Universidad del Mar Escuela de Kinesiologa Kinesioterapia Respiratoria I Jorge Pfeiffer Ruiz Sede Maip

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Integrantes: Alejandro Carreo Montero Juan Lus Gaudio Ibarra

11 de mayo de 2011

NDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

INTRODUCCIN ....................................................................................................... 3 DEFINICIN............................................................................................................... 4 ETIOPATOGENIA ..................................................................................................... 4 CLASIFICACIN....................................................................................................... 5 DIAGNSTICO .......................................................................................................... 6 TRATAMIENTO ........................................................................................................ 6 PREVENCIN .......................................................................................................... 10 CONCLUSIN .......................................................................................................... 11 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 12

I.

INTRODUCCIN

Gracias a las investigaciones realizadas por diversos especialistas, se han creado protocolos para la prevencin y tratamiento de la Displasia Broncopulmonar que afecta a un porcentaje de los neonatos prematuros y que requieren de la asistencia de ventilacin externa para su sobrevivencia, lo que trae como consecuencia problemas asociados a la aplicacin de la ventilacin como volutrauma, barotrauma, o infecciones respiratorias que inducen a mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis.

De acuerdo a los resultados de los estudios se ha podido disminuir el porcentaje de fallecidos a causa de DBP, mantener un seguimiento de la patologa segn su grado, y superar en parte las complicaciones que hacan decrecer la calidad de vida de los pacientes.

Tambin cabe mencionar las reformas a la salud que se han realizados luego de diversos estudios en que se comprueba la eficiencia y eficacia de la aplicacin de los protocolos, ante la presencia de pacientes prematuros lo que garantiza una atencin de salud oportuna y su resultados positivos para l y su familia.

II.

DEFINICIN

Northway, Rosan y Porter, fueron los primeros doctores en describir el trmino Displasia Broncopulmonar (en adelante DBP) como Dao pulmonar crnico resultado del apoyo respiratorio con oxgeno y ventilacin mecnica en el recin nacido prematuro1; otra definicin est dada por Bancalari y cols que la define como Prematuro que requiere de oxigenoterapa ms all de los 28 das de vida, despus de haber recibido ventilacin mecnica por la menos 3 das y con anormalidades radiolgicas persistentes.2

Existe otra definicin de Shennan y Cols que define la DBP como la Oxigenodependencia que persiste despus de las 36 semanas de edad post concepcional, con anormalidades radiolgicas e historia de ventilacin asistida3.

El Ministerio de Salud, en su Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro define la DBP como Dao pulmonar crnico secundario al manejo ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia, volutrauma / barotrauma), as como a infecciones respiratorias que inducen a mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxgeno mayor de 21% durante 28 o ms das.4

III.

ETIOPATOGENIA

La DBP es una patologa que ocurre por diversos factores, el ms destacado se debe al nacimiento prematuro del neonato y su inmadurez pulmonar que provoca complicaciones como el barotrauma5 y el volutrauma6 derivados de la ventilacin mecnica

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Enfermedades Respiratorias Infantiles, Oscar Herrera, Oscar Fielbaum, pg. 146 dem op cit, pg 146 3 dem op cit, pg. 146 4 Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro, Ministerio de Salud 5 Dao fsico a los tejidos del cuerpo producidos por una diferencia de presin entre el espacio areo al interior o junto al cuerpo y el gas o lquido que lo rodea. 6 Lesin provocada por sobredistensin de los alvolos debido a un exceso de volumen.

Otros factores que contribuyen a la DBP son: Toxicidad por el uso de altas concentraciones de oxigeno (provocado por radicales libres del oxgeno y que en estado de normalidad son neutralizados por antioxidantes, situacin que no ocurre en el prematuro). Dficit de vitamina A y E. Infecciones que estimulan los mecanismos de inflamacin generando fibrosis en el pulmn. Factores propios del prematuro como infecciones nosocomiales o edema pulmonar. Desnutricin caracterstica de los recin nacidos prematuros.

La incidencia de esta patologa es de alrededor de un 20 a 40% en los prematuros de menos de 1.500 gramos al nacer, incrementndose al 60% cuando el prematuro no sobrepasa los 1.000 gramos al momento del nacimiento y que ha sobrevivido a la ventilacin mecnica.

IV.

CLASIFICACIN7

En el menor de 32 semanas al nacer: o DBP leve: sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta o DBP moderada: necesidad de lt. o menos de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional al alta. o DBP severa: necesidad de ms de lt. de O2 y/o apoyo ventilatorio a la 36 semanas de edad postconcepcional o al alta. En el mayor de 32 semanas al nacer: o DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das de vida o al alta. o DBP moderada: necesidad de menos de lt. o menos de O2 a los 56 das de vida o al alta. o DBP severa: necesidad de ms lt. de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 das de vida o al alta.

Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro, Ministerio de Salud

V.

DIAGNSTICO8

La sospecha diagnstica debe generarse ante la presencia del neonato prematuro, especialmente en los menores de 32 semanas de gestacin. El diagnstico, en tanto es clnico y radiolgico.

Los criterios utilizados para determinar DBP son:

Menor de 32 semanas de gestacin conectado a ventilacin mecnica despus de 10 a 14 das de vida y que ha cursado sndrome de distres respiratorio, con o sin ductus arterioso persistente, que puede o no presentar infecciones intra o extra pulmonares y en el que no se pueden bajar los parmetros. Sntomas respiratorios persistentes como taquipnea, retraccin costal y estertores. Radiografa compatible: Opacidad difusa, reas de mayor densidad, atelectasias cambiantes de ubicacin, hiperinsuflacin pulmonar.

VI.

TRATAMIENTO9

El tratamiento de la DBP est diseado para mantener una oxigenacin normal del prematuro, lograr una maduracin del sistema respiratorio, mejorar la mecnica respiratoria, evitar la aparicin de infecciones del aparato respiratorio y evitar complicaciones futuras del neonato.

Las recomendaciones para el tratamiento se describen a continuacin:

Prevenir la ocurrencia de parto prematuro Uso de corticoides prenatales Uso precoz de surfactante (antes de las dos horas de vida)

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http://www.prematuros.cl/guiasneo/displasiabrocopulmonar.pdf Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro, Ministerio de Salud

 Nutricin: El aporte calrico est entre los 140 180 cal/kg/da, con limitacin de los hidratos de carbono a los neonatos que presentan edema pulmonar con retencin de CO2 (un correcto aporte calrico a estos pacientes se asegura con frmulas lcteas en base a lpidos).

Ventilacin Mecnica: Se recomienda preferir el uso de CPAP (presin positiva continua al final de la espiracin) y ventilacin mecnica convencional. Se debe permitir grados de hipercapnia (50 a 65 mmHg) ya que este minimiza el dao pulmonar.

Restriccin de Fluidos: Se limitar el volumen a 110 130 cc/kg por da, especialmente neonatos conectados a ventilador y que cursan con edema pulmonar reversible con diurticos. En fase de crecimiento recuperacional se manejan volmenes de 150 a 160 cc/kg por da.

Diurticos: El frmaco furosemida es de eleccin por mejor clearence del edema pulmonar, con la salvedad de usarse por periodos cortos de tiempo (3 a 7 das). Las dosis se plantean segn la edad de gestacin del neonato y su respuesta al medicamento. La dosificacin con la que se obtienen menores efectos secundarios son 2 mg/kg cada 48 horas. Los diurticos deben suspenderse al alta del paciente.

Teofilina: Es factible que mejore la mecnica respiratoria por su efecto diurtico, broncodilatador y por su accin en la musculatura del diafragma, con niveles sricos bajos.

Broncodilatador: Su uso est permitido slo en casos de hiperreactividad bronquial con sintomatologa obstructiva.

o Beta agonistas: El medicamento de eleccin es salbutamol o Anticolinrgicos: Bromuro de ipatropio es la eleccin en pacientes que no pueden usar beta agonistas.

o Corticoides: El uso intrahospitalario es ocasional. En casos severos mejoran la ventilacin y favorecen la extubacin, pero generan alteraciones neurolgicas importantes en el tratamiento, por lo que est reservado slo a casos seleccionados. o Esteroides inhalados: De uso en pacientes que presentan sibilancias y que responden a broncodilatadores, con historia de asma en la familia. Se administran con aerocmara.

Kinesiologa Respiratoria: Tratamiento para pacientes hipersecretores o que presenten atelectasias suave. Durante el procedimiento se debe mantener oxigenacin adecuada de modo de no aumentar la hipertensin pulmonar.

Fibrobroncoscopia: En caso de que el paciente contine con el cuadro de atelectasias o sospecha de dao en la va area.

Las recomendaciones para el seguimiento10 se describen a continuacin:

Los objetivos que se pretenden lograr con el seguimiento son:

Prevenir la morbimortalidad los primeros 2 aos de vida. Tratamiento adecuado y oportuno Mejorar la calidad de vida Integracin del neonato y su familia en la comunidad Actividades a desarrollar por el especialista en la hospitalizacin:

Evaluacin clnica y radiolgica Realizar fibrobroncoscopia en presencia de atelectasias, estridor y sibilancias persistentes o con mala respuesta al tratamiento con broncodilatador, con el fin de descartar sospecha de lesin adquirida de la va area.
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Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro, Ministerio de Salud

 Descartar aspiracin crnica ya sea por reflujo gastroesofgico y/o trastornos de la deglucin. El lactante vomitador debe ser tratado y evaluado por un especialista en gastroenterologa. Identificar y tratar la obstruccin bronquial. Descartar trastornos del ciclo respiratorio durante el sueo. Registro continuo de oximetra de pulso, evaluado por especialista broncopulmonar los pacientes ms severos. Evaluacin de cardiolgica en pacientes dependientes de oxgeno y en los que se sospeche de hipertensin pulmonar. Actividades previas al alta:

A todos los pacientes con DBP se les realiza saturometra continua. Evaluar candidatos a oxigenoterapia domiciliaria. Candidatos al alta: o Crecimiento adecuado / ms de 2.000 gr. o Alimentacin por boca o Mximo de 2 lt. de oxgeno para saturar 95%. o Clnica y radiologa estable. Visita domiciliaria de asistente social para pacientes con oxgeno domiciliario. Educacin a los padres: o No enviar a sala cuna los dos primeros aos. o Evitar contagio de infecciones respiratorias. o Integrar el lavado de manos. o Erradicar el tabaco en el hogar. o Calefaccin no contaminante. o Uso de derecho a atencin expedita o Educar respecto de uso de licencia mdica en madre de paciente menor de un ao. o Cirugas despus de las 50 semanas de EGC. o Alta con indicaciones claras de control y copia de la epicrisis.

 Controles despus del alta:

Mensual durante los 6 meses despus del alta. Bimestral hasta los 12 meses. Semestral hasta los 2 aos de edad corregida. Anual hasta los 7 aos. En pacientes oxigeno dependientes y DBP severas, los controles son ms seguidos.

VII.

PREVENCIN

En la actualidad la mejor prevencin de la DBP es reducir el nmero de partos prematuros y en la situacin de ocurrencia, brindar al neonato el cuidado temprano para evitar complicaciones futuras.

Se ha estipulado que el tratamiento con surfactante exgeno, ventilacin de alta frecuencia y administracin de vitaminas A y E, entre otras intervenciones, ha disminuido las DBP ms severas. Es importante, en este tipo de patologa, que la ventilacin mecnica debe administrase por el menor tiempo posible, para evitar el barotrauma, para esto se debe usar la menor presin til, tratar, si existe, el ductus persistente, evitar la sobrehidratacin y tratar con diurticos y/o corticoides el retiro del ventilador.

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VIII.

CONCLUSIN

La prevencin sigue siendo el mejor tratamiento para las enfermedades, y en el caso del Displaca Broncopulmonar en el Recin Nacido esta prevencin es el primer paso para evitar complicaciones para el neonato. La vigilancia estrecha del periodo gestacional es crucial para identificar y evitar factores de riesgo, como lo es el parto prematuro. Sin embargo, cabe mencionar que an en los pases donde existe una adecuada vigilancia de la mujer embarazada no se ha podido lograr el que no se presenten partos prematuros y en consecuencia la posibilidad de generar una Displaca Broncopulmonar.

Por lo tanto, ante la confirmacin diagnstica, los kinesilogos deben estar preparados para enfrentar tratamientos de alto riesgo en prematuros con bajo peso al nacer, y neonatos conectados a ventilacin mecnica.

Para este tipo de atencin el kinesilogo debe ser un profesional altamente calificado en la atencin de neonatos, especialista en factores de riesgo y con visin vocacional en educacin, y prevencin que trabaje en conjunto con otros profesionales de la salud y la comunidad.

Como futuros kinesilogos, nuestro deber es capacitarnos en el manejo de patologas de alto riesgo, y tomar conciencia de lo importante del manejo en primera instancia de las alteraciones respiratorias, y el cuidado, no slo en el mbito respiratorio, sino que en todos los aspectos del desarrollo del recin nacido, motor, sensorial y emocional. Adems de no dejar de lado un aspecto importante de la labor del kinesilogo que es la educacin, no slo a los padres o cuidadores del recin nacido, sino que tambin de otros profesionales de la salud que no cuentan con los conocimientos de manejo integral de los pacientes como lo son los kinesilogos.

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IX.

BIBLIOGRAFA

Dr. Jos Luis Tapia I. Dr. Patricio Ventura-Junc T. Problemas Respiratorios del Recin Nacido http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnproblresp.html Ministerio de Salud. (2005). Gua Clnica Displasia Broncopulmonar del Prematuro. Herrera, Oscar; Fielbaum, Oscar.(2002). Enfermedades Respiratorias Infantiles. Chile. Editorial Mediterrneo Ltda. http://www.prematuros.cl/guiasneo/displasiabrocopulmonar.pdf

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