Curso de Fisiologia Renal

Medicina

2008

Curso de Fisiologia Renal - Medicina 2007 BMB-0117

Livros texto recomendados: Fisiologia Margarida de Mello Aires Edio de 2007 Editora: Guanabara Koogan Medical Physiology Walter F. Boron & Emile L. Boulpaep Editora Saunders 2003 Fisiopatologia Clinica Vol. 2, Sistema Renal Roberto Zatz 1a Edio, 2000 Editora: Atheneu Contm um CD com as aulas de computador do curso. Fisiologia Robert M. Berne, Matthew N. Levy, Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton 5a. Edio - 2004 Editora: Elsevier Section VII O RIM
Estes livros esto disponveis na Biblioteca do ICB.

Critrios para notas: Prova 1: peso 4 Prova 2: peso 4 Relatrio das simulaes em computador (grupos de 4 ou 5 alunos): peso 1 Relatrio da aula prtica (grupos de 10 a 12 alunos): peso 1

Docentes: Nancy A. Rebouas (coordenadora) Gerhard Malnic Margarida de Mello Aires Colaboradores em aulas prticas: Adriana Girardi Gabriella Rego As aulas tericas e a demonstrao em data-show sero dadas na sala 206 (turma A e turma B), 2o andar, setor didtico do prdio Biomdicas IV . As aulas terico-prticas em computador sero realizadas no setor de Informtica do prdio Biomdicas IV (1o andar). Os alunos devero elaborar um relatrio e entreg-lo ao final de cada aula.

A aula prtica em laboratrio ser ministrada na sala 160 do setor didtico do ICB-I.
Manh Aula terica Aula terico-prtica (computador) Aula prtica 8:00-9:30 Tarde 14:00-15:30

10:00-12:00 8:00-12:00

16:00-18:00 14:00-18:00

(Programa Completo e bibliografia na pgina http://www.fisio.icb.usp.br~nancy) Turma A e Turma B A- 31/01/08 (quinta-tarde); B-01/02/08 (sexta-manh) - Introduo: os rins como rgo excretrio e regulatrio. Hemodinmica Renal e Filtrao Glomerular. Profa Nancy A - 07/02/08 (quinta-tarde); B - 08/02/08 (sexta-manh) - Funo Tubular: mtodo da depurao renal (clearances). Profa. Margarida A - 14/02/08 (quinta-tarde); B - 15/02/08 (sexta-manh) - Mecanismos de transporte de solutos e gua ao longo do nefro. Tbulos proximais. Profa. Nancy A - 21/02/08 (quinta-tarde); B - 22/02/07 (sexta-manh) - Mecanismos de transporte de ons e gua no nefro distal. Profa. Nancy Recesso (Recepo de calouros) B - 03/03/08 (segunda-tarde); A - 6/03/08 (quinta-tarde) - Mecanismos de concentrao e diluio urinrias e regulao da tonicidade. Profa. Margarida B - 10/03/08 (segunda-tarde); A - 13/03/08 (quinta-tarde) - Aula Prtica em Laboratrio: Funo renal no humano Recesso (Semana Santa) B - 24/03/08 (segunda-tarde); A - 27/03/08 (quinta-tarde) Prova 1 B - 31/03/08 (segunda-tarde); A - 03/04/08 (quinta-tarde) - Discusso da aula prtica Prof. Malnic/ Profa. Margarida/Profa. Nancy B - 07/04/08 (segunda-tarde); A - 10/04/08 (quinta-tarde) - Regulao do volume do fluido extracelular. Prof. Nancy B - 14/04/08 (segunda-tarde); A - 17/04/08 (quinta-tarde) - Balano cido-base - Tampes. Profa. Nancy A - 24/04/08 (quinta-tarde); B - 28/04/08 (segunda-tarde) Regulao renal do equilbrio cido-base. Mecanismos de compensao dos distrbios cidosbases. Prof. Nancy Prova Final - Data a definir 4

Simulaes em computador (Fisiopat.xls)

Para todas as simulaes Relatrio: Siga os exerccios ou roteiros de aula contidos no prprio programa. O relatrio deve ser feito em grupos de 3 a 4 alunos. Seja objetivo, faa um relatrio sucinto (de 1 a 2 pginas, dependendo do tema). O relatrio dever ser elaborado no mesmo dia, ao final do perodo. No poder ser entregue depois. Aula 1 Hemodinmica Renal e Filtrao Glomerular Simulaes em computador: Filtrao Glomerular: a) Determinantes da ultrafiltrao; b) Resistncias Glomerulares. Principais objetivos da simulao: - Entender quais so os determinantes da filtrao glomerular - Entender como as resistncias em srie das arterolas aferente e eferente podem ser ajustadas para modificar a filtrao glomerular e para manter o fluxo plasmtico e filtrao glomerular constantes, dentro de uma dada faixa de variao da presso arterial. Relatrio: Grfico relacionando a FPN (ordenada) com: Qa, P, kf e Ca Responder ou comentar as situaes propostas no roteiro. Aula 2 Funo Tubular Simulaes em computador: Processamento de solutos pelo nfron: a) Depurao (clerance) renal, Tm, absoro e secreo de solutos (a linha vermelha se refere ao parmetro contido no ttulo da grfico); b) Solutos regulados e no regulados. (a linha vermelha se refere ao parmetro contido no ttulo do grfico, a no ser para conc. em veia renal) Principais objetivos da simulao: - Entender os conceitos de filtrao, secreo, reabsoro e excreo renal. - Entender o conceito de depurao (clearance) renal de uma substncia. - Observar e analisar a papel dos rins na excreo de solutos cuja excreo renal no modulada (creatinina) e na excreo de solutos cuja excreo renal modulada (sdio). Relatrio: Responder ou comentar a situaes propostas no roteiro. Aula 3 - Mecanismos de transporte de solutos e gua ao longo do nefro. Tbulo proximal. Simulaes em computador: Processamento de gua e eletrlitos pelo nfron. a) Princpios de eletrofisiologia do nfron. Analisar modelo geral, proximal S1 e proximal S2. Principais objetivos da simulao: Modelo geral: - Entender o que e o que determina a diferena de potencial transepitelial e as diferenas de potencial em membrana luminal e basolateral. - Entender a importncia da condutncia de via paracelular e as diferenas fundamentais entre epitlios baixa resistncia de paracelular (leaky), como tbulo proximal, e epitlios de alta resistncia de via paracelular (tight), como coletor. 5

Proximal S1: - Observar os principais tipos de transporte existentes em tbulos proximais e entender bem o significado de reabsoro isosmtica de fluido. - Observar o perfil de potencial (transepitelial, basolateral e luminal) e a taxa de transporte nesse segmento na presena de inibidores especficos de sistemas de transporte. Proximal S2: - Entender a variao na concentrao luminal de cloreto e o efeito dessa variao sobre o perfil de potencial. - Observar o perfil de potencial (transepitelial, basolateral e luminal) nesse segmento na presena de inibidores especficos de sistemas de transporte. Relatrio: Responder as perguntas ou comentar situaes propostas no roteiro. Aula 4: Mecanismos de transporte de ons e gua no nfron distal. Simulaes em computador: Processamento de gua e eletrlitos pelo nfron. a) Princpios de eletrofisiologia do nfron. Analisar ala, distal inicial e distal final/coletor. b) Absoro de sdio nos principais segmentos do nfron (este at a questo 4). Principais objetivos das simulaes: - Entender a origem da diferena de potencial observada nos diferentes segmentos do nfron distal. - Entender o efeito das variaes nas concentraes luminais de Na+, K+ e Cl- sobre o perfil de potencial e sobre a taxa de transporte em cada segmento. - Entender o mecanismo de ao de diurticos. Relatrio: Responder as perguntas ou comentar situaes propostas no roteiro. Aula 5: Mecanismos de concentrao e diluio urinrias e regulao da tonicidade. Simulaes em computador: 1) Processamento de gua e eletrlitos pelo nfron. c) Fatores que determinam o transporte de gua e eletrlitos no nfron. Escolher Ttulo: gua. 2) Metabolismo da gua. b) Fatores que determinam o balano de gua; c) O papel do hormnio antidiurtico. Principais objetivos das simulaes: - Observar em que segmentos do nfron ocorrem reteno ou rejeio de gua, dependendo da quantidade de gua ingerida. - Observar o local de ao do HAD e entender seu mecanismo de ao. - Observar os fatores que determinam o balano de gua no organismo - Analisar os mecanismos que desencadeiam a liberao de HAD e a sensao de sede. - Observar os efeitos da variao de osmolalidade sobre o volume intracelular. Relatrio: Resposta s perguntas do caso clnico apresentado para discusso. Aula 6: Regulao do volume do fluido extracelular. Simulaes em computador: 1) Processamento de gua e eletrlitos pelo nfron. c) Fatores que determinam o transporte de gua e eletrlitos no nfron. Escolher os Ttulos: Sdio e Potssio; d) Regulao renal do balano de sdio. 6

Principais objetivos das simulaes: - Entender como os rins mantm o balano de sdio - Entender a relao entre contedo de sdio e volume do fluido extracelular. - Observar a participao de cada segmento do nefro na reabsoro/excreo de sdio e gua, para a manuteno de volume extracelular. - Entender mecanismos e locais de ao dos hormnios aldosterona, HAD e fator atrial natriurtico. Relatrio: Resposta s perguntas do caso clnico apresentado para discusso. Aula 7: Equilbrio cido-base. Simulaes em computador: Distrbios do equilbrio cido base: a e b) Titulao de tampo com cido forte e com base forte; c) Curva de dissociao de bicarbonato; d) Curso de tamponamento de CO2. Principais objetivos das simulaes: - Entender a importncia da concentrao do tampo e do pK para o processo de tamponamento do pH. - Entender como funciona um tampo voltil, com cido constante. - Analisar a curva de tamponamento de CO2 na ausncia e na presena de tampo fixo. - Observar a reabsoro de HCO3- e a formao de acidez titulvel em cada segmento do nefro. - Entender o conceito de acidez titulvel. - Entender a participao do on amnium na excreo renal de cidos. Relatrio: Comentar suscintamente os exerccios de tamponamento que foram simulados. Aula 8: Regulao renal do equilbrio cido-base exemplos de distrbios cido-base. Ver novamente o tpico: Equilbrio cido-base, tem e) acidificao urinria. Discusso de casos clnicos com nfase nos mecanismos fisiolgicos envolvidos no aparecimento dos distrbios, na compensao ou correo dos mesmos.

Aula prtica Funo Renal no Humano

Utilizando a tcnica de medida da depurao ou clearance renal de uma substncia, podemos obter importantes informaes sobre a funo renal, atravs de um procedimento extremamente simples e no invasivo. Para a obteno dessas informaes so necessrias apenas as medidas do volume urinrio e da concentrao plasmtica e urinria da substncia em questo. Atravs desse mtodo, temos informao no apenas sobre o evento inicial do processo excretrio, a filtrao glomerular, mas tambm sobre a extenso da reabsoro e da secreo de substncias pelos tbulos renais, estas ltimas avaliadas pelo clearance fracional. Estas informaes so muito teis na prtica clnica e, em algumas situaes, indispensveis para o diagnstico e definio da teraputica a ser instituda. Esta aula prtica tem por finalidade avaliar alguns parmetros da funo renal, na situao controle e em diversas situaes experimentais tais como sobrecarga aquosa, restrio hdrica e uso de dois diferentes diurticos. Devero ser calculados o ritmo de filtrao glomerular, o clearance osmolar, a carga excretada e a excreo fracional de Na+, K+ e HCO3-.

Procedimento: ATENO:
Cada grupo de aproximadamente 12 alunos j dever ter escolhido um voluntrio e uma condio experimental para realizarem o estudo da funo renal na aula prtica. aconselhvel que os voluntrios que escolherem analisar a situao de restrio hdrica reduzam a ingesto de lquidos desde a noite do dia anterior. Os voluntrios devero anotar o horrio da ltima mico, em casa ou no ICB, antes do incio da aula. Este momento ser o incio do perodo controle. Condies experimentais: - Antidiurese - Furosemida (Lasix) - Acetazolamida (Diamox) - Antidiurese + furosemida (Lasix) - Antidiurese + acetazolamida (Diamox) - Diurese aquosa - Diurese aquosa + furosemida (Lasix) - Diurese aquosa + acetazolamida (Diamox) - Antidiurese (Restrio Hdrica): o voluntrio dever suspender a ingesto de gua desde as 18:00 horas do dia anterior, e a partir da deve ingerir apenas alimentos com baixo teor de gua. - Diurese aquosa: aps a coleta inicial de urina para um perodo controle, o voluntrio dever ingerir 1,5 a 2 litros de gua, durante aproximadamente 30 minutos. As coletas de urina do 1o. perodo experimental devero ser feitas at 1 hora aps a ingesto completa do lquido. - Diurticos: aps a coleta de urina para o perodo controle, ou aps induo de diurese aquosa por sobrecarga hdrica (avaliar se osmolaridade urinria inferior a 200 mOsm), o voluntrio dever ingerir 2 comprimidos de Lasix ou 2 comprimidos de Diamox.

O tempo de coleta de urina deve ser rigorosamente observado e o volume urinrio criteriosamente medido antes de separar alquotas para dosagens de substncias, para que no haja erro na avaliao do fluxo urinrio. No sero feitas as medidas dos valores plasmticos, para os quais sero considerados os valores normais: [Na+]plasma= 145 mM; [K+]plasma= 4,0 mM; [Creatinina]plasma= 1 mg/dl; Osmolaridade plasmtica = 280 mOsm/l, [HCO3-]plasma= 25 mM.

Tcnicas de medida:
pH e PCO2 : uma amostra de urina recm coletada deve ser separada para medida imediata de pH e PCO2 no analisador de pH. No retarde a medida, caso contrrio haver perda de CO2 da amostra. Volume necessrio: 0,5 ml. Osmolaridade: leitura direta em osmmetro, sem diluio. Volume necessrio: 0,5 ml. Na+ e K+: leitura em fotmetro de chama com diluio prvia. A diluio necessria ir depender do estado de hidratao e do uso ou no de diurtico. Na situao de antidiurese ou com uso de diurticos, s vezes necessria diluio de 1:1000 ou mais. Em diurese aquosa sem diurtico, diluio de 1:200 poder ser suficiente. O volume necessrio de 3 a 10 ml de urina diluda. Tcnica de dosagem de creatinina: Princpio: creatinina, em meio alcalino, reage com cido pcrico formando um complexo de cor laranja. Determinao na urina: - rotular um tubo e acrescentar 2 ml de gua destilada. Pipetar em seguida 20 ul de urina (diluio de 1:100). Outras diluies maiores ou menores podero ser necessrias dependendo do fluxo urinrio. Quanto maior o fluxo urinrio mais diluda estar a creatinina na urina e menor poder ser a diluio feita. Se a diluio for diferente de 1:100, que a diluio do padro, o clculo da concentrao urinria de creatinina dever incluir o fator de diluio em relao ao padro. - Acrescentar ao tubo 0,5 ml de reagente pcrico e duas gotas de soluo alcalina (NaOH). Homogeneizar e aguardar 7 minutos para leitura no espectrofotmetro - 520 nm. - O branco representado por 2 ml de gua destilada, 0,5 ml de reagente pcrico e 2 gotas de soluo alcalina. - Os padres, com 3 amostras de creatinina, sero feitos simultaneamente por um monitor. A partir desses padres ser definido um fator. [creatinina]urina = desidade ptica520nm x fator Determinao do fator: - Rotular 3 tubos e adicionar em cada um deles 20 ml de gua destilada. - Pipetar em cada tubo, 20 ul da soluo padro de creatinina, com 50 mg/100ml. Acrescentar o cido pcrico e a soluo alcalina. Proceder como anteriormente descrito para as amostras. 50 Fator = -------------------D.O. do padro (mdia)

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Relatrio:
Cada grupo de 12 alunos dever elaborar um relatrio conjunto, no qual dever constar: - Introduo: objetivos do experimento. - Mtodos: descrever suscintamente os mtodos empregados, discutindo tambm os princpios de funcionamento dos aparelhos utilizados. Resultados: elaborar uma tabela com os dados originais e outra com os dados calculados. Calcular: - V fluxo urinrio - CCr - clearance de creatinina (RFG) - Clearances de Na+, K+, HCO3- Clearance osmolar, CH2O, TcH2O - Excreo fracional de gua, Na+, K+, HCO3- Reabsoro fracional dos mesmos componentes. - Discusso: explicar os mecanismos envolvidos nas modificaes dos parmetros analisados em cada situao experimental em relao ao perodo controle.

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EXEMPLOS DE CASOS CLNICOS PARA DISCUSSO:

KKM Sexo: Mas Idade: 71 a Doena pulmonar obstrutiva crnica (Enfisema) - agudizado por infeco. 8/11/06 Gasometria arterial: pH = 7,22 PCO2 = 84,8 mmHg HCO3- = 33,5 mm/L Ac lactico (4,5 -14,4 mg/dL) = 15 Anion gap (AG) = 4,6 mm/L K+ (pl) = 4,5 mEq/L Na+(pl) = 129 mEq/L Creatinina: 0,5 mg/dL 9/11/06 pH = 7,35 PCO2 = 57,2 HCO3- = 32,8 AG = 4,1 K+ = 4,3 Na+ = 134 15/11/06 PH = 7,08 PCO2 = 113 HCO3- = 31,5 AG = -1,5 K+ = 4,7 Na+ = 135 Permaneceu com hipercapnia varivel. Traqueostomia 5/12 PH = 7,52 PCO2 = 41,5 HCO3- = 34,5 AG = 3,7 K+ = 3,4 Na+ = 133

Temas para discusso: - Distrbio cido-base - Compensao do distrbio - Hiponatremia

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ARV Sexo: Mas Idade: 69 a Receco parcial de tumor na base do crnio - macroadenoma de hipfise. Sangramento intra-operatrio/ reposio de volume e uso de furosemida. 27/11 Gasometria arterial: pH = 7,49 Anion gap = 0,7 Ac- lactico = 20 mg/dL PCO2 = 31,3 HCO3- = 23,5

28/11 Creatinina = 1,0 mg/dL Uria = 55 mg/dL Na+ = 146 mEq/L K+ = 4,5 mEq/L Na+ se manteve entre 132 e 138 at o dia 3/12 4/12 - Na+ = 154 mEq/L Iniciou o uso de DDAVP No dia seguinte, o Na+ se normalizou (145 mEq/L) 6/12 - Na+ = 135 mEq/L 7/12 - Na+ = 125 mEq/L

Temas para discusso: - Variao no Na+ plasmtico. - Distbio cido base no primeiro dia.

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MSP Sexo: Fem

Idade: 92 a

Insuficincia cardaca congestiva descompensada - Estenose artica grave. Valvoplastia por balo. Medicamentos: Captopril; Digoxina; Nitrato; Furosemida 3/12 Gasometria arterial: pH = 7,5 PCO2 = 43 HCO3- = 33,3 Anion gap = 4,9 mm/L Lactato = 6,0 mg/dL Creatinina = 1,1 mg/dL Uria = 93 mg/dL Na+ = 137 mEq/L K+ = 3,6 mEq/L Glicose: 445 mg/dL Entre os dias 3 e 12, o Na+ variou entre 136 e 138 mEq/L; a glicemia, entre 202 e 355 mg/dL. 13/12 pH = 7,48 PCO2 = 40,5 (PO2 = 62,6) HCO3- = 30,4 Uria = 77

Creatinina = 1,1 Na+ 138 mEq/L

14/12 PH = 7,54 PCO2 = 31,6 Anion gap = 5,9

HCO2- = 30,9

Temas para discusso: - Distrbio cido base - Analisar a relao creatinina uria - Na+ plasmtico (comentar sobre volume extracelular)

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IBV Sexo: Mas

Idade: 87 (?)

Coronariopata - Dispnia - Reduo do volume urinrio. Medicamentos: Furosemida; Hidralazina; Nitrato. Reposio de K+ 4/12 Gasometria arterial: pH = 7,31

PCO2 = 41

HCO3- = 20

Na+ = 124 mEq/L K+ = 4,9 mEq/L Creatinina = 1,9 mg/dL Uria = 80 mg/dL Glicose = 108 mg/dL 6/12 Na+ = 124 K+ = 3,0 8/12 Na+ = 122 K+ = 3,3 Creat = 2,1 Uria = 72

Creat = 1,9

Uria = 69

Temas para discusso: - Distrbio cido base: que tipo? A compensao adequada? - Hiponatremia - Hipocalemia

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IRS Sexo: Fem

Idade: 73 a

Hepatite C - Cirrose heptica - ascite de difcil controle - Criptococose sistmica Diarria Uso de diurtico 4/01/07 Gasometria venosa: pH = 7,38 PCO2 = 25,5

HCO3- = 15

Creatinina = 1,6 Uria = 66 Na+ = 136 K+ = 4,2 5/01 Gasometria arterial pH = 7,42 PCO2 = 24,6 HCO3- = 15,6 Anion gap = 9,6 mm/L Ac lactico = 16 mg/dL (normal: 4,5 - 14,4) 6/01 Gasometria arterial pH = 7,45 PCO2 = 7,45 HCO3- = 16,9 Creatinina = 1,2 Uria = 67 Na+ = 136 K+ = 3,1 7/01 K+ = 2,8 mEq/L 9/01 pH = 7,35 PCO2 = 21,4 Anion gap = 10,9 Na+ = 135 K+ = 2,7 HCO3- = 11,6 Mg2+ = 0,9 mEq/L (normal: 1,3 - 2,1)

Temas para discusso: - Distrbio cido base - Hipocalemia

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