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12 Malattie infettive del Sistema Nervoso Centrale e del Sistema Nervoso Periferico

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IL SISTEMA NERVOSO CENTRALE ... p 2 Meccanismi di difesa p 2 Modalit di accesso dei microrganismi al SNC ... p 3 Forme cliniche .. p 4 Le meningiti. . p 4 Meningiti batteriche . P 5 Et ed eziologia ... p 7 I pi comuni agenti eziologici p 7 Diagnosi eziologica di laboratorio . p 9 Meningiti virali ... p 14 Gli agenti eziologici .p 14 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 16 Meningiti micotiche . p 19 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 20 Meningiti protozoarie .. p 22 Le encefaliti ... p 22 Encefaliti virali p 22 Gli arbovirus agenti di encefaliti p 23 L'encefalite fulminante da virus della rabbia .. p 26 Virus per i quali l'encefalite non la principale patologia p 27 Diagnosi eziologica di laboratorio . p 30 Encefaliti batteriche . p 32 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 34 Encefaliti e meningoencefaliti protozoarie . p 34 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 35 Encefaliti micotiche p 36 Le encefalopatie lente progressive .. p 36 Le mieliti p 38 Diagnosi eziologica di laboratorio ..p 40 Gli ascessi del SNC ... p 40 Ascessi encefalici . p 41 Batteri .. p 42 Miceti p 42 Protozoi p 43 Diagnosi eziologica di laboratorio p 43 Ascessi spinali .. p 44 Ascessi epidurali .. p 44 Empiemi subdurali p 45 IL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO p 46 Le neuriti . P 46 APPENDICE p 48 Patogenesi delle meningiti batteriche .. p 48 Patogenesi delle infezioni virali del SNC .... p 50

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Cap.12

...ceux-l seront au sommet de la hirarchie des tres vivant qui possdent le systme nerveux le plus richement et le plus dlicatement systmatis. J.Delmas et A.Delmas. Voies et centres nerveux (1949)

Il Sistema Nervoso Centrale


Encefalo (cervello, cervelletto, ponte, bulbo) e midollo spinale, che corrispondono all'asse cerebro-spinale, insieme alle meningi (dura madre, aracnoide e pia madre) da cui sono avvolti costituiscono il sistema nervoso centrale (SNC). Il liquido cefalorachidiano, o liquor, prodotto dai plessi coroidei, soprattutto quelli dei ventricoli laterali, circola nelle cavit ventricolari, nella cavit centrale del midollo e negli spazi subaracnoidei, dove bagna la superficie di midollo ed encefalo, esternamente al rivestimento della pia madre. Meccanismi di difesa Il SNC, racchiuso nella cavit cranica e nel canale vertebrale, efficientemente protetto verso i pericoli presenti nell'ambiente esterno. Una particolare, e unica, modalit di difesa di tipo biologico inoltre conferita al SNC dalle cosiddette barriere emato-encefalica ed emato-liquorale, che ostacolano il passaggio, dal sangue al tessuto nervoso e al liquor, di microrganismi e tossine microbiche, ma anche di anticorpi, di complemento e di numerosi chemioterapici1. Entrambi i sistemi barriera sono la conseguenza della particolare struttura che i capillari presentano in questa sede anatomica. Nel SNC, essi sono privi di fenestrazioni e le cellule endoteliali sono tra loro a stretto contatto senza che residuino spazi intercellulari; la membrana basale spessa e il capillare circondato esternamente da astrociti che aderiscono alla parete vasale con la sola interposizione di uno spazio virtuale (spazi virtuali di VirchowRobin). In questa struttura identificabile la natura della cos detta barriera emato-encefalica. La barriera emato-liquorale la conseguenza della struttura dei capillari dei plessi coroidei: pur essendo l'endotelio fenestrato e la membrana basale meno densa, il ruolo barriera dato dall'adesione, ai villi altamente vascolarizzati, di cellule epiteliali, che sono in diretta continuazione con le cellule ependimali che rivestono le pareti dei ventricoli. L'impermeabilit di queste barriere varia nell'arco della vita ( minore nell'et neonatale) ed ridotta in concomitanza di certi stati
Isolamento anatomico del SNC

Protezione biologica del SNC: le barriere

La barriera emato-encefalica la pi efficace La barriera: capillari privi di fenestrazioni, con spessa membrana basale e circondati da astrociti

La barriera emato-liquorale meno efficace di quella emato encefalica L'epitelio dei plessi il responsabile del ruolo barriera Variazioni nella permeabilit delle barriere

La concentraziona di Ig nel liquor circa 500 volte inferiore a quella del siero, mentre i componenti del C sono praticamente assenti. Ci configura, da parte del nostro organismo, una sottovalutazione dell'importanza di tali fattori in questa sede, che ha portato a quella che stata definita una "deficienza regionale delle difese dell"ospite" (Simberkoff M.S. et al., J.Lab.Clin.Med., 95, 362-72, 1980). Cap.12

fisiologici (periodo mestruale, gravidanza) o patologici (meningiti, intossicazioni). Il SNC fa parte delle zone sterili dell'organismo, e non si pu considerare un'eccezione a questa regola l'eventuale presenza in esso di virus allo stato latente. Modalit di accesso dei microrganismi al SNC Nonostante il SNC sia efficacemente protetto e difeso da cavit cranica, canale vertebrale, barriere emato-encefalica ed emato-liquorale, esso pu, ci non di meno, essere raggiunto, dai microrganismi, per varie vie: l'isolamento anatomico non perfetto, per difetti congeniti meningiti purulente ricorrenti, che consentono la penetrazione nel SNC a microrganismi di sedi per tragitti fistolosi congeniti anatomiche prossimali e a microrganismi ambientali; Esempi: l'isolamento anatomico viene meno a causa di traumi, di interventi chirurgici, di messa in sito di cateteri o sonde, tutte condizioni che consentono la penetrazione a microrganismi commensali e a microrganismi ambientali; i microrganismi raggiungono il tessuto nervoso da focolai infettivi contigui, vuoi per estensione diretta del processo, vuoi indirettamente, tramite il sangue venoso o seguendo il decorso dei nervi; da sedi anche remote dell'organismo, i microrganismi possono raggiungere liquor e tessuto nervoso per via ematica;
ascesso cerebrale posttraumatico; meningite pneumococcica posttraumatica Esempi: ascesso cerebellare da otite media e mucormicosi rinocerebrale Esempi: meningite meningococcica e poliomielite Esempi: meningoencefalite da HIV e da Toxoplasma gondii Esempio:

rientra nella via ematica, la particolare modalit di utilizzare i macrofagi come veicolo per effettuare il passaggio dal sangue al Esempi: SNC; rabbia ed encefalite in corso di caratteristico dei virus l'arrivo al SNC per via nervosa, herpes-zoster lungo il decorso di nervi cranici o spinali2; il SNC pu essere raggiunto da microrganismi anche a partire dalla mucosa nasale, lungo il nervo olfattivo.
Esempi: rabbia ed encefalite da Naegleria fowleri

Modalit di accesso al SNC

Difetti anatomici Lesioni traumatiche Interventi di neurochirurgia Tubi di drenaggio Cateteri intraventricolari Via ematica Via nervosa Estensione di foci infettivi

Varie modalit con cui il SNC pu essere raggiunto da microrganismi: di esse, la pi comune la via ematica.

Si ricorda che anche la tossina tetanica raggiunge il SNC risalendo lungo i nervi periferici.

Cap.12

Forme cliniche In base alla localizzazione dell'infezione si configurano varie forme cliniche, riportate nel riquadro.

Forme cliniche
Meningiti Encefaliti Mieliti Ascessi

Sono inoltre possibili forme associate: meningoencefaliti, encefalomieliti, meningomieliti, meningoencefalomieliti

Le meningiti
Processi infiammatori di natura infettiva possono verificarsi sia a carico della dura madre (pachimeningiti) sia a carico delle leptomeningi, aracnoide e pia (leptomeningiti)3. Pachimeningiti. Sono eventi rari che si presentano pi La pachimeningite si manifesta comunemente come ascessi peridurali (tra dura e periostio) ed o come ascesso peridurale o empiemi subdurali (tra dura e aracnoide); verranno esaminati nella come empiema subdurale parte dedicata agli "Ascessi del SNC". Un interessamento della dura madre si pu avere in corso di tubercolosi e di sifilide. Leptomeningiti. Normalmente chiamate meningiti, sono la manifestazione infettiva pi frequente a carico del SNC. Le meningiti sono infiammazioni delle meningi circoscritte entro la spazio subaracnoideo e sono sempre cerebrospinali, termine con il quale si sottolinea come il processo infettivo sia esteso per tutto l'asse cerebrospinale, data la continuit dello spazio subaracnoideo che lo circonda. Le meningiti possono presentarsi in forma acuta o in forma cronica, e possono essere purulente, e quindi a liquor torbido (pleocitosi pronunciata caratterizzata da polimorfonucleati neutrofili, PMN)4, o non purulente, a liquor limpido (modesta pleocitosi, prevalentemente linfocitaria, sebbene PMN possano essere presenti negli stadi iniziali).5
Le meningiti sono sempre cerebrospinali

Varie presentazioni delle meningiti

Si ricorda che meningiti e sindromi meningitiche possono dipendere anche da cause non infettive (es., neoplastiche, da farmaci), e possono anche riscontrarsi in corso di vari tipi di patologia non infettiva (es., sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico). 4 Possono contribuire alla torbidit anche i batteri, purch presenti a concentrazioni molto elevate (1089/ml). 10 5 Dato che si ricorrer spesso a queste definizioni, si inserisce un prospetto sulle principali caratteristiche del liquor in condizioni, fisiologiche e in corso di meningiti a varia eziologia. Sono indicazioni di massima, Cap.12 4

Il quadro clinico delle meningiti caratterizzato da febbre e da I principali sintomi segni di irritazione meningea: rigidit nucale, cefalea, nausea, vomito. I postumi, consistenti in sordit, cecit, paresi, ritardo mentale, Le sequele penalizzano con netta prevalenza le forme batteriche, mentre sono come regola assenti nelle forme virali. Agenti eziologici. Sono, in ordine di frequenza, virus, batteri, miceti, protozoi. Casi di meningite a eziologia mista, batterico-virale, si trovano descritti in letteratura, ma sono, indubbiamente, eventi eccezionali.

Meningiti batteriche
relative a importanti propriet - suscettibili di ampie variazioni - in grado di orientare, come intuibile, il giudizio diagnostico.

Soggetto
proteine

mg/ml*
glucosio

mg/ml**
leucociti

per ml
leucociti prevalenti aspetto neonato sano

0,2-1,7 0,3-1,2 0-32


limpido adulto sano 0,15-0,5 0,4-0,8 0-10 linfociti limpidomeningiti batteriche 0,5-3 < 0,4 100-5.000***PMNtorbido meningite tubercolare e meningiti micotiche 1-6 < 0,3 30-500 linfociti limpido o poco torbido meningiti virali 0,5-1 normale 15-500 linfociti (inizialmente PMN) limpido o poco torbido
* l'aumento della proteinorrachia segno di alterazione della barriera emato-liquorale; ** la riduzione della glicorrachia dovuta all'utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, batteriche e no. *** con ampie variazioni; da <100 a >50.000

Cap.12

Nonostante siano seconde alle forme virali, si anticipano le meningiti batteriche per la gravit dei quadri clinici che esse determinano. Le meningiti batteriche sono di norma a liquor torbido e a decorso acuto. Tuttavia: sono a liquor limpido la meningite tubercolare e altre meningiti batteriche (da Brucella spp., Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans, Mycoplasma spp.); meningiti ad andamento cronico sono dovute a Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces spp., Nocardia asteroides, Brucella spp., Francisella tularensis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Gravit delle meningiti batteriche Di norma acute e a liquor torbido Le eccezioni a liquor limpido Le eccezioni andamento cronico ad

La Tabella 12.1 riporta, suddivisi in due raggruppamenti, i batteri, causa di meningite. Nel primo gruppo, elencati in ordine alfabetico, si trovano quelli di pi frequente riscontro, di cui verr dato un breve commento; sono gli stessi che, suddivisi nelle varie fasi della vita, sono riportati anche nella Tabella 12.2. Nel secondo gruppo, si trovano i batteri che sono causa meno frequente di meningite; ci si limita per questi a una succinta annotazione in tabella; anchessi sono elencati in ordine alfabetico. Tabella 12.1 - Batteri agenti eziologici di meningiti Principali condizioni predisponenti e annotazioni
vedi testo vedi testo vedi testo vedi testo vedi testo vedi testo vedi testo spesso associata a rash petecchiale da foci contigui; cronica anestesia spinale, mastoidite, otite, cateteri intraventricolari nella "malattia da graffio di gatto" nel secondo stadio della malattia di Lyme; forme acute e croniche forme acute o croniche, nel 5% dei casi di brucellosi complicanza nella psittacosi nella fase secondaria del linfogranuloma venereo associata ad ascessi encefalici foci contigui, traumi cranici, neurochirurgia raramente in adulti sani

Batterio
Escherichia coli K1 Enterobacteriaceae spp. Haemophilus influenzae tipo b Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Acinetobacter spp. Actinomyces spp. Bacillus spp. Bartonella henselae Borrelia burgdorferi Brucella spp. Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Clostridium perfringens altri anaerobi Enterococcus spp. Cap.12

Francisella tularensis Fusobacterium meningosepticum Leptospira interrogans Mycobacterium tuberculosis

da conigli e altri animali infetti; forme croniche opportunista, chemioresistente meningite asettica nel secondo stadio immunitario * per rottura di tubercolo sub-ependimale; pi raramente ematogena; causa pi comune di meningite cronica rarissime meningiti asettiche da M. pneumoniae e, nel neonato, da M. hominis nella gonorrea disseminata in ospiti compromessi; spesso associata ad ascessi; forme acute e croniche morsi/graffi di gatti, cani, altri animali cateteri intraventricolari traumi cranici, neurochirurgia, neonati traumi cranici, neurochirurgia, cateteri intraventricolari, endocardite, osteomielite, sinusite; pi frequente in diabete, etilismo, neoplasie cateteri intraventricolari traumi cranici, neurochirurgia da suini infetti; cronica meningite asettica acuta nella sifilide secondaria; anche forme croniche

Mycoplasma spp. Neisseria gonorrhoeae Nocardia asteroides Pasteurella multocida Propionibacterium acnes Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus suis Treponema pallidum

agenti eziologici pi comuni di meningiti neonatali * leptospire sono presenti nel liquor, non nel II, ma nel I stadio, in assenza di sintomatologia meningea

Et ed eziologia Innanzitutto, la meningite batterica si presenta con incidenza e letalit notevolmente pi elevate nell'et pediatrica rispetto all'et Et e incidenza di meningite adulta. Inoltre, nelle diverse et della vita si verificano cambiamenti nell'assetto dei principali protagonisti di questa Et e prevalenza dei diversi patologia infettiva: un'idea di queste modificazioni eziologiche agenti eziologici viene offerta dalla Tabella 16.2, limitatamente ai batteri a cui si deve la maggior parte dei casi di meningiti. Tabella 16.2 - Le specie batteriche di pi comune riscontro nelle diverse fasce di et
0-1 mese E. coli K1 S. agalact iae 2 m - 5 aa H. influenzae b Circa i due terzi delle meningiti

N. meningitidis S. pneumoniae

batteriche si verificano entro i primi 5 anni di vita.

L. monocytogenes 6 30 aa N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae b

31 - 60 aa S. pneumoniae N. meningitidis

60 aa S. pneumoniae L. monocytogenes Enterobacteriaceae spp.*

* prevalenti in ambiente ospedaliero Cap.12

I pi comuni agenti eziologici Segue un breve commento limitatamente ai batteri della Tabella 16.2 che include i pi comuni agenti di meningite nell'intero arco della vita. Si sottolinea che H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae causano complessivamente il 70-75% circa di tutte le meningiti batteriche.
Haemophilus influenzae tipo b - La meningite dell'infanzia ha nell'H. influenzae con capsula di tipo b l'agente eziologico pi comune. I primi 3 anni di vita sono i pi colpiti, con l'incidenza pi elevata tra i 7 e i 24 mesi, in stretta correlazione con i pi bassi titoli anticorpali. Il successivo instaurarsi dell'immunit 6 attiva naturale segna il ridursi rapido dell'incidenza . La meningite nell'adulto spesso spia di preesistenti traumi o di alterazioni anatomiche locali. Una sintomatologia respiratoria precede solitamente la meningite, che pu per originare anche da un'otite media. Le meningi possono essere raggiunte per via ematica o per estensione da un'otite media, attraverso vie create da traumi, interventi chirurgici o dovute ad anomalie congenite. La letalit non particolarmente elevata (dall'1 al 6%), ma deficit neurologici (sordit, ritardo mentale, convulsioni) penalizzano una percentuale piuttosto elevata dei sopravvissuti (dal 10 al 30%). Neisseria meningitidis - I primi 5 anni sono l'arco di et in cui si ha la maggiore incidenza della meningite da meningococco. L'incidenza nel primo mese di vita gi pi alta di quella che caratterizzer l'et adulta, e aumenta progressivamente per raggiungere i valori pi elevati nel sesto mese; si evidenzia, in tal modo, come sia scarsa e di breve durata l'immunit passiva di derivazione materna. Nei mesi successivi, la malattia si fa via via meno frequente per l'intervento dell'immunit attiva naturale. Un altro periodo di maggiore incidenza quello dei 16-17 anni, in occasione del reclutamento, per gli obblighi militari, di giovani in spazi ristretti, fatto, questo, che facilita la circolazione del germe facendo innalzare la percentuale dei portatori. Particolare importanza ha lo stato di portatore nella epidemiologia della meningite meningococcica: i portatori sono un anello importante nella catena di trasmissione; la loro percentuale ha i valori pi elevati tra i contatti dei malati; inoltre, nelle comunit, l'aumentare della percentuale di portatori prelude al verificarsi di casi di malattia (le caserme sono, a questo riguardo, un significativo "osservatorio epidemiologico). Per questi motivi, quando si verifichino casi di meningite, i portatori, anche per il rischio di malattia che essi corrono, devono essere individuati e sottoposti a chemioprofilassi. Dalla mucosa rinofaringea, ma anche da quella congiuntivale, il meningococco passa nel sangue ed questa la via seguita per raggiungere le meningi. La caratteristica del meningococco quella di dare luogo a casi sporadici e anche a focolai epidemici di varia estensione. Sono ben note le epidemie di meningite che, ogni 7-10 anni, gravano sulla cosiddetta "cinta meningitica" dellAfrica sub-sahariana. I sierogruppi capsulari globalmente pi diffusi sono il B, il C e l'A. La letalit della meningite meningococcica trattata variabile (dal 2 al 10%) soprattutto in base a condizioni economico-sociali, e assume valori molto pi elevati se presente sepsi. Sequele sono possibili, sotto forma di sordit, altri deficit di nervi cranici, necrosi cutanee, turbe psichiche. Streptococcus pneumoniae - Lo pneumococco la pi comune causa di meningite nell'et adulta, pur essendo frequente anche nei bambini al di sotto dei 2 anni. E' anche la pi frequente causa di meningiti ricorrenti. Rispetto alle meningiti da emofilo e da meningococco, quella da pneumococco caratterizzata da maggiore letalit (15-30%); elevata anche l'incidenza di sequele (15-20%). Alla gravit della patologia si aggiungono i problemi terapeutici legati all'evoluzione compiuta da questo germe verso la chemioresistenza (vedi Cap.6). Sono fattori predisponenti alla meningite pneumococcica i traumi alla base cranica e al temporale, gli interventi di neurochirurgia, le anomalie congenite responsabili di comunicazione tra meningi e orecchio medio e seni paranasali (causa pi comune delle forme ricorrenti); inoltre, lo pneumococco il pi frequente agente di meningite che insorga in corso di otite media. A questi fattori predisponenti locali si aggiungono poi quelle condizioni che predispongono in assoluto alle malattie pneumococciche: in primis l'asplenia, per il fondamentale ruolo che la milza svolge nel rimuovere dal sangue i batteri capsulati. La meningite pneumococcica si verifica pi comunemente per diffusione ematogena, spesso da focolai respiratori; altre modalit, gi ricordate, sono la penetrazione nel SNC attraverso vie create da traumi cranici o interventi neurochirurgici, e, inoltre, l'estensione di un processo infettivo da otite media o sinusite.
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L'immunit attiva naturale frutto sia della precoce colonizzazione da parte dell'emofilo, sia, e principalmente, delle stimolazioni dovute ad altri batteri che presentano reattivit crociata con esso. Cap.12 8

Streptococcus agalactiae - Lo streptococco di gruppo B causa meningite, ematogena, quasi esclusivamente nel periodo neonatale. Il neonato pu venire contagiato dalla propria madre al momento del passaggio attraverso il canale del parto. Infatti, circa il 20% delle donne, e quindi anche di quelle giunte al termine della gravidanza, portatrice vaginale di S. agalactiae, situazione, questa, che pu portare alla colonizzazione del neonato anche nel 60% dei casi. Alternativamente, il neonato pu essere colonizzato dopo la nascita, sempre nell'ambiente ospedaliero, dove il germe, presente in puerpere o in altri neonati, pu essergli trasmesso dalle mani del personale di assistenza. Colonizzazione non significa in ogni caso malattia, la quale si verifica soltanto in una bassa percentuale (0,5-1%) dei neonati colonizzati, manifestandosi con sepsi, meningite, polmonite. Se l'infezione contratta durante il parto, la malattia si presenta precocemente, entro i primi 5 giorni di vita; se contratta dopo la nascita, si manifesta tardivamente, da 1 a 8 settimane dalla nascita, e ha andamento meno grave. Listeria monocytogenes - Questa listeria emersa alla ribalta degli importanti agenti patogeni abbastanza recentemente, segnalandosi per prediligere soggetti con alterate difese antinfettive (malati tumorali, trapiantati, et estreme della vita). Questo fatto, unitamente alla sua predilezione per il SNC e per la placenta, ne fa un ideale agente di meningite nel neonato, il quale pu essere infettato in vari modi: - per via transplacentare, nel corso di batteriemia della gestante; - per diffusione dalla placenta infetta; - durante il passaggio attraverso il canale del parto infetto; - dopo la nascita. L'infezione che si verifica nell'utero causa una forma gravissima di compromissione generale, granulomatosis infantiseptica, che, se il neonato nasce vivo, si manifesta entro poche ore dalla nascita con sepsi gravissim. Le altre modalit d'infezione sfociano, dopo alcuni giorni di vita, nella malattia tardiva di cui la meningite, che avviene per diffusione ematogena, la principale manifestazione. Nell'adulto, la meningite da listeria molto comune nei malati di cancro e nei trapiantati renali. Negli ospiti compromessi, pu avere un andamento cronico. Anche negli anziani la listeria una frequente causa di meningite. La letalit elevata. Dei principali agenti eziologici di meningite, la L. monocytogenes l'unica a essere sprovvista di capsula, svantaggio compensato dal suo essere un ben organizzato parassita intracellulare facoltativo di vari tipi di cellule, tra cui i macrofagi. Enterobacteriaceae - Una posizione di rilievo spetta all'E. coli K1, prima causa di meningite neonatale. A differenza dello S. agalactiae che colonizza con la stessa frequenza le vie genitali di donne gravide e no, il coli K1 si ritrova preferenzialmente nelle vie genitali delle gestanti; da qui colonizzazione intestinale del neonato durante il parto passaggio del germe dall'intestino al sangue batteriemia grave meningite. Si ricorda che la capsula K1, che favorisce questa attitudine patogena dell'E. coli, identica antigenicamente a quella di gruppo B del meningococco e che entrambe sono scarsamente immunogene, verosimilmente per reattivit crociata con glicoproteine dell'ospite; probabile che ci contribuisca alla gravit della malattia in un ospite, gi di per s non ancora immunologicamente maturo. Nelle meningiti del neonato, si ritrovano anche ceppi di E. coli provvisti di fimbrie S, il cui ruolo viene esaminato nella parte riservata alla "Patogenesi delle meningiti batteriche". Per i neonati, e anche per i piccoli bambini, le Salmonella spp. costituiscono una non rara causa di meningite, che si presenta spesso in forma di circoscritti episodi epidemici in reparti di pediatria. Nei neonati, il Citrobacter diversus d meningiti molto spesso complicate da ascessi encefalici. L'E. coli e altre specie di enterobatteri (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp, Citrobacter spp., Salmonella spp.) sono frequenti agenti di meningiti gravi, prevalentemente nosocomiali, in soggetti anziani e immunosoppressi. Sono di frequente isolamento anche in meningiti in soggetti con catetere 7 intraventricolare o conseguenti a traumi cranici o interventi neurochirurgici . Si tratta di forme gravi che possono presentare anche problemi di terapia per chemioresistenze acquisite dai ceppi.

Diagnosi eziologica di laboratorio La meningite batterica una situazione di emergenza che richiede un intervento terapeutico tempestivo, tanto pi valido quanto pi correttamente impostato. E' quindi superfluo sottolineare come sia importante ottenere in tempi rapidi elementi in grado di orientare il giudizio diagnostico eziologico.
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Si varie volte precisato come, in caso di meningite che insorga dopo traumi cranici o interventi di neurochirurgia, certe eziologie siano pi probabili di altre. Si riesamina, ora, completandolo, l'elenco dei batteri di pi comune riscontro in questi casi: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis (il pi comune in presenza di cateteri intraventricolari per idrocefalo), Enterobacteriaceae spp., P. aeruginosa, batteri anaerobi. Cap.12

Diagnosi diretta - La diagnosi eziologica di laboratorio essenzialmente di tipo diretto. Campioni da prelevare e prove da effettuare Il liquor il materiale di elezione per la diagnosi di meningite. Il numero di batteri in esso presenti molto variabile: da 102 a 109/ml. Il sangue un campione suscettibile di fornire informazioni molto utili in quei casi in cui l'arrivo al SNC avvenga per via ematica e si accompagni a consistente batteriemia. Per entrambi i materiali, il prelievo deve avvenire non appena si abbia il sospetto di meningite. Liquor: prelievo e trasporto Il prelievo deve essere preceduto da un'idonea disinfezione della cute dove verr effettuata la puntura lombare. E' consigliabile il prelievo di pi campioni consecutivi (in genere 3), in contenitori diversi progressivamente numerati; ci in considerazione dei vari tipi di esami che, oltre a quello batteriologico, sono da effettuare: immunologico (vedi oltre), citologico, chimico. L'esame batteriologico richiede una quantit consistente di liquor, soprattutto in quei casi in cui i batteri siano scarsamente rappresentati (es., meningite tubercolare): da 2-3 ml fino a 5-10 ml. E' fondamentale il recapito immediato del campione al laboratorio, che potr essere utilmente preavvisato: con il tempo si verifica, infatti, la morte di batteri delicati (meningococchi, pneumococchi, emofili), la lisi dei neutrofili e la degradazione di antigeni polisaccaridici batterici8. Prima di procedere all'esecuzione degli esami, va valutato l'aspetto macroscopico del liquor.
I campioni: liquor e sangue

Liquor Il secondo campione il pi indicato per l'esame microbiologico; il primo quello che ha le maggiori probabilit di essere inquinato Il campione non deve essere scarso Il campione non pu attendere

Liquor: concentrazione dei batteri Si ottiene con la centrifugazione del campione a bassa Sul sedimento si velocit (1.500-3.000 x g x 15 min); se il campione scarso, il ricercano i batteri sopranatante pu essere utilizzato per le indagini chimiche e immunologiche. Liquor: esame microscopico diretto E' di fondamentale importanza in quanto consente, in tempi brevi, di individuare i batteri, di precisarne il comportamento al Gram, di definirne altre propriet utili ai fini identificativi; consente anche l'osservazione di globuli bianchi, neutrofili e linfociti, e di eventuali globuli rossi. Si esegue sul sedimento del liquor, ottenuto, vuoi come sopra detto, vuoi utilizzando la citocentrifuga con cui si hanno ottimi preparati per la microscopia. L'esame viene effettuato con varie modalit: a fresco in campo oscuro, trattando il campione con antisieri noti, o - ed questo l'approccio in assoluto pi utilizzato sottoponendo il campione a colorazione con una, o pi di una, delle tecniche sotto indicate: la classica colorazione di Gram ha un'ottima specificit e una sensibilit media del 60-90% e superiore al 90% a concentrazioni batteriche di almeno 105/ml di liquor; occorre
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Irrinunciabile per il suo grande valore informativo, l'esame microscopico diretto

Gram

Se non possibile l'invio immediato, si dovr consultare il laboratorio su come procedere.

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tuttavia tener presente che la probabilit di individuare l'agente eziologico nel liquor non la stessa per tutti i batteri: 90% nel caso dello S. pneumoniae, ma inferiore al 50% se l'agente eziologico la L. monocytogenes; la colorazione con il fluorocromo arancio di acridina pi sensibile della precedente e, fornendo un miglior contrasto tra batteri e sfondo, consente l'osservazione dei preparati in tempi pi rapidi; sui vetrini risultati positivi si deve applicare sucessivamente la colorazione di Gram, e ci viene fatto senza che sia necessario decolorare il preparato; la colorazione di Wayson (fucsina basica, blu di metilene, etanolo, fenolo) ha, rispetto al Gram, il vantaggio di una maggior sensibilit e di una maggior rapidit di osservazione grazie al buon contrasto che determina; richiede tuttavia l'allestimento di un secondo vetrino da colorare con il Gram. una colorazione semplice con blu di metilene indicata per individuare i meningococchi, e in genere i batteri gram-negativi, scarsamente evidenziabili con il Gram, che pure deve essere eseguito per precisarne la gram-negativit; nella meningite tubercolare, la colorazione dei micobatteri viene effettuata, oltre che con il classico Ziehl-Neelsen, anche con i fluorocromi auramina-rodamina; l'osservazione in campo oscuro a fresco consente di apprezzare forma e motilit di leptospire, treponemi e borrelie; un particolare esame microscopico diretto a fresco la reazione di Neufeld o reazione "quellung" o reazione di rigonfiamento capsulare 9; non un esame di prima scelta n di frequente o facile esecuzione; tuttavia, utile per confermare una preliminare identificazione, fatta con il Gram, di pneumococchi, meningococchi, emofili tipo b, batteri, tutti, evidentemente, forniti di capsula; l'immunofluorescenza diretta evidenzia i batteri sulla base delle loro propriet antigeni di superficie; una delle sue applicazioni la ricerca di germi difficili da individuare in altro modo: spirochete, essenzialmente, per le quali fornisce buoni risultati. Liquor: esame colturale10 Rappresenta, con l'esame microscopico diretto, l'approccio tradizionale e irrinunciabile per la diagnosi di meningite batterica. Come il precedente si effettua sul sedimento. In assenza di elementi che facciano propendere verso eziologie particolari, il liquor verr seminato su: - una piastra di agar-sangue di pecora; - una piastra di agar-cioccolato; - una
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Arancio di acridina

Wayson

Blu di metilene

Ziehl-Neelsen Auramina-rodamina: maggiore sensibilit Campo oscuro

Neufeld ("quellung")

IFD

Irrinunciabilit dell' esame colturale (vedi nota 10) Condizioni standard colturali

Si avvale di blu di metilene e di antisieri anti-antigeni capsulari i quali determinano un cambiamento nell'indice di rifrazione della capsula che appare ingrandita intorno al corpo batterico colorato in azzurro. 10 Si troveranno descritte, di seguito all'esame colturale, tecniche rapide di notevole valore diagnostico; non superfluo sottolineare che l'esame colturale in ogni caso irrinunciabile in quanto, se positivo, l'unico a consentire la disponibilit dell'agente eziologico per altre eventuali indagini: antibiogramma, di fondamentale importanza ai fini terapeutici; tipizzazione, di importante significato epidemiologico. Cap.12

11

provetta di brodo semifluido di arricchimento al tioglicolato o altro brodo nutrizionalmente ricco. L'incubazione avverr a 37C, in atmosfera arricchita di CO2 al 5-10% e verr protratta, in caso di persistente negativit, per 5 giorni. Queste condizioni consentono la crescita della maggior parte degli agenti batterici di meningite, inclusi i particolarmente esigenti meningococchi ed emofili. Qualora vi siano dati clinici, anamnestici od ottenuti dall'esame microscopico diretto che lascino sospettare determinate eziologie, la semina del liquor verr effettuata anche su terreni particolari: - meningite da anaerobi: uno dei terreni utilizzabili il brodo al tioglicolato, preridotto e con chiusura ermetica che consente l'incubazione in aerobiosi, incubazione che avviene a 35C, per 48 h e, in caso di negativit, per 7 giorni; - meningite tubercolare: terreno di Lwenstein-Jensen e incubazione a 37C, in atmosfera di CO2 al 5-10% per 7-10 giorni e poi in aerobiosi per complessivi 2 mesi; - meningite da L. interrogans: terreno semisolido al Tween 80 e albumina bovina, incubazione in aerobiosi, a temperatura ambiente, al buio, per 2-4 mesi in caso di persistente negativit11; - meningite da B. burgdorferi: terreno di Kelly modificato, incubazione a 33C, in atmosfera microaerobica, per 4-6 settimane12

Particolari condizioni per:

batteri anaerobi

Mycobacterium tuberculosis

Leptospira interrogans

Borrelia burgdorferi

Liquor: ricerca di antigeni batterici Per l'evidenziazione degli antigeni si ricorre all'uso di antisieri, quasi sempre verso antigeni polisaccaridici capsulari. Si tratta di metodi diagnostici aggiuntivi che non devono in ogni caso sostituire i tradizionali metodi microscopici e colturali; sono Utilit della ricerca nel liquor di tuttavia in grado di fornire, in tempi brevi, informazioni utili a una antigeni batterici diagnosi eziologica di meningite e possono risultare di fondamentale utilit nei casi in cui per vari motivi (fragilit dei microrganismi, chemioterapia iniziata precedentemente al prelievo) i tradizionali esami diano risultati negativi. Sono particolarmente idonei in caso di germi capsulati, che sono poi tra le pi comuni cause di meningite (H. influenzae tipo b, N. meningitidis, S. pneumoniae, E. coli K1). Sono test utilizzati anche per lo S. agalactiae, ma in questo caso gli anticorpi impiegati sono quelli verso l'antigene polisaccaridico parietale di gruppo B. Questi antigeni diffondono dal liquor nel sangue e da qui nelle urine: anche siero e urina (urina in genere concentrata) possono prestarsi quindi a questa indagine. Diverse sono le tecniche disponibili per questo obiettivo: E E metodi immunoenzimatici sono stati utilizzati per individuare nel liquor gli antigeni capsulari dei tre pi comuni agenti di meningite; queste tecniche, nonostante la loro buona sensibilit e ELISA
Contrariamente a quanto ci si potrebbe attendere, l'isolamento di queste spirochete non rappresenta un problema nelle corrette condizioni colturali; tuttavia va tenuto presente che le leptospire sono isolabili dal liquor, e dal sangue, nei primi 7-10 giorni della leptospirosi anitterica, ma non pi nel secondo stadio immunitario, quando la meningite asettica si manifesta. 12 Le probabilit di isolamento sono scarse; la diagnosi comunemente affidata alle prove sierologiche + che, in questo stadio della malattia di Lyme, risultano positive nella maggior parte dei casi. Cap.12 12
Ac Ag
11

CIE

specificit, non sono risultate di agevole uso e non sono quindi di largo impiego; la controimmunoelettroforesi (CIE), combinazione tra immunodiffusione doppia ed elettroforesi, consente in 30-40 minuti di individuare l'antigene nel campione; si tratta di una reazione molto specifica, non pi cos utilizzata come era un tempo, dato che tecniche pi sensibili, pi rapide e di pi facile esecuzione sono state messa a punto;

Cap.12

13

le tecniche attualmente pi utilizzate sono quelle di coagglutinazione mediata da particelle, in cui anticorpi a specificit desiderata sono uniti con la porzione Fc, vuoi a cellule di S. aureus, vuoi a particelle di latex; con questi "reattivi" si ricercano nel liquor gli antigeni batterici con una semplice, rapida, sensibile reazione di agglutinazione su vetrino.

COAG: la tecnica pi usata

Liquor: ricerca di endotossina batterica Viene a questo scopo usato il Limulus test, basato sulla propriet dell'endotossina di causare, anche a bassissime Il Limulus polyphemus e concentrazioni, la coagulazione di lisati di amebociti di Limulus le meningiti da polyphemus: , ovviamente, un test che limitato alla generica gram-negativi informazione di meningiti da gram-negativi. Liquor: ricerca di DNA batterico Come i metodi immunoenzimatici che li hanno preceduti, anche questi sono frutto della ricerca di un modo specifico, sensibile e rapido per individuare, nei campioni biologici, microrganismi, soprattutto quelli difficilmente dimostrabili in maniera tradizionale. Non sono ancora tecniche alla portata di tutti i laboratori diagnostici. L'uso di sonde genetiche stato applicato alla ricerca nel liquor di leptospire; il basso numero di germi e la scarsa sensibilit di questa tecnica ne limita grandemente l'uso. La PCR la tecnica pi all'avanguardia, certamente suscettibile di utilizzazioni pi numerose e pi perfezionate di quelle finora realizzate. Ne stata dimostrata l'applicabilit a situazioni tra loro diverse per possibilit diagnostiche: - in un tipo di meningite, quella meningococcica, che dispone di un ben articolato e collaudato corredo di procedimenti diagnostici tradizionali; - nella meningite da L. monocytogenes, in cui l'esame microscopico diretto risulta in molti casi negativo; - in forme (da T. pallidum, B. burgdorferi, L. interrogans, Ehrlichia chaffeensis) per le quali la dimostrazione nel liquor dell'agente eziologico molto problematica. In tema di PCR e meningite batterica, vale la pena ricordare come sia allo studio la possibilit di giungere rapidamente a una diagnosi eziologica, utilizzando, in sequenza, inizialmente primer batterici "universali", quindi primer a "universalit", se cos si pu dire, pi ristretta, limitata ai batteri gram-positivi e ai gramnegativi, fino a scendere a livello di primer con sequenze specifiche per singole specie batteriche. Sangue: esame colturale Come regola, un prelievo di sangue deve essere effettuato, contemporaneamente a quello del liquor, non appena si affacci il sospetto diagnostico di meningite. Nei casi in cui i batteri giungono per via ematica - e sono la maggior parte - in genere presente una batteriemia significativa, che pu consentire l'isolamento dell'agente eziologico da questo campione, anche a esame del liquor negativo. L'emocoltura d in genere risultato positivo nelle
Cap.12 La diagnostica molecolare

Limitato l'uso delle sonde nelle meningiti batteriche

Non ancora utilizzata a pieno la potenzialit della PCR

Primer con specificit via via crescente: meningite batterica

da gram +

da gram-

da S.aureus

da E.coli

S a Non va dimenticata l'emocoltura, visto che i batteri arrivano, nella maggior parte dei casi, per via ematica

14

meningiti dovute ai principali agenti eziologici, incluse le meningiti neonatali. Diagnosi indiretta - Questo approccio diagnostico lo si ritrover lo maggiormente utilizzato nelle forme a eziologia virale. Tuttavia, in Utilit della ricerca di Ig certe meningiti croniche che presentino problemi di diagnosi liquorali nelle meningiti da diretta, la ricerca di anticorpi nel siero e ancor pi nel liquor pu spirochete e da brucelle (meningiti fornire fondamentali elementi di valutazione diagnostica. linfocitaria)con pleocitosi Particolare importanza ha la dimostrazione della produzione intratecale di anticorpi nella malattia di Lyme, nella sifilide e nella brucellosi.

Meningiti virali
Le meningiti virali sono in assoluto le pi frequenti forme di meningite e le pi frequenti infezioni del SNC. La loro maggiore incidenza si ha nei bambini e nei giovani adulti. A differenza delle forme batteriche, le meningiti virali sono meno gravi e di regola a decorso acuto, con risoluzione completa della sintomatologia. Sono a liquor limpido e vengono denominate meningiti asettiche; nella maggior parte dei casi, il liquor presenta una modesta pleocitosi che, a parte una breve iniziale presenza di PMN, caratterizzata da linfociti; la proteinorrachia nella norma o leggermente aumentata; normale la glicorrachia. Gli agenti eziologici I pi comuni virus causa di meningiti sono riportati nella Tabella 12.3. Fra questi, gli enterovirus sono i pi frequenti, seguiti dal virus della parotite13. Tutti i virus riportati in tabella, a eccezione di quello della coriomeningite linfocitaria e degli arbovirus, hanno l'uomo come serbatoio e fonte d'infezione. Tutti raggiungono le meningi per via ematica, tranne il virus della varicella -zoster che giunge per via nervosa provenendo dai gangli sensitivi.

Laddove il vaccino anti-parotite ha trovato vasta applicazione, si conseguentemente ridimensionata lincidenza di questo virus quale agente di meningiti. Cap.12 15

13

Tabella 12.3 - Virus agenti eziologici di meningiti

Virus a RNA
Picornaviridae
Echovirus Coxsackievirus A e B Poliovirus 1, 2, 3 Enterovirus 71

Arbovirus
Virus dellencefalite da zecche dell'Ovest Virus Toscana Virus dellencefalite di St.Louis Virus dellencefalite della California Virus della febbre da zecche del Colorado Virus Louping ill

Paramyxoviridae
Virus della parotite

Retroviridae
HIV-1

Arenaviridae
Virus della coriomeningite linfocitaria (LCMV)

Flaviviridae
Virus dellepatite C (HCV)

Virus a DNA
Herpesviridae
Virus herpes simplex 2 (HSV) Virus varicella-zoster (VZV)

Adenoviridae
Adenovirus

Parvoviridae
Parvovirus B19

Virus di Epstein-Barr (EBV)


Citomegalovirus (CMV) Virus erpetico umano 6 (HHV)

Picornaviridae - Gli enterovirus echo e coxsackie A e B sono gli agenti pi comuni di meningite asettica e, di essi, i pi frequenti sono gli echovirus e i coxsackie B; possono determinare forme sporadiche ed epidemiche che si verificano nei mesi caldi dell'anno, soprattutto nei bambini piccoli. Certi tipi appaiono pi frequentemente di altri associati a questa patologia. Dei nuovi membri di questo genere, l'enterovirus 71 quello maggiormente associato a meningite asettica che pu anche presentarsi in forma epidemica. La meningite da poliovirus si manifesta nei primissimi giorni della malattia poliomielitica, prima della comparsa delle paralisi. Paramyxoviridae - Il virus della parotite il secondo agente eziologico di meningite asettica, complicanza che si verifica nel 10% circa dei casi di parotite; non raro, inoltre, che si abbia meningite senza che vi sia coinvolgimento parotideo. Retroviridae - Il virus HIV1 causa, di una forma transitoria di meningite asettica nelle fasi precoci dell'infezione. Flaviviridae - Cominciano le segnalazioni di rari casi di meningite dovuti al virus dell'epatite C (HCV). Occorre, tuttavia, precisare che, nonostante sia stata pi volte riportata la presenza nel liquor di HCV-RNA, in casi di meningite in soggetti HCV-positivi, il ruolo eziologico di questo virus ancora da considerare non definitivamente dimostrato. Arbovirus Sono numerosi i virus trasmessi da artropodi (da qui il termine arbovirus, ormai privo di significato tassonomico) che possono provocare meningite asettica. Quelli riportati in tabella ne sono la causa Cap.12

16

pi frequente, soprattutto il virus dell'encefalite di St.Louis (Flavivirus). Si ritroveranno questi virus nel loro ruolo prioritario di responsabili di encefaliti. Arenaviridae - Il virus della coriomeningite linfocitaria ha come serbatoio non l'uomo, ma piccoli roditori (topi, ratti, criceti). L'infezione umana si contrae in seguito a contatto con materiale contaminato da feci, secrezioni orofaringee, urine di roditori e si pu verificare anche in chi lavora in laboratori o stabulari. L'infezione, spesso asintomatica, si pu manifestare con lieve sintomatologia febbrile di tipo influenzale, e, nel 10-15% dei casi, con grave meningite, talvolta meningoencefalite e anche encefalomielite. Herpesviridae - La meningite non certo, per questi virus, una comune manifestazione neurologica. Le rare segnalazioni in letteratura riguardano prevalentemente giovani adulti con grave infezione genitale primaria da virus herpes simplex 2 e casi dovuti al virus varicella-zoster, in corso di herpes-zoster. Molto raramente si possono osservare: una meningite asettica da virus di Epstein-Barr, nella mononucleosi infettiva; una meningite da citomegalovirus, come parte di un quadro di meningoencefalite; menigiti, oltrech encefaliti, da virus erpetico umano 6. Adenoviridae - Soltanto raramente alcuni tipi di adenovirus danno meningite asettica, che, nella maggior parte dei casi, accompagna una localizzazione encefalica. Parvoviridae - Meningite, oltrech encefalite, si pu verificare in corso di eritema infettivo da parvovirus B19.

Diagnosi eziologica di laboratorio Va innanzitutto precisato che la difficolt di differenziare clinicamente le meningiti dalle encefaliti virali e la frequente presentazione delle infezioni virali del SNC come meningoencefaliti, fanno s che lo stesso approccio diagnostico di laboratorio si segua in occasione di entrambe queste ipotesi diagnostiche. Aspetti particolari tipici delle encefaliti verranno esaminati pi avanti Nelle forme a sospetta eziologia virale, la diagnosi di laboratorio viene subito impostata sia in maniera diretta - con il prelievo di capioni adeguati alla ricerca dei virus - sia in maniera indiretta - con il prelievo di un campione di siero che verr analizzato per la presenza di anticorpi. Diagnosi diretta - Si premette che notevoli cambiamenti in questo settore diagnostico sono emersi, e si stanno affermando, grazie all'applicazione della PCR alla ricerca di genomi virali nel liquor. Scelta dei campioni - In analogia a quanto si visto nelle meningiti batteriche, il liquor il campione clinico irrinunciabile, e non soltanto in quanto fornisce i primi dati orientativi di carattere chimico e citologico, ma anche, e soprattutto, perch soltanto la dimostrazione in esso del virus avr un valore diagnostico assoluto. A differenza, per, di quanto si visto per le meningiti batteriche, i virus spesso non sono rintracciabili nel liquor, mentre possono essere pi facilmente isolati da altri campioni clinici. Nelle forme virali, quindi, sono numerosi i materiali da esaminare; ci che va sempre tenuto presente il corretto significato che deve essere attribuito alle informazioni da essi ottenibili: giudizio di infezione concomitante a quella del SNC. Oltre al liquor, i campioni utilizzati sono: - tampone faringeo: enterovirus, virus della parotite, adenovirus, HSV2, EBV, CMV - saliva: parotite, HHV6 - espettorato: adenovirus - feci: enterovirus - urine: parotite, HSV2, CMV
Cap.12 Il liquor il campione irrinunciabile

Il liquor non l'unico campione in cui ricercare i virus

secrezioni faringee saliva espettorato feci urine

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- tampone cervicale/vaginale: HSV2, CMV - essudato di vescicole: HSV2, VZV - sangue: CML, arbovirus, enterovirus, HSV2, EBV, HHV6.

secrezioni genitali essudato di vescicole sangue

Si sottolinea l'importanza di effettuare i prelievi nei primi 3-6 Prelievi precoci giorni di malattia e di prendere contatto con il laboratorio per le modalit di mantenimento dei campioni e per il loro trasporto, che dovr in ogni caso avvenire nel pi breve tempo possibile dal prelievo. Esame colturale - Per quanto riguarda la coltivazione dei L'isolamento dei virus negli singoli virus, si rimanda sia alle cognizioni apprese nel corso di idonei sistemi cellulari Microbiologia, sia alla parte dedicata in questo testo alla diagnosi virologica. Vengono qui sottolineati soltanto alcuni aspetti particolari di queste indagini: I virus pi facilmente isolabili dal - i virus pi facilmente isolabili dal liquor sono gli enterovirus e liquor il virus della parotite; - anche da campioni diversi dal liquor, gli enterovirus e il virus I virus pi facilmente isolabili in della parotite sono quelli di pi facile isolamento, i primi assoluto soprattutto da campioni fecali, il secondo da tamponi faringei; I virus di pertinenza di laboratori - l'isolamento degli arbovirus in genere riservato a laboratori di specializzati riferimento; - molti coxsackievirus A e lLCMV richiedono per l'isolamento I virus isolabili soltanto in animali l'inoculazione intracerebrale di animali sensibili (topini neonati, i coxsackie A, e giovani topi adulti, lLCMV); - il parvovirus B19, per il quale non si dispone di modelli I virus isolabili soltanto su animali, coltivabile soltanto su sofisticate colture cellulari, non, cellule particolari utilizzabili nella diagnostica di routine. DNA-PCR ed RNA-PCR - L'impiego di queste tecniche certamente destinato a estendersi, in considerazione dei numerosi vantaggi che, a un laboratorio in tal senso attrezzato, esse offrono, oltre, ovviamente, a sensibilit e specificit. Sono soprattutto indicate nelle forme virali dove - a differenza di quelle batteriche non rientra tra le regole avere a disposizione l'agente eziologico per ulteriori studi14. Le tecniche di amplificazione genica sono di inestimabile aiuto nel caso di virus per i quali non si disponga di pratici sistemi di coltivazione (parvovirus B19, molti enterovirus), o di virus presenti nel liquor a basse concentrazioni (situazione molto comune).
Specificit e sensibilit, ma anche rapidit e costi contenuti sono tra i vantaggi della PCR

Situazioni in cui la PCR risolutiva

Si sottolinea in ogni caso che, con l'uso di particolari primer, la stessa PCR pu fornire informazioni su importanti caratteristiche virali, quali la chemioresistenza (HIV-1), la tipospecificit (HSV-1, encefalite grave; HSV-2, encefalite benigna). Cap.12 18

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DNA-PCR

RNA-PCR

Adenovirus Citomegalovirus* Epstein Barr* Herpes simplex 1* Herpes simplex 2* Herpes umano 6* HIV-1 HTLV-1 Parvovirus B19 Poliomavirus JC Varicella-zoster*

Enterovirus* Epatite C HIV Influenza A Influenza B Morbillo Parotite Rosolia TBE: encefalite da zecche dell'Ovest Toscana*

Nel riquadro sono elencati i virus per i quali viene applicata la PCR quando campioni di liquor limpido giungono al Servizio Diagnostico di Virologia con l'indicazione di sospetta meningite, encefalite o meningoencefalite virale. Alcuni di essi vengono ricercati routinariamente, altri soltanto su apposita richiesta15.

* ricercati di routine ricercato solamente nel periodo estivo Diagnosi indiretta - Valgono qui le regole classiche della sierologia diagnostica virologica. La diagnosi viene effettuata ricercando anticorpi sierici verso i possibili agenti di meningiti; l'esame viene effettuato su due campioni di siero, uno prelevato in fase acuta di malattia (primi 23 giorni) e uno prelevato in fase convalescente (10-14 giorni dopo il primo campione). Sar il confronto tra i titoli dei due campioni di siero a consentire di esprimere un giudizio diagnostico. La diagnosi indiretta, cos impostata, d, evidentemente, informazioni tardive. Un giudizio pi tempestivo si potr ottenere ricercando IgM specifiche in un campione di siero prelevato in una fase precoce di malattia. Nella meningite da virus della parotite, un giudizio diagnostico precoce pu essere ottenuto ricercando anticorpi verso l'antigene S, in quanto questi compaiono nei primi giorni di malattia, consentendo di fare diagnosi anche con l'esame di un singolo campione di siero. Non si fa normalmente ricorso alla diagnosi sierologica qualora si sospetti un'eziologia da enterovirus, data la molteplicit dei tipi esistenti e l'assenza - a differenza degli adenovirus - di antigeni comuni di gruppo. Le tecniche sierologiche impiegate sono quelle indicate nella parte relativa alla diagnosi di laboratorio (Cap.3).
Siero acuto e siero convalescente

La ricerca delle IgM consente una diagnosi precoce

La pluritipia e l'assenza di antigeni di gruppo ostacolano la diagnosi Tecniche sierologiche

Anche se l'informazione non disponibile precocemente, un elemento a favore di una localizzazione virale nel SNC pu essere Significato e valore diagnostico ottenuto con la dimostrazione della produzione intratecale di della produzione intratecale di Ig anticorpi. Il SNC uno dei pochi distretti dell'organismo non accessibile al traffico linfocitario, per cui le immunoglobuline nel liquor sono pressoch assenti16. La loro presenza pu essere
Prassi seguita nella Sezione di Microbiologia del Dipartimento di Biologia Molecolare di Siena. In condizioni normali, la concentrazione di Ig nel liquor circa 1/500 di quella del siero; quella dell'albumina circa 1/2OO. Un'alterazione nella permeabilit di barriera causa un aumento parallelo di entrambi i rapporti, mentre la produzione locale di Ig si traduce in un aumento preferenziale del primo rapporto. Cap.12 19
16 15

dovuta o ad alterazione delle funzioni "barriera" o a una sintesi in loco, conseguente alla penetrazione nel SNC di linfociti B e alla loro differenziazione in plasmacellule produttrici di anticorpi. E' perci fondamentale differenziare tra queste due situazioni e ci viene fatto - come la nota suggerisce - titolando albumina e Ig in campioni di liquor e di siero prelevati contemporaneamente. Gli anticorpi prodotti nel SNC sono comunemente IgG di sottoclasse IgG1; IgM sono talvolta riscontrabili nella panencefalite sclerosante subacuta (SSPE) da virus del morbillo e nell'encefalite da HSV.

Meningiti micotiche
Localizzazioni meningee si possono avere, per via ematica in corso di micosi disseminate, quali si verificano, a partire dalla localizzazione primaria, in ospiti per vari motivi compromessi: diabete mellito, neutropenia, leucemia, terapia con antibiotici ad ampio spettro, terapia corticosteroidea, deficit dell'immunit cellulo-mediata, trapiantati, infezione da HIV. Una via alle meningi, meno seguita, offerta dal superamento delle barriere cutanee e mucose (traumi, interventi chirurgici o presenza di cateteri ventricolari). I principali miceti agenti di meningiti sono riportati nella Tabella 12.4. I pi comuni sono il C. neoformans, ubiquitario, e il C. immitis nelle zone geografiche dove questo micete endemico. Nella tabella, sono state incluse, a rappresentare i generi, le specie pi comunemente coinvolte nella patologia. Tabella 12.4 - Miceti agenti eziologici di meningiti
Micete Cryptococcus neoformans 1 Coccidioides immitis Candida albicans Blastomyces dermatitidis Habitat suolo arricchito di escrementi di piccioni suolo Trasmissione inalatoria Localizzazione primaria polmone Distribuzione geografica

ubiquitario

inalatoria

polmone

Sud-Ovest USA, Messico, America Centrale, America del Sud ubiquitario maggiore area endemica negli USA e Canada; focolai in Messico, America Centrale, America del Sud, Africa, Europa, Asia ubiquitario, con maggiore area endemica nelle zone centrali degli USA ubiquitario ubiquitario

cute e mucose suolo

endogena inalatoria

cute e mucose polmone

Histoplasma capsulatum Sporotrix schenckii Aspergillus fumigatus

suolo arricchito di escrementi di uccelli e di pipistrelli suolo, piante suolo, depositi cereali, vegetali in decomposizione

inalatoria

polmone

lesioni cutanee, inalatoria inalatoria

cute e linfatici, polmone polmone

Cap.12

20

pu dare micosi sistemiche anche in soggetti sani

Le meningiti micotiche hanno comunemente decorso cronico. Come norma, il liquor limpido ed caratterizzato da moderata pleocitosi linfocitaria, da ipoglicorrachia e da modesta iperproteinorrachia. Il ruolo dei miceti quali rari agenti di meningite stato favorito dal recente aumento dei soggetti immunocompromessi e in particolare di quelli con infezione da HIV.

In genere croniche Il liquor E' tipico l'opportunismo della maggior parte dei miceti

Cryptococcus neoformans - Dei miceti in tabella, quello che presenta la maggior predilezione per il SNC. La meningite si presenta in forma grave e richiede un immediato, attento e protratto intervento terapeutico. Costituisce la pi comune micosi nei malati di AIDS, in cui la malattia si manifesta spesso in maniera acuta, in contrapposizione all'andamento cronico che ha nei soggetti normali; la sua comparsa, unita alla sierologia positiva per infezione da HIV, considerata come segno del passaggio alla malattia AIDS.

Diagnosi eziologica di laboratorio E' importante giungere rapidamente a una diagnosi eziologica per poter impostare tempestivamente un'adeguata terapia. Diagnosi diretta - E', questo, l'approccio diagnostico pi comunemente utilizzato, suscettibile di dare informazioni utili in tempi ragionevoli. Il liquor - E' il campione per eccellenza. Valgono, qui, molte delle regole incontrate nel caso delle meningiti batteriche: prelievo in quantit abbondante (soprattutto nella meningite criptococcica), esecuzione delle prove chimiche e citologiche, ottenimento del sedimento mediante centrifugazione. Le prove di carattere microbiologico sono l'esame microscopico diretto, l'esame colturale e la ricerca di antigeni fungini. Di notevole importanza, per la tempestivit delle informazioni che in grado di fornire, l'esame microscopico diretto. Viene eseguito sul sedimento del liquor, ponendo tra due vetrini il materiale, che pu essere esaminato a fresco sia direttamente, sia dopo breve trattamento con KOH al 10%. Un esame a fresco con inchiostro di China consente, nella meningite da C. neoformans, di individuare il micete circondato dalla sua abbondante capsula in una percentuale di casi superiore al 50%; considerato un esame delicato che, anche se eseguito da personale esperto, richiede la conferma colturale. La colorazione di Gram non molto usata in micologia, ma, data la gram-positivit dei miceti, anche questa colorazione pu essere utile nell'osservazione del sedimento del liquor. Anche l'esame colturale si esegue sul sedimento del liquor che deve essere seminato entro tempi brevi dal prelievo. Sono normalmente idonei i comuni terreni di coltura, di cui quello pi usato l'agar Sabouraud che consente la crescita a tutti i miceti della Tabella 12.4, anche se, per alcuni di essi (H. capsulatum, B. dermatitidis), sono preferiti terreni pi ricchi, come l'agar infuso cuore-cervello (BHIA), arricchito con sangue se l'istoplasma sospettato. L'incubazione in aerobiosi, alle temperature di 25C o 30C. Le temperature di 37C e 40C, congiuntamente all'uso di particolari terreni, sono utilizzate nella identificazione dei miceti
Cap.12 Il liquor Il sedimento del liquor per la ricerca dei miceti

L'esame microscopico diretto a fresco

Non molto usato il Gram: buona l'evidenziazione della C.albicans

L'esame colturale: terreni

incubazione

21

dimorfi isolati, per verificarne la transizione da forma miceliale a forma lievitiforme. Le colture dal liquor danno, globalmente, risultati positivi in una discreta percentuale di casi (30-70%). Le meningiti per le quali l'isolamento dal liquor pi raro sono quelle da A. fumigatus e da S. schenckii. Le probabilit di isolamento possono essere aumentate ripetendo l'esame su successivi abbondanti campioni di liquor. Dati i tempi di crescita dei miceti, talvolta molto lunghi, le informazioni fornite dall'esame colturale possono non avere il pregio della desiderata tempestivit. Per la meningite criptococcica disponibile una prova in grado di fornire tempestivamente dati di valore diagnostico assoluto. Si tratta della ricerca nel liquor dell'antigene polisacccaridico capsulare; vengono usate tecniche di agglutinazione latex-mediata o tecniche immunoenzimatiche. Il test risulta positivo nel 70% dei casi di meningite e la positivit aumenta al 90% se la ricerca viene estesa al siero, dato che gli antigeni dal liquor diffondono nel sangue. Nelle forme disseminate, indipendentemente dall'interessamento del SNC, la determinazione quantitativa dell'antigene nel siero fornisce informazioni prognostiche, oltrech diagnostiche. E' indubbio che metodi rapidi per la ricerca di DNA fungino, quali impiego di sonde genetiche e soprattutto PCR, troveranno presto estesa applicazione nella diagnosi delle meningite micotiche. Tecniche di questo tipo sono gi in uso per identificare e tipizzare ceppi isolati; inoltre, sono stati definiti protocolli di amplificazione genica per B. dermatitidis, C. immitis, C. neoformans e H. capsulatum che potranno essere applicati all'esame di campioni clinici.

sensibilit variabile

tempesivit scarsa

Ricerca nel liquor di antigeni fungini

Promettente la PCR per la diagnosi diretta di meningiti micotiche

Diagnosi indiretta - Si basa sulla ricerca di anticorpi nel siero, preferibilmente su due o pi campioni tra loro distanziati per tempo di prelievo. Un'altra possibilit data dalla ricerca di anticorpi nel liquor. L'utilit diagnostica fornita dagli anticorpi presenti nel siero piuttosto modesta e in ogni caso tardiva - dipende dalla possibilit di metterli in rapporto con un evento infettivo recente; il dato dovr inoltre essere valutato alla luce del grado di endemia locale del micete in questione. Informazioni utili si possono ottenere: nella meningite da H. capsulatum, con l'evidenziazione di vari tipi di anticorpi, verso antigeni della forma lievitiforme e di quella miceliale; nella meningite da B. dermatitidis, con l'evidenziazione di anticorpi verso l'antigene A miceliale; in quella da C. immitis, con la dimostrazione di IgM, note come "precipitine" IgM. In molti casi, il valore dei dati sierologici confinato a quello di elementi di supporto alle altre informazioni diagnostiche. Significato analogo avranno i risultati di prove diagnostiche, auspicabili, che consentano di stabilire una rapporto di concomitanza tra patologia neurologica e micosi disseminata.
Limiti della ricerca di anticorpi sierici

Quando sono utili

Elemento diagnostico di supporto Diagnosi di compatibilit temporale tra meningite e micosi disseminata

Cap.12

22

Ha, invece, un valore diagnostico indiscutibile la dimostrazione Valore assoluto della della produzione intratecale di anticorpi, informazione ottenibile produzione di anticorpi nel SNC nel 75-95% delle meningiti da C.immitis.

Meningiti protozoarie
Le meningiti da protozoi (Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei) fanno parte di quadri di meningoencefaliti e come tali vengono considerate contestualmente alle encefaliti.

Le encefaliti
Processi infiammatori di natura infettiva possono coinvolgere l'encefalo: encefaliti . Non raro che all'encefalite si accompagni un interessamento delle meningi, meningoencefaliti, o/e del midollo, encefalomieliti, meningoencefalomieliti. Decorso, letalit e sequele sono molto variabili, principalmente in rapporto all'eziologia, all'et e alle condizioni immunitarie dell'ospite. La sintomatologia specifica, spesso preceduta da segni generici di malessere, esordisce di norma improvvisamente, con febbre, alterazioni dello stato di coscienza, convulsioni e segni neurologici di focolaio (afasia, deficit motori). Sintomi di interessamento meningeo e midollare sono presenti nelle forme miste. Un aspetto importante delle encefaliti quello di individuare tempestivamente le forme trattabili: questa una necessit diagnostica che si impone con urgenza, potendo cambiare radicalmente le sorti di un individuo. Gli agenti eziologici di encefaliti di gran lunga pi comuni sono i virus, seguiti, nell'ordine, da batteri, protozoi, miceti.
Andamento variabile Esordio improvviso dei segni neurologici Sono spesso meningoencefaliti Imperativa la rapida individuazione delle forme trattabili

Gli agenti eziologici

Encefaliti virali
Il ruolo dei virus in questo settore di patologia infettiva evidenziato dalle seguenti affermazioni: tra gli agenti eziologici di encefaliti, i virus sono quelli di gran lunga pi comuni; le encefaliti sono tra le pi gravi forme di patologia a eziologia virale. Si presentano in forma sporadica (es., encefalite da HSV) e, in opportune circostanze ecologiche, in forma epidemica (es., encefalite da VEE, encefalite giapponese); una maggiore incidenza di encefaliti si osserva in concomitanza di epidemie di malattie quali varicella, morbillo, influenza A - che hanno al loro attivo questa complicanza. Possono avere un andamento stagionale, come tipico, ma non esclusivo, delle encefaliti trasmesse da insetti. Certe forme di
Cap.12 Virus ed encefaliti

Dati epidemiologici: - encefaliti sporadiche ed encefaliti epidemiche - epidemie di encefaliti in corso di epidemie di varicella - distribuzione stagionale e geografica

23

encefaliti sono ubiquitarie, altre sono confinate a determinate aree geografiche, di cui spesso il nome del virus reca traccia. Il decorso molto vario: da pochi giorni a qualche settimana, fino ai diversi anni delle encefaliti lente. In soggetti Decorso variabile immunocompromessi, forme che di norma hanno un andamento acuto possono assumere un andamento cronico (encefaliti da adenovirus e da enterovirus). Variabili sono anche letalit e sequele: dai casi in genere lievi, senza postumi, dell'encefalite della California, alle gravi encefaliti da HSV e da EEE, caratterizzate da letalita elevata (50-80%) e da gravi sequele neurologiche. Incidenza e gravit delle encefaliti sono influenzate da varie condizioni dell'ospite, tra cui prevalgono et e stato immunitario. Il liquor, limpido o lievemente torbido, presenta un normale contenuto di glucosio, un aumento moderato della proteinorrachia e Il liquor una pleocitosi monocitaria piuttosto variabile, ma in genere contenuta (50-500/ml), eventualmente con neutrofili nella fase iniziale. La presenza di globuli rossi caratterizza l'encefalite da HSV. Nelle encefaliti senza coinvolgimento meningeo molto rara la presenza del virus nel liquor. Le encefaliti - e cos pure le mieliti - si possono verificare con Due diversi meccanismi patogenetici: due diversi meccanismi patogenetici (vedi riquadro): - nelle forme primarie si ha l'invasione diretta del tessuto encefaliti primarie nervoso da parte del virus; - nelle forme para o post-infettive, che si verificano a seguito di encefaliti post-infettive una malattia virale, non sembra che sia necessaria la penetrazione del virus nel SNC; sono forme di tipo demielinizzante, dovute alla sensibilizzazione del soggetto nei confronti della mielina; analogo meccanismo immunitario alla base delle forme post-vaccinali. Patogenesi forme primarie per invasione del tessuto nervoso Caratteristiche acute subacute/croniche lente Esempi HSV, EEE, rabbia adenovirus ed enterovirus in immunocompromessi SSPE (morbillo), SSLE (rosolia), PML (JC), AIDS-related dementia (HIV1) morbillo, rosolia
17

forme su base immunitaria

post-infettive post-vaccinali

vaiolo, rabbia

I virus agenti eziologici di encefaliti sono numerosi: li riportano I virus causa di encefalite le Tabelle 12.5 e 12.6, insieme ad alcuni dati che ne possano facilitare l'inquadramento.
17

Erano soprattutto temute come conseguenza sia della vaccinazione anti-vaiolo - ormai non pi praticata, grazie alla raggiunta eradicazione di questa malattia - sia della vaccinazione anti-rabbia, quando venivano impiegate preparazioni vaccinali contenenti sostanza nervosa, in particolare mielina - oggi sostituite da vaccini preparati su cellule diploidi umane o di scimmia. Cap.12 24

Gli arbovirus agenti di encefalite Nella Tabella 12.5 sono inclusi quei virus per i quali l'encefalite la prevalente, in genere unica, espressione della loro attivit patogena. Hanno in comune la caratteristica di essere trasmessi da artropodi (arbovirus) e sono distribuiti in tre famiglie: Togaviridae, Flaviviridae e Bunyaviridae. La loro caratteristica epidemiologica quella di moltiplicarsi in artropodi ematofagi vettori (v) - che da ci non subiscono danno - e di essere da questi trasmessi con la saliva, al momento della puntura, a ospiti vertebrati. La penetrazione del virus in questi ospiti pu risolversi in situazioni diverse: - malattia con viremia non sufficientemente elevata o duratura da consentire la trasmissione ad altri artropodi ("ospiti finali", of); - malattia con viremia sufficientemente elevata e prolungata da consentire l'infezione di nuovi artropodi ("ospiti amplificatori", oa); - viremia sufficiente a creare nuovi artropodi infetti, ma non esprimentesi in malattia ("ospiti serbatoio", os). L'ospite serbatoio consente il mantenimento del virus nei periodi stagionali in cui gli artropodi non sono presenti; il virus riesce a "svernare" anche se veicolato da artropodi in grado di ibernare o capaci di trasmissione transovarica: il virus si conserver nelle uova, capaci di sopravvivere anche per anni a condizioni, quale la siccit, sfavorevoli al loro schiudersi ( questo il caso dei virus dell'encefalite della California e dell'encefalite da zecche).
Per certi virus l'encefalite la prevalente espressione di patogenicit

Arbovirus: trasmessi da artropodi vettori

Vari tipi di ospite:

- finale (of) - amplificatore (oa) - serbatoio (os)

Anche certi virus hanno il problema di come svernare

Cap.12

25

Tabella 12.5 - Arbovirus causa di encefaliti


Togaviridae Encefalite equina dell'Est (EEE)
1

uccelli (os) zanzare (v)

equini (of) fagiani (of) uomo (of)

Encefalite equina dell'Ovest 2 (WEE)

uccelli (os) roditori (os)

zanzare (v) pollame (oa)


equini (of) uomo (of)

Encefalite equina venezuelana 3 (VEE)

roditori (os) zanzare (v) equini (oa) uomo (of)

Flaviviridae
Encefalite di St.Louis 4 uccelli (os) zanzare (v) uomo (of) equini (oa) Encefalite giapponese 5 Encefalite della Valle del Murray 6 Rocio 7 uccelli (os) zanzare (v) suini (oa) uomo (of) uccelli (os) zanzare (v) uomo (of) uccelli (os) zanzare (v) uomo (of)

Encefalite da zecche 8 centro roditori (os) zecche (v e os) uomo (of) europea (dell'Ovest) (CEE o TBE) Encefalite Russa 9 primaverileestiva (dell'Est) (RSSE) Louping ill 10 Powasson 11 uccelli (os) zecche (v e os) uomo (of) roditori (os) zecche (v) ovini (oa) uomo (of) roditori (os) zecche (v) uomo (of)

Bunyaviridae
Encefalite della California 12 Toscana 13 Reoviridae Febbre da zecche del Colorado 14 roditori (os) zecche (v) uomo (of) roditori (os) zanzare (v e os) uomo (of) os ?

pappataci (v e os) uomo (of)

Distribuzione geografica: 1 Regioni orientali di USA, America Centrale e America del Sud; 2 Regioni occidentali di USA e Canada, America Centrale, parte settentrionale dell'America del Sud; 3 America del Sud, America Centrale, parte meridionale dell'America del Nord; 4 America del Nord; 5 Giappone, Corea, Cina, Sud-Est asiatico, India; 6 Australia; 7 Brasile; 8 Scandinavia, Europa Centrale; 9 ex URSS; 10 Isole Britanniche; 11 Canada, stati atlantici degli USA; 12 USA; 13 Area del Mediterraneo; 14 Zone montagnose USA, Canada. Oa, of, os: vedi testo

Dato l'importanza di questa patologia per molte parti del mondo e dato il suo particolare interesse epidemiologico, si commentano brevemente alcuni virus della Tabella 12.5.
Cap.12

26

Togaviridae - Rosolia a parte, le encefaliti da togavirus sono geograficamente confinate alla parte orientale dell'emisfero occidentale: "Alfavirus del Nuovo Mondo" (vedi tabella). Hanno andamento stagionale: estateautunno. Sono forme clinicamente variabili per esordio, decorso, letalit e sequele. Le forme pi gravi, con elevata letalit (50-75%) e sequele nei sopravvissuti (anche il 50% nei bambini), sono quelle da virus EEE. Efficaci vaccini per l'immunizzazione dei cavalli sono disponibili per le tre forme di encefalite. L'iniziale moltiplicazione virale avviene in tessuti non nervosi: muscolare, sottocutaneo, ma soprattutto linfatico, e anche negli endoteli dei capillari; ci fonte della viremia che condurr il virus al SNC. Un'intensa reazione infiammatoria si verifica nel tessuto nervoso in risposta all'attiva moltiplicazione virale. Flaviviridae - Anche le encefaliti causate da questi virus hanno particolari e individuali predilezioni geografiche (Tabella 12.5); il loro decorso variabile: da forme blande, come in molti casi di encefalite di St.Louis (comune malattia da arborvirus negli USA), all'estrema gravit dell'encefalite giapponese, il cui agente 18 eziologico considerato, in assoluto, uno dei virus pi patogeni . L'incidenza dell'encefalite giapponese pi elevata nei piccoli bambini e negli anziani. Incidenza e gravit dell'encefalite di St.Louis sono favorite dall'et avanzata. Il virus Louping ill, presente nelle Isole Britanniche, determina negli ovini una malattia letale, che soltanto raramente si trasmette all'uomo in cui determina una meningoencefalite relativamente blanda. Appartengono a uno stesso gruppo antigenico i virus RSSE e CEE, responsabili di encefaliti da zecche, rispettivamente nell'ex Unione Sovietica (forme gravi) e nell'Europa centrale (forme pi lievi). Bunyaviridae - Il virus La Crosse il pi studiato e tipico rappresentante del gruppo dei virus delle encefaliti della California. L'et pi colpita va dai 5 ai 9 anni, pur essendo colpiti anche gli adulti che lavorano in boschi e foreste. Il virus si trasmette anche da zanzara a zanzara (Aedes triseriatus) sia per via venerea sia, verticalmente, per via transovarica. - il virus Toscana (TOS) un Phlebovirus isolato nel 1980 in Italia. E' presente nell'area del Mediterraneo ed trasmesso da P. perniciosus e P. perfiliewii, che sono oltre che vettori anche serbatoi, in quanto trasmettono il virus alla progenie per via venerea e per via transovarica; non sono noti altri ospiti serbatoi, anche se il virus stato isolato dal cervello di un pipistrello di zona endemica. In estate, sono causa di forme non gravi di meningite asettica e di encefalite; ne sono colpiti sia soggetti che vivono in aree endemiche, sia, e 19 prevalentemente, soggetti non immuni che per vari motivi (turismo, attivit militari) si recano in queste zone. Il virus Rift Valley, Phlebovirus presente in Africa, non riportato in tabella, rientrando tra i virus causa di febbre emorragica; l'encefalite , tuttavia, tra le gravi manifestazioni di questa malattia. Anche questo virus utilizza come meccanismo di automantenimento la trasmissione transovarica nelle zanzare, che sono quindi serbatoi, ma altres vettori in quanto trasmettono la malattia ad animali (ovini, bovini) e uomo. Reoviridae - In quanto arbovirus, incluso in tabella il virus della febbre da zecche del Colorado, anche se rientrerebbe in realt nel gruppo dei "Virus per i quali l'encefalite non la principale patologia"; un virus trasmesso da zecche, che ha una predilezione per gli eritroblasti e che pu causare meningoencefalite come grave complicanza (nel 5% circa dei casi) della principale malattia che questo Coltivirus determina nelle zone montagnose occidentali degli USA e Canada. La malattia caratterizzata da febbre, spesso difasica, accompagnata da un corredo di vari sintomi, tra i quali mialgie, dolori addominali, nausea, vomito.

L'encefalite fulminante da virus della rabbia Oltre ai virus della Tabella 12.5, anche il virus della rabbia (Rhabdoviridae) ha nell'encefalite la sua unica manifestazione di patogenicit. Anche il midollo spinale interessato dal processo infettivo, che rientra quindi, pi propriamente, tra le encefalomieliti. E' una forma acuta, rapidamente progressiva, quasi universalmente letale. Il virus ha uno spettro d'ospite molto ampio, e gli animali Dati epidemiologici sensibili al virus sono, in grande maggioranza, mammiferi a sangue caldo. Per molti animali, l'infezione sfocia, in tempi pi o meno lunghi, in un'encefalite fulminante (l'uomo, ne un esempio); per alcuni, l'infezione pu restare silente: sono questi i migliori serbatoi del virus in natura (es., moffette, pipistrelli); la frequente
L'encefalite giapponese costituisce, per le zone che ne vanno soggette, un serio problema, soprattutto legato alla coltivazione del riso; numerose sono le misure preventive messe in atto: allontanamento dei maiali dalle zone vicine alle abitazioni; nuovi criteri di irrigazione; eliminazione delle larve di Culex tritaeniorhynchus con l'immissione nelle acque di pesci larvivori o di microrganismi per esse patogeni; programma di vaccinazione per suini, equini e anche bambini. 19 Vedi Letture consigliate: Valassina M. e coll., 1996. Cap.12 27
18

eliminazione del virus con la saliva alla base della trasmissione dell'infezione. La trasmissione all'uomo avviene, di regola, attraverso lesioni cutanee, in genere morsi, contaminate da saliva infetta20; cani e, in misura minore, gatti, sono la principale fonte di virus per l'uomo. E' anche possibile la trasmissione per via aerea, vuoi in seguito a inalazione di secrezioni respiratorie essiccate di pipistrelli, in grotte abitate da questi chirotteri, vuoi per areosol, in laboratori di virologia; in questi casi, i nervi olfattivi sono la via seguita dal virus per raggiungere il SNC. Altra situazione molto particolare la trasmissione del virus in seguito a trapianti di cornee provenienti da soggetti deceduti di rabbia non diagnosticata. Il virus penetrato in una ferita si moltiplica inizialmente nel tessuto muscolare circostante; quindi, a livello delle giunzioni neuromuscolari, penetra nei nervi periferici motori e sensitivi, lungo i quali si propaga per trasporto assonico retrogrado, apparentemente senza moltiplicarsi, raggiungendo in tal modo i gangli spinali, il midollo, l'encefalo. La sua moltiplicazione avviene esclusivamente nella sostanza grigia. A fronte delle gravi alterazioni neurologiche, sono di modesta entit la necrosi dei neuroni e la reazione infiammatoria. Dal SNC, il virus diffonde poi per via centrifuga lungo i nervi periferici raggiungendo le ghiandole salivari e, praticamente, ogni sede corporea (cute, cornea, surreni, reni, polmoni). Nella maggior parte dei casi, i corpi del Negri (inclusioni citoplasmatiche eosinofile con granuli basofili centrali) si riscontrano preferenzialmente nell'ippocampo, corteccia cerebrale, cervelletto, corna posteriori del midollo, gangli spinali dorsali. Dati di carattere epidemiologico indicano che, nell'uomo, il rapporto malati/infettati oscilla tra 0,2 e 0,5. Virus per i quali l'encefalite non la principale patologia

Trasmissione

Patogenesi

I corpi del Negri

Non tutti i soggetti infettati si ammalano

Nella Tabella 12.6 sono riportati i virus per i quali l'encefalite una delle varie forme di patologia che essi determinano. Tabella 12.6 - Principali virus causa occasionale di encefalite

Virus a DNA

Ci si verifica comunemente in seguito al morso di un'animale rabido; si ricorda, tuttavia, il modo singolare con cui una sarta contrasse questa malattia: un gattino, che poi risult affetto da rabbia, giocava con rocchetto di filo da cui lei ricav una gugliata, tagliando il filo non con le forbici, ma bens con i denti e, cos facendo, procurandosi a un labbro una ferita che si contamin con la saliva dell'animale. Cap.12 28

20

Herpesviridae
Virus herpes simplex 1, 2 (HSV) Virus varicella-zoster (VZV) Virus di Epstein Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV) Virus erpetico umano 6 (HHV) Virus B della scimmia

Adenoviridae
Adenovirus Papovaviridae Poliomavirus JC

Parvoviridae
Parvovirus B19

Virus a RNA
Picornaviridae
Coxsackievirus A Coxsackievirus B Echovirus Enterovirus 70, 71 Poliovirus Virus dellepatite A

Paramyxoviridae
Virus della parotite Virus del morbillo

Orthomyxoviridae
Virus influenzali A e B

Arenaviridae
Virus della corioomeningite linfocitaria (LCMV) Virus Lassa

Togaviridae
Virus della rosolia

Retroviridae
HIV1

Tutti i virus riportati nella Tabella 12.6 (a eccezione di quello dell'epatite A, per cui mancano dati in proposito) causano encefalite per invasione del sistema nervoso e conseguente reazione infiammatoria: encefaliti primarie. Alcuni di questi stessi virus causano, inoltre, su base immunitaria, encefaliti ed encefalomieliti demielinizzanti, definite para- o post-infettive: virus della rosolia, del morbillo, della parotite, della varicella-zoster e, pi raramente, di Epstein-Barr, dell'epatite A. La maggior parte dei virus della Tabella 12.6 raggiunge l'encefalo per via ematica. Fanno eccezione il virus B della scimmia lHSV 1, e il VZV, la cui predilezione per la via nervosa verr di seguito evidenziata. Tutti i virus in tabella hanno come unico ospite l'uomo, a eccezione del virus B della scimmia (serbatoio, scimmie), dellLCMV (serbatoio, topi) e del virus Lassa (serbatoio, roditori selvatici). Per i virus elencati nella Tabella 12.6 segue un breve commento.

Presenza del virus nel SNC: forme primarie

Assenza del virus nel SNC: forme post-infettive

Via all'encefalo

Serbatoio

Herpesviridae - L'HSV l'EBV e il VZV sono, nell'ordine, gli herpesvirus che pi frequentemente causano encefalite. Anche se evento raro in assoluto, l'encefalite da virus herpes simplex tipo 1, la pi frequente delle forme sporadiche. Le et pi colpite sono dai 5 ai 30 anni e al di sopra dei 50: nel primo gruppo prevalgono le encefaliti in corso di infezione erpetica primaria, mentre sono dovute a riattivazione la maggior parte di quelle dei soggetti anziani. In entrambe le forme, l'encefalo viene raggiunto per via nervosa centripeta, a partire dalle lesioni
,

Cap.12

29

mucocutanee nelle forme primarie, e a partire dai gangli sensitivi nelle riattivazioni. In ospiti immunocompromessi, si pu avere, nell'infezione primaria, una viremia sufficientemente consistente da portare il virus al SNC. L'encefalite necrotizzante ed emorragica (globuli rossi sono presenti nel liquor) e la sua localizzazione pi tipica nei lobi temporali. Il virus herpes simplex tipo 2 pi frequentemente in causa nelle encefaliti dei neonati i quali si infettano o al momento del passaggio attraverso il canale del parto infetto o, prima, per risalita del virus dalle lesioni genitali materne. L'encefalite diffusa e necrotizzante. Si sottolinea l'importanza di giungere tempestivamente alla diagnosi eziologica delle encefaliti da HSV, dato che queste forme erpetiche rispondono bene a una chemioterapia antivirale (aciclovir) precocemente impostata (vedi nota 22 a pi pagina). Encefaliti in corso di mononucleosi infettiva da virus Epstein-Barr si possono verificare in circa l'1% dei casi, talvolta precedendo i segni tipici della mononucleosi. Nonostante la frequente gravit del quadro clinico, l'evoluzione pi comune rappresentata dalla guarigione senza esiti. L'encefalite da virus varicella-zoster una seria complicanza, che si verifica nello 0,1-0,2% dei casi di varicella; pi comune e pi grave negli adulti e negli immunocompromessi, in cui la viremia particolarmente prolungata da favorire la disseminazione del virus in vari distretti dell'organismo. Sequele neurologiche si hanno nel 15% dei sopravvissuti. L'encefalite, spesso associata a interessamento meningeo, si pu avere anche nell'herpes zoster, come manifestazione di riattivazione del virus, che a partire dai gangli sensitivi risale lungo i nervi fino a raggiungere il SNC. Per i rapporti tra virus varicella-zoster e sindrome di Reye, vedi nota 21 a pi di pagina. A parte le gravissime lesioni che il citomegalovirus pu determinare al SNC nel quadro della malattia congenita del neonato, forme di encefalite si possono osservare in pazienti immunocompromessi e, sia pure molto raramente, anche in soggetti immunocompetenti. Raramente, il virus erpetico umano 6 (HHV6) causa encefalite, oltrech meningite. Mieliti ed encefaliti emorragiche e fatali possono essere causate dal virus B della scimmia, che ha il suo serbatoio in scimmie del Vecchio Mondo. Il virus pu essere trasmesso dagli animali infetti all'uomo accidentalmente: morsicature, graffi, o in seguito all'utilizzazione di organi per l'allestimento di colture cellulari. Dalla sede di penetrazione, il virus risale lungo i nervi periferici raggiungendo in tal modo il SNC. Adenoviridae - Gli adenovirus causano meningoencefalite in particolari condizioni: soggetti con polmonite da adenovirus; soggetti immunocompromessi, in cui la malattia assume un andamento cronico. Papovaviridae - Il poliomavirus JC presente in forma latente a livello renale nella maggior parte della popolazione. In vari stati di immunocompromissione (es., gravidanza, trapianti, infezione da HIV) si pu verificare la riattivazione del virus che si localizza al SNC determinando una leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), che rientra tra le encefaliti lente. La sua incidenza particolarment elevata in corso di AIDS, di cui pu essere, talvolta, la prima manifestazione. In contraddizione con il titolo del paragrafo, la PML la principale manifestazione della patogenicit di questo virus. Parvoviridae - Raramente, in corso di eritema infettivo da parvovirus B19, si pu avere encefalite, oltrech meningite. Picornaviridae - Ritroviamo qui gli enterovirus gi incontrati per il loro pi comune ruolo di agenti di meningiti. E in effetti le encefaliti, oltrech esordire come tali, possono presentarsi anche come complicanze di meningiti asettiche. Bambini e giovani adulti sono i soggetti pi colpiti. Sono molti gli enterovirus che possono causare encefalite, pur non essendo, questa, una manifestazione comune della loro patogenicit. Gli enterovirus pi frequentemente in causa sono i coxsackie A e B e gli echovirus (certi sierotipi appaiono pi facilmente di altri associati a encefaliti). Da sottolineare il ruolo preminente dei virus coxsackie B, nella grave malattia generalizzata del neonato, di cui l'encefalite una frequente manifestazione. Si ricorda, inoltre, una forma particolare di meningoencefalite cronica, ad esito di norma letale: si verifica in soggetti, prevalentemente bambini, con difetti nella funzionalit dei linfociti B. Ne sono agenti eziologici, pi comunemente, gli echovirus, pi raramente, i coxsackie A e B; gli enterovirus si ritrovano nel liquor per tempi molto lunghi, anche di anni. Comune, diffuso, e anche capace di dar luogo a focolai epidemici, si rivelato l'enterovirus 71, comparso all'attenzione soltanto nel '69; oltre alla meningite gi ricordata, l'encefalite tra le sue varie manifestazioni, e cos pure una sindrome di tipo poliomielitico. Anche l'enterovirus 70 stato associato a sindromi similpoliomielitiche, complicanze di congiuntiviti acute emorragiche. Il poliovirus attacca, nell'encefalo, prevalentemente i nuclei motori del ponte e del bulbo, bersagli peraltro pi rari delle corna anteriori del midollo (vedi mieliti). Il virus dell'epatite A (genere Hepatovirus), ritenuto responsabile di encefaliti post-infettive. Togaviridae - Oltre ai togavirus gi incontrati (Tabella 12.5), appartiene a questo gruppo anche il virus della rosolia. L'encefalite una complicanza estremamente rara della rosolia che si presenta pi facilmente negli Cap.12 30

adulti. Nella rosolia congenita, una meningoencefalite si pu osservare nell'ambito dei sintomi transitori presenti alla nascita, mentre una panencefalite rubeolica (SSLE) cronica progressiva pu comparire nell'et scolare, nel quadro delle manifestazioni a insorgenza tardiva; questa forma analoga all'encefalite sclerosante subacuta da virus del morbillo e rientra tra le encefaliti lente. Paramyxoviridae - Oltre a essere causa di meningite, il virus della parotite , pi raramente, responsabile di encefaliti: - encefaliti primarie con diffusa distruzione di neuroni per azione diretta del virus, si verificano in concomitanza del manifestarsi della parotite; - pi comuni sono le encefaliti post-infettive demielinizzanti, con conservata integrit dei neuroni, che si manifestano una decina di giorni dopo l'esordio della malattia. In soggetti che abbiano superato una forma primaria, pu verificarsi un'encefalite post-infettiva, favorita verosimilmente dall'avvenuta produzione di anticorpi verso i prodotti di degradazione del tessuto nervoso. Entrambi i tipi di encefalite sono di una certa gravit, con una letalit dell'1-2%, e con la possibilit di sequele, specie sordit unilaterale. Si ritiene che il virus del morbillo invada assai comunemente il SNC, anche se questo evento passa di norma in maniera clinicamente silente. L'encefalite in effetti una complicanza rara (1/1.000-1/2.000 casi di morbillo), a verosimile patogenesi immunitaria, senza segni di invasione del SNC: si tratta, dunque, di un'encefalite, o meglio encefalomielite, post-infettiva; sono, in effetti, presenti fenomeni di demielinizzazione. Sono forme gravi, con una letalit del 10-40% e un'elevata incidenza di postumi neurologici. I rapporti tra virus del morbillo e panencefalite sclerosante subacuta (SSPE) verranno esaminati nel capitolo delle encefaliti lente da virus. Orthomyxoviridae - L'encefalite rappresenta una complicanza molto rara dell'influenza B e, ancora pi rara, dell'influenza A. Probabile la natura post-infettiva di queste forme. Pi frequente l'associazione dei virus 21 influenzali con la sindrome di Reye, a elevata letalit . Arenaviridae - Il virus della coriomeningite linfocitaria, lo si incontrato tra gli agenti di meningite che, come si detto, si pu presentare come meningoencefalite. L'encefalite pu anche accompagnarsi a localizzazione spinale (encefalomielite). Una non comune manifestazione in corso di febbre emorragica l'encefalite da virus Lassa, virus Junin e virus Machupo. Retroviridae - Il virus HIV1 un virus neurotropo che - oltre a causare la gi ricordata meningite asettica infetta macrofagi e microglia determinando un'encefalite cronica progressiva che sfocia in demenza.

Diagnosi eziologica di laboratorio Come gi accennato, l'approccio diagnostico nelle encefaliti virali, e in particolare nelle forme acute, ripete quello gi Le encefaliti acute esaminato per le meningiti a cui, quindi, si rimanda. Questo si deve sia a una certa analogia tra le due situazioni cliniche, che sono tra l'altro spesso sovrappposte (meningoencefaliti), sia al fatto, da ci conseguente, che non sempre l'orientamento clinico diagnostico decisamente a favore di un'encefalite piuttosto che di una meningite virale: liquor e siero, nella maggior parte dei casi, giungono al Laboratorio di Virologia con l'indicazione generica di sospetta meningoencefalite virale. Nelle forme subacute/croniche, per le quali la diagnostica Le encefaliti subacute/croniche diretta sul liquor meno suscettibile di fornire dati significativi, acquista maggior rilievo la dimostrazione della produzione intratecale di anticorpi.
Le encefaliti lente
21

La sindrome di Reye caratterizzata da un'encefalopatia post-infettiva, con edema cerebrale e tipica assenza dei fenomeni infiammatori tipici delle encefaliti. L'altra comune manifestazione l'infiltrazione grassa del fegato. La sindrome riguarda essenzialmente i bambini, a letalit elevata (20-40%) e si manifesta a una decina di giorni di malattia con uno stato letargico. Appare favorita dalla somministrazione come antipiretico di aspirina, che nei bambini deve quindi essere evitata. Oltre ai virus dell'influenza B e A, anche il virus varicellazoster coinvolto, sia pure meno frequentemente, nel determinare la sindrome di Reye. Per molti altri virus (coxsackie, echo, adeno a altri ancora), l'associazione con questa sindrome ipotizzata, ma non chiaramente documentata. La patogenesi di questa sindrome non del tutto chiara; l'ipotesi pi accreditata la configura nell'ambito di complesse modificazioni metaboliche da alterata funzionalit mitocondriale. Cap.12 31

Per le forme lente si rimanda alla parte di questo capitolo a esse riservata. Per le forme post-infettive, la diagnosi virologica Le encefaliti post-infettive necessariamente limitata a una dimostrazione di compatibilit tra un'infezione virale e l'innesco dei fenomeni immunopatologici. La dimostrazione, ad esempio, di un'infezione morbillosa avvenuta in epoca recente, costituir un elemento a favore della responsabilit di questa infezione virale nel determinismo dell'encefalite. Dati di carattere sierologico sono utili nelle forme postLe encefaliti post-vaccinali vaccinali, che inoltre godono, evidentemente, del preciso dato anamnestico della avvenuta vaccinazione. In tema di diagnosi di encefaliti virali, importante evidenziare una precisa situazione di emergenza, che va tenuta ben presente L'encefalite da HSV esige una quando vi sia un sospetto di encefalite virale: l'encefalite da diagnosi tempestiva HSV, forma devastante, ma suscettibile di rispondere a un trattamento antivirale (aciclovir), purch precoce22. La necessit di giungere tempestivamente alla diagnosi eziologica e 23 l'inadeguatezza del liquor generalmente negativo hanno giustificato il ricorso alla biopsia cerebrale, prelievo invasivo e non da tutti visto con favore, ma ritenuto - fino agli inizi degli anni '90 - come l'unico in grado di fornire una inequivocabile indicazione di encefalite da HSV. Le prove applicabili a questo materiale sono di vario tipo: immunofluorescenza diretta, microscopia elettronica, esame colturale. Un notevole progresso si Ieri: biopsia cerebrale verificato recentemente (vedi lettura consigliata: Lakeman F.D. e coll., 1995), quando la PCR, a un rigoroso confronto con i risultati Oggi: PCR di biopsie cerebrali, emersa come metodo altamente specifico e sensibile per la dimostrazione del virus nel liquor. E' possibile l'uso, come primer, di sequenze comuni ai tipi 1 e 2 o di sequenze capaci di differenziare tra i due tipi di HSV. Un'altra situazione particolare l'encefalite da virus della rabbia, che comporta sia la diagnosi nell'uomo, sia la diagnosi nell'animale sospetto rabido. La diagnosi nell'animale rientra tra le situazioni di emergenza: infatti, l'opportunit di procedere o no alla vaccinazione antirabbia, e alle altre misure preventive d'obbligo, dei soggetti che sono stati esposti al virus viene stabilita in base a considerazioni di carattere epidemiologico e alla diagnosi di malattia nell'animale da cui l'uomo stato aggredito. La diagnosi si effettua attualmente con l'immunofluorescenza diretta, con la quale si ricercano gli antigeni virali nel tessuto nervoso (corteccia cerebrale, ippocampo, cervelletto, midollo). Questo test ha sostituito la classica ma non sufficientemente sensibile ricerca dei corpi del Negri seguita dall'inoculazione
La diagnosi di rabbia: in laboratori di riferimento, da personale immunizzato Diagnosi nell'animale

Diagnosi nell'uomo Bastano questi dati a illustrare la gravit dell'encefalite da HSV: in assenza di terapia, la letalit del 60-80%, mentre le sequele penalizzano il 90% dei sopravvissuti; con terapia appropriata, questi valori si abbassano, rispettivamente, intorno al 16% e al 50%. 23 Con i metodi di diagnostica classica, l'HSV1 soltanto raramente dimostrabile nel liquor. Diversa la situazione nella meno grave encefalite da l'HSV2, virus facilmente isolabile dal liquor, oltrech dal sangue. Cap.12 32
22

intracerebrale nel topo dei campioni risultati negativi per i corpi inclusi. La diagnosi nell'uomo si svolge secondo le linee generali riportate nel riquadro sottostante.

Diagnosi ante-mortem
diretta

campione
biopsia cutanea1 cellule corneali2 liquor saliva, tampone orofaringeo, urina biopsia cerebrale

prova
IFd, IC, (Is) IFd IFd, IC, (Is) IFd, IC, (Is) IFd, IC, (Is)

indiretta

campione
siero e liquor

prova
NIF, IFi, NI, ELISA

Diagnosi post-mortem
diretta campione
tessuto nervoso ghiandole salivari e numerosi organi
1

prova
IFd, IC, (Is, CN) IFd, IC, (Is) Diagnosi di rabbia nell'uomo

prelievo di 5 mm di diametro per 5 mm di profondit da effettuarsi in corrispondenza della nuca al di sopra dell'atteccatura dei capelli: il virus si trova nelle terminazioni nervose che circondano i follicoli piliferi. 2 prelevate per impressione su un vetrino da microscopia

CN = corpi del Negri; IFd = immunofluorescenza diretta; Is = isolamento del virus su colture cellulari; IC = inoculazione intracerebrale nel topo; IFi = immunofluorescenza indiretta; NI = neutralizzazione infettivit nel topo; NIF = neutralizzazione immunofluorescenza

Encefaliti batteriche
Pi rare delle forme virali, devono essere da esse differenziate La diagnosi deve essere tempestivamente per consentire, un immediato intervento tempestiva terapeutico specifico. In certi casi, l'anamnesi offre elementi utili alla diagnosi: storia recente di contatto con animali (malattia da graffio di gatto da Bartonella henselae, leptospirosi) o di morsicatura di insetti (borreliosi) o semplicemente di frequentazione di habitat particolari dove sia potuta avvenire la trasmissione all'uomo dell'agente eziologico (leptospirosi, borreliosi). Agenti eziologici - Agenti eziologici diversi possono causare encefalite in circostanze diverse: classici agenti eziologici di meningite che, in concomitanza di questa patologia, possono dare encefalite per estensione dell'infezione
Cap.12

Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis

33

localizzazioni encefaliche ematogene contribuiscono con consistente frequenza a comporre il quadro clinico di una malattia, assieme ad altre localizzazioni

Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Borrelia altre spp. Rickettsia spp. Brucella spp. Ehrlichia chaffeensis Tropherema whippelii Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Leptospira interrogans Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Bartonella henselae

forme ematogene possono verificarsi per localizzazione encefalica di batteri responsabili di patologia in altre sedi

Si esaminano, ora, le encefaliti del secondo riquadro, che costituiscono una componente significativa nel quadro di determinate malattie.
Treponema pallidum - Gi riscontrata come causa di meningite nella seconda fase della sifilide, se ne trattano qui, congiuntamente, le localizzazioni encefaliche e midollari, tipiche della sifilide terziaria (neurosifilide); si manifestano in due diverse forme: - nella neurosifilide meningovascolare si ha un'endoarterite obliterante dei piccoli vasi di meningi, encefalo e midollo, che determina graduale distruzione del tessuto nervoso, traducendosi clinicamente in deficit neurologici progressivi; - nella neurosifilide parenchimatosa possono prevalere i danni localizzati alla corteccia cerebrale (paralisi progressiva), causa di vistose alterazione della personalit, o quelli localizzati al midollo (tabe dorsale) con demielinizzazione delle colonne posteriori, causa di atassia, incontinenza degli sfinteri, parestesie. Di notevole importanza per la diagnosi di neurosifilide la dimostrazione della produzione intratecale di anticorpi anti-treponema; promettente la PCR, per la dimostrazione della spirocheta nel liquor. Borrelia burgdorferi - Questa spirocheta ha un buon rapporto con il SNC. Gi incontrata come causa di meningite nel secondo stadio della malattia di Lyme, la si esamina ora per la patologia che d sia a livello encefalico, sia a livello midollare, dal momento che facile la coesistenza di entrambe le localizzazioni. Nel secondo stadio della malattia di Lyme, oltre alla gi ricordata meningite, si possono osservare encefalite e mielite; nel terzo stadio, encefalite, mielite o encefalomielite, caratterizzata, questa, da paraparesi spastica, atassia, disfunzioni vescicali, demenza. Rarissimi casi di encefalite per infezione transplacentare sono stati osservati in neonati morti poco dopo la nascita. Come per la sifilide, anche nella neuroborreliosi si ritrovano anticorpi prodotti localmente nel liquor (II e III stadio). La PCR non ancora entrata nella diagnostica routinaria. Borrelia spp. delle febbri ricorrenti - Frequenti (30% dei casi) nelle febbri ricorrenti gli infiltrati perivascolari, le alterazioni degenerative e le emorragie del SNC che si manifestano con emiplegia e coma. Rickettsia spp. - E' una caratteristica delle rickettsie quella di infettare gli endoteli di capillari, piccole arterie e vene. Il SNC una delle sedi pi colpite dalla vasculite e di ci sono espressione i segni focali, quale la sordit. Nel tifo esantematico, le alterazioni del sensorio possono essere i sintomi preminenti. Brucella spp. - Il termine neurobrucellosi viene talvolta usato per sottolineare il frequente (5% dei casi) coinvolgimento del sistema nervoso centrale, e anche periferico, in corso di brucellosi; tale situazione si traduce in un consistente problema nelle zone endemiche per questa malattia. Si ricapitolano qui, per comodit del lettore, le patologie nervose da brucelle: la gi ricordata meningite a liquor limpido, acuta o cronica, la patologia pi comune, talvolta la prima manifestazione di brucellosi; a essa si aggiungono encefalite, ascessi e poliradicoloneuriti. La presenza nel liquor di anticorpi prodotti localmente un elemento diagnostico determinante in molti casi di neuroborreliosi. Ehrlichia chaffeensis - Un breve commento su questo "recente" batterio che una rara causa di patologia a livello del SNC. Sono qualche centinaia i casi di ehrlichiosi monocitica sistemica finora descritti, da quando, nel 1991, questo batterio fu individuato: bastoncino gram-negativo, parassita obbligato di monociti/macrofagi, che utilizza per riprodursi e - i macrofagi - per diffondere nell'organismo. Viene trasmesso all'uomo dalla morsicatura di zecche (serbatoi, cervidi e piccoli roditori) e causa una malattia sistemica, grave se non prontamente trattata (doxiciclina). Una sindrome meningoencefalitica fa spesso parte del quadro di questa malattia; la presenza nel liquor del germe dimostrabile con la PCR e morule di Ehrlichia sono evidenziabili in strisci di sangue. Cap.12 34

Tropherema whippelii - E' questo il nome proposto per il batterio - per ora sfuggito a ogni tentativo di coltivazione - ritenuto l'agente eziologico della rara malattia di Whipple. E' un germe a forma di bastoncino (0,2 x 1,5-2,5 m), evidenziabile al microscopio elettronico, che causa una diffusa infiltrazione di macrofagi in numerose sedi, ma soprattutto nell'intestino tenue, cuore e SNC. Un'encefalopatia (alterazioni della personalit, demenza, paresi, sordit, disturbi visivi) frequentemente presente nel quadro della malattia; talvolta ne la prima manifestazione, e solo raramente l'unica. La malattia di Whipple curabile con vari chemioterapici (cotrimossazolo, penicillina V, cloramfenicolo, tetraciclina) da somministrarsi per lunghi periodi, fino a un anno, onde evitare recidive.

Diagnosi eziologica di laboratorio La non scontata presenza nel liquor dell'agente eziologico di encefalite rende la diagnosi eziologica pi problematica di quanto avviene nelle meningiti. Ci si limita soltanto ad alcune indicazioni di massima. Nel caso in cui l'encefalite sia l'estensione di un'infezione meningea (es. encefalite meningococcica), vale lo stesso approccio diagnostico usato per la meningite. Nel caso di encefaliti ematogene che siano parte integrante del quadro clinico di una determinata malattia (es., malattia di Wipple, ehrlichiosi), l'agente eziologico verr ricercato nel liquor, nel sangue e nelle altre tipiche localizzazioni della malattia. Spesso la diagnosi indiretta della malattia nel suo complesso a indicare il probabile agente eziologico dell'encefalite, la cui individuazione assumer piena attendibilit se verr anche dimostrata la produzione intratecale di anticorpi specifici (es., malattia di Lyme, sifilide, brucellosi; vedi capoversi relativi). Quando un batterio si localizza nell'encefalo per via ematica provenendo da altri foci infettivi, esso verr ricercato nel liquor, nel sangue e nella supposta sede di provenienza. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, sar la diagnosi, diretta o indiretta, della malattia di base a fornire elementi per un'ipotesi diagnostica eziologica dell'encefalite.

Encefaliti e meningoencefaliti protozoarie


Naegleria fowleri Acanthamoeba spp. Balamuthia mandrillaris Toxoplasma gondii Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Trypanosoma cruzi

Sono forme a letalit elevata, dovute ad amebe a vita libera, a toxoplasmi e a tripanosomi
(vedi riquadro). 24

Le caratteristiche del liquor nelle forme protozoarie sono: Il liquor nelle aspetto limpido con modesta pleocitosi linfocitaria, proteinorrachia meningoencefaliti protozoarie pi o meno elevata, glicorrachia normale o lievemente ridotta. Fa eccezione la meningoencefalite da N. fowleri, per l'aspetto francamente purulento del liquor in cui si osserva, altres, la presenza di globuli rossi.
Naegleria fowleri - Una rara forma di meningoencefalite, di regola emorragica e rapidamente letale, dovuta alla N.fowleri, presente in numerose aree geografiche a clima caldo; questa ameba termofila infetta le mucose
24

Non incluso il P. falciparum, causa della cosiddetta "malaria cerebrale", in quanto la patogenesi di questa sindrome sembra consista in una grave alterazione delle funzioni cerebrali, dovuta a ostruzioni dei capillari venosi da parte degi eritrociti infettati dai merozoiti: microvasculite e non encefalite. Cap.12 35

nasali di soggetti che si bagnino in acque dolci tiepide (stagni, laghi, piscine) e raggiunge l'encefalo per via intraneurale, lungo il nervo olfattivo. Acanthamoeba spp. - In soggetti immunodepressi, specie diverse di Acanthamoeba possono, raramente, determinare una grave forma di encefalite granulomatosa emorragica necrotizzante, ad andamento meno acuto di quella da Naegleria. Non chiaro il meccanismo d'infezione di questa ameba che si ritrova nel suolo, nell'acqua e anche nelle vie respiratorie di soggetti sani. L'encefalo raggiunto per via ematica da foci respiratori o cutanei. Balamuthia mandrillaris - Individuata di recente, un'ameba a vita libera che, in soggetti immunocompromessi, causa, raramente, meningoencefalite subacuta per diffusione ematogena da focolai respiratori o cutanei. Toxoplasma gondii - La meningoencefalite, raramente osservata in soggetti sani, frequente nei soggetti con infezione da HIV, in cui la pi comune forma di toxoplasmosi: si pu verificare per infezione primaria o - ed questa l'evenienza pi comune - per riattivazione di un'infezione latente nel SNC; l'andamento di queste forme in genere acuto e rapidamente letale. Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense - Limitata ai paesi africani, dove peraltro assume proporzioni enormi, la meningoencefalite dovuta a questi due tripanosomi. I protozoi raggiungono il SNC per via ematica nel secondo stadio della malattia del sonno, tripanosomiasi letale, se non trattata, trasmessa da mosche del genere Glossinia. Trypanosoma cruzi - Nella malattia di Chagas, tripanosomiasi americana trasmessa da cimici, una grave meningoencefalite si pu verificare nel 10% dei casi. Un'encefalite pu essere, inoltre, la causa di morte nella malattia congenita, dovuta al passaggio transplacentare del protozoo.

Diagnosi eziologica di laboratorio Le encefaliti e meningoencefaliti protozoarie sono forme sempre gravi che comportano intervento terapeutico, e quindi diagnosi eziologica, tempestivi. Anche in una malattia quale la triponosomiasi africana, che sia gi in corso e diagnosticata, importante stabilire con immediatezza il momento in cui avviene il passaggio dal 1 stadio emolinfatico al 2 stadio meningoencefalitico, ai fini della pronta modificazione da introdurre nel protocollo terapeutico. Esame microscopico diretto e, in prospettiva, PCR sul liquor hanno le qualit per assicurare un rapido raggiungimento del giudizio diagnostico. Diagnosi diretta - A parte la toxoplasmosi per la quale c' un concreto spazio anche per la diagnosi indiretta, questo, in genere, l'unico approccio utilizzato per le encefaliti da protozoi. Scelta dei campioni - La gravit della patologia giustifica il Campioni: ritrovare la biopsia cerebrale tra i campioni in cui ricercare l'agente biopsia cerebrale eziologico: nell'encefalite da Acanthamoeba spp., nella meningoencefalite da T.gondii. Le acantamebe sono state dimostrate anche in biopsie da lesioni cutanee, mentre il T.gondii biopsia cutanea stato dimostrato con la PCR nel "buffy coat" di sangue "buffy coat" eparinizzato e centrifugato. Il liquor per in tutti i casi il e soprattutto il liquor campione per eccellenza, anche se nell'encefalite da acantamebe che non in genere accompagnata da interessamento meningeo - (ma l'acantameba non si ritrova nel liquor) l'agente eziologico, come regola, non vi si ritrova. L'esame microscopico diretto tuttora la prova dotata di maggiore valore diagnostico. Viene effettuato sul sedimento del liquor o su vetrini preparati per impressione con il materiale Esame a fresco bioptico. L'esame a fresco e, talvolta, anche dopo colorazione: specifica, per le amebe, Giemsa, per i tripanosomi. Per il Esame dopo colorazione toxoplasma l'evidenziazione si fa su preparati colorati col Giemsa o con anticorpi imunofluorescenti.
Cap.12

36

Le modalit dell'esame colturale variano a seconda dei parassiti. Per le amebe, l'isolamento si effettua su piastre di agar non Isolamento delle amebe nutriente cosparse, come nutrimento, di cellule batteriche: E.coli o E.aerogenes. L'isolamento in colture cellulari pu essere impiegato in alternativa ( fondamentale per la B.mandrillaris), e cos pure l'inoculazione intranasale nel topo. T.gondii e T.brucei si isolano per inoculazione intraperitoneale Isolamento dei tripanosomi e nel topo. Per il toxoplasma, data la complessit e lentezza dei toxoplasmi dell'isolamento nell'animale, vengono usate anche colture cellulari: semplicit e rapidit vanno per a scapito della sensibilit del metodo. La PCR ha in s la potenzialit per assumere una posizione di In prospettiva, la PCR primo piano nella diagnostica diretta. Ne stata, per ora, verificata la validit nell'encefalite da T.gondii, riuscendo a individuare il protozoo nel liquor, nel tessuto cerebrale e nel "buffy coat". Diagnosi indiretta - La ricerca di anticorpi sierici trova applicazione nell'encefalite da T.gondii. La situazione pi frequente quella dei soggetti immunocompromessi, soprattutto con infezione da HIV o con AIDS: se sieronegativi, dovranno essere controllati periodicamente per stabilire il verificarsi di una sieroconversione, segno di avvenuta infezione; se sieropositivi dovranno essere controllati per il verificarsi di un movimento anticorpale, segno di riattivazione; a questo scopo, vengono usati test diversi per individuare classi anticorpali diverse. Le informazioni ottenibili dalla ricerca di anticorpi sierici sono, evidentemente, circostanziali. Un dato di valore diagnostico assoluto in favore di una meningoencefalite da toxoplasma offerto dalla dimostrazione della produzione intratecale di anticorpi. Una situazione particolare data dagli alti titoli di IgM nel siero, che, quando avviene l'invasione nervosa da parte dei tripanosomi, si accompagnano ad alti titoli di IgM nel liquor.
La diagnosi indiretta nell'encefalite da T.gondii

La produzione intratecale di anticorpi

Encefaliti micotiche
Soltanto raramente la localizzazione dei miceti nei SNC si esprime con encefalite, mentre sono pi comuni le meningiti e gli ascessi cerebrali.

Le encefalopatie lente progressive


Uneziologia infettiva viene riconosciuta in una serie di malattie degenerative del SNC, caratterizzate da unevoluzione lenta e progressiva. Gli agenti eziologici possono essere: virus convenzionali, gi conosciuti per la loro associazione ad altre patologie; prioni. Le encefalopatie lente progressive da virus convenzionali sono elencate nella Tab. 12.7. Sono talora, ma non costantemente, associate a stati di immunodepressione, come avviene nella SSLE
Cap.12 Due momenti patogenetici: 37 (i) a livello cellulare, linstaurarsi di uninfezione persistente;

in corso di rosolia congenita e nella PML in corso di AIDS. In quella meglio studiata, la SSPE, si individuano due momenti patogenetici ben definiti: (i) a livello cellulare, un difetto del virus del morbillo nella sua proteina M di matrice; tale difetto gli impedisce di maturare e di fuoriuscire dalla cellula infettata, la quale, per, grazie alle proteine virali pericapsidiche che si trovano inserite nella sua membrana, capace di fondersi con la cellula sana adiacente, cui trasmette cos il genoma virale; (ii) a livello dellorganismo, un meccanismo di evasione dalla sorveglianza immunologica: la modulazione antigenica anticorpo-dipendente, in cui un eccesso di risposta umorale ha come risultato la rimozione degli antigeni virali dalla superficie della cellula infetta, che non quindi aggredibile dai linfociti T citotossici.
Diagnosi eziologica Gli accertamenti diagnostici post-mortem prevedono la ricerca della presenza, nel tessuto nervoso, di componenti virali (acidi nucleici, proteine; PCR e sequenziamento nucleotidico possono servire, ad esempio, a mettere in evidenza il gene M alterato del virus del morbillo nella SSPE). La diagnosi eziologica in vivo pu essere conseguita, in qualche caso, Diagnosi in vivo attraverso la ricerca di virus completo, e infettivo, nel liquor (p.es. nella PML, soprattutto in corso di AIDS, la ricerca del DNA del poliomavirus JC un test di alta sensibilit). Nella maggior parte di queste encefalopatie, e soprattutto in quelle in cui lagente eziologico rappresentato da un virus incapace di replicazione produttiva (SSPE), la diagnosi pu essere fatta mediante la determinazione del titolo anticorpale nel liquor: la modificazione del rapporto nel titolo, a favore degli anticorpi liquorali, rispetto a quelli presenti nel siero, ha un preciso significato diagnostico, purch riguardi un unico virus; si deve, infatti, tener conto della possibilit che unalterazione della cosiddetta barriera ematoliquorale determini il riscontro di anticorpi liquorali, a bassa concentrazione, verso differenti agenti infettivi.

Tab. 12.7 - Encefalopatie lente progressive da virus convenzionali.

Malattia
Panencefalite Sclerosante Subacuta (SSPE) Leucoencefalite Sclerosante Subacuta (SSLE) Leucoencefalite Sclerosante Subacuta (SSLE) Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML) AIDS-related dementia Paraparesi spastica tropicale

Agente eziologico
virus del morbillo virus del morbillo virus della rosolia (in rosolia cong.) poliomavirus JC HIV-1 HTLV-1

I prioni sono entit subvirali, di natura esclusivamente proteica Unencefalopatia lenta da prioni (PrP = proteina prionica), che pure sono capaci di replicarsi e legata allemergere di una trasmettersi orizzontalmente. Il mistero della loro capacit proteina prionica patologica moltiplicativa stato chiarito nel momento in cui si scoperto il loro omologo cellulare (PrPC), prodotto del gene Prnp. Linterazione tra le due forme di PrP comporta lemergere di una PrP patologica, presupposto della malattia lenta degenerativa. Le encefalopatie lente progressive da prioni sono elencate nella Tab. 12.8., in cui, per quanto se ne pu sapere oggi, si tenta di dare unidea dei differenti meccanismi patogenetici. Accanto a forme in cui lelemento fondamentale della patogenesi rappresentato da una mutazione nel gene Prnp, (forme familiari e sporadiche della malattia di Creutzfeldt-Jakob, malattia di Gerstmann-StrausslerCap.12 38

Scheinker, Insonnia familiare fatale), ve ne sono altre in cui si registra una chiara evidenza di trasmissione orizzontale, quali il kuru e la forma iatrogena della malattia di Creutzfeldt-Jakob (da Human Growth Hormon, da trapianto di cornea o di dura madre, da strumenti chirurgici o elettrodi per EEG). In questultimo contesto si inquadra la cosiddetta sindrome della mucca pazza, scientificamente etichettata come nuova Mucca pazza variante della malattia di Creutzfeldt-Jacob (nvCJD), forma che insorge in soggetti adolescenti o giovani adulti, mai colpiti dalla forma classica, ma soprattutto caratterizzata, oltre che da un andamento epidemiologico e geografico peculiare, da un quadro anatomo- e istopatologico sostanzialmente diverso da quello delle forme sporadiche e iatrogene. Il collegamento eziopatogenetico con lassunzione alimentare di carni bovine di animali portatori, in forma attiva, del prione dellencefalopatia spongiforme bovina non pi una semplice ipotesi, di derivazione epidemiologica, dal momento in cui la trasmissione per via alimentare dellencefalopatia spongiforme bovina alla scimmia stata dimostrata sperimentalmente in maniera del tutto convincente.
Diagnosi eziologica Gli accertamenti diagnostici post-mortem sono oggi possibili grazie alla produzione di un anticorpo monoclonale che riconosce Diagnosi post-mortem lisoforma patologica della PrP, in test di immunoblotting e istochimici. La diagnosi eziologica in vivo, sia nel bovino, sia nelluomo, non ancora, di fatto, perseguibile.

Tab. 12..8 - Encefalopatie lente progressive da prioni.

Malattia
Kuru Malattia di Creutzfeldt-Jakob

Dati su trasmissione e patogenesi


Trasmissione interumana per cannibalismo Trasmissione iatrogena Trasmissione familiare per mutazione del gene Prnp nella linea germinale Nuova variante della malattia di Creutzfeldt-Jacob (mucca pazza) correlata con lencefalopatia spongiforme bovina Sporadica, per mutazione del gene Prnp nella linea somatica Trasmissione familiare per mutazione del gene Prnp nella linea germinale Trasmissione familiare per mutazione del gene Prnp nella linea germinale Trasmissione alimentare (ipotetica)

Malattia di Gerstmann-StrausslerScheinker Insonnia familiare fatale Encefalopatia spongiforme bovina (BSE)

Le mieliti
Cap.12

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Processi infiammatori di natura infettiva si possono verificare a carico del midollo spinale: mieliti. Soprattutto nelle forme di mielite pura, sono le infezioni pi rare del SNC. Come le encefaliti, anche le mieliti possono essere: - primarie, per invasione diretta del midollo, raggiunto Mieliti primarie comunemente per via ematica; Mieliti postinfettive e postvaccinali - para- o postinfettive e postvaccinali25, su base immunitaria. Entrambe le forme di mielite, fanno spesso parte di un quadro Forme miste, con partecipazione pi esteso di encefalomielite; in certi casi la localizzazione encefalica o/e meningea midollare si pu accompagnare a partecipazione meningea: meningomielite. In base alla localizzazione del processo infiammatorio si Varie localizzazioni: possono differenziare tre forme di mielite: la poliomielite anteriore (dal greco = grigio e poliomielite anteriore = midollo) interessa le corna anteriori; dovuta nella maggior parte dei casi ai poliovirus, ma anche ad altri enterovirus, in particolare all'enterovirus 71, che in grado di dare anche epidemie di malattia paralitica; una mielite primaria, con necrosi dei neuroni motori a cui conseguono atrofia e dolori muscolari, senza compromissione della sensibilit; la leucomielite (dal greco = bianco e = midollo) interessa la sostanza bianca, con fenomeni di demielinizzazione o leucomielite di necrosi; una leucomielite primaria data dal virus JC del polioma umano nell'ambito della PML; pi comunemente si tratta di forme postinfettive o postvaccinali; la mielite trasversa coinvolge, in un segmento di midollo, corna anteriori, corna posteriori e sostanza bianca, simulando una mielite trasversa sezione trasversa del midollo, con deficit motori e sensitivi riferibili a un livello chiaramente individuabile; la mielite trasversa si pu avere, vuoi per invasione diretta, come nella malattia di Lyme, nella varicella e nell'herpes-zoster, vuoi per effetto di una vasculite, come nella tubercolosi e nella sifilide, vuoi come forme postinfettive. In alcuni casi, la mielite si manifesta prevalentemente in soggetti immunocompromessi, come quella da VZV e quella, sia pur rara, da Toxoplasma gondii. I pi comuni agenti eziologici di mieliti - in ordine di frequenza, virus, batteri e protozoi sono riportati nella Tabella 12.9. Tabella 12.9 - Microrganismi causa di mielite Virus
Virus herpes simplex 1 e 2 (HSV) Virus varicella-zoster (VZV) *

Batteri
Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi

Epstein-Barr
Citomegalovirus (CMV) Virus B della scimmia Poliomavirus JC
25

Per le forme postvaccinali, vedi nota 17, nella parte riguardante le encefaliti virali

Cap.12

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Chlamydia psittaci Mycoplasma pneumoniae Poliovirus 1, 2, 3 Enterovirus 71 Coxsackievirus A e B Echovirus Virus della parotite * Virus del morbillo * Virus della rosolia * Virus influenzali * Virus della coriomeningite linfocitaria (LCMV) HIV1 HTLVI, HTLVII

Protozoi
Toxoplasma gondii Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense

* associati a forme postinfettive Diagnosi eziologica di laboratorio Di fronte a una mielite, le modalit di impostazione di una diagnosi di laboratorio variano notevolmente da caso a caso: dal procedimento classico applicabile alla poliomielite anteriore, con la ricerca del virus nel tampone faringeo, nelle feci, nel sangue e nel liquor (diagnosi diretta) e la ricerca di anticorpi nei due regolamentari campioni di siero, acuto e convalescente (diagnosi indiretta), all'esecuzione di prove sierologiche atte a stabilire un rapporto di compatibilit tra un'infezione virale che sia avvenuta di recente e una mielite che sia stata definita postinfettiva. In molti casi, l'orientamento poi quello di eseguire l'accertamento diagnostico per la malattia nell'ambito della quale la mielite , in ipotesi, inquadrata (es, malattia di Lyme, sifilide). La diagnosi di mielopatia da retrovirus richiede o l'isolamento dal liquor del virus o la dimostrazione, sempre nel liquor, di DNA o di proteine virali o di anticorpi prodotti localmente. In certi casi, pu essere gi all'attenzione e gi diagnosticata la malattia di cui la mielite una prevedibile complicazione (es., sifilide, tripanosomiasi africana).
Esempi di variabilit di approccio alla diagnosi eziologica: nella poliomielite

nelle mieliti postinfettive

nelle mieliti da spirochete nelle mieliti da retrovirus Quando la diagnosi eziologica di mielite pu essere implicita

Gli ascessi del SNC


Si tratta di una patologia infettiva molto grave, indicazione urgente per interventi di neurochirurgia, atti a eliminare le cause di compressione e di compromissione del tessuto nervoso.

Cap.12

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Ascessi encefalici
Focolai suppurativi incapsulati a localizzazione encefalica possono essere causati, in ordine di frequenza, da batteri, miceti e protozoi. Fattori predisponenti Nella maggior parte dei casi (80-85%) esistono precisi fattori predisponenti, che, in ordine di intervento, sono: Esempio: focolai in sedi contigue (orecchio medio, mastoide, focus dentale ascesso frontale seni paranasali, apparato dentale), con estensione dell'infezione o sua propagazione retrograda lungo le vie venose; Esempio: focolai in sedi remote, con diffusione metastatica endocardite microembolo ascesso ematogena dei microrganismi; Esempio: traumi cranici; traumi e neurochirurgia ascessi da S.aureus interventi neurochirurgici. La localizzazione pi frequente nei lobi temporali e frontali, la meno comune, nei lobi occipitali. La sede correlata all'origine del l'infezione: ad es., l'otite media e la mastoidite, che sono la causa pi comune di ascessi cerebrali, danno localizzazioni nei lobi temporali e nel cervelletto; la sinusite sfenoidale, nei lobi frontali e temporali. La sintomatologia, assai variabile e in genere lenta a instaurarsi, in gran parte riferibile a quella che pu essere determinata da una qualsiasi massa che occcupi spazio nel contesto del tessuto nervoso. I sintomi pi comuni sono cefalea, febbre e deficit neurologici focali che possono costituire una importante spia della sede in cui localizzato il processo suppurativo; frequenti anche sopore, nausea, vomito. Si tratta di forme rare e gravi, il cui esito dipende da svariate condizioni (eziologia, condizioni dell'ospite, molteplicit degli ascessi e loro sede), ma risente in grande misura dalla prontezza della diagnosi, inclusa quella di localizzazione dell'infezione, tale da consentire un tempestivo intervento terapeutico mediconeurochirurgico. Frequenti le sequele neurologiche. Non costanti e non specifici i dati liquorali: glicorrachia normale o diminuita, iperproteinorrachia, moderata pleocitosi linfocitaria; rara, negli ascessi chiusi, la presenza nel liquor dell'agente eziologico. Alla non significativit di queste informazioni si accompagna il notevole pericolo di ernie encefaliche, che la puntura lombare comporta qualora vi sia un'aumentata pressione intracranica: l'esame del liquor , quindi, in questi casi, rigorosamente controindicato.
Localizzazione

Sintomatologia: segni di massa che occupa spazio

L'intervento terapeutico deve essere tempestivo

I dati aspecifici del liquor

La pericolosit della puntura lombare

Un elenco di agenti eziologici, che soprattutto per i batteri non pu essere completo, proposto nella Tabella 12.10.

Batteri aerobi
(i pi frequenti)

Tabella 12.10 - Microrganismi causa di ascessi cerebrali

Streptococcus spp. Staphylococcus aureus


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Enterobacteriaceae spp. Pseudomonas spp. i meno frequenti: Staphylococcus epidermidis Mycobacterium spp. Nocardia asteroides Listeria monocytogenes Bacillus spp. Haemophilus spp. Moraxella spp. Salmonella spp. Citrobacter spp. Brucella spp. Streptobacillus moniliformis

Miceti
Candida albicans Aspergillus fumigatus Mucorales spp. Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Pseudallescheria boydii Cladosporium trichoides

Batteri anaerobi
Peptostreptococcus spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Veillonella spp. Actinomyces spp. Propionibacterium acnes Clostridium perfringens Eikenella corrodens

Protozoi
Toxoplasma gondii Entamoeba histolytica Acanthamoeba spp.

Batteri I batteri anaerobi, un tempo considerati assenti tra la cause di ascessi cerebrali, si sono dimostrati agenti eziologici di primo piano, grazie al recente progresso delle tecniche per il loro studio. Di pi frequente isolamento sono Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. e Fusobacterium spp.. Tra i batteri aerobi, prevalgono nettamente gli streptococchi -emolitici, in particolare quelli appartenenti al gruppo S. milleri , che hanno negli ascessi la loro principale specializzazione. Lo S. aureus il pi comune responsabile degli ascessi post-chirurgici o post-traumatici, da cui di norma isolato in coltura pura. Le Enterobacteriaceae di pi frequente isolamento sono Proteus spp. ed E. coli. Gli ascessi sono in molti casi a eziologia mista; le pi comuni associazioni sono anaerobi-streptococchi e anaerobi-enterobatteri. Miceti Sono causa rara di ascessi encefalici, pur se il recente incremento nel numero di soggetti con compromissione dell'immunit cellulo-mediata - principale, ma non unica condizione dell'ospite che li favorisce - ne ha fatto registrare una maggiore frequenza. Si tratta di forme gravissime, anche per il comune stato di carenze difensive dell'ospite. Gli ascessi possono essere unici o multipli. Sono molti i miceti coinvolti in questa patologia; i principali di essi sono riportati nella Tabella 12.10. La C. albicans e, pi raramente, la C. tropicalis sono i miceti di pi frequente riscontro. La disseminazione encefalica nella candidosi disseminata, con la formazione di ascessi multipli, soprattutto microascessi, in genere segno di abolizione delle difese e di stadio terminale della malattia. L'A. fumigatus causa ascessi nei soggetti immunocompetenti, in contrapposizione, negli immunocompromessi, agli infarti cerebrali per occlusione vasale da parte dei miceti. Nella mucormicosi, che si verifica soprattutto in soggetti per vari motivi debilitati (diabetici, leucemici, trapiantati), i miceti pi frequentemente in causa appartengono al genere Rhizopus. Gli ascessi cerebrali sono la comune forma di interessamento del SNC e si possono verificare sia per estensione di una primitiva localizzazione nasale (mucormicosi rinocerebrale), sia per diffusione ematogena, sia in seguito a trauma.

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Non frequenti i "criptococcomi" da C. neformans e rari gli ascessi da H. capsulatum. Nell'AIDS, il non raro coinvolgimento del SNC da parte del B. dermatitidis si esprime in genere con ascessi encefalici e talvolta midollari. Come gi precisato a proposito delle meningiti micotiche, le micosi hanno in molti casi limitazioni e predilezioni geografiche. Protozoi Come si vede dalla Tabella 12.10, limitato l'elenco dei protozoi causa di ascessi encefalici. Nei soggetti con infezione da HIV, gli ascessi protozoari hanno come causa pi comune il T. gondii, raramente le Acanthamoeba spp.. L'ascesso da E. histoylitica deve essere tenuto presente come complicazione in soggetti con amebiasi, dato che non altrimenti facile la diagnosi a causa dell'esordio improvviso e del decorso rapidamente letale di questa patologia.

Diagnosi eziologica di laboratorio E' questa, come si visto, una situazione in cui manca la possibilit di avere a disposizione dati liquorali orientativi. La diagnosi diretta quella di gran lunga pi utilizzata. La diagnosi diretta Il campione per definizione il materiale prelevato chirurgicamente dalla formazione ascessuale. Il liquor, infatti, non d generalmente informazioni significative, essendo positivo soltanto in una bassa percentuale di ascessi chiusi ed essendo, come gi detto, controindicata la puntura lombare. Soltanto in presenza di segni di compromissione meningea, si potr valutare l'opportunit di un prelievo di liquor, provvedendo ad ogni modo, in questi casi, all'esecuzione di un'emocoltura. La frequente presenza degli anaerobi condiziona la modalit del prelievo. L'esame microbiologico particolarmente complesso per vari motivi: - la pluralit degli agenti eziologici (Tabella 12.10); - la natura in genere polimicrobica degli ascessi batterici; - l'elevata percentuale di casi in cui sono coinvolti i batteri anaerobi. La variet di agenti eziologici fa s che la ricerca sia rivolta specificamente all'individuazione di batteri, miceti e protozoi. Talvolta i dati anamnestici possono orientare nella scelta delle prove. La diagnosi diretta sul materiale ascessuale si svolge secondo lo schema classico: esame microscopico diretto: a fresco (amebe, miceti); previa colorazione (toxoplasma, miceti, batteri); esame colturale: - sui terreni per i batteri, da eseguire sia in aerobiosi sia in anaerobiosi; - sui terreni per i miceti; - in animali sensibili, per l'isolamento del toxoplasma; ricerca di DNA microbico, mediante sonde genetiche o meglio, PCR.
Il campione: il materiale ascessuale

Quando prelevare liquor e sangue

Ricordarsi degli anaerobi anche nel prelievo Complessit dell'esame microbiologico

Di aiuto i dati anamnestici

Esame microscopico Esame colturale

Ricerca di DNA microbico

Non trova applicazioni la diagnosi indiretta, a eccezione degli Poco spazio per la diagnosi ascessi da T. gondii, in cui la ricerca di anticorpi pu fornire indiretta informazioni sulla compatibilit dell'associazione.

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Ascessi spinali
Sono forme rarissime, con localizzazione preferenziale nella regione toracica del midollo. Sono in genere ematogeni, con origine prevalente da foci respiratori. Agenti eziologici riscontrati sono: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Listeria monocytogenes.

Ascessi epidurali
Si tratta di una pachimeningite in cui il processo suppurativo rimane confinato nello spazio tra dura e periostio, vuoi a livello della scatola cranica (ascessi epidurali cranici), dove questo spazio soltanto virtuale, vuoi a livello del canale vertebrale (ascessi epidurali spinali), dove lo spazio reale. Tranne rare eccezioni, sono i batteri gli agenti eziologici di questa patologia Ascessi epidurali infettiva. Ascessi epidurali cranici - In queste forme, la fusione esistente tra periostio e dura fa s che si abbia lo scollamento del periostio (per tale motivo, questi ascessi vengono chiamati anche con il termine extra-durali). In effetti, quasi sempre presente un'osteomielite contigua, originata da otite media o sinusite frontale; questi ascessi, a loro volta, sono causa di empiemi subdurali sottostanti. Anche i traumi cranici e gli interventi di neurochirurgia consentono l'accesso a batteri.
cranici otite

osteomielite

ascesso extradurale empiema subdurale

I pi comuni agenti eziologici degli ascessi epidurali cranici sono riportati nel sottostante riquadro: - streptococchi del gruppo S.milleri - altre Streptococcus spp. - Bacteroides spp. - Fusobacterium spp. - Porphyromonas spp. - altri anaerobi - Staphylococcus aureus - Staphylococcus epidermidis - Enterobacteriaceae spp.

i batteri sono i comuni agenti eziologici degli empiemi subdurali gli anaerobi sono frequenti l'infezione polimicrobica comune

Per la diagnosi diretta, la ricerca dell'agente eziologico viene La diagnosi diretta effettuata sul materiale ascessuale. Non sul liquor - che tra l'altro Il campione: il materiale come regola sterile - per la controindicazione della puntura ascessuale lombare. L'esame colturale deve essere eseguito sia in aerobiosi, sia in anaerobiosi. Ascessi epidurali spinali - Sono una situazione di estrema Ascessi epidurali spinali emergenza neurochirurgica per il grave rischio di paraplegia che comportano, se non vengono drenati immediatamente. A differenza dei precedenti, sono spesso dovuti a localizzazioni metastatiche ematogene da focolai lontani: polmonari, cutanei, ossei; sono Ematogeni, nella maggior parte tuttavia possibili altre cause: osteomielite vertebrale, traumi dei casi vertebrali, interventi di neurochirurgia, ma anche di chirurgia addominale. La maggiore incidenza si ha nell'et avanzata.
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L'agente eziologico pi comune lo Staphylococcus aureus, ma variet degli agenti molto vario il quadro dei possibili agenti eziologici, che include Nell'ampia eziologici, prevale lo S.aureus streptococchi, anaerobi, enterobatteri, brucelle e anche, eccezionalmente, microrganismi pi insoliti, quali nocardie, actinomiceti, micobatteri, aspergilli e criptococchi. Per la diagnosi, diretta, l'agente eziologico pu essere ricercato Ricerca dell'agente nel materiale prelevato dall'ascesso, nel sangue ed eventualmente eziologico su sangue, materiale nel liquor. L'esame colturale per la ricerca di batteri deve essere ascessuale e liquor eseguito sia in aerobiosi, sia in anaerobiosi.

Empiemi subdurali
Si tratta di raccolte ascessuali che si formano nell'esiguo spazio subdurale compreso tra dura e aracnoide. Lo spazio subdurale encefalico quello comunemente interessato, mentre molto raro il coinvolgimento di quello spinale. Entrambe le situazioni richiedono il drenaggio tempestivo. Empiemi subdurali encefalici - Soltanto raramente derivano da localizzazioni metastatiche ematogene. Nella maggior parte dei casi, originano da focolai contigui, vuoi per estensione diretta (da osteomielite cranica, da ascesso epidurale), vuoi lungo le vene emissarie (da otite media, da sinusite, soprattutto frontale ed etmoidale). Anche i traumi cranici e gli interventi di neurochirurgia consentono l'accesso ai batteri. Nel bambino, un empiema si pu verificare come complicanza di meningite. I batteri causa di empiemi subdurali encefalici sono gli stessi che si sono visti come causa di ascessi epidurali cranici (vedi paragrafo precedente) ai quali vanno aggiunti i comuni agenti di meningite, quando questa l'origine dell'empiema.
Empiemi subdurali encefalici Di norma, da foci contigui

Possibile complicanza di meningite nei bambini I batteri che ne sono causa

Empiemi subdurali spinali - A differenza dei precedenti, sono Empiemi subdurali spinali di norma dovuti a localizzazioni metastatiche. Lo Staphylococcu aureus tra i pi comuni agenti eziologici, seguito Di norma ematogeni da Staphylococcus epidermidis, streptococchi, Enterobacteriaceae. Negli empiemi, sia encefalici, sia spinali, la diagnosi diretta; l'esame microbiologico si esegue sul pus, ottenuto rispettando le regole per il prelievo di campioni in cui si sospetti la presenza di anaerobi; l'individuazione dell'agente eziologico si basa su: esame microscopico diretto, dopo colorazione di Gram; esame colturale, in condizioni sia di aerobiosi, sia di anaerobiosi. Dati utili possono essere forniti dall'emocoltura. I batteri non sono presenti nel liquor a meno che l'empiema non si accompagni a meningite. L'esecuzione della puntura lombare in ogni caso da valutare con attenzione negli empiemi encefalici. .
La diagnosi degli empiemi Il pus dall'empiema

Il sangue Batteri nel liquor se vi meningite

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Il Sistema Nervoso Periferico


Il sistema nervoso periferico (SNP) formato dai nervi cranici e dai nervi spinali che collegano, rispettivamente, encefalo e midollo con i vari distretti del corpo. La radice quella parte del nervo prossima al punto del SNC da cui esso emerge (nervo di moto) o in cui esso penetra (nervo di senso). Lungo il decorso dei nervi sensitivi e dei nervi misti sono presenti piccoli rigonfiamenti, gangli, dove si trovano le cellule nervose, origine dei nervi sensitivi. Per mezzo di rami anastomotici, i nervi spinali si collegano con il sistema nervoso autonomo o simpatico (SNA).

Le neuriti
Processi infiammatori di natura infettiva, si possono verificare a carico dei nervi cranici e spinali: neuriti; l'interessamento di pi nervi si indica con il termine polineurite, mentre per radicolite si intende la compromissione delle radici motrici o sensitive dei nervi. Forme miste radicoloneuriti e poliradicoloneuriti sono possibili. Processi infiammatori possono riguardare i gangli sensitivi: ganglioniti26. Virus, prevalentemente, batteri e, meno frequentemente, miceti e protozoi possono essere causa di questa patologia. L'esposizione limitata a situazioni esemplificatrici, diverse per il meccanismo patogenetico che alla base del danno. Danno diretto dovuto a microrganismi in grado di infettare i nervi - Un efficiente microrganismo , a questo riguardo, il La neurite nella lebbra Mycobacteriium leprae. Nella forma lepromatosa della lebbra, il lepromatosa germe infetta le cellule di Schwann e vi si riproduce attivamente con la possibile tardiva conseguenza di fenomeni degenerativi a carico degli assoni. Danno su base immunitaria - Ancora una volta, il M. leprae. E' soprattutto nella forma tubercoloide della lebbra che sono spiccati i La neurite nella lebbra tubercoloide danni alla struttura dei nervi; rispetto alla forma lepromatosa, sono tuttavia pochi i batteri che infettano le cellule di Schwann, e il danno qui dovuto all'efficiente risposta cellulo-mediata che determina una reazione granulomatosa verso il perinervio, che causa ispessimento nodoso dei nervi e che responsabile di fenomeni di demielinizzazione e di distruzione assonale. Danno conseguente a vasculite - Nel 2 e 3 stadio della malattia di Lyme, spiccato l'interessamento dei nervi cranici e La poliradicoloneurite della malattia di Lyme spinali, che si aggiunge alla patologia che la Borrelia burgorgeri causa al SNC. Nel 2 stadio, la concomitanza con la meningite ha fatto definire questo quadro clinico "meningopolineurite da zecche" o "meningoradicolite linfocitaria da zecche". Si tratta di polineuriti e radicoloneuriti, in cui i danni agli assoni sono la conseguenza di
Sono comune causa di infezione dei gangli: VZV, che infetta i gangli di nervi cranici e spinali; HSV1, che infetta preferenzialmente il ganglio di Gasser del trigemino; HSV2, che infetta preferenzialmente i gangli del plesso lombo-sacrale. L'herpes zoster l'esempio pi significativo di infezione dei gangli dorsali di nervi cranici o spinali, dovuta a riattivazione virale e conseguente reazione infiammatoria; alla ganglionite pu seguire il coinvolgimento delle radici e dei nervi periferici corrispondenti, ma anche delle zone adiacenti di midollo, encefalo e leptomeningi. Cap.12 47
26

infiltrati linfocitari e plasmacellulari intorno ai vasi sanguigni che decorrono nell'epinervio. Danno dovuto all'azione di tossine batteriche - Nell'esaminare le neuropatie periferiche da microrganismi, naturale ricordare Le neuropatie infettive mediate anche la modalit messa in atto da certi batteri che agiscono da tossine mediante l'elaborazione di tossine. Sono, evidentemente, situazioni particolari, in cui l'evento infettivo, o non addirittura richiesto, come nell'intossicazione alimentare da tossina botulinica, o confinato in una sede corporea ben delimitata, da dove il batterio immette tossina nell'organismo. Per i meccanismi di azione delle tossine - azione diretta la difterica, e indiretta la tetanica e la botulinica - si rinvia ai testi di microbiologia. Sindrome di Guillain-Barr (SGB) - E' una poliradicoloneurite acuta postinfettiva che l'ipotesi patogenetica pi accreditata tende a collocare tra le neuropatie su base immunitaria. Le alterazioni consistono in infiltrazioni infiammatorie di linfociti e monociti nei nervi e nelle loro radici, con fenomeni di demielinizzazione, ma non, in genere, di degenerazione assonale. Il liquor caratterizzato dalla cos detta dissociazione proteino-citologica: elevata proteinorrachia con assente o molto scarsa pleocitosi linfocitaria. Anticorpi verso la proteina base della mielina sono spesso presenti nel siero e nel liquor. Si manifesta clinicamente come una neuropatia motoria rapidamente progressiva che inizia a distanza di alcune settimane da una malattia infettiva, pi spesso respiratoria o intestinale, o da una vaccinazione: iniziale debolezza degli arti inferiori che si estende rapidamente a tutto il corpo e che raggiunge la sua massima espressione entro un mese, in genere con paralisi flaccide. Possibile l'interessamento del SNA (variazioni della pressione sanguigna, modificazioni della diuresi). Il quadro tende poi a regredire lentamente, risolvendosi nell'arco di un anno, ma lasciando lievi deficit nel 15% circa dei soggetti. Dopo il 1964, quando un aumentato rischio di SGB fu segnalato in seguito a vaccinazione anti-vaiolo, la manifestazione pi clamorosa della SGB si ebbe nel 1976, in USA, nel corso di un programma di vaccinazione anti-influenza suina: incidenza insolitamente elevata (1/100.00 vaccinati) con una letalit dello 0,5%. Incidenti simili non si sono pi verificati, n con l'impiego di altri vaccini anti-influenza, n con altri tipi di vaccini. Sono numerosi gli agenti infettivi, soprattutto virali, che sono stati via via correlati con la SGB: oltre al gi citato virus dellinfluenza A suina, in particolare EBV, CMV, HIV e, in misura minore, VZV, virus coxsackie A, virus echo, HAV, virus della parotite e altri ancora. Tra i batteri, soprattutto il Campylobacter jejuni, ma anche Salmonella typhi, Brucella spp., Mycoplasma pneumoniae. Una volta che quadro clinico, dati anamnestici, dati liquorali chimico-citologici ed eventuale presenza di anticorpi anti-mielina nel siero abbiano orientato la diagnosi verso una SGB, non facile giungere a un accertamento eziologico; i dati ottenibili sono limitati a: - dimostrazione dell'agente eziologico nel liquor, non
Cap.12 SGB: poliradicoloneurite acuta postinfettiva

Decorso

1976: vaccinazione antiinfluenza e SGB

Virus e batteri correlati con la SGB

Un'ipotesi diagnostica basata su informazioni circostanziali

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certo costante n concettualmente scontata (sono in effetti rari e occasionali gli isolamenti virali); - dimostrazione nel liquor di anticorpi specifici verso un singolo virus; - dimostrazione sierologica di un'infezione recente.

Appendice Patogenesi delle meningiti batteriche


A parte certe situazioni (difetti anatomici, traumi, interventi chirurgici) che creano una comoda porta di ingresso al liquor, e a Le facili vie di accesso alle parte casi particolari - non pochi, ma non frequenti - che verranno meningi evidenziati, i batteri fanno il loro ingresso negli spazi subaracnoidei provenendo dal sangue e concludendo in tal modo una serie di La via ematica eventi, schematizzati nelle tappe di seguito descritte (sono presi prevalentemente a modello i tre pi comuni agenti di meningiti: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). L'approdo sulle superfici mucose dell'ospite (rinofaringee, E' a questo punto che si congiuntivali) deve sfociare nella colonizzazione della sede per configura lo stato di portatore dare forza numerica ai batteri. Varranno allo scopo: - la non meglio precisata ma fondamentale idoneit del germe per quella determinata sede - l'adesione alla mucosa, mediata dalle fimbrie, Adesine e IgA1-proteasi strutture che l'H. influenzae tipo b possiede ma che non esprimer aiutano i batteri a colonizzare le una volta nel liquor, e che la N. meningitidis presenta all'atto mucose dell'isolamento; lo S. pneumoniae sembra si affidi meno all'adesione, probabilmente annidandosi nel muco; - la produzione di Ig A1-proteasi, propriet che contraddistingue i tre batteri presi in considerazione. Il superamento della barriera mucosa la tappa successiva che l'H. influenzae affronta distruggendo le giunzioni tra le cellule epiteliali e attraversando, quindi, gli spazi intercellulari (schema a lato); la N. meningitidis, invece, raggiunge lo spazio sottoepiteliale sia percorrendo gli interstizi intercellulari, sia attraversando le cellule epiteliali mucose, dalle quali vengono fagocitate, racchiuse in un fagosoma e infine riversate all'opposto versante cellulare. Le cellule ciliate, a cui n Haemophilus n Neisseria aderiscono, vengono immobilizzate e quindi espulse dall'epitelio.

H.influenzae Raggiunti i tessuti sottoepiteliali, si verifica il passaggio nel H. influenzae sangue dei batteri. E' nel sangue che la capsula svolge il suo fondamentale ruolo di fattore di virulenza, proteggendo i batteri La capsula antifagocitaria dalla fagocitosi e consentendone in tal modo la sopravvivenza e la moltiplicazione. E, in effetti, la capsula presente nel corredo dei determinanti di patogenicit dei pi comuni agenti di meningite, a eccezione della sagace L. monocytogenes, che all'interno dei La listeria non ne ha bisogno macrofagi si trova perfettamente a suo agio. Non tutte la capsule sono per uguali per valore proteggente: lo dimostrano certi tipi antigenici capsulari di pneumococco, pi frequentemente di altri
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associati a batteriemie (in particolare il tipo III), e lo prova in altre massimo grado la capsula di tipo b dell'H. influenzae, l'unica dei sei tipi esistenti in grado di conferire a questa specie le sue notevoli capacit invasive. Di notevole importanza in questa sede la capacit dei batteri di Il sequestro del ferro all'ospite sottrarre il ferro all'ospite, propriet che si ritrova sia nella N. meningitidis, sia nell'H. influenzae. Anche le fimbrie possono intervenire a questo momento: la L'adesione agli endoteli N. meningitidis pare che le utilizzi per interagire con le cellule endoteliali. I batteri devono ora raggiungere le meningi, passando dal sangue al liquor; il passaggio probabile avvenga attraverso i plessi corioidei dei ventricoli laterali, dove il flusso di sangue particolarmente elevato; magari utilizzando come mezzo di trasporto i monociti, veicolo riservato in ogni caso ai batteri capaci di sopravvivere in questa localizzazione intracellulare: per questo ruolo - che svolgono anche a favore di virus - i monociti si sono meritati l'appellativo "cavallo di Troia". Sono stati ricordati in questo capitolo i ceppi di E. coli con fimbrie S quali agenti eziologici di meningite neonatale. I recettori per queste adesine, caratterizzati da acido sialico, sono presenti nelle cellule endoteliali dei vasi cerebrali e nelle cellule epiteliali dei plessi corioidei e dei ventricoli laterali; non tuttavia chiaro che ruolo svolgano le fimbrie S nel conferire a questi ceppi la neurovirulenza che pure li caratterizza.
L'arrivo alle meningi

Certe capsule sono migliori di

Il "cavallo di Troia"

Le fimbrie di tipo S caratterizzano i ceppi neurovirulenti di E. coli

La sopravvivenza nel liquor favorita dal possesso della capsula ed semplificata dalla carenza in questa sede di "Deficienza regionale delle complemento e di anticorpi, anche se in corso di meningite vi un difese dell'ospite" relativo aumento di entrambi i componenti dovuto all'alterata funzionalit della barriera emato-encefalica. D'altra parte, persino i neutrofili, che caratterizzano le meningiti batteriche, non trovano nel liquor gli elementi necessari per espletare al meglio la loro attivit fagocitaria. L'ultimo atto , come in ogni malattia, il danno, di cui la meningite espressione. L'infiammazione determinata dall'infezione di per s, allo stesso tempo, espressione ed efficiente meccanismo effettore di danno (edema cerebrale, ischemia cerebrale). Sono risultati ottimi induttori di infiammazione vari componenti della parete batterica: peptidoglicano, ma soprattutto acido teicoico, per i gram-positivi; LPS/LOS, per i gram-negativi. La compromissione dell'impermeabilit di barriera che caratterizza le meningiti , anchessa, riferibile, nei gram-negativi, all'endotossina. Nel determinare sia la reazione infiammatoria, sia l'alterazione di barriera, i batteri hanno come mediatori citochine dell'ospite (TNF, IL1, IL6 e altre), di cui essi sono in grado di stimolare la produzione.
Infezione

infiammazione

danno

La proteinorrachia esprime l'alterata impermeabilit di barriera

Entrano in gioco le citochine

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Patogenesi delle infezioni virali del SNC


Si affida prevalentemente ai seguenti schemi l'illustrazione delle principali tappe del meccanismo patogenetico delle infezioni virali del SNC. Si sottolinea quanto stato gi detto sulla discrepanza tra l'elevato numero di virus in grado di causare patologia infettiva nel SNC e la rarit di questo tipo di eventi, fatto che testimonia della validit dei meccanismi di difesa in particolare l'isolamento - di cui gode il SNC. Il primo momento l'incontro del virus con l'ospite e il suo ingresso in esso:

Ingresso dei virus nell'organismo


Raggiungimento di superfici mucose
via respiratoria via digestiva via venerea

Esempi

Parotite, Morbillo, Rosolia, Adenovirus Influenza, VZV, HSV 1, CMV, EBV, Rabbia Enterovirus HSV 2, CMV

Superamento di cute/mucose
via transplacentare punture di artropodi morsi/graffi di animali trasfusioni trapianti vaccinazioni
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Esempi
Rosolia, CMV Arbovirus Rabbia, Herpes B HIV, CMV, EBV CMV, EBV, Rabbia Virus vaccinico, Rabbia

Per la trasmissione di certi virus (CMV, EBV, HSV1, HSV2, VZV), necessario un contatto prolungato con il materiale in cui il virus presente.

Alla penetrazione del virus nell'organismo segue la sua moltiplicazione, che ha come presupposto il reperimento, in corrispondenza della porta di ingresso, di cellule provviste degli idonei recettori; le cellule sensibili possono, infatti, ritrovarsi: - vuoi a livello delle superfici mucose con cui il virus venuto a contatto: gli enterovirus si moltiplicano nelle cellule epiteliali di faringe e intestino tenue e nei rispettivi linfatici della sottomucosa; l'HSV1 si moltiplica nelle cellule della mucosa oro-faringea; - vuoi a livello della sede pi profonda in cui il virus si introdotto grazie alla propria strategia: molti arbovirus, oltrepassata la cute grazie a punture di artropodi vettori, si moltiplicano nei tessuti sottocuteneo e muscolare; il virus rabico, penetrato grazie al morso di un animale infetto, si moltiplica nel tessuto muscolare nei dipressi della ferita. A questa iniziale e circoscritta moltiplicazione, devono succedere altri eventi capaci di portare il virus al SNC. Seguendo nel loro percorso i quattro virus scelti come esempio, li possiamo riassortire in due tipi di comportamento:

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Si tratta di encefalite post-vaccinale.

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- enterovirus e arbovirus proseguono e si moltiplicano nei linfatici regionali per passare poi nel sangue; questa prima viremia determina una disseminazione ematogena dei virus in altre sedi dell'organismo (fegato e milza, gli enterovirus; endoteli vascolari, gli arbovirus) dove si verifica la loro moltiplicazione che sostiene una seconda viremia sufficientemente consistente e duratura da permettere ai virus il raggiungimento del SNC; - HSV1 e virus rabico si adoperano subito per realizzare il raggiungimento del SNC, scegliendo, per questo scopo, la via pi diretta: l'HSV risale lungo i nervi sensitivi in partenza dalla mucosa colonizzata, raggiungendo i gangli nervosi corrispondenti, da dove poi procede subito o dopo un periodo di latenza - verso il SNC; il virus rabico entra in contatto con le terminazioni delle fibre nervose motrici e sensitive della zona in cui si moltiplicato e risale per trasporto assonico, giungendo al corpo dei neuroni motori e sensitivi, dove si replica. Le varie tappe descritte non sono scontate per i virus, i quali, al contrario, devono essere in grado di superare gli ostacoli che di volta in volta a essi si oppongono: dai meccanismi di difesa tipici delle varie mucose, all'attivit di rimozione messa in opera dal sistema reticoloendoteliale, con cui l'ospite si difende dai microrganismi che cercano di invaderlo. Le sequenze di eventi esaminate delineano due possibili vie di accesso al SNC: ematica e nervosa. Modalit di accesso diverse, che altri microrganismi usano, non sono seguite dai virus. Nonostante l'efficienza delle barriere emato-encefalica ed emato-liquorale, la via ematica la modalit di gran lunga pi utilizzata dai virus per superare l'isolamento del SNC. Il passaggio avviene a livello dei capillari, dove il flusso del sangue pi lento; favorito nei soggetti immaturi e in condizioni di alterata permeabilt delle barriere. La via ematica pu poi concretizzarsi in modi diversi. Anche se schematicamente, si esaminano con maggior dettaglio le modalit di accesso al SNC tipiche dei virus, gi incontrate all'inizio del capitolo e nel corso del suo svolgimento. I meccanismi proposti sono talvolta il risultato di esperimenti di patologia sperimentale in animali; la modalit usata dai diversi virus nell'infezione umana talvolta ipotizzata e non sempre documentata. Accesso al SNC Via ematica
passaggio tra le cellule endoteliali dei capillari attraversamento delle cellule endoteliali entro vescicole pinocitiche infezione delle cellule endoteliali, moltiplicazione e liberazione all'opposto lato cellulare trasporto al di l delle cellule endoteliali mediato da macrofagi infetti barriera emato-liquorale liquor

Esempi
polio, togavirus togavirus HSV, morbillo, polio, encefalite equina (EEE, WEE, VEE) HIV

barriera emato-encefalica infezione glia/neuroni

Cap.12

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superamento o infezione endotelio vasi meningei o epitelio dei plessi corioidei

liquor / \ infezione infezione meningi ependima \ / infezione parenchima

parotite, arbovirus, coriomeningite linfocitaria (LCMV), polio, echo, coxsackie

Via nervosa
dalla mucosa nasale, lungo il nervo olfattivo dai gangli sensitivi, lungo le fibre nervose dalle terminazioni nervose distali, lungo i nervi periferici

Esempi
rabbia , togavirus HSV, VZV rabbia, virus B della scimmia, polio
30 28 29

, HSV ?

Un evento nel determinismo di malattia, la diffusione nel SNC, che pu verificarsi con varie modalit, elencate nel sottostante riquadro; nello schema precedente era gi implicito come l'immissione di un virus nel liquor ne consenta la facile diffusione nel SNC. Diffusione nel SNC
per diffusione nel liquor lungo gli angusti spazi intercellulari da celula a cellula lungo la glia lungo gli assoni dei neuroni lungo i dendriti dei neuroni veicolo, i macrofagi

Avvenuta l'infezione del SNC, si verificano i processi infiammatori 31, con il reclutamento di linfociti in risposta specifica a componenti virali e con la mediazione di citochine (i linfociti B saranno poi i protagonisti della risposta intratecale di anticorpi virus-specifici). Alla reazione infiammatoria, segue l'alterazione delle barriere ematoencefalica ed ematoliquorale. A questo punto, il processo deve progredire sulla via del danno, momento cruciale nel determinismo di malattia. Sono espressione di danno, sia la sintomatologia con cui la malatia si presenta, sia le sequele che permangono quando l'infezione superata, sia le anomalie neurologiche che si verificano nelle infezioni congenite del SNC (qui non trattate).

28 29 30

Areosol, in grotte dove vivono pipistrelli e in infezioni di laboratorio. Areosol, in infezioni di laboratorio. Per il poliovirus, la via nervosa stata dimostrata sperimentalmente, ma non accertata nell'infezione

naturale. L'infiammazione, cos tipica e spiccata nelle forme batteriche, , nelle infezioni virali, di entit minore e in ogni caso variabile da virus a virus: quasi assente nella rabbia, molto pronunciata nella poliomielite. Cap.12 53
31

Varie sono le modalit, dirette e indirette, con cui si verifica il danno. Se ne propongono alcuni esempi: - distruzione dei neuroni infettati: causata da HSV, poliovirus, virus EEE; - interferenza nella funzionalit dei neuroni: il probabile meccanismo attuato dal virus rabico che causa un'encefalite letale diffondendo rapidamente nel SNC senza causare n degenerazione dei neuroni infettati, n apprezzabile risposta infiammatoria; - fenomeni di demielinizzazione dovuti a infezione selettiva litica degli oligodendrociti, cellule produttrici di mielina: si verificano nella leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) da poliomavirus JC; - danni indiretti di origine infiammatoria dovuti a fattori neurotossici rilasciati da macrofagi infettati: si verificano nell'infezione da HIV; - danni indiretti di natura immunitaria: sono chiamati in causa soprattutto nelle encefalomieliti postinfettive e nelle infezioni lente. Fenomeni di demielinizzazione caratterizzano per definizione le encefalomieliti postinfettive (simili alle post-vaccinali) e vari sono i possibili ipotizzabili meccanismi con cui ci si pu verificare32. Il virus potrebbe essere il diretto responsabile della demielinizzazione: - infettando gli oligodendrociti o le cellule di Schwann e determinandone la lisi o la perturbazione del metabolismo; - distruggendo la guaina mielinica. Pi probabile sembra l'intervento di meccanismi immunitari virus-indotti, dovuti a sensibilizzazione dell'ospite nei confronti della mielina: anticorpi anti-mielina sono spesso riscontrabili in queste forme. A conclusione di questa parte, si inserisce come esempio di meccanismo patogenetico quello dei poliovirus, uno dei meglio conosciuti; e se da un lato si pu obiettare che le malattie da poliovirus non sono da noi certamente le pi diffuse (vedi lettura consigliata: Melnick L., 1996), d'altro lato giusto ricordare che le malattie che si controllano meglio sono quelle pi studiate e meglio conosciute, anche se non sempre vale la reversibilit di tale affermazione.

La stessa impostazione patogenetica vale per la sindrome di Guillain-Barr: poliradicoloneurite postinfettiva demielinizzante. Cap.12 54

32

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POLIOVIRUS

via fecale-orale

mucosa faringea linfatico sottomucosa tonsille linfonodi cervicali

\
mucosa intestino tenue linfatico sottomucosa placche di Peyer linfonodi mesenterici inizio risposta

immunitaria

infezione asintomatica

I viremia (minor)

o
lieve sintomatologia

sistema reticolo-endoteliale
(fegato, milza, midollo osseo, linfonodi profondi)

II viremia (major)

lieve sintomatologia
(poliomielytis sine poliomyelitide)

S N C

/
sostanza grigia midollo/encefalo

\
meningi

meningite asettica

poliomielite paralitica

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Cap.12

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