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PROBLEMTICA DA ADMINISTRAO DE ANTIMICROBIANO EM RECM-NASCIDOS THE PROBLEMATIC OF ADMINISTERING ANTIMICROBIALS IN NEWBORNS PROBLEMTICA EN LA ADMINISTRACIN DE ANTIMICROBIANO EN RECIN NACIDOS
EDNA MARIA CAMELO CHAVES1 MARIA VERACI OLIVEIRA QUEIROZ2 PAULO CSAR ALMEIDA3 THEREZA MARIA MAGALHES MOREIRA4 SILVNIA MARIA MENDES VASCONCELOS5
No recm-nascido o uso de antibiticos freqente, necessitando de cuidados na sua administrao. O objetivo foi vericar a associao das variveis: sexo, peso, idade gestacional, indicao do antibitico e as alteraes ocorridas na teraputica de recm-nascidos na unidade neonatal. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, realizado em uma unidade neonatal. A amostra foi composta por 94 neonatos no perodo de janeiro a junho 2006. Os dados foram coletados por meio de um formulrio e apresentados em tabelas. Adotou-se o nvel de signicncia de 5% para as associaes. A associao da idade gestacional e indicao do antibitico foi signicante com p-0,0001. Conclumos que as alteraes ocorridas no aprazamento dos neonatos menores de 37 semanas de idade gestacional tiveram signicncia estatstica. PALAVRAS-CHAVE: Recm-nascido; Unidades de terapia intensiva neonatal; Esquema de medicao; Enfermagem neonatal. The use of antimicrobials is frequent in the newborn, what requires care in its administration. The aim of this research was to verify the association among the following variables: gender, weight, gestational age, indication of antimicrobials and alterations occurred during newborns therapy in a neonatal unit. It is a transversal, descriptive study, conducted in a neonatal unit. The sample was composed of 94 newborns from January through June, 2006. The data were collected through a form and presented in charts. One adopted the level of signicance of 5% for the associations. The association between gestational age and indication of antibiotic was signicant with p-0.0001. We concluded that changes occurred while the newborns were younger than 37 weeks of gestational age were statistically signicant. KEYWORDS: Infant newborn; Intensive care units,neonatal; Drug administration schedule; neonatal nursing. El uso de antibiticos en el recin nacido es frecuente, necesitando mucho cuidado al ser administrados. El objetivo fue vericar la asociacin de las variables: sexo, peso, edad de gestacin, indicacin del antibitico y las alteraciones ocurridas en la teraputica de recin nacidos en la unidad neonatal. Se trata de un estudio transversal, descriptivo, realizado en una unidad neonatal. La muestra abarc 94 neonatos en el periodo de enero a junio de 2006. Los datos se recogieron a travs de un formulario y presentados en tablas. Se adopt el nivel de signicancia del 5% para las asociaciones. La asociacin entre la edad de gestacin y la indicacin del antibitico fue signicantes con p-0,0001. Concluimos que las alteraciones ocurridas en el aplazamiento de los neonatos menores de 37 semanas de edad de gestacin tuvieron signicancia estadstica. PALABRAS CLAVE: Recin nacido; Unidades de terapia intensiva neonatal; Esquema de medicacin; Enfermera neonatal.

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Enfermeira. Mestra em Sade da Criana e do Adolescente. Mestra em Cuidados Clnicos em Sade da UECE. Doutoranda em Farmacologia pela UFC.
Enfermeira. Mestra e Doutora em Enfermagem. Docente da Graduao em Enfermagem e Coordenadora do Mestrado Prossional em Sade da Criana e do Adolescente da UECE. Doutor em Sade Pblica. Docente da UECE. E-mail: pc49almeida@gmail.com Doutora em Enfermagem. Docente da UECE. Professora da disciplina Pesquisa em Sade e metodologia Quantitativa. Doutora em Farmacologia. Programa de Ps-Graduao em Cuidados Clnicos-UECE. Professora de Farmacologia UFC.

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INTRODUO Os recm-nascidos (RN) de alto risco, em particular os prematuros so submetidos freqentemente ao uso de antimicrobianos, por serem mais susceptveis s infeces, em decorrncia da imaturidade do seu sistema imunolgico e pela grande quantidade de procedimentos invasivos realizados para assegurar a sua sobrevida. Na unidade neonatal, o emprego de antimicrobianos ocorre com freqncia, torna-se necessrio observao direta do RN pelo enfermeiro que administra e/ou supervisiona o medicamento, a m de detectar reaes adversas, que alterariam a homeostase, desequilibrando todo o organismo. Outro aspecto importante diz respeito multiresistncia dos microrganismos presentes na unidade de tratamento intensivo. Este fato est relacionado com alguns fatores como o manuseio excessivo, procedimentos invasivos, pouca adeso higienizao das mos, sobrecarga de trabalho, utilizao de antibiticos de largo espectro e maior contaminao ambiental 1. Estes medicamentos so utilizados para o tratamento de processos infecciosos e requerem alguns cuidados na sua administrao para minimizar os efeitos adversos produzidos por estas substncias. Existem fatores que podem alterar a resposta do medicamento administrado como a idade, peso, rea de superfcie corporal, formulao do medicamento e via de administrao 2 . Dentre as vrias funes do enfermeiro na unidade neonatal, no momento atual, uma importante a administrao de antimicrobianos, a qual envolve planejamento tais como: aprazamento, reconstituio, acondicionamento e conhecimento das vias de administrao na execuo da medicao e a superviso direta da equipe de enfermagem. Para o enfermeiro responsvel pela administrao de medicamentos, importante conhecer o paciente, pois em cada faixa etria existem peculiaridades prprias, sendo importante compreender os efeitos e aes dos medicamentos e administr-los corretamente 3. O planejamento adequado da antibioticoterapia tem como uma das nalidades o uso racional do antimicrobiano e devem-se considerar os seguintes aspectos: tempo de uso, horrio, posologia, e a escolha adequada do medicamen-

to para o recm-nascido; seguir as normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), quanto ao uso do esquema teraputico, o qual controla e supervisiona o uso racional do antimicrobiano. O conhecimento da farmacodinmica e da farmacocintica por parte dos enfermeiros importante para otimizar a teraputica antimicrobiana, favorecendo uma condio adequada para o tratamento4. Cabe ao enfermeiro registrar efeitos adversos dos medicamentos em cada grupo para sua correta administrao. Alm disso, torna-se indispensvel o controle rigoroso dos intervalos entre as dosagens, que se traduz no aprazamento realizado pelo enfermeiro. O interesse pelo aprazamento de antibiticos e suas repercusses no neonato emergiram do quotidiano, como enfermeira da unidade neonatal. As alteraes nos despertaram para a necessidade de investigar esta problemtica, bem como as repercusses ocorridas com o recm-nascido durante a teraputica. Diante das alteraes ocorridas no aprazamento dos antibiticos e sendo essa problemtica to pertinente prtica de enfermagem, objetivou-se vericar a associao das variveis: sexo, peso, idade gestacional, indicao do antibitico e as alteraes ocorridas na teraputica de recm-nascidos na unidade neonatal. MATERIAIS E MTODOS Trata-se de um estudo transversal, descritivo, realizado em uma unidade neonatal de um hospital pblico, com recm-nascidos que zeram uso de antimicrobianos. No perodo do estudo nasceram 244 recm-nascidos no hospital do estudo. A amostra foi composta por 94 neonatos, de forma intencional, no perodo de janeiro a junho de 2006. Como critrio de incluso, consideramos todo recm-nascido internado na unidade neonatal, que usou antimicrobiano e permaneceu por no mnimo 48 horas internado. Este o perodo mnimo necessrio para observar as alteraes ocorridas com o recm-nascido, tais como infeces, alteraes sistmicas que comprometem sistema renal, heptico e tegumentar. Os recm-nascidos que zeram parte do estudo receberam os cuidados de rotina dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) como puno venosa,
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sondagem gstrica, monitorizao dos sinais vitais prestados pela equipe de enfermagem. Aps avaliao clnica e realizao da prescrio medica, o enfermeiro da unidade ca responsvel pelo planejamento do aprazamento das medicaes, incluindo a organizao do horrio para o incio da terapia medicamentosa. Os dados foram coletados por meio de um formulrio, contendo sexo, idade gestacional, peso, indicao do antibitico e alteraes relacionadas com a administrao dos antibiticos, sendo extrados dos pronturios e analisados por intermdio do programa de Estatstica Statistical Package forem Social Sciences 13.0. e organizados em tabelas. Para a associao entre as variveis utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Em todos os testes adotou-se o nvel de signicncia de 5%. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa de Universidade Estadual do Cear, FR 82046 n 05464337-6, conforme Resoluo 196/96, sobre pesquisas envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Sade/ Ministrio da Sade do Brasil 5. A participao do RN no estudo se deu aps a autorizao da me atravs do termo de livre consentimento. Foi mantido o anonimato do RN. Os dados foram usados apenas com ns cientcos. RESULTADOS
TABELA 1 DESCRIO DA ASSOCIAO DAS VARIVEIS DOS RECM-NASCIDOS COM O USO DE ANTIMICROBIANOS. FORTALEZACE, JAN./JUN. 2006
Fator Antimicrobianos m Antimicrobianos Sim Sim No No N N N % N % 45,8 54,3 20,2 57,5 22,3 39,3 33 27,7 34 24,5 16 13,8 8,5 3,2 51 53 75 40 73 57 63 68 62 71 79 81 96 91 54,2 45,7 79,8 42,5 77,7 60,6 67 72,3 66 75,5 84 96,2 91,5 96,8 X2 1,04 0,0001* 36,99 Teste p 0,307

Nas varveis analisadas podemos observar que o sexo no apresentou signicncia estatstica x2 1,04 e p-0,307. O nascimento de RNs do sexo feminino ocorreu em 51 (54,3%). A idade gestacional apresentou signicncia estatstica x2 36,99 e p-0,0001. Na faixa etria de 32-37semanas de idade gestacional nasceram 54 (57,5%). O peso, apesar de ser um fator importante para determinar morbimortalidade, no apresentou signicncia estatstica x2 2,90 e p-0,234. A faixa de peso mais freqente foram os menores de 1499g 37 (39,3%). O motivo de indicao do antibitico foi signicativo no estudo, x2 71,92 e p-0,0001. A aminiorrex prematura foi a maior causa de indicao, com 32(34%) dos RNs.
TABELA 2 ASSOCIAO DO USO DE ANTIMICROBIANOS EM RN COM IDADE GESTACIONAL MENOR DO QUE 37 SEMANAS. FORTALEZA-CE, JAN./JUN. 2006
Idade Gestacional semanas e a < 37 semanas Sim No N % N % 31 35 30 19 32 29 22 13 33 24 13 33 14 10 9 7 11 8 47,6 53,8 46,2 31,1 52,4 47,6 47,8 28,2 71,2 52,1 28,2 71,8 73,6 52,6 47,4 36,8 57,8 42,2 34 30 35 42 29 32 24 33 13 22 33 13 5 9 10 12 8 11 2,4 46,2 53,8 6,17 68,9 47,9 52,4 17,45 52,2 71,2 28,2 17,45 47,9 71,8 28,2 3,02 26,4 47,4 52,6 14,02 63,2 42,2 57,8 0,0001 0,221 0,0001 0,0001 0,046 X2 0,86

Antimicrobianos Amicacina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Ampicilina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Oxacilina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Cefepime Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 18 Vancomicina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1 a 15 16 a 44 Meropenem Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1 a 15 16 a 44

Teste p 0,650

1. Sexo Masculino 43 Feminino 51 2. Idade Gestacional (semanas) 19 26 31 54 32 37 21 38 42 3. Peso (gramas) Menos de 1499 37 1500 2499 31 Acima de 2500 26 4. Indicao do ATB Aminiorrex 32 Risco de infeco 23 Alterao clnica 15 Alterao laboratorial 13 Anxia neonatal 8 Coriamionite 3 X2 Qui-quadrado * signicante .

0,234 2,90 0,0001* 71,92

X2 Qui-quadrado * signicante (1) Teste exato de Fisher.

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Na Tabela 02 em relao ao uso do antibitico com a idade gestacional, nos menores de 37 semanas, considerou-se os bebs com 36 semanas e seis dias. Vale ressaltar, que os dados acima so apenas dos recm-nascidos que durante a antibioticoterapia sofreram alguma alterao no aprazamento. Observou-se que os recm-nascidos que tiveram seus aprazamentos alterados nas prescries quando faziam uso de oxacilina, cefepime e meropenem apresentaram signicncia estatstica no estudo, com p-0,0001. Isto mostra que os RNs com idade gestacional menor do que 37 semanas encontram-se mais vulnerveis s alteraes ocorridas no aprazamento dos antimicrobianos. O tempo prolongado de uso de vancomicina e meropenem se deve ao fato dos RNs terem reinfectado e reiniciado o tratamento com ltimo esquema utilizado.
TABELA 3 ASSOCIAO DO USO DE ANTIMICROBIANOS EM RN COM IDADE GESTACIONAL MAIOR DO QUE 37 SEMANAS. FORTALEZA-CE, JAN./JUN. 2006
Idade Gestacional d d l > 37 semanas s No Sim N N % N N % 8 10 9 42,1 11 52,6 9 47,4 10 57,9 47,4 52,6 0,99 7 10 9 36,8 12 52,6 9 47,4 10 63,2 47,4 52,6 3 1 6 42,8 14,2 85,8 4 6 1 57,2 85,8 14,2 2 1 6 1 0 0 1 1 1 0 1 28,5 14,2 85,8 5 6 1 71,6 85,8 14,2 95 100 100 0 95 0 100 0 0,015(1) 0,019(1) 0,610

Em relao aos dados apresentados, observa-se que os RNs com idade gestacional acima de 37 semanas completas, tiveram um menor nmero de alteraes no aprazamento, sendo que estas, no apresentaram signicncia estatstica para alteraes ocorridas no aprazamento nem para o tempo de permanncia de administrao do antibitico. Vale ressaltar, que a idade gestacional um dos aspectos de importncia para o RN, pois, quanto mais prximo do termo, melhor o prognstico do RN. DISCUSSO Os agentes antimicrobianos so medicamentos que devem ser administrados em doses corretas, intervalos apropriados e tempo conveniente. Em particular no RN, pois os efeitos farmacolgicos podem se manifestar tanto por retardo na absoro, quanto na excreo. Os antibiticos no se apresentam muito ecazes se no forem ingeridos de acordo com o horrio determinado. Os medicamentos permanecem no organismo durante certo perodo de tempo, devendo ser administrados consoantes a doses estabelecidas. Tomar antibiticos de forma irregular faz com que s bactrias se adaptem e se multipliquem, aumentando o problema da resistncia aos antibiticos 2. Em relao idade gestacional observou-se diferena estatstica signicante (p-0,0001) dentro das faixas estabelecidas. Quanto menor for a idade gestacional do RN, maiores as chances de utilizao de antimicrobianos durante a internao, isso se d devido aos muitos procedimentos invasivos realizados, aumentando o manuseio dos RNs pela equipe multiprossional, expondo-os aos microorganismos presentes nas mos dos prossionais, e na ora hospitalar 6. O baixo peso ao nascer um dos fatores associados morbimortalidade perinatal, pois nestes recm-nascidos o risco de meningite pode ser trs vezes maior do que a observada em RN com peso igual ou superior a 2.500g 7. A indicao clnica para uso do antimicrobiano foi estatisticamente signicante (p-0,0001). importante ressaltar que a conduo adequada do pr-natal, bem como do trabalho de parto, ponto importante para a deteco e interveno precoce nos casos de aminiorrex prematura, pois este foi um dos problemas mais freqentes detectados nos neonatos investigados.
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Antimicrobianos Amicacina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Ampicilina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Oxacilina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Cefepime Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1a7 8 a 15 Vancomicina Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1 a 15 16 a 44 Meropenem Alterao no aprazamento Durao do tratamento 1 a 15 16 a 44 (1) Teste exato de Fisher.

X2 0,42

Teste p 0,810

5 19 0 1 0 1 100 0 5 19 100 0 0 1 100 0

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A aminiorrex prematura consiste na ruptura prematura das membranas amniticas antes do incio do trabalho de parto independentemente da idade gestacional. Apesar dos avanos ocorridos, a incidncia permanece entre 4 e 7% das gestaes, sendo uma causa de morbimortalidade perinatal potencialmente evitvel 8,9 . Os recm-nascidos prematuros e de baixo peso esto mais expostos s seqelas decorrentes de complicaes ocorridas no nascimento e durante o perodo de internao na unidade neonatal. No presente estudo, os recm-nascidos com idade gestacional menor do que 37 semanas apresentaram-se mais vulnerveis s alteraes ocorridas durante a administrao dos antimicrobianos. A no observncia da manuteno de horrio gera alteraes no intervalo de administrao de determinados antimicrobianos, que podem prejudicar o tratamento, pois as doses precisam ser administradas no intervalo prescrito. Em recm-nascidos, a interrupo do tratamento por encontrar-se com rede venosa explorada por mltiplas punes, e a falta de conhecimento acerca do aprazamento correto e seqenciado traz prejuzos para o RN e instituio hospitalar. O cateter central de insero perifrica (PICC) foi utilizado em 48(51%) dos RNs do estudo. Este dispositivo venoso vem minimizar as punes perifricas para administrao dos antibiticos 10,11. Ressalta-se que o enfermeiro, para administrar um medicamento com segurana, ecincia e responsabilidade em sua prtica clnica deve conhecer a ao dos medicamentos no organismo, as vias de administrao, as reaes colaterais, a dose empregada e os efeitos adversos produzidos no organismo. A maioria dos frmacos no foi desenvolvida, nem avaliada especicamente em crianas, sendo testados em adultos jovens e de meia idade. O seu uso requer, portanto uma abordagem integrada de questes que envolvem a farmacocintica, farmacodinmica e apresentao do medicamento utilizado 12,13. A falta de formulaes direcionadas populao neonatal e peditrica um dos problemas vivenciados no cotidiano. Os antibiticos devem ser administrados com cautela e a durao do tratamento deve ser precisa, pois as complicaes so inmeras, e algumas irreversveis. Dentre estas, 66
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destacam-se a insucincia renal e a leso vestibular ou coclear, as leses drmicas, ebites e extravasamentos. A monitorizao do dbito urinrio no recm-nascido pelo registro no balano hdrico um dos cuidados da equipe de enfermagem em sua prestao da assistncia, bem como o aprazamento correto da medicao, mantendo o intervalo prescrito para evitar o aumento nos nveis sricos da medicao. No perodo neonatal nos deparamos com a necessidade de administrar doses muito fracionadas para os recm-nascidos, gerando maior demanda de tempo de trabalho da enfermagem, alm necessidade de manipulao excessiva do RN, aumentando a probabilidade de erros neste processo 13. Os erros relacionados ao horrio de aprazamento culminam com doses menores ou doses adequadas tomadas num intervalo de tempo irregular. Estas podem sobrecarregar o sistema renal e heptico, pois o RN no apresenta um metabolismo bem desenvolvido, acentuando os efeitos indesejveis do medicamento. A manuteno das doses em horrio contnuo, principalmente dos antibiticos com anel betalactamico um fator importante para manter a concentrao inibitria mnima durante o intervalo das doses 14. Os sistemas de medicao devem ser bem estruturados com a nalidade de promover condies que auxiliem na minimizao e preveno dos erros, planejando os processos e implementando normas e aes, uma vez que erros fazem parte da natureza humana 15. Os antibiticos devem ser preparados e administrados por prossionais capacitados a m de reduzir os erros na dosagem solicitada e na concentrao nal a ser administrada, pois os recm-nascidos necessitam de doses menores e os medicamentos encontrados so produzidos em concentrao adequada para adultos. Portanto, quando se administra uma medicao, o que se espera produzir uma concentrao efetiva da droga que ter ao teraputica para um local especco, atingindo efeitos teraputicos desejados, e evitando a toxicidade 15,16. No cotidiano dos enfermeiros, faz-se necessrio um aprofundamento acerca das medicaes utilizadas no servio, pois, observa-se algumas vezes, que alguns prossionais no do a devida importncia aos prejuzos causados por alteraes nos aprazamentos. Um dos pontos impor-

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tantes diz respeito necessidade do conhecimento acerca da farmacodinmica e farmacocintica das medicaes utilizadas na unidade. CONCLUSO A administrao de antibiticos no perodo neonatal requer planejamento acerca dos horrios estabelecidos, pois os RNs com idade gestacional menor do que 37 semanas so mais afetados com a falta de cumprimento seqencial do intervalo aprazado. Destacamos o uso da oxacilina, cefepime e meropenem, que apresentaram associao estatstica signicante para o nmero de alteraes ocorridas no aprazamento e o tempo de uso do antibitico. Outro aspecto importante diz respeito indicao do antibitico nem sempre coincidente com o diagnstico inicial. Dentre as causas citamos a aminiorrex prematura como fator importante para o incio da teraputica. O conhecimento acerca das questes que envolvem a farmacologia clnica no perodo neonatal um fator diferencial no cuidado prestado, pois os recm-nascidos em sua maioria so prematuros, com risco ou portadores de infeco, que necessitam de antimicrobianos durante o perodo de internamento. Estes so susceptveis s alteraes relacionadas dose, ao intervalo de administrao, via e as condies de maturao do sistema renal responsvel pela excreo e do sistema heptico, que faz a metabolizao dos medicamentos administrados. REFERNCIAS 1. Oliveira A, Clemente W, Lucas T, Martinho G. Nosocomial infections and resistance microbian in Intensive Care Unit of a University hospital na epidemiological study. Online Braz J Nurs [peridico da internet] 2006 aug [citado 2006 dez 3]; 5(2). Disponvel em: http://www.uff. br/objnursing/printarticle.php? id=436&layout=html. 2. Katzung BG. Farmacologia bsica e clnica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 3. Zanetti ACG, Afonso IRM, Freire CC, Cassiani SHDB, Telles Filho PCP. A medicao prescrita na internao hospitalar: o conhecimento do cliente. Rev Bras Enferm 2003; 566(6):634-6.

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