ARTIGO DE REVISO

Maldaner CR, Beuter M, Brondani CM, Bud MLD, Pauletto MR. Fatores que influenciam a adeso ao tratamento na doena crnica: o doente em terapia hemodialtica. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 dez;29(4):647-53.

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FATORES QUE INFLUENCIAM A ADESO AO TRATAMENTO NA DOENA CRNICA: o doente em terapia hemodialtica
Cludia Regina MALDANERa Margrid BEUTERb Ceclia Maria BRONDANIc Maria de Lourdes Denardin BUDd Macilene Regina PAULETTOe
RESUMO Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica com o objetivo de identificar os principais fatores que influenciam a adeso ao tratamento na doena crnica, enfocando o doente em terapia hemodialtica, como forma de subsidiar a atuao dos enfermeiros na promoo da educao sade aos indivduos com baixa adeso teraputica. A identificao das fontes bibliogrficas foi realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), no portal Scientific Electronic Library Online (SciELO) e em algumas revistas impressas. Os resultados indicaram nove fatores que influem na adeso ou no ao tratamento: confiana na equipe, redes de apoio, nvel de escolaridade, aceitao da doena, efeito colateral da teraputica, falta de acesso aos medicamentos, tratamento longo, esquema teraputico complexo e ausncia de sintomas. Recomenda-se que o enfermeiro considere esses principais fatores ao atuar com os indivduos portadores de doenas crnicas com baixa adeso, associando o apoio da famlia e da equipe multiprofissional na busca de uma boa adeso ao tratamento. Descritores: Insuficincia renal crnica. Doena crnica. Dilise renal.

RESUMEN
Se trata de una investigacin bibliogrfica con el propsito de identificar los principales factores que ejercen influencia en la adhesin al tratamiento de la enfermedad crnica. Se centra en el enfermo en terapia hemodialtica y el desempeo de los enfermeros en la promocin de la educacin volcada a la salud de los individuos con baja adhesin teraputica. La identificacin de las fuentes bibliogrficas se realiz en la base de datos de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), en el portal Scientific Electronic Library Online (SciELO) y en algunas revistas impresas. Los resultados indicaron nueve factores que influyen en la adhesin o no al tratamiento: la confianza en el equipo, las redes de apoyo, el nivel de escolaridad, la aceptacin de la enfermedad, el efecto secundario de la teraputica, la falta de acceso a los medicamentos, el tratamiento largo, el esquema teraputico complejo y la ausencia de sntomas. Se recomienda que el enfermero considere esos principales factores al actuar con los individuos portadores de enfermedades crnicas con baja adhesin, sumados al apoyo de la familia y del equipo multiprofesional en la bsqueda de una adhesin al tratamiento.

Descriptores: Insuficiencia renal crnica. Enfermedad crnica. Dilisis renal. Ttulo: Los factores que influyen en la adhesin al tratamiento de la enfermedad crnica: el enfermo en terapia hemodialtica. ABSTRACT
The following bibliographical research wanted to identify the main factors that influence adherence to treatment in chronic disease. The study focused on patients undergoing hemodialysis, as well as on the support nurses require for the promotion of health education among individuals with low treatment adherence. The identification of bibliographical sources was conducted at Health Virtual Library and Scientific Electronic Library Online (SciELO) data bases. Some printed magazines were also used. The results indicated nine factors influencing treatment adherence or non-adherence: team trust, support nets, educational level, accepting disease, treatment side effects, lack of access to medicines, long-term treatment, complex therapeutic approach, and lack of symptoms. It is advisable that nurses take into account these factors when dealing with chronic-disease patients that present low treatment adherence, getting family and multidisciplinary team support seeking treatment adherence.

Descriptors: Renal insufficiency chronic. Chronic disease. Renal dialysis. Title: Factors that influence treatment adherence in chronic disease patients undergoing hemodialysis.
Especialista em Nefrologia. Enfermeira do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Rio Grande do Sul, Brasil. b Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem (PPGEnf) da UFSM. Membro do Grupo de Pesquisa Cuidado, Sade e Enfermagem, Rio Grande do Sul, Brasil. c Mestranda em Enfermagem do PPGEnf da UFSM. Enfermeira do HUSM da UFSM. Membro do Grupo de Pesquisa Cuidado, Sade e Enfermagem, Rio Grande do Sul, Brasil. d Doutora em Enfermagem. Professora Titular do Departamento de Enfermagem e do PPGEnf da UFSM. Membro do Grupo de Pesquisa Cuidado, Sade e Enfermagem, Rio Grande do Sul, Brasil. e Especialista em Nefrologia. Enfermeira do HUSM da UFSM, Rio Grande do Sul, Brasil.
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INTRODUO

Maldaner CR, Beuter M, Brondani CM, Bud MLD, Pauletto MR. Fatores que influenciam a adeso ao tratamento na doena crnica: o doente em terapia hemodialtica. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 dez;29(4):647-53.

As doenas crnicas so consideradas doenas de evoluo lenta, de longa durao e normalmente recorrentes. O nmero de casos dessas doenas apresenta um crescimento acelerado ocasionando um elevado nmero de mortes em todo mundo, em torno de 17 milhes de pessoas a cada ano. No Brasil, as mortes relacionadas s doenas crnicas superam os 60%, acarretando enormes custos econmicos e sociais(1). A doena crnica normalmente exige um tratamento permanente, por isso necessrio que o indivduo cultive hbitos e atitudes que promovam a conscincia para o autocuidado(2). Portanto, aderir ao tratamento, imprescindvel para o controle de uma doena crnica e o sucesso da terapia proposta(3). A questo da adeso ao tratamento tem sido muito discutida e estudada por profissionais de sade. O conceito tradicional refere-se situao na qual o comportamento do paciente corresponde s recomendaes mdicas, sendo avaliada pelo comparecimento s consultas marcadas, obedincia s prescries ou pelas mudanas de estilo de vida(4). Atualmente percebem-se mudanas quanto compreenso da aderncia ao tratamento. Nesta perspectiva, o seu conceito caracteriza-se como um processo no qual os sujeitos envolvidos so influenciados por vrios fatores que determinam a sua continuidade ou descontinuidade(2,5). Assim, a adeso ao tratamento est relacionada aos fatores comportamentais como percepo e formas de enfrentamento das adversidades, e com fatores externos como problemticas de vida e redes de apoio(6). Desta forma, entende-se que existem inmeros fatores que podem interferir no fato do indivduo aderir ou no ao tratamento. A pouca adeso resulta na falha teraputica, principalmente nas doenas infecto-contagiosas e nas doenas crnicas(7). Por esse motivo, existe grande preocupao por parte dos profissionais para o indivduo seguir o tratamento proposto, j que a no-adeso afeta sua qualidade de vida e tambm a assistncia prestada. A questo da adeso ao tratamento pode ser visualizada de forma pessimista ao considerar que nenhum paciente capaz de uma adeso perfeita e que o normal no aderir(3). A vivncia de cada indivduo interfere na maneira de visualizar sua patologia em seu contexto de vida, e desta forma tambm em como ele

adere ao tratamento. Por este motivo, necessrio sensibilidade ao profissional de sade para perceber cada indivduo como nico e desta maneira adaptar sua forma de assistncia para cada pessoa. Este profissional deve colocar como princpio orientador o foco de sua ateno na pessoa e no na doena, transformando a relao de cuidado na medida em que o indivduo se torna um sujeito ativo que participa e se responsabiliza pelo seu tratamento(2,3). A no-adeso ao tratamento uma dificuldade na assistncia efetiva aos indivduos, pois o tratamento requer trabalho em equipe, envolvendo o esforo dos profissionais de sade e a utilizao da tecnologia disponvel, mas principalmente, requer a colaborao e o envolvimento da pessoa portadora da patologia no cuidado de si. Alm disso, a identificao dos fatores influentes na adeso ao tratamento pode auxiliar o enfermeiro no estmulo ao indivduo para realizao desse cuidado. A insuficincia renal crnica (IRC) uma doena que no apresenta perspectiva de melhora, com uma evoluo progressiva, determinando em relevantes problemas de sade pblica devido a alta taxa de morbidade e mortalidade(8). Os indivduos acometidos da IRC realizam as sesses de hemodilise com freqncia e tempo indicado, porm, percebe-se que uma proporo significativa tem dificuldade de aderir s teraputicas do tratamento. Entre estas dificuldades esto o cumprimento do controle de peso interdialtico, obedincia s restries hdricas e dietticas, adoo do tratamento medicamentoso controlador dos sintomas causados pelas doenas associadas IRC, como a hipertenso arterial, o diabetes mellitus, entre outras. A efetivao da adeso ao tratamento da IRC favorece ao indivduo uma sesso de hemodilise com menor risco de intercorrncias e na manuteno e no aprimoramento do bem-estar fsico, social e psicolgico(5). A importncia de estudar esta temtica devese necessidade de melhor compreender a dificuldade da pessoa em terapia hemodialtica na obteno da aderncia ao tratamento. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi identificar os principais fatores que influenciam a adeso ao tratamento na doena crnica tendo como foco o doente em terapia hemodialtica, como forma de subsidiar a atuao do enfermeiro na promoo da educao sade aos indivduos portadores de doenas crnicas.

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METODOLOGIA A literatura em relao adeso ao tratamento de indivduos portadores de insuficincia renal crnica (IRC) em tratamento hemodialtico restrita. Frente a esta carncia, recorremos bibliografia geral sobre adeso no tratamento da doena crnica para embasarmos o tema em foco. Para atender o tema proposto, optou-se por um estudo bibliogrfico em que foram selecionados artigos que tratam da IRC e outros que discutem a adeso a diferentes doenas crnicas, obtidos nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), no portal Scientific Electronic Library Online (SciELO) e revistas impressas. Os descritores utilizados foram, em sua maioria, associados entre si: enfermagem, doena crnica, insuficincia renal crnica, tratamento, adeso, abandono, recusa do paciente ao tratamento, aceitao pelo paciente dos cuidados de sade. A busca bibliogrfica resultou em um total de 16 artigos publicados no perodo de 1993 a 2005 (Quadro 1), selecionados de acordo com os resumos que atendiam o objetivo do estudo.
N de artigos 2 Revista Brasileira de Enfermagem 2 Cincia & Sade Coletiva 2 Revista Latino-Americana de Enfermagem 1 Revista da Escola de Enfermagem da USP 1 Revista Enfermagem UERJ 1 Revista de Sade Pblica 1 Revista Brasileira de Hipertenso 1 Epidemiologia e Servios de Sade 1 Avaliao Psicolgica 1 Medicina Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia 1 Interface: Comunicao, Sade e Educao 1 Jornal Brasileiro de Pneumologia 1 Peridicos
Quadro 1 Relao de artigos publicados em peridicos no perodo de 1993-2005, que tratam da adeso ou no ao tratamento em diferentes doenas crnicas, obtidos nos sistemas informatizados de busca (BVS e SciELO) e revistas impressas.

investigao, todas aquelas condies que podem favorecer ou no o processo de aderncia teraputica pelo portador de uma doena crnica. Desse modo, foram selecionados nove fatores que influenciam na adeso teraputica: confiana na equipe, redes de apoio, nvel de escolaridade, aceitao da doena, efeitos colaterais da teraputica, falta de acesso aos medicamentos, tratamento longo, esquema teraputico complexo e ausncia de sintomas. RESULTADOS E DISCUSSO Foram identificados nove fatores que influenciam a adeso ao tratamento de indivduos portadores de doenas crnicas, fatores estes que ocorrem associados entre si e que, para uma melhor anlise e compreenso do estudo, foram discutidos separadamente. Confiana na equipe Um dos fatores decisivos para a adeso ao tratamento a confiana depositada pelo paciente na equipe de sade. Atitudes adotadas pelos profissionais de sade, como linguagem popular, demonstrao de respeito pelas suas crenas e atendimento acolhedor, desencadeiam uma confiana maior nestes, resultando em uma melhoria da adeso teraputica do doente(3). Quando houver essa confiana, o indivduo ter maior disposio para dialogar sobre seus medos e sua viso de mundo, o que facilitar na construo deste vnculo to importante. A adeso ao tratamento considerada um processo multifatorial, fundamentado na parceria entre quem cuida e quem cuidado, atravs do qual se estabelece uma aproximao que possibilita abertura para o dilogo(2). O apoio psicolgico dado ao indivduo constitui-se em uma ferramenta imprescindvel no que se refere manuteno do tratamento(5). Esse apoio pode ser dado por todos os profissionais que esto em contato com ele, no somente pelo psiclogo. Trabalhar com o doente crnico um desafio, pois cada indivduo responde de diferentes maneiras a esta condio. Para o enfermeiro, necessria a capacidade de captar a subjetividade de cada ser, proporcionar um suporte emocional e esclarecimento em relao patologia, indicar caminhos para que o indivduo consiga manter sua qua-

Iniciou-se a anlise com a leitura dos artigos selecionados, anotando-se a referncia do material em fichas de leitura, seguida de uma leitura detalhada em que foram identificados fatores influentes na adeso ao tratamento. Considerou-se como fatores influentes na adeso ao tratamento, nesta

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lidade de vida, desenvolvendo-se o vnculo de confiana. Redes de apoio As redes de apoio, como a presena da famlia, de amigos e pessoas prximas, so importantes no enfrentamento de dificuldades, especialmente tratando-se de uma patologia crnica, na qual necessrio superar as dificuldades prolongadas ocasionadas pela doena. A IRC, devido a sua cronicidade, necessita de um tratamento complementar s sesses de hemodilise, o qual realizado pelo indivduo ou por seu cuidador no seu domiclio. O indivduo responsvel pela sua aderncia ao tratamento, no entanto, o processo de aderncia deve envolver a equipe de profissionais, familiares, amigos implicados direta ou indiretamente no tratamento(5). A existncia de redes de apoio ajuda o indivduo a enfrentar os sintomas da doena, encorajando-o a seguir a terapia com confiana e esperana, ajudando-o a sentir-se melhor. O envolvimento dos familiares fortalece o doente renal crnico, pois a dor compartilhada, diluda(9). Desta maneira, deve-se estimular o envolvimento da famlia, comprometendo-os com o tratamento de seu familiar. A aproximao da famlia com a equipe de sade saudvel tanto para os portadores de doenas crnicas e de seus familiares, quanto para a equipe multiprofissional, possibilitando uma assistncia direcionada s suas necessidades, conseqentemente, a adeso ao tratamento tender a ser mais efetiva. Nvel de escolaridade Os estudos, ao relacionarem o grau de escolaridade com a adeso ou no teraputica, tm demonstrado que, quanto mais baixo o nvel de escolaridade, maior a probabilidade de abandono do tratamento(8,10,11). A baixa escolaridade pode comprometer a aprendizagem, pois a complexidade da teraputica exige dos doentes habilidades cognitivas, muitas vezes, no alcanadas por ele(12). Independente do grau de instruo do doente crnico, a educao para a sade de responsabilidade de cada integrante da equipe. O processo educativo deve acontecer em todas as fases do tratamento, de forma gradativa, contnua e interativa, respeitando-se as caractersticas individuais do

doente, utilizando-se uma linguagem simples e adequada ao seu nvel scio-cultural(12). Nesta perspectiva, a pessoa esclarecida, familiarizada de sua condio de portador de doena crnica, envolvida em seu tratamento tende a sentir-se mais segura e esperanosa quanto evoluo e prognstico de sua doena(13). Assim, o enfermeiro ao trabalhar com doentes crnicos deve ter em mente que o cuidado uma via de mo dupla, em que o ensinar e o aprender construdo em bases de reciprocidade, entre pessoas e saberes(2). Aceitao da doena A literatura tem discutido que a aceitao do tratamento est intimamente relacionada com a aceitao da prpria doena e no tanto com outros fatores(3). A aceitao da doena caracterizase pela forma singular de cada indivduo lidar com as situaes crticas da vida e com o impacto que estas provocam no seu cotidiano e nas suas relaes(14). Desse modo, as dificuldades em aceitar ou no a doena dependem de condies individuais internas e externas. As internas referem-se manuteno da auto-imagem positiva, mudanas no papel desempenhado na famlia, na sociedade e no seu estilo de vida. As condies externas que podem influenciar na aceitao da doena decorrem da participao e apoio recebido da famlia e dos profissionais da sade(15). Por outro lado, o portador de doena crnica, na tentativa de aceitar a doena, pode utilizar a sua negao como subterfgio, agindo como se a patologia no interferisse em seu estilo de vida(9). A aceitao da doena, no caso dos aderentes, passa pela questo de ser um sujeito ativo, responsvel pelo seu tratamento. Uma atitude positiva de lidar com a doena suportar os efeitos colaterais do tratamento, perguntando, informando-se, e com isso reaprendendo a viver, dentro das condies impostas pela doena. A passividade diante da doena considerada uma caracterstica dos no aderentes(13). Efeitos colaterais da teraputica Os efeitos colaterais no tratamento de uma doena so aqueles efeitos indesejveis geralmente provocados pelos medicamentos. A no adeso ao tratamento tem uma relao significativa com

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os efeitos colaterais da medicao utilizada. Isso confirmado por diversos estudos que consideram os efeitos colaterais como um dos principais motivos para a no aderncia ou mesmo o abandono do tratamento(3,4,7,13). Nesta perspectiva, observa-se que os efeitos colaterais da terapia apresentam-se como um obstculo para a adeso, constituindo-se em efeito protetor da no adeso, justificando a deciso do paciente de mudar seu ritmo de vida ou aceitar certos efeitos adversos(3). Falta de acesso aos medicamentos Uma das causas da falta de acesso aos medicamentos pode estar relacionada dificuldade encontrada pelos doentes crnicos em serem includos e acolhidos nos servios da rede pblica para atendimento(13). A distncia da residncia aos locais de prestao de servios de sade repercute em nus financeiro para o deslocamento, contribuindo para a falta de aderncia teraputica. O alto custo dos medicamentos est associada falha no tratamento, o que evidenciado em estudo que verificou que o custo mensal das medicaes dos aderentes era menor que o dos no aderentes(3). O indivduo portador de doena renal crnica tem acesso gratuito ao servio de dilise, no entanto, muitas vezes necessita complementar o seu tratamento com medicaes de alto custo, ou de difcil acesso, o que pode influenciar na sua adeso a teraputica. Tratamento longo

O doente renal crnico em tratamento hemodialtico necessita submeter-se a um tratamento doloroso, de longa durao, gerando mudanas de grande impacto que repercutem na sua vida e de seus familiares e amigos(14). Portanto, aderir ao tratamento no tarefa fcil, considerando que a hemodilise limita as suas atividades, comprometendo sua liberdade. Esquema teraputico complexo A probabilidade do indivduo no aderir s orientaes aumenta com a complexidade do tratamento. O elevado nmero de medicamentos prescritos e o esquema teraputico complexo esto associados a no adeso mesmo quando os medicamentos so fornecidos. Deste modo, exigem um grande empenho por parte do indivduo, que precisa adaptar sua vida para cumprir o tratamento(3). O tratamento complexo requer do indivduo uma maior dedicao, seguimento correto das orientaes, percepo da importncia do tratamento para a manuteno de sua vida. Por outro lado, a simplificao do esquema teraputico facilita a compreenso dos detalhes do tratamento, favorecendo a adeso(7,10). Os doentes renais crnicos apresentam outras patologias associadas a IRC como: hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e problemas cardacos que requerem o controle medicamentoso. A numerosa medicao pode favorecer o no cumprimento do tratamento, ou o esquecimento de alguns medicamentos, repercutindo em uma baixa aderncia. Ausncia de sintomas

A doena crnica pode ser definida como uma condio ou um problema de sade com sintomas ou incapacidades que requerem um tratamento a longo prazo, ou por toda a vida(7,16). A condio crnica uma intercorrncia estressora, cujo impacto surge a qualquer tempo e vem para permanecer, alterando o processo de ser saudvel de indivduos ou de grupos(16). O estudo relata que a estratgia de retornos freqentes unidade bsica de sade pode ser utilizada nas doenas crnicas de longa durao com bons resultados, reduzindo as taxas de abandono(11). Esta estratgia oportuniza a aproximao do doente com a equipe de sade, consolidando um vnculo que pode vir a favorecer a adeso.

A ausncia de sintomas da doena, muitas vezes, faz com que os indivduos no compreendam a importncia do tratamento ou a gravidade da enfermidade(10,17). Um estudo constatou que a percepo da gravidade da patologia pelo doente est associada a uma maior adeso, mesmo em tratamentos longos(17). No entanto, a melhora clnica representada pela minimizao ou ausncia dos sintomas, a falta de percepo da prpria doena e o desconhecimento da importncia do tratamento leva a uma menor adeso. Os indivduos em terapia renal ao descobrirem a existncia da patologia, geralmente, encontram-se debilitados. Com o incio do tratamento

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dialtico e o uso correto das medicaes, estes sintomas agudos tendem a diminuir e, muitas vezes, desaparecer. Essa ausncia dos sintomas pode causar a falsa impresso de que no mais necessrio seguir o tratamento e as orientaes da equipe de sade, interferindo na adeso ao tratamento. CONSIDERAES FINAIS A adeso ao tratamento por parte do portador de IRC em terapia hemodialtica no um processo simples. Existem vrios fatores envolvidos que agem de forma inter-relacionada. Cada indivduo segue o tratamento de uma forma nica e caracterstica, influenciado pelos inmeros fatores adquiridos ao longo da vida, pelo apoio familiar e pelos relacionamentos com as outras pessoas. Essas particularidades condicionam a resposta ao tratamento e devem ser entendidas pelo profissional de sade. A identificao dos fatores que envolvem a adeso teraputica contribui para uma assistncia mais segura, comprometida e menos frustrante para o profissional. O fato do indivduo no aderir teraputica proposta depende de caractersticas individuais. Desta forma, o profissional deve orientar, apontar caminhos e entender que a no adeso ao tratamento no depende apenas da sua atuao profissional. O tratamento supervisionado tem sido sugerido como estratgia para auxiliar na adeso teraputica, no qual o doente acompanhado com mais freqncia pelos profissionais da equipe de sade. Entende-se que este tipo de estratgia no deve ser visto apenas como um controle da administrao de medicamentos, mas como um conjunto de aes que promovam um maior envolvimento entre diversos profissionais, doentes e familiares. Outra estratgia que pode ser utilizada na adeso ao tratamento o trabalho educativo por meio de grupos com doentes crnicos, que tem como proposta compartilhar dvidas, angstias e receios, buscando alternativas que auxiliem na superao das dificuldades, no enfrentamento e na adaptao do estilo de vida sua nova condio de sade. Usualmente, a adeso ainda associada obedincia prescrio mdica, portanto, ao uso correto dos medicamentos prescritos. Evidencia-se, deste modo, uma preocupao centrada no uso do medicamento, em detrimento do cuidado da sade como um todo.

Assim, necessrio ir alm desse conceito de adeso, no qual os profissionais valorizem o ser humano, respeitando sua singularidade, garantido o direito de decidir sobre a sua vida. O cuidado de enfermagem deve estar alicerado em uma relao de reciprocidade, de troca informaes, em princpios ticos e humansticos, superando as intervenes tradicionais, em uma pareceria entre doente, famlia, equipes de sade e comunidade. REFERNCIAS
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Endereo da autora / Direccin del autor / Authors address: Cludia Regina Maldaner Rua Dr. Pantaleo, 115, ap. 406, Centro 97010-180, Santa Maria, RS E-mail: claumaldaner@yahoo,com.br

Recebido em: 14/03/2008 Aprovado em: 03/09/2008