INSTITUTO PROFESIONAL LA ARAUCANA

ESCUELA PROFESIONAL CIENCIAS SOCIALES

CARRERA DE PSICOPEDAGOGA.

ANAMNESIS.
Fecha
I. Antecedentes Personales:
Apellido
paterno
Fecha de
Nac.
/
/
Domicilio

Apellido
Materno
Edad y
Mes

Comuna

Sexo

Nombres

N de
Hermanos

Telfono
Contacto

Lugar entre
Hermanos

Telfono
Celular

Datos son proporcionados por:

Nombre

Parentesco

Motivo de Consulta

II.

Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Normalmente
Unin libre
constituido
Padres separados
Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin
Nombre Padre
Ocupacin

Nombre

Eda
d

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o
nacidos muertos?
Observaciones:
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III.-Antecedentes Mrbidos:
A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de
Alcohol,
Drogas,
Cigarrillos
Convulsiones
Enfermedades
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo
Embarazo
Durante
Vigilancia
Mdica

Medios
Anticonceptivo
s
Vmitos
Fuertes
Expuesta a
Rayos X

Cadas,
Traumatismos

Desnutricin
Materna

Pestes
Durante el
Embarazo
Hipertensin

Maltrato
Familiar
Fsico /
Psicolgico
Anemia,
Diabetes
Asfixias

Ingestin de
Frmacos
Intento de
Aborto

Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras
Contracciones hasta el Parto
De
trmino
Espont
neo

Premat
uro
Inducid
o

Posmat
uro
Cesrea

Rpid
o
Frce
ps

Lento
Plac.
previa

Atendida
Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante
Gemel
el Parto
o
Control del Recin Nacido:
Problema
Naci con el
s
cordn
Respirato
alrededor del
rios
cuello
Test de
Apgar

Peso

Talla

Nor
mal
Seco

Naci
primero

Llor
Ensegui
da

Incubador Luminoter
a
apia

Us
Oxigeno

Enfermedad
es

Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin
Us
Lactancia
Chupete
Materna
Cundo
Cundo Pudo
afirm la
darse la vuelta
Cabeza
por s Mismo
Cundo
Cundo se
Gate
Levant y se
3

Se Chupaba
el Dedo
Cundo se
sent sin
Ayuda
Cuando
Camin

Sostuvo de Pie
Problema
s para
Caminar
Cundo
aprendi a
vestirse solo,
etc.
Edad
Comienzo
del Habla
Dies
Zurd
tro
o
Desde Cundo

Solo

Cules

Cundo
comi
solo
Edad de Control de
Esfnteres
Diurn
Nocturno
o
Se entenda
Hablaba
lo
Espontneam
que el Nio
ente
Deca
Se Nota
Se Nota
Hiperactividad
Hipoactividad

Observaciones:
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a
normalmente?

Es activo o
tranquilo?

Cules son sus

Cmo se porta el nio/a
actividades normales? en la casa?

Tiene
amigos?
Cmo es la
relacin en la
familia?

Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores

virtudes?

Nunca

Desafiante

SE QUEJA O
PRESENTA
Dolor de cabeza

Siemp

Nunca

A
veces
Siemp
re

PERSONALIDAD

Cules son sus mayores

defectos?

Exigente
Intruso
Egosta
Impulsivo
Hace pataletas
Quejumbroso
Inseguro
Aprensivo
Sensible

Mareos
Diarreas
Constipacin
Vmitos
Cada de pelo
Inapetencia
Glotonera
Urticaria
Se queja sin tener
nada
A veces

Nunca

A veces
Siempr

Nunca

CONDUCTAS DE
AUTOVALIA

Siempre

Inquieto
Cree que le tienen
mala barra
Tiene miedos
especficos
Aptico

Respeta turnos
Cuida y ordena sus
cosas
Come solo
Trabaja solo
Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus
problemas solo

Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente
Melanclico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales
Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn
Dependiente
Se desanima
fcilmente
Teme al castigo
Nervioso

HBITOS
Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia (duerme
mucho)
Sonambulismo

Excesivamente
meticuloso
No quiere ir al
colegio
Distrado
Irresponsable

Sueo normal
Sueo intranquilo
Onicofagia (se come
las uas)
Bruxismo (hace sonar
los dientes)
Enuresi D
N
s
Encopre D
N
sis

Poco sociable
Tmido
Acepta crticas
Destructivo
Observaciones:

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5

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Hermanos /as:

Tuvo abortos o
hijos nacidos
muertos?
Observaciones:
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III. Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste
cristal
Tos
convulsiva

Sarampi
n
Paperas

Rubola

Varicela

Difteria

Intoxicacion
es

Fiebres
altas

Convulsio
nes

Meningiti
s

Encefalitis

Epilepsia

Ausencias

Audicin
normal

Otitis
crnica

Problema
s en los
ojos
T.E.C

Radiograf
as

Problemas
de
equilibrio
Hospitalizac
iones

Intervencio
nes
quirrgicas

Otros

Patolgicos Familiares:
Familiar

Gravedad

Epilepsia

Duracin

Alcoholismo
Enfermedades
neuro-psquicas
Dificultad para
hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros

Observaciones:
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IV. Antecedentes Escolares:
Asisti a
sala cuna

Present
Asisti al
Tuvo

jardn
problemas
dificulta
infantil
de
d
adaptacin
Se integr a la
Ha
Tuvo dificultades
escolaridad
cambiado
para incorporar los
bsica
de
procesos de lectura y
escuelas
escritura
Tuvo dificultades
Como fue la relacin con sus
para incorporar las
compaeros de curso y con sus
matemticas
profesores
Antecedentes de
repitencia
Como ha sido y es
Promedio
Va a gusto a
actualmente
Notas
la escuela
su rendimiento
acadmico
Iniciacin de las dificultades
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopeda
Neurlo
Psiclog
Fonoaudil
gogo
go
o
ogo
Existencia de antecedentes de diagnstico de algn trastorno
Fecha:
Otros

Actualmente est en
tratamiento
con algn especialista

Cul?

Actitud de la familia frente al problema del nio o nia

Padre Madr
e

Herman
os

Otros

Sobreprote
ccin
Indiferenci
a
Rechazo
Actitud
normal
Padre Madr Herman
e
os

Otros

Sobreprote
ccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud
normal
Actitud del nio/a frente a la familia

Observaciones:
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V. Actividades Recreativas:
Juega en la
Que tipo de entretencin desarrolla
casa
Practica algn
Juega con nios de
deporte
su edad
Es capaz de
Comparte actividades con
entretenerse solo o
la familia
sola
Observaciones:
8

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Nombre del Psicopedagogo

Firma