EN DOS PALABRAS .

Pilar del Plan Cncer, la deteccin organizada del cncer de mama est destinado a las mujeres de entre 50 a 74 aos. Consiste en proponerles una mamografa cada dos aos. Esta deteccin masiva permitira reducir en un 25% a 30% la mortalidad de cncer de mama. Falsos, responden algunas encuestas epidemiolgicas. Aunque la deteccin est en aumento en Francia, la mortalidad por cncer de mama ha disminuido muy poco en veinte aos. Los expertos subrayan por otra parte sobre sus efectos perversos. Ello conducira a detectar y tratar los tumores mamarios que no habran puesto en peligro la vida de la paciente. Una problemtica que concierne tambin a la deteccin de cncer de prstata. CNCER DE MAMA: LAS ILUSIONES DE SU DETECCIN PREMATURA La deteccin prematura de cncer de mama permitira reducir del 25 al 30% la mortalidad causada por este tipo de cncer. Algunas investigaciones se manifiestan en falso. Cuando se trata de invitar a las mujeres entre 50 y 74 aos a participar en el programa de deteccin de cncer de mama, el Instituto Nacional de Cncer (INCa) no escamotea palabras. Esta actualmente admitido por la Comunidad Cientfica Internacional que la deteccin prematura de cncer de mama es una medida de salud(..) justificada mdicamente y econmicamente, dirigido a los profesionales de la salud. Los ensayos aleatorios demuestran que la deteccin permite disminuir entre un 25 a 30% la mortalidad por cncer de mama.(1)Una cifra que legitma desde hace casi veinte aos la deteccin

prematura en Francia, Gran Bretaa y USApero es una cifra falsa, segn un estudio aparecido en LEuropean Journal of Cncer. Era demasiado bonito! En 1985 un reputado radilogo hngaro, Lazlo Tabar, public en The Lancet, el estudio llamado dos condados suecos (2).Concluye que la mortalidad por cncer de mama es inferior en un 30% en los casos de las mujeres detectadas prematuramente en relacin con las que no lo han sido. Esta metodologa es clsica: consiste en comparar la mortalidad de cncer de mama en dos grupos de mujeres suecas, unas se les ha hecho detectar este tipo de tumor y las otras no. Los datos utilizados son, no obstante reconocidos por su fiabilidad.: En Suecia todos los expedientes de cnceres son depositados en registros nacionales desde hace ms de cuarenta aos. El resultado de L. Tabar esta puesto un poco en duda. Se convierte incluso en Francia en un objetivo de salud pblica. RESULTADOS DISCORDANTES El estadista Per-Henrik Zahl, del Instituto Noruego de Salud Pblica, en Oslo, pone hoy en cuestin estas cifras sin embargo alentadoras (3). Ha comparado con las estadsticas oficiales suecas las informaciones utilizadas por Lazlo Tabar, extradas de los centros de deteccin de cncer de mama. La sorpresa es mayscula. L. Tabar ha omitido un gran nmero de datos, afirma PH Zahl. Su primer artculo, publicado en abril de 1985 parece incluir todos los datos registrados hasta finales de 1984. Sin embargo las estadsticas oficiales de decesos por cncer de mama no fueron disponibles hasta 1986. En cuanto a aquellos casos de cncer de mama, han sido publicados en 1987!

FOTOGRAFIA: TUMORES CADA VEZ MS PEQUEOS.(aqu en verde) pueden ser descubiertos durante una mamografa. Desgraciadamente por ahora, es imposible distinguir aquellos que pueden evolucionar en un cncer de aquellos que quedarn inofensivos. TEXTO: Ms problemtico, PH Zahl destaca que, en un estudio ulterior(4) L. Tabar, ha realizado algunas modificaciones en relacin a los datos oficiales. Ha minimizado el nmero de muertos por cncer de mama en el grupo de los detectados. Trece mujeres efectivamente fallecidas de cncer de mama se encuentran clasificadas por otra causa de fallecimiento, se sorprende el estadista. A la inversa, en el grupo de los no detectados, 23 mujeres, supuestamente fallecidas de un cncer de mama, han fallecido en realidad por otras patologas. (5) Finalmente estas manipulaciones conciernen a cerca del 10% de los datos y juegan todas a favor de la deteccin. Para P.H. Zahl, la causa es evidente: los resultados de L.Tabar son falsos. Si hacemos caso de las estadsticas oficiales, la reduccin de la mortalidad por causa de cncer de mama gracias a la deteccin es probablemente cerca. de cero. Un golpe bajo para los partidarios de la deteccin organizada. El Instituto Nacional de Cncer no ha querido respondernos. Si el estadista noruego retorna sobre este estudio fundador es porque estimaba sus resultados discordantes con la realidad .Y no solamente en Suecia. En Francia, aunque la deteccin esta en aumento, la mortalidad por causa de cncer de mama apenas ha disminuido en veinte aos, recalca Bernard Junod, mdico epidemilogo del grupo de estadstica y de epidemiologa de la Universidad

de Rennes. Si tal es el caso, el objetivo de esta poltica de salud pblica ha fracasado, subraya Michael Baum, cirujano del Colegio Universitario de Lndres. DOS INDICADORES Qu pasa realmente? Dos indicadores permiten evaluar la frecuencia del cncer de mama. El primero es el nmero anual de decesos (mortalidad).En Francia cada muerte debe ser comprobada por un mdico que debe certificar la causa del fallecimiento. Desde finales de 1960, estas informaciones son recogidas, codificadas y publicadas en los archivos anuales del estado. Corregida para eliminar el efecto de envejecimiento y crecimiento de la poblacin, la mortalidad por cncer de mama disminuye ligeramente desde 1993 (6): 29 mujeres sobre 100000 fallecan en 1993 de esta patologa, el 27,4 por cien mil 2000, y 26,5 por cien mil en el 2001 y 2002, confirma Catherine Hill, epidemiloga en el Instituto Gustave-Roussy de Villejuif. El segundo indicador que permite medir la frecuencia del cncer de mama es la incidencia, es decir, el nmero de nuevos casos diagnosticados durante un ao en una poblacin dada. Los epidemilogos lo estiman a partir de los datos registrados en los 21 registros departamentales existentes en Francia.Esto necesita extrapolaciones geogrficas y temporales. Los valores obtenidos varan sustancialmente segn el mtodo matemtico utilizado constata Catherine Hill. Adems, los mtodos de diagnstico, las prcticas de deteccin, los mtodos de recopilacin de datos han evolucionado. No obstante, el manejo de esta herramienta es extremadamente delicado. Si tenemos en cuenta las cifras de la red Francim, que gestiona los registros departamentales, el nmero de nuevos casos de cncer de mama diagnosticados cada ao

se ha ms que multiplicado en veinte aos, pasando de 20000 en 1980 a casi 42000 en 2000 (7). Actualizado por factores demogrficos, la incidencia se ha multiplicado por 1,6 entre 1980 y 2000. Resumiendo. La mortalidad por cncer de mama decrece ligeramente desde hace unos aos, mientras que los casos de diagnstico, se disparan.. Un acta que ha sido hecha en todos los pases, un programa de deteccin de masas existe. Cmo se explica? Primera hiptesis: asistimos desde hace veinte aos a una epidemia de cnceres de mama. Si la mortalidad por este tipo de tumor no aumenta en proporcin, es porque la deteccin precoz y los tratamientos son cada vez ms eficaces. Segunda hiptesis: cuanto ms se buscan cnceres ms se encuentran. En 1980 solamente 380 mamgrafos funcionaban en Francia. Contamos hoy ms de 2500 explica Bernard Junod, ferviente partidario de esta segunda hiptesis. No habra entonces epidemia. Es la intensificacin de deteccin que ha conducido al aumento de casos de cnceres. stos ltimos identificados muy precozmente y a menudo de un tipo particular, sanan ms fcilmente. Su descubrimiento no hace aumentar la mortalidad. Para los partidarios de esta teora, la deteccin organizada es entonces ineficaz ya que conduce a detectar tumores mamarios que no hubieran puesto nunca en peligro la vida de las mujeres, si no se hubieran detectado. La hiptesis es controvertida. Pero es hoy reforzada, por lo que se sabe del estudio sueco. SE DEBEN TRATAR TODOS LOS TUMORES? La falta de respeto de la deteccin organizada es una hiptesis muy incmoda. Hace falta, para considerarla, una buena dosis de cinismo, de rebelin o de un verdadero

perfil iconoclasta.Parece ilgico pensar que la deteccin de cncer de mama puede provocar problemas anota Michael Retsky, profesor de ciruga en la Escuela de Medicina de Harvard. Es sin embargo lo que anticipa un grupo de investigadores, cirujanos y epidemilogos. No provienen de oscuros institutos new age , pero si del Colegio Universitario de Lndres, de Harvard y de la Universidad de Darmouth o la de Rennes. Sorprendidos por la extensin en el aumento de nmero de cnceres de mama en todos los pases, que han puesto en prctica la deteccin organizada, denuncian el descontrol de la mquina. En detrimento de las mismas mujeres. DISTINGUIR LOS CNCERES Seamos claros, la tcnica de deteccin, que consiste en realizar dos radiografas de cada seno, no es peligrosa en s. Es el resultado que pone problemas. Michael Baum, cirujano britnico reputado que particip en la puesta en marcha de la deteccin en Inglaterra antes de dimitir de su puesto, explica: lo ms preocupante en la deteccin organizada es que genera sobrediagnsticos de cncer de mama . En otras palabras conduce a tratar tumores mamarios que no hubieran puesto jams la vida de las personas en peligro si no se hubiera detectado. A QUE TIPOS DE CNCER CONCIERNE? Principalmente los carcinomas in situ o DCIS, que nacen en el interior de canalculos transportando la leche.Antes de la deteccin por mamografa, no se descubran nunca estos pequeos tumores, difcilmente detectables por palpacin, anota M Baum. Hoy en da numerosos carcinomas son detectados in situ Una fortuna. No se suele decir que cuanto ms pequeo es el tumor, ms xito de curacin? A condicin que necesite ser tratado precis el cirujano.

LA DETECCIN MASIVA ES UNA MQUINA A TODA MARCHA Michael Baum es profesor de ciruga en el Colegio universitario de Lndres. Por qu razones se ha retirado Ud del programa de deteccin britnico del cncer de mama? M.B. Porque empujan a las mujeres a hacer un paso que no elegiran si fueran correctamente informadas. No es tico y es inmoral. Esta claro hoy en da que la deteccin masiva tiene efectos negativos. Cuantas ms mujeres realizan la deteccin ms se arriesgan de enfrentarse a una falsa alarma de cncer de mama. Esta, no obstante probado que un cierto nmero de cnceres de mama son sobrediagnosticados, que no necesitan todos ser tratados. Pero cuando yo he reclamado que las mujeres sean informadas, me han contestado: si lo haces, ellas no volvern a hacerse detecciones Se debe entonces poner freno a la deteccin del cncer de mama? M.B. La deteccin organizada es una mquina imposible de parar polticamente, a pesar de los argumentos cientficos. Es por ello que sera necesario que las mujeres pudieran dar su consentimiento convencidas antes de realizarlo. Se deben poner a punto mtodos para distinguir los carcinomas in situ, que tienen riesgo de evolucionar en un cncer invasivo de aquellos que no pondran problemas. No obstante, varios estudios cuestionan la necesidad de curar los carcinomas in situ. La primera ha consistido en investigar los cnceres de mama en mujeres fallecidas accidentalmente con edades de 40 a 50 aos sin haber tenido relacin conocida con este tipo de tumor. Ms del

30% de ellas presentaba un carcinoma in situ en la autopsia. Una tasa extraamente elevada ya que, en este tramo de edad, el riesgo de cncer de mama alcanza solamente el 1% (8). Observaciones similares han sido realizadas para la prstata o tiroides. Prcticamente todos los individuos de edades entre 50 y 70 aos tenan los carcinomas in situ, en la glndula tiroides, por lo que la frecuencia de cnceres en ese mismo grupo es solamente 0,1% 1000 BIPSIAS ANALIZADAS Como explicar esta diferencia? El grupo autopsiado es representativo de la poblacin general explica el epidemilogo Bernard Junod. Se podra haber esperado encontrar las mismas cifras. Su diferencia indica sobrediagnsticos. Ensea que cuando se investigan intensamente cnceres se descubren muchos .Pero de hecho, solamente una parte de ellos da realmente problemas. Un estudio americano, ha analizado de esta forma un millar de biopsias de mama datados de los aos 1950 y 1960 (9). En esa poca los mdicos no haban diagnosticado cncer de mama en sus pacientes. Sin embargo recopilando esas biopsias treinta aos ms tarde se ha descubierto que en realidad estaban afectados de un carcinoma in situ. Dentro de ellas un 25% haban desarrollado un cncer invasivo en los diez aos despus de la biopsia, un 75% no lo haban desarrollado. Para Gilbert Welch, profesor de la Universidad de Darmouth, un carcinoma in situ era lo que se llamaba pseudo enfermedad, un cncer que no provoca nunca sntomas, ya sea porque no crece, ya sea que crece tan lentamente que no pondr jams en peligro la vida de la paciente.(10)

Para este tipo de cncer un tratamiento es intil. Sin embargo, se le trata igualmente por una mastectoma, a veces, certifica M. Baum. El problema, es que no disponemos actualmente de herramientas y conocimientos que permitan hacer la distincin entre un carcinoma que no va a evolucionar y otro que puede matar al paciente. Frente a esta incertidumbre en la definicin del cncer, puede extraar que campaas de deteccin a gran escala puedan ser promovidas, las cuales aumentan mecnicamente el nmero de sobrediagnosticos. Esta pregunta es tan llamativa, que el 30% de la reduccin en la mortalidad, garantizada por la deteccin organizada , sea puesta en duda por el estudio de P.H. Zahl y otros antes que ella. Es la ventaja ms grande de deteccin masiva que a da de hoy esta puesta en cuestin. DETECCIN PERSONALIZADA Se ha de tirar todo por la borda? Parar toda deteccin? Sin ir hasta all, los cientficos vuelven a poner en cuestin la deteccin como poltica de salud pblica, buscando detectar sobre cualquier mujer con salud un cncer en potencia. Ellos no dudan ni un instante de la deteccin individual, que consiste en lo que un mdico

prescribe en un test a su paciente porque considera que es necesario. Pero procediendo de esta forma no se detectaron tantos tumores tan precozmente como antes. Seria arriesgado tener cnceres ms difciles de tratar? Es lo que sostiene la lgica popular, en efecto, admite Michael Retsky. Pero me temo que esto no sea siempre el caso. Aunque tratados, ciertos pequeos tumores provocaran la muerte de la paciente. Y otros, ms grandes, curaran ms fcilmente. Debemos desconfiar de los dogmas tales como ms vale tratar un cncer pronto, apunta Michael Baum. El cncer es un reto biolgico, no un reto cronolgico. Mientras reflexionamos en trminos de pronto o tarde no progresaremos en oncologa. S.C. y F.L. A DONDE HEMOS LLEGADO EN EL CNCER DE PRSTATA? Al igual que el de mama, el nmero de cnceres de prstata han aumentado considerablemente durante los ltimos veinte aos: 40309 nuevos casos han sido diagnosticados en 2000 contra solamente 10856 en 1980. La mortalidad en este tipo de cncer ha bajado ligeramente (26/100000 en 2000 contra 28,3/100000 en 1980). Aqu de nuevo la intensificacin de la deteccin est en el origen de sobrediagnsticos. La dosificacin del antgeno prosttico especifico (PSA) es cada vez ms frecuente. Sin embargo estudios llevados a cabo en USA han mostrado que un aumento anormal del PSA no es obligatoriamente sinnimo de cncer: la tasa de alertas intiles (falsos positivos) puede exceder un 10%. FIABILIDAD

DEMASIADAS MAMOGRAFIAS EN MUJERES JVENES. Una encuesta realizada en 2002, ha demostrado que el 90% de mujeres se haban beneficiado de una mamografa en los dos aos precedentes a la cincuentena. 71% de las mujeres de entre 40 y 49 aos y 26% de aquellas en edades entre 30 a 39 aos, haban sido igualmente detectadas explica la epidemiloga Catherine Hill. Cifras preocupantes ya que el riesgo de desarrollar un cncer es muy bajo en ellas, pero sobre todo porque la probabilidad de hacer un diagnstico correcto en una mujer jven es mas bajo que en otra de ms edad. La membrana mamaria es ms densa antes de la menopausia que despus. Las alarmas intiles (falsos positivos) o al contrario los cnceres equivocados por el diagnstico (falsos negativos) son pues ms frecuentes en las mujeres jvenes. Por otro lado la fiabilidad del diagnstico aumenta con la edad, del mismo modo que un cncer de mama es detectable cuando an no es sintomtico.