CURSO INTERACTIVO INFECTOLOGIA PEDIATRICA

CASO CLINICO FIEBRE PROLONGADA

Marisa Navarro Hospital Gregorio Maran S. Infecciosas Pediatra.

CASO CLINICO
Lactante de 5 meses. Urgencias (03/03/2005), fiebre de una semana no termometrada, astenia, anorexia. AP y F: familia Rumana, etnia gitana, en campamento de Rivas-Vacia-Madrid. E: no controlado, P: a trmico, PRN 2.300grs. Nacido en Espaa.No vacunado. Dos ingresos previos con 2 meses por GEA por Campylobacter y con 4 meses por neumona lobar (resolvindose con amoxicilina/ac. clavulnico).

Exploracin clnica
MEG, TAx 36,4C, TA: 102/50, FC: 173, FR:30 P: 4.500 grs (<P3), desnutrido, palidez griscea, irritable, mucosas pastosas, bien perfundido,ORL: Supuracin tica bilateral amarillenta, ACP: normal, Abdomen distendido, timpanizado, hgado 1 cm, no masas . Hipertona generalizada.

Pruebas complementarias
Hemograma: 2.320.000 hts, Hb 5 gr/dl, Hct 14%, VCM 63, HCM 21. plaquetas 69.000, Leucocitos 8.500 (3%Neutrfilos (255/mm3), 65%L, 20%M). Bioqumica: normal, ferritina 2253 ug/l. PCR: 14 mg/dl. EAB: pH:7,41, pCO2 46, pO2 19, HCO3 23, EB -1. Na 123, K 3,9. Coagulacin: normal. LCR: 25 leucocitos, 8.000 hts, glucosa 56 mg/dl, proteinas 61 mg/dl.

Pruebas complementarias
Orina normal. RX trax normal ECO cerebral: normal. Amonio: 53 ugr/dl. Ac Lctico : 1,4 mmol/l.

1-Actitud DX-Terapetica?
1-Ingreso con antibioterapia intravenosa y transfusin de concentrado de hemates. 2-Ingreso sin tratamiento para observacin y estudio de anemia 3-Ingreso por problema social para tratamiento con amoxicilina oral a dosis altas. 4-Le dejo en observacin para ver si tiene pico febril y obtener en ese momento analtica. 5-Alta domiciliaria con Amoxicilina oral a dosis altas para cubrir neumococo.

Fiebre+anemia y trombopenia y neutropenia+otitis supurada bilateral

Tratamiento emprico con cefotaxima i.v. Trasfusin de concentrado de hemates Sueroterapia IV: correccin Na. Monitorizacin constantes

Fiebre+anemia y neutropenia+otitis supurada bilateral

Cultivo exudados ticos. Hemocultivo. Mantoux. Extensin sangre perifrica: Anisocitosis con hipocroma y microcitosis, polocromatofilia, linfocitos de aspecto maduro, no agregados plaquetarios. Estudio anemia: Combs negativo, Sat Transferrina 11%, Transferrina 289 mg/dl,.Reticulocitos:2,9% (67.000), bilirrubina y hapotglobina normales. Estudio enf. metablicas.

Evolucin clnica 4 da ingreso

Persiste la fiebre en picos (11 das)
Exploracin clnica: MEG, intensa palidez griscea, abdomen distendido, hepatomegalia 3 cm, esplenomegalia 3 cms.

Hemograma: hb 8 gr/dl, plaquetas 79.000 mm/3, leucocitos 6.700/mm3( 844 NT). Hemocultivos negativos Urocultivo negativo LCR estril. Cultivos ticos: Pseudomonas aureginosa y E. coli Mantoux negativo

EVOLUCION DE LA FIEBRE
Hb 5

40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35

NT 300

Hb 8 NT 844 plaquetas 79.000

Fiebre
[hts]
CEFOTAXIMA

2-Actitud DX-Terapetica?
1-Esperar sin cambios; no ha pasado tiempo para que haga efecto el tratamiento 2-Cambiar el tratamiento intentando cubrir P. aureginosa y E. coli.

3-Suspender el tratamiento antibitico para recoger

nuevos cultivos si persiste la fiebre.

tratamiento antibitico.

4-Ampliar estudio etiolgico de fiebre sin cambiar 5-Dar de alta al paciente con antibioterapia oral.

Actitud terapetica
Cambio antibioterapia: ceftacidima+amikacina Exploraciones complementarias:
hemocultivos. Serologas: VIH, toxoplasma, EBV, CMV,HHV,VHS,parvovirus, rubeola, hepatitis B y C. Rosa Bengala. Eco abdominal : normal.

Evolucin clnica 7 da.

Persiste fiebre en picos de hasta 39,5 (14 das) y pancitopenia. Exploracin : MEG , esplenomagalia 5-6 cms. Cultivos negativos enf metablicas: normales.

EVOLUCION DE LA FIEBRE
Hb 5 Hb 8 NT 844 Bazo 4

40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35

NT 300 Bazo 2

Hb 7 NT 344 Bazo 6

Fiebre

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

[hts]
CEFTACIDIMA + AMIKACINA CEFOTAXIMA

3-Nueva actitud dx-terapetica?

1-Cambio antibitico 2-Estudio inmunolgico: celular y humoral. 3-Prueba de imagen para descartar osteomielitis
o abscesos (RM, TC y Galio)

4-Biopsia de mdula sea. 5-Examen ocular para descartar proceso

reumatolgico.

ESTUDIO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: Fiebre >2 semanas habindose realizado expl. Compl. ambulatoriamente hospitalariamente. (Pizzo)

PRIMER NIVEL Frmula, recuento y VSG Bioqumica PCR, ASLO Sedimento urinario y urocultivo(2) extensin de sangre perifrica Hemocultivos(2) Frotis naso-farngeo (virus y strepto) Coprocultivo Mantoux Serologa( salmonela, brucela, CMV,EBV, Toxoplasma) RX trax, senos y mastoides Fondo de ojo.

SEGUNDO NIVEL Proteinograma Igs coagulacin sangre oculta en heces ANA, Complemento, F. reumatoide, alfa feto protena. Serologa VIH, hepatitis A,B,C. mycoplasma, legionella, rikettsia, leishmania, hidatidosis, sfilis, borrelia, leptospira, coxiella. baciloscopia (mycobacterias) LCR Eco abdominal.

TERCER NIVEL M.O.(anatoma patolgica y cultivo) T.C. Corporal. Serie sea Gammagrafa (Tc, Galio, Indio) E. imagen gastrointestinal (endoscopia) Ecocardio T3,T4,TSH

Fiebre de origen desconocido-Fiebre prolongada

Fiebre >2 semanas habindose realizado expl. complementarias ambulatoriamente hospitalariamente. (Pizzo) Etiloga: Influda por localizacin geogrfica, poca del ao, edad En infancia: Infecciosa (34-56%), Enf inmunolgicas (20%), Neoplsicas (3-18%), idiopticas de resolucin espontnea 25%.

Anamnesis exhaustiva!,Exploracin completa y diaria!.

Estudio secuencial.

Series publicadas de FOD en nios.

Chouchane S. Arch Pediatr 2004:1319-25: Prolonged fever in children .Retrospective study of 67 cases. (Tunez):

Edad media 7 aos, predominio nias. Infecciones( localizadas) 56,7%, Inflamatorias (fiebre reumtica) 20,9%, Neoplasias 3%,FOD 19,4%.

Akpede GO. Paediatr Drugs 2001:247-62. management of children with prolonged fever of unknow origin and difficulties in the management of fever of unknown origin in children in developing countries. (Nigeria) 34% infecciones, (% malaria y fiebre tifoidea). O Cogulu. Pediatrics International 2003:564-569. Evaluation of 80 children with prolongued fever. (Turkia)
Edad media 3,8 aos, Infecciones: 58%, inmunodeficiencias 7%, enf colgeno 6%, neoplasias 2%, otras (diabetes inspida, F.Mediterrnea familiar, Kawasaki, Crohn )12%, sin Dx 12%.

F.O.D: Causas: INFECCIOSAS: las ms frecuentes en la infancia

Infecciosas:
Sistmicas
(Tuberculosis,Brucelosis,Salmonelosis,Mycobacterias atpicas,Tularemia,Rikettsias(fiebre Q),Espiroquetas (E. Lyme, Borrelia, leptospiras, sfilis),Sepsis subaguda, meningococemia crnica. Hepatitis, Inf Chlamydia y Mycoplasma, Paludismo, Leishmania, CMV, EBV, VIH, Toxoplasma, Micosis sistmicas)

Localizadas
(Endocarditis,Meningitis no bacterianas,Inf abdominales, Ginecolgicas, Osteomielitis, Artritis pigenas, Sinusitis y otitis media, Mastoiditis, Abscesos (dentario periapical, heptico, perinefrtico, subdiafragmtico, psoas, bazo, etc), Flebitis.

F.O.D: Causas
No Infecciosas:

Autoinmunes(ACJFiebre reumticaLupus, PAN, esclerodermia, dermatomiositis, Sjogren,

prpura, G Wegener.Enf. Inflamatoria intestinal.

Neoplasias(Slidas: neuroblastoma, Wilms, osteosarcoma, Ewing, rabdomiosarcoma,

retinoblastomaHematolgicas: linfoma, leucemia, Hodgkin, histiocitosis.

Enf. Kawasaki. Genticas: Fiebre Mediterranea Familiar, enf Caffey, disfuncin hipotalmica, displasia
ectodrmica, disautonoma familiar, enf Fabry, ictiosis, crisis hemolticas.

Granulomatosas: sarcoidosis, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa. Metablicas: diabetes inspida (deshidratacin), hipertiroidismo, insuficiencia
corticosuprarrenal, alergia a lcteos.

Frmacos: Antibiticos, sedantes, antidepresivos tricclicos, citostticos, laxantes, opiceos

salicilatos, etc.

Estudio de M.O.
M.O: visin directa, Cultivo negativo. M.O: PCR postiva para leishmania. Sangre :PCR positiva para leishmania. Ag de leishmania en orina positivo Serologa leishmania 1/20

Rentabilidad de estudios complementarios para Dx de leishmaniasis visceral

Investigacin de infeccin por leishmania:
M.O: visin directa, Cultivo:54-86%. PCR en M.O y sangre perifrica:Similar a cultivo de M.O. pero ventaja es precocidad Bazo: visin directa, cultivo : 98% Ag en orina>80% Serologa: negativa en inmunodeprimidos y fase aguda. Intradermoreaccin Montenegro: estudios epidemiolgicos.

Leishmaniasis visceralKala Azar

Zoonosis producida por protozoo Leishmania infantum o donovani y transmitida por mosquito (Plebotomus Lutzomia) a los mamferos . Periodo de incubacin semanas meses. Infeccin S.R.Endotelial: hgado, bazo y M.O. Fiebre+pancitopenia+hepatoesplenomegalia+ prdida de peso+hipergammaglobulinemia.

4-Nueva actitud Terapetica

1-Tratamiento con antimoniato de Meglumina (Glucantime
i.m 20 mg/kg/da 21 das.

(1 mg/kg /24 horas dos semanas)

2-Tratamiento con amfotericina B convencional (Fungizona )

mg/kg /24 horas 5 das y una 6 dosis 3 mg/kg 10 da)

3-Tratamiento amfotericina B liposomal (AmBisome ) (3 4-Tratamiento con miltefosina (Miltex ) 100 mg/24 horas
dividido cada 8 horas p.o 28 das.

4mg/kg/24 h 15 das.

5- Tratamiento pentamidina isetionato i.v.(Pentacarinat ) 2-

Tratamiento de la Leishmaniasis visceral (C Bern CID 2006:43:917-924)

INMUNOCOMPETENTES:

Anfotericina B liposomal (AmBisome ):1820 mg/ kg dosis total eficacia del 90-98%.

F.D.A.: 3 mg/kg das 1-5, 14 y 21. Nueva Zelanda: 1-1,5 mg/kg 21 das 3 mg/kg 10 das. Sur de Europa: 20 mg/kg (10 mg/kg 2 das consecutivos) Int J Antimicrob Agents 2005 Colaborativo espaol para el tratamiento de la leishmaniasis visceral en nios inmunocompetentes: 3 mg/kg das 1-5 y 10 y 21.

INMUNODEPRIMIDOS:

F.D.A.: (AmBisome)4 mg/kg das 1-5, 10, 17, 24, 31, 38.

RESISTENCIAS:

Miltefosina 100 mg/da oral 28 das

EVOLUCION DE LA FIEBRE
Hb 5 Hb 8 NT 844 Bazo 4

40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35

NT 300 Bazo 2

Hb 7 NT 344 Bazo 6

Fiebre

CEFOTAXIMA AMBISOME

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

[hts]
CEFTACIDIMA + AMIKACINA

Fiebre prolongada en la infancia

La exploracin cuidadosa, diaria y estudio sistemtico p. complementarias es fundamental Dx. Las causas ms frecuentes de F. prologada en pediatra son las infecciones. La Leishmaniasis es una entidad a tener en cuenta como cauda de fiebre prolongada en nuestro medio El Dx de leishmaniasis visceral se basa en la biopsia de M.O. (PCR y cultivo). EL tratamiento con AmBisome es de eleccin en leishmaniasis visceral (18-20 mg/dosis total).