Nmero de Inscripcin:

FORMULARIO REQUERIDO DE APLICACIN DE MASSACHUSETTS PROGRAMA DE ASISTENCIA LIFELINE

SECCIN I
Fecha:
Por favor, asegrese de darnos su informacin personal correcta. Su informacin ser comprobada a travs de Registros Pblicos y cualquier discrepancia puede demorar la aprobacin de su solicitud. 1. Por favor escriba en letra imprenta mayscula el nombre y la direccin de residencia de la persona que aplica para la asistencia:

Apellido

Nombre

Inicial Nmero de Telfono del Hogar

Nmero de Telfono Celular

Nmero de Telfono de Contacto

Correo Electrnico

Direccin del Servicio

Ciudad

Estado

Cdigo Postal

ltimos 4 dgitos del SSN

Caractersticas del plan Escoja su plan (marque uno)

Fecha de Nacimiento
250 Minutos Gratis cada Mes

80 Minutos Gratis cada Mes

125 Minutos Gratis cada Mes

Llamadas Locales Larga Distancia Nacional Buzn de Voz Mensajes de Texto Nacional Roaming sin Costo Adicional 911 Gratis Asistencia de Directorio 411 sin Costo Adicional Minutos Transferibles de Mes a Mes Llamadas Internacionales a Ms de 100 Destinos*

(0.3 minutos por texto)

(1 minuto por texto)

(1 minuto por texto)

**

*Lista de destinos disponible en www.SafeLink.com **Si elige este plan, todos los minutos que no use sern removidos/borrados y no se acumularn en la prxima entrega de minutos. Sin embargo, si compra y carga tarjetas de minutos adicionales, todos los minutos que no use se acumularn hasta tres meses consecutivos.

SECCIN II
Yo certifico que participo en el siguiente programa de Servicio Pblico (por favor seleccione tan solo UN programa):
Programa de Asistencia de emergencia para los ancianos, discapacitados y nios (EAEDC) Ingresos Suplementarios de Seguridad (Supplement Security Income) Programa de Asistencia para Energa para Hogares de Bajos Ingresos de Massachusetts (LIHEAP) Programa de Asistencia para Nutricin Suplementaria SNAP (Food Stamps) MassHealth (Medicaid) Asistencia Temporal a Familias con Nios Dependientes de Massachusetts Asistencia de combustible (Fuel Assistance)

Usted debe enviar una COPIA de cualquier documento vigente, el cual confirme su participacin en alguno de los programas anteriormente seleccionados. TODA la documentacin debe incluir el nombre y la direccin ingresados en esta aplicacin.

Por Favor asegrese de completar la Seccin III en la siguiente pgina.

SECCIN III
POR FAVOR, LEER ATENTAMENTE Y FIRMAR LO SIGUIENTE:
DEBE inicial cada declaracin, despues Firmar & Fechar la parte inferior de la aplicacin. (Sin sus iniciales la aplicacin no puede ser aprobada).
FIRMANDO AQU, ME DOY POR ENTERADO QUE PROVEER DOCUMENTACIN FRAUDULENTA PARA OBETENER UN BENEFICIO DE ASISTENCIA EST PENADO POR LA LEY.

Pena de Perjurio Bajo el titulo 18 del Cdigo de los EE.UU. 1621, Quienquiera que voluntariamente declara como verdadero cualquier asunto que l no cree ser verdadero en una declaracin bajo pena de perjurio, es culpable de perjurio y, excepto est de otra manera expresamente provisto por la ley, deber ser multado o encarcelado no ms de cinco aos, o ambos. Yo certifico bajo pena de perjurio que: Yo soy jefe de familia y ningn residente en mi hogar recibe servicio de Lifeline para lnea telefnica o celular de ningn otro proveedor; en caso contrario, me comprometo a cancelar mi proveedor actual a favor de SafeLink Wireless . Soy elegible y califico basado en mi participacin en uno de los programas seleccionados anteriormente y notificar a Safelink Wireless cuando ya no participe en el programa que me califica para el servicio de Lifeline. Entiendo que el servicio de SafeLink no es transferible y que el hecho de completar esta solicitud no constituye aprobacin inmediata para recibir el servicio de Lifeline. Autorizo a SafeLink Wireless , la Oficina del Asesor Pblico o a su debidamente designado representante a: (1) acceder a los archivos necesarios para verificar mis declaraciones (2) a confirmar la continuidad de mi elegibilidad para la asistencia Lifeline; (3) a actualizar mi direccin en un formato de direccin postal correcta y (4) tambin autorizo a representantes de las agencias de servicios sociales, el discutir y/o proveer informacin a SafeLink Wireless verificando mi participacin en programas de beneficios que me califican para asistencia Lifeline. Firmando aqu, Me doy por enterado que proveer documentacin/informacin fraudulenta para obtener un beneficio, est penado por la ley. La informacin contenida en este documento es verdica y correcta a mis leales datos y certezas.

Inicial

Inicial

Inicial

Inicial

Firmando aqu, Me doy por enterado que proveer documentacin/informacin fraudulenta para obtener un beneficio, est penado por la ley. Nombre Completo:_________________________________ Firma del Solicitante:________________________________ Firma Electrnica Referido por un amigo
Nombre del Cliente Apellido del Cliente Nmero de Telfono de SafeLink

Fecha: _________________

Ley de Privacidad
Por favor, marque esta casilla si desea recibir ofertas especiales pre-grabadas para clientes de SafeLink y ofertas promocionales de TracFone al nmero de telfono de la casa proporcionado en la informacin de contacto.

Por Favor, devolver este formulario a: SAFELINK WIRELESS PO Box 220009 Milwaukie OR 97269-0009 O mediante Fax al: 1-866-902-5756 Si tiene alguna duda acerca de Lifeline, llame a la oficina de negocios de SafeLink Wireless al 1-800-SafeLink (723-3546)