partorire un feto morto. La presentazione podalica si giova della rapida discesa della parte presentata senza pericolo di innalzamento degli arti superiori, dovuta alla buona cinesi uterina, vantaggio questo che già molti AA. cercano di ottenere con l'iniezione endovenosa rapida di ossitocina al momento dell'espulsione. Alcune malattie materne, come la gestosi, le cardiopatie, la tubercolosi, il diabete, l'obesità, formano un gruppo di indicazioni che traggono beneficio dal parto pilotato in anestesia, poiché questo determina un notevole risparmio di lavoro muscolare ed un minore impegno di tutto l'organismo della paziente.

Discussione del metodo. Prima di passare alla discussione dei vantaggi e degli svantaggi del metodo citiamo alcuni dati sperimentali circa l'uso dell'anestesia-infusione in situazioni ostetriche diverse. I dati che seguono sono stati desunti da un rapporto su un’indagine condotta su 100 gestanti che hanno partorito nel nostro Ospedale, e che si sono ricoverate per il parto, con diagnosi diverse. La ricerca è stata appositamente condotta su gestanti non selezionate, in quanto gli AA. volevano sincerarsi della bontà del metodo in varie evenienze, oltre quelle consigliate dagli sperimentatori che già precedentemente lo avevano applicato. A tale scopo è stato esaminato un campione di 100 donne, numero ritenuto sufficiente e utile perché tutti i dati che lo compongono esprimono contemporaneamente il valore percentuale. Delle pazienti esaminate, 79 erano nullipare e 21 pluripare a termine o presso il termine di gestazione. In 98 casi si trattava di presentazioni cefaliche ed in due casi di presentazioni podaliche. Complessivamente in 44 casi era già avvenuta la rottura del sacco amniotico. Le indicazioni in cui è stato applicato il parto pilotato in anestesia generale sono state: 30 casi di sofferenza fetale, 25 di distocia dinamica, 11 di tocofobia, 2 di presentazione podalica con varietà natiche, 3 in casi di morte intrauterina del feto ed infine 27 casi di normale travaglio del parto. Il parto si è espletato spontaneamente o con il semplice aiuto di una modesta espressione addominale nel 57% dei casi, mentre nel restante 43% si è avuto un parto operativo. Gli interventi operatori sono stati: 40 applicazioni di Vacuum Extractor e 3 applicazioni di forcipe. Tutti questi interventi sono stati eseguiti allo scopo di abbreviare la durata dell'anestesia e non sono stati eseguiti per altra indicazione. Sono state sempre applicazioni basse nello scavo, risultate del tutto semplici e prive di traumatismi, perché eseguite in anestesia ed al momento opportuno. L'unico caso di taglio cesareo occorso è stato praticato su una pluripara dopo 33' di anestesia e di stimolazione ossitocica senza esito, essendosi la dilatazione arrestata a 6 cm con insorgenza di sofferenza fetale. L'episiotomia è stata praticata largamente (74 casi) come è uso nel nostro Ospedale, e anche perché secondo gli AA. essa si deve considerare quasi necessaria con l'uso dell'anestesia-infusione che provoca una rapida espulsione del feto. Le complicazioni occorse sono così riassunte: 3 lacerazioni cervico-vaginali, 8 lacerazioni vaginali, 2 secondamenti manuali. Per quanto riguarda le lacerazioni sia del collo che della vagina, esse sono da considerare come un inconveniente proprio del metodo, il cui aumento è stato notato anche da altri AA. che hanno applicato il parto pilotato in anestesia infusionale. Come è facilmente intuibile tali applicazioni sono dovute alla rapidità del periodo espulsivo, che non consente una buona preparazione e distensione del canale del parto. La dilatazione della bocca uterina era all'inizio del trattamento di 4-5 cm in 47 casi, inferiore a 3 cm in 33 casi e nei restanti 20 casi superiore a 5 cm. Le dosi di anestetico sono state diverse a seconda dei casi, variando da un minimo di 350 mg di thiopental sodico ad un massimo di 1000 mg, mentre la dose media è stata di 632 mg. La dose massima è stata raggiunta in 2 sole pazienti, delle quali una è quella alla quale è stato praticato il taglio cesareo. E' stata usata una dose media di ossitocina di 2,7 U.I., una dose minima di 1 U.I., ed una dose massima di 10 U.I.

Se confrontiamo questi dati con quelli citati da Revaz, della Clinica Ostetrica di Losanna in Svizzera, si nota una differenza sensibile nelle dosi impiegate da questo A. Esse sono infatti per quanto riguarda il barbiturico, massima 650 mg, media 360 mg, e minima di 150 mg, mentre per quanto riguarda l'ossitocina la dose media è di 1,8 U.I. Il Revaz non cita le dosi minime e massime da lui usate. Questa differenza sensibile è però facilmente spiegabile dal dato che riguarda la frequenza dei parti operativi di questo S., che cita un’incidenza nelle applicazioni di forcipe ben del 60 %, mentre nella casistica del Fioretti le applicazioni di forcipe sono soltanto del 23%. Anche se sommate alle applicazioni di Vacuum Extractor, la frequenza dei parti operativi resta sempre molto inferiore, raggiungendo in complesso il 43%. Ma l'aspetto più interessante del metodo riguarda il tempo medio tra l'inizio dell'anestesia-infusione e l'espletamento del parto, che nella casistica di Fioretti e Coll. è stato di 14' con un massimo di 33' ed un minimo di 5'. A tal proposito, se si riflette che una volta deciso di intervenire per via laparotomica in seguito a situazioni urgenti, ben raramente è possibile estrarre il feto prima di 20- 30', appare evidente l'utilità del metodo. Le condizioni del neonato alla nascita sono stati dagli AA. valutate applicando il metodo Apgar che esprime con indice numerico la valutazione complessiva del battito cardiaco fetale, del colorito, dei movimenti respiratori, del tono muscolare e della reazione del feto agli stimoli. Premesso che in tutti i casi non si sono avute morti neonatali, l'indice di Apgar si è mantenuto costantemente tra 7 e 9, tranne in due neonati in cui al primo minuto esso è stato di 6. in nessun caso è stata necessaria l'intubazione oro-tracheale e le manovre di rianimazione si sono limitate alla semplice disostruzione delle prime vie aeree e alla somministrazione di ossigeno a flusso continuo. Si è attuata cioè quella che alcuno AA. chiamano piccola rianimazione. E' stato eseguito sistematicamente lo svuotamento gastrico mediante aspirazione con sondino di gomma. Anche il Revaz non ha avuto un'alta morbilità neonatale dal punto di vista della rianimazione. Esso cita infatti su 100 casi di parto in anestesia generale associata alla infusione, 56 neonati normali, 19 che hanno pianto dopo 1-3' dalla nascita, 19 casi di ipotonia durata 1-4' senza alterazione del respiro, 6 casi di asfissia pallida. Praticamente le condizioni dei neonati sono in genere buone, salvo un modesto grado di rilasciamento muscolare. Si ha subito l'inizio della respirazione spontanea e del vagito, che per altro può restare per un po' di tempo piuttosto flebile. Il neonato si presenta in lieve stato di ipnosi e di ipotonia muscolare, ma entrambi questi caratteri sono molto meno marcati di quelli che si possono osservare con altri tipi di anestesie oggi in uso. L'anestesia endovenosa con tiobarbiturico ai dosaggi e con le modalità descritte determina un grado lieve di narcosi senza mai arrivare all’apnea della paziente. Il respiro non mostra mai segni di depressione e si ha polipnea durante la contrazione uterina: in complesso l'ossigenazione della donna è ottima. Il polso e la pressione arteriosa non subiscono variazioni degne di nota (Guilhem e Pontonnier, Revaz, Baux, Monrozies et alii). I riflessi congiuntivo-palpebrale, corneale e faringo- laringeo sono sempre presenti e tutti gli AA. che hanno sperimentato il metodo non hanno notato tendenza al vomito, che ha tanta parte nella genesi di numerosi accidenti anestesiologici. §Fioretti e Coll. citano uno spasmo della glottide durante l'anestesia che è stato trattato e rapidamente risolto mediante somministrazione di succinilcolina endovenosa e intubazione oro-tracheale. Il risveglio della paziente è immediato, si verifica entro 2-5' dalla sospensione dell'anestetico. La paziente in anestesia completa, anche se superficiale, non avverte alcun dolore e può subire tutti gli interventi che possono essere necessari. Oltre alla completa assenza di dolore si ha un’amnesia completa. Circa l'azione dell'ossitocico somministrato in dosi piuttosto elevate, si deve notare che determina quasi subito delle contrazioni di notevole intensità e durata. Caratteristica del tutto particolare che si nota con questo metodo di parto pilotato in anestesia è la possibilità di ascoltare il battito cardiaco fetale durante la contrazione uterina, elemento di indubbia utilità e importanza, poiché la fase di rilasciamento tra una contrazione e l'altra è molto breve (Fioretti e Coll.). La bocca uterina si apre

rapidamente, tanto che le dita esploratrici apprezzano distintamente detto movimento di dilatazione. Nei casi in cui preesisteva uno stato spastico del collo, l'azione dilatante può essere favorita con un massaggio digitale del collo sui bordi. Quando la dilatazione della bocca uterina diviene completa, è consigliabile respingere al di là della parte presentata il bordo del collo, con quella manovra dai francesi chiamata «réfouler le bourrelet cérvical».

Conclusioni. Sulla base dei dati desunti dalla letteratura, si può affermare che il metodo della scuola

di Tolosa di parto pilotato in anestesia generale rappresenta un presidio terapeutico di indubbia

efficacia nell'ostetricia moderna. Condizione indispensabile per l'esecuzione della metodica e per la prevenzione di ogni possibile rischio è che essa venga attuata in ambiente ospedaliero attrezzato.

I vantaggi del metodo sono numerosi, e tra tutti vogliamo sottolineare i principali. Abbreviazione della durata totale del parto, dato che da una dilatazione di 4-5 cm ì, in 15-30' si ottiene l'espulsione del corpo fetale. Conseguente diminuzione di quei rischi fetali che sono legati al protrarsi del travaglio di parto. L'impiego dell'organismo materno è in notevole misura ridotto per la diminuzione dello stress muscolare e l’eliminazione di quello psichico. Nello stesso tempo è annullata l'influenza corticale sul sistema neurovegetativo, che ormai è per comune accezione causa

di numerose complicazioni del travaglio di parto. La possibilità di ossigenare abbondantemente la

donna e con essa il feto provoca un miglioramento delle condizioni di quest'ultimo in caso di sofferenza fetale. Questo è senza dubbio uno dei vantaggi di maggiore importanza perché molti casi

di sofferenza fetale in travaglio di parto, che tanto incidono sulla frequenza dei tagli cesarei, si

giovano di una soluzione terapeutica molto più semplice e meno pericolosa.

La somministrazione dell'anestetico in piccole dosi refratte consente la realizzazione di uno stato di narcosi molto superficiale, e di ottenere il rapido risveglio della paziente in qualunque momento lo

si desideri. Il vantaggio forse più notevole di questa tecnica di parto in anestesia è la scarsa

influenza che essa ha sulle condizioni del neonato che, nella maggior parte dei casi, nasce in condizioni del tutto normali e vagisce immediatamente. Altre volte si presenta in uno stato di lieve ipnosi e rilasciamento, ma con caratteristiche di una buona ossigenazione. Anche in questi casi comunque la respirazione si instaura rapidamente e il vagito non tarda a comparire, anche se un po' flebile. Per quanto riguarda le condizioni permittenti, questa tecnica può essere iniziata a 4-5 cm di dilatazione, con bordi cervicali sottili. A tal proposito Fioretti e Coll. riferiscono di aver provato il metodo partendo da una dilatazione di 2-3 cm, con buoni risultati. Questi AA. però sconsigliano l'attuazione del metodo in tali condizioni, per il maggior rischio di lacerazioni del collo dell'utero. L'impegno della parte presentata non è necessario, perché esso si verifica rapidamente una volta iniziato il trattamento. A tal proposito il Revaz usa il metodo al fine di diminuire la frequenza dei tagli cesarei, nei casi di sproporzione feto-pelvica. In tali casi il comportamento è il seguente: inizio dell'anestesia-infusione, e controllo per via vaginale dell'eventuale impegno della parte presentata. Se questo non si verifica entro 5' dall'inizio dell'anestesia, si segue il taglio cesareo, mentre se la parte si impegna si lascia svolgere il parto per vie naturali. Alla luce di quanto finora esposto si può concludere che il metodo di parto pilotato in anestesia generale secondo la scuola di Tolosa, è da preferirsi, per i numerosi vantaggi che comporta, agli altri metodi oggi in uso, purché esso venga attuato in ambiente attrezzato per ogni evenienza e si avvalga dell'esperienza e della stretta collaborazione dell'ostetrico e dell'anestesista. Per la possibilità che esso ci offre di diminuire il numero di tagli cesarei tale metodo ha una grande importanza in senso finalistico, poiché migliora in senso lato l'avvenire ostetrico della madre.

Riassunto. Il parto pilotato mediante infusione di ossitocici in anestesia generale barbiturica è ormai comunemente praticato dagli autori nel loro presidio ospedaliero con risultati soddisfacenti sia per

la partoriente che per il feto; per la prima infatti il parto si esplica in tempi più brevi e senza dolore;

per il feto si riducono i casi di sofferenza fetale e talvolta di Exitus. Si abbassa, inoltre, lievemente il

numero dei tagli cesarei, e infine l'operatore può lavorare in condizioni migliori non venendo condizionato dallo stato di sofferenza della partoriente.