ARTIGO DE REVISO

73
0103-2259/11/34-03/73
Rev. bras. alerg. imunopatol.
Copyright 2011 by ASBAI
Abstract
Objective: To review and update the defnitions, classifcation,
diagnosis and treatment of contact dermatitis, which is the most common
skin disease seen by allergists.
Data base: We used: original papers indexed on Medline, PubMed
and Lilacs, review papers and selected books.
Data synthesis: This review focus on: immunology, pathophisiology,
classifcation,clinicalfeaturesandtreatmentofcontactdermatitis.
Conclusions: Allergists who see a patient with eczema should keep
in mind the differential diagnosis and the different clinical presentations
of contact dermatitis. If there is a suspicion of a contact agent, the doctor
should immediately seek the cause, especially if the dermatitis persists
despiteclinictreatment.Thevalueofbiopsyislimitedandonlyconfrms
thediagnosisofeczema.Thepatchteststillisthemaintesttodefne
the allergic etiology of the contact dermatitis. However, its statement
and interpretation are not always easy and requires much experience
of the specialist.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2011; 34(3):73-82: Contact dermatitis,
patch test.
Resumo
Objetivo: Revisareatualizarosconceitos,classifcao,diagnstico
e tratamento da dermatite de contato, que a dermatose mais comum
para o mdico alergista.
Fontes dos dados: Foram usados o banco de dados: Medline, Pub
Med e Lilacs; artigos de reviso e livros textos selecionados.
Sntese dos dados: Estarevisoenfocou:aimunologia,afsiopato-
logia,aclassifcao,asprincipaismanifestaesclnicaseotratamento
da dermatite de contato.
Concluses: Alergistas que atendem um paciente com uma derma-
tite eczematosa devem ter em mente os diagnsticos diferenciais e as
diferentes formas de apresentao clnica de uma dermatite de contato.
Se h suspeita de um agente contactante deve-se logo procurar a causa,
principalmente se a dermatite persiste apesar do tratamento clnico. O
valordabipsialimitadoeapenasconfrmaumquadrodeeczema.
Otestedecontatoaindaoprincipalexameauxiliarnadefnioda
etiologia alrgica da dermatite de contato. Entretanto, a sua indicao
e interpretao nem sempre so fceis e necessitam muita experincia
do especialista.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2011; 34(3):73-82: Dermatite de
contato, teste de contato.
Dermatite de contato
Contact dermatitis
Antnio A. Motta
1
, Marcelo V. Aun
2
, Jorge Kalil
3
, Pedro Giavina-Bianchi
4
1. Doutor em Medicina na rea de Alergia e Imunopatologia pela FMUSP. Mdico do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do Hospital das Clnicas
da FMUSP.
2. Especialista em Alergia e Imunopatologia/ASBAI-AMB. Ps-graduando da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP.
3. Professor Titular da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP.
4. Professor Livre-Docente Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP.
Artigo submetido em 15.06.2011, aceito em 18.07.2011.
Introduo
Dermatitedecontatoumareaoinfamatriacutnea
caracterizadamorfologicamenteporlesesdotipoeczema,ou
seja, eritema, vesculas, exsudao, ppulas, escamas e lique-
nifcao,quepodemocorrerisoladasousimultaneamente.
Essas dermatites so resultantes da exposio direta a algum
agenteexterno(molculaestranha)comaparticipaoou
no de luz ultravioleta (fotons) na superfcie da pele. Embora
a dermatite de contato (DC) seja frequentemente associada
etiologia alrgica, cerca de 80% das dermatites de contato
soprovocadasporsubstnciasirritantes,levandoDCno
alrgicasouirritativas.Oprocessoinfamatriodadermatite
de contato alrgica (DCA) mediado por mecanismos imu-
nolgicos,podendosercausadaporsubstnciasinorgnicas,
orgnicas,vegetaisousintticas,enquantoqueadermatite
de contato por irritantes (DCI) causada por dano tissular
direto aps contato com o agente agressor que inicia a reao
infamatria.ADCIpodeserdesencadeadaporumirritante
primrioabsolutoquedanifcaapeleaoprimeirocontato,
74 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011 Dermatite de contato - Motta AA et al.
ocasionandoreaesintensascombolhaseulceraescom
aspectodeumaqueimadura,oscidoseaoslcalisso
os principais exemplos. A DCI pode ser provocada por um
irritanteprimriorelativoquedanifcaapeleapscontatos
repetidos ou prolongados, os sabes, os detergentes, as
fezes e a urina so os principais exemplos. Estes dois tipos
de dermatites so, sem dvida, as causas mais frequentes
deeczemasprofssionais(Tabela1)
2-3
.
A DCA e a DCI podem ser diferenciadas quanto a: cau-
sas,mecanismosfsiopatolgicos,predisposiogenticae
testescutneos(Tabela1);equantoa:apresentaoclnica,
tempodeaparecimentodasleses,resoluoedemarcao
anatmica da leso (Tabela 2).
At 1995 estimava-se que teramos no meio ambiente ao
redordeseismilhesdeprodutosqumicos,destescercade
trs mil j foram citados na literatura mdica como sensibi-
lizantes de contato, sendo que 30 seriam responsveis por
80% das DCA. Quando o agente causador da dermatite pode
seridentifcadoeevitado,acuradadermatiteevidente.
Se o contato persiste, a dermatite pode se tornar crnica
e de difcil tratamento, podendo at impedir as atividades
dirias do indivduo
4
.
O teste de contato sem dvida o procedimento diagnsti-
comaisefciente(gold standard), especialmente nos pacientes
com dermatites com menos de 12 meses de durao. Alguns
pacientes com DC crnica (por mais de 12 meses) ou com
episdios repetitivos de DC nunca se recuperam da dermatite
apropriadamente, apesar do afastamento do agente causal e
do tratamento clnico. Devemos, portanto, tentar descobrir
omaiscedopossveloagente/substnciaaqueopaciente
possa estar sensibilizado para que a sua dermatite de con-
tatonosecronifque.AsDCsoresponsveispor10%das
consultas atendidas em consultrios de dermatologistas e
alergistas. Mais de 90% de todas as dermatoses ocupacionais
so DC causadas pelo contato direto com produtos qumicos
no local de trabalho
5,6
.
Tabela 1 - Principais diferenas entre as dermatites de contato alrgica e irritativa
Dermatite de contato alrgica Dermatite de contato irritativa
Frequncia 20% 80%
Causascomuns Cosmticos:fragrnciaseconservantes gua
Saismetlicos:nquel,cromo,cobalto,mercrio Sabes
Germicidas (formolaldedo) Detergentes
Plantas Solventes
Aditivos da borracha (tiurans) Graxas
Resinas plsticas (epxi, acrlico) cidos e lcalis
Resina (colofnio) Poeira
Ltex Fibra de vidro
Medicamentos tpicos
Concentrao do agente Menor Maior
Mecanismo Imunolgico No imunolgico
Tipo IV (linfcito T)
Leso direta queratincitos
Sensibilizao Necessria Desnecessria
Predisposio atpica Diminuda Aumentada
Teste de sensibilidade Teste de contato tardio Nenhum
Tabela 2 - Apresentao clnica e tratamento das dermatites de contato alrgica e irritativa
Dermatite de contato alrgica Dermatite de contato irritativa
Tempodeaparecimentodaslesesapscontato Algumashorasa6dias Algunsminutosat48horas
Demarcaoanatmicadasleses Menosfrequente Geralmentetpica
Resoluo clnica +/- 3 semanas Aps 96 horas
Tratamento Afastamento da causa Afastamento da causa
Corticoide tpico/sistmico Corticoide tpico/sistmico
Anti-histamnico sistmico Anti-histamnico sistmico
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Em 2004 nos Estados Unidos da Amrica, 72 milhes
de pessoas tiveram quadros compatveis com dermatite
de contato, levando a 9,2 milhes de consultas a derma-
tologistas neste ano. Acomete 15 a 20% da populao em
algum momento da vida, a terceira causa de consulta ao
dermatologista, e responsvel por cerca de 15 a 20% das
doenas ocupacionais nos EUA
1,7,8
.
Fisiopatologia
Com apenas alguns milmetros de espessura, a pele o
maior rgo do corpo humano funcionando como barreira. No
entanto, dependendo de vrios fatores, pode ser vulnervel
aalgunsagentes,comoinfeces,alergiasetraumas.Apro-
priedade de barreira (defesa) da pele varia com a espessura,
a permeabilidade, o local anatmico, o meio ambiente e a
capacidade desta reagir imunologicamente.
A pele deve ser reconhecida como rgo perifrico de
defesa do sistema imunolgico. O sistema imune cutneo
(SIC-SIS, Figura 1) formado pelo tecido linfoide asso-
ciado cutneo (TLAC-SALT), a microvasculatura drmica
(MVD-DMU), o sistema imune drmico (SID-DIS), e
o sistema imune funcional cutneo (SIFC). O TLAC for-
mado pelas clulas de Langerhans, queratincitos, clulas
endoteliaiselinfonodosdedrenagemcutneos,somuito
importantesnainduodeimunidadeetolerncia.AMVD
contm clulas endoteliais, clulas dendrticas, moncitos,
macrfagos, mastcitos e linfcitos T. o lugar onde ocorre
reatividadeeexpansodemuitasalteraesimunolgicas
einfamatriasdapele.OSICenglobaumcomplexosiste-
ma cutneo de resposta imune associada aos elementos
celulares e humorais o mais completo possvel. A funo do
sistemaimunolgicodeidentifcareprotegeroorganismo
dassubstnciasprprias(self) e, ao mesmo tempo, eliminar
as substncias consideradas no prprias (non-self). Esta
funodeidentifcaoedestruiolevaaumatensoentre
a imunidade de proteo e a autoimunidade. Nas imunode-
fcincias observamos falhas no mecanismo de destruio
do non-selflevandooindivduoainfecesoportunistasou
a neoplasias. Nas doenas autoimunes, como o lpus erite-
matosoouopnfgofoliceo,afalhanoreconhecimento
do self pelo sistema imunolgico
9
.
A DCA ilustra esta tenso entre a imunidade e a autoimu-
nidade e a capacidade de produtos qumicos transformarem
self(protenascutneas)emnon-self. Assim a DCA repre-
sentaumarespostainfamatriaimunologicamentemediada
na qual o non-selfadquiridopelapenetraopercutneae
no por infeco ou autoimunidade
9
.
Mais recentemente, vem sendo estudada a gentica
envolvida nas alergias de contato. Foram demonstrados
polimorfsmos de NAT1, NAT2, GSTM, GSTT, ACE, TNF e
IL-16 nesses pacientes, sendo que a polissensibilizao foi
associadaapolimorfsmosdeTNFeIL-16
10
.
Outro fator que vem sendo avaliado nas DC a barreira
cutnea.Sabe-sequeapelexertica,ondeocorrediminuio
dos lpides e aumento da perda transepidrmica de gua, tem
risco aumentado para desenvolvimento de eczemas, tanto
atpico, como de contato
11-12
. Desse modo, em indivduos
Figura 1 - Estruturadosistemaimunecutneo-mucoso
LB=linfcitoB;MT=mastcito;PL=plasmcito;NT=neutrflo;EOS=eosinflo;CL=cluladeLangerhans;ML=mela-
ncito;QT=queratincito;EPT=epitlio;LT=linfcitoT;MO=moncito;M=macrfago;BF=basflo;ED=endotlio;
CD=cluladendrtica;FB=fbroblasto.
Dermatite de contato - Motta AA et al.
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idosos,nosquaisoressecamentocutneomaisproemi-
nente, o aparecimento de DC frequente e o tratamento
pode acabar sendo mais difcil
12
.
Dermatite de contato por irritantes (DCI)
A DCI causada por ao direta de substncias qu-
micas irritantes na epiderme, causando danos aos que-
ratincitos e eventual necrose. Os queratincitos lesados
liberammediadoresinfamatriosnoespecfcosefatores
quimiotticos. Estes mediadores causam dilatao dos vasos
da derme (eritema), levando a extravasamento de plasma
naderme(edema)enaepiderme(bolha)einfltradosde
vrias clulas. Inicialmente aparecem os linfcitos ao re-
dor dos vasos dilatados do plexo vascular superfcial; em
seguida h o aparecimento de neutrflos chamados por
seus fatores quimiotcteis, estas clulas so as predomi-
nantes nas DCI moderadas a graves. A epiderme apresenta
edema intercelular (espongiose) e intracelular (ballooning)
caracterizado por intensa palidez do citoplasma. A pele dos
indivduos atpicos mais propensa a desenvolver a DCI,
principalmente naqueles com dermatite atpica
13
.
Dermatite de contato alrgica (DCA)
ADCAdesencadeadaporumarespostaimuneespecfca
contradeterminantesantignicosdesubstnciasqumicas
que entram em contato com a pele desencadeando a reao
TipoIVdeGell&Coombs.Normalmenteapenassubstncias
com baixo peso molecular (< 500 daltons) so capazes de
penetrar na pele intacta, por outro lado a reao do Tipo IV
requerantgenoscommaisde5.000daltons.Assubstncias
com baixo peso molecular (haptenos) ligam-se a protenas
da prpria pele formando conjugados hapteno-protena.
O antgeno completo (hapteno-protena) processado e
apresentado clula de Langerhans, que em seguida leva
osantgenosespecfcosdesuperfcieaseligaremaosre-
ceptoresespecfcos(MHC)delinfcitosT,produzindouma
resposta imune
8,13
.
Quando ocorre a sensibilizao (via aferente) o conju-
gado hapteno-protena entra na epiderme, liga-se clula
de Langerhans, ativa os queratincitos e clulas da derme
aliberaremvriascitocinascompropriedadesinfamatrias
como a IL1, IL-6, IL-8, TNF- e o GM-CSF, a clula de Lan-
gerhans ligada ao conjugado atravs do complexo MHC vai
paraognglioregionalperifrico(linfonodo)
9-13
.
No linfonodo o LTh0 sensibilizado gerando clones
de LTh1 especfcos, esta a fase de sensibilizao (via
aferente) que ocorre ao redor de dez dias. Aps esta fase,
se o indivduo entrar em contato novamente com a mesma
substncia a que foi sensibilizado anteriormente, os seus
LTh1sensibilizadosjpossuemreceptoresespecfcosque
sero guiados pelas adressinas das clulas endoteliais,
em seguida reconhecero o antgeno ligado clula de
Langerhans e passaro a secretar vrias citocinas como
IFN-,TNF-,GM-CSFeIL-2,resultandoemumprocesso
infamatrio com edema intercelular (espongiose). Esta
fase a fase de eczematizao (via eferente), que dura
entre 12 a 36 horas (Figura 2)
9-13
.
HistologicamenteaslesesiniciaisdaDCAsocaracteriza-
dasporinfltradosdelinfcitosaoredordevnulasdilatadas
Figura 2 - Resposta imunolgica na dermatite de contato alrgica
H = hapteno; IL-1 = interleucina 1; IL-2 = interleucina 2; IL-6 = interleucina 6; IL-8 = interleucina 8; CL = clula de Lan-
gerhans; QT = queratincito; INF-=interferongama;TNF-=fatordenecrosetumoralbeta;GM-CSF=Fatordecrescimento
de granulcitos e macrfagos; TNF- = fator de necrose tumoral alfa; TH = linfcito T helper
Dermatite de contato - Motta AA et al.
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doplexovenososuperfcial.Algunsdesteslinfcitosmigram
atravs da derme papilar at a epiderme, induzindo um edema
intercelular (espongiose) caracterizado pelo alargamento dos
espaos e alongamento das pontes intercelulares entre os
queratincitos. Se este processo desenvolve-se rapidamente,
a espongiose evolui para microvesculas. Desenvolvendo-se
mais lentamente, a espongiose evolui para uma hiperplasia
epidrmica. As clulas do estrato crneo retm o ncleo
(paraqueratose) e ocorre a formao de descamao da
epiderme,comsecreodelquidoseroso.Oinfltradode
linfcitos na derme torna-se mais intenso e ocasionalmente
podemapareceralgunseosinflos.Qualquerfasedahistologia
da DCA virtualmente indistinguvel do eczema numular, do
eczema disidrtico e da DCI na forma moderada
13
.
Fotodermatites de contato
As fotodermatites so muito semelhantes s dermatites
decontato,sendoosmecanismosfsiopatolgicosparecidos
aos da DCI e da DCA, porm requerem a ao de luz ul-
travioleta (fotons) para a absoro do antgeno atravs da
pele. Histologicamente as fotodermatites so indistinguveis
da DCI e da DCA.
Podemos ter as dermatites fototxicas (fotoirritantes)
como, por exemplo, as provocadas pelos oxicans ou as fo-
toalrgicas como as provocadas pela prometazina
14
.
Histria natural da DC
Asreaesalrgicascutneasmaiscomunsfrenteauma
substnciaexgenasoasdermatiteseczematosas,ebem
menos frequentes temos as urticrias de contato, ambas
podem ser localizadas ou generalizadas.
Asdermatitesnoalrgicas,provocadasporsubstncias
irritantes, podem apresentar-se como dermatites acneifor-
mes, hiperpigmentadas ou hipopigmentadas, e mais rara-
mentecomoprpurasoulesesatrfcas
15
.
Na histria das DC, vrios fatores devem ser conside-
rados, como:
a) estmulo (quantidade e concentrao da substncia
suspeita);
b)higidezdapeleemcontatocomasubstncia;
c) durao do contato com a pele;
d)latncia(tempodecontatodasubstnciaeoapare-
cimento da leso);
e) evoluo e resoluo da dermatite.
Dermatite de contato alrgica (DCA)
A DCA pode apresentar-se na fase aguda com muito pruri-
do, vesculas e bolhas. Na fase subaguda o prurido e o eritema
so de menor intensidade e, em geral, no h vesculas. Na
forma crnica o prurido mnimo, com ruptura de vesculas,
descamao com alguns sinais deps-infamao, como
hiperpigmentao,hipopigmentaoe/ouliquenifcao.
1. Estmulo o antgeno, que em geral um hapteno,
quando solvel, melhor absorvido pelo espao intercelular,
entrando a seguir em contato com os queratincitos. Depen-
dendodasuaconcentraoumasubstnciapodefuncionar
comoumhapteno,embaixasconcentraespodelevarauma
DCA,ouemaltasconcentraesfuncionarcomoumirritante
primrio, levando a uma DCI. As clulas de Langerhans
reconhecem o antgeno somente no estado haptnico.
2. Estado da pele a espessura da pele est diretamente
relacionada com o desenvolvimento da DCA. Locais da pele
pouco espessos como plpebras, orelhas e genitais so mais
suscetveis DCA, enquanto as palmas das mos e solas
dos ps so mais resistentes s DCA. Devido imaturidade
imunolgica, a DCA menos frequente em crianas, e nos
idosos,pordefcinciaimunolgicanatural.Ambientesmuito
quentes e midos facilitam a penetrao do antgeno na pele,
indivduos que trabalham em contato direto com gua e em
locais midos podem facilitar a penetrao de antgenos ou
de substncias irritantes. Pacientes com xerose e ou der-
matite atpica tm maior vulnerabilidade devido a quebra
dabarreiracutnea.
3. Durao do contato quando a exposio a uma subs-
tnciaespordicaeestaretiradadolocaldocontatocom
a pele em menos de 10 minutos atravs de lavagem abun-
dante pode haver uma diminuio da resposta imunolgica;
aps 30 minutos do contato a lavagem intil e a resposta
imunolgica ocorrer. Quando o tempo de exposio pro-
longado, por exemplo, contatos com bijuterias podem ter a
DCA subaguda ou crnica. A antigenicidade de um hapteno
pode ser aumentada, apesar do contato breve, nos pacientes
comanormalidadesnabarreiracutneadevidoasudorese
(DCA aumenta no vero) ou pele xertica.
4. Latncia o perodo de tempo decorrido entre o
contato com o alrgeno e o aparecimento da DCA. Fisiopa-
tologicamente o tempo que a clula de Langerhans leva
para transportar o conjugado hapteno-protena da epider-
meaognglioregionalondeasclulasTh1soativadasa
produzirem classes de clulas T sensibilizadas ao hapteno,
que migram posteriormente para a rea de contato com
o antgeno na pele. As clulas de Langerhans acopladas
ao hapteno fcam por vrios dias nos gnglios regionais,
desaparecendo gradualmente. A fase de sensibilizao (via
aferente) dura ao redor de 10 dias, e, uma vez sensibilizado,
o segundo contato com o mesmo antgeno levar a uma
dermatite de contato alrgica (via eferente) ao redor de 24
a 48 horas (Figura 2).
5. Evoluo e resoluo a liberao de mediadores in-
famatriospelasclulasTsensibilizadasproduzclinicamente
o eczema. Quando o contato com o antgeno espordico
como, por exemplo, com a aroeira, o eczema resultante
agudo e sua resoluo varia de 7 a 21 dias, raramente per-
sistindo por mais de 40 dias. Tanto fatores ambientais como
genticosinfuenciamocursodadermatite.
A resposta imunolgica ao contato com um antgeno
leva a eliminao deste e, ao mesmo tempo, mantm a
integridadecutneadoindivduo.Apesardaidentifcaoe
remoo deste, o quadro clnico pode s vezes permanecer
por algumas semanas. Resolues espontneas podem
ocorrer quando o antgeno removido e os mediadores
das clulas T so eliminados, por exemplo, com o uso de
Dermatite de contato - Motta AA et al.
78 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011
corticoides tpicos ou sistmicos. Dosagens e administrao
insufcientedecorticoidesemtempomenorqueahistria
natural da DCA (14 a 21 dias) podem resultar em resposta
clnica inadequada
13,15,16
.
Dermatite de contato irritativa (DCI)
A dermatite de contato por irritantes primrios pode
apresentar-se como um amplo espectro clnico: aguda, aguda
tardia, irritante, acumulativa, eczemtide, traumtica, pus-
tular, acneiforme, no eritematosa e subjetiva
17
.
A DCI provocada por uma exposio direta de uma
substnciairritantenasuperfciedapele.Ahiptesepara
seexplicarafsiopatologiadaDCIqueodanocelularse-
riaresultantedaliberaonoespecfcademediadoresde
LTativados.Arespostacutneaquesesegue,svezes,
indistinguvel da DCA. No incio a DCI bastante prurigino-
sa, com eritema e edema local com ntida demarcao da
dermatite, s vezes dolorosa, podendo apresentar bolhas
e necrose
17
.
1. Estmulo a substncia irritante entra em contato
direto com os queratincitos da epiderme, resultando em
uma resposta infamatria que depende da concentrao,
se esta for muito alta pode levar a morte celular. Alguns
alrgenos proteicos podem se tornar irritantes em concen-
traeselevadas
17
.
2. Estado da pele indivduosemcondiesdetrabalho
mido (p. ex.: lavadores de pratos) apresentam um estado
de hiperhidratao cutnea que facilita a penetrao do
agente e que s vezes em ambiente seco no causariam
uma DCI. Enquanto o afastamento da condio de trabalho
mido pode curar a dermatite, uma exposio prolongada e
contnua (por exemplo, detergentes) pode levar a uma DCI.
Indivduos atpicos apresentam maior prevalncia de DCI
que os no atpicos
17
.
3. Durao do contato o dano causado por um agente
nocivo pele depende de seu grau de irritabilidade. Quanto
menoropH,queoneutrodasubstncia,menorotempo
necessrio para provocar dano celular. A DCI traumtica pode
ser provocada por um trauma agudo (queimadura qumica,
por exemplo). A DCI cumulativa consequncia de expo-
sio prolongada e contnua da pele a um agente (p. ex.:
detergentes), e quando o tempo de repouso da pele muito
curto no h tempo para que esta recupere suas barreiras
de proteo naturais, e a DCI torna-se crnica
17
.
4. Latncia o tempo entre a exposio e a erupo da
dermatite, em geral curto de minutos a horas, com exceo
da DCI acumulativa. No h o perodo de sensibilizao de LT
como na DCA. Lavagem imediata ou neutralizao do agente
agressor pode minimizar a gravidade da leso
17
.
5. Evoluo e resoluo menos previsvel que a
histria natural da DCA. O dano tissular pode ser visvel em
minutos(p.ex.:queimaduraporumasubstnciacustica)
ou demorar meses como no caso da exposio prolongada
e contnua (p. ex.: detergentes). A apresentao clnica
mais restrita rea de contato com o agente causador,
no se estendendo muito alm da rea de contato, apre-
sentando uma demarcao mais ntida do que na DCA.
Sequelas tipo hiperpigmentao ou hipopigmentao so
mais frequentes do que na DCA
17
.
Diagnstico
Os diagnsticos em dermatologia so fundamentados na
anamneseenaaparnciaclnicadasleses.Virtualmente
qualquer dermatite eczematosa deve ser suspeita de uma
DC. A distribuio das leses deve ser compatvel com o
contactante. No h dvida de que as reas expostas so
mais propensas DC. As mos e face so as reas mais
afetadas.Emleseseczematosaspersistenteseemreas
cobertas devemos pensar nas drogas ou cosmticos como
agentes causadores.
Histria clnica
Inicialmente devemos procurar uma exposio causal
de agentes suspeitos no trabalho ou em casa. O paciente
deverserindagadosobreasuaprofsso,ocupaoehobby.
Ahistriadeveserrelacionadacomaexposiocutneae
a dermatite. A DCI pode ser aguda pelo uso ocasional de
umasubstnciacida(p.ex.:cidosulfrico)ouumlcali
(p. ex.: soda caustica) ou se instalar de forma lenta pelo
uso constante aps semanas ou meses aos agentes causa-
dorescomo,porexemplo,sabesedetergentesorgnicos.
O aparecimento de bolhas, lceras e necrose, fala a favor
deumaDCI.Amelhoradadermatitenosfnsdesemanae
nasfriasfalaafavordeumaDCprofssional.
A DCA requer sensibilizao prvia (via aferente) e uma
vez sensibilizado (via eferente) o paciente pode fazer uma
DCA em 24 a 48 horas aps contato com o agente sensibi-
lizante
17
.

Nos atpicos, estudos clnicos tm demonstrado
resultadosconfitantesdeDCAalgunstrabalhosmostram
incidncias iguais, maiores ou menores do que na populao
no atpica. A aplicao por longo perodo de medicamentos
tpicos(corticoides)levaaumafnamentonaespessurada
pele, o que facilitaria a sensibilizao. Devemos suspeitar de
umaDCAquandoopacientepiorardaslesesapsousode
drogas tpicas. A DCI a dermatite ocupacional mais comum
e mais encontrada em indivduos atpicos. Pacientes atpicos
com eczemas persistentes, principalmente no couro cabeludo,
face, pescoo e antebraos (reas expostas), podem ter uma
dermatite de contato por caros
18,19
.
Dermatite de contato regional
Abaixo relacionamos as regies anatmicas mais aco-
metidas:
a) Plpebras a DCA a dermatite mais comum, fre-
quentemente causada por cosmticos aplicados nos cabelos,
face, unhas e nas reas em volta dos olhos. Em torno de 25%
dos pacientes com dermatite atpica apresentam dermatites
crnicas nas plpebras. Alguns alergistas-dermatologistas
dizem que as plpebras so as antenas das dermatites
de contato.
b) Mos eczemas das mos devem ser considerados
como sintomas, e no como diagnstico. Devemos ter em
mente os diagnsticos diferenciais mais comuns, como disi-
Dermatite de contato - Motta AA et al.
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011 79
drose, psorase e dermatite atpica. Uma DCI ou DCA pode
complicar uma dermatite j estabelecida anteriormente. A
prevalncia de DCA em pacientes com dermatites crnicas de
mos est entre 17 a 30%, sendo mais frequente no dorso
dasmos,enaDCIaslesessomaiscomunsnasregies
das palmas e na mo que o indivduo mais usa (destro ou
canhoto). Todos pacientes com dermatites crnicas de mos
devem se submeter aos testes de contato.
c) Face o local mais frequente das fotodermatites.
O status cosmeticus uma condio vista s vezes em
pacientesqueusaramcosmticoslivresdealrgenosou
sabonetes,quereferemprurido,queimaooupinicao
aps a aplicao, sendo na maioria das vezes de causas
irritantes, e no alrgicas
20
.
d) Couro cabeludo o couro cabeludo particularmen-
te resistente a contactantes. Alrgenos aplicados no couro
cabeludoounoscabelosfrequentementeproduzemreaes
nas plpebras, orelhas, face, pescoo ou mos, sendo que na
maioria das vezes o couro cabeludo preservado.
e) Tronco bijuterias, colares e elsticos (borracha) de
acessrios de vestimentas so causas comuns de DCA.
f) Axilas em dermatites localizadas na concavidade
da axila, pensar nos desodorantes como causa, e na lateral
da axila pode ser algum produto qumico adicionado nas
roupas(amaciantes,sabes,etc.),ounostecidos(formol,
corantes, etc.).
g) Pernas a dermatite crnica pela estase vascular
frequentemente complicada por uma DCA, em 60% dos
casos temos testes de contato positivos a pelo menos uma
substncia,sendoosmaiscomunsoTimerosal,aNeomicina,
o Mercrio Cromo e a Nitrofurazona. A incidncia de derma-
titesemregiescomestasevenosa(dermatiteocre)de3
a 10 vezes maior que nas sem estase venosa.
h) Vulva vulvites e dermatites podem ser provocadas
por drogas tpicas, cosmticos, gel anticoncepcionais ou
preservativos (ltex).
i) Regio perianal prurido anal e proctite podem ser
provocados por drogas tpicas, papel higinico (perfumes,
corantes). A ingesto de temperos, antibiticos e laxantes
pode causar prurido anal
21,22
.
Exame fsico
A dermatite de contato caracterizada clinicamente por
leses eritematosas, ppulo-vesiculosas, sendo a vescula
o sinal dermatolgico principal que a distingue no exame
clnico. Dependendo da fase e do tipo da leso, podemos
encontrar edema, eritema, vescula, descamao, exsuda-
o, crostas, liquenifcao, ulcerao, bolhas, necrose e
hiperpigmentao ou hipopigmentao. As DC costumam
aparecer nas reas de pele mais delgadas, como plpe-
bras, face, orelhas, pescoo, dorso das mos e ps e
regio inguinal. As leses so mais frequentes nas reas
descobertas, porm podem aparecer nas reas cobertas.
Emleseshiperpigmentadaseexpostasaosol,pensarem
plantas como fator etiolgico, como por exemplo frutas
ctricas, limo, etc. Nas mulheres, em dermatites na face
em 70% das vezes o fator etiolgico so os cosmticos.
Dermatites em membros superiores nos homens, em 50%
das vezes a causa ocupacional. Quanto localizao das
leses e sua possvel causa, veja a Tabela 3
1-13
.
Diagnstico diferencial
s vezes a DCA e a DCI so de difcil distino tanto
clnica como histologicamente, podendo s vezes ser diag-
nosticada atravs dos testes de contato. As dermatites
de contato devem ser diferenciadas principalmente com
outros tipos de leses dermatolgicas como os eczemas,
as infeces, as fotodermatites e algumas leses no
eczematosas (Tabela 4)
23,24
.
Tabela 3 - Regiesanatmicasecausaspossveisdedermatitedecontatoalrgica
Localizao Causa possvel
Courocabeludo Tinturadecabelo,permanente,xampus
Face Cosmticos (para mos e face)
Plpebras Esmaltedeunha,rmel,sombra
Orelhas Brincos, perfumes, frmacos
Lbios Batom, pasta de dentes, frutas
Pescoo Colares, perfumes, cosmticos, bronzeadores
Tronco Metais, elsticos, roupas ntimas
Axilas Desodorantes, tecidos (corantes, produtos qumicos)
Genital Frmacos, cosmticos, preservativos (ltex)
Mos Ocupacional,sabes,detergentes,luvas,plantas,cosmticos
Ps Calados, meias
Dermatite de contato - Motta AA et al.
80 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011
Exames subsidirios
a. Bipsia de pele um exame que no ajuda muito no
diagnstico das DC, pois em geral no consegue distinguir as
vrias formas de eczemas e s vezes nem mesmo diferenciar
uma DCA de uma DCI
2, 25,26
.
b. Evapormetro apsacolocaodasubstnciatestada
na pele do paciente, a leitura feita usando-se um aparelho
(evapormetro) que mede a perda de gua transepidrmica.
Este mtodo mais usado experimentalmente
27
.
c. Doppler semelhante ao anterior, sendo que a leitura
feitaatravsdeumaparelhoDoppler,quemedeofuxoe
a vasodilatao no local do teste de contato. Como o mtodo
anterior, pouco prtico e de uso experimental
28
.
d. Testes in vitro a transformao blstica de linfcitos
o exame mais citado na literatura, porm de difcil realizao,
usado apenas em pesquisas
29,30
.
e. Testes de contato (TC) sem dvida o exame de
padro ouro (gold-standard) dos exames para auxiliar no
diagnstico das DC. No incio da investigao devemos apli-
car o Teste de Contato Padro (TCP Standard), em que so
testadasassubstnciassensibilizantesmaiscomunsaque
aquela populao estudada estaria mais sensibilizada. Se
o TCP for negativo, devemos continuar a investigao com
outros tipos de baterias de teste de contato, levando em
contaalocalizaoanatmicadasleses,tipodeprofsso,
etc. O TC deve ser interpretado cuidadosamente, devendo
ter correlao clara com a histria e o exame fsico. Um TC
positivosignifcaqueoindivduoestsensibilizadoquela
substncia, e no necessariamente que esta seja a causa
da sua dermatite. s vezes podemos ter no teste de contato
positividadeaalgumasubstncianoreferidapelopaciente,
ounorelacionadadiretamentecomsuaprofssoouhobby.
Devemos,ento,verifcarseestasubstncianodreao
cruzada com alguma outra, por exemplo: parafenilenodiamina
e benzocana, etilenodiamina e tiurans, etc.
31,32
.
f. Foto teste de contato tambm denominado de teste
de contato com radiao ultravioleta. A tcnica deste teste
amesmadotestedecontatoclssico,adiferenaque
na primeira leitura, aps a retirada da fta de contenso,
o local exposto a uma lmpada especial tipo Kromayer
comumfltroqueabsorvaradiaesultravioletaabaixode
3.200Aouaumalmpadadexennio(OsramXFB6.000,
ou Toshiba FL20SE-30, ou Philips TL, ou Waldman UV 21)
aumadistnciade50cm,por16minutos.Comocontrole,
usamosamesmasubstnciaemoutrolocaldocorpo,porm
sem expor este local radiao ultravioleta
2,33
.
Quando fazer o teste de contato (TC)?
NodevemosfazeroTCseasinformaesnoforem
interpretadas e usadas adequadamente. O TC feito para
tentarmosidentifcaracausa(antgeno)suspeitadaDC.A
DC uma erupo eczematosa, raramente urticariforme
ou morbiliforme. O TC de difcil indicao. No recomen-
dvel que apenas a aparncia clnica seja a indicao do TC.
Uma vez que h suspeita de DC, o TC indicado. Por outro
lado, em episdios fugazes e limitados que se resolvem ra-
pidamente com tratamento no h necessidade do TC. O TC
deve ser reservado para os pacientes com eczemas crnicos,
recorrentesoucomlesesliquenifcadas,porqueosmanejos
destespacientesdependemdaidentifcaoeisolamentodo
agente causal da DC. O TC s vezes de difcil indicao,
pois a histria do paciente no relevante. O TC pode ser
de grande valia quando indicado apropriadamente, mesmo
que o resultado seja negativo. No devemos fazer o TC se
a dermatite for aguda, subaguda ou grave. O TC a melhor
maneira de diferenciarmos uma DCI de uma DCA.
Como fazer o TC?
Enquanto a tcnica do TC extremamente simples,
a seleo dos antgenos e a interpretao dos resultados
Tabela 4 - Diagnsticos diferenciais das dermatites de contato
Eczemas Dermatite atpica
Dermatite seborreica
Pitirase rsea
Eczema numular
Disidrose
Erupo eczematosa por medicamentos
Infeces Herpes
Tneas
Celulites
Impetigo
Fotodermatites Lpus eritematoso
Erupo polimorfa luz
Dermatites no eczematosas Psorase
Lquen plano
Dermatite de contato - Motta AA et al.
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011 81
podem ser difceis, requerendo conhecimento e experincia
prvia na rea. Uma bateria de teste padro (standard)
muito til, e pode s vezes ser positiva em 80% dos casos.
AssubstnciasmaiscomunsqueproduzemDCso:borra-
cha, cosmticos (perfumes, conservantes, corantes), drogas
tpicas, produtos qumicos e nquel (Tabela 3).
Como interpretar o TC?
A correta interpretao dos TC e a seleo dos antgenos
requeremexperincia.Otestedecontatopositivosignifca
apenasqueopacienteestsensibilizadoquelasubstncia
e no necessariamente que esta a causa da dermatite
de contato atual. O teste de contato deve ser associado,
necessariamente, histria clnica, ao local anatmico da
dermatiteeprofsso/hobby do paciente. No devemos nos
esquecerdasreaescruzadasentreasvriassubstncias
qumicas entre si
13,16,34
.
Tratamento
OtratamentoidealdaDCrequeraidentifcaoeelimi-
nao do agente causador do meio ambiente em que vive o
paciente, e nenhum agente sintomtico pode substituir essa
medida
1,6,8
. Algumas vezes isto pode ser conseguido facil-
mente (p. ex.: um antibitico, como a neomicina), mas em
outras se torna virtualmente impossvel, como o formaldedo
(formol), conhecido como um potente e universal sensibilizan-
te encontrado em quase todo tipo de indstrias: txtil, colas,
papis, cosmticos, desinfetantes, limpadores, polidores,
farmacutica, alimentcia, borracha, tintas e cigarros. Uma
visita ao local de trabalho s vezes torna-se necessria nos
casos de dermatites ocupacionais. Uma vez identifcada a
causa, o paciente deve ser instrudo cuidadosamente acerca
dasubstnciaaqueelefoisensibilizado,fornecendouma
lista onde esta pode ser encontrada e, se possvel, o seu
substituto. A preveno a melhor maneira de evitarmos o
aumento da prevalncia e da incidncia das DCI e DCA. A
preveno nos locais de trabalho requer o uso de equipamen-
tos de proteo individual e que produtos irritantes sejam
retirados, e os potencialmente sensibilizantes substitudos,
quando possvel. Indivduos atpicos devem evitar trabalho
em que possam se sensibilizar facilmente. A proteo da
pele a produtos qumicos que causam DCA difcil. Tm-se
tentado vrias formas de barreiras, como luvas, cremes e/ou
pomadasprotetorascomresultadosemgeralpoucoefcazes,
especialmente por longo perodo
1
. A hipossensibilizao no
est indicada, na literatura vrios trabalhos tm demonstrado
falhas neste tipo de tratamento. O tratamento na fase aguda
baseia-se no uso de compressas frias, corticoides tpicos ou
orais, PUVA e imunossupressores
1
.
a. Corticosteroides - a droga de escolha no tratamento
da DC o corticoide tpico ou sistmico, se a rea afetada
for muito extensa. Devemos escolher o tipo (potncia) e o
veculo do corticoide tpico. Nas reas de pele fna (face,
genitais)nodevemosusarcorticoidesfuoradosdemdia
e alta potncia, devido maior sensibilidade destas re-
as aos efeitos secundrios dos corticoides tpicos, como
atrofa, hipopigmentao, estrias, acne e telangiectasias.
Nestasreasindicamosousodecorticoidesnofuorados,
como a hidrocortisona (baixa potncia); nas demais reas
o corticoide fuorado de mdia potncia resolve a maioria
dos casos. Podemos usar os corticoides tpicos na forma
deoclusocomflmeplsticodePVC,queaumentaasua
penetrao, diminuindo o tempo de resoluo da dermatite.
Nos locais de pele seca usamos pomadas e, nas midas,
cremes. Os corticoides orais so usados nos casos agudos e
extensos quando o comprometimento da rea corprea for
maior que 20%, por curtos perodos de tempo, por exemplo,
a prednisona na dose de 1 mg/kg/peso por 14 a 21 dias
que o tempo mdio da resoluo clnica da DCA aguda, a
dose inicial pode ser reduzida de 50% por semana. Nunca
devemos usar corticoides sistmicos no controle dos casos
de DC crnicos
35-37
.
b. Anti-histamnicos os anti-histamnicos (anti-H1) no
so includos nas diretrizes internacionais de tratamento
daDCpelabaixaefccia,umavezqueafsiopatologiada
doena no sugere participao importante dos mastcitos
e da histamina, diferentemente da urticria. Entretanto, eles
so de utilidade no tratamento das DCA, principalmente na
forma aguda, onde pode ocorrer prurido intenso
2
. Os anti-
histamnicos de segunda gerao podem suprimir o efeito
rebote aps o tratamento com corticoide tpico
36
.

A cetirizina
pode modular a expresso de molculas de adeso, como
por exemplo, ICAM-1(INF-eIL-1),fundamentalnafsiopa-
tologia da DCA
38,39
.
c. PUVA a fototerapia associada ingesto de psoralenos
pode ser usada em alguns casos resistentes teraputica
clssica, sua restrio decorre que feita somente em centros
especializados, no tem os efeitos indesejveis dos corticoides
orais ou dos imunosupressores. A inconvenincia de que
necessitadeduasoutrsaplicaesporsemana,svezes
por perodos prolongados, podendo ocorrer fototoxicidade
(queimaduras) e quando usada por longos perodos (meses
ou anos) pode levar a danos na pele, como despigmentao,
rugas, manchas, neoplasias (queratoacantomas ou carcino-
mas de clulas escamosas) e catarata
1,8,40
.
d. Inibidores da calcineurina os imunomoduladores t-
picos ainda no esto aprovados em bula para uso na DC em
algunspases,esomenosefcazesqueoscorticoidestpicos,
maspornocausarematrofaeseremefcazesnadermatite
atpica, podem ser usados, especialmente nos casos agudos
8
.
Ambos atuam na inibio do gene que regula a expresso da
IL-2 nos linfcitos T
41-44
.

Imunomoduladores sistmicos, como
ciclosporina e azatioprina, foram estudados em pacientes
com DC crnica, especialmente corticorresistentes nas mos,
combonsresultados;porm,peloperfldesegurana,no
devem ser utilizados como primeira linha
1,8
.
e. Outros tratamentos dietas pobres em nquel, retinoides
orais, antisspticos e antibiticos tpicos j foram estudados,
comresultadosconfitantes,etambmnodevemserusados
como primeira linha
1,8
.
Consideraes fnais
As dermatites de contato, embora estejam entre as der-
matoses mais comuns na prtica clnica, no tm suscitado
grandesavanosnapesquisa,tantodafsiopatologiacomo
de novos tratamentos. No tem havido grande interesse
Dermatite de contato - Motta AA et al.
82 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 34. N 3, 2011
da indstria farmacutica, pois nessa doena o achado do
agente etiolgico e a consequente excluso do mesmo, levam
ao controle e at a cura do quadro em muitos casos, sem
necessidade de suporte farmacolgico. A excluso do agente
causalateraputicamaisefcaznadermatitedecontato,
e no pode ser substituda por nenhuma outra forma de
tratamento. Salientamos que o diagnstico etiolgico se
baseia numa anamnese completa, exame dermatolgico
minucioso e nos testes de contato realizados segundo as
normas de padronizao internacional.
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Dermatite de contato - Motta AA et al.
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