Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos

A IMPORTNCIA PERICIAL DA SNDROME DO TNEL DO CARPO

Trabalho apresentado como monografia do Curso de Ps-graduao Latu Sensu em Percias Mdicas, Universidade Gama Filho, Universidade Unimed

So Paulo, 2005

SUMRIO Resumo 1- Introduo 2- O estudo sistematizado por tpicos seqenciais 2-1- literatura mdica especializada 2-2- estudos epidemiolgicos 2-3- assistncia mdica primria 2-4- assistncia mdica secundria 2-5- histria clnica 2-6- exame fsico 2-7- exames complementares de diagnstico 2-8- critrios para diagnstico 2-9- diagnsticos diferenciais 2-10- concausas e fatores de risco 2-11- nexo causal 2-12- sndrome do tnel do carpo como LER / DORT 2-13- tratamentos e seus resultados 7 8 10 11 12 16 19 22 23 25 28 31 33 4 5

2-14- avaliao da capacidade funcional e laborativa 2-15- maus resultados, complicaes e erro mdico 2-16- credibilidade dos documentos 2-17- conflitos de interesse pericial 3- Concluso e sugestes 4- Referncias bibliogrficas

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RESUMO So apresentados aspectos relevantes da Sndrome do Tnel do Carpo (STC), afeco freqentemente motivadora de aes judiciais cveis e trabalhistas, que demanda do mdico perito conhecimentos epidemiolgicos, anatmicos, propeduticos, etiolgicos e de tratamento. Sendo o exame pericial uma situao diferente da assistencial mdica, existem vieses de interesses e cuidados investigativos a serem observados. Esses alertas, baseados na extensa e controversa literatura e na experincia pessoal do autor, que mdico do trabalho, ortopedista, fisiatra e perito judicial, podero servir como orientao bsica pericial para outras afeces.

Palavras-chave: canal do carpo, tnel do carpo, sndrome do canal do carpo, sndrome do tnel do carpo, percia mdica, percia judicial, importncia pericial, nexo causal, LER / DORT.

1- INTRODUO O motivo de interesse do estudo de um problema de sade deve ser basicamente pela sua freqncia e / ou pela sua gravidade. Pode se acrescentar outros focos de interesse, tais como o ineditismo, as causas, a descrio do quadro clnico, os meios de diagnstico, os diagnsticos diferenciais, os mtodos de tratamento, as suas conseqncias e as perspectivas de prognstico e reabilitao, alm de custos sociais. Havendo esse conjunto de idias, formando o conceito epidemiolgico da evoluo natural da doena e seus determinantes, portanto uma viso panormica do problema, o interesse do estudo ou da pesquisa ser aprofundado de acordo com um propsito definido (CARVALHO, 2003). Nas percias mdicas, por sua caracterstica especfica de esclarecimento de uma situao geradora de conflito, existem mltiplos aspectos ou situaes que necessitam abranger conhecimentos amplos, indo desde o indivduo normal, passando pelo indivduo suspeito de ser portador de uma afeco, depois por aquele ainda sob tratamento e finalmente aquele j tratado definitivamente, com seu estado de sade definido. Esse processo de raciocnio primordialmente cronolgico, porm no linear, ou seja, a cada momento surgindo caminhos, eventos e idias transversais, e mesmo variaes de importncia na velocidade do tempo. Pelas caractersticas de no tratamento e no benemerncia, mas sim de funo esclarecedora exercida pelo mdico perito, ter ele de conciliar suas obrigaes ticas profissionais com as necessidades desses esclarecimentos s partes envolvidas e ao julgador, tendo uma atuao investigativa horizontal extensiva e vertical de profundidade de conhecimentos.

O estudo da Sndrome do Tnel do Carpo (STC), tambm chamada de Sndrome do Canal do Carpo, enquadra-se nessa necessidade de esclarecimentos para fins periciais, podendo ser considerado paradigma de uma situao freqente de interesse e de conflito. Essa sndrome se caracteriza por alteraes funcionais sensitivas e/ou motoras do nervo mediano, causadas por compresso extrnseca quando do seu trajeto na regio ventral do punho, atravs do canal ou tnel osteofibroso. Os detalhes anatomofuncionais, fisiopatolgicos e de tratamentos da afeco, apesar de serem importantes, fogem ao escopo e profundidade deste trabalho, mais voltado a alertar os mdicos peritos quanto necessidade de estudo e cuidados investigativos periciais. Este trabalho, baseado em reviso de literatura e na experincia pessoal do autor em percias mdicas judiciais, prope evidenciar aspectos epidemiolgicos, clnicos, de diagnstico e de tratamento que o mdico perito, quando nomeado para dar seus esclarecimentos, deve considerar, pois apesar de seu mister de visum et reportum, suas concluses acabam tendo o peso de uma verdadeira sentena, se no judicial, pelo menos mdica. O primeiro desafio pericial ser estabelecer um mnimo de evidncias que comportem pelo menos a suspeita da STC, que justifique pr em prtica a seqncia de recomendaes e conhecimentos que se seguem, pois com alguma freqncia, a queixa processual, motivo da percia mdica, de ordem musculoesqueltica, tendinosa, ou mesmo psiquitrica, nada tendo a ver com a alegada sndrome do tnel do carpo (BROMBERG, 2005). Avaliando a STC, o perito mdico no deve se ater ao estudo somente do chamado nexo causal ocupacional, freqentemente solicitado nas lides judiciais

trabalhistas, acidentrias e previdencirias, pois esse perito tambm pode ser chamado a dar seu laudo sobre possveis erros de diagnstico e de tratamento de seus colegas de profisso (JULLIARD, 2000). Os tpicos de interesse pericial esto colocados em uma seqncia de evoluo ou de histria natural da doena, com seu respectivo referencial terico, para que, de forma simples, possam auxiliar na concluso dos esclarecimentos requeridos, sugerindo, ao final, condutas mdicas periciais especficas.

2- O ESTUDO SISTEMATIZADO POR TPICOS SEQENCIAIS 2-1- Literatura mdica especializada Atualmente, os recursos da informtica facilitam as pesquisas, encurtando caminhos e diminuindo o tempo de trabalho, porm mostrando uma face cinzenta da pesquisa cientfica onde, ao lado de artigos bem executados e publicados em peridicos de bom conceito, v-se a proliferao de trabalhos repetitivos, superficiais, tendenciosos, comerciais, de baixa aplicabilidade clnica ou restrita rea de interesse ou de abrangncia. Em recente pesquisa via Internet (24/10/05), no site Pub Med, da National Library of Medicine, o tema Carpal Tunnel Syndrome foi abordado em 5.623 citaes ou referncias bibliogrficas e, quando associado a fatores de risco ocupacional (occupational risk factors), mostrou 273 referncias. Na Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual em Sade, Centro Cochrane do Brasil, h 5 estudos de avaliao de tratamentos da STC.

No foi encontrado nenhum artigo que especificamente relacionasse a STC com percia mdica, mas apenas referncias m prtica mdica e fingimento, simulao, dissimulao (malpratice e malingering). Sem dvida, essa quantidade de trabalhos publicados causa dificuldade em selecionar sua leitura e conseguir um consenso lgico aproveitvel para as percias, pois o volume de trabalhos cientficos traz em seu bojo uma quantidade proporcional de informaes precrias, deturpadas, falsas, tendenciosas ou inteis. Uma reviso criteriosa, a meta-anlise e a Medicina Baseada em Evidncias (MBE) so recursos valiosos no estudo prvio dos casos e nas concluses periciais. Essa profcua produo cientfica sobre a STC mostra de um lado o interesse de esclarecimento e de outra, o tamanho ainda considervel da ignorncia ou dvida sobre o assunto, o vigor das argumentaes e os interesses mdicos, sociais, legais, industriais e polticos envolvidos (GRABINER e GREGOR, 2003). O perito deve dar ateno ao fato de que os extremos estatsticos ou epidemiolgicos por certo sero usados pelas partes em litgio e portanto cabe a ele, perito, mostrar o ponto de equilbrio dessas informaes, com a correta interpretao cientfica e valorizao dos dados de um trabalho consultado.

2-2- Estudos epidemiolgicos A Epidemiologia pode ser definida de forma simplista como o estudo da distribuio e dos determinantes do processo sade / doena em grupos populacionais especficos e a aplicao desses estudos no controle dos problemas (HALES e BERNARD, 1996). A freqncia populacional da STC vista na literatura apresenta grandes discrepncias, devido aos diferentes critrios de diagnstico.

Como se ver nos captulos seguintes, a evoluo dos mtodos de coleta de dados e sua interpretao fazem da Epidemiologia da STC um assunto difcil, dinmico e controverso. As evidncias epidemiolgicas necessitam de fora da associao; consistncia do efeito; plausibilidade biolgica; dose-resposta;

seqncia temporal, especificidade e ausncia de outras explicaes (HALES e BERNARD, 1996). Ainda como ressalva, deve-se observar a possvel incompatibilidade entre a perspectiva epidemiolgica (populacional) e a perspectiva clnica assistencial de um nico e especfico indivduo. Atroshi et al (2003), em trabalho desenvolvido em cidade sueca com 170.000 habitantes, observaram em amostra populacional a prevalncia de 14,4% de indivduos com sintomas caractersticos de STC. Quando esses mesmos indivduos foram submetidos a exame fsico dirigido e especfico (sintomas + sinais), essa prevalncia baixou para 3,8% e posteriormente a exame eletrofisiolgico de neuroconduo dessas pessoas, a prevalncia baixou para 2,7%, o que deve ser o mais prximo da realidade, considerando-se os cuidados de incluso e excluso da amostra. Recentemente, Gell et al (2005) encontraram a incidncia anual de 12,4 casos de STC por 1000 trabalhadores (1,24%) em funes tanto de escritrio como de produo em seguimento de 5,4 anos. Ao mdico perito cabe lembrar desses dados quando observar uma freqncia discrepante em uma determinada empresa ou funo. Quanto aos aspectos ocupacionais da STC, o trabalho de compilao feito por Kao (2003), Carpal Tunnel Syndrome as an Occupational Disease, um ponto de

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referncia importante para os estudiosos do assunto, como ser visto no captulo prprio. Mesmo se considerando as variaes populacionais inerentes a pesquisas feitas fora do Brasil, deve-se dar ateno a esse grande contingente de pessoas que devero ser adequadamente examinadas, diagnosticadas e tratadas, bem como s conseqncias desses procedimentos. Essa freqncia, justamente na idade produtiva, tem implicaes periciais etiolgicas e de capacitao profissional.

2-3- Assistncia mdica primria A poltica de assistncia mdica implantada pelo Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, tambm existente na maioria dos pases desenvolvidos, faz com que as queixas mdicas iniciais sejam verificadas por mdicos generalistas, freqentemente no afeitos propedutica e semiologia musculoesqueltica, no sabendo esses mdicos valorizar queixas de sintomas estranhos ou mesmo no fazendo testes simples de sensibilidade e motricidade (WOOLF et al, 2004). Juntese a isso os encaminhamentos tardios ou equivocados, mal dirigidos, mal documentados ou mal explicados ao paciente. Disso decorre a evoluo para a cronificao e / ou agravamento de uma afeco que poderia ter sido orientada e tratada de maneira simples e efetiva. O mdico perito dever avaliar os antecedentes da assistncia mdica primria do indivduo portador da STC, quem e como primeiramente o examinou, que exames complementares pediu, quais as informaes e orientaes dadas, pois muitas vezes certos mitos, desconfianas ou expectativas foram criadas nessa fase da doena.

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2-4- Assistncia mdica secundria O difcil acesso a especialistas, conseqente do captulo anterior, faz com que restem dvidas ao indivduo portador da STC de quem deva trat-lo. Mesmo entre os profissionais mdicos, quem melhor sabe e pode trat-lo? Neurocirurgies, ortopedistas, cirurgies de mo, cirurgies gerais, fisiatras ou mesmo cirurgies vasculares? Resta ainda a incerteza de como ser tratado (tratamento cirrgico ou incruento?), quais as tcnicas desta ou daquela opo de tratamento e qual a melhor rotina de reabilitao ocupacional ps-operatria. Essa variedade de opes de tratamento, de experincias pessoais, de novidades e modismos, de limitaes estruturais e econmicas, a diluio de responsabilidades assistenciais e a baixa aderncia a tratamentos mais longos ou custosos fazem a freqncia catica das queixas e das seqelas, dificultando a percia no esclarecimento da verdadeira ou natural evoluo da afeco. A atuao do mdico perito com freqncia ocorre at alguns anos depois da instalao da afeco e do tratamento, muitas vezes com documentao ambulatorial e hospitalar precria, incompleta ou adulterada. Ser de grande valia o conhecimento, pelo perito, das capacidades ou qualidades dos profissionais e das estruturas assistenciais envolvidas no tratamento, pois, mesmo quando no envolvendo questes de erro mdico, o mdico perito poder montar a seqncia de eventos desencadeantes, de evoluo e de prognstico da afeco. Vale sempre lembrar que a causa mais comum de discrdia e alegao de erro mdico a deteriorao da relao mdico-paciente, por motivos nem sempre enquadrveis na trade impercia / imprudncia / negligncia.

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2-5- Histria clnica A queixa patognomnica da STC pode ser de forma simplista resumida na frase: Doutor: quando eu durmo minha mo me acorda. Quando acordo, minha mo est dormindo. Como relatou Smet (2003), mesmo que muitos cirurgies digam poder fazer o diagnstico pelo telefone, a histria clnica das queixas do indivduo portador da STC um dos pilares do raciocnio do problema. Entendendo-se sintoma como aquilo que o paciente refere ou de que se queixa, existem fatores de confuso na sua qualificao e quantificao, que podem ser descritos: - relao de tempo duvidosa entre a evoluo clnica e a histria ocupacional (ou no), nunca sendo a STC de instalao ou incio sbito ou agudo (BROMBERG, 2005). - discrepncias entre as queixas referidas e a gravidade anatmica da compresso nervosa, principalmente nos casos com menos de 1 ano de evoluo (MONDELLI et al, 2002; PADUA et al, 2002). - possibilidade do indivduo no perceber ou referir alterao motora at quando 50% das fibras nervosas estejam comprometidas (BROMBERG, 2005). - subjetividade inerente a todos os sintomas ou queixas, dificilmente quantificveis ou mesmo comprovveis, como a dor, a parestesia, a diminuio da fora muscular e os choques.

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- freqente diminuio dos sintomas, principalmente a dor, com a idade, cronificao ou agravamento da compresso, ao contrrio da exuberncia dos casos iniciais (PADUA et al, 2002). - expresso desses sintomas pelo portador de STC de forma individual ou pessoal, carregada de conceitos anteriores, mitos, informaes leigas duvidosas, conflitos anteriores, expectativas de ganhos secundrios, noes de incurabilidade ou cronificao (MAIN e WADDELL, 1998). Segundo Nathan et al (1992), so sintomas primrios ou maiores da STC a dormncia, o formigamento e o desconforto noturno, sendo considerados sintomas secundrios, ou menores, a dor contnua, a diminuio da fora e da destreza manual. Segundo Rempel et al (1998a) a classificao epidemiolgica dos sintomas e suas localizaes indica: - STC clssica ou provvel: adormecimento, formigamento, queimao em pelo menos 2 dos 3 primeiros dedos, podendo haver dores na palma, no punho ou em parte do antebrao. - STC possvel: idem, com sintomas em apenas 1 dos dedos. - STC improvvel: sem sintomas nos 3 primeiros dedos, na palma ou no punho. O sintoma dor, muitas vezes dado como ndice de incapacidade na STC, no mais importante que o sintoma formigamento, sendo a referncia exagerada dor um sinal de informao suspeita. A dor irradiada ou outros sintomas acima do cotovelo ou na face dorsal da mo e do antebrao devem ser valorizados com muito cuidado, pois raramente so devidos compresso nervosa propriamente dita.

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A literatura cita como importante a referncia ao chacoalhar ou abanar a mo (flick sign) para a melhora dos sintomas (PRIGANC e HENRY, 2003; SMET, 2003; HANSEN et al, 2004), fato este freqente no relato espontneo do portador de STC. Szabo e Steinberg (1994) informaram sensibilidade de 96% ao relato espontneo de parestesias noturnas. Segundo Nora et al (2005), a manifestao mais caracterstica da STC a parestesia abaixo do punho e quando ocorrer acima dele ou em apenas 1 dedo, deve-se pensar em co-morbidades, por no ser caracterstica da STC. Segundo os mesmos autores, pode tambm ocorrer dor, sendo esta menos especfica, bem como o relato de fraqueza, muito menos freqente. A referncia queda de objetos da mo tem a ver com a diminuio da destreza e pouco com a real perda de fora de causa neuroptica. Evidentemente, a referncia a posturas especficas do punho e dedos, coincidncia com o uso de tal ou qual ferramenta ou a situao de esforo deve ser adequadamente valorizada pelo mdico perito. De especial interesse se reveste o estudo dos chamados sintomas no orgnicos que, ao contrrio de expressarem apenas atitudes de simulao, trazem anamnese um conjunto de referncias sociais, psquicas, comportamentais, educacionais e profissionais da viso do indivduo sobre sua doena ou problema, como afirmaram Main e Waddell (1998), Kiester e Duke (1999). Nas situaes de uma percia mdica, onde o periciando sabe que suas informaes sero usadas para esclarecimento de terceiras pessoas e possveis ganhos secundrios e no para interesse assistencial ou de tratamento, a captao dessas informaes se torna uma tarefa muitas vezes cercada de subterfgios, de

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desconfianas, de simulaes, de escondimentos, de atenuaes ou agravamentos (KIESTER e DUKE, 1999). Ao contrrio da consulta mdica tradicional, onde reina a mtua confiana e desejo de bem fazer, na anamnese pericial existe sempre um conflito secundrio que pode levar a vieses de concluso ou at a rompimento da relao mdico periciando. O uso de questionrios padronizados, tal como proposto por Levine et al (1993), de algum valor quando aplicado em uma percia (validade, consistncia interna, reprodutibilidade), mais para nortear a seqncia de perguntas do que para determinar uma gradao ou gravidade da afeco, ou ainda para estabelecimento do nexo causal. As 11 questes propostas por Levine et al (1993) ou as 9 propostas por Kamath e Stothard (2003) so excelentes para investigar situaes e indivduos ideais, porm deve-se lembrar que esses questionrios supem respostas honestas, verdadeiras e precisas, situao esta difcil de ser encontrada nas percias. Fazendo parte ainda da anamnese, os diagramas da mo (KATZ, 2005) so de aplicabilidade mais de pesquisa do que pericial, pela sua alta subjetividade e dependncia de habilidades cognitivas do indivduo em desenhar suas queixas. De mesma forma, a aplicao de check lists acaba cerceando, mascarando ou diluindo situaes individuais de interesse (HERBERT et al, 2000). Devido possibilidade de concausas da STC, a anamnese deve se estender a hbitos, lazer, antecedentes pessoais, familiares e ocupacionais (tabagismo, esportes, traumas, sade geral, medicaes, mudanas de emprego, litigiosidade).

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2-6- Exame fsico Se a Anatomia clssica auxilia em muito a cirurgia e os cirurgies, a Anatomia de Superfcie a ferramenta do clnico, que consegue detectar externamente as estruturas abaixo da pele e suas alteraes. No h a necessidade de saber o nome dos pequenos ossos do carpo, porm no se pode diagnosticar uma STC se no se sabe por onde passa o nervo mediano logo abaixo da pele ou a localizao do retinculo flexor do punho ao se palpar a palma da mo. Da mesma forma, conhecimentos simples da fisiologia do nervo,

principalmente da sua sensibilidade e vulnerabilidade compresso e isquemia, ajudam a entender onde e porque funcionam os testes de exame fsico, usando o raciocnio simples de situao contedo / continente anatmico. O aprendizado e aplicao de Semiologia e Propedutica tm sido menosprezados no ensino mdico de graduao, como j dito por Woolf et al (2004), com evidente afastamento do exame clnico de contato entre o paciente e seu mdico, substituindo a anamnese, palpao, percusso e ausculta pelos exames complementares sofisticados e muitas vezes dispendiosos ou invasivos. Entendem-se como sinais os resultados das observaes que o mdico obtm atravs da percusso, palpao, ausculta e manobras especiais. A possvel precariedade do aprendizado, da indicao e da execuo incorreta das manobras e testes para diagnstico da STC, juntada subjetividade da interpretao imediatista de sua positividade / negatividade ou gradao, vo tornar o exame fsico especfico para a STC dependente do examinador, o que sem dvida expresso da m prtica propedutica.

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Alm de um exame fsico geral simples, observando qual a mo dominante, deve o perito mdico iniciar com manobras msculo-esquelticas tambm simples de membros superiores para causar uma desinibio e colaborao do periciando. Alguns testes de motricidade e de sensibilidade superficial feitos bilateralmente, observando a distribuio dos dermtomos e dos metmeros, sero de valia para a seqncia propedutica especfica da STC. Foram descritas mais de uma dezena de testes e manobras para a verificao da integridade funcional do nervo mediano (MASSY-WESTROPP et al, 2000; RAMONDA et al, 2002; SMET, 2003), seja verificando alteraes da sensibilidade no territrio do nervo mediano e da motricidade do adutor do polegar, seja por testes ditos provocativos, basicamente aqueles que induzem compresso e isquemia do nervo na sua passagem por dentro do canal carpiano. Deve se valorizar adequadamente as positividades estatsticas dos testes e manobras do exame fsico especfico, lembrando a grande discrepncia existente na literatura sobre o real valor desses exames, como afirmaram Herbert et al (2000):
Essas manobras (de exame fsico) so de desconhecida sensibilidade e especificidade. At que sejam adequadamente validadas, o exame fsico no pode ser considerado sensvel e confivel para a diferenciao de diagnstico.

Uma possvel razo para a variabilidade na literatura que em muitos estudos no considerada a gravidade ou a durao da STC para a validao desses testes. Ramonda et al (2002) conseguiram 84% de concordncia entre a positividade de 3 testes clnicos aplicados (Tinel, Phalen, Durkan) eletroneuromiografia. As relaes de sensibilidade e especificidade desses testes (KATZ et al, 2005), bem como a expresso de gravidade, foram bem exploradas por Novak et al e a comprovao por

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(1992), Priganc e Henry (2003) e Massy-Westropp et al (2000), sendo o sinal de Phalen aquele que mais indica essa gravidade. Como dito anteriormente, conhecendo-se a anatomia da regio e a fisiologia do nervo, pode-se ir buscar na literatura os valores propeduticos dos testes e manobras de flexo e extenso forada do punho (PHALEN, 1966); a percusso do trajeto do nervo, de Tinel-Hoffmann; a palpao da eminncia tnar; a pesquisa da sensibilidade superficial com monofilamento de Semmes-Weinstein; a compresso direta do nervo mediano (DURKAN e RIVER, 1991); a aplicao de garrote no antebrao; a dinamometria; o teste de fora de abduo do polegar; os testes de sensibilidade autonmica (PADUA et al, 2002); a compresso dorsal e abertura ventral do punho (GOLOBORODKO, 2004). As revises da literatura infelizmente muitas vezes mostram que a sensibilidade e especificidade desses testes so altas nas mos dos seus autores (ou inventores), decaindo com a aplicabilidade prtica e avaliaes subseqentes (DARCY e MCGEE, 2000; SMET, 2003). Esse o caso do teste de compresso do antebrao por garrote pneumtico de Gilliat (tourniquet test, 1953), citado e objetivamente contra-indicado por Gellman et al (1986). Nos casos de origem supostamente ocupacional, o resultado do exame clnico na vigncia das atividades laborativas dever ser mais positivo que aps um perodo de repouso ou mesmo de afastamento de trabalho (Dynamic diagnostic of carpal tunnel syndrome, BRAUN et al, 1989). Em trabalho do Grupo Italiano de Estudo da Sndrome do Tnel do Carpo, Padua et al (2002) estudaram a dissociao entre a gravidade das queixas referidas e os dficits funcionais observados pelo mdico examinador, encontrando boa

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correspondncia quanto ao estado funcional, porm pouca relao quanto aos sintomas. Deve-se lembrar que essa avaliao foi feita em condies ideais, no periciais. Essa valorizao da sensibilidade, da especificidade, da praticidade, da reprodutibilidade e padronizao de cada teste ou manobra dever ser feita pelo mdico perito que, exercitando-se repetidamente nessa propedutica, poder formar opinio segura sobre a real existncia da STC e de sua gravidade anatomofuncional.

2-7- Exames complementares de diagnstico motivo de preocupao mundial o exagero das solicitaes de exames complementares subsidirios, muitas vezes sofisticados e usados sem critrios de avaliao de simples especificidade / sensibilidade. O avano tecnolgico desses procedimentos de diagnstico nem sempre se faz acompanhar de boas normas de escolha, de resolutividade, de custo / benefcio, com apelos mercadolgicos e modismos sem fundamento cientfico. Acrescente-se a isso a prpria dificuldade em estabelecer os chamados padres-ouro de referncia devido a situaes multifatoriais da STC ou prpria evoluo dos mtodos e equipamentos (PRIGANC e HENRY, 2003). As revises de literatura, com critrios rgidos de avaliao dos trabalhos cientficos, qualificam publicaes que, na pior das hipteses, seus autores tiveram a coragem de editar. So, portanto, quase inexistentes as avaliaes de exames complementares feitos cotidianamente, para consumo prtico assistencial, estes sim representando o universo com o qual lidar o mdico perito. Se para toda a Medicina os achados laboratoriais, e em especial para a Neurologia e Ortopedia os meios de diagnstico por imagem, fizeram aumentar os

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bons ndices de acerto, no caso da STC tanto as dosagens laboratoriais como as imagens ainda deixam a desejar na verificao dessa afeco. A literatura mdica atual se mostra otimista quanto ao uso da ultrassonografia, da ressonncia nuclear magntica e da termografia, mas objetivamente esses mtodos se mostram onerosos, de difcil acesso assistencial e ainda dependendo da rara excelncia dos servios (RADACK et al, 1997). Em nossa experincia, a ultrassonografia diagnstica tem se mostrado absolutamente imprevisvel, causando grandes problemas periciais, no s na STC como nas chamadas LER / DORT (leses por esforos repetitivos / doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho). A eletroneuromiografia (ENMG), mesmo sendo considerada por alguns autores como padro-ouro, mostra vieses de execuo e de confiabilidade, alm das dificuldades de interpretao, avaliao da gravidade e evoluo dos casos de STC, como visto na extensa reviso de 165 artigos de literatura feita pela American Association of Eletrodiagnostic Medicine (JABLECKI et al, 1993). Alguns cuidados tcnicos nas eletroneuromiografias podem ser consultados no Projeto Diretrizes, da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina (2002), organizado pela Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao e Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica. O mdico perito, ao avaliar e validar um resultado de exame

eletroneuromiogrfico, tem por obrigao conhecer a necessidade de padronizao da temperatura ambiente do laboratrio em 32C; a obrigatria investigao de compresses nervosas mltiplas ou acima do canal do carpo, que iro tambm ocasionar retardos de conduo nervosa; as polineuropatias no relatadas ou no investigadas; a interpretao da cicatriz eletroneuromiogrfica ps-cirrgica e, se

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possvel, manter contato direto com o colega fisiatra ou neurofisiologista para esclarecimentos cientficos. Em recente trabalho, Pyun et al (2005) comprovaram que o prolongamento do tempo de latncia do nervo mediano atravs do tnel do carpo achado freqente em adultos voluntrios assintomticos e no portadores de STC (normais), podendo levar a resultados falso-positivos. A classificao de gravidade eletroneuromiogrfica descrita por Padua et al (2002) pode ser de valor pericial, bem como orientar a conduta de tratamento, desde que o exame siga padres pr-estabelecidos. J Campos et al (2004) encontraram resultados discordantes entre as queixas de sintomas primrios (parestesia, alteraes sensitivas noturnas) e os achados eletrofisiolgicos, contrapondo-se literatura. Como bem mostraram Bingham et al (1996) e depois Nathan et al (1998), acompanhando 942 mos de trabalhadores por 11 anos, no existe correspondncia entre as alteraes iniciais da neuroconduo e a sua evoluo inexorvel para a instalao da STC. Esses dados foram contestados por Gell et al (2005). Especial ateno deve ser dada solicitao desordenada de exames complementares (incluindo a ENMG) apenas no intuito de se fazer diagnsticos diferenciais por excluso quando estes resultados forem normais. Mais uma vez, deve preponderar o bom senso pericial na solicitao de exames complementares, pois vale a mxima: cuidado com o que (e como) procura, pois pode se espantar com o que acha.

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2-8- Critrio de diagnstico Devido ao grande nmero de trabalhos, com variada sistematizao das pesquisas, com resultados no uniformes e muitas vezes conflitantes, mas principalmente pelo polimorfismo clnico e eletrofisiolgico da STC, Rempel et al (1998b), em um trabalho de consenso entre 12 equipes de pesquisadores da STC, estabeleceram critrios epidemiolgicos bsicos de diagnstico: - No h um perfeito padro-ouro, sendo o eletrodiagnstico o mais acurado teste, porm apresentando resultados falsos positivos e negativos, bem

documentados. - A combinao de estudos de eletrodiagnstico com os achados nos sintomas caractersticos permite o melhor diagnstico da STC. - Os achados de exame fsico (sinais) so de pouco valor diagnstico se a eletroneuromiografia e os sintomas caractersticos j so disponveis. - Na ausncia de exame eletroneuromiogrfico, a combinao de sintomas caractersticos e achados de exame fsico (sinais) de grande valor. Resumidamente, a escala de importncia para diagnstico: 1 critrio: combinao de sintomas e ENMG positiva. 2 critrio: combinao de sintomas e sinais. 3 critrio: presena simples de ENMG positiva. 4 critrio: presena simples de sintomas ou sinais. Embora as alteraes eletrofisiolgicas se constituam na evidncia direta de leso do nervo mediano, para Katz et al (2005) a definio de critrio diagnstico da STC baseada em sinais e sintomas sugestivos, mesmo na ausncia de alteraes de neuroconduo.

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Ao contrrio, Nora et al (2004), reportando-se definio de STC como uma agresso compressiva do nervo mediano, afirmaram que no pode haver tal diagnstico se no houver alterao eletrofisiolgica. Deve-se importncia histrica ao trabalho de Phalen (1966), que exigia para diagnstico de STC alteraes sensoriais estritas ao territrio do nervo mediano; sinal de Tinel positivo e o prprio sinal de Phalen positivo. Em nosso meio, Pereira et al (1993) sistematizaram a avaliao da gravidade da STC baseada em critrios simples de sintomas, sinais e resultados de eletroneuromiografia. Fica ao mdico perito a incumbncia de dar o adequado valor aos sintomas relatados pelo indivduo que, como j visto, carece de inteira credibilidade. De mesma forma, tentar se cercar de tcnicas de exame fsico, de estatsticas de especificidade / sensibilidade dos testes e ainda observar a qualidade e resolutividade dos exames complementares para ento firmar seu diagnstico.

2-9- Diagnsticos diferenciais Muitas afeces podem apresentar dor nos membros superiores, no sendo especificamente de origem neural, tais como as tendinites, bursites, entesites, fibromialgia, podendo porm ocorrer em associao freqente com a verdadeira STC e causando dificuldade diagnstica pericial (NORA et al, 2004). As dores no punho so desafiantes para o estabelecimento do diagnstico e do tratamento, como afirmou Nagle (2000), listando 72 causas originrias dos ossos, articulaes, tendes, pele, nervos e vasos, sejam elas traumticas, tumorais, inflamatrias, infecciosas ou metablicas, valorizando a histria clnica, o exame fsico, os testes especiais e os exames complementares.

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As vrias funes dos nervos perifricos; a complexidade de suas respostas a agresses fsicas, qumicas, metablicas e hormonais; as suas variaes anatmicas e diferenas entre os sexos; as suas relaes com o sistema nervoso central e mesmo com o envelhecimento formam um vasto campo de diagnsticos diferenciais, entendendo-se isto como o conjunto de distintas doenas ou situaes que apresentam sinais e sintomas semelhantes. Sabe-se que a STC a neuropatia compressiva mais freqente (ATROSHI et al, 2003). Basicamente, os diagnsticos diferenciais da STC so as afeces que atingem direta ou indiretamente o nervo mediano e seus componentes, sem porm ser por compresso direta ou indireta, na regio do retinculo flexor, pois esta a verdadeira STC, por definio. Devem ser citados os diagnsticos diferenciais: radiculopatias cervicais (C5/C6); afeces do plexo braquial; sndrome do desfiladeiro torcico; sndrome do pronador redondo; sndrome do nervo intersseo anterior (SEVERO et al, 2001); polineuropatias, algumas ocupacionais ou txicas; double crush syndrome do mediano; neuropatia por hansenase; hand / arm vibration syndrome que tanto pode ser considerada como diagnstico diferencial, como concausa ou mesmo uma variante da STC em at 20% dos casos (MILLER et al, 1994). sndrome da dor crnica regional, anteriormente chamada de distrofia simpticorreflexa de Sudeck (PADUA et al, 2002).

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2-10- Concausas e os fatores de risco Se as afeces dos diagnsticos diferenciais em geral podem ser oportunamente afastadas do diagnstico de certeza, as concausas (predisponentes, desencadeantes, concomitantes, concorrentes, supervenientes, agravantes)

ocasionam grandes dificuldades em ser separadas da real agresso ao nervo mediano. Apesar da regra geral do raciocnio clnico de se fazer sempre que possvel um diagnstico nico dentre os diagnsticos diferenciais, a concomitncia de mais de uma concausa freqente na prtica clnica (obesidade e diabetes, por exemplo), aceitando-se a etiologia multifatorial da STC. O termo concausa e suas subdivises, discutido na literatura pericial (BRANDIMILLER, 1996), traz dificuldades semnticas de interpretao e aplicao nos laudos. Em parte, o termo fator de risco se sobrepe concausa, principalmente quela dita desencadeante. Especificamente, sendo a STC considerada multifatorial, deve o mdico perito estar atento ao emprego desses termos, pois a falta de cuidado semntico poder lhe trazer problemas processuais. A agresso funcionalidade do nervo mediano pode se expressar no incio do problema, desencadeando a disfuno nervosa latente; pode estar prxima, dificultando a reao normal de defesa e adaptao do nervo; pode se sobrepor, potencializando a causa primria. Ao mdico examinador cabe a dificuldade de qualificar e quantificar essa possvel interferncia na evoluo da STC, muitas vezes recorrendo empiricamente experincia pessoal, ao reexame, aos exames complementares e raras vezes a mtodos de regresso logstica, onde cada concausa poderia ser melhor avaliada.

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A existncia de um fator de risco ou concausa, do ponto de vista pericial, no elimina a causa ocupacional eventual subjacente, podendo mesmo potencializ-la. Nathan et al (1988) separaram de modo didtico os fatores de risco intrnsecos (85%) ou prprios do indivduo e fatores extrnsecos (15%) ou ambientais, ocupacionais ou de lazer. Existem tambm as concausas chamadas psicossociais, de difcil

conceituao e avaliao, porm com crescentes referncias na literatura mdica (NATHAN et al, 2002; AMICK et al, 2004). A importncia pericial da qualificao e quantificao desses riscos e concausas primordialmente de se constatar a responsabilidade ou no do trabalho / tarefa / funo na gnese da STC e de mesma forma avaliar o resultado de uma cirurgia que, atuando apenas anatomicamente na liberao do nervo, pode no ser efetiva em corrigir outras causas no mecnicas, no compressivas. Os fatores de risco no ocupacionais citados por Stevens et al (2001) so: menopausa recente; alto ndice de massa corporal (obesidade); antecedente de histerectomia; artrite reumatide; uso de hormnios femininos; antecedente de ooforectomia; diabetes; gravidez. Solomon et al (1999) mostraram riscos de: 1,6 para o sexo feminino; 3,1 para artrite inflamatria;

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1,7 para hipotireoidismo; 9,0 para hemodializados; 1,6 para usurios de corticides; 1,8 para usurios de terapia de reposio hormonal. Outras associaes foram relatadas em pacientes hemodializados;

pseudogota; alta taxa de colesterol; polimialgia reumtica; hipo e hipertireoidismo; acromegalia; variaes anatmicas arteriais; estenose do canal; sendo porm tais relatos de casos isolados de pouca validade epidemiolgica. Em nosso meio, Kouyumdjian et al (2000) mostraram correlao significante entre a STC e o ndice de massa corporal (IMC), sendo que no houve risco adicional de maior gravidade da STC pelo aumento do IMC. Merece cuidados a investigao da cronologia dos sintomas com possveis gravidezes ou puerprios que podem ter desencadeado a STC, como afirmou Wand (1990), pois pela morosidade da Justia muitas vezes esse perodo ocorreu h alguns anos. Segundo Weimer et al (2002), a STC a afeco de nervo perifrico mais freqente nas mulheres grvidas, sendo que mais de 60% delas podem apresentar queixas nas mos, porm no existindo estudos neurofisiolgicos extensivos. O mdico perito, conhecendo essas possibilidades de fatores interferenciais (riscos e concausas), atravs de sua anamnese e exame fsico poder chegar a concluses fundamentadas, pouco subjetivas.

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2-11- Nexo causal Esse termo expressa a relao de causa e efeito da agresso ao nervo mediano, muitas vezes supondo uma simplificao etiolgica facilitadora de uma sentena judicial. Quanto ao nexo causal ocupacional, assume grande valor pericial a histria laborativa daquele que se queixa de STC, sendo que o prprio trabalhador refere de 34% a 79% de suas tarefas como desencadeantes dos sintomas (ROSSIGNOL et al, 1997). Para estabelecimento de nexo causal ocupacional, acertadamente o Conselho Federal de Medicina emitiu a Resoluo 1488/98 que diz:
Art. 2 - Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e os exames complementares, quando necessrios, deve o mdico considerar: I - a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal; II - o estudo do local de trabalho; III - o estudo da organizao do trabalho; IV - os dados epidemiolgicos; V - a literatura atualizada; VI - a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas; VII - a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes e outros; VIII - o depoimento e a experincia dos trabalhadores; IX - os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea da sade.

Portanto, no se pode admitir pericialmente o estabelecimento de nexo causal sem a efetiva, extensiva e intensiva vistoria aos postos de trabalho, entrevistando indivduos paradigmas, verificando tempo de emprego e turnos, observando ciclos de tarefas e funes, produtividade, presses organizacionais, uso e tipo de ferramentas, empunhaduras, repetitividades, vibraes, peso das peas

manuseadas, posturas dos punhos, esforos dinmicos e estticos com os dedos, pausas e rodzios. Nos casos complexos, gravaes em vdeo podem ser feitas para posterior anlise.

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Apesar de se dar grande importncia aos fatores ergonmicos como possveis causadores da STC, o perito no pode deixar de observar outros fatores agressivos aos nervos perifricos presentes no local de trabalho, principalmente aqueles causadores de neuropatias por toxicidade. consenso na literatura (KAO, 2003) que, para fins de avaliao ergonmica de nexo da STC, deve-se observar a maior freqncia de uso da mo / punho afetado (no necessariamente a mo dominante); os movimentos em posturas inadequadas ou foradas; a repetitividade desses movimentos com freqncia abaixo de 30 segundos e por mais de 50% do tempo total; a fora despendida na ao de garra manual ou de pina digital acima de 6 kg e a vibrao imposta ao punho (mdia de 50 hertz), sendo portanto necessria a real quantificao desses fatores, atuando conjuntamente e no apenas isoladamente. Quanto aos efeitos dos movimentos e posturas de pronao / supinao do antebrao; desvio ulnar / desvio radial do punho e flexo / extenso dos dedos na gnese da STC, Rempel et al (1998a) e Keir et al (1998) mostraram que obviamente a posio neutra a que causa a menor presso intracanal carpiano. Os trabalhos cientficos mostrando as freqncias em grupos ou classes especficas de trabalhadores no so uniformes no estabelecimento do nexo causal ocupacional (NATHAN et al, 2002; FALKINER e MYERS, 2002; ANDERSEN et al, 2003), com fora de associao estatstica (odds ratio) podendo variar desde 1,7 a 34, sendo essas relaes influenciadas pela preciso dos critrios de diagnstico da STC, pelo grau de sofisticao da avaliao da exposio ao risco ocupacional e pela imensa variedade de funes, profisses ou tarefas executadas (HALES e BERNARD, 1996).

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Tambm o fato de que novos casos, nos primeiros meses de emprego, ocasionam a mudana ou demisso daquelas funes, restando apenas os melhor adaptados, vo alterar significativamente os dados (health worker effect, GELL et al, 2005). Segundo Nathan et al (2002) em trabalho envolvendo 471 trabalhadores em 4 tipos diferentes de indstrias, com 27 funes diversas, em seguimento por 11 anos, apenas o fator ocupacional ergonmico vibrao pde ser indicado como diretamente relacionado ao aparecimento da STC. Em trabalho recente Gell et al (2005), investigando a evoluo de 501 trabalhadores de linha de produo e de escritrio por 5,4 anos em 7 empresas diferentes, chegaram concluso de que havia apenas tendncia ao aparecimento da STC nos indivduos que exerciam tarefas com maior esforo manual, porm sem significncia estatstica. J aqueles indivduos que apresentavam de incio predisposio a problemas musculoesquelticos (tendinites) ou alteraes

eletrofisiolgicas prvias, tinham tendncia significativa para o aparecimento da STC. Outras variveis tais como sexo feminino, idade acima de 50 anos, tabagismo e massa corporal se mostraram positivamente relacionadas. Os demais aspectos pesquisados no apresentaram evidncias estatsticas significantes (repetitividade, esforo, digitao, distrbios hormonais). Em reviso de literatura Vender et al (1995), estudando 254 artigos potencialmente interessantes para o estabelecimento da relao entre a STC e o trabalho, puderam validar apenas 9 deles, afirmando:
Sentimos que razovel acreditar que o trabalho pode contribuir para sentimentos de desconforto. Entretanto, no razovel ou possvel admitir um trabalho absolutamente livre de algum sofrimento. Outras atividades fsicas no so desprovidas de desconforto, como por exemplo, cuidar da casa, cuidar de crianas, atividades de lazer e de esportes e devem ser consideradas.

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Como citaram Bekkelund et al (2001), 1 em cada 10 trabalhadores operados por STC continua afastado do trabalho aps 30 meses, independentemente da causa da compresso ser relacionada ao trabalho ou no, podendo haver outros fatores econmicos, sociais e individuais que determinem esse afastamento do trabalho. de especial interesse a afirmao de Pickering et al (2004) de que no h relao entre o grupo ocupacional, idade, peso corporal e tabagismo com o espessamento tenossinovial do canal do carpo, possvel causa da compresso extrnseca. Posio firme desmistificando a relao direta entre queixas dolorosas de membros superiores e o trabalho apresentaram Barton et al (1992), dizendo:
Pensamos que em apenas alguns casos a atividade de trabalho pode trazer sintomas da sndrome, mas na vasta maioria deles, no. Se o distrbio j est presente, alguma tarefa pode exacerb-lo.

Como disseram Szabo e Madison (1995):

Se a incidncia de at 10% de STC em certos locais de trabalho considerada alarmante, por outro lado, isso mostra que 90% dos trabalhadores no esto afetados. Propomos considerar a interao entre fatores de risco intrnsecos do trabalhador (anatmicos, fisiolgicos, comportamentais) com fatores extrnsecos diretamente relacionados ao trabalho (posio do punho / mo / dedos, fora despendida, movimentao repetitiva, vibrao)

A posio do National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, 1997) de que existe forte evidncia que a exposio intensa e de longa durao combinao de fatores ocupacionais estudados aumenta o risco da STC.

2-12- STC como pertencente s LER / DORT Em decorrncia das afirmaes acima, e pela importncia que o termo LER / DORT (leses por esforos repetitivos / doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho) assumiu nas lides periciais, v-se o mdico perito s voltas com uma

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seqncia de condutas assistenciais e burocrticas feitas por profissionais nem sempre preocupados com as conseqncias de seus atos. O termo LER/DORT implica de incio em uma presuno etiolgica muitas vezes rotulada pelo mdico clnico ou cirurgio sem que a inferncia etiolgica seja adequadamente estabelecida. Estes profissionais melhor fariam se preocupando em dar um diagnstico anatmico ou topogrfico e tentando document-lo com exames complementares, dando uma graduao do quadro clnico e, em seguida, fazendo o planejamento do tratamento, de acordo com a gravidade do caso, com suas preferncias e experincias pessoais e com as opes do paciente. Mesmo assim, essa seqncia simplista deixa grandes lacunas que so de vital importncia para o mdico perito, ou seja, a falta de cuidados na averiguao adequada do nexo causal e no acompanhamento dos resultados do tratamento e do processo reabilitacional. O Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) em 1998 editou a Ordem de Servio n 606, especfica sobre as normas tcnicas a serem observadas nos distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, fazendo referncia sumria STC como relacionada a:
Tarefas manuais repetitivas, principalmente se houver fora ou desvio do carpo, quando os tendes hipertrofiados ou edemaciados comprimem o nervo mediano.

Tal norma se equivoca quando determina que a ENMG deva ser feita em posies de hiperflexo / hiperextenso, visto no haver padronizao

neurofisiolgica para essas posies. Como exemplo desconcertante, pela relevncia e conotaes histricas, devem ser citados os trabalhos referentes ao uso de computadores e digitao,

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onde Stevens et al (2001) referiram a mesma incidncia de STC entre digitadores e a populao geral e Shafer-Crane et al (2005) referiram que os achados de edema do nervo mediano ressonncia magntica so freqentes em digitadores e ocorrem menos nos portadores de sintomas de STC. Tambm nessa linha desmistificadora, Dias et al (2004) afirmaram:
Este estudo sugere que trabalhar em ocupaes repetitivas ou no repetitivas no causa, agrava ou acelera a sndrome do tnel do carpo

Sendo a atuao pericial um procedimento cronologicamente final, esse acmulo ignorante e desordenado de diagnsticos, rtulos, nexos e condutas traz tumulto aos esclarecimentos, originando decepes, revoltas, inconformismo e agressividade entre as partes e o mdico perito.

2-13- Tratamentos e resultados As opes de tratamentos variam de incruentos a cirrgicos, de simples repouso relativo (mudana de atividades) a imobilizao noturna, fisioterapia, medicao antinflamatria, drogas neuroativas, vitamina B6, infiltraes com corticosterides, cirurgias com amplas vias de liberao, as mini-incises, as intervenes endoscpicas, as neurolises interfasciculares, alm de variantes de tcnicas, de vias de acesso e de reabilitao. Esses fatores multiplicadores de dados, associados s concausas e diagnsticos diferenciais, trazem grande dificuldade em se fazer as anlises comparativas de resultados de tratamento. A multiplicidade de mtodos e protocolos de avaliao, dando importncias diferentes a parmetros clnicos, funcionais e eletrofisiolgicos, causa ainda maior dificuldade nessas avaliaes.

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Deve-se lembrar que, se por um lado os tratamentos incruentos so mais simples e mais aceitos pelos indivduos, sua resposta positiva menor e seu potencial de recidivas maior que dos tratamentos cirrgicos. Um aspecto relevante na avaliao dos resultados de tratamento o correto estadiamento (etapa de evoluo) da STC: as afeces iniciais ou de causas transitrias (esforos eventuais, gravidez) devem ser tratadas conservadoramente, j que os tratamentos mais invasivos, quando desnecessrios, podero ser causa de litgio. So necessrios o correto diagnstico pr-operatrio, os esclarecimentos prvios ao paciente, a boa tcnica cirrgica, adequado processo de reabilitao imediato e tardio ocupacional, da chegando-se a ndices de at 99% de bons resultados (ATROSHI et al, 2003). Em nosso meio, Pereira et al (1993) obtiveram 92,3% de bons resultados com o tratamento cirrgico e 39,7% com o tratamento conservador em seguimento de 66 casos em 18 meses de acompanhamento, com subdiviso em 6 grupos de acordo com a gravidade (sintomas, sinais e resultado eletroneurofisiolgico). de especial interesse pericial a avaliao de resultados ps-operatrios da STC de origem ocupacional, citada por Herbert et al (2000):
Adams (1994): apenas 41% de bons resultados aps 3 anos. Higgs (1995): aps 3 anos de cirurgia, 35% tiveram que mudar de funo. Katz (1998): 23% afastados do trabalho 6 meses aps a cirurgia.

Como citado por Kao (2003), a obra Workplace Guidelines for Disability Duration, editada pelo Reed Group (1997), afirma que o tempo mximo de afastamento do trabalho (para tarefas pesadas) de 63 dias para aqueles que no foram operados e 84 dias para os submetidos cirurgia. Amick et al (2004) enfatizaram a importncia de aspectos psicossociais nos resultados ps-operatrios de liberao da STC, preconizando avaliaes

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organizacionais e ambientais do trabalho como medida preventiva e preditiva de retorno s funes. Em trabalho prospectivo em larga escala, Turner et al (2004) puderam identificar uma combinao de fatores de risco scio-demogrficos, biomdicos, ocupacionais, administrativos / legais e psicossociais que podem predizer a evoluo para a incapacidade laborativa crnica, podendo essa avaliao ser aplicada precocemente ao afastamento do trabalho.

2-14- Avaliao da capacidade funcional e laborativa A avaliao inicial da capacidade funcional e laborativa de uma pessoa portadora de STC vai influir diretamente na proposta de tratamento, no resultado desse tratamento e at nas possveis seqelas que podero desencadear a percia mdica. Os protocolos de avaliao funcional ps-tratamento consideram aspectos ocupacionais e no ocupacionais tais como: persistncia de sintomas; recidiva ou aparecimento de novos sintomas; necessidade de medicamentos; tempo de afastamento ps-operatrio; necessidade de mudanas de tarefas e hbitos; perdas de produtividade e de emprego; satisfao do empregador; custos de tratamento; necessidade de pequenos afastamentos; alteraes da atividade social e de lazer no diretamente ligada s mos;

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incapacidade total para determinadas tarefas; aparecimento de quadros depressivos; desencadeamento de outras doenas latentes (RIDER, 2005; CHAISE et al, 2001). Esses dados evidentemente apresentam grandes variaes de acordo com as caractersticas sociais, culturais e econmicas da populao investigada. Como visto no item referente anamnese, quando pericial, fica essa avaliao muitas vezes comprometida pelas distores inerentes a outros interesses. Geralmente, para fins periciais, importa a fase de seqela, definitiva ou estabilizada da afeco e a capacidade laborativa residual do periciando. Mais uma vez se torna necessrio o cuidado investigativo sobre atividades paralelas de lazer ou ocupacionais informais, as informaes sobre o sustento atual, gastos domsticos, benefcios previdencirios, indcios fsicos de atividades (unhas, calosidades, musculatura). Entre ns, Severo et al (2001) observaram que indivduos operados de STC que tinham cobertura de seguro previdencirio demoraram 10 vezes mais tempo para retornar ao trabalho do que aqueles sem seguro (autnomos). Resultados semelhantes obtiveram Chaise et al (2001) entre trabalhadores autnomos, trabalhadores assalariados e trabalhadores funcionrios pblicos, com tempo mdio de retorno ao trabalho de 17; 35 e 56 dias respectivamente.

2-15- Maus resultados, complicaes e erro mdico

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Acima dos dados epidemiolgicos de diagnstico, de tratamento e de resultados na STC, est a satisfao do indivduo, infelizmente subjetiva e numericamente impondervel. Infelizmente e com freqncia, os mdicos que tratam cirurgicamente a STC no do a devida importncia a fatores pr-operatrios, tanto de sade geral como de perfil psicossocial, como afirmaram Rege e Sher (2001). Os ndices de maus resultados dos tratamentos clnicos ou incruentos da STC esto relacionados a: aderncia ao tratamento; seguimento mdico ambulatorial cuidadoso; medidas acessrias de orientao ps-operatria (ocupacionais, de lazer, dietas, medicaes). Segundo Smet (2003) as cirurgias para tratamento da STC ocupam o 5 lugar em freqncia nos Estados Unidos da Amrica, com mais de 200.000 ao ano. Na Dinamarca, a freqncia de 0,6 cirurgia por 1000 habitantes ao ano. Portanto, estatisticamente existe grande possibilidade de questionamentos e possveis erros mdicos. No Brasil no h estatsticas extensas sobre essas cirurgias, porm percebese nos quadros de aviso dos centros cirrgicos grande freqncia diria delas. Os dados colhidos junto ao Setor de Estatsticas da Unimed Jundia mostram que no ano de 2004, em uma populao de 104.000 assistidos, foram realizadas 6.251 cirurgias, sendo 1.440 na rea musculoesqueltica (ortopdica) e dessas, 94 foram referentes STC (neurolise ou aberturas de canal), ou seja, 0,9% da populao assistida. Ainda a literatura no estabeleceu as diferenas de resultados entre os procedimentos por via aberta e os por via endoscpica, porm ambos apresentam

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melhor evoluo em mdio prazo (1 ano) do que os tratamentos no cirrgicos (MONDELLI et al, 2002). Os maus resultados ou complicaes dos tratamentos cirrgicos tm como causas principais: o erro de diagnstico inicial; a m tcnica cirrgica, principalmente de vias de acesso; leses diretas ao nervo mediano e seus ramos; liberao incompleta do retinculo flexor; as infeces ps-operatrias; edema residual; as aderncias cicatriciais do nervo; a distrofia simpaticorreflexa / sndrome da dor regional crnica (ZUMIOTTI et al, 1996). A diminuio de fora de preenso dos dedos referida com menor freqncia e seria devida ao fenmeno de corda de arco pela abertura do retinculo (BROOKS et al, 2003), em parte tambm causada mais pela perda da destreza manual do que propriamente da potncia muscular. de especial interesse pericial a persistncia ou at aumento do sinal de Tinel nos ps-operatrios, devido abertura e relativa superficializao do nervo mediano. A persistncia de sinais e sintomas est claramente relacionada cronicidade da afeco, muito mais do que gravidade da queixa inicial. Tambm a avaliao pericial ps-cirrgica por eletroneuromiografia deve considerar a persistncia da cicatriz eletrofisiolgica j referida anteriormente.

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Rege e Sher (2001), usando o Nottingham Health Profile, com 45 questes prvias cirurgia, puderam detectar e antecipar os maus resultados, servindo mesmo como orientao para contra-indicao operatria. Quanto ao chamado erro mdico, afastadas as causas de complicaes acima descritas, freqentemente conseqncia de falha da documentao mdica, com pronturios sem data, sem assinatura e carimbo, sem descrio detalhada de sinais e sintomas pr-operatrios, sem descrio de incapacidades e queixas objetivas; ausncia de exames complementares do diagnstico principal e dos diagnsticos diferenciais; falta de descrio cirrgica, sem evoluo ps-operatria ambulatorial ou de reabilitao; falta da adequada avaliao da possibilidade de litgio naquele dado caso e finalmente de precrio relacionamento mdico-paciente. Savornin (2004) ressaltou os cuidados mdicos a serem tomados na etapa do diagnstico, na pr-teraputica, na per-operatria e na ps-operatria, afirmando: Ns temos insistido em particular sobre a informao a ser dada ao paciente, referente patologia, a escolha da teraputica, as alternativas, o prognstico, os resultados esperados, sem se esquecer da evoluo na ausncia de tratamento. Ainda quanto avaliao pericial de possvel erro mdico, embora mais raras, pode haver queixas quanto s seqelas estticas ps-cirrgicas, cicatrizes queloideanas, geralmente de pequeno porte, bem como outras queixas de altos custos de tratamento, riscos anestsicos e danos morais, tendo o mdico perito condies de esclarecimento judicial. V-se, portanto, que no somente o erro de tcnica cirrgica tipifica o erro mdico.

2-16- Credibilidade dos documentos

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Pelo Cdigo do Processo Civil, artigos 283 e 396, cabe s partes trazer aos autos as provas para a percia. Infelizmente nem sempre isso ocorre de maneira tranqila e eficiente. Na seqncia proposta de cuidados frente a uma percia sobre STC, com freqncia depara-se com documentos antigos, incompletos, mal conservados, rasurados, fora de ordem cronolgica, cpias de cpias, sem datas, sem identificao do profissional responsvel ou at mesmo do prprio indivduo litigante. A morosidade judicial faz com que esses documentos mdicos se tornem peas histricas, muitas vezes sem valor de diagnstico, de evoluo e de tratamento, trazidos aos autos anos aps sua realizao. Como se no bastassem essas dificuldades materiais, o perito mdico pode tambm se defrontar com a m qualidade tcnica de exames, os resultados tendenciosos ou pr-concebidos, as fraudes de trocas de amostras ou de pessoas examinadas e tantas outras do anedotrio pericial. Ao solicitar exames de maior confiabilidade e modernidade, o mdico perito ir enfrentar a indiscriminada gratuidade de justia, quando o indivduo litigante alegar pobreza, no podendo arcar com os custos desses exames, ou os far em Servios com custos menores, de pior qualidade ou credibilidade, desconhecidos do mdico perito. Mesmo os servios oficiais, pelas caractersticas assistenciais atuais, deixam a desejar quanto qualidade e celeridade.

2-17- Conflitos de interesses periciais A atividade pericial judicial regulamentada pelo Cdigo de Processo Civil, pelo Cdigo de tica Mdica e outras vrias resolues, decretos, portarias, normas,

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que se por um lado do valor e credibilidade atuao do perito mdico, por outro exigem dele tudo aquilo que Frana (2005) disse no seu Declogo tico do Perito:
1. Evitar concluses intuitivas e precipitadas. Conscientizar-se que a prudncia to necessria quanto a produo da melhor e mais inspiradora percia. Jamais se firmar no subjetivismo e na precipitada intuio para concluir sobre fatos que so decisivos para os interesses dos indivduos e da sociedade. Concluir pelo que bvio e consensual. 2. Falar pouco e em tom srio. Convencer-se de que a discrio o escudo com que se deve proteger dos impulsos irrefreveis da vaidade, sobretudo quando a verdade que se procura provar ainda est sub judice ou quando ainda no se apresenta ntida e isenta de contestao. Fugir das declaraes ruidosas e sensacionalistas em entrevistas espalhafatosas. Falar o imprescindvel, com argumentao e na exata oportunidade. 3. Muita modstia e pouca vaidade. Aprender a ser humilde. Controlar o af ao vedetismo. O sucesso e a fama devem ser um processo lento e elaborado na convico do aprimoramento e da boa conduta tica e nunca pela presena ostensiva do nome ou do retrato nas colunas dos jornais. No h nenhum demrito no fato de as atividades periciais correrem no anonimato, delas tendo conhecimento as partes interessadas. 4. Manter o segredo exigido. 0 sigilo pericial deve manter-se na sua relativa guarda e na sua compulsria solenidade, no obstante os fatos que demandam percias terem vez ou outra suas repercusses sensacionalistas e dramticas, quase ao sabor do conhecimento de todos. Nos seus transes mais graves, deve o perito manter sua discrio, sua sobriedade, evitando que suas declaraes sejam transformadas em ruidosos pronunciamentos. 5. Ter autoridade para ser acreditado. Exige-se tambm uma autoridade capaz de se impor no que afirma e conclui, fazendo calar sua palavra. Tudo fazer para que seu trabalho seja admirado pelo cunho da fidelidade a sua arte, a sua cincia e tradio legisperial. Decidir firmemente. A titubeao sinal de insegurana e afasta a confiana que se deve ditar. Se uma deciso vacilante, a arte e a cincia tornam-se temerrias e duvidosas. 6. Ser livre para agir com iseno. Concluir com acerto atravs de uma convico, comparando os fatos entre si, relacionando-os e chegando a concluses claras e objetivas. No permitir que suas crenas, filosofias e paixes venham influenciar um resultado para o qual se exige imparcialidade e iseno. 7. No aceitar a intromisso de ningum. No permitir a intromisso ou a insinuao de ningum, seja autoridade ou no, na tentativa de deformar sua conduta ou dirigir o resultado para um caminho diverso das suas legtimas concluses, para no trair o interesse da sociedade e os objetivos da justia. 8. Ser honesto e ter vida pessoal correta. preciso ser honesto para ser justo. Ser honesto para ser imparcial. Honestidade para ser respeitado. Ser ntegro, probo e sensato. Ser simples e usar sempre o bom senso. A pureza da arte pura inimiga do artifcio. Convm evitar certos hbitos, pois eles podem macular a confiana de uma atividade em favor de quem irremediavelmente necessita dela. 9. Ter coragem para decidir. Coragem para afirmar. Coragem para dizer no. Coragem para concluir. Coragem para confessar que no sabe. Coragem para pedir orientao de um colega mais experiente. Ter a altivez de assumir a dimenso da responsabilidade dos seus atos e no deixar nunca que suas decises tenham seu rumo torcido por interesses inconfessveis. 10. Ter competncia profissional para ser respeitado. Manter-se permanentemente atualizado, aumentando cada dia o saber. Para isso, preciso obstinao, devoo ao estudo continuado e dedicao apaixonada ao seu mister, pois s assim seus laudos tero a elevada considerao pelo rigor e pela verdade que eles encerram.

Deve-se referir que o mdico assistente tcnico da parte o profissional que, contratado por esta, dever concordar ou discordar, corrigir, redirecionar, aprofundar, complementar, esclarecer, questionar mtodos e concluses ou mesmo solicitar a impugnao do laudo do perito, tudo isso feito dentro da tica e das

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normas legais, visando o convencimento do Juzo, em auxlio da Justia. Assim sendo, o mdico assistente tcnico tambm deve ter esses cuidados ticos e periciais. Muito se tem escrito sobre as atitudes, as condutas e procedimentos dos autores das aes, bem como de seus patronos ou advogados, que no medem esforos para ser finalmente vitoriosos. Deve o perito mdico estar atento s simulaes de sintomas; s fraudes de documentos e aos exames de m procedncia ou de resultados tendenciosos; interferncia de acompanhantes e do mdico assistente tcnico da parte; s tentativas de acordos esprios; aos pareceres de outros mdicos assistentes, no compromissados com a justia; s provas emprestadas de outros laudos; s atitudes de outros profissionais paramdicos; aos prazos processuais; s influncias cartoriais e de corporaes profissionais e varivel interpretao e valorizao do laudo pericial pelo prprio julgador.

3- CONCLUSO E SUGESTES Espera-se que a seqncia de observaes e cuidados trazidos neste trabalho possa servir ao raciocnio pericial tambm de outras afeces ou situaes comumente encontradas nos tribunais, tais como hrnias de disco vertebral, tendinopatias, hrnias inguinais, varizes, perdas auditivas, seqelas acidentrias ou de outras molstias profissionais. Deve o mdico perito reavaliar periodicamente seus laudos, verificando se suas concluses coincidem com a literatura mdica atual, lembrando que o

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diagnstico pericial da afeco STC no dicotmico simples, positivo ou negativo, mas envolve gradaes e evolues. Para o sucesso da colheita tica de informaes atravs da histria clnica e do exame fsico, cremos que sejam necessrios cuidados de postura, de hierarquia, de linguagem e uma boa dose de experincia pessoal do mdico perito. Tais cuidados propeduticos devero ser bem documentados e corroborados com exames complementares solicitados de forma objetiva, crtica e cientificamente avaliados, evitando-se transferir a responsabilidade diagnstica para outrem que pouco se inteirou de todo o problema mdico e que no est compromissado com a Justia. No deve o perito abrir mo de sua convico sobre tais documentos e exames, justificando e expressando no laudo sua credibilidade, principalmente quanto s eletroneuromiografias, atualmente atravessando perodo conturbado de mtodos e interpretaes. Pode e deve indicar e monitorar a execuo de tais exames. Dever evitar o diagnstico pr-concebido ou imediatista, mantendo-se alerta e aberto at o final de suas concluses para os possveis diagnsticos diferenciais, as concausas, os fatores complicantes e de risco, os nexos causais, a credibilidade documental. Saber avaliar a realidade da assistncia mdica dispensada ao queixoso, as limitaes cientficas e profissionais dos colegas mdicos e as possibilidades de complicaes e falhas de tratamento. A atuao profissional peculiar coloca o mdico, quando investido de funes periciais, em situao simultnea de confronto e de esclarecimento entre as partes

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que, usando das concluses mdicas, tentaro convencer o julgador quanto s suas pretenses e ganhos secundrios causa. No cabe ao mdico perito, por maior formao humanstica que tenha e por respeito profissional ao examinando, exercer atitudes paternalistas, assistencialistas ou subjetivas quando da elaborao de seu laudo, devendo lembrar que uma percia mdica bem feita tambm tem seu importante papel social, no auxlio da Justia. Somente uma atuao profissional tica, cientfica, investigativa, autoavaliadora, independente, imparcial, no assistencialista, sem preconceitos, altaneira porm respeitosa com as autoridades, adequadamente remunerada, poder dar a tranqilidade do dever cumprido. Concluindo, que estas observaes, ditadas pela literatura e pela experincia pessoal no trato pericial dos casos de sndrome do tnel do carpo, sejam alertas teis e prticos aos colegas mdicos peritos, pois as situaes descritas podem envolver de forma tumultuada o mdico perito, seu trabalho e seu futuro, levando-o ao descrdito junto ao Judicirio ou mesmo seu indiciamento.

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