El consejo continuado parece ser importante para el xito.

(B)
Basado en la relacin costo-efectividad, estos programas de prevencin de la diabetes deben ser pagados por los
terceros pagadores. (B)
Para la prevencin de la diabetes tipo 2 en las personas con G,(A), GA (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E) se puede
considerar el tratamiento con metformina, especialmente para los que tienen un MC 35 kg/m2, o >60 aos o, DMG previa.
(A)
En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento por lo menos anual, para detectar el desarrollo de
diabetes. (E)
ControI de Ia gIucosa
El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en los pacientes con inyecciones
mltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. (B)
Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia, o non son insulinodependientes, o estn bajo
tratamiento mdico nutricional (TMN) solo, el AMG puede ser til como gua para el manejo del paciente. (E)
Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, el AMG postprandial puede ser apropiado.(E)
Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los pacientes han recibido la instruccin inicial y hacer el seguimiento
de la evaluacin de rutina, de la tcnica del AMG y de su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento.(E)
El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regmenes insulnicos intensivos pueden ser una herramienta
til para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 aos) con diabetes tipo 1. (A)
Aunque la evidencia para el descenso de la A1C es menos contundente en los nios, los adolescentes y los adultos ms
jvenes, en estos grupos el MCG puede ser til. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo.
(C)
El MGC puede ser una herramienta complementaria para el AMG en los pacientes con hipoglucemia asintomtica y/o
episodios frecuentes de hipoglucemia.(E)
A1C
Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el objetivo
teraputico (control glucmico estable).(E)
Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los
objetivos glucmicos. (E)
El uso de los valores de corte preestablecidos para la A1C ofrece la oportunidad de modificar ms intensivamente el
tratamiento.
Objetivo gIucmico en Ios aduItos
Se ha demostrado que la reduccin de la A1C a cifras 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y
si se aplica poco despus del diagnstico de diabetes, ese beneficio es a largo plazo. Por lo tanto, una meta razonable
para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%.(B)
Los prestadores podran sugerir objetivos ms estrictos de A1C (por ej., el 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes
de corta duracin, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre
sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento.(C)
Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular
avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comrbidas extensas y personas con diabetes de larga
duracin, el objetivo de la A1C podra ser menos estricto, ya que en ellos es difcil alcanzar el objetivo general a pesar de
la educacin para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de mltiples hipoglucemiantes, incluyendo la
insulina.(B)
Tratamiento de Ia diabetes tipo 2
En el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 se debe iniciar el tratamiento con metformina junto con las
modificaciones del estilo de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A)
En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas,
considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. (E)
Si la dosis mxima tolerada de la insulina sola no alcanza la A1C objetivo o no la mantiene durante 3-6 meses, se agrega
un segundo frmaco oral, un agonista de los receptores de GLP-1 (pptido smil glucagn) o, insulina. (E)
Tratamiento mdico nutricionaI (TMN)
Recomendaciones generales
Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizo preferentemente indicado por un nutricionista,
con el fin de lograr los objetivos teraputicos. (A)
Debido a que el TMN puede ahorrar costos y mejorar los resultados (B) debe estar adecuadamente cubierto por el seguro
de salud y terceros pagadores. (E)
Recomendaciones para el balance calrico, el sobrepeso y la obesidad
Para todas las personas con sobrepeso u obesas que tienen o estn en riesgo de diabetes se recomienda la prdida de
peso. (A)
Para adelgazar, son efectivas las dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalricas. Las dietas mediterrneas
pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 2 aos). (A)
En los pacientes con dietas hipohidrocarbonadas se debe monitorear el perfil lipdico, la funcin renal y la ingesta de
protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar el tratamiento para evitar las hipoglucemias. (E)
La actividad fsica y la modificacin de la conducta son componentes importantes de los programas para bajar de peso y
son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B)
Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes
En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapi
en los cambios del estilo de vida y que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica
regular (150 min/semana), adems de dietas hipocalricas e hipograsas.(A)
A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of
Agriculture de consumir fibras dietticas (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta
de granos). (B)
Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.(B)
Recomendaciones para eI manejo de Ia diabetes
Macronutrientes en el manejo de la diabetes
La mezcla de carbohidratos, protenas y grasas puede ser ajustarse para cumplir con los objetivos del sndrome
metablico y las preferencias individuales del diabtico. (C)
El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos, las opciones o basado en la experiencia
de la estimacin, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucmico. (B)
La ingesta de grasas saturadas debe ser el 7% del total de las caloras. (B)
La reduccin de la ingesta de de grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto se
debe minimizar la ingesta de grasas trans.(E)
Otras recomendaciones nutricionaIes
Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al
da o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al da o menos para los hombres adultos), quienes deben tomar
precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E)
No se recomienda el suplemento sistemtico de antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno) debido a la falta de pruebas
de su eficacia y la preocupacin de su seguridad a largo plazo. (A)
Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimizacin de la eleccin de alimentos para satisfacer la cantidad
diaria recomendada de todos los micronutrientes. (E)
Educacin para eI autocontroI de Ia diabetes (EAD)
Los diabticos deben recibir EAD de acuerdo a las normas nacionales y el apoyo para el autocontrol de la diabetes, en el
momento del diagnstico de diabetes y luego, cuando sea necesario. (B)
La eficacia del autocontrol y de la calidad de vida son los resultados clave de la EAD y deben ser medidos y controlados
como parte de la atencin mdica.(C)
La EAD debe abordar los problemas psicosociales, ya que en la diabetes, el bienestar emocional se asocia con
resultados positivos. (C)
Debido a que la EAD puede ahorrar costos y mejores resultados (B), debe estar debidamente reembolsada por los
terceros pagadores. (E)
Actividad fsica
Los diabticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de
la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con no ms de 2 das consecutivos sin
ejercicio.(A)
En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo
menos 2 veces por semana. (A)
EvaIuacin y atencin psicosociaI
Es razonable incluir la evaluacin psicolgica y de la situacin social del paciente como una parte continua del
tratamiento mdico de la diabetes. (E)
La deteccin y el seguimiento de los problemas psicosociales pueden incluir (pero sin limitarse a ellas) las actitudes
acerca de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento mdico, el afecto y el humor, la calidad de vida en
general y la relacionada con la diabetes, los recursos (financieros, sociales y emocionales) y, los antecedentes
psiquitricos. (E)
Cuando el autocontrol es escaso, considerar la deteccin de los problemas psicosociales como la depresin y la angustia
relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentacin y el deterioro cognitivo.(C)
HipogIucemia
La glucosa c (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia aunque se puede utilizar
cualquier forma de hidrato de carbono que contenga glucosa. Si el AMG realizado 15 minutos despus del tratamiento
muestra que la hipoglucemia contina, se debe repetir el tratamiento. Una vez que el AMG muestra que la glucosa volvi a
la normalidad, el individuo debe consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. (E)
El glucagn debe ser prescrito para todos los individuos con riesgo elevado de hipoglucemia grave, y los cuidadores o
familiares deben estar aleccionados para su administracin. La administracin de glucagn no se limita a los profesionales
de la salud.(E)
Las personas con hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia grave deben ser advertidos para
subir el objetivo glucmico con el fin de evitar otra hipoglucemia en las semanas siguientes, revertir parcialmente la falta
de conciencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios futuros. (B)
Ciruga baritrica
La ciruga baritrica est indicada en los adultos con un MC 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o
las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. (B)
Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a la ciruga baritrica necesitan recibir apoyo y seguimiento mdico durante
toda la vida. (B)
Aunque estudios pequeos han mostrado el beneficio glucmico de la ciruga baritrica en los pacientes con diabetes
tipo 2 y un MC 30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta ciruga en los pacientes con
MC de 35 kg/m2 que estn fuera de un protocolo de investigacin.(E)
Los beneficios a largo plazo, la relacin costo eficacia y los riesgos de la ciruga baritrica en los individuos con diabetes
tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseados y controlados, con tratamiento mdico y estilo de vida ptimos
como comparadores. (E)
Inmunizacin
Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabticos 6 meses de edad. (C)
Se debe administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos. Se recomienda
revacunar una sola vez a los mayores de 64 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y ya pasaron ms de 5 aos.
Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados
inmunodeprimidos, como el postrasplante. (C)
Vacunar a los diabticos contra la hepatitis B segn las recomendaciones del los Centers for Desease Control and
Prevention (CDC). (C)
Hipertensin/controI de Ia presin arteriaI
Deteccin y diagnstico
Se debe medir la presin arterial en cada visita del paciente diabtico. A los pacientes con presin sistlica 130 mm Hg
o presin diastlica 80 mm Hg se los debe volver a controlar otro da. Si estos valores se repiten se confirma el
diagnstico de hipertensin arterial. (C)
Objetivos
Para la mayora de los diabtico, el objetivo apropiado de presin arterial sistlica es <130 mm Hg. (C)
Sobre la base de las caractersticas del paciente y la respuesta al tratamiento, los objetivos pueden ser ms elevados o
ms bajos.(B)
La presin diastlica objetivo en los diabticos es <80 mm Hg. (B)
Tratamiento
Los pacientes con una presin sistlica de 130 a 139 mm Hg o una presin diastlica de 80 a 89 mm Hg pueden ser
tratados solamente con la modificacin del estilo de vida durante un mximo de 3 meses y luego, si no se alcanza el
objetivo, se puede iniciar el tratamiento farmacolgico. (E)
Los pacientes con hipertensin ms grave (presin sistlica 140 mm Hg o presin diastlica 90 mm Hg) en el momento
del diagnstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico, adems de la modificacin del estilo de vida.
(A)
El tratamiento para la hipertensin consiste en el estilo de vida y la prdida de peso cuando hay sobrepeso; el patrn de
dieta DASH incluye la reduccin del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reduccin del consumo de alcohol y el
aumento de la actividad fsica. (B)
Los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados farmacolgicamente con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). Ante la intolerancia a uno
de ellos puede sustituirse por el otro. (C)
Para alcanzar los objetivos de la presin arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o
ms agentes en su dosis mxima). (B)
Administrar 1 o ms antihipertensivos a la hora de acostarse. (A)
Si se utilizan ECA, ARA o diurticos, se debe monitorear la funcin renal y el nivel de potasio srico. (E)
En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere un objetivo de presin arterial de 110-129/65-79 mm
Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar el retardo del crecimiento fetal. Los ECA y los
ARA estn contraindicados durante el embarazo. (E)
DisIipidemia/manejo de Ios Ipidos
Deteccin
En la mayora de los pacientes adultos, medir el perfil lipdico en ayunas, al menos anualmente. En los adultos con
valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg / dL), la
evaluacin de los lpidos puede ser repetida cada 2 aos. (E)
Recomendaciones de teraputicas y objetivos
Para mejorar el perfil lipdico de los diabticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de
grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles
vegetales; adelgazar (si procede) y, aumentar la actividad fsica. (A)
ndependientemente de los niveles basales de lpidos y de la modificacin del estilo de vida, deben recibir tratamiento
con estatinas todos los diabticos con:

ECV manifiesta. (A)
Sin ECV, >40 aos con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular.(A)
Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 aos) pero cuyo colesterol LDL
es >100 mg/dl o tienen mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con
estatinas, adems del tratamiento de su estilo de vida
En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl. (A)
En los individuos con ECV manifiesta, una opcin es un objetivo de colesterol LDL ms bajo (<70 mg/dl) con la indicacin
de una dosis elevada de una estatina. (B)
Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un objetivo
teraputico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la lnea de base. A)
En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicridos <150 mg/dL y de colesterol HDL>40 mg/dL y en las
mujeres >50mg/dL.
Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL con estatinas. (C)
Si las metas no se alcanzan con la dosis mxima tolerada de estatinas, se pueden combinar con hipolipemiantes. pero no
ha sido evaluado en estudios de investigacin, ya sea para las ECV o la seguridad. (E)
La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo. (B)
Agentes antipIaquetarios
En los diabticos de tipo 1 o 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos >10%), considerar la
posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria. Esto incluye a la mayora
de los hombres >50 aos o las mujeres >60 aos que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de EVC,
hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)
No se debe recomendar aspirina para la prevencin de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV
(riesgo a los 10 aos <5% como los hombres >50 aos y las mujeres >60 aos sin otros factores de riesgo mayor ya que
los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial. (C)
En los pacientes de estos grupos erarios que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 aos 5-10%), es
necesario el criterio clnico. (E)
En los diabticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin
secundaria de la ECV. (A)
Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/da). (B)
Hasta 1 ao despus de un sndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162
mg/da) y clopidogrel (75 mg/da), (B)
Cesacin deI tabaquismo
Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. (A)
ncluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del cuidado de la
diabetes. (B)
Enfermedad coronaria (EC)
Deteccin y tratamiento
No se recomienda hacer exmenes de rutina para la enfermedad arterial coronaria (EAC), ya que no mejora los
resultados, siempre y cuando estn bajo tratamiento los factores de riesgo de ECV.(A)
Tratamiento
En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con ECA (C), aspirina y estatinas (A) (si no
estn contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con un infarto de miocardio
previo, los -bloqueantes deben continuar por lo menos 2 aos despus del evento. (B)
El uso prolongado de -bloqueantes en ausencia de hipertensin es razonable si se toleran bien, pero faltan datos. (E)
Evitar el tratamiento con tiazidas en los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica. (C)
La metformina puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva estable (CC) siempre que la
funcin renal sea normal. Se debe evitar en pacientes con CC inestable u hospitalizados. (C)
Deteccin y tratamiento de Ia nefropata Recomendaciones generaIes
Para reducir el riesgo de nefropata o retrasar su progresin hay que optimizar el control glucmico. (A)
Para reducir el riesgo de nefropata o retrasar su progresin hay que optimizar el control de la presin arterial. A)
Deteccin
Determinar la albuminuria una vez por ao en los diabticos tipo 1. los pacientes con una duracin de la diabetes 5
aos y en todos los diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico. (B)
Determinar la creatininemia por lo menos una vez al ao en todos los adultos con diabetes, sin tener en cuenta el valor
de la creatininemia. Esta determinacin debe ser utilizada para estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) y la etapa en
la que se halla la enfermedad renal crnica (ERC), si est presente. (E)
Tratamiento
En los pacientes con micro o macroalbuminuria, ,excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con ECA o
ARA-. (A)
Si uno de ellos no se tolera puede ser sustituido por el otro. (E)
Se recomienda reducir la ingesta de protenas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/da en los individuos con diabetes que se
hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/da en las ltimas etapas de la ERC, lo que puede
mejorar la funcin renal. (B)
Cuando se utilizan ECA, ARA o diurticos se debe controlar la creatininemia y los niveles de potasio para detectar
su elevacin. (E)
Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria. (E)
Cuando la TFG estimada (TGHe) es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC. (E)
Considerar la derivacin a un nefrlogo cuando hay dudas sobre la etiologa de la enfermedad renal, o es de difcil
manejo o est en una etapa avanzada. (B)
Deteccin y tratamiento de Ia retinopata Recomendaciones generaIes
Para reducir el riesgo de retinopata o retrasar su progresin es necesario optimizar el control glucmico. (A)
Para reducir el riesgo de retinopata o retrasar su progresin, es necesario optimizar el control de la presin arterial. (A)
Deteccin
En los adultos y nios 10 aos con diabetes tipo 1, un oftalmlogo u optometrista debe hacer un examen oftalmolgico
completo inicial y dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B)
En los pacientes con diabetes tipo 2 un oftalmlogo u optometrista debe hacer un examen oftalmolgico completo poco
despus del diagnstico de diabetes. (B)
En los diabticos tipo 1 y 2, un oftalmlogo y optometrista deben repetir todos los aos el examen oftalmolgico completo.
Luego de 1 o ms exmenes normales, stos pueden hacerse cada 2-3 aos. Si la retinopata progresa, los exmenes
deben ser ms frecuentes. (B)
Las fotografas del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayora de las retinopatas diabticas clnicamente
significativas.
La interpretacin de las imgenes debe ser realizada por un profesional con experiencia. Mientras que la fotografa
retiniana puede servir como una herramienta para la deteccin de la retinopata, no sustituye al examen ocular completo,
que debe ser realizado por el oftalmlogo por lo menos al inicio y posteriormente a intervalos. (E)
Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o estn embarazadas deben tener un examen
oftalmolgico completo y recibir asesoramiento sobre el riesgo que tienen de desarrollar una retinopata diabtica o
aumentar su progresin.
El examen de los ojos debe hacerse en el primer trimestre con un seguimiento cercano durante todo el embarazo y 1 ao
despus del parto. (B)
Tratamiento
Los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa grave o cualquier retinopata
proliferativa deben ser derivados inmediatamente al oftalmlogo especializado en retinopata diabtica. (A)
El tratamiento de fotocoagulacin con lser est indicado para reducir el riesgo de prdida de la visin en los pacientes
con alto riesgo de retinopata diabtica proliferativa, edema macular clnicamente significativo y algunos casos de
retinopata diabtica proliferativa grave. (A)
La presencia de retinopata no es una contraindicacin para el tratamiento cardioprotector con aspirina, ya que esta
terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
Deteccin y tratamiento de Ia neuropata
Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropata simtrica distal (PSD) en el momento del
diagnstico de la diabetes tipo 2; 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al ao a
partir de entonces, con pruebas clnicas simples. (B)
Rara vez se requieren pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones en las que las caractersticas clnicas son
atpicas. (E)
Ante el diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la aparicin
de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales y puede no
afectar el manejo de la enfermedad o su evolucin. (E)
Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la NSD dolorosa y la
neuropata autonmica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. (E)
Cuidado de Ios pies
En todos los pacientes con diabetes se debe hacer un examen anual completo del pie para identificar los factores de
riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen del pie debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos del
pie y las pruebas de prdida de la sensibilidad protectora (monofilamento de 10 g ms cualquiera de las siguientes
pruebas: vibracin con un diapasn de 128 Hz, pinchazo, reflejo aquiliano o percepcin del umbral de vibracin). (B)
Proporcionar educacin general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B)
Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con lceras de los pies y pies de alto riesgo,
especialmente aquellos con historia de lcera previa o amputacin. (B)
Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con prdida de la sensibilidad de
proteccin y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores,
para la prevencin y vigilancia durante toda la vida. (C)
La deteccin inicial de la enfermedad de las arterias perifricas debe incluir el antecedente de claudicacin y la
evaluacin de los pulsos de los pies. Considerar la posibilidad de obtener el ndice brazo- tobillo (TB), ya que muchos
pacientes con arteriopata perifrica son asintomticos. (C)
Derivar al paciente con claudicacin significativa o un TB positivo para ms evaluaciones vasculares y considerar las
opciones de ejercicios, farmacolgicas y quirrgicas. (C)
EvaIuacin de Ias condiciones comrbidas comunes
Para los pacientes con factores de riesgo, signos o sntomas, tener en cuenta la evaluacin y el tratamiento de las
condiciones comunes asociadas a la diabetes. (B)
Nios y adoIescentes
Control de la glucemia
En nios y adolescentes con diabetes tipo 1, considerar la edad al establecer los objetivos glucmicos. (E)
Deteccin y manejo de Ias compIicaciones crnicas en Ios nios y adoIescentes con diabetes tipo 1
Nefropata
A partir de los 10 aos de edad y cuando el nio ya ha tenido diabetes durante 5 aos, considerar la deteccin anual de
la microalbuminuria, con una muestra puntual de orina al azar para determinar el cociente albmina-creatinina. (B)
Cuando el cociente albmina-creatinina se eleva y queda confirmado por otras dos muestras de diferentes das, indicar
tratamiento con un ECA, ajustado a la normalizacin de la excrecin de albmina. (E)
Hipertensin
El tratamiento inicial de la presin arterial normal-alta (sistlica o diastlica persistentemente por encima del percentilo
90 por edad, sexo y altura) incluye la modificacin de la dieta y el ejercicio, con el objetivo de controlar el peso y aumentar
la actividad fsica. Si el objetivo de la presin arterial no se alcanza con 3-6 meses de intervencin del estilo de vida, se
considerar el tratamiento farmacolgico. (E)
Tan pronto como se confirma el diagnstico de hipertensin (sistlica o diastlica siempre por encima del percentilo 95
por edad, sexo y talla o constantemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera ese valor) est indicado el tratamiento
farmacolgico. (E)
Los ECA son el tratamiento de eleccin inicial de la hipertensin, tras el correspondiente asesoramiento acerca de la
posibilidad de efectos teratognicos. (E)
El objetivo teraputico es una presin arterial constantemente <130/80 o por debajo del percentilo 90 para la edad, sexo
y estatura, o cualquiera menor. (E)
DisIipidemia
Deteccin
Si en los nios 2 aos hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o eventos cardiovasculares antes de los 55
aos, o la historia familiar es desconocida, se determinar el perfil lipdico en ayunas enseguida de realizado el
diagnstico (despus de haberse establecido el control glucmico). Si la historia familiar no es preocupante se puede
postergar la primera determinacin del perfil lipdico hasta la pubertad (10 aos). Para los nios con diagnstico de
diabetes realizado en la pubertad o despus, considerar la obtencin de un perfil lipdico en ayunas inmediatamente
despus del diagnstico (despus de establecido el control glucmico). (E)
Para los dos grupos de edad, si los lpidos son anormales, se sugiere hacer el seguimiento anual. Si los valores de
colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl), se puede repetir el perfil de lpidos cada 5
aos. (E)
Tratamiento
El tratamiento inicial puede consistir en la optimizacin del control glucmico y el TMN materno y neonatal utilizando el
Step (Paso 2) de la American Heart Association Diet, destinado a disminuir la cantidad de grasa saturada de la dieta. (E)
Despus de los 10 aos, para los pacientes que despus del TMN y cambios de estilo de vida tienen el colesterol LDL
>160 mg/dL), o el colesterol HDL >30 mg/dL y 1 o ms factores de riesgo de ECV, se aconseja agregar una estatina. (E)
El objetivo del tratamiento es un colesterol LDL <100 mg/dl) (E)
Retinopata
El primer examen oftalmolgico debe hacerse una vez que el nio tiene 10 aos y ha tenido diabetes durante 3-5 aos.
(B)
Despus del examen inicial se recomienda el seguimiento de rutina. Son aceptables los exmenes menos frecuentes
segn el consejo de un oftalmlogo. (E)
Enfermedad ceIaca
Considerar la deteccin de la enfermedad celaca en los nios con diabetes tipo 1, midiendo los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular o antiendomisio, documentando los niveles normales de gA srica total, enseguida de
diagnosticada la diabetes. (E)
La prueba est indicada en los nios con fallas de crecimiento, falta de ganancia de de peso, prdida de peso, diarrea,
flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin o, en los nios con aumento inexplicable de la frecuencia de
hipoglucemias o de deterioro del control glucmico. (E)
Los nios asintomticos con resultados positivos de anticuerpos deben ser derivados al gastroenterlogo para una
evaluacin endoscpica y biopsia, para confirmar la enfermedad celaca. (E)
Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben seguir una dieta sin gluten con el control de un
nutricionista experimentado en ambas enfermedades. (B)
Hipotiroidismo
Considerar la posibilidad de detectar la enfermedad tiroidea en los nios con diabetes tipo 1 mediante la medicin de los
anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y antitiroglobulina, una vez hecho el diagnstico. (E)
Se recomienda medir las concentraciones de TSH enseguida del diagnstico de diabetes tipo 1, despus que ha
quedado establecido el control metablico. Si es normal, se recomienda repetir cada 1-2 aos, especialmente si el
paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea, aumento del tamao glandular o una tasa de crecimiento anormal. (E)
Pasaje de Ia atencin peditrica a Ia atencin aduIta
En la transicin de la adolescencia a la adultez, los profesionales de la salud y familiares deben tener en cuenta la
existencia de una gran vulnerabilidad (B) y preparar el desarrollo del adolescente, comenzando en la primera mitad de la
adolescencia y al menos 1 ao hasta la transicin. (E)
Los pediatras y los mdicos de adultos deben proporcionar apoyo y ayuda parra acceder a los recursos para el
adolescente y los adultos. (B)
Atencin preconcepcin
Antes de intentar la concepcin, los niveles de A1C deben estar lo ms cercanos posible a lo normal (<7%). (B)
A partir de la pubertad, todas las mujeres diabticas en edad frtil deben recibir asesoramiento preconcepcin en las
visitas de rutinaria para el control de la diabetes. (C)
Las mujeres con diabetes que estn planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si est indicado, tratar la diabetes,
la retinopata, la nefropata, la neuropata y las ECV. (B)
Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos comnmente
utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomiendan durante el
embarazo, incluyendo las estatinas, los ECA, los ARA- y la mayora de los tratamientos no insulnicos. (E)
Como muchos embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad frtil considerar los riesgos y beneficios de
los medicamentos que estn contraindicados en un embarazo potencial e impartir los consejos correspondientes. (E)
AduItos mayores
Los adultos mayores diabticos que son funcionales, con funcin cognitiva intacta y una esperanza de vida significativa
deben ser tratados teniendo como objetivos los aplicados a los adultos ms jvenes. (E)
Los objetivos glucmicos en los adultos mayores que no cumplen con los criterios anteriores pueden ser ms laxos,
utilizando criterios individuales pero en todos los pacientes se debe evitar la hiperglucemia sintomtica o el riesgo de
complicaciones hiperglucmicas agudas. (E)
En los adultos mayores se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando los beneficios temporales y
las caractersticas de cada paciente. El tratamiento de la hipertensin est indicado en prcticamente todos los adultos
mayores, mientras que el tratamiento con hipolipemiantes y aspirina puede beneficiar a aquellos con esperanza de vida
por lo menos igual a la de los pacientes en estudio de prevencin primaria o secundaria.
La deteccin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe prestar
especial atencin a las complicaciones que conducen al deterioro funcional. (E)
Diabetes reIacionada a Ia fibrosis qustica (DRFQ)
La deteccin anual con la PTOG debe comenzar a la edad de 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica que no
tienen DRFQ (B). No se recomienda el uso de la A1C como una prueba de deteccin de DRFQ. (B)
Durante un perodo de salud estable, el diagnstico de DRFQ puede hacerse siguiendo los criterios diagnsticos
habituales. (E)
Los pacientes con DRFQ deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucmicos individualizados. (A)
Se recomienda el seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes, a partir de los 5 aos de diagnosticada la
DRFQ. (E)
Atencin de Ia diabetes en eI hospitaI
Todos los diabticos hospitalizados deben tener una identificacin clara de su diabetes en la historia clnica. (E)
Todos los diabticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposicin de todos los
miembros del equipo de atencin de la salud. (E)
Objetivos glucmicos: