RECIIS R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Sade. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.25-35, mar.

, 2010

[www.reciis.cict.fiocruz.br] e-ISSN 1981-6278

Artigo original

A concepo brasileira de cooperao Sul-Sul estruturante em sade*

DOI: 10.3395/reciis.v4i1.343pt
Celia Almeida MD, MPH, PhD, Pesquisadora Titular e Professora da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), RJ, Brasil; Diretora do Escritrio Regional da Fiocruz para a frica, Maputo, Moambique. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq). calmeida@ensp.fiocruz.br Rodrigo Pires de Campos Graduado em Relaes Internacionais, MA e PhD em Cooperao Internacional pela Graduate School of International Development, Universidade de Nagoya, Japo; bolsista da Fundao de Apoio Pesquisa do DFBrasilia, trabalhando na Diretoria Regional da Fiocruz em Braslia. rodrigocampos@fiocruz.br Paulo Buss MD, MPH, Professor da ENSP/Fiocruz, RJ, Brasil e Diretor do Centro de Relaes Internacionais em Sade (CRIS) da Fiocruz. Ex-Presidente da Fiocruz. Membro da Academia Brasileira de Medicina. buss@fiocruz.br Jos Roberto Ferreira MD, Doutor Honoris Causa da ENSP/Fiocruz e Chefe da Assessoria de Cooperao Internacional do CRIS/Fiocruz. ferreirj@fiocruz.br Luiz Eduardo Fonseca MD, MPH, Assessor do CRIS/Fiocruz, estudante de doutorado em Sade Pblica, pesquisa na rea de Sade Global e Diplomacia da Sade.

Resumo
No despontar do novo milnio, as necessidades em sade dos pases pobres alm de no terem diminudo parecem ter piorado, devido a uma complexa interao entre vrios fatores, que resulta em agudas iniquidades, num mesmo pas e entre os pases. Essa situao crtica questiona, mais uma vez, a cooperao internacional para o desenvolvimento e estimula a reflexo. Nesse processo, a cooperao Sul-Sul tem ganhado crescente importncia. No incio do sculo XXI, a cooperao internacional, principalmente no mbito Sul-Sul, passou a ocupar um lugar estratgico na poltica externa brasileira e a sade considerada um tema prioritrio nessa agenda. Este artigo discute a concepo brasileira de cooperao estruturante em sade entre os pases em desenvolvimento. Apresenta uma breve reviso histrica sobre a cooperao para o desenvolvimento e a cooperao em sade; elabora o conceito de cooperao estruturante em sade, discute a proposta brasileira formulada ao longo da ltima dcada e a sua implementao at o presente momento. A abordagem brasileira est centrada no conceito de construo de capacidades para o desenvolvimento, mas inova em dois aspectos: integra formao de recursos humanos, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe com a tradicional transferncia passiva de conhecimentos e tecnologias. cedo para avaliar o seu impacto, mas essa cooperao vem sendo implementada com base em cinco aspectos estratgicos, polticos e tcnicos interrelacionados: (a) priorizao da cooperao horizontal; (b) foco no desenvolvimento de capacidades em sade; (c) iniciativas coordenadas no contexto regional; (d) forte envolvimento de ministros da sade na construo de consensos estratgicos e polticos; e (e) estimulo parceria entre sade e relaes exteriores.

Palavras-chave
cooperao internacional para o desenvolvimento; cooperao Sul-Sul; cooperao estruturante em sade; Brasil; comunidade de pases de lngua portuguesa; Unasul-Sade

No despontar do novo milnio, as necessidades em sade dos pases pobres alm de no terem diminudo parecem ter piorado. Esta impactante falta de progresso devida a uma complexa combinao de vrios fatores, internos e externos ao setor sade, que resulta em enormes iniquidades dentro de um mesmo pas e entre pases. Esta situao agravada num mundo crescentemente interdependente e desigual,

onde os efeitos da pobreza e da m sade no esto confinados s fronteiras nacionais. Essa conjuntura crtica colocou em questo, mais uma vez, a cooperao internacional para o desenvolvimento. Desde a sua institucionalizao, na dcada de 1950, at os dias atuais, pases industrializados tem buscado abordar e resolver questes globais de pobreza e excluso social.

*Este artigo foi publicado originalmente na Revista Global Forum Update on Research for Health Innovating for the health of all, 2009, Vol. 6: 100-107. ISBN 9782-940401-24-6. Foi elaborado com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Bolsa de Produtividade em Pesquisa de Clia Almeida, e da Fundao de Apoio Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ, Grant para Pesquisa No. E-26/110/981/2008 APQ 1).

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Apesar de inmeras agncias e organizaes internacionais, bilaterais, regionais e multilaterais dedicadas a essa causa, a realidade que h poucos registros de iniciativas que tenham contribudo efetivamente para o alcance dessa meta. Mais recentemente, a chamada cooperao Sul-Sul (ou cooperao tcnica entre pases em desenvolvimento), um instrumento de poltica externa e de promoo do desenvolvimento internacional dos pases no-alinhados, criado ao final dos anos 1970, vem ganhando crescente importncia. A conjuntura poltica e econmica dos anos de 1990, nos planos internacional e nacional, representa um importante ponto de inflexo para a cooperao Sul-Sul e mais particularmente para a poltica externa brasileira. O Brasil tenta consolidar a sua reinsero no sistema internacional, buscando aproveitar tanto a geopoltica global ps-Guerra Fria, quanto o processo poltico e econmico nacional (estabilidade democrtica e econmica, participao da sociedade civil e polticas sociais mais inclusivas). A
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ministros da sade de ambos os pases, reiterando a misso internacional da instituio e o compromisso governamental. Em estreita sintonia com a poltica externa brasileira, a Fiocruz vem reafirmando sua vocao internacional ao liderar iniciativas em cooperao Sul-Sul em sade na Amrica do Sul e na frica. Outras iniciativas tambm merecem destaque: o estabelecimento de duas novas universidades federais e, em 2008, um novo instituto para o treinamento conjunto de estudantes brasileiros e estrangeiros3 e a criao de redes de pesquisa regionais.4 Este artigo discute a concepo brasileira de cooperao estruturante em sade, no mbito da cooperao Sul-Sul. A partir de uma breve reviso conceitual, apresenta a proposta brasileira formulada ao longo da ltima dcada e o seu desenvolvimento at os dias atuais.

poltica externa dos governos Lula, desde 2003, tem se destacado das anteriores ao buscar, de forma mais decisiva, o que os autores denominam uma autonomia diversificada no sistema internacional (VIGEVANI & CEPALUNI, 2007). No incio do sculo XXI, a cooperao tcnica entre pases assume um carter estratgico na poltica externa brasileira (ABC, 2006), ao mesmo tempo em que a sade reconhecida como tema predominante na agenda nacional de cooperao Sul-Sul, revelando uma aproximao sem precedentes entre os Ministrio das Relaes Exteriores e da Sade (ABC, 2007). Globalmente, o Brasil tambm est assumindo a liderana nos esforos de construir relaes mais consistentes entre sade e poltica externa. Em 2007, a iniciativa da Sade Global e Poltica Externa, da qual o Brasil signatrio, enfatizou que sade uma das mais importantes questes de longo prazo na poltica externa do nosso tempo, e declarou a necessidade urgente de ampliar os horizontes da poltica externa e criar novos paradigmas de cooperao, destacando as conexes entre poltica externa e sade (OSLO MINISTERIAL DECLARATION, 2007). A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)2 foi ento convocada a assumir o papel de ponto focal privilegiado nessa cooperao, confirmando seu histrico papel nacional e internacionalmente. Um Escritrio Regional de Representao da Fiocruz foi inaugurado na frica em outubro de 2008, em Maputo, Moambique, com a presena do Presidente Lula e dos

Uma breve histria da cooperao internacional para o desenvolvimento: mudanas de abordagem

A alocao bilateral ou multilateral de recursos de cooperao internacional para pases e regies em todo o mundo sempre ocorreu a partir de complexos processos polticos e econmicos, permeados por consideraes estratgicas, de ordem nacional e internacional. E as condicionalidades e prioridades mudaram ao longo das dcadas. Nos anos de 1950 e 60, influenciada pelo paradigma da modernizao (TODARO, 1997), a cooperao internacional foi considerada como uma forma de fornecer inputs, humanos e tecnolgicos, com a finalidade de preencher lacunas de desenvolvimento (STOKKE, 1996). A partir de meados da dcada de 1960, os movimentos de descolonizao, a teoria da dependncia e o movimento dos pases no-alinhados do hemisfrio Sul articularam-se e produziram pesadas crticas contra o paradigma da modernizao, o que estimulou ainda mais a reflexo sobre a cooperao internacional para o desenvolvimento em todo o mundo (JOLLY, 1989). Os anos setenta testemunharam a primeira reorientao significativa da cooperao internacional, com a introduo da abordagem das Necessidades Humanas Bsicas (NHB), que incorporava maiores preocupaes com os aspectos humanos e sociais do desenvolvimento. Um conjunto de iniciativas pavimentou o caminho para novas oportunidades de construo de alianas entre os pases do Sul. A Cooperao Tcnica entre Pases em Desenvolvimento (CTPD) tambm chamada de cooperao horizontal tornou-se um instrumento importante para a estratgia

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de cooperao sul-sul e ganhou novos contornos polticos, econmicos e estratgicos. O princpio da horizontalidade representou uma alternativa verticalidade transferncias unilaterais de pacotes prontos ento conhecida como ajuda internacional Norte-Sul.5 Na dcada de 1980, na esteira do segundo choque do petrleo (1979) e da crise econmica subseqente, os princpios neoliberais impostos pelas condicionalidades dos emprstimos vinculados aos Programas de Ajuste Estrutural (Structural Adjustment ProgramsSAP) ocuparam o centro das formulaes nas esferas econmica e poltica e tambm na cooperao internacional. Neste contexto, a CTPD sofreu retrocessos e as deficincias polticas e administrativas diagnosticadas nos pases em desenvolvimento foram abordadas a partir de programas destinados a fortalecer as instituies governamentais (desenvolvimento institucional), com a formao de pessoal nacional para o desempenho de funes essenciais. No incio da dcada de 1990, o reconhecimento generalizado sobre o fracasso dos SAP levou percepo de que era necessrio um novo paradigma para a promoo do desenvolvimento. Durante essa dcada, uma srie de conferncias das Naes Unidas6 foram realizadas, enfatizando preocupaes sociais, ambientais e sobre os direitos humanos, evidenciando a necessidade de rever a forma como projetos e atividades para a promoo do desenvolvimento vinham sendo implementados. No final dessa mesma dcada, a prpria CTPD tambm foi revista7 e a abordagem do desenvolvimento de capacidades redirecionou muitos desses esforos (UNDP, 1997). Essa reorientao trouxe mudanas significativas no papel dos agentes e consultores internacionais em todos os campos da cooperao internacional para o desenvolvimento (MORGAN, 1994). No incio dos anos 2000, avanos na reflexo das prprias naes em desenvolvimento, sobre a cooperao internacional, proporcionaram a incluso desse princpio nas suas polticas exteriores e a CTPD assumiu o desafio de se constituir como meio alternativo para neutralizar, ou pelo menos minimizar, os resultados adversos dos processos de globalizao econmica (AMADOR, 2001). A primeira dcada do sculo XXI apresenta novos desafios. Por um lado, a comunidade internacional de doadores vem se articulando de forma mais intensa e ampliada para a efetividade da cooperao internacional (PARIS DECLARATION, 2005; ACCRA AGENDA FOR ACTION,

2009), e o desenvolvimento de capacidades continua a ser uma prioridade internacional. Por outro lado, os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, nos Estados Unidos da Amrica, trouxeram o conceito de securitizao para a cooperao internacional, destacando o seu potencial papel na conteno das ameaas globais e na promoo da segurana internacional.8

Cooperao internacional em sade

A cooperao internacional em sade surgiu relativamente cedo, em grande medida como resultado dos avanos no conhecimento sobre as doenas infecciosas e as tecnologias de transporte do sculo XIX.9 De 1851 em diante foram realizadas conferncias internacionais, tratados foram assinados e organizaes internacionais foram criadas para ampliar e fortalecer a cooperao internacional em sade. Este processo culminou num marco histrico: a criao da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1948, juntamente com o Regulamento Sanitrio Internacional, um conjunto extraordinrio de regras para o controle de doenas infecciosas. Combinadas, essas iniciativas produziram os primeiros processos, regras e instituies para a governana global em sade (FIDLER, 2001: 843). Desde a dcada de 1950 os enfoques de cooperao internacional na rea da sade tm variado, acompanhando as tendncias da reflexo sobre o desenvolvimento. Nas dcadas de 1960 e 1970, influenciada pelos movimentos alternativos e dos pases no-alinhados, a cooperao internacional em sade estava focada na construo de sistemas de sade baseados na ateno primria sade (APS).10 A partir de meados da dcada de 1970, a crise fiscal desviou as atenes para os elevados custos da assistncia mdica. Na dcada de 1980, a crise econmica, o reembolso das dvidas externas, a implementao dos SAP e outras mudanas polticas profundas11 agravaram a pobreza e as desigualdades no Sul. A disseminao mundial da epidemia de HIV/aids, conjuntamente com outras doenas fatais, sobrecarregaram de forma desproporcional os sistemas de sade nos pases de renda mdia e baixa. Todos esses fatores, combinados com uma globalizao econmica extremamente desigual, aumentou a emigrao (especialmente para pases do norte) de trabalhadores de sade dos pases (principalmente no Sul) que tinham investido na sua formao. No obstante, durante a dcada de 1980 as agendas

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restritivas de reforma do setor sade prosperaram e se disseminaram em todo o mundo, fomentadas pela ideologia neoliberal ento hegemnica e pela crtica ao Welfare State. Os gastos em sade foram submetidos s exigncias dos ajustes macroeconmicos, incorporando os mesmos princpios neoliberais de menos Estado, privatizao, flexibilidade e desregulamentao, desconsiderando-se os problemas sociais (ALMEIDA, 1995; 2002). O acesso aos servios de sade deixou de ser considerado um bem pblico e as privatizaes pioraram a situao, com aumento do gasto privado, mesmo entre as populaes mais carentes. Este processo foi acompanhado da negligncia com as questes epidemiolgicas e as atividades de sade pblica preveno e controle de endemias, doenas epidmicas e transmissveis (ALMEIDA, 2006). Essas reformas dos sistemas de sade no ajudaram a superar as desigualdades existentes, seja no Norte ou no Sul; mas prejudicaram ainda mais, sobretudo no Sul, a j precria capacidade de resoluo de problemas dos sistemas de sade, agravando as desigualdades. Enquanto isso, a cooperao internacional deslocou-se para intervenes tecnolgicas e de produtos (novas drogas e vacinas, novos equipamentos), enquanto enfraquecia-se consideravelmente o apoio ao fortalecimento dos sistemas de servios de sade. No final dos anos 1990 os resultados dessas dcadas de subinvestimento eram evidentes. Em 2000 o cenrio era bem mais complexo e vrias iniciativas internacionais comearam a sinalizar uma nova atitude global de luta contra o estado crtico da sade das populaes: os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM, 2000), com 3 dos 8 objetivos voltados para problemas de sade (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS REPORT, 2009); as Iniciativas Globais em Sade (Global Health Initiatives-GHIS),12 existente desde o incio dos anos 2000; a Comisso de Macroeconomia e Sade(2001);13 a Comisso de Determinantes Sociais da Sade (2005-2008);14 a Declarao de Oslo (2007); e a celebrao mundial, em 2008, dos 30 anos de realizao da Conferncia de Alma-Ata. Infelizmente, a proliferao de atores, de recursos e de apoio poltico em prol da sade global ainda no produziu mudanas visveis em termos de melhores resultados para a sade de todas as populaes. Em muitas partes do mundo, mesmo em pases com histrias reconhecidas de sucesso econmico, a sade continua sendo um enorme desafio. Essa constatao levou a um grande debate global sobre a efetividade das ajudas internacionais em sade, sobretudo

as Norte-Sul, tradicionalmente estruturadas na forma de programas verticais, vinculados a doenas especficas e que, aparentemente, teriam pouco impacto nos sistemas de sade e nos resultados para as populaes. Ainda que existam evidncias em contrrio (WHO, 2009), a mudana crucial que resulta desse debate reside na idia de priorizao da horizontalidade da cooperao internacional em sade, que interrelaciona cooperao Sul-Sul e construo de parcerias, na perspectiva de intercmbio de experincias, aprendizado conjunto e compartilhamento de resultados e responsabilidades.

A concepo de cooperao estruturante em sade: a abordagem brasileira

A concepo de cooperao estruturante em sade baseia-se fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para o desenvolvimento.15 Este novo paradigma inova em dois aspectos em comparao a paradigmas anteriores: integra formao de recursos humanos, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe com a tradicional transferncia passiva de conhecimentos e tecnologias. A nova abordagem prope explorar as capacidades e recursos endgenos existentes em cada pas. O propsito ir alm das formas tradicionais de ajuda externa e redefinir a cooperao brasileira em sade como estruturante, isto , centrada no fortalecimento institucional dos sistemas de sade dos pases parceiros, combinando intervenes concretas com a construo de capacidades locais e a gerao de conhecimento, e ainda promovendo o dilogo entre atores, de forma a possibilitar que eles assumam o protagonismo na liderana dos processos no setor sade e promovam a formulao autnoma de uma agenda para o desenvolvimento futuro na sade (Figura). Nesse contexto o papel do agente internacional muda substancialmente. Os principais projetos de cooperao brasileira na frica e Amrica do Sul so, portanto, direcionados para o treinamento de recursos humanos e a construo de capacidades em pesquisa, ensino ou servios e para o fortalecimento ou criao das instituies estruturantes do sistema de sade, tais como ministrios da sade, escolas de sade pblica, institutos nacionais de sade, universidades ou cursos tcnicos (medicina, odontologia, enfermagem etc.), escolas politcnicas em sade, institutos de desenvolvimento tecnolgico e de produo de insumos, incluindo fbricas de

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DESENVOLVIMENTO DE CAP ACIDADES COOPERAO ES TRUTURANTE EM S ADE INTEGRA: RecursosHumanos Fortalecimento organizacional Desenvolvimento Instit ucional
ROMPECOM: A tradicional transferncia passiva de conhecimentose tecnologia

Quadro 1 Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP) A comunidade de pases que tm o portugus como lngua oficial foi criada em 1996, em Lisboa, Portugal, pelos chefes de Estado de Angola, Brasil, Cabo Verde, GuinBissau, Moambique, Portugal e So Tom e Prncipe. Aps sua independncia, em 2002, o Timor Leste tornou-se o oitavo membro da comunidade. A base da comunidade comeou a ser estabelecida no final da dcada de 1980, quando foram realizadas, no Brasil, as primeiras reunies de chefes de Estado e governo dos pases de lngua portuguesa (1989 e 1994). A CPLP foi criada a fim de consolidar as condies culturais que conferem aos pases de lngua portuguesa sua identidade particular, promover coordenao polticodiplomtica, e estimular a cooperao, de modo a fomentar iniciativas articuladas de promoo do desenvolvimento scio-econmico dos povos da comunidade. As reas prioritrias so a lngua portuguesa, a educao e a sade. composta pela Conferncia dos Chefes de Estado e Governo, Conselho de Ministros, Comit Diretor Permanente, Secretaria Executiva (em Lisboa), Reunio de Ministros Setoriais (ex.: Ministros da Sade), Reunio de Pontos Focais de Cooperao e o Instituto de Lngua Portuguesa. Em 2007 ocorreu a criao da Assemblia Parlamentar. A CPLP tem 44 observadores conselheiros, ou seja, instituies cientficas, culturais e econmicas de pases-membros, que contribuem para a realizao dos objetivos da comunidade. A Guin Equatorial, as Ilhas Maurcio e o Senegal so, tambm, observadores. No campo da sade, a CPLP aprovou diversos acordos sobre HIV/aids, malria, uso de drogas ilcitas, vistos mdicos temporrios, e outros. O acordo mais recente estabeleceu o Plano Estratgico de Cooperao em Sade para 2009-2013. Na esfera internacional a CPLP assinou, tambm, acordos com vrias unidades das Naes Unidas (como a Unaids), e atualmente negocia acordos na rea de sade com a Organizao Mundial da Sade (OMS). Um acordo especfico a respeito de documentos relativos rea da sade em Portugus, o e-Portuguese, foi realizado com a OMS, onde a plataforma est instalada. Existem grandes diferenas entre os pases da CPLP, no apenas em termos de populao e renda, como tambm diferenas culturais e relacionadas aos indicadores e necessidades da sade. As populaes dos pases variam de 189 milhes no Brasil at 155.000 nas ilhas de So Tom e Prncipe e a renda per capita varia de US$ 21.500 em Portugal at apenas US$ 729 no Timor Leste, US$ 830 em Guin-Bissau e US$ 1.200 em Moambique. H tambm grandes disparidades nos indicadores de sade e na expectativa de vida. As taxas de mortalidade abaixo de cinco anos de idade variam de 5, em Portugal, a 260, em Angola, para cada mil indivduos, e a expectativa de vida em anos varia de cerca de 70, em Portugal e no Brasil, at menos de 50 em Angola e Moambique. Essa forma de cooperao em sade no exclui nenhum dos demais projetos bilaterais ou multilaterais em andamento em cada pas, incluindo aqueles que envolvem pases da CPLP. Entretanto, o modelo tambm busca a articulao

FORTALECIMENTO SIS TEMAS DE S ADE

Explora as capacidadese recursos endgenosdos pases

Figura O conceito de Cooperao Estruturante em Sade. Inovaes conceituais e operacionais. medicamentos. A proposta que estas instituies atuem de forma conjunta em redes nacionais e regionais e apiem os esforos de estruturao e fortalecimento dos sistemas de sade de seus respectivos pases.16 A cooperao brasileira em sade com a frica prioriza a Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP) (Quadro 1 e Tabela), embora existam projetos de cooperao e negociao em andamento com outros pases africanos. O modelo de cooperao em sade adotado para os pases da CPLP baseia-se num plano estratgico conjunto de cooperao em sade (Plano Estratgico de Cooperao em Sade-PECS), construdo com a participao de autoridades dos ministrios da sade dos oito pases e apoiado por pontos focais locais, cuja tarefa identificar interesses e necessidades a partir da mobilizao de autoridades nacionais e outros atores. O financiamento vem dos prprios governos e outras fontes nacionais e internacionais. A estrutura da CPLP para a cooperao em sade consiste no Conselho de Ministros da Sade, que decide sobre os pontos focais em cada pas e coordenado pela Secretaria Executiva da CPLP, com apoio tcnico formal da Fiocruz (do Brasil) e do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (de Portugal). Este modelo foi discutido e aprovado nas sucessivas reunies dos ministros de sade dos respectivos pases.17 O PECS da CPLP tem a peculiaridade de levar em considerao as metas de avano dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio em cada pas, bem como os determinantes sociais da sade (MDG AFRICA STEERING COMMITTEE, 2008); cobre sete reas prioritrias e inclui algumas doenas especficas e reas temticas definidas conjuntamente, sendo que esse leque pode ser revisto periodicamente, de acordo com as necessidades de cada pas.18

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Quadro 2 Projetos de sade, em cooperao com a frica, realizados pela Fiocruz, 2009.
PROJETOS DE COOPERAO PASES EM ANDAMENTO EM NEGOCIAO EM ESTGIO EXPLORATRIO Moambique 1) Implantao da companhia farmacutica 1) Apoio reestruturao da empresa (CPLP) pblica, em Moambique, com a finalidade de FARMAC e introduo do programa produzir antirretrovirais e outros medicamentos. Farmcia Popular. 2) Fortalecimento do Instituto Nacional de 2) Apoio ao ensino distncia. Sade. 3) Capacitao em monitoramento e 3) Programa de Mestrado em Cincias da avaliao de programas e servios (parte Sade. do acordo trilateral para combate AIDS 4) Criao da Escola Politcnica de Sade. entre Brasil/EUA/Moambique). 5) Capacitao tcnica em manuteno de 4) Capacitao em monitoramento e equipamentos. 5) Criao do Instituto Nacional para a Mulher avaliao de servios (parte do acordo trilateral para combate AIDS entre e a Criana. 6) Capacitao em servios em sade mater- Brasil/EUA/Moambique). nal e infantil. 7) Implementao do Plano de Cooperao Estratgica em Sade (PECS). 8) Fortalecimento do Instituto Nacional de Sade (colaborao com IANPHI) Angola (CPLP) 1) Programa de Mestrado em Sade Pblica. 2) Implementao do Plano de Cooperao Estratgica em Sade (PECS). 1) Apoio para a criao da Escola Nacional de Sade Pblica. 2) Apoio ao Programa de Gesto Hospitalar (colaborao com a JICA)

Cabo Verde (CPLP)

1) Criao da Escola Tcnica de Sade. 1) Apoio criao do Instituto Nacional 2) Apoio ao fortalecimento da recm criada de Sade (colaborao com IANPHI). Universidade para formao de profissionais de 2) Criao do Programa de Doutorado sade. em Sade Pblica. 3) Implementao do Plano de Cooperao Estratgica em Sade (PECS). 4) Apoio participao na Rede de Escolas Tcnicas em Sade. 1) Apoio criao do Instituto Nacional de Sade (colaborao com IANPHI). 2) Apoio ao fortalecimento do sistema de sade. 1) Apoio reestruturao e fortalecimento do sistema de sade. 1) Assessoria e apoio tcnico ao desenvolvimento do sistema de sade (servios, organizaes e programas de sade) 1) Apoio ao fortalecimento da produo de medicamentos essenciais. 1) Assessoria e apoio tcnico ao desenvolvimento do sistema de sade (servios, organizaes e programas de sade) 1) Assessoria e apoio tcnico ao desenvolvimento do sistema de sade (servios, organizaes e programas de sade) 1) Assessoria e apoio ao fortalecimento da produo de medicamentos essenciais.

Guin Bissau 1) Criao da Escola Tcnica de Sade. 2) Elaborao e Implementao do Plano de (CPLP) Cooperao Estratgica em Sade (PECS). Timor Leste (CPLP) So Tom e Prncipe (CPLP) 1) Implementao do Plano de Cooperao Estratgica em Sade (PECS). 1) Implementao do Plano de Cooperao Estratgica em Sade (PECS).

Nigria

Burkina Faso

Mali

Tanznia

Fonte: dados do Centro de Relaes Internacionais da Fiocruz (CRIS/Fiocruz, dezembro 2009.

e coordenao entre eles, para reduzir a fragmentao e promover melhores resultados. Os pases celebraram calorosamente o PECS, o que levou a CPLP a adotar um

modelo semelhante para outras reas de cooperao social, tais como educao, meio-ambiente e outras. A cooperao em sade do Brasil com a Amrica do Sul

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Quadro 3 Unio de Naes Sul-Americanas

A Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul) uma organizao intergovernamental que integra duas unies aduaneiras: o Mercosul e a Comunidade Andina. parte de um contnuo processo de integrao da Amrica do Sul. Seu Tratado Constitutivo foi assinado em 23 de maio de 2008, em Braslia, Brasil, por doze chefes de Estado. baseada na Unio Europia. Nos termos do Tratado, a sede da Unio ser em Quito, Equador. O Parlamento sul-americano ficar em Cochabamba, na Bolvia, e o Banco do Sul em Caracas, Venezuela. A estrutura provisria do Unasul a seguinte 1. Conselho de Chefes de Estado e Governo - principal ator poltico. 2. Conselho de Ministros de Relaes Exteriores formula propostas concretas e toma decises executivas. 3. Conselho de Delegados, composto por autoridades governamentais de alto nvel, organiza o trabalho dos dois conselhos e implementa suas decises; 4. Ser eleito um Secretrio-Geral para estabelecer um secretariado permanente em Quito, no Equador. Os presidentes convocaro reunies ministeriais setoriais, que seguiro os procedimentos do Mercosul e da Comunidade Andina. Os Estados membros se revezaro na Presidncia Pro Tempore, que ter durao de um ano. Os doze pases sul-americanos compartilham milhares de milhas de fronteiras terrestres. Cobrindo 10,99 milhes de milhas quadradas de terra, so o lar de cerca de 385 milhes de pessoas (2008) e se estendem entre os oceanos Atlntico e Pacfico. Atravessam o continente sul-americano do Equador Antrtida e abrigam a floresta amaznica - a maior do planeta. Em dezembro de 2008, os presidentes dos 12 pases se reuniram na Bahia, Brasil, para estabelecer o Conselho SulAmericano de Sade, composto por 12 ministros da sade. H grande heterogeneidade entre e dentro dos pases sulamericanos. Populaes variam de 189 milhes, no Brasil, e 40 milhes, na Argentina e Colmbia, a menos de um milho no Suriname e Guiana. A faixa de renda per capita de cerca de US$ 15.000, na Argentina, at cerca de US$3.000, na Bolvia. A taxa de mortalidade de crianas abaixo de cinco anos de idade varia de 9 a 60 para cada mil indivduos, e a expectativa de vida de cerca de 70 anos em todos os pases. A Bolvia e a Guiana so os pases mais pobres da regio e tm as piores situaes sociais incluindo a rea da sade.

Quadro 4 Agenda Sul-Americana da Sade A Agenda Sul-Americana de Sade inclui os seguintes temas: 1) O escudo epidemiolgico sul-americano: coordenao entre as redes de vigilncia e resposta dos Estados-Membros, de acordo com os regulamentos internacionais de sade Deteco e resposta precoces aos surtos Erradicao de doenas transmissveis 2) Sistemas universais de sade: desenvolvimento de sistemas de sade que assegurem o direito universal dos povos sade, e que se baseiem em uma abordagem abrangente da ateno primria sade 3) Acesso universal a medicamentos: Poltica sul-americana de medicamentos Complexo de produo da sade 4) Promoo e determinantes sociais da sade Estabelecimento do Comit Sul-Americano para os Determinantes da Sade Implementao de medidas intersetoriais para abordar os determinantes sociais da sade 5) Gesto e desenvolvimento de recursos humanos Avaliao dos progressos realizados por grupos sub-regionais na identificao de capacidades e conhecimentos necessrios ao treinamento de recursos humanos Programa de Bolsa de Estudos em Sade Unasul Estabelecimento do Instituto Sul-Americano de Governo em Sade, ISAGS, cuja misso desenvolver inovaes para o governo em sade, e preparar pessoal de alto nvel para liderar os sistemas de sade da regio.

tem sido orientada pela prioridade da poltica externa no trabalho conjunto com a recentemente estabelecida Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul)
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(Quadro 3). Outro importante diferencial desse modelo envolve o engajamento nesse processo de discusso de polticos, figuras destacadas da sade pblica e da sociedade civil. Os principais objetivos da cooperao em sade na Unasul so fortalecer os sistemas e servios de sade e suas instituies estruturantes e ainda avanar no desenvolvimento de recursos humanos para a sade. Entretanto, da CPLP, tambm incluem o estabelecimento de um escudo epidemiolgico sul-americano e a negociao conjunta com companhias farmacuticas para assegurar preos mais justos para medicamentos, kits de diagnstico, vacinas e equipamentos mdicos.

(Quadro 2).

O Conselho Sul-Americano de Sade (Unasul Sade), estabelecido em dezembro de 2008 na Cpula Presidencial da Unasul, composto pelos ministros de sade dos 12 pases-membros e uma estrutura executiva. 20 Os objetivos do Conselho so consolidar a integrao sul-americana em sade por meio de polticas consensuais, atividades coordenadas e esforos de cooperao entre os pases. O modelo de cooperao em sade adotado pelo Unasul muito semelhante ao modelo da CPLP e o Plano de Trabalho preliminar, tambm conhecido como a Agenda de Sade Sul-Americana, foi aprovado em abril de 2009
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Reflexes sobre as lies aprendidas at o momento

Ainda cedo para avaliar os impactos mas o Brasil est buscando aplicar a abordagem de cooperao estruturante na sua cooperao Sul-Sul em sade, com base fundamentalmente em cinco aspectos estratgicos, polticos e tcnicos interrelacionados: (a) priorizao da cooperao horizontal; (b) foco sobre o desenvolvimento de capacidades em sade; (c) iniciativas coordenadas no contexto regional; (d) forte envolvimento de ministros da sade na construo de consensos estratgicos e polticos; e, nacionalmente, (e) estmulo parceria nacional entre os Ministrios da Sade e das Relaes Exteriores. A horizontalidade da cooperao Sul-Sul evidencia-se pela nfase contnua no intercmbio de experincias, aprendizagem conjunta, compartilhamento de resultados e responsabilidades com parceiros nacionais e internacionais. Esta uma postura poltica e estratgica moldada pela recente experincia democrtica no Brasil de movimentos de participao social ampla que articularam distintos grupos na construo da poltica social particularmente a poltica nacional de sade. Os projetos de cooperao envolvem uma grande gama de atores de ambos os lados e, conseqentemente, as decises so tomadas em vrios nveis e diferentes espaos de poder, envolvendo culturas organizacionais e institucionais diferenciadas nos distintos pases. O foco sobre a construo de capacidades em sade um grande desafio. Apesar da importante mudana conceitual, pouco tem sido feito para explorar a melhor forma de implement-la com a finalidade de fortalecer os sistemas de sade. Alm disso, o papel dos agentes internacionais torna-se menos claro e muito mais complexo, enquanto a parceria crucial para a identificao das questes problemticas e da sua soluo. Ao mesmo tempo, altas expectativas por resultados efetivos convivem com mecanismos administrativos bastante limitados de ambos os lados. Torna-se necessrio, assim, definir os arranjos institucionais mais apropriados para responder, de forma mais rpida, s decises de poltica externa e evitar o risco de descrdito e de pulverizao das responsabilidades (FRANA & SANCHEZ, 2009). A mudana em direo coordenao regional da cooperao do Brasil em sade, tanto na frica quanto na Amrica do Sul, deriva do entendimento que para assegurar uma poltica externa de autonomia diversificada, e tambm maior efetividade na sua cooperao internacional, o Brasil deve encontrar o seu lugar nos arranjos regionais de tal forma que lhe permita construir fora poltica e ganhar maior

margem de manobra estratgica do que aquela oriunda meramente das relaes bilaterais. O forte envolvimento de ministros da sade na construo de consensos estratgicos e polticos tem sido assegurado por reunies freqentes entre os pases, em locais variados e com diferentes nveis hierrquicos, em parceria com outras organizaes internacionais e atores proeminentes compromissados com a promoo da cooperao Sul-Sul em sade. Essas reunies tm possibilitado essa construo, permitindo o avano paulatino das propostas de cooperao. Finalmente, a estreita parceria entre os Ministrios da Sade e das Relaes Exteriores do Brasil na linha da chamada diplomacia da sade 22 sinaliza o esforo nacional para combinar expertise em sade com o poder do setor de relaes exteriores, especialmente no que se refere cooperao Sul-Sul.

Para concluir
A fim de formular uma melhor noo de cooperao internacional em sade nos pases em desenvolvimento, as seguintes alternativas que, de uma ou outra maneira, desafiam as prticas tradicionais devem ser levadas em considerao: Apoiar o desenvolvimento integral dos sistemas de sade, superando a fragmentao e a falta de coordenao. Enfatizar as necessidades de longo prazo, com o fortalecimento de instituies-chave para adquirir verdadeira liderana no setor, promover uma agenda orientada para o futuro e equlibrando as intervenes especficas com a gerao de conhecimentos. Substituir os programas baseados em orientaes globais nicas pela adoo do planejamento estratgico centrado na realidade concreta dos pases receptores, incorporando, de forma ampla, os determinantes sociais da sade. Priorizar programas baseados na populao (orientados por suas necessidades da sade) em detrimento de atividades voltadas unicamente para os cuidados mdicos individuais. No processo de construo de uma concepo de cooperao estruturante em sade o Brasil vem aprendendo, continuamente, com os acertos e os erros. H grandes desafios pela frente, mas as perspectivas de sucesso tambm so muito promissoras.

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Notes
1. Embora se reconhea a existncia de um equilibrio tenso, no pensamento diplomtico brasileiro, entre duas correntes tericas a liberal e a desenvolvimentista , de cujo embate emergem as atuais prioridades e diretrizes da poltica externa, h consenso entre os autores sobre o lugar poltico-estratgico que o Brasil deve ocupar no cenrio internacional (SARAIVA, 2007; ALMEIDA, 2004). 2. A Fundao Oswaldo Cruz uma fundao pblica vinculada ao Ministrio da Sade, e brao direito do Sistema nico da Sade (SUS). A Fiocruz tem uma misso diversificada ensino, pesquisa, produo e desenvolvimento tecnolgico desempenhada por Unidades Tcnico-Cientficas, e tambm est engajada em intercmbio com centros cientficos e tecnolgicos em vrios pases, desenvolvidos e em desenvolvimento. Seus dois campus principais, com 10 Unidades especializadas, esto no Rio de Janeiro Manguinhos e Jacarepagu , mas a Fiocruz tem Unidades tambm em 7 diferentes estados, o que lhe confere abrangncia nacional. O Centro de Relaes Internacionais em Sade da Fiocruz (CRIS/Fiocruz) foi criado em janeiro de 2009, no campus de Manguinhos, do Rio de Janeiro. O CRIS oferece assessoria Presidncia da Fiocruz e coordena o Grupo Tcnico de Cooperao Internacional da Fiocruz, que composto por representantes das 17 Unidades Tcnico-Cientficas da instituio. 3. A Universidade Internacional da Integrao Luso-Afro-Brasileira (UNILAB), em Fortaleza, Cear, Brasil; a Universidade Internacional da Integrao Latino-americana (UNILA), em Foz do Iguau, Brasil, na tripla fronteira entre Brasil, Argentina e Paraguai; e o Instituto Sul-Americano de Governo em Sade, (ISAGS), no Rio de Janeiro, Brasil, estabelecido com o propsito de liderar uma rede de escolas de governo nos pases da Amrica do Sul. Todas essas iniciativas oferecero diversos cursos, incluindo Sade Pblica, para estudantes brasileiros, de pases de lingua portuguesa e sul-americanos, respectivamente. 4. O Acordo da Regio Amaznica sobre Pesquisa em Sade, que deu origem Rede Pan-Amaznica de Pesquisa em Sade, uma articulao entre instituies cientficas dos pases da Amaznica (Bolvia, Brasil, Colmbia, Equador, Guiana, Peru, Suriname e Venezuela) a Fiocruz entre elas e tem como objetivo realizar projetos relevantes para resolver problemas da situao especfica e precria dessa regio vital para o planeta. Atualmente, no setor sade, h projetos de pesquisa sobre malaria, febres hemorrgicas (incluindo a dengue) e sistemas de sade. 5. O Plano de Ao de Buenos Aires (PABA) de 1978 foi um document seminal no estabelecimento e avano da horizontalidade como um princpio fundamental da CTPD. 6. Para a lista completa e uma breve explicao sobre cada conferncia realizada na dcada de 1990, visite o stio eletrnico das Naes Unidas: http://www.un.org/News/facts/confercs.htm (Accesso em 30 de julho de 2009). 7. Como indicado na Resoluo Conselho Econmico e Social das Naes Unidas (1993) e na 10a Sesso do Comit de Alto Nvel das Naes Unidas sobre a CTPD (1997). 8. Essa concepo bastante clara num Relatrio do Banco Mundial de 2003 (WORLD BANK, 2003).

9. A 1a Conferncia Sanitria Internacional, um marco histrico da cooperao internacional, ocorreu em Paris em 1851. poca, os estados europeus pela primeira vez discutiam iniciativas coordenadas de cooperao para o combate s ameaas da clera, peste e febre amarela. O evento representou uma transio radical na forma de conceituar e abordar a sade internacionalmente (FIDLER, 2004: 1). 10. Essa tendncia foi reforada no final da dcada de 1970 pelo programa de Ateno Primria em Sade (APS) e pela estratgia da Sade para Todos no Ano 2000 (SPT 2000), proclamada na Declarao de Alma Ata (1978). 11. Distrbios civis e politicos, a difuso da hegemonia neo-liberal, os processos de redemocratizao poltica na Amrica do Sul e a construo de novas naes emergentes da libertao colonial na frica. 12. As Iniciativas Globais em Sade (GHISGlobal Health Initiatives) incluem o reforo da participao do setor privado, entidades filantrpicas e da sociedade civil na rea da sade, como resultado da proliferao dessas iniciativas no incio do sculo XXI (GRUPO COLABORATIVO DA OMS PARA MAXIMIZAR SINERGIAS COLABORATIVAS, 2009). 13. Tanto o Relatrio Final da Comisso (Dezembro, 2001), quanto a Declarao da Segunda Consulta sobre Macroeconomia e Sade (Genebra, Outubro de 2003), Aumentar os Investimentos para os Resultados em sade para os Pobres (Increasing Investments in Health Outcomes for the Poor), esto disponveis em: http://www. who.int/macrohealth/en/ (Acesso em 03/08/2009). 14. O Relatrio Final da Comissos dos Determinantes Sociais da Sade Diminuindo as distncias numa gerao: equidade em sade a partir da ao nos determinants sociais da sade (Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health), (Genebra, 2008), est disponvel em: http://www.who.int/social_determinants/en/ (Acesso em 02/08/2009). O trabalho da Comisso focalizou em nove amplos temas que concentram os maiores determinantes sociais da sade. Cada um deles foi trabalhado por uma Rede de Conhecimento (Knowledge Network KN). Cada KN foi composta por especialistas no campo especifico que coletivamente estudaram os determinantes sociais e as questes de equidade em sade que lhe fossem pertinentes. Os relatrios Finais de cada KN, e outros documentos de apoio, assim como os links para as organizaes que lideraram o trabalho da respectiva, KN est disponvel em: http://www. who.int/social_determinants/themes/en/index.html (Acesso em 02/08/2009). 15. A construo de capacidades para o desenvolvimento definida como o processo pelo qual indivduos, organizaes, instituies e sociedades desenvolvem habilidades (individualmente ou coletivamente) para desempenhar funes, solucionar problemas, estabelecer e alcanar objetivos (UNDP, 1997: 2). 16. Para maiores detalhes dessas cooperaes ver os artigos de Buss & Ferreira, neste mesmo nmero da RECIIS. 17. As reunies foram realizadas nas cidades de Praia, Cabo Verde, em abril de 2008, e no Rio de Janeiro, Brasil, em setembro de 2008. O PECS para os prximos quarto anos (2009-2013) foi aprovado em outra reunio em Lisboa, Portugal, em maio de 2009.

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18. Inicialmente as reas definidas foram: desenvolvimento da fora de trabalho, vigilncia epidemiolgica, preparao para emergncias e desastres, informao e comunicao, pesquisa e desenvolvimento para a sade, desenvolvimento tecnolgico e produo de medicamentos e vacinas, promoo e proteo da sade, incluindo aes inter-setoriais (determinantes da sade). As doenas so malria, tuberculose, HIV/AIDS, e as reas temticas so sade e migrao, e diplomacia da sade. 19. O Mercosul e a Comunidade Andina (CAN) foram por muitos anos os dois blocos regionais dos pases sul-americanos. A criao da Unio das Naes Sul-Americanas (Unasul) culmina um movimento para ampliar o processo e a abrangncia da integrao regional na Amrica do Sul. Este movimento foi iniciado em 1994 quando Brasil, Argentina, Paraguai e Uruguai (os pases-membros originais do Mercosul) propuseram o estabelecimento de uma rea de Livre Comrcio Sul-Americana (ALCSA). Embora o movimento tenha sido proposto em meados dos anos 1990, foi apenas em 2004, dez anos depois, que ganhou nova fora poltica. A Unasul foi oficialmente estabelecida em 23 de maio de 2008, em Braslia, capital do Brasil. 20. A estrutura do Conselho inclui um Comit de Coordenao composto por representantes de cada ministrio da sade dos pases membros; uma Secretaria Tcnica sob a responsabilidade do pas sede da Presidncia Pro Tempore da Unasul, o ltimo pas que a assumiu, e o pas que a assumir a seguir; grupos de trabalho sobre temas especficos, e os pontos focais de sade (Comit Coordenador de Sade da Unasul). 21. A Agenda de Sade Sul-Americana foi desenvolvida por Grupos Tcnicos sobre temas prioritrios especficos, foi revista pelo Comit Coordenador de Sade da Unasul e aprovada, em abril de 2009, na reunio do Conselho em Santiago, no Chile. 22. O conceito de diplomacia da sade se refere aos problemas de sade que transcendem as fronteiras nacionais e expem os pases a influncias globais, necessitando para sua resoluo uma coordenao mais decisiva entre os setores governamentais de sade e relaes internacionais (KICKBUSCH et al., 2007: 230).

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