Vigilncia alimentar e nutricional para os povos indgenas no Brasil: anlise da construo de uma poltica pblica em sade por Aline

Diniz Rodrigues Caldas

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em Cincias, na rea de Epidemiologia em Sade Pblica.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Ventura Santos

Rio de Janeiro, fevereiro de 2010.

Esta dissertao, intitulada

Vigilncia alimentar e nutricional para os povos indgenas no Brasil: anlise da construo de uma poltica pblica em sade

apresentada por Aline Diniz Rodrigues Caldas

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Silvia Angela Gugelmin Prof. Dr. Tatiana Wargas de Faria Baptista Prof. Dr. Ricardo Ventura Santos Orientador

Dissertao defendida e aprovada em 05 de fevereiro de 2010.

AUTORIZAO
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao, por processos fotocopiadores.

Rio de Janeiro, 05 de fevereiro de 2010.

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Aline Diniz Rodrigues Caldas

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

C145

Caldas, Aline Diniz Rodrigues Vigilncia alimentar e nutricional para os povos indgenas no Brasil: anlise da construo de uma poltica pblica em sade. / Aline Diniz Rodrigues Caldas. Rio de Janeiro: s.n., 2010. x,93 f., tab., mapas Orientador: Santos, Ricardo Ventura Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2010 1. ndios Sul-Americanos. 2. Estado Nutricional. 3. Populao Indgena. 4. Polticas Pblicas de Sade. 5. Brasil. I. Ttulo. CDD - 22.ed. 980.41

Em projetos espaciais, uma janela representa a oportunidade para um lanamento. Os planetas alvo esto em alinhamento apropriado, mas no permanecero assim por muito tempo. Assim, o lanamento tem que acontecer quando a janela estiver aberta, ou do contrrio a oportunidade escapa. Uma vez perdida, a oportunidade pode voltar a ocorrer, mas os astronautas tero que esperar at que a janela abra-se novamente. Do mesmo modo em sistemas de polticas pblicas abrem-se janelas, representando oportunidades para ao em certas iniciativas, surgindo e permanecendo abertas apenas por curtos perodos de tempo. Se os interessados no aproveitarem tais oportunidades, tero que esperar pelo momento certo at a nova oportunidade surgir.

John W. Kingdon (1995:16)

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AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Professor Dr. Ricardo Ventura Santos, pela tranqilidade na orientao deste estudo e inestimveis contribuies na sua elaborao. Aos colegas de trabalho da FUNASA, Elaine Pasquim, Edgard Magalhes, Rosalynd Moreira, Guilherme Macedo, Aline Figueiredo, parceiros fundamentais, pelo envolvimento incondicional na trajetria de construo da experincia na sade indgena. s colegas da Fiocruz, Denise Oliveira e Denise Barros pelas reflexes na caminhada de construo do projeto SISVAN Indgena. A todos os gestores da Sade Indgena, em especial Presidncia da FUNASA, pela colaborao durante todo o Curso. Aos colegas da Assessoria de Sade Indgena do Rio de Janeiro, em especial Bernadeth Von Sohsten, pelo incentivo e pacincia durante o perodo de elaborao do trabalho. s servidoras da FUNASA, Sheila Rezende e ngela Montefusco pela disponibilidade do acesso a informaes imprescindveis para o estudo. A todos os colegas da FUNASA e demais parceiros que atuam na sade indgena, que embora no seja possvel citar um a um, contriburam na minha trajetria profissional e de vida. Aos colegas de turma da ENSP pela amizade e companheirismo durante o Curso. A todos os professores e profissionais da ENSP, em especial aos professores Carlos Coimbra Jr. e Andrey Moreira Cardoso, pelas contribuies e incentivo para o meu crescimento profissional. s professoras Tatiana Wargas de Faria Baptista e Silvia ngela Gugelmin, pelas valiosas recomendaes no trabalho final. Procuradoria da Repblica no Rio Grande do Sul, em especial ao Dr. Paulo Gilberto Cogo Leivas, pela gentileza e disponibilidade no acesso a documentos fundamentais para a realizao do estudo. minha famlia, pelo amor e pacincia que tiveram neste perodo e pelo que me dedicam sempre.

RESUMO Em 1999 foi criada a Poltica Nacional de Sade Indgena, estabelecendo um subsistema de ateno sade articulado ao SUS. Sob gesto da Fundao Nacional de Sade, foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). A partir de 2003, frente escassez de informaes confiveis sobre a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas, aliada a evidncias oriundas de estudos acadmicos que apontavam para problemas de sustentabilidade alimentar e elevadas prevalncias de desnutrio em diversas sociedades indgenas, a FUNASA implantou um sistema de vigilncia alimentar e nutricional (SISVAN) no subsistema. Esta dissertao um estudo de abordagem qualitativa baseado em modelos de anlise de polticas pblicas (em particular na proposta analtica de John Kingdon), sobre a concepo do SISVAN no subsistema de sade indgena. As fontes de dados consistiram em documentos relacionados Poltica Nacional de Sade Indgena e ao SISVAN Indgena, artigos disponveis na literatura cientfica sobre o perfil nutricional e de sade dos povos indgenas, sobre sistemas de vigilncia alimentar e nutricional. O modelo de anlise proposto por Kingdon se concentra nas fases iniciais do ciclo da poltica pblica, quais sejam a fase de construo da agenda governamental e a de especificao de alternativas de polticas. Buscou-se responder quais condicionantes levaram os gestores do subsistema a reconhecer os dficits nutricionais dos povos indgenas como problema de sade pblica e a escolha do SISVAN como alternativa de soluo. Os processos analisados evidenciaram que, na convergncia de um fluxo de problemas com ambiente poltico favorvel, abriu-se uma janela de oportunidade para a questo da insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas ser reconhecida como problema e ascender agenda de deciso governamental. Como alternativa vivel de poltica na rea de sade, os gestores elegeram o SISVAN, proposta j difundida internacionalmente e que no Brasil foi incorporada ao SUS a partir de 1990. O SISVAN foi formalizado em 2006 no subsistema de sade indgena em nvel nacional. Por meio de dados gerados pelos servios, o sistema atualmente acompanha o estado nutricional de aproximadamente 58% das crianas indgenas menores de cinco anos em todo Brasil. A partir da sua implementao nos DSEI, diversas estratgias de interveno nutricional esto sendo realizadas com o objetivo de melhorar o estado nutricional e de sade desses povos. PALAVRAS CHAVE: 1. ndios Sul Americanos. 2. Estado Nutricional. 3. Populao Indgena. 4. Polticas Pblicas de Sade. 5. Brasil.

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ABSTRACT The Brazilian National Policy on Indigenous Health was established in 1999. This policy created a specific health system aimed at indigenous peoples, yet articulated with the National Unified Health System (SUS). The National Health Foundation (FUNASA) was the federal institution to which the implementation of the new indigenous health policy was assigned to. As part of the implementation process of the new policy, 34 health districts (known as Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEI) were established in 1999. In 2003, FUNASA created a nutritional surveillance system aimed at indigenous peoples, known as SISVAN Indgena. The creation of this surveillance system was justified on the basis of the lack of reliable information on the dietary and nutritional situation of indigenous peoples in Brazil, coupled with epidemiological evidences derived from academic research which pointed out to problems of dietary sustainability and high rates of undernutrition in these societies. This thesis analyses the implementation of SISVAN Indgena. The study is mainly based on the model of public policy making proposed by John Kindgon. This analysis uses information derived from governmental documents related to the Brazilian National Policy on Indigenous Health and on SISVAN. Other sources included scientific publication on the health and nutritional profiles of indigenous peoples in Brazil as well as on nutritional surveillance systems. The model proposed by Kingdon focuses on the initial phases of the process of public policy making, that is, agenda setting and specification of alternatives from which a choice is to be made. One of the goals of this study was to identify which factors led FUNASA administrators to recognize the nutritional deficits of indigenous peoples as a major health problem and the choice of SISVAN as an alternative to tackle it. The results show that three separate streams flowing through the policy system came together at a critical time. First, the problem of the high levels of undernutrition in indigenous children was recognized (problem stream); second, SISVAN, an strategy already in use in Brazil and which was originally proposed by FAO/WHO/UNICEF in the 1970s, was chosen (policy stream); third, a political change took place in the period, which was the recognition of hunger as an important social problem in the country (politic stream). The coupling of these three streams created the conditions for SISVAN to become part of the new health system aimed at indigenous peoples. According to FUNASA, by 2010, 58% of the indigenous children under five years of age were being monitored by SISVAN Indgena. New initiatives aimed at improving the nutritional and health conditions of indigenous peoples are being implemented at the DSEI as part of SISVAN Indgena. KEY WORDS: Indigenous peoples in Brazil; health public policy; nutritional status; nutritional surveillance system.

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LISTA DE TABELAS, GRFICOS E FIGURAS

FIGURA 1 - Mapa com a localizao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI)----------------------------------------------------------------------------------------------11 FIGURA 2 - Modelo de Multiple Streams de John Kingdon (1995)------------------19

TABELA 1 - Freqncias de crianas indgenas com baixa estatura para idade e determinantes relacionados em estudos selecionados entre a dcada de 1990 e o ano de 2003-------------------------------------------------------------------------------------------------30

GRFICO 1 - Evoluo dos recursos (em reais) do Plano Plurianual da Ao Promoo da Segurana Alimentar dos Povos Indgenas de 2004 a 2009-------------40

FIGURA 3 - Modelo de construo da agenda do SISVAN Indgena-------------------77

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ABRASCO- Associao Brasileira de Sade Coletiva AIS- Agente Indgena de Sade BEMFAM- Bem-Estar Familiar no Brasil (ONG) BIRD- Banco Interamericano de Reconstruo Nacional CADSUS- Cadastramento Nacional dos Usurios do Sistema nico de Sade CF- Constituio Federal CGPAN- Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio CGPAS- Coordenao Geral de Planejamento e Avaliao de Sade Indgena CISI- Comisso Interinstitucional de Sade Indgena CNS- Conselho Nacional de Sade CNSI- Conferncia Nacional de Sade Indgena COMIN- Conselho de Misso entre ndios CONDISI- Conselho Distrital de Sade Indgena CONSEA- Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional CORE- Coordenao Regional da FUNASA DESAI- Departamento de Sade Indgena DSEI- Distrito Sanitrio Especial Indgena EMBRAPA- Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria EMSI- Equipe Multidisciplinar de Sade Indgena ENAP- Escola Nacional de Administrao Pblica ENDEF- Estudo Nacional de Despesas Familiares ENSP- Escola Nacional de Sade Pblica FAO- Food and Agriculture Organization FIOCRUZ- Fundao Oswaldo Cruz FSESP- Fundao de Servios de Sade Pblica FUNAI- Fundao Nacional do ndio FUNASA; FNS- Fundao Nacional de Sade IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ICP- Inqurito Civil Pblico IMC- ndice de Massa Corporal ix

INAN- Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio MAPA- Ministrio da Agricultura Pecuria e Abastecimento MDA- Ministrio do Desenvolvimento Agrrio MDS- Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MESA- Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar e Nutricional MMA- Ministrio do Meio Ambiente MPF- Ministrio Pblico Federal MS- Ministrio da Sade NCHS- National Center for Health Statistics OIT- Organizao Internacional do Trabalho OMS- Organizao Mundial da Sade OPAS- Organizao Pan Americana da Sade PBA- Programa Bolsa Alimentao PBF- Programa Bolsa Famlia PNAE- Programa Nacional de Alimentao Escolar PNAN- Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PNDS- Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNSI- Poltica Nacional de Sade Indgena PNSN- Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio PPA- Plano Pluri Anual PPACI- Programa de Promoo da Alimentao Saudvel em Comunidades Indgenas SAPS- Servio de Alimentao da Previdncia Social SES- Secretaria Estadual de Sade SIASI- Sistema de Informao de Ateno Sade Indgena SIM-Sistema de Informaes sobre Mortalidade SINASC- Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINAN- Sistema de Informaes de Agravos de Notificao SISVAN- Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SUCAM- Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica SUS- Sistema nico de Sade UNICEF- United Nations Childrens Fund

SUMRIO

1 INTRODUO---------------------------------------------------------------------------------01

2 POVOS INDGENAS NO BRASIL--------------------------------------------------------04 2.1 Aspectos gerais------------------------------------------------------------------------------04 2.2 Contexto epidemiolgico-------------------------------------------------------------------06 2.3 Poltica de sade indgena------------------------------------------------------------------08

3 MATERIAL E MTODOS-------------------------------------------------------------------12

4 RESULTADOS E DISCUSSO 4.1 Fluxo de problemas--------------------------------------------------------------------------22 4.2 Fluxo de alternativas de polticas----------------------------------------------------------49 4.3 Fluxo poltico---------------------------------------------------------------------------------60 4.4 Janelas de oportunidade e construo da agenda------------------------------------69

5 CONSIDERAES FINAIS-----------------------------------------------------------------78

6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS------------------------------------------------------80

ANEXOS-------------------------------------------------------------------------------------------91

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1 - INTRODUO

A Constituio Federal (CF) de 1988 estabeleceu importantes mudanas na forma de relao do Estado brasileiro com os povos indgenas. Foi assegurado o reconhecimento dos direitos indgenas, assim como o dever do Estado em proteger e preservar tais direitos (Aith, 2009). O artigo 231 indica as bases de proteo aos direitos indgenas: so reconhecidos aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que tradicionalmente ocupam, competindo Unio demarc-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens. No novo desenho constitucional, a Unio assume o reconhecimento do direito dos povos indgenas de viverem de acordo com seus prprios princpios culturais e sociais, ou seja, o direito de serem diferentes de demais segmentos da sociedade nacional, e assim se manterem (Santos et al., 2008). At ento, a lei 6001 de 1973, conhecida como Estatuto do ndio, enfatizava a integrao dos indgenas sociedade nacional. Pautava-se na perspectiva de que, com o passar do tempo, as sociedades indgenas deixariam de existir como dimenses diferenciadas, integrando-se sociedade nacional (Santos et al., 2007:22). O Estatuto do ndio, ainda que claramente defasado face realidade indgena atual, permanece em vigor. Tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei 2057/1991, que visa substituir o Estatuto do ndio, atualizando a legislao de acordo com os novos preceitos constitucionais (Lima & Barroso-Hoffman, 2002). Quanto formulao de polticas pblicas especficas, como a de sade, a incluso da questo da sade indgena na agenda da reforma do setor aconteceu ainda na dcada de 1980. Na ocasio, contou com ativa participao do chamado Movimento Sanitrio Indigenista, parte do movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, que militava por direitos dos povos indgenas, incluindo o direito sade (Chaves et al., 2006). A 1 Conferncia Nacional de Sade Indgena (CNSI) ocorreu

concomitantemente 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986 e referendou a recomendao de que a ateno sade dos povos indgenas deveria ser coordenada pelo Ministrio da Sade de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Em 1999, a Lei 9836, de autoria do Deputado Srgio Arouca, criou a Poltica Nacional de Sade Indgena (PNSI), estabelecendo um subsistema de ateno sade 1

diferenciado, articulado ao SUS, de modo a contemplar as especificidades dos povos indgenas. A responsabilidade de gesto desse subsistema foi atribuda Fundao Nacional de Sade (FUNASA), rgo vinculado ao Ministrio as Sade. Para organizao da oferta de servios de sade aos povos existentes no Brasil, foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) (Cardoso et. al, 2007). A oferta de servios de sade deve considerar a enorme sociodiversidade dos povos indgenas no Brasil, que se manifesta, alm de outros aspectos, em cerca de 220 povos, 180 lnguas e diferentes experincias de contato com a sociedade nacional. Alm da diversidade scio-cultural, as transformaes experimentadas pelos povos indgenas aps o contato com a sociedade envolvente tm gerado um complexo e diversificado conjunto de perfis de sade e doena (Santos & Coimbra Jr., 2003). H uma grande carncia de informaes sobre o processo sade-doena dos povos indgenas no Brasil. A limitao de informaes estende-se ao conhecimento do perfil alimentar e nutricional. Os grandes inquritos nacionais realizados desde a dcada de 1970 no pas, e que vem subsidiando a formulao de polticas pblicas nessa rea, no incluram os povos indgenas como segmento especfico de anlise (Santos & Coimbra Jr., 2003; Leite et al., 2007). Nos primeiros anos de criao do Subsistema de Sade Indgena, grandes esforos foram direcionados para a ampliao do acesso a aes e servios de sade e estabelecimento de uma estrutura organizacional de gesto na FUNASA. O estabelecimento dos 34 DSEI em 1999 foi acompanhado por um aumento considervel de recursos financeiros destinados sade indgena, com incremento no nmero de profissionais e na oferta de programas de sade (Langdon, 2007). Entretanto, permaneceram diversas lacunas. A sistematizao da coleta de informaes sobre a situao nutricional dos povos indgenas nos DSEI, assim como de outros componentes do processo sade-doena, exceto por algumas iniciativas esparsas e locais, tem ocorrido de forma lenta e incompleta (Sousa et al., 2007; Santos & Coimbra Jr., 2003; Garnelo et al., 2003). O que se sabe a respeito da ocorrncia de desnutrio energtico-protica em crianas indgenas advm, sobretudo de inquritos antropomtricos realizados em algumas poucas comunidades, em sua maioria na Amaznia. Os resultados em geral apontam para elevadas freqncias de baixa estatura para a idade, superando os valores reportados para crianas no indgenas no Brasil (Santos & Coimbra Jr., 2003; Leite et al., 2007). 2

A partir de 2002, na elaborao dos planos de ateno sade para o binio 2003-2004, considerando a necessidade de melhoria dos perfis de morbi-mortalidade em comunidades indgenas, a FUNASA passou a discutir estratgias de aes no seu mbito de atuao. As condies nutricionais passaram a ser valorizadas como importantes determinantes dos perfis de sade e doena desses povos. Frente escassez de informaes em nvel nacional, aliada ao conhecimento sobre a desigualdade da situao nutricional oriunda dos estudos acadmicos existentes, o Departamento de Sade Indgena (DESAI) priorizou em 2003 a implantao de um sistema de vigilncia alimentar e nutricional (SISVAN) nos DSEI. O SISVAN nos DSEI uma proposta de objetivos bastante amplos que emergiu no mbito das discusses sobre os desafios, avanos e lacunas do estabelecimento da Poltica Nacional de Sade Indgena. Em sua concepo, a proposta considerava a necessidade de obteno de informaes que orientassem o estabelecimento e a avaliao de aes e polticas de promoo da segurana alimentar e nutricional para os povos indgenas. De acordo com Viana e Baptista (2008), as polticas de sade comportam diferentes aes coletivas e individuais, realizadas por diferentes instituies pblicas e privadas, para responder ao risco das populaes adoecerem em distintos momentos histricos. Tais polticas integram a poltica social e suas instituies em cada pas conformam sistemas de proteo social. A anlise de polticas pblicas tem como objetivos analisar criticamente a ao pblica, seus determinantes, suas finalidades, seus processos e suas conseqncias. Permite ainda a identificao dos condicionantes internos e externos que envolvem o desenvolvimento de uma poltica, servindo de insumo para novas formulaes. A anlise tem se mostrado um instrumento metodolgico de grande valor na comparao com outras realidades, possibilitando aprendizado mtuo e troca de experincias. O objetivo dessa dissertao analisar a implantao do SISVAN no mbito do subsistema de sade indgena, que comeou a ser planejado a partir de 2003. Os aspectos envolvidos na anlise incluem o reconhecimento da problemtica alimentar e nutricional dos povos indgenas na agenda poltica da rea de sade, sua relao com os objetivos estratgicos governamentais, as propostas de soluo colocadas em pauta com a formulao da poltica e a tomada de deciso sobre o estabelecimento do SISVAN no contexto de uma poltica com recorte de especificidade como a Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas. Busca-se analisar mais especificamente os elementos que 3

despertaram a ateno dos formuladores de polticas de sade indgena para a necessidade de estabelecer aes para melhoria dos dficits nutricionais dos povos indgenas, a relao do contexto poltico de combate fome do governo federal com a prioridade que o tema alcanou no subsistema e o papel exercido por diversos atores, governamentais e no governamentais, nesses processos. Como veremos adiante, uma convergncia de fatores culminou na escolha do SISVAN como alternativa para o enfrentamento da insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas, formalizado legalmente em 2006. O modelo de anlise proposto, que se baseia em Kingdon (1995), considera a relao de diversos condicionantes na formulao e implementao de polticas pblicas. No presente estudo, a identificao destes condicionantes, quais sejam processos e atores, foi facilitada devido a minha insero no projeto de implantao do SISVAN. Como servidora do Ministrio da Sade, assumi a gerncia tcnica do projeto durante o perodo de 2003 a 2006, acompanhando os diversos processos e reconhecendo os atores que influenciaram decisivamente a formao desta agenda de poltica pblica no subsistema de sade indgena.

2 - POVOS INDGENAS NO BRASIL

2.1 Aspectos Gerais

A definio do que ser ndio, ou indianidade, complexa. O Frum Permanente de Assuntos Indgenas das Naes Unidas utiliza a seguinte definio: os povos indgenas so os habitantes originais de uma regio, os descendentes desses habitantes originais que foram colonizados e os que vivem de maneira indgena e so aceitos pela comunidade indgena. Povos indgenas podem tambm ser aqueles que mantm comportamentos ancestrais, com ou sem terras tradicionais. Na Amrica Latina e no Caribe, assim como em muitas outras partes do mundo, povos indgenas so em geral definidos como os descendentes daqueles que habitavam os territrios antes da chegada dos conquistadores europeus (Montenegro & Stephens, 2006: 1859). De acordo com Santos et al. (2007), no Brasil, o Estatuto do ndio (Lei n.6001, de 19 de dezembro de 1973), como conhecida a lei que regulamenta a situao indgena no pas, define ndio como todo indivduo de origem e ascendncia pr-

colombiana que se identifica e identificado como pertencente a um grupo tnico cujas caractersticas culturais o distingue da sociedade nacional. Sob um ponto de vista socioantropolgico, com a utilizao das expresses ndio ou indgena, simplifica-se o que uma categoria extremamente complexa. Com o termo ndios, conquistadores rotulavam populaes as mais diversas de todo o continente americano (Melatti, 1987). A diversidade cultural e social dos povos indgenas manifesta-se em mltiplos aspectos, sendo um deles o nmero de lnguas faladas. So aproximadamente 180 diferentes lnguas indgenas no Brasil. Os ndios no Brasil no constituem um nico povo, mas sim uma multiplicidade deles. Cada qual tem usos e costumes prprios, assim como acervos tecnolgicos, atitudes estticas, crenas religiosas, organizao social e filosofias peculiares, resultantes de experincias de vida acumuladas e desenvolvidas ao longo de milhares de anos. Com o reconhecimento dado pela CF/1988 sobre o direito dos povos indgenas s suas especificidades tnicas e culturais e seus direitos sociais e territoriais, o estabelecimento de polticas pblicas passou a contemplar a diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica, alm da participao dos povos indgenas na sua implementao (Garnelo et al., 2003). A maior parte dos povos indgenas no Brasil apresenta reduzido tamanho populacional, em geral com poucas centenas de pessoas. Estima-se que, das cerca de 230 povos existentes no Brasil, 50% tm uma populao de at 500 pessoas; 40% de 500 a 5000; 9% de 5000 a 20000; e apenas 0,4% mais de 20000 pessoas (Santos et al., 2007). Quanto a outros aspectos demogrficos dos povos indgenas no Brasil, alguns pontos merecem destaque. O primeiro refere-se questo das diversas fontes de informao (ver Pagliaro et al. 2005). As principais so oriundas da Fundao Nacional do ndio (FUNAI) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Desde sua criao em meados da dcada de 1960, a FUNAI nunca chegou a manter um cadastro demogrfico atualizado e acessvel. Quanto ao IBGE, somente a partir de 1991 passou a incluir a categoria indgena em seus instrumentos de coleta de dados (na pergunta sobre cor/raa), mas sem possibilitar informao sobre etnia especfica dos indgenas recenseados. H ainda os dados disponveis no Sistema de Informao de Sade Indgena (SIASI) implantado pela FUNASA/Ministrio da Sade, que atua sob uma base populacional adstrita ao subsistema de sade indgena, mas que, devido a diversos 5

problemas, tem confiabilidade limitada (ver Sousa et al. 2007). As diversas fontes de dados apontam para um contingente indgena no Brasil entre 445 a 734 mil indivduos, que representa menos de 0,5% em relao ao total da populao nacional, sendo uma das menores porcentagens de populao indgena dentre todos os pases das Amricas (Santos et al., 2007).

2.2 Contexto Epidemiolgico

A influncia exercida pelas frentes de expanso das sociedades nacionais ao longo dos sculos sobre os determinantes de sade e doena dos povos indgenas no Brasil vem sendo analisados por diversos autores (Coimbra Jr. et al., 2002; Garnelo et al., 2003; Pagliaro et al., 2005; Santos & Coimbra Jr., 2003). Os estudos indicam que os povos indgenas existentes no pas interagem com a sociedade envolvente em diferentes nveis de intensidade. Existem desde alguns poucos grupos vivendo relativamente isolados na regio amaznica, at um crescente nmero nas periferias de cidades brasileiras. Entretanto, uma condio comum entre eles: a marginalidade em relao sociedade brasileira, que se reflete nos precrios perfis de sade e condies econmicas e na dificuldade em obter acesso a servios de sade, educao e outros servios sociais (Coimbra Jr. et al., 2002; Garnelo et al., 2003; Pagliaro et al., 2005; Santos & Coimbra Jr., 2003). Para maioria dos povos indgenas no Brasil o que pode ser generalizado, segundo os estudos indicados acima, que as taxas de mortalidade e morbidade tendem a ser mais altas que as nacionais, enquanto a esperana de vida ao nascer muito mais baixa. A disponibilidade de informaes sobre a sade e demografia dos povos indgenas no Brasil ainda pequena, assim como informaes sobre a mudana desses padres, medida que as sociedades indgenas interagem com os sistemas envolventes. Entretanto, apesar deste quadro, alguns povos experimentam elevadas taxas de crescimento populacional. Outro aspecto destacado na literatura diz respeito importncia do reconhecimento que as diferentes experincias de interao podem levar a perfis de sade e doena radicalmente diferentes do restante da sociedade brasileira, que por sua vez, vem experimentando nas ltimas dcadas importante transio demogrfica e epidemiolgica (Coimbra Jr. et al., 2002; Garnelo et al., 2003; Pagliaro et al., 2005; Santos & Coimbra Jr., 2003, entre outros). 6

As doenas infecciosas continuam a ocupar um papel importante no perfil epidemiolgico dos povos indgenas. A tuberculose uma das principais endemias que acometem essas populaes, com coeficientes de incidncia bastante superiores s mdias nacionais. Outra endemia presente nas reas indgenas a malria, que resulta em elevadas taxas de mortalidade, sobretudo na Amaznia. Nas crianas com menos de cinco anos, as infeces respiratrias e as diarrias so as principais causas de adoecimento e morte (Santos & Coimbra Jr., 2003; Santos et al., 2008). Quanto ao perfil nutricional mais especificamente, estudos de carter acadmico, principalmente realizados a partir da dcada de 1990, apontam para elevadas prevalncias de baixa estatura para idade entre os menores de cinco anos que podem variar de 10% a mais de 50%, comparados com prevalncias mdias na ordem de 10% ou menos nas crianas no indgenas. So tambm elevadas as prevalncias de anemia por deficincia de ferro, por vezes acima de 50% no segmento materno infantil. Nos adultos, j so emergentes os casos de sobrepeso e obesidade, alm de doenas associadas, como hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemias, cenrio interpretado como resultante de transformaes socioeconmicas. Em comunidades especficas, a proporo de adultos com ndice de Massa Corporal (IMC) 25 kg/m pode superar 50% em certas faixas etrias. Quanto alimentao, h tendncia de reduo do consumo de alimentos tradicionais, em favor do consumo de alimentos industrializados. Em decorrncia de alteraes nas estratgias de subsistncia e nos padres de assentamento, alteram-se tambm os padres de atividade fsica, refletindo uma gradual e importante mudana no perfil epidemiolgico dessas populaes, em que as doenas crnicas no transmissveis passam a assumir um papel expressivo (Gugelmin & Santos, 2001; Santos & Escobar, 2001; Leite et al., 2007). A ocorrncia de agravos por causas externas e por transtornos mentais (alcoolismo, suicdios e drogadio) tambm vem sendo relatado em diferentes grupos, em crescente nmero (Santos & Coimbra Jr., 2003). A partir da implantao do subsistema de sade indgena, segundo dados da FUNASA, houve tendncia de reduo da mortalidade infantil, um importante indicador das condies de vida de uma populao (74,6% em 2000, 53,1% em 2005). Entretanto, os valores observados ainda so superiores aos registrados no restante da populao brasileira (Santos et al., 2008).

2.3 Poltica de Sade Indgena

O Servio de Proteo aos ndios e Localizao de Trabalhadores Nacionais (SPI) foi criado em 1910 e marca o incio da ao indigenista organizada no Brasil em 1910. Sua atuao visava minimizar os conflitos gerados pela ocupao de territrios indgenas por diversos agentes econmicos em expanso como fazendeiros, madeireiras, empresas de garimpo e outras agroempresas, com a idia de proteo aos povos indgenas. Em 1967 foi criada a FUNAI que substituiu o SPI (Garnelo et al., 2003). Alm do reconhecimento dado pelo artigo 231 da CF/1988 que o Estado deve garantir as condies para que os ndios vivam de acordo com seus princpios culturais e sociais, sem a perspectiva da inevitvel integrao ao restante da sociedade nacional, outro importante dispositivo constitucional, o artigo 232, refere-se ao direito a autorepresentao indgena na defesa de seus interesses, que promove a superao da tutela como figura jurdica orientadora a relao entre ndio e a sociedade nacional. O Cdigo Civil Brasileiro de 1916 at ento os considerava como incapazes ou semi-incapazes de compreender seus direitos e responsabilidades legais e de responder judicialmente por seus atos (Garnelo et al. 2003; Santos et al., 2008). Em 1986, o Movimento Sanitrio Indigenista, parte do Movimento pela Reforma Sanitria brasileira, constitudo por profissionais de diferentes reas, que militavam por direitos dos povos indgenas incluindo o direito sade, promoveu a incluso da questo da sade indgena na agenda da reforma do setor. A realizao da 1 CNSI ocorreu ento concomitantemente 8 Conferncia Nacional de Sade, que referendou a recomendao da conferncia de sade indgena de que esta deveria ser coordenada pelo Ministrio da Sade, por meio de um subsistema de servios de sade vinculado ao SUS. As recomendaes da 1 CNSI contriburam para a transferncia, em 1991 da coordenao da sade indgena da FUNAI do Ministrio da Justia para a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) do Ministrio da Sade. Foi criada neste mesmo ano a Fundao Nacional de Sade (FNS), partindo da fuso da FSESP e da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), que passou a ser responsvel por esta Coordenao. Em 1994, frente a impasses e conflitos entre FUNAI e FNS, com a primeira enfrentando problemas de escassez de recursos humanos e financeiros, e a segunda tentando administrar as dificuldades criadas pela fuso aliado a falta de experincia com 8

povos indgenas, a coordenao da poltica de sade indgena retornou para a FUNAI. Esta passou a liderar a recm-criada Comisso Intersetorial, dividindo as atribuies de ateno sade entre a FNS e a FUNAI, sendo a primeira responsvel pelas aes de preveno e controle de agravos sade, saneamento bsico e capacitao de recursos humanos, e a segunda pelas aes de assistncia mdica sanitria. Em 1993, quase que paralelamente a este processo, viria a acontecer a 2 CNSI indicado pela 9 Conferncia Nacional de Sade, que tambm aprovou a criao de um modelo de ateno sade indgena diferenciado. Temendo colocar os povos indgenas merc das oscilaes polticas locais, o Movimento Sanitrio Indigenista questionou a municipalizao radical das aes de sade, tnica da 9 Conferncia Nacional de Sade, levando formulao de uma poltica especfica para esses povos. Foi proposta a criao da Poltica Nacional de Sade Indgena, com uma organizao de servios diferenciada articulado ao SUS, organizada em distritos sanitrios especiais, como forma de solucionar o dilema da descentralizao sem municipalizao. Para gesto desta poltica foi indicado o nvel federal, pensado para proteger essas populaes das diferentes capacidades de implementao dos nveis locais. O Movimento Sanitrio Indigenista, com base nas recomendaes da 2 CNSI, encaminhou ao ento deputado Srgio Arouca um documento solicitando a elaborao de projeto de lei para criao de um subsistema diferenciado de sade indgena, aprovado na Cmara dos Deputados cinco anos depois, que se constituiu na Lei 9836/99, chamada de Lei Arouca. Durante o perodo de tramitao do projeto de lei, o conflito interinstitucional permaneceu. Em 1998 a Procuradoria Geral da Repblica considerou inconstitucional a manuteno da coordenao de sade indgena na FUNAI/MJ. A Medida Provisria n.1911-8/1999 transferiu recursos humanos e materiais da FUNAI para a FNS, que em 1999 adotou a sigla FUNASA (Chaves et al., 2006). A partir de ento, o Subsistema de Ateno Sade Indgena comeou a ser estruturado e organizado em 34 DSEI. Os DSEI devem prestar ateno bsica populao indgena aldeada, mediante atuao de Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena (EMSI) nos moldes do Programa de Sade da Famlia (PSF), compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e Agentes Indgena de Sade. Esses servios devem ser integrados e articulados rede do SUS, de forma hierarquizada, sendo os plos-base as instncias regionais. O financiamento da sade indgena na sua maioria oriundo de fontes pblicas, composto por recursos 9

oramentrios do Ministrio da Sade, e de estado e municpios que tm populaes indgenas. As aes de sade indgena podem ser executadas de forma direta, pelos municpios ou estados ou por organizaes no governamentais de forma indireta (Garnelo et al., 2003). Decorridos dez anos da formulao deste subsistema, at hoje no foi realizada uma ampla avaliao de seu funcionamento, apesar das insistentes demandas por parte da Comisso Intersetorial de Sade Indgena (CISI), integrante do Conselho Nacional de Sade. Em 2003, o Banco Mundial, atravs de Acordo de Emprstimo com o Governo Brasileiro, realizou uma avaliao parcial do subsistema de sade indgena a fim de subsidiar o componente 2 (Sade Indgena) do Projeto Vigisus II. As concluses desta avaliao apontaram para problemas de capacidade de gesto da FUNASA em relao ao subsistema e a lacunas de informao quanto ao estado nutricional da populao indgena, quanto ao alcoolismo e conhecimento sobre prticas de medicina tradicional (Sanigest, 2003). Em 2007, o Tribunal de Contas da Unio (TCU) divulgou relatrio de auditoria operacional com o principal objetivo de avaliar a adequao dos meios postos disposio da FUNASA de acordo com seus objetivos institucionais. Segundo o relatrio, os dados disponveis demonstram que a Fundao no vem conseguindo alcanar as metas fixadas para os seus indicadores de desempenho, h indcios de que a Fundao apresenta baixa eficincia administrativa (Brasil/TCU, 2008: 164-165). Em setembro de 2008 foi enviado ao Congresso Nacional o Projeto de Lei 3958/2008, para a criao, no mbito do Ministrio da Sade, de uma Secretaria de Ateno Primria, transferindo competncias e atribuies exercidas pela FUNASA quanto sade indgena ao Ministrio da Sade. Concomitantemente, foi assinada pelo Ministro da Sade a Portaria 1922 de 11/09/08, com o objetivo de criar grupo de trabalho para discutir e apresentar proposta de aes e medidas a serem implantadas no mbito do Ministrio da Sade no que se refere gesto dos servios de sade oferecidos aos povos indgenas. A definio que a FUNASA deixar de ser o rgo responsvel pelas aes de sade indgena est em pauta na agenda governamental, porm ainda no est claro como isto ocorrer. Apesar de prever a manuteno dos DSEI, com autonomia financeira e administrativa, a transferncia dessa competncia diretamente ao Ministrio da Sade encontra resistncias por parte de alguns representantes indgenas, devido ao temor de uma municipalizao dos servios de ateno sade. 10

FIGURA 1 Localizao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI).

Fonte: DESAI/FUNASA/MS, setembro de 2009

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3 - MATERIAL E MTODOS

Esta dissertao se baseia em estudo descritivo de abordagem qualitativa sobre o processo de concepo e estabelecimento do SISVAN no mbito da ateno sade dos povos indgenas no Brasil. Trata-se, portanto, de uma anlise de poltica pblica. Nas ltimas duas dcadas do sculo XX, segundo Viana & Baptista (2008), abriu-se um novo campo de estudos de anlise de polticas pblicas. Poltica pblica envolve questes ligadas a Estado, pacto social, interesses e poderes. o Estado em ao, ou seja, o processo de construo de uma ao governamental para um setor, que envolve recursos, atores, arenas, idias e negociao. Ainda para essas autoras, a anlise de uma poltica aborda os processos e atores envolvidos na construo da poltica, identificando as formas de interveno adotadas pelo Estado, as relaes entre atores pblicos e privados, os pactos, objetivos, metas e perspectivas do Estado e da sociedade. De acordo com Souza (2007), o foco analtico da poltica pblica envolve a identificao do problema que a poltica visa solucionar, a chegada desse problema ao sistema poltico e sociedade poltica, o percurso nessas duas arenas e as regras e instituies que iro modelar a deciso e a implementao da poltica pblica. Contemporaneamente, h uma importante vertente da anlise de polticas pblicas que se apia nos trabalhos de autores como Harold Laswell (1951). Baseia-se na desagregao do processo de uma poltica em fases ou estgios (ciclo da poltica ou policy cycle). Essa perspectiva analtica compreende a abordagem de cinco grandes fases: o reconhecimento do problema, que corresponde fase de entrada de um conflito na agenda poltica; a definio de propostas de solues, que corresponde fase de formulao da poltica; a escolha de uma soluo, que corresponde fase de tomada de deciso: o momento de colocar uma soluo em prtica, o que corresponde fase de implementao; e finalmente, o monitoramento de resultados ou fase de avaliao da poltica. Cada uma dessas fases envolve processos distintos e redes prprias de atores sofrendo diversas influncias do contexto poltico mais geral, em um processo dinmico e constante de negociao. Segundo Viana (1996), os estudos sobre os caminhos da ao estatal, ou o modo de operar do Estado, que se traduz no ato de fazer polticas pblicas, tm como ponto de partida a identificao das caractersticas das agncias pblicas fazedoras de polticas; dos atores participantes desse processo; dos mecanismos, critrios e estilos decisrios utilizados pelas instituies responsveis por fazer polticas; das inter12

relaes entre estas variveis, agncias e atores; e das variveis que influenciam esse processo. Entre os autores que vem discutindo a fase da formao de agenda, os seja, os processos pr-decisrios para a formulao de uma poltica, John Kingdon (1995) amplamente conhecido. O seu modelo, que denominou de mltiplos fluxos (multiple streams), foi construdo a partir da anlise do desenvolvimento de polticas de sade e transporte do governo federal norte-americano. Durante quatro anos, o autor realizou entrevistas com indivduos envolvidos no processo de deciso nessas reas, tanto os atores governamentais como os no governamentais. O modelo se concentra nas duas primeiras fases do ciclo da poltica, quais sejam, as fases de estabelecimento da agenda e de especificao ou formulao de alternativas de polticas da qual uma escolha feita. As anlises realizadas nesta dissertao, cujo objeto de estudo o SISVAN na sade indgena, se baseiam em larga medida no modelo de Kingdon (1995). Abaixo se recupera, de maneira sinttica, os elementos centrais desse modelo analtico.

3.1 Modelo de anlise:

Para Kingdon (1995), a primeira questo a ser levantada por que alguns problemas e assuntos se tornam proeminentes na agenda governamental, enquanto outros no, e por que certas alternativas so escolhidas enquanto outras so negligenciadas. Segundo o autor, as fases pr-decisionais permanecem pouco exploradas no cenrio das polticas pblicas. Nesse sentido, importante definir para efeito de anlise de polticas o termo agenda, que tem vrios usos, mesmo em contextos de polticas governamentais. Segundo Kingdon (1995), o termo agenda definido como a lista de assuntos ou problemas que, em um dado momento, chamam a ateno dos agentes governamentais e de pessoas em torno dele. Desse modo, o processo de estabelecimento de uma agenda relaciona-se com a lista de assuntos que esto sendo considerados e que de fato tornam-se o foco de ateno. O interesse do modelo saber no somente porque uma agenda estabelecida, mas tambm porque muda em determinados perodos de tempo. Ainda segundo o autor, as agendas variam entre as diversas escalas governamentais. O Presidente e os agentes nos nveis mais elevados da escala governamental tm como agenda os temas nacionais maiores, as questes mais amplas, 13

como as questes macroeconmicas, reformas tributrias, crises internacionais, etc. As demais escalas tratam de agendas mais especializadas, como as de sade, transporte, dentre outras. Mesmo nas agendas mais especializadas, existem itens que dominam mais a ateno das pessoas que outros. No caso da rea de sade, a oferta de servios um exemplo. Kingdon (1995) enfatiza que deve ser feita uma distino entre a agenda governamental, como a lista de assuntos que chamam a ateno dos governantes, mas que ainda no sero decididos, e a agenda de deciso, como a lista de assuntos da agenda governamental que sero decididos. Em paralelo ao conjunto de assuntos ou problemas que esto na agenda, uma lista de alternativas para ao governamental relacionada soluo de tais problemas entra na pauta dos agentes governamentais com capacidade de deciso. Se um problema se torna proeminente na agenda, os formuladores de polticas levaro em conta uma srie de alternativas relacionadas a este problema. Assim, o processo de especificao de alternativas relaciona-se com a uma lista de alternativas, previamente concebidas, a partir da qual se far a escolha. De acordo com Kingdon (1995), a distino entre agendas e alternativas torna-se muito importante do ponto de vista da anlise, pois a formao da agenda e a especificao de alternativas so influenciadas, cada uma, por diferentes atores e processos. Duas variveis influenciam a construo da agenda governamental (agenda setting) e a especificao de alternativas de polticas governamentais, de acordo com o modelo de anlise adotado: participantes ativos ou atores e processos pelos quais alguns itens da agenda e alternativas se tornam proeminentes.

3.1.1 Participantes ativos

Quanto aos participantes ativos ou atores, estes se dividem em participantes ou atores governamentais e participantes ou atores no governamentais. Os atores governamentais atuam diretamente dentro dos governos e incluem o Presidente da Repblica, o membros do Poder Legislativo, burocratas do alto staff do executivo, servidores designados para cargos de confiana (comissionados) nas diversas agncias governamentais e os demais servidores pblicos de carreira (no comissionados). Os atores no governamentais so aqueles sem posio formal no governo e incluem

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grupos de interesse, a mdia, partidos polticos, o pblico em geral, pesquisadores, acadmicos e consultores. Kingdon (1995) faz uma distino entre atores governamentais e no governamentais, mas apenas como efeito prtico para diferenciar os atores que atuam diretamente nas agncias do executivo responsveis pela formulao e implementao de polticas pblicas e os que no atuam diretamente. Os grupos acadmicos so considerados como atores no governamentais pelo autor. No presente caso de estudo tambm sero considerados no governamentais, por no atuarem diretamente nessas agncias (exceto quando assumem cargos em comisso), embora possam pertencer a universidades e instituies pblicas O Presidente da Repblica, o Congresso Nacional, burocratas nos cargos executivos e vrias foras fora do governo, incluindo mdia, grupos de interesse, partidos polticos e pblico em geral, podem ser fontes de itens para a agenda governamental e para as alternativas de polticas. Esses so atores que tm poder suficiente para estabelecer agendas governamentais. A formao da agenda pode ainda envolver a transferncia de itens de uma agenda no governamental (agenda sistmica) para uma agenda governamental formal, em parte por meio da mobilizao de participantes ativos. As questes podem alcanar a agenda por meio de difuso de idias em crculos profissionais ou por ao de tcnicos governamentais envolvidos na rea da poltica em questo. As mudanas na agenda podem ocorrer tambm, segundo Kingdon (1995), pelas mudanas ideolgicas provocadas pelas eleies governamentais. O modelo proposto pelo autor analisa a freqncia e sob que condies cada um destes participantes so importantes e determina que tipo de interao existe entre eles. Do ponto de vista analtico, central a idia de que alguns atores so influentes na definio da agenda governamental, enquanto outros exercem maior influncia na definio de alternativas de polticas pblicas.

3.1.2 Processos de formao da agenda:

Alm da mobilizao dos vrios participantes envolvidos, as caractersticas do jogo, ou seja, os processos pelos quais as agendas so formadas e as alternativas escolhidas so objeto de anlise do modelo de Kingdon (1995). O autor lida com trs tipos de processos, que constituem os mltiplos fluxos (multiple stream), quais sejam: 15

fluxo de problemas (problem stream), fluxo de alternativas de polticas (policy stream) e fluxos polticos (politics stream). Para a construo do modelo de mltiplos fluxos, o autor considerou que as caractersticas das organizaes formuladoras de polticas influenciam os tipos de processos e a maneira de selecionar os problemas (Viana, 1996). O autor utilizou principalmente o chamado Modelo de Garbage Can (ver Cohen, March e Olsen, 1972). Em sua proposio original, esse modelo considerava as instituies do Poder Executivo norte-americano como anarquias organizadas, que tm caractersticas prprias: preferncias problemticas, tecnologias no claramente especficas e participao fluida. Essas organizaes, segundo os autores, so uma coleo de solues procurando por problemas para os quais podem ser a resposta, problemas buscando por situaes oportunas de deciso nas quais podem ser divulgados, e ainda agentes com poder de deciso buscando por ao. Percorrendo toda a estrutura organizacional, fluxos de problemas, solues, participantes e oportunidade de escolha acontecem de maneira independente, tendo cada um sua vida prpria, constituindo um mix de problemas, solues e participantes com recursos de poder especficos. Uma adaptao desse modelo foi desenvolvida por Kingdon (1995), que deu origem ao modelo de mltiplos fluxos. Segundo o autor, um dos elementos que influencia uma agenda governamental a carga de problemas que pressiona o sistema de polticas pblicas. Partindo do princpio que os agentes governamentais no conseguem prestar ateno a todos os problemas ao mesmo tempo, alguns sero considerados enquanto outros sero ignorados. Uma crise ou evento de destaque pode sinalizar para a emergncia de tais problemas. Outro elemento sinalizador pode ser a mudana nos valores de indicadores. O aumento de incidncia de uma doena infecciosa ou no nmero de mortes por acidente de trnsito so exemplos de indicadores produzidos rotineiramente e acompanhados pelos formuladores de polticas, formando o fluxo de problemas (problem stream). Outras contribuies para a construo das agendas governamentais e a especificao de alternativas referem-se ao acmulo gradual de informaes gerado por especialistas de determinada rea e a gerao de propostas para soluo de problemas desenvolvidos por tais especialistas. O reconhecimento do problema pode vir ainda do feedback de aes j em curso nas agncias governamentais, ou do acompanhamento de metas pelos agentes pblicos.

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Seguindo um curso ou fluxo independente do conhecimento e cincia dos problemas por parte dos formuladores de polticas governamentais, idias ou propostas podem surgir em comunidades de polticas (policy communities). Segundo Kingdon (1995), as comunidades de polticas so compostas por especialistas em determinada rea de poltica pblica, como sade, proteo do meio ambiente, educao, transporte, justia criminal dentre outras. Esses especialistas podem ser acadmicos, servidores tcnicos do legislativo, analistas de grupos de interesse e servidores do executivo, entre outros. Dentro dessas comunidades, idias e propostas de polticas circulam por meio da publicao de artigos e da realizao de palestras em eventos cientficos ou pela apresentao de propostas legislativas. Tais processos muitas vezes levam anos. Essa difuso de idias tem um papel na formao da agenda e na gerao de alternativas, se constituindo no processo das alternativas de polticas (policy stream). O terceiro processo que afeta a agenda governamental o poltico propriamente (politics stream). Mudanas no clima nacional sobre determinado tema, resultados de eleies e mudanas na administrao pblica podem ter um forte efeito na formao da agenda de uma poltica pblica. Os trs fluxos decisrios (fluxos de problemas, fluxo de alternativas de polticas e fluxo poltico) seguem cursos independentes, permeando toda organizao governamental. Em determinados momentos, esses fluxos convergem, produzindo mudanas na agenda. Na perspectiva analtica de Kingdon (1995), a mudana na agenda governamental para a agenda de deciso resulta da convergncia desses trs fluxos: problemas; propostas de polticas, solues ou alternativas; e fluxo poltico. O autor denomina de policy windows, ou janelas de oportunidade, a convergncia dos fluxos, que so influenciadas principalmente pelo fluxo de problemas (problems streams) e pelo fluxo poltico (politics stream). O fluxo de solues (policy stream) no exerceria influncia direta sobre a agenda, sendo que as propostas, as alternativas e as solues elaboradas nas comunidades de polticas (policy communities) chegam agenda apenas quando problemas percebidos, ou demandas polticas, criam oportunidades para essas idias serem estabelecidas. Entretanto, um problema tem muito mais chance de entrar na agenda se uma soluo j elaborada e vivel estiver disponvel. As mais importantes mudanas em determinada agenda governamental acontecem, portanto, quando os trs fluxos se unem. Esta juno de fluxos ocorre em momentos em que as policy windows se encontram abertas. Janelas se abrem, sobretudo 17

a partir de fluxos de problemas e polticas. No seu interior, alguns eventos acontecem de forma peridica e previsvel, como em situaes de mudanas no governo e em algumas fases do ciclo oramentrios (momento de incluso ou reviso de propostas oramentrias, por exemplo). Outros eventos ou janelas se desenvolvem de maneira imprevisvel. Assim, a oportunidade de mudana pode se dar tanto de forma programada como de maneira no previsvel. Da mesma forma que as janelas se abrem, tambm se fecham. A oportunidade de mudana na agenda cessa quando um dos fluxos se desarticula com relao aos demais. Mudanas de governo criam oportunidades para o acesso de uma questo agenda, porm novas mudanas podem fechar a janela para uma idia. Quando h percepo pelos agentes governamentais que um problema foi resolvido, a ateno dos formuladores de polticas tende a se voltar para outros assuntos. No fluxo de solues ou alternativas de polticas, quando as propostas no surtem efeitos, levando os formuladores de polticas a julgar inteis os seus esforos, tambm h possibilidade de fechar a janela de oportunidade. Alm da participao dos atores nas vrias etapas do processo, h ainda um terceiro componente sem o qual as mudanas na agenda no so promovidas. Segundo Kingdon (1995), este componente a atuao dos empreendedores de polticas (policy entrepreneurs). Esses indivduos podem estar no governo ou fora dele (em grupos de interesse, academia, ou na mdia). O empreendedor geralmente um especialista em uma rea, com habilidade em representar idias de outros indivduos e grupos, podendo ainda desfrutar de uma posio importante no processo decisrio, que faz com que o processo de formulao de polticas seja receptivo as suas idias. Os empreendedores mantm mltiplas conexes polticas, alm de serem persistentes na defesa de suas idias, levando suas concepes de problemas e propostas a vrios fruns. Tendem a se comportar como sempre atentos abertura de janelas, conseguindo amarrar os trs fluxos. Quando as janelas se abrem, entram em ao. Desempenham assim, papel fundamental, unindo solues a problemas, propostas a momentos polticos, eventos polticos a problemas. Sem um empreendedor, a ligao entre os fluxos pode no ocorrer: idias no so defendidas, problemas no encontram solues, momentos polticos favorveis mudana so perdidos por falta de propostas.

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Figura 2 - Modelo de Multiple Streams de John Kingdon (1995).

Atuao de empreendedores de polticas juntando os trs fluxos para formar a agenda

governamental FLUXO DE PROBLEMAS

(Problem stream)

Indicadores, experincia acumulada; crises, eventos focalizadores; Feedback de aes governamentais

FLUXO POLTICO (Political stream) Foras polticas organizadas; mudanas governamentais; clima nacional

Janelas de oportunidade para formao da Agenda (Policy Windows) Abrem-se a partir dos fluxos de problemas ou do fluxo poltico

Formao ou mudana da AGENDA de polticas governamentais

FLUXO DE SOLUES (Policy stream)

Propostas so criadas, difundidas e aprovadas em comunidades de polticas. Devem ter viabilidade tcnica e financeira e aceitao pblica. So acionados quando se abre uma janela.

Fonte: Modificado de Capella (2007)

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3.2 Fontes de Dados

Como fontes de dados para esta dissertao foram utilizados documentos de acesso pblico, legislao brasileira e documentos oficiais de acesso restrito e pblico referentes Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas e do SISVAN Indgena, no mbito da Fundao Nacional de Sade do Ministrio da Sade, artigos cientficos disponveis em stios eletrnicos sobre o perfil nutricional dos povos indgenas, sobre os sistemas de vigilncia alimentar e nutricional no mundo e no Brasil e sobre modelos de anlise de polticas pblicas. Tambm foram utilizadas matrias de jornais de grande circulao nacional sobre casos de desnutrio entre povos indgenas no Brasil entre 2001 e 2006, e os dados do Inqurito Civil Pblico (2002) sobre casos de desnutrio em indgenas, da Procuradoria Federal da Repblica no Rio Grande do Sul. Alm disso, a experincia da autora na gerncia tcnica do projeto de implantao do SISVAN Indgena, durante o perodo de 2003 a 2006, possibilitou a identificao dos processos e atores envolvidos na construo da poltica. Aplicando o modelo desenvolvido por Kingdon (1995) (Figura 2), identificamos os elementos do fluxo de problemas por meio da existncia de indicadores produzidos por estudos acadmicos, da divulgao na mdia de crise provocada pela ocorrncia de desnutrio em determinadas aldeias indgenas e pelos documentos de avaliao e planejamento de aes para a sade indgena elaborados pelo prprio rgo executor da poltica, e por avaliao realizada pelo Banco Mundial (BIRD). Para anlise do fluxo da alternativa escolhida, buscamos artigos cientficos sobre a formulao do SISVAN no Brasil e no mundo. Para identificao do fluxo poltico, os documentos referentes s Conferncias Nacionais de Sade Indgena, documentos e memrias da Comisso Intersetorial de Sade Indgena do Conselho Nacional de Sade, alm da legislao relativa estruturao dos Ministrios no mbito federal aps da mudana de governo ocorrida a partir de 2003.

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3.3 Aspectos ticos

Esta dissertao se baseia em anlise documental, parte da qual de livre acesso (disponveis em biblioteca, internet, entre outros) e parte relacionada a acervos institucionais especficos (no caso da FUNASA). Para a utilizao dos documentos de acesso restrito, foi solicitada e obtida autorizao da FUNASA. Deve-se destacar que, no mbito do presente estudo, no foram realizadas entrevistas ou identificados nominalmente dirigentes ou usurios do subsistema de sade indgena. O projeto foi submetido ao Comit de tica de Pesquisa em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz, de acordo com as resolues 196/96, sendo aprovado por meio do parecer n 122 de 14/08/2009.

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4 - RESULTADOS E DISCUSSO

Como indicado anteriormente, a anlise da construo da agenda e das alternativas escolhidas para o estabelecimento de uma poltica pblica pressupe, segundo o modelo de Kingdon (1995), a identificao dos elementos envolvidos no reconhecimento de um problema pelos formuladores de polticas pblicas e na escolha de alternativas para resoluo desse problema. No presente estudo, as perguntas a serem respondidas referem-se aos condicionantes que levaram ao reconhecimento dos elevados dficits nutricionais dos povos indgenas como problema de sade pblica pelos gestores governamentais da sade indgena e a escolha da implantao da vigilncia alimentar e nutricional nos DSEI como alternativa mais vivel. Segundo o modelo de Kingdon (1995), conforme j exposto, em geral duas categorias de fatores afetam a construo da agenda e a especificao de alternativas de polticas: os participantes que so ativos e os processos pelos quais os itens de uma agenda e as alternativas so definidos, quais sejam, fluxo de problemas, fluxo poltico e fluxo de alternativas de polticas. A seguir, analisaremos o processo de formao da agenda e especificao de alternativas para o estabelecimento do SISVAN indgena, seguindo os elementos acima apontados.

4.1 Fluxo de problemas

Na identificao do fluxo de problemas, denominado por Kingdon (1995) como problem stream, o importante saber inicialmente como as questes se transformam em problemas, chamando a ateno dos gestores e despertando a necessidade de ao. Segundo o autor, trs elementos bsicos esto envolvidos no fluxo de problemas: (1) existncia de indicadores ou acmulo de informaes e experincias sobre determinado problema; (2) eventos, crises ou smbolos; (3) feedback de aes governamentais. De acordo com Kingdon (1995), freqentemente problemas chamam a ateno dos formuladores de polticas governamentais no necessariamente por algum tipo de presso poltica ou percepes simples das conjunturas nacionais, mas porque alguns indicadores, obtidos de forma sistemtica ou pontual, mostram que existe um problema em determinada rea. Tais indicadores surgem no ambiente poltico porque tanto as agncias governamentais como as no governamentais monitoram rotineiramente vrias atividades e eventos, como, por exemplo, mortes por acidentes de trnsito, taxas de 22

morbidade e mortalidade, taxas de imunizao, preos de itens de consumo, etc. Uma segunda contribuio para as agendas governamentais, alm do monitoramento rotineiro por meio de sistemas oficiais de informao, constitui-se no acmulo de informaes e experincias oriundas da realizao de estudos, freqentemente conduzidos sobre um problema em particular, em certos momentos ou espaos de tempo, tanto por iniciativa do prprio governo ou por grupos de pesquisa. Para anlise do fluxo de problemas que motivaram implantao do SISVAN Indgena, buscaremos, em primeiro lugar, a existncia de indicadores ou de produo de informaes e acmulo de experincias que descrevam a situao alimentar e nutricional desses povos. Um dos maiores desafios enfrentados pela FUNASA ao assumir a ateno sade dos povos indgenas a partir de 1999 constitua-se na precariedade de informaes sobre indicadores epidemiolgicos e demogrficos da maior parte dos povos indgenas no Brasil. A FUNAI, at ento responsvel pelos servios de sade, no gerava de forma sistematizada esses indicadores. Via de regra, os dados eram inexistentes ou sem confiabilidade (Santos & Coimbra Jr., 2003). Quanto ao perfil nutricional, mesmo aps os primeiros anos de implantao dos DSEI, os registros existentes eram esparsos, no sendo registrados no SIASI (Sousa et al., 2007). Outros sistemas de informao do Ministrio da Sade, como Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) ou o prprio SISVAN nacional vinculado ao SUS, tambm no eram utilizados. No caso do SISVAN-SUS, no possvel a sua utilizao para o delineamento da situao alimentar e nutricional desses povos de acordo com as suas especificidades tnicas, culturais e organizao social. O sistema utiliza as categorias raa/cor, seguindo o modelo do IBGE como uma das variveis de identificao dos usurios dos servios de sade, com as seguintes categorias: branca, preta, amarela, parda, indgena, onde a categoria indgena no distingue povos ou etnias especficos. Outra varivel de identificao, o municpio de nascimento do usurio, tambm no distingue aldeias, de acordo com a organizao dos povos indgenas que no tem relao com limites municipais ou estaduais. Alm disso, os estudos nacionais, como o Estudo Nacional da Despesa Familiar (1975), a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (1990), a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (1996) e a Pesquisa de Oramento Familiar do IBGE (2003), no incluram os povos indgenas como segmento especfico de anlise (Santos & Coimbra Jr., 2003). 23

No momento de implantao da nova poltica de sade indgena, essa escassez de informaes dificultava o estabelecimento de aes, uma vez que no se conhecia a magnitude da ocorrncia dos problemas nutricionais na populao indgena, assim como os seus fatores de determinao. O conhecimento disponvel sobre o perfil nutricional dos povos indgenas advinha, sobretudo de estudos de carter acadmico, realizados em geral a partir da dcada de 1990 em algumas etnias especficas e principalmente na regio da Amaznia Legal. No incio da dcada de 1990, Santos (1993) conduziu uma reviso da literatura referente aos estudos antropomtricos voltados para questes nutricionais de populaes indgenas do Brasil. Foi destacada a escassez de estudos, com predomnio de publicaes em lngua inglesa, com pouca visibilidade para os formuladores de polticas de sade. Alm do nmero reduzido, os estudos caracterizavam-se por possuir metodologias heterogneas e eram baseados em pequenas amostras, dificultando comparaes. O autor enfatizou a pouca tradio na coleta e anlise de dados nutricionais indgenas, tanto nos servios de sade, quanto por pesquisadores, recomendando que o estabelecimento de banco de dados sobre crescimento fsico e estado nutricional das populaes indgenas no deveria ser tarefa a cargo unicamente de grupos de pesquisa. Foi sugerido tambm o estabelecimento de sistemas de vigilncia nutricional nos servios de ateno primria sade para a populao indgena, que abrangesse, alm de dados nutricionais, informaes a respeito dos servios de atendimento sade, das condies de saneamento, do perfil de morbimortalidade, do padro de consumo de alimentos, entre outros fatores. Apesar do reduzido nmero de trabalhos e a fragmentao das informaes disponveis na ocasio, os resultados dos estudos analisados por Santos (1993) apontaram para mdias de estatura e peso de crianas indgenas inferiores s reportadas para populaes-referncia utilizadas na poca. Recentemente, autores como Santos & Coimbra Jr. (2003), Leite et al. (2007) e Lcio (2009) realizaram revises detalhadas sobre a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas, mostrando que aconteceu uma importante acumulao de conhecimentos desde o incio da dcada de 1990, quando foi publicada a reviso de Santos (1993). Tais trabalhos, em geral produzidos por pesquisadores ligados a centros de pesquisa e a universidades, tiveram um papel importante no sentido de identificar e alertar para o problema da desnutrio nos povos indgenas, chamando ateno dos

24

formuladores de polticas, at o que SISVAN comeasse a ser estabelecido no subsistema poltica de sade indgena, o que ocorreu a partir de 2003. Coimbra Jr. & Santos (1991) descreveram os resultados de uma avaliao realizada com 147 crianas de 0-8,9 anos da comunidade indgena Suru, em Rondnia. Os resultados indicaram elevadas prevalncias de baixa estatura para idade (46,3%), peso para idade (31,9%) e peso para estatura (6,6 %), comparados com a populaoreferncia do National Center for Health Statistics (NCHS). Foram tambm detectadas altas prevalncias de anemia (71,2%) e parasitismo intestinal (>75%). Segundo os autores, a precariedade do estado nutricional das crianas Suru refletia carncias alimentares devido reduo da capacidade de produo de alimentos e inadequadas condies sanitrias nas diversas aldeias. Outro ponto destacado se referiu ao rpido processo de mudanas scio-culturais e econmicas experimentado pelos Suru. Os hbitos alimentares e o estado nutricional dos povos indgenas so diretamente afetados por tais mudanas, em geral levando reduo da variabilidade alimentar e causando maior dependncia em produtos industrializados. O estudo tambm chamou ateno para as elevadas prevalncias de doenas infecto-parasitrias, contribuindo para o comprometimento do estado nutricional. Em outro estudo, tambm publicado no incio dos anos 1990, Santos & Coimbra Jr. (1991) avaliaram a situao nutricional de trs povos Tup-Mond de Rondnia e Mato Grosso (Gavio, Suru e Zor). Foram coletadas diversas medidas antropomtricas em crianas de 0-10,9 anos de idade. Os resultados demonstraram que, como em vrios grupos amaznicos, as crianas Tup-Mond eram baixas para a idade (55,4%), mas com adequao do peso para estatura (0,8%) em relao populao de referncia do NCHS. Os autores interpretaram os resultados como evidncias de estado nutricional precrio, associado a mudanas scio-econmicas e ambientais em curso em um momento quando aquela rea da Amaznia recebia fortes contingentes migratrios no-indgenas, aliado presena de doenas infecciosas e parasitrias. Martins & Menezes (1994) analisaram dados antropomtricos coletados em trs momentos de uma amostra de 70 crianas menores de cinco anos em aldeias indgenas Parakan, no Par, de 1989 a 1991. Os autores procuraram caracterizar na populao estudada o impacto de medidas de preveno primrias e secundrias adotadas sobre o seu estado nutricional, alm da participao de fatores ambientais na gnese da desnutrio. Os resultados indicaram prevalncias elevadas de baixa estatura para idade (50,6%) e de baixo peso para idade (10,1%) comparada com a populao referncia do 25

NCHS. Os resultados demonstraram diferenas nas prevalncias de baixa estatura para idade entre as aldeias estudadas, sendo as maiores prevalncias de dficits nutricionais na aldeia de maior tempo de contato com a sociedade envolvente. Dados antropomtricos (peso e estatura) de 94 crianas indgenas menores de 10 anos nas aldeias Parakan (Par) analisados por Xavier et al. (1998) revelaram que 26,6% apresentavam baixa estatura para idade, quando comparadas com os padres de referncia do NCHS. Os hbitos alimentares e estado nutricional de 172 crianas menores de 10 anos das aldeias da regio do Alto Xingu em Mato Grosso foram avaliados por meio de questionrios e de dados antropomtricos por Mattos et al. (1999). Os resultados revelaram percentuais de baixa estatura para idade de 16% em menores de um ano, 21,8% em crianas de um a cinco anos e 18,8% entre os maiores de cinco e menores de dez anos de acordo com os critrios de Gomez para classificao do estado nutricional. As condies nutricionais e de sade de crianas Terna foram investigadas por Ribas et al. (2001). O estudo envolveu uma amostra de 100 crianas de 0-59 meses de idade, residentes em Mato Grosso do Sul. As prevalncias de dficits nutricionais encontradas foram de 16% de baixa estatura para idade e 8% de baixo peso para idade, a partir das curvas do NCHS. Os autores analisaram a adequao percentual mdia dos nutrientes que compem a dieta infantil, indicando o no atendimento s recomendaes nutricionais nas diferentes faixas de idade. Gugelmin et al. (2001) realizaram inqurito transversal para avaliar o estado nutricional de crianas Xavante (MT) entre cinco a dez anos de idade. Foi observado que 9% das crianas apresentavam baixa estatura para idade, porcentagem prxima daquela de crianas no indgenas brasileiras. Os autores destacaram as precrias condies de saneamento ambiental das aldeias. Sob condies menos adversas, segundo os autores, as crianas Xavante poderiam apresentar menores dficits estaturais. Capelli & Koifman (2001) investigaram o estado nutricional de uma comunidade indgena Parkatj, Par, envolvendo uma amostra de 278 pessoas (90,8% da comunidade). Quando comparados com as curvas de referncia do NCHS, observou-se a prevalncia de 8,6% de baixa estatura para idade nas 104 crianas menores de 10 anos avaliadas. Os autores tambm observaram que 6,7% das crianas apresentavam sobrepeso.

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Baruzzi e colaboradores (2001) conduziram levantamento das condies de sade de ndios Panar habitantes da regio sul do Par. Foi caracterizado o estado nutricional e realizada busca ativa de casos de tuberculose. Os resultados da avaliao nutricional de 75 crianas menores de 10 anos indicaram percentual de 12% de baixa estatura para idade em relao s curvas do NCHS. Os resultados da avaliao nutricional de crianas indgenas Terena menores de 10 anos no Mato Grosso do Sul realizada por Alves et al. (2002) mostraram que 14% encontravam-se baixas para estatura quando comparadas com a populao de referncia do NCHS. Segundo os autores, a enteropatia ambiental assintomtica apresentada por uma parcela das crianas era indicativa de condies ambientais inadequadas. Com o objetivo de determinar o estado nutricional e estimar a composio corporal de crianas ndias do Parque Nacional do Xingu (MT), Fagundes et al. (2002) avaliaram 164 crianas ndias, sendo 89 meninas e 75 meninos, por meio da antropometria e da mensurao da impedncia bioeltrica. Como a idade das crianas era desconhecida, o escore Z do indicador de peso para estatura de acordo com as curvas do NCHS e o ndice de massa corporal foram empregados para avaliao do estado nutricional. Os resultados revelaram baixas freqncias de desnutrio e obesidade (1,8% e 3,0%, respectivamente), levando-os a crer que na manuteno da qualidade das condies de nutrio das crianas do Parque Indgena do Xingu, nas ltimas trs dcadas. O IMC da populao estudada foi significantemente menor que aquele encontrado entre crianas ndias norte-americanas. importante destacar que a prevalncia do dficit de peso para altura baixa no Brasil (em torno de 5%), tendo pouca relevncia epidemiolgica. O que pode ocorrer que, em populaes com comprometimento nutricional de longa data, j existam dficits de estatura para idade, e a relao peso para altura seja satisfatria devido a uma adequao do peso para uma estatura deficiente. Assim, a ausncia de dficit de peso para altura de maneira isolada no deve ser interpretada como ausncia de dficit nutricional (Brasil, 2002). A partir de inqurito antropomtrico realizado na dcada de 1990 com 70 crianas indgenas entre 0-6 anos de idade do povo Enawen-Naw, residente no noroeste do Mato Grosso, Weiss (2003) reportou que 50% das crianas estavam abaixo de -2 escore Z para o indicador estatura para idade (curva de referncia do NCHS), indicando elevada prevalncia de dficit de crescimento.

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Morais e colaboradores (2003) analisaram informaes oriundas de inquritos nutricionais realizados com crianas indgenas do Alto Xingu entre 1974 e 1980 e em 1992, com objetivo de analisar a evoluo do peso e estatura entre o primeiro e quarto ano de vida. Os resultados do inqurito realizado em 1980 revelaram prevalncia de 12,2% de baixa estatura para a idade entre os menores de 60 meses de idade (a partir das curvas do NCHS). J os resultados de 1992 indicaram prevalncia de 20,4% de baixa estatura para idade na mesma faixa de idade. No foram estudados determinantes para tal situao, contudo o aumento dos dficits de estatura para a idade nos diferentes perodos de observao chamou a ateno para a necessidade de realizao de novos inquritos nutricionais nas populaes investigadas. Crianas indgenas Pakaanva, de Rondnia, tiveram o seu estado nutricional investigado mediante a realizao de inqurito transversal (Escobar et al., 2003). Chamou ateno dos autores a elevada freqncia de baixa estatura para idade (45,8%) nas 113 crianas de 2 a 10 anos avaliadas. O estudo sinalizou para a necessidade da incorporao de rotinas de avaliao nutricional nos servios de sade. Leite et al. (2003) realizaram investigao na Terra Indgena Xavante de Sangradouro (MT). Observaram prevalncia de 28,3% de baixa estatura para idade em menores de cinco anos e de 15,3% de baixo peso para idade (em relao s curvas do NCHS). Os autores destacaram que problemas de auto-sustentao, falta de saneamento e descontinuidade do atendimento bsico sade estavam diretamente relacionados ao estado nutricional das crianas avaliadas. Na dcada de 1990 foram divulgados os I e II Mapa da Fome em Terras Indgenas, publicados, respectivamente, em 1994 e 1995. Os resultados apontaram cerca de 1/3 das terras indgenas no pas com problemas de sustentabilidade alimentar. Entretanto, como observaram Leite et al. (2007), uma limitao dessas iniciativas foi a coleta de informaes por meio de questionrios enviados a comunidades, no sendo realizados inquritos nutricionais propriamente ditos. Em geral, no contexto dos estudos de avaliao antropomtrica, vrios autores investigaram tambm a ocorrncia de anemia. Entre os Suru de Rondnia, crianas menores de nove anos apresentaram prevalncia de 71,2% (Coimbra Jr. & Santos, 1991). Em crianas Guarani de So Paulo e Rio de Janeiro menores de cinco anos, a prevalncia global encontrada foi de 68,5% (Serafim, 1997). Entre os Xavante da Terra Indgena Sangradouro-Volta Grande, Mato Grosso, estudo realizado na dcada de 1990 por Leite (1998) evidenciou anemia em 48,3% dos homens e 62,9% das mulheres 28

examinadas. A prevalncia variou de acordo com a idade, atingindo 73,7% nos menores de dez anos e 64,6% na faixa etria de 10-15 anos. Baruzzi et al. (2001) observaram que 56,1% dos indivduos da etnia Panar entre 6 meses e 14 anos de idade apresentavam anemia. Por meio de um censo em aldeias Guarani do Rio de Janeiro, Cardoso et al. (2002) observaram que 39,6% dos indivduos menores de 15 anos de idade

apresentavam anemia. Guerrero et al. (2003) investigaram idosos indgenas do Leste de Roraima, evidenciando 44,4% de indivduos anmicos do sexo masculino e 29% do sexo feminino. Em resumo, os resultados de estudos nutricionais realizados entre o final dos anos 1980 e incio dos anos 2000 em diversas comunidades indgenas apontaram para importantes desafios quanto questo alimentar e nutricional. Uma sntese dos resultados dos estudos detalhados acima, assim como de outros no especificamente abordados, pode ser encontrada na Tabela 1. Por meio dessas investigaes ficaram evidentes, entre outros aspectos, a escassez de informaes sobre o estado nutricional das populaes indgena representativas das diversas regies do pas e a heterogeneidade metodolgica dos estudos. No obstante, em seu conjunto, os resultados apontavam para elevadas prevalncias de dficits de crescimento fsico e de anemia nas crianas indgenas.

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Tabela 1 - Freqncias de crianas indgenas com baixa estatura para idade e determinantes relacionados em estudos selecionados a entre a dcada de 1990 e o ano de 2003.
% ( 2 escores Z) 46,3

Fonte

Etnia e Localizao Suru (RO)

Faixa Etria 0-8,9 anos

Determinantes Relacionados aos Dficits Nutricionais Carncias alimentares; reduo da capacidade de produo de alimentos; condies sanitrias inadequadas aldeias. Doenas infecciosas e parasitrias e dietas pobres. Reduo de disponibilidade de alimentos tradicionais (caa e roas); adensamento populacional; tempo de contato com a sociedade; doenas infecciosas No foram relacionados No foram relacionados

Coimbra Jr. e Santos (1991) Santos Coimbra (1991) Martins Menezes (1994) e Jr e

Tup-Mond (MT e RO) Parakan (PA)

0-10,9 anos

55,4

0-5 anos

50,6

Xavier et al. (1998) Mattos et al. (1999) Ribas et al. (2001) Capelli e Koifman (2001) Gugelmin et al. (2001) Baruzzi et al. (2001) Coimbra Jr. et al. (2002) Alves e colaboradores (2002) Weiss (2003) Morais et al. (2003) Escobar et al. (2003)

Parakan (PA) Alto Xingu (MT) Terna (MS) Parkatj (PA) Xavante (MT) Panar (PA) XavantePimentel Barbosa Terena (MS)

0-10 anos 0 1 ano 1-5 anos 510 anos 0-5 anos 0-10 anos 5 10 anos 0-10 anos 0-48 meses

26,6 16,6 21,8 18,8 16,0 8,6

9,0 12 27,7

Dietas inadequadas, no atendendo recomendaes nutricionais Acelerado processo de modificao dos meios de subsistncia, dieta e padro de atividade fsica. Precrias condies de saneamento ambiental das aldeias No foram relacionados

0-10 anos

1,0

Condies inadequadas

ambientais

das

aldeias

Elevada freqncia de doenas infecciosas e parasitrias, como diarrias, pneumonia, malria e tuberculose nas aldeias estudadas Leite et al. Xavante 0-5 anos 28,3 Problemas de auto-sustentao falta de (2003) (MT) saneamento e descontinuidade do atendimento bsico sade Fonte: Santos et al. (2003), Leite et al. (2007) e Lcio (2009)

EnawenNaw (MT) Povos do Alto Xingu (MT) Pakaanva (RO)

0-60 meses 0-60 meses

50,0 20,4

No foram relacionados No foram relacionados

2-10 anos

45,8

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O modelo de Kingdon (1995) atribui uma grande importncia aos indicadores ou informaes quantitativas. A demonstrao da existncia de indicadores e a agregao de outros sobre um problema para a qual uma soluo precisa ser estabelecida constituem preocupao efetiva dos participantes do processo das polticas, tanto para os formuladores, quanto para aqueles que exercem presso para mudanas polticas. Segundo o autor, os problemas que podem ser descritos quantitativamente assumem uma importncia mais destacada do que problemas com menor possibilidade de serem quantificados. Quanto interpretao, Kingdon (1995) destaca, contudo, que os indicadores no significam reconhecimento direto dos fatos. Alm disso, as metodologias de coleta dos dados e a interpretao dos resultados utilizadas na identificao de um problema podem tornar-se itens de constantes questionamentos nos sistemas de polticas. Sobre os questionamentos relativos aos dados quantitativos, tal como descrito por Kingdon (1995), h em alguns estudos realizados sobre as condies nutricionais dos povos indgenas uma discusso acerca da validade dos indicadores utilizados para avaliao do estado nutricional de crianas indgenas, quais sejam, as curvas de crescimento baseadas em populaes de referncia norte-americanas preconizadas por rgos internacionais (Santos, 1993; Santos e Coimbra Jr., 2003; Gugelmin & Santos, 2001; Morais et al., 2003). As elevadas prevalncias de baixa estatura para idade encontradas nas populaes indgenas estudadas, superiores as relatadas em estudos de populao no indgenas em regies economicamente desfavorecidas como Norte e Nordeste, poderiam sugerir, segundo Santos (1993:51-53), a inadequao dos pontos de corte empregados, colocando em dvida a real existncia de um problema de sade pblica. Entretanto, o prprio autor destaca que os dados existentes sobre as condies de sade dos grupos indgenas revelam coeficientes de mortalidade infantil superiores e esperana de vida ao nascer inferiores s mdias nacionais. Alm disso, um grande nmero de estudos, incluindo os que evidenciaram condies nutricionais inadequadas, indica elevadas prevalncias de doenas infecto-parasitrias, carncias de

micronutrientes, precrias condies ambientais das aldeias, reduo da diversidade de alimentos, alm de deficincia na qualidade da ateno sade. Portanto, as evidncias sugerem, segundo o autor, que os elevados dficits nutricionais, em especial o comprometimento de estatura revelado nas avaliaes antropomtricas realizadas, relacionem-se efetivamente com condies de sade e nutrio inadequadas em comunidades indgenas. 31

Vale destacar que estudos mais recentes, que conduziram novas avaliaes nutricionais em comunidades investigadas na dcada de 1990, por vezes tm apontado para importantes redues nas prevalncias de desnutrio. Segundo estudo realizado por Orellana et al. (2006), que teve por objetivo avaliar o perfil nutricional de crianas indgenas Suru de Rondnia menores de 10 anos, houve reduo expressiva da desnutrio quando comparados com os resultados de inqurito anterior realizado em 1987 (46,3% em 1987 e 26,7% em 2005). Os autores mencionam que um maior acesso aos servios de sade pode ter sido um dos fatores envolvidos. Na ausncia de um sistema de informao nacional e de inquritos nacionais, o acmulo de informaes e experincias sobre os dficits nutricionais em comunidades especficas produzidos por investigadores ligados a centros de pesquisa no Brasil se constituiu em elemento de grande importncia no delineamento do quadro de insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas. Essa produo de informaes sobre determinado problema, tal como descrito no modelo de Kingdon (1995), representa um dos elementos do fluxo de problemas capaz de chamar a ateno dos formuladores de polticas pblicas. Ao se analisar o documento elaborado pela equipe de consultores e tcnicos do DESAI e do Projeto Vigisus II intitulado Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (http://www.funasa.gov.br/internet/.../vigisus/

Vigisus_saudeIndigena.pdf, acessado em 21.09.2009), que delineava o planejamento de aes visando melhoria da oferta de servios de sade para os povos indgenas, fica evidente a utilizao dos resultados de alguns desses estudos como fonte de informaes para a elaborao da justificativa de incluso da rea de Interveno 3Vigilncia Alimentar e Nutricional dos Povos Indgenas no referido projeto. Entre os estudos citados esto Coimbra Jr. & Santos (1991), Santos & Coimbra Jr (1991), Coimbra Jr. et al. (2002), Capelli & Koifman (2001), Leite et al. (2003), Martins & Menezes (1994), Morais et al. (2003), Ribas et al. (2001) e Weiss (2003). Segundo Kingdon (1995), apesar de sua grande legitimidade, as evidncias providas pelos indicadores no so suficientes para influenciar os formuladores de polticas. Muitas vezes os problemas precisam ser focalizados em eventos capazes de chamar a ateno das pessoas que esto dentro e em torno do processo governamental. Este foco de ateno pode ser gerado por uma crise ou desastre, que momentaneamente destacam um determinado assunto, que passa a ser difcil de ignorar.

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Ao que tudo indica, um importante evento focalizador que ajudou sobremaneira a colocar na agenda de debate a questo alimentar e nutricional dos povos indgenas no Brasil foi a ocorrncia de mortes de crianas indgenas na Reserva Indgena de Guarita, no Rio Grande do Sul, em 2001. A desnutrio como causa bsica de bito foi noticiada em jornais de circulao nacional e local, como pode ser visto nas transcries a seguir: 11/03/2001 Crianas indgenas morrem de desnutrio em reserva no RS (Agncia Folha, em Porto Alegre): Pelo menos 11 crianas indgenas com menos de trs anos morreram por desnutrio clinicamente confirmada na reserva da Guarita, em Redentora (RS). Outras seis mortes esto sendo analisadas. Todas as crianas eram caingangues e guaranis. Alm dos 11 casos confirmados entre 17 mortes infantis desde dezembro, 16 crianas com sintomas de desnutrio estavam ontem nas UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) de cidades vizinhas e no Hospital Santa Rita, de Redentora, que no tem UTI. 12/03/2001 O GLOBO (Porto Alegre) - Nos ltimos trs meses, 12 crianas morreram por desnutrio na reserva indgena de Guarita, no municpio de Redentora, no Rio Grande do Sul. O procurador da Repblica Osmar Veronese deu um prazo de dez dias para que a Fundao Nacional do ndio (Funai) e o Ministrio da Sade implantem um programa de emergncia de controle de mortalidade na reserva. (...) (pg. 11). 12/03/2001 ZERO HORA (RS) - Tcnicos tentam estancar mortandade de crianas ndias: A Fundao Nacional de Sade (Funasa) e o governo do estado devero fornecer a partir de hoje recursos para a alimentao dos ndios da Reserva de Guarita, em Redentora. Desde dezembro, a desnutrio provocou a morte de 12 crianas indgenas menores de trs anos do municpio. (pg. 22)

Esse caso teve tal impacto que foi levado pelo Conselho de Sade do DSEI Interior Sul, com o apoio da CISI, para discusso em instncias para alm no nvel local/ estadual. Especificamente, tornou-se tema de debate no mbito da Presidncia da Fundao Nacional de Sade. De acordo com relatrio da CISI (Brasil/MS/CNS, 2006:35): Atendendo ao apelo de representantes indgenas para a melhoria dos servios de sade para populao indgena a Cisi articulou um encontro na sede da 33

Funasa, com o presidente da Funasa (...), e o diretor do Departamento de Sade Indgena (Desai), (...) em 24 de abril de 2001. O objetivo do encontro foi tratar de urgentes solues para demandas dos Distritos Sanitrios. Um dos itens de pauta da reunio da Cisi, com o presidente da Funasa foi um ofcio do Conselho Distrital Interior Sul que relatava os problemas enfrentados no Rio Grande do Sul, especialmente no que se refere ao aumento da desnutrio e da mortalidade infantil. A Coordenadora da Cisi, (...) entregou pessoalmente os documentos do Distrito Sanitrio Interior Sul ao presidente da Funasa, sugerindo o encaminhamento de uma resposta ao respectivo Conselho.

Outros atores se mobilizaram em torno do caso. Em julho de 2002, o Ministrio Pblico Federal (MPF), por meio da Procuradoria da Repblica no Rio Grande do Sul, convocou uma audincia civil pblica que teve como objetivo discutir a ocorrncia de casos de desnutrio, em especial de crianas, nutrizes e gestantes indgenas do Estado do Rio Grande do Sul. A audincia foi motivada pelo grande nmero de internaes hospitalares, principalmente de crianas na faixa etria de 0 a 6 anos de idade, tendo a desnutrio como causa. A audincia pblica contou com a participao de diversas instituies como: FUNASA, FUNAI, Secretaria Estadual da Sade do RS, Secretarias Municipais de Sade, outras secretarias estaduais do RS, como do Trabalho, da Educao, de Assistncia Social, e Agricultura, Conselhos Estaduais dos Povos Indgenas e de Assistncia Social, representantes dos hospitais dos municpios onde existem populaes indgenas do RS, Empresa de Assistncia Tcnica e Extenso Rural (EMATER), alm de lideranas indgenas e a organizao no governamental Conselho de Misso entre ndios (COMIN). A audincia pblica originou a instaurao pelo MPF e pela Procuradoria da Repblica no Rio Grande do Sul do Inqurito Civil Pblico n.06/2002, o que ocorreu em setembro de 2002. No mbito deste Inqurito, foi constitudo um Grupo de Trabalho (GT) formado por representantes das instituies acima mencionadas para a proposio e acompanhamento de aes de combate desnutrio nas aldeias, alm de fornecer subsdios para atuao do Ministrio Pblico em tais questes. A partir dos resultados do GT, em outubro de 2002, diversas recomendaes foram feitas pelo MPF, dentre estas o estabelecimento pelo Ministrio da Sade de um programa de alimentao e nutrio abrangendo crianas indgenas entre seis meses e menores de sete anos, nutrizes e gestantes em situao de insegurana alimentar e nutricional no Estado do 34

Rio Grande do Sul. As recomendaes incluam a insero das famlias indgenas no ento Programa Bolsa Alimentao do Ministrio da Sade. Uma das maiores dificuldades apontadas pelo GT era a ausncia de um diagnstico da situao alimentar e nutricional das comunidades indgenas no Estado (Brasil/MPF, 2002). As referidas recomendaes chegaram ao conhecimento da Coordenao Geral da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (CGPAN) do Ministrio da Sade, instncia responsvel pela implementao das diretrizes da referida poltica no SUS, e do DESAI-FUNASA. oportuno destacar que o DESAI at ento no contava com grupo tcnico na rea de alimentao e nutrio. Foi no contexto da crise do RS que, ainda em 2002, a CGPAN enviou uma profissional de nutrio para realizar um diagnstico da situao nutricional das comunidades afetadas. O resultado da avaliao revelou que mais de 50% das crianas avaliadas encontravam-se anmicas, a freqncia de baixa estatura para idade de acordo com as curvas de crescimento do NCHS era elevada e a aldeia apresentava problemas de contaminao ambiental, falta de saneamento bsico, alm da comunidade apresentar condies sociais inadequadas (Pasquim, 2002). Paralelamente, em resposta s recomendaes do MPF, tcnicos do DESAI e da CGPAN iniciaram ainda em 2002 a elaborao de proposta de criao de um programa de promoo saudvel em comunidades indgenas. Esse programa, que embora tenha alcanado formalizao legal, no chegou a ser implementado, ser discutido adiante nesta dissertao, no item sobre o fluxo de alternativas de polticas. No mbito estadual do RS j havia iniciativas em andamento. Entre setembro de 2001 e novembro de 2002, um programa de controle da desnutrio e mortalidade das crianas foi estabelecido na Terra Indgena Guarita (TI Guarita) pela Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul (SES-RS) e a organizao no-governamental COMIN, com a participao das lideranas indgenas das 12 aldeias da TI Guarita e equipe de sade. O programa consistia em: (a) prover a cada criana o carto de acompanhamento da sade desenvolvido pelo Ministrio da Sade; (b) acompanhar trimestralmente o estado nutricional dos menores de cinco anos; (c) incluir as crianas desnutridas ou em risco de desnutrio e suas mes em uma interveno nutricional; e (d) identificar fatores sociais associados desnutrio das crianas, como subsdio para polticas e aes governamentais potencialmente efetivas para a melhoria da sade dessa populao indgena (Menegolla et al., 2006). Ressalte-se que os objetivos includos no referido projeto local contemplavam parte do desenho de sistemas de vigilncia alimentar e nutricional. 35

A partir da descrio acima fica evidente que, tal como proposto no modelo de Kingdon (1995), um problema j evidenciado por indicadores ou acmulo de experincias pode ter sua percepo aumentada pelos formuladores de polticas por meio do acontecimento de crises ou eventos focalizadores. Foi isso que aconteceu a partir da situao de desnutrio e bitos de crianas indgenas no RS, um dos estados mais desenvolvidos do pas. O terceiro grupo de elementos do fluxo de problemas se constituiu no chamado feedback de aes governamentais. No curso normal de planejamento governamental, agentes pblicos, normalmente servidores pblicos do executivo, monitoram o funcionamento dos programas em curso. Segundo Kingdon (1995), atividades de implementao que no se enquadram com a interpretao das normas que as regem, problemas novos que surgem como resultado de desempenho de um programa ou conseqncias no antecipadas de problemas que precisam ser remediadas alm de programas que no estejam funcionando como planejado podem em particular chamar a ateno dos formuladores. Muitas vezes a identificao de problemas deriva do monitoramento sistemtico das atividades e de estudos de avaliao. Noutras vezes o retorno pode ser mais informal, atravs da reclamao de cidados e usurios de determinada poltica ou mesmo da ausncia da mesma. Segundo o modelo, o acompanhamento de problemas por parte de servidores pblicos envolvidos na gesto de programas governamentais representa uma das suas maiores contribuies para a formao da agenda. A necessidade de mudanas de rumo de determinado programa pode ento ocasionar mudanas na agenda governamental. Durante a construo da proposta da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, as informaes existentes sobre a situao de sade j sinalizava para os atores envolvidos quanto aos desafios para o subsistema. O documento elaborado pelo Ministrio da Sade (2000) sobre as diretrizes e contexto da Poltica Nacional de Sade dos Povos Indgenas descrevia: No se dispe de dados globais fidedignos sobre a situao de sade dessa populao, mas sim de dados parciais, gerados pela FUNAI, pela FUNASA (...). Em relao morbidade, verifica-se uma alta incidncia de infeces respiratrias e gastrointestinais agudas, malria, tuberculose, doenas sexualmente transmissveis, desnutrio e doenas prevenveis por vacinas, evidenciando um quadro sanitrio caracterizado pela alta ocorrncia de agravos que poderiam ser significativamente reduzidos com o estabelecimento 36

de aes sistemticas e continuados de ateno bsica sade no interior das reas indgenas (Brasil/MS, 2000:9-10).

Em 2002, o DESAI e Departamento de Planejamento Institucional (DEPIN) do nvel central da FUNASA iniciaram o planejamento das aes que comporiam o Plano Operacional da Sade Indgena para o binio 2003-2004, visando oferta de servios de sade em todos os DSEI. Segundo o documento (Brasil/MS, 2003), o plano para aquele binio seguiu os objetivos setoriais do Ministrio da Sade, segundo as prioridades polticas do governo federal, alm de detalhar as diretrizes previstas para serem implementadas no Plano Plurianual (PPA) elaborado pelo Ministrio do Planejamento para execuo no quadrinio de 2004 a 2007. Nesse Plano Operacional, a implantao do sistema de vigilncia alimentar e nutricional figura como uma das aes propostas. Segundo os documentos analisados, o plano operacional visando constituio do PPA 2004-2007 foi elaborado para avanar na constituio de um modelo de ateno sade dos povos indgenas em consonncia com o Sistema nico de Sade, e dentre suas diretrizes e programas para rea indgena encontram-se: Diretriz 1: Promover ateno integral sade dos povos indgenas, respeitando as especificidades etnoculturais e geogrficas, atuando intersetorialmente com outras instncias de governo e no mbito do SUS. Objetivo 1.2: Reduzir os coeficientes de morbimortalidade das populaes indgenas. Ao 1.2.2: Implantar a Vigilncia Alimentar e Nutricional no DSEIs. O PPA um instrumento de planejamento governamental que foi estabelecido juntamente com as diretrizes oramentrias, sendo os oramentos anuais da Unio estabelecidos pelo artigo 165 da CF/88. O pargrafo 1 do artigo 165 dispe: A lei que instituir o plano plurianual estabelecer, de forma regionalizada, as diretrizes, objetivos e metas da administrao pblica federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para as relativas aos programas de durao continuada. Segundo Garcia (2000), o PPA concebido sob uma clara perspectiva de coordenao das aes governamentais e com o poder de subordinao aos seus objetivos de todas as iniciativas no planejadas inicialmente. A totalidade dos planos e programas nacionais, regionais e setoriais dispostos na CF/88, assim como outros que vierem a ser institudos por determinado governo, e ainda as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e os oramentos anuais, precisam ser compatveis com o que 37

dispe o PPA. Constitui-se crime de responsabilidade qualquer investimento iniciado cuja execuo ultrapassar um exerccio financeiro sem prvia incluso no PPA ou sem lei que autorize tal incluso. Segundo documento da Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP), intitulado PPA: Elaborao do Plano e Gesto por Programa (Brasil/MPOG, 2003), a formulao e a seleo dos programas que integram o PPA 2004-2007 tm como base a Orientao Estratgica de Governo. Esta tem como ponto de partida a Estratgia de Desenvolvimento de Longo Prazo, documento que foi originalmente debatido nos vrios ministrios, com participao de tcnicos e agentes governamentais, divididos entre representantes das reas responsveis pela implementao de polticas e dirigentes dos rgos da administrao pblica federal em seminrio realizado em abril de 2003. A Estratgia era composta de trs megaobjetivos: 1 - Incluso social e reduo das desigualdades sociais; 2 - Crescimento com gerao de emprego e renda, ambientalmente sustentvel e redutor das desigualdades regionais; 3 - Promoo e expanso da cidadania e fortalecimento da democracia. Para o alcance dos megaobjetivos, foram estabelecidos desafios, que expressavam os alvos a serem superado na implementao da Estratgia. Dentre os 30 desafios propostos pelos rgos governamentais, segundo os documentos da ENAP (Brasil/MPOG, 2003), pelos menos dois eram diretamente relacionados com a questo da segurana alimentar e nutricional e com a questo da garantia de direitos dos povos indgenas: combater fome visando sua erradicao e promover a segurana alimentar e nutricional1, garantindo o carter de insero e cidadania (Desafio 1 do Megaobjetivo 1); garantir a integridade dos povos indgenas respeitando sua identidade cultural e organizao econmica (Desafio 23 do Megaobjetivo 3). No modelo de planejamento e gesto do PPA, as aes executadas so estruturadas em programas voltados para atendimento das demandas da sociedade. Os programas so divididos em aes. As aes so operaes da qual resultam produtos (bem ou servio) ofertado sociedade e que deve contribuir para atender aos objetivos

O conceito Segurana Alimentar e Nutricional vem sendo debatido no Brasil em Conferncias Nacionais sobre o tema desde 1994. A partir da Lei 11346 de 15/09/2006 que Cria o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional SISAN com vistas em assegurar o direito humano alimentao adequada e d outras providncias, o seu artigo 3 dispe: A segurana alimentar e nutricional consiste na realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras da sade que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural,econmica e socialmente sustentveis.

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de um programa (Brasil/MPOG, 2003). A partir da elaborao do Plano Operacional da Sade Indgena, a Ao 6140 (Promoo da Segurana Alimentar e Nutricional dos Povos Indgenas) se constituiu em uma daquelas sob a competncia da rea de sade do Programa 0150 do PPA do Ministrio da Justia (Identidade tnica e Patrimnio Cultural dos Povos Indgenas). As aes deste Programa foram divididas de acordo com as responsabilidades de cada rgo, sendo que as relativas ateno sade ficaram sob responsabilidade do DESAI/ FUNASA. Assim, ao planejar a oferta e servios de sade aos povos indgenas para o perodo de 2004 a 2007, os tcnicos e gestores responsveis pelo subsistema de sade indgena incluram uma ao especfica, promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas, visando dentre outros objetivos, o conhecimento de situao alimentar e nutricional dos povos no mbito de abrangncia dos DSEI. Tal ao, uma vez executada, traria subsdios para o estabelecimento de demais polticas para reduo dos distrbios nutricionais. Os recursos planejados no PPA para o quadrinio de 2004 a 2007 referentes ao 6140 (Promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas) foram autorizados pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Sob responsabilidade da FUNASA, foram alocados R$2.700.000,00 para o ano de 2004, aumentando a cada ano, at atingir R$ 7.442.720,00 em 2009 (ou seja, no segundo ano do PPA 2008-2011) (Grfico 1).

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Grfico 1- Evoluo dos Recursos em Reais (R$) do Plano Plurianual da Ao Promoo da Segurana Alimentar e Nutricional dos Povos Indgenas de 2004 a 2009.

FONTE: CGPAS/DESAI/FUNASA, 2009

O PPA no se constituiu na nica fonte de recursos e de planejamento de aes para melhoria da oferta de servios na rea da sade indgena. Em 1998, o chamado Componente B: Sade Indgena foi includo no Projeto Vigisus, oriundo do Acordo de Emprstimo do Governo Brasileiro com o Banco Mundial (Banco Interamericano de Reconstruo Nacional-BIRD). O Projeto Vigisus tem como principal objetivo a modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Visa apoiar a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade na descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica no Brasil. A primeira fase do Projeto Vigisus ocorreu entre 1998 e 2004. A partir de 2005, foi iniciada a segunda fase intitilulada Projeto Vigisus II, planejada para ser executado at dezembro de 2008 (Brasil/MS, 2005). Na segunda fase do projeto, o Componente Sade Indgena teve por objetivo, dinamizar e apoiar a assistncia sanitria aos povos indgenas, assim como desenvolver a capacidade de organizao, gesto, ateno e administrao do Subsistema de Sade. Para este fim, a FUNASA props um processo de fortalecimento institucional que aborda aspectos macroinstitucionais, da esfera central, 40

aspectos institucionais em relao ao papel das Coordenaes Regionais (Cores), assim como um processo de fortalecimento dos Dseis na relao com a gesto (Brasil/MS, 2005: 5). O Componente Sade Indgena do Vigisus II foi elaborado a partir dos resultados de uma avaliao promovida pelo Banco Mundial em 2003 (Sanigest, 2003), quando foram apontadas as principais necessidades para a melhoria do subsistema de sade indgena. As questes levantadas envolveram a necessidade de fortalecimento da capacidade institucional da FUNASA, de aes inovadoras em sade indgena, que incluam um melhor conhecimento da situao alimentar e nutricional, das causas de alcoolismo e suicdio, e o fortalecimento da medicina tradicional indgena, alm de apoio a iniciativas das prprias comunidades indgenas para promoo da sade. A partir dos subsdios dessa avaliao, com a identificao das principais lacunas do subsistema, propostas de interveno para construo do projeto foram formuladas por tcnicos do DESAI e por consultores externos contratados com recursos do Banco Mundial

(http://www.funasa.gov.br/internet/.../vigisus/Vigisus_saudeIndigena.pdf. acessado em 21.09.2009). Aps ser submetida para avaliao de tcnicos do Banco Mundial, a proposta de projeto constitui-se no Componente B: Sade Indgena, dividido em quatro subcomponentes: Subcomponente 1: Fortalecimento da capacidade institucional Subcomponente 2: Aes Inovadoras em sade indgena: rea de Interveno 1: Sade mental rea de Interveno 2: Medicina tradicional indgena rea de Interveno 3: Vigilncia alimentar e nutricional Subcomponente 3: Iniciativas comunitrias em sade indgena Subcomponente 4: Saneamento em reas quilombolas Em seguida, para atuar na gerncia tcnica da rea de Interveno 3 do Subcomponente 2, o DESAI, que no contava com profissionais de nutrio em seu quadro de servidores no nvel central em Braslia, solicitou ao Ministrio da Sade, a cesso de uma servidora com aquele perfil, a fim de constituir uma rea Tcnica de Alimentao e Nutrio. Para adequao de todos os subcomponentes do projeto elaborados inicialmente pelos consultores e tcnicos s exigncias dos instrumentos de planejamento e execuo, acompanhamento e avaliao do projeto pelo agente financiador e 41

conseqente aprovao do emprstimo, foram realizadas oficinas de trabalho com o Task Manager do Banco Mundial durante o primeiro semestre de 2004. O plano operacional referente rea de Interveno 3: Vigilncia Alimentar e Nutricional, aps as oficinas com tcnicos do Banco Mundial, foi definido pela rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI, recm constituda sendo

compatibilizado com o plano operacional da sade indgena elaborado pelo DESAI e DEPIN, que subsidiou o PPA 2004-2007. O objetivo foi de que, embora contasse com duas fontes de financiamento, se constitusse em um plano nico, com as mesmas estratgias de implementao e sob a gerncia de um nico grupo tcnico. A partir de ento, algumas aes eram financiadas pelo Banco Mundial, enquanto outras por recursos do PPA, entretanto sem sobreposio, e com objetivos nicos. No final do ano de 2003, antes da formalizao do plano operacional do DESAI para todo o subsistema de sade indgena, o DSEI Mato Grosso do Sul (DSEI MS) j contava com uma experincia local de vigilncia alimentar e nutricional com acompanhamento de cerca de 90% dos menores de cinco anos de suas aldeias. Com o objetivo de conhecer a experincia para a finalizao do plano operacional, a rea Tcnica de Alimentao e Nutrio realizou visita a aldeias dos plos-base de Dourados e Amanbai. Os dados existentes do SISVAN no DSEI MS revelavam prevalncias de desnutrio superiores s mdias nacionais, ratificando a necessidade de priorizar aes nesta rea de atuao. Pode-se afirmar a partir da anlise dos documentos referentes ao feedback de aes governamentais que a ao foi motivada pelas informaes sobre as necessidades do subsistema para a reduo dos coeficientes de morbi-mortalidade, por meio do acompanhamento das aes de ateno sade realizadas pela prpria instituio, assim como de avaliaes externas, como a realizada pelo Banco Mundial. Alm disso, o planejamento seguiu as orientaes estratgicas do PPA, caracterizando uma adeso agenda governamental mais ampla do governo federal. Em resumo, no presente estudo foi possvel identificar os diversos elementos que podem constituir o fluxo de problemas segundo o modelo de Kingdon (1995), quais sejam: a existncia de informaes produzidas a partir de investigaes acadmicas indicando a ocorrncia de precrias condies nutricionais nas comunidades indgenas; a ocorrncia de um evento focalizar, no caso a morte de crianas indgenas em RS; finalmente, o feedback de aes governamentais, que envolveram atingir metas de melhoria das condies de sade dos povos indgenas. Esses elementos, articulados 42

entre si, foram capazes de despertar a ateno dos formuladores de polticas para um problema que necessitava de polticas pblicas especficas para seu enfrentamento.

4.1.1 Participao de Atores no Fluxo de Problemas

Conforme j mencionado, alm do processo pelo qual certos itens se destacam na agenda de polticas pblicas, o modelo de Kingdon (1995) considera tambm a atuao dos atores envolvidos no processo das mudanas nas polticas governamentais, denominados como participantes ativos. Podem ser atores governamentais ou nogovernamentais, com cada categoria desempenhando papis especficos nas diversas fases do ciclo da poltica. A distino entre esses atores nem sempre fcil de ser determinada. Grupos de interesse constantemente exercem influncia e so influenciados por agentes governamentais. Por exemplo, os pesquisadores e grupos acadmicos podem ter relaes de contato regular com servidores dentro do governo, muitas vezes agindo como consultores e outras vezes convocados para responder a sesses parlamentares ou em outros contextos. Ou seja, os envolvidos podem transitar dentro e fora do governo, muitas vezes ocupando posies governamentais e em certas ocasies atuando como lobistas, consultores ou como referncias para determinado assunto. Para Kingdon (1995), os canais de comunicao entre os que esto formalmente dentro do governo e os que esto fora dele tendem a permanecer em constante atividade, com idias e informaes circulando na rede de envolvidos. A seguir, analisaremos o papel desempenhado por grupos acadmicos (acadmicos, pesquisadores e consultores) no fluxo de problemas. O modelo considera que esta categoria se constitui, depois dos grupos de interesse, na mais importante no grupo de atores no governamentais (os que no tm posio formal no governo). Segundo Kingdon (1995), com freqncia a literatura oriunda de produo acadmica utilizada em debates por agentes governamentais, burocratas e lobistas. Alm disso, regularmente, agncias governamentais e comits legislativos, alm de tcnicos do executivo, acionam a expertise de pesquisadores em audincias, encontros e painis consultivos. As atividades e os impactos promovidos por grupos acadmicos variam de diversas formas. Em primeiro, tendem a atuar mais na especificao de alternativas do que na formao da agenda. Os estudos realizados por Kingdon (1995) para elaborao de seu modelo analtico revelaram que, muitas vezes, a agenda definida por atores dentro do processo decisrio governamental, que por sua vez 43

acionam a comunidade de especialistas para estabelecimento de propostas que possam constituir solues para os problemas. Outro aspecto relevante acerca do papel dos grupos acadmicos diz respeito aos efeitos de curto e longo prazo. Os efeitos de longo prazo referem-se discusso e difuso de idias que vo sendo promovidas por produo acadmica ao longo do tempo e que afetam os formuladores de polticas. Os de curto prazo acontecem quando as anlises e propostas oriundas de grupos de pesquisa esto diretamente relacionadas aos problemas que esto ocupando a ateno dos agentes governamentais em determinado momento, ou ainda quando um pesquisador passa a ocupar uma posio dentro do governo. Neste estudo sobre o SISVAN indgena, como j citado, grupos acadmicos tiveram papel fundamental na produo de informaes sobre o perfil nutricional dos povos indgenas, tendo sido utilizadas pelos formuladores de polticas de sade indgena como justificativa para a incluso do SISVAN no planejamento de aes de ateno sade. Uma vez que os estudos j vinham sendo produzidos desde a dcada de 1990, a difuso de informaes teve um efeito de longo prazo. Adiante nesta dissertao, na discusso sobre fluxo de alternativas de polticas, veremos o papel dos grupos acadmicos na difuso de idias e especificao de propostas de polticas. A partir dos documentos analisados foram identificadas outras participaes dos grupos acadmicos. Assim, pesquisadores atuaram em diversos eventos relacionados ao SISVAN Indgena aps o mesmo ter sido estabelecido no plano operacional da FUNASA e do Projeto Vigisus II. Esses eventos relacionaram-se divulgao e discusso da proposta e das diretrizes estabelecidas pelo DESAI para implementao do SISVAN nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (ANEXOS). Deste modo, tal como disposto no modelo, a expertise dos pesquisadores foi acionada pelos tcnicos responsveis pela rea de Alimentao e Nutrio do DESAI nos encontros e discusses realizadas sobre o tema com os profissionais que atuavam diretamente nos DSEI. Outras categorias de atores no-governamentais que participaram do fluxo de problemas relacionado aos eventos focalizadores incluram a mdia e as instituies envolvidas no Controle Social, incluindo o Conselho Distrital de Sade Indgena (CONDISI), a CISI e o MPF. Vale destacar que Kingdon (1995) descreve o papel da mdia na formao da agenda de polticas pblicas. As demais categorias de atores relevantes no presente estudo (ou seja, os Conselhos de Sade e o MPF) no so

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formalmente descritos no modelo norte-americano, j que so produtos particulares do sistema de sade e de justia brasileiros. A Lei 8142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade, estabelecendo a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade. A legislao citada define o Conselho de Sade como rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atuando na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, sendo suas decises homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo. A Resoluo 333/2003 redefine a atuao do Conselho de Sade como rgo colegiado, deliberativo e permanente do SUS em cada esfera de Governo, integrante da estrutura do Ministrio da Sade, da Secretaria de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e inclui os Conselhos Distritais Sanitrios Indgenas (CONDISI), sob a coordenao dos Conselhos de Sade na esfera correspondente. Segundo Crtes (1998), a participao dos conselhos municipais de sade no processo decisrio do setor, incluindo representantes dos usurios dos servios de sade, tem sido evidenciada em diversos estudos. Tais investigaes, segundo a autora, contrariam afirmaes presentes em literatura internacional do incio da dcada de 1990 sobre o contexto de reformas setoriais da sade em pases em desenvolvimento, onde haveria dificuldade na criao de canais participativos devido aos perfis das instituies polticas dominadas por pactos elitistas e fragilidade da sociedade civil. Para Crtes (1998), em determinados casos e conjunturas, os Conselhos Municipais de Sade tm sido arena representativa dos interesses dos setores populares e de participao nos processos de tomada de deciso poltica. Langdon & Diehl (2007) afirmam que, desde a implantao do subsistema de sade indgena em 1999, so poucas as reflexes sobre a participao indgena e controle social na poltica do setor. O estudo de caso das autoras derivou de participao em um CONDISI especfico, qual seja, o CONDISI Interior Sul. Segundo elas, diversos problemas interferiam na efetividade de atuao do Conselho, dentre os quais: (1) ambigidade de papis dos membros do Conselho, onde alguns indgenas eram funcionrios da FUNAI ou FUNASA, mas atuavam como representantes dos usurios; (2) a pouca participao de trabalhadores no indgenas, pois, apesar da legislao demandar paridade entre gestores e trabalhadores, o Conselho era composto 45

majoritariamente de indivduos ligados gesto do subsistema. Segundo as autoras, essa composio comprometia a atuao do Conselho na medida em que se tornava fiscal de si prprio; (3) ausncia de representatividade de algumas etnias da rea de abrangncia do DSEI no Conselho; (4) problemas na organizao e funcionamento do CONDISI Interior Sul, que reproduz o funcionamento dos conselhos de sade noindgenas, e pode no condizer com a realidade da representatividade dos povos indgenas. As autoras concluem que o funcionamento do CONDISI Interior Sul se caracterizava por uma atuao burocrtico-administrativa, com reduzido impacto nos processos de gesto, programao, execuo e avaliao das aes de sade. Apesar das limitaes quanto efetividade de atuao do CONDISI Interior Sul, apontadas pela anlise de Langdon e Diehl (2007), as evidncias levantadas no presente estudo, segundo os documentos da CISI (2006), mostraram que esse mesmo Conselho conseguiu atuar de maneira articulada. Isso porque, juntamente com a CISI, levou ao conhecimento da Presidncia da FUNASA, instncia mxima do rgo, a desfavorvel situao nutricional das crianas das aldeias do Rio Grande do Sul, chamando a ateno dos gestores nacionais da sade indgena para o reconhecimento de um problema que demandava solues prioritrias. Machado (2008) comenta que, a partir do estabelecimento da CF/88, que em seu artigo 196 assegura a sade como direito de todos e dever do Estado, segmentos da sociedade civil tm buscado a concretizao desses direitos at ento no garantidos na prtica. De acordo com esse autor, o campo do direito tem se apresentado como meio efetivo para superar os limites quanto universalizao do acesso aos servios de sade pelo Sistema nico de Sade. Diversas instncias judiciais vm sendo acionadas pela sociedade civil visando garantia do direito sade. Tais instncias incluem o Poder Judicirio, o Ministrio Pblico (MP) e a Defensoria Pblica. O artigo 127 da CF/88 dispe: O Ministrio Pblico instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais indisponveis. Ainda de acordo com Machado (2008), a atuao do MP na busca da garantia dos direitos sociais tem sido relatada em diversos estudos, sendo a Ao Civil Pblica seu principal instrumento. O padro mais comum tem sido resolver os conflitos nas fases pr-processuais, de modo que poucos inquritos civis chegam a Ao Civil Pblica, sendo muitas disputas resolvidas pela assinatura de um Termo de Ajustamento de Conduta. Segundo o mesmo autor, a insero do Poder Judicirio e MP na rea de 46

sade evidenciam a judicializao da poltica, ou seja, uma forma de expanso do Poder Judicirio na atuao dos demais Poderes. No caso dos episdios de desnutrio no RS, conforme j mencionado, o MPF do Rio Grande do Sul instaurou um Inqurito Civil Pblico (n. 06/2002), que no chegou a se constituir em Ao Civil Pblica. Entretanto, por meio da convocao de Audincia Pblica e da instaurao de Inqurito Civil, os diversos encaminhamentos e recomendaes resultantes levaram diversos rgos governamentais na direo de uma atuao conjunta. Foram geradas aes voltadas para a reduo da desnutrio e mortalidade infantil nas aldeias indgenas, alm de chamar a ateno de autoridades no nvel central do DESAI e da CGPAN do Ministrio da Sade para o problema dos elevados ndices de desnutrio entre crianas indgenas. Conforme enfatiza Kingdon (1995), a mdia ocupa potencialmente um papel de destaque na construo de agendas, pois a ateno da opinio pblica normalmente se volta e segue as questes governamentais cobertas pelos meios de comunicao de massa. Se uma questo governamental passa a ser pautada pela mdia como problema, o pblico em geral tender a cit-lo como importante, o que tambm influenciar os legisladores e gestores. Em nosso estudo de caso, conforme j indicado, inclusive com a reproduo de matrias em jornais de ampla circulao, a mdia desempenhou o papel de focalizar uma questo que j vinha sendo descrita por grupos de pesquisa, embora at ento no haviam sido identificados estudos sobre as condies nutricionais de populaes indgenas do Sul do Brasil. O evento das mortes das crianas indgenas por desnutrio, que foram manchetes em diversos jornais e que tambm se fizeram presentes em outros meios de comunicao (rdio, televiso, internet, entre outros), ajudou a mobilizar segmentos de atores. O feedback de aes, ou seja, o acompanhamento da implementao de aes visando o alcance de metas, contou principalmente com a participao de atores governamentais. Servidores pblicos e servidores com status de gestores e poder de deciso por fora da responsabilidade em responder por cargos comissionados de gesto e planejamento esto entre os atores envolvidos nesse processo. O modelo de Kingdon (1995) enfatiza diferenas entre a atuao dos diversos atores governamentais e entre estes e os atores no governamentais. Se os atores no governamentais atuam mais na especificao de alternativas, como j sinalizado, os atores governamentais atuam principalmente na formao da agenda de uma poltica pblica. Entretanto, mesmo dentre os atores governamentais, h aqueles mais envolvidos na formao da agenda 47

propriamente dita, enquanto outros participam da elaborao de alternativas e das fases de implementao da poltica. Os servidores pblicos de carreira (os que no estejam exercendo cargos comissionados), apesar de possurem diversos atributos para formao da agenda, como expertise necessria em suas reas de competncia, dedicao aos objetivos que compem os seus programas e estabilidade em suas agncias governamentais, no foram destacados como muito influentes na formao da agenda, nos estudos de Kingdon (1995). No presente estudo, quanto implantao do SISVAN, as atividades de servidores pblicos de carreira e de servidores de cargos comissionados podem ser identificadas pela elaborao do plano operacional da FUNASA e pela elaborao do plano plurianual do rgo para as aes de sade indgena, no qual participam essas duas categorias de atores. Nos documentos do plano clara a relao do planejamento de aes de alimentao e nutrio com os indicadores de morbi-mortalidade, o que indica feedback da implementao das aes de sade. A elaborao do plano conta com participao de tcnicos e servidores pblicos de carreira, mas a formalizao do plano operacional para sua incluso no PPA depende de autorizao dos servidores comissionados com poder de deciso. Ou seja, mesmo que servidores de carreira participem da elaborao de propostas, estes dependem da receptividade dos servidores comissionados para o seu encaminhamento. Outros atores governamentais so considerados no modelo de Kingdon (1995), como os membros do Congresso Nacional e os assessores que atuam nessas instncias de deciso legislativa. Como o presente objeto de estudo trata de uma agenda especializada dentro de uma agenda mais ampla como a agenda da poltica de sade indgena, no identificamos esses membros como especificamente influentes na formao da agenda do SISVAN Indgena. Uma anlise que contemplasse a formao da poltica nacional de sade indgena certamente poderia incluir a participao de tais atores. Outra importante atividade de avaliao de aes em curso na sade indgena se constituiu no Projeto Vigisus II, que tambm conta com participao das duas categorias de atores tanto para elaborao da avaliao como para a autorizao para execuo. No presente estudo, em mais uma vez surgem categorias de atores no descritas no modelo de Kingdon (1995), o que segundo o prprio modelo est de acordo com a peculiaridade que cada situao apresenta. Neste sentido, destacamos o Banco Mundial como um importante ator no feedback de aes governamentais. 48

O Banco Mundial uma das agncias de fomento envolvidas no alcance das chamadas Metas de Desenvolvimento do Milnio. Aps a realizao da Reunio de Cpula do Milnio das Naes Unidas em Nova Iorque (Estados Unidos) em 2000, da Conferncia Mundial contra o Racismo, a Discriminao Racial, a Xenofobia e as Formas Conexas de Intolerncias, que ocorreu em Durban (frica do Sul) em 2001, e da Reunio de Cpula das Amricas em Qubec (Canad), em 2001, diversos governos e rgos internacionais incorporaram a questo tnica em suas agendas, refletindo as diretrizes emanadas nas referidas cpulas internacionais. Com o apoio do Banco Mundial e do Banco Interamericano de Desenvolvimento, diversos pases, incluindo o Brasil, passaram a produzir informaes demogrficas e socioeconmicas que melhor permitissem caracterizar desigualdades do ponto de vista tnico (OPAS, 2003). A atuao do Banco Mundial como agncia de fomento na formulao de polticas de sade em todo o mundo tem sido debatida na literatura. Segundo Mattos (2001), ao longo dos anos 1990 agncias de financiamento internacionais passaram a se envolver em questes no plano das polticas de sade, em particular nos pases em desenvolvimento. A partir de sua atuao em temas como as reformas dos sistemas de sade e a organizao dos governos na rea de sade, o Banco Mundial se tornou um agente importante no plano internacional no que diz respeito s questes da sade. No tocante sade indgena no Brasil, o Banco Mundial teve um papel importante no que diz respeito implantao do SISVAN Indgena. Isso porque atuou no somente como financiador de avaliaes que levaram ao feedback das principais lacunas do subsistema de sade indgena, como tambm em atividades de acompanhamento das estratgias de implementao da ao que vem sendo colocadas em curso desde 2005 at o presente. Nesse perodo, misses de acompanhamento do alcance de metas do Projeto Vigisus II por tcnicos do Banco Mundial tm sido realizadas semestralmente (Brasil/MS, 2009).

4.2 Fluxo das alternativas de polticas

De acordo com o modelo de Kingdon (1995), os fluxos de problemas, de alternativas de polticas e o poltico seguem cursos independentes at a construo da agenda, quando pode ocorrer a convergncia entre eles. O fluxo de alternativas e de propostas de polticas pblicas, segundo o modelo, influenciado por diversos elementos, que incluem: a participao de comunidades de 49

polticas, a circulao das idias nessas comunidades, a sensibilizao de diversos atores para determinada proposta, os critrios para uma proposta ser escolhida entre as alternativas e a importncia da existncia de uma proposta vivel estar disponvel quando surgem as oportunidades polticas para determinado problema, alm do papel dos empreendedores de polticas no encaminhamento das propostas. A gerao de alternativas e propostas de polticas elaborada nas comunidades de polticas (policy commmunities) e, segundo Kingdon (1995), lembra o processo de seleo natural, na vertente biolgica. Assim como as molculas, que antes do surgimento da vida como conhecemos hoje flutuavam no que os bilogos chamam de caldo primordial (primeval soup), as idias tambm flutuariam nas comunidades. Algumas dessas idias podem ser viveis, como foram as molculas que deram origem vida. Por outro lado, muitas idias emergem e depois desaparecem. Aquelas que sobrevivem passam por um longo processo de disseminao ou sensibilizao, que Kingdon (1995) chama de soften up: idias circulam, e so aprimoradas, projetos de leis so apresentados, palestras so feitas, propostas so elaboradas e modificadas em resposta a reaes da comunidade, circulam novamente, e assim por diante. As idias se confrontam com outras, e combinam-se com terceiras de vrias maneiras. O caldo de idias muda no somente pelo aparecimento de novos elementos, mas principalmente pela recombinao de elementos previamente existentes. Algumas idias sobrevivem e prosperam ao longo do tempo. Um elemento importante nessa dinmica o papel de empreendedores de polticas, ou atores, que desempenham o papel de advogar por uma proposta no sentido de promover uma idia. Eles podem estar ou no no governo, nos grupos de interesse, ou nas instituies de pesquisa. Segundo Kingdon (1995), os empreendedores se caracterizam pela disposio em investir recursos (tempo, reputao e s vezes dinheiro) na esperana de retorno futuro. Esse retorno pode ser em forma de polticas aprovadas, satisfao de participar do processo de deciso ou ganhos pessoais na forma de segurana em seus empregos ou promoes. Outro elemento importante no fluxo de alternativas o valor que Kingdon (1995) destina s idias. A disseminao de idias faz parte do processo decisrio dentro e em torno do governo. Os agentes governamentais com poder de deciso e os que os assessoram encontram propostas e idias, as avaliam, debatem com outros agentes, levantam evidncias e argumentos em sua sustentao ou oposio, persuadem os demais envolvidos e envolvem-se em dilemas intelectuais. Essa maneira de trabalhar 50

com problemas e propostas, em contraste a trabalhar com lobby ou mobilizao de pessoas exercendo presso , segundo o autor, um fato real em comunidades de polticas. Oficiais governamentais freqentemente julgam os mritos de uma causa assim como os custos e benefcios polticos dessa causa. As melhores idias, aquelas que se revertam em benefcios polticos, tendero a ser as escolhidas. De acordo com o modelo de anlise, o softening up, ou sensibilizao para as propostas, tambm considerado fundamental no fluxo das alternativas. At certo ponto, as idias circulam livremente no caldo de polticas. Porm, os empreendedores levam suas idias em diferentes fruns, tentando sensibilizar tanto as comunidades de polticas, que tendem a ser resistentes a grandes mudanas, quanto o pblico em geral, habituando-os s novas idias possibilitando aprovao para suas propostas. Quando uma oportunidade rara de promover suas propostas surge, os envolvidos com a poltica e o pblico em geral j esto sensibilizados. Para Kingdon (1995), o softening up extremamente importante antes de uma proposta ser levada adiante. Muitas propostas no encontram receptividade porque chegam antes que pblico em geral, o pblico especializado ou as comunidades de polticas estarem preparados para ouvi-las. Eventualmente, tais propostas podem ser reapresentadas, mas somente depois de um novo perodo de amadurecimento. Quanto sobrevivncia de determinadas idias, certos critrios foram observados por Kingdon (1995). Propostas que no encontrarem viabilidade tcnica, ideologias aceitveis de acordo com a comunidade de polticas, custos tolerveis, aceitao antecipada do pblico em geral e uma razovel chance de aceitao por parte dos formuladores de polticas dificilmente tero probabilidade de serem consideradas como propostas viveis de aceitao. A existncia de alternativas disponveis de suma importncia para ajudar um problema a entrar na agenda de deciso. Muitas vezes certos temas importantes para o governo no entram na agenda por no terem uma soluo pronta e bem difundida ligados a eles. Antes de uma questo alcanar uma posio de destaque na agenda de deciso, uma alternativa vivel deve estar disponvel para a apreciao dos agentes governamentais com poder de deciso. No suficiente haver um problema, mesmo que seja um problema com forte poder de presso. necessrio haver tambm uma proposta de soluo pronta para ser executada, que j tenha sido difundida e debatida, alm de ser vivel tecnicamente e financeiramente. Kingdon (1995) lembra que a disponibilidade de uma alternativa vivel no condio suficiente para um problema alcanar uma 51

prioridade elevada na agenda de deciso, mas suas chances aumentam se uma soluo estiver acoplada a ele. Tal como o modelo de Kingdon (1995) descreve, a proposta de SISVAN no foi elaborada especificamente para o subsistema de sade indgena. Ou seja, no houve uma escolha racional baseada em uma lista de problemas existentes para se enfrentar no subsistema e/ou a elaborao de uma soluo ideal especfica para tal problema. Pelo contrrio, buscou-se uma soluo j debatida, amplamente circulada e adotada internacional e nacionalmente, como ocorreu com o SISVAN no SUS. O conceito de vigilncia alimentar e nutricional foi formulado inicialmente com alcance internacional na Conferncia Mundial de Alimentao, realizada em Roma no ano de 1974. Naquela ocasio, recomendou-se Organizao Mundial de Sade (OMS), Food and Agriculture Organization (FAO) e ao Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) o estabelecimento de uma metodologia para um sistema de vigilncia das condies de alimentao e nutrio de populaes em risco. O objetivo do sistema consistia em se avaliar de forma rpida e permanente os fatores que afetam os padres de consumo alimentar e o estado nutricional da populao (PAHO, 1988). A vigilncia alimentar e nutricional foi conseqncia de uma estratgia internacional conhecida como planificao nutricional, que foi introduzida em pases da Amrica Latina. Visava melhoria da qualidade de vida das populaes destes pases, utilizando-se o estado nutricional como indicador. Na poca, no existia sistema de informaes de condies de vida que pudesse proporcionar os dados necessrios para determinar o estado nutricional da populao, e assim avaliar o alcance das metas da planificao (Castro, 1995). Neste contexto, e como parte dos esforos em promover o desenvolvimento, considerou-se que os instrumentos da vigilncia nutricional permitiam medir o progresso econmico e social. Pases de Amrica Latina e Caribe assumiram a liderana no estabelecimento de sistemas de vigilncia nutricional (Mock & Bertrand, 1993). A partir das recomendaes da j referida Conferncia Mundial de Alimentao, um Comit Tcnico Misto formado pela FAO/UNICEF/OMS elaborou um informe tcnico intitulado Metodologia para la Vigilancia Nutricional, que estabeleceu o objetivo geral da vigilncia nutricional: A vigilncia deve proporcionar informao contnua sobre a situao nutricional da populao, e os fatores que as influenciam. Esta informao dever servir de base para as decises dos encarregados de formular

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as polticas, planejar e administrar os programas de melhoria do consumo alimentar e estado nutricional (OMS, 1976: 8-9). O SISVAN, tal como concebido pela FAO, deveria reunir dados de diferentes setores, como agricultura, economia e sade, configurando um sistema de carter intersetorial, que pudesse dar respostas para os formuladores de polticas pblicas, quanto s deficincias alimentares e nutricionais, cujos determinantes so multifatoriais. Vale indicar que, desde a sua concepo at os dias de hoje, essa definio conceitual vem assumindo, de acordo com os objetivos estratgicos em cada pas, caractersticas prprias (Engstrom, 2002). No Brasil, assim como em outros pases da Amrica Latina, as primeiras experincias em vigilncia alimentar e nutricional surgiram no setor sade, baseado no conceito de vigilncia das enfermidades. Batista Filho & Rissim (1993) descreveram as experincias de implantao do SISVAN a partir da dcada de 1980. Segundo os autores, as primeiras experincias ocorreram por iniciativa do extinto Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), sobretudo nos estados de Pernambuco e Paraba entre 1983 e 1984, mas foram interrompidas por falta de financiamento. As experincias seguintes envolveram diversos estados do Brasil e o apoio de instituies como o UNICEF, a ex Fundao de Servios de Sade Pblica (FSESP), atual FUNASA, e a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), com apoio do CNPq. O SISVAN somente foi regulamentado nacionalmente pelo Sistema nico de Sade (SUS), com a publicao da Portaria 1.156 publicada em 31 de agosto de 1990. Essa portaria estabeleceu o monitoramento do perfil nutricional, estimulando a organizao da produo de dados, antropomtricos de grupos materno-infantis em centros e postos de sade do SUS (http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php. acessado em 04.01.10). A partir da regulamentao no SUS, o monitoramento nutricional contemplou principalmente os beneficirios do j extinto Programa Leite Sade (PLS) (1993), que consistia na distribuio de leite e leo para crianas em risco nutricional e desnutrio, pelas unidades de sade. Em seguida, a partir da Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-96), reafirmou-se a necessidade do SISVAN para captao e monitoramento dos casos de risco nutricional, sendo requisito para repasse de recursos financeiros aos municpios que tivessem implantado o Programa Incentivo de Combate s Carncias Nutricionais, que substituiu o PLS (Engstron, 2002).

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Em 1999, foi definida a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Portaria MS 710 de 10 de junho de 1999), sendo estabelecido como uma de suas diretrizes o monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao brasileira (MS, 2003). No contexto mais recente, no mbito do SUS, o desafio do SISVAN tem se voltado para a organizao e produo dos dados, diante da atual estratgia do Ministrio da Sade para Ateno Bsica, que prev a mudana no modelo assistencial para a estratgia de sade da famlia, envolvendo equipes multidisciplinares e agentes comunitrios de sade (Silva et al., 2002). Atualmente, de acordo com o Ministrio da Sade o SISVAN, concebido a partir dos seguintes eixos: formulao de polticas pblicas; planejamento e acompanhamento e avaliao de programas sociais relacionados alimentao e nutrio; e avaliao da eficcia das aes governamentais, cumprindo o papel de auxiliar os gestores pblicos no planejamento de polticas de alimentao e nutrio. Constitui-se em instrumento para obteno de dados de monitoramento estado nutricional e consumo alimentar de pessoas que freqentam as Unidades Bsicas do SUS. So contempladas pela Vigilncia Alimentar e Nutricional as diversas fases do ciclo de vida: crianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. O sistema envolve uma combinao de diferentes estratgias de vigilncia epidemiolgica, como: sistema informatizado, chamadas nutricionais, inquritos populacionais, fomento e acesso a produo cientfica, indicadores de sade e nutrio

(http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php, acessado em 04.01.10). O Programa BolsaFamlia (PBF) do Governo Federal utiliza o SISVAN como instrumento de acompanhamento de seus beneficirios, sendo uma das condicionalidades para a manuteno das famlias no PBF (Romeiro, 2006). Ao longo dos anos, alguns autores vm avaliando a proposta de SISVAN no Brasil. Em anlise realizada por Batista Filho & Rissim (1993), os autores destacaram: a precria sustentao poltica do sistema, sem que as autoridades envolvidas valorizassem os indicadores do estado nutricional no tratamento dos problemas econmicos e sociais, do mesmo modo como so valorizados os indicadores mais tradicionais, como mortalidade infantil, taxa de analfabetismo, entre outros; o SISVAN resumia-se basicamente a informaes antropomtricas, no alcanando indicadores relativos qualidade, quantidade, consumo de alimentos ou a outros problemas como deficincias de micronutrientes, sendo um instrumento limitado mesmo para o setor sade, devido a no abarcar uma anlise mais integrada dentro de um modelo causal 54

racionalmente concebido e validado dos fatores mais relevantes que determinam a situao alimentar e nutricional da populao; cobertura geogrfica e populacional reduzida, alm de qualidade duvidosa dos dados; componente de anlise e interpretao dos resultados deixados em segundo plano; e, finalmente, como conseqncia de todos estes aspectos, a pouca utilizao do SISVAN, j que os dados produzidos praticamente no originaram intervenes governamentais, tampouco o uso imediato e individual da informao pelo profissional que presta assistncia na maioria dos casos, no existindo o necessrio feedback entre as informaes, a ao e os resultados finais. Santana e Santos (2004) publicaram os resultados de uma avaliao do processo de implantao e execuo do SISVAN em um conjunto de municpios baianos, realizada no perodo de 1997 a 1998. Foram investigados municpios onde o Programa Leite Sade2 estava sendo executado. As autoras descrevem que o prprio Ministrio da Sade reconhecia em 1993 que as aes de vigilncia nutricional eram poucas ou sequer executadas nos municpios. Foi quando aconteceu a integrao da vigilncia nutricional ao Programa Leite Sade como estratgia para implementao do SISVAN. Para receber os recursos destinados ao Leite Sade, o municpio deveria realizar um diagnstico antropomtrico da populao materno infantil e gerar mensalmente informaes do estado nutricional de crianas e gestantes atendidas em Unidades Bsicas de Sade com o objetivo de obter informaes contnuas sobre o perfil antropomtrico dessa populao. Nesse novo arranjo, esperava-se que o sistema teria melhores condies para a gerao, o processamento e a anlise de informaes, que subsidiariam a reorganizao das aes especficas necessrias ateno integral sade das crianas e de gestantes. Tais informaes seriam importantes para instrumentalizar a tomada de decises para a formulao de polticas de alimentao e nutrio no municpio, estado e pas. Os resultados da avaliao realizada por Santana e Santos (2004) apontaram para uma incipiente implantao do SISVAN nos 35 municpios visitados, tanto como prrequisito para o Programa Leite Sade, ou como instrumento gerencial nas unidades bsicas de sade. Uma vez que 20% dos municpios avaliados no realizaram o
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O Programa de Ateno aos Desnutridos e Gestantes em risco nutricional Leite Sade teve incio em 1993, no governo Itamar Franco, como linha de atuao do Ministrio da Sade no Plano de Combate Fome e a Misria do Governo Federal. Consistia na distribuio diria a crianas de 6 a 23 meses que se encontrassem abaixo do percentil 10 (indicador peso/idade), de 120 g de leite em p ou 1 litro de leite fluido pasteurizado e uma lata de leo de soja/ms; um irmo na faixa de 2 a 5 anos, assim como gestantes em risco nutricional, deveriam receber metade da dosagem de leite/dia referida acima sem receber leo de soja.

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diagnstico antropomtrico anterior implantao do programa Leite Sade, verificou-se a limitao do papel do SISVAN como instrumento de ao para definio de polticas e para apontar tendncias sobre as condies nutricionais da populao. Outro fator observado foi a pequena institucionalizao do SISVAN que, restrito a gerao de dados, era pouco utilizado como indicador de ns crticos na operacionalizao de aes de ateno sade da criana. Outros aspectos incluram a discutvel qualidade dos dados, alm do seu encaminhamento para uma instncia superior sem as anlises necessrias e a gerao de aes pela equipe local de sade, tal como descrito por Batista-Filho & Rissim (1993) no estudo anterior. Santana & Santos (2004) destacaram a necessidade de evoluo do SISVAN em um sistema capaz de produzir mudanas na prtica de aes de nutrio, por meio da utilizao do perfil epidemiolgico nutricional da populao, especialmente de crianas nos nveis locais e municipais. Mais recentemente, o estudo de Romeiro (2006) avaliou o processo de implantao do SISVAN no Brasil a partir de 2004, quando o Ministrio da Sade desencadeou diversas estratgias visando uma padronizao nacional e informatizao do sistema, em mais uma iniciativa de consolidao desde a sua regulamentao pelo SUS em 1990. O estudo visou analisar a qualidade dessas estratgias por meio da percepo dos coordenadores locais do SISVAN em estados e municpios, dificuldades e problemas encontrados na implantao, alm de fazer recomendaes pertinentes. Abrangeu 27 estados e 271 municpios, sendo os dados coletados por meio de questionrios disponibilizados aos gestores na pgina eletrnica do Ministrio da Sade na internet. Foram definidos por indicadores de processo, e por um modelo validado de classificao, graus de implantao do SISVAN (crtico, aceitvel e satisfatrio). Os resultados mostraram que 44% dos Estados apresentam grau aceitvel de implantao do SISVAN e 100% das capitais apresentam grau crtico. Alguns problemas identificados incluram a rotatividade de profissionais, falta de equipamentos e materiais, problemas com a operacionalizao do sistema, baixa qualidade dos dados, alm da priorizao inadequada da ao. A autora conclui que o sistema no est implantado conforme o esperado pelo Ministrio da Sade. Embora tenha ocorrido um conjunto de incentivos polticos e estratgicos, estes ainda no foram suficientes para garantir a utilizao das informaes como ferramenta de vigilncia epidemiolgica nutricional, e como instrumento gerencial de planejamento de aes de alimentao e nutrio nos nveis locais de gesto. 56

Desse modo, sistemas de vigilncia alimentar e nutricional vm sendo propostos por comunidades de polticas ligadas alimentao e nutrio e sade como FAO e OMS para pases da Amrica Latina e Caribe desde a Cpula Mundial de Alimentao em 1974. Aps diversas iniciativas experimentais realizadas no Brasil nos anos 1980, foi incorporado ao SUS a partir da dcada de 1990. A partir do ano 2000, o Ministrio da Sade, conforme descrito no estudo de Romeiro (2006), estabeleceu novas estratgias para sua consolidao. Apesar de enfrentar diversos problemas para se consolidar, a proposta de sistemas de vigilncia alimentar e nutricional como forma de monitorar as condies nutricionais das populaes e oferecer subsdios para o estabelecimento de polticas defendida pelas comunidades de polticas de alimentao e nutrio e de sade no Brasil at os dias de hoje. Ao reconhecer o problema dos dficits nutricionais em comunidades indgenas, a alternativa escolhida pelo DESAI foi a de incluir no seu plano operacional uma ao que j encontrava consenso na rea de alimentao e nutrio nacional e internacional. Deste modo, tal como o modelo de Kingdon (1995) descreve, a alternativa de ao no foi elaborada especificamente para o problema da insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas, mas sim escolhida com base em alternativas de polticas j existentes na rea de nutrio e alimentao. Vale mencionar que, por meio dos documentos analisados, encontramos uma proposta de alternativa que chegou a ser elaborada e formalizada para os povos indgenas, mas que no alcanou a fase de implementao. Conforme j exposto, o MPF do Rio Grande do Sul instaurou em 2002 um Inqurito Civil Pblico (ICP) com o objetivo de discutir a ocorrncia de casos de desnutrio, principalmente em crianas de aldeias indgenas daquele estado. Dentre as recomendaes oriundas do ICP, constava o estabelecimento pelo Ministrio da Sade, por meio da CGPAN, de um programa de alimentao e nutrio abrangendo crianas indgenas, gestantes e nutrizes. Alm da mobilizao do MPF, o estabelecimento de aes intersetoriais para a promoo da segurana alimentar e nutricional nas comunidades indgenas, foi pauta na agenda de trabalho da CISI a partir das propostas da 3 CNSI, ocorrida em 2001. Durante o ano de 2002, a CISI convocou diversos rgos governamentais objetivando o desenvolvimento de propostas de para promover a segurana alimentar em terras indgenas, o que inclua o Ministrio da Sade e DESAI/FUNASA (Brasil/MS/CNS, 2006). A incluso dos povos indgenas no cadastro de acesso ao Programa Bolsa

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Alimentao3 (PBA) do Ministrio da Sade era debatida pela CISI, assim como por lideranas indgenas que recorriam ao Ministrio da Sade para solicitarem incluso no programa. O PBA consistia em transferncia de renda a famlias com crianas em situao de risco nutricional e necessitava o preenchimento em um cadastro no Sistema nico de Sade, qual seja o CADSUS (Cadastramento dos Usurios do Sistema nico de Sade), para o qual muitos indgenas no possuam a documentao necessria. A prpria adequao do programa, que consistia em transferncia de recursos financeiros aos beneficirios, foi debatida entre representantes indgenas, tcnicos do Ministrio da Sade, gestores locais dos Distritos Indgenas, alm de pesquisadores ligados sade indgena. Com base nessas recomendaes e discusses, foi apresentada na CISI por tcnicos do Ministrio da Sade, com a participao de tcnicos do DESAI e da FUNAI, uma proposta de adaptao do ento Programa Bolsa Alimentao do Ministrio da Sade para os povos indgenas. A proposta apresentada se constituiu na criao do Programa de Promoo da Alimentao Saudvel em Comunidades Indgenas (PPASCI). O programa teria como objetivo promover a segurana alimentar e nutricional, de forma sustentvel, e consolidar as aes de alimentao e nutrio no mbito da ateno bsica sade prestada s populaes indgenas, com enfoque na promoo da sade e preveno de doenas. A Portaria MS n. 2405/GM (Brasil, 2002) estabelecendo o programa foi assinada a quatro dias do final do Governo Fernando Henrique Cardoso, em de 27 de dezembro de 2002. Contudo, o volume de recursos, orado em R$ 20.000.000,00 (vinte milhes) no foi destinado no oramento do Ministrio da Sade para o ano seguinte, impossibilitando o Programa de ser executado. No objetivo aqui avaliar a adequao da referida proposta para promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas. Entretanto, de acordo com os documentos analisados, a proposta foi elaborada por tcnicos do Ministrio da Sade e DESAI/FUNASA com participao de pesquisadores e acadmicos, no ano de 2002,

Programa Nacional de Renda Mnima vinculado sade: "Bolsa-Alimentao". Criada pela MP 2206-1/2001, destinava-se promoo das condies de sade e nutrio de gestantes, nutrizes e crianas de seis meses a seis anos e onze meses de idade, mediante a complementao da renda. Foi incorporado ao Programa Bolsa Famlia a partir de 2004.

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sendo aprovada e apresentada na CISI, e finalmente estabelecida em portaria do Ministrio da Sade no mesmo ano. Tomando como referncia os pressupostos de Kingdon (1995) para a sobrevivncia de idias, verificamos o pouco tempo de circulao da proposta do PPACI em diversos fruns, e o grande volume de recursos necessrios para a sua execuo, assim como ausncia de um plano claro de implementao, comprometendo alguns dos critrios de aceitabilidade proposto pelo modelo, como a viabilidade oramentria e tcnica. Alm disso, tratava-se de proposta alternativa ao PBA, que foi extinto com a posse no novo governo em 2003, sendo seus beneficirios incorporados ao Programa Bolsa Famlia, assim como toda a estrutura de gesto do programa transferida para o Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS). Uma vez que o programa no chegou a ser implementado, a portaria de criao do PPACI foi revogada posteriormente pela portaria FUNASA 984/2006, que estabeleceu o SISVAN nos DSEI (Brasil/MS, 2006).

4.2.1 Atores no Fluxo de Alternativas de Polticas

Nesse fluxo identificamos os atores envolvidos na especificao de alternativas. Conforme j exposto, os atores que atuam especialmente na formulao de propostas de polticas constituem as comunidades de polticas. Nessas comunidades normalmente as propostas so elaboradas, circulam, podem ser modificadas e eventualmente aceitas, para somente aps o processo de difuso e sensibilizao dos diversos atores que integram as comunidades de polticas encontrarem aceitabilidade pelos formuladores de polticas. Com relao construo da proposta do SISVAN, tais atores se constituram em participantes de comunidades de polticas de alimentao e nutrio, em rgos que atuam nessa rea no circuito internacional, como FAO, UNICEF e OMS e nacional como o extinto INAN, a prpria FUNASA e atualmente o Ministrio da Sade, desde as experincias iniciais realizadas no Brasil. Esses militantes do SISVAN tm atuado tanto no nvel governamental, tentando at os dias de hoje consolidar a proposta, como nos meios acadmicos, por meio das avaliaes realizadas como o intuito de fornecer subsdios aos formuladores da poltica. Outra categoria de atores descrita no modelo que surge tambm no fluxo de alternativas, alm de pesquisadores e acadmicos e j comentada no feedback de aes 59

governamentais, a de servidores pblicos de carreira. Conforme discutido anteriormente, esses atores podem atuar mesmo que no exclusivamente no fluxo de alternativas. No presente caso, identificamos a participao de tcnicos do Ministrio da Sade e da FUNASA, que alm atuarem nas propostas do SISVAN no Brasil, estiveram envolvidos tambm na elaborao do PPACI. Este programa, conforme j comentado, no chegou at a fase de implementao. importante lembrar que a participao dos diversos atores pode ocorrer nas diversas fases do ciclo da poltica, assim como nos diversos fluxos que interferem nas fases de formao da agenda e especificao de alternativas. O que distingue a atuao dos atores que, enquanto uns atuam mais nas especificaes de alternativas, outros tem forte papel na formao da agenda. Vimos que a elaborao de alternativas conta principalmente com a participao de grupos acadmicos e servidores pblicos de carreira, mas que estes no tm poder de formar a agenda, cujo poder recai aos servidores comissionados, e demais atores governamentais, como veremos a seguir na anlise do fluxo poltico.

4.3 Fluxo poltico

De maneira independente dos problemas e do fluxo de alternativas de polticas, ocorre o fluxo poltico. Segundo Kingdon (1995), este composto por um clima nacional (national mood), campanhas de grupos de presso ou foras polticas organizadas, resultados das eleies, formao ideolgica do Congresso Nacional e mudanas na administrao pblica, entre outros. Tais mudanas no cenrio poltico de uma nao tm um forte poder de influncia nas agendas medida que novos itens se tornam proeminentes e outros podem ser engavetados at um momento oportuno ocorrer. Segundo o autor, algumas vertentes de anlise de polticas pblicas costumam tratar esses eventos polticos como externos ao processo de formao de polticas. A noo de formao de polticas estaria concentrada apenas entre especialistas, burocratas governamentais e do Congresso, alm de pesquisadores, conforme o descrito no fluxo de alternativas. Para Kingdon (1995), essa noo equivocada, j que o fluxo poltico de fundamental importncia, sendo parte integral do policy making. Um dos elementos que compe o fluxo poltico so as foras polticas organizadas ou grupos de interesse que, segundo o autor, constituem um elemento tradicional na cincia poltica, sendo amplamente descrito na anlise de polticas 60

pblicas. A principal preocupao do modelo em relao a esse elemento o modo como essas foras atuam no fluxo poltico e como as pessoas dentro e em torno do governo percebem e reagem s vrias atividades organizadas. Importante no entendimento desse elemento a existncia de consenso e/ou conflito entre as foras de interesse organizadas. Se agentes com poder de deciso dentro do governo percebem que os diversos grupos de interesse e outras foras organizadas se alinham na mesma direo, o ambiente se torna propcio para aquela proposta. Do contrrio, se houver conflito entre as foras organizadas, isto indicar ao formulador de polticas o preo a ser pago em aceitar determinada proposta que no tem consenso ou contraria demasiadamente certos grupos. Um segundo elemento definido por Kingdon (1995) como clima ou humor nacional (national mood), que leva em considerao o papel dos movimentos sociais, e da opinio pblica. Esse elemento complexo e vago segundo reconhece o prprio autor. O clima nacional pode mudar em determinados perodos, sendo essas mudanas importantes na agenda e nos resultados das polticas. A percepo dos participantes governamentais sobre este elemento do fluxo poltico contribui para promover alguns itens nas suas agendas de polticas, promovendo um solo frtil para determinadas questes ou para impedir que outras se destaquem. Na perspectiva de Kingdon (1995), um terceiro componente do fluxo poltico est relacionado como o governo propriamente dito. Mudanas na administrao trazem com elas importantes mudanas nas agendas polticas. A mudana na agenda ocorre quando os agentes com poder de deciso e autoridade mudam suas prioridades e estabelecem novos itens, ou os agentes nessas posies mudam o que tambm traz novas prioridades para a agenda por meio dessa transio. No nosso caso de estudo, descreveremos em primeiro lugar os elementos encontrados no fluxo poltico relacionados ao papel das foras polticas organizadas ou grupos de interesse. Conforme j mencionado no fluxo de problemas, os grupos de interesse no modelo de Kingdon (1995) so representados principalmente por grupos ligados a negcios e indstria, frente s caractersticas das polticas pblicas norte-americanas, com forte participao do setor privado. Segundo o prprio modelo, grupos de interesse tambm podem ser compostos por grupos de interesse pblico. Em nosso estudo de caso, identificamos a CISI e o MPF nessa categoria.

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O tema segurana alimentar e nutricional foi debatido na 1 e 2 CNSI, entretanto foi na 3 CNSI, ocorrida em maio de 2001, que teve como finalidade analisar os obstculos e avanos do SUS na implantao dos DSEI e propor diretrizes para a sua efetivao, que o tema alcanou destaque central. O documento final da 3 CNSI dispe em seus princpios gerais O incremento demogrfico dos povos indgenas, aliado s transformaes decorrentes de um contnuo processo de reduo territorial e degradao ambiental, exige a formulao e a execuo de uma poltica de segurana alimentar, desenvolvimento sustentvel e recuperao do meio ambiente nas reas indgenas (Brasil/MS, 2001:01). Uma das propostas do eixo de discusso: As comunidades indgenas e a produo e comercializao de alimentos: as novas necessidades era: Realizar pesquisa alimentar e nutricional junto s comunidades indgenas com o objetivo de obter um quadro da situao nutricional, para que a FUNASA defina uma poltica de nutrio em parceria com organizaes governamentais e no-governamentais, respeitando os hbitos alimentares de cada povo. Uma das moes aprovadas na plenria final no mbito do tpico Modelo de gesto e organizao de servios: parcerias e articulao com o SUS foi o seguinte: Ns, Delegados na III Conferncia Nacional de Sade Indgena, nos manifestamos a favor da construo de um novo Modelo de Assistncia Sade s Mulheres Indgenas, garantindo: (...) criao de um sistema de vigilncia nutricional adequado realidade de cada povo (Brasil/MS, 2001: 21). Com a realizao da 3 CNSI, a CISI incluiu em sua pauta de trabalho, acompanhar a implementao das propostas da 3 CNSI, constando dentre as prioridades: Realizar articulaes intersetoriais para promover a segurana alimentar e o saneamento bsico e ambiental nas comunidades indgenas (Brasil/MS/CNS, 2006:41). Ao longo de 2002, diversas reunies intersetoriais foram realizadas, com o objetivo de desenvolver propostas concretas de fomento s atividades de segurana alimentar em terras indgenas (Brasil/MS/CNS, 2006: 42). Foram convocados diversos rgos governamentais, como o Ministrio do Desenvolvimento Agrrio, Meio Ambiente, Agricultura (atravs da Embrapa), Educao (atravs do Programa Nacional de Alimentao Escolar - PNAE), Ministrio da Sade, alm da FUNASA e a FUNAI. Outros segmentos incluram organizaes no governamentais, instituies acadmicas, instituies bancrias, e instituies de investimento social e econmico. No final de 2002, as entidades decidiram pela realizao de 17 oficinas regionais em todo o pas, 62

com a participao de representantes indgenas para levantamento de propostas que fornecessem subsdios para elaborao de uma poltica de segurana alimentar e nutricional para os povos indgenas no Brasil. Este grande movimento de consulta, realizado de dezembro de 2002 a outubro de 2003, reuniu cerca de 700 representantes indgenas em todo o Brasil. Em novembro de 2003, foi realizado em Sobradinho (DF) um frum de sistematizao das propostas oriundas das oficinas regionais. As propostas foram consolidadas no documento, Frum Nacional para Elaborao da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Desenvolvimento Sustentvel dos Povos Indgenas do Brasil (Frum, 2003). O mesmo foi entregue por lideranas indgenas e pela CISI Cmara Federal dos Deputados. Dentre as propostas consolidadas no documento destacamos: Mostra-se necessrio a realizao de um processo permanente de compilao, anlise e distribuio das informaes para a manuteno de um conhecimento atualizado do estado nutricional dos povos indgenas, identificando mudanas, causas e tendncias, a fim de predizer possveis variaes e decidir oportunamente as aes preventivas ou corretivas indispensveis que cada caso demande. Para tanto, deve-se priorizar a implantao de um sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional para formao de uma base de dados da condio nutricional em cada regio, atravs de parcerias entre as comunidades e instituies responsveis pelo atendimento sade. (Frum, 2003:12-13). A participao de tcnicos e principalmente de gestores do DESAI foi constante durante todas as reunies da CISI ao longo do perodo no qual a necessidade de articulaes intersetoriais para promoo da segurana alimentar e nutricional foi pautada. Estiveram presentes tambm nas oficinas macrorregionais realizadas. Dentre as limitaes apontadas por representantes dos rgos envolvidos para o planejamento de aes, encontrava-se a precariedade de informaes sobre a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas. Nessas reunies, conforme os documentos da CISI, o DESAI era convocado para apresentar dados referentes aos ndices de desnutrio nos DSEI. As pautas de reunio da CISI no perodo de 2003 a 2006 incluam a solicitao de que, cada rgo, e principalmente a FUNASA, apresentasse as aes em elaborao para atender as demandas do I Frum de Segurana Alimentar e Nutricional dos Povos Indgenas (Brasil/MS/CNS, 2006). 63

O MPF, conforme j descrito no fluxo de problemas, foi outra instncia que atuou com recomendaes para a articulao intersetorial de diversos rgos relacionados com a questo indgena no desenvolvimento de aes de promoo de segurana alimentar e nutricional. Essas foras organizadas de interesse pblico exerceram presso poltica sobre os gestores da sade indgena, alm de demandar e acompanhar a execuo de aes para enfrentamento dos elevados dficits nutricionais. Kingdon (1995) considera em seu modelo a possibilidade de ocorrncia de conflitos entre as propostas existentes. No caso em anlise, no foram detectados interesses antagnicos, sendo que os segmentos organizados j vinham expressando a proposta de monitoramento nutricional em seus documentos e nos movimentos de mobilizao com demais rgos governamentais. Quanto ao clima nacional relacionado ao tema, que na perspectiva do modelo de Kingdon (1995) envolve a noo de um grande nmero de pessoas em determinado pas compartilhando determinadas questes (opinio pblica), ser analisado a seguir, considerando as interfaces entre o segmento populacional indgena e os demais setores fora da rea da sade. A necessidade de aes para melhoria das condies nutricionais dos povos indgenas foi pauta de importantes espaos de discusso sobre as questes indgenas, por presso das foras polticas organizadas e grupos de interesse, conforme j citado. Ao longo de 2003, a partir de demandas da CISI, e da realizao das 17 oficinas macrorregionais de discusso sobre o tema em todo o Brasil, que culminaram com a realizao no mesmo ano do I Frum de Segurana Alimentar e Nutricional e Desenvolvimento Sustentvel dos Povos Indgenas, diversos rgos governamentais passaram a discutir estratgias intersetoriais de aes de combate fome, o que motivou um espao de articulao de natureza interinstitucional. Um acordo para estabelecimento de aes intersetoriais entre os rgos citados chegou a ser proposto em 2004. Foi preparada uma minuta de acordo para formalizar a atuao de cada rgo, que envolveria o estabelecimento de aes em conjunto para a promoo da segurana alimentar e nutricional para as comunidades indgenas. Mesmo com uma minuta circulando e com a participao da FUNASA aprovada pelos gestores da sade indgena, inclusive parecer favorvel da sua Procuradoria Federal (Brasil/AGU, 2004), o acordo no chegou a ser formalizado. Entretanto, os rgos envolvidos continuaram a sua atuao em parceria, citando-se como exemplo o apoio da FUNASA e FUNAI na realizao das Oficinas da Carteira Fome Zero e Desenvolvimento Sustentvel de Povos 64

Indgena dos Ministrios do Meio Ambiente e Desenvolvimento Social e Combate Fome, lanada em maio de 2004. No Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), foi criada em 2004 uma Comisso Permanente de Segurana Alimentar e Nutricional dos Povos Indgenas, cuja coordenao foi atribuda a uma representante indgena. Posteriormente, em 2006, a 4 Conferncia de Sade Indgena, ocorrida em Caldas Novas (GO), ampliou o debate sobre o tema, estabelecendo como um dos eixos de discusso a temtica Segurana alimentar, nutricional e desenvolvimento sustentvel (Brasil/MS, 2007). A partir do exposto acima, fica evidente que a temtica passou a ser recorrente nos fruns de discusso sobre os principais desafios enfrentados pelos povos indgenas no Brasil, alcanando proeminncia no s no setor sade, mas merecendo destaque em ministrios e rgo governamentais de outras reas. O terceiro elemento do fluxo poltico identificado e considerado fundamental no modelo para a formao da agenda de uma poltica pblica so as mudanas governamentais. No estudo do SISVAN Indgena, consideramos a mudana no governo federal ocorrida a partir de 2003. Essa mudana trouxe para a agenda poltica prioritria a promoo da segurana alimentar e nutricional e o combate fome no pas, conforme j exposto. As mudanas de governo, incluindo a renovao das cadeiras do Congresso, podem causar importantes impactos na transio de uma agenda governamental (Kingdon, 1995). Os administradores pblicos, ou os que compem a administrao pblica, esto no topo da lista de atores da arena de deciso sobre polticas pblicas. O primeiro ano de uma nova administrao o prime time para preocupao com os principais temas de mudana que viro a caracterizar a agenda de polticas. Como amplamente divulgado, o combate fome e a promoo da segurana alimentar e nutricional foram plataformas centrais do Governo Lus Incio Lula da Silva (Governo Lula) expressamente anunciadas desde o perodo de campanha. A mensagem presidencial contida no PPA para o quadrinio 2004-2007 indicava: Desde o primeiro dia de mandato o novo Governo se props a enfrentar o desafio histrico de eliminar a fome e a misria que envergonham a Nao e atingem milhes de irms e irmos (Brasil/MPOG, 2003:13). Ao formalizar sua organizao, o novo governo estabeleceu por meio da lei 10.683, de 28 de maio de 2003, a criao do Conselho Nacional de Segurana 65

Alimentar e Nutricional, integrando a Presidncia da Repblica, como um dos rgos de assessoramento imediato ao Presidente. O seu artigo 9 estabelece: Ao Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional compete assessorar o Presidente da Repblica na formulao de polticas e definio de diretrizes para a garantia do direito humano alimentao, e especialmente integrar as aes governamentais visando ao atendimento da parcela da populao que no dispe de meios para prover suas necessidades bsicas, em especial o combate fome. No mesmo ano, atravs da lei 10.683/03, foi criado o Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar e Combate Fome, com a competncia de formular e coordenar a implementao da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, com o objetivo de garantir o direito humano alimentao no territrio nacional. importante destacar, contudo, lembrando o que j foi exposto sobre o fluxo de formulao de alternativas de polticas, que no mbito da formulao de polticas pblicas dificilmente so adotadas idias completamente novas. Como vimos, as propostas de polticas so, em geral, oriundas de modificaes ou recombinaes de propostas j conhecidas. Nesse sentido, importante enfatizar que a agenda de combate fome vem sendo parte do cenrio de polticas governamentais antes do Governo Lula, no sendo, portanto uma completa inovao deste. Segundo Vasconcelos (2005), em estudo que analisou as aes de combate fome no Brasil desde a dcada de 30, desde o Governo Vargas at o Governo Lula, as mudanas na poltica social de alimentao e nutrio acompanharam, de forma articulada, a trajetria desses setenta anos de modernizao conservadora da sociedade brasileira. Segundo o autor, a partir dos anos 1980, as categorias da poltica e dos programas de combate fome no pas tm transitado: do planejamento autoritrio ao participativo; da centralizao descentralizao administrativa; da universalizao focalizao de benefcios; do controle estatal ao social; dos programas de distribuio de alimentos em espcie aos de tickets e aos de transferncia de renda em dinheiro; do financiamento pblico s parcerias entre pblico e privado, entre sociedade civil e Estado, entre instituies governamentais e no governamentais; das aes emergenciais ou assistenciais s mediatas ou estruturais; das aes compensatrias s de emancipao (Vasconcelos, 2005:452-453). No perodo de 1940 at 2003, esse mesmo autor identificou 17 programas de alimentao e nutrio, comeando pelo Servio de Alimentao da Previdncia Social (SAPS), vinculado ao Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, at o Programa 66

Fome Zero, que engloba aes em diversos rgos governamentais. Portanto, a temtica vem fazendo parte da agenda nacional pelo menos ao longo dos ltimos setenta anos. Se h essa persistncia, por outro lado no momento atual h o diferencial de ter sido includa na plataforma da campanha presidencial, no Programa Fome Zero. A incluso do combate fome no planejamento das aes do novo governo pode ser evidenciada no PPA para o quadrinio 2004-2007, conforme j citado. O Desafio 1: Combater fome visando a sua erradicao e promover a segurana alimentar e nutricional garantindo a insero social e cidadania (Brasil/MPOG, 2003), orientou o planejamento de aes de todos os rgos federais, cujas misses institucionais se relacionam direta ou indiretamente com o tema. Do mesmo modo que se observa a difuso e persuaso de idias no fluxo de alternativas de polticas, quando uma idia aceita e se propaga em comunidades de polticas, conquistando adeses, ocorre o crescimento de coalizes no fluxo poltico. Contudo, as dinmicas diferem. No fluxo poltico, o crescimento de uma proposta acontece por processo de barganha e negociao. Fortes coalizes se estabelecem sustentadas por promessas de algum benefcio em potencial. Segundo Kingdon (1995), so nesses momentos que ocorrem as reais oportunidades de mudana, ou seja, as janelas de oportunidade, que abordaremos mais adiante. Num dado momento, os diversos participantes das polticas pblicas concluem que hora de pegar o trem, denominado pelo autor de bandwagon. A mudana governamental ocorrida a partir de 2003 tambm levou a alteraes na gesto da sade indgena. Embora as aes de alimentao e nutrio fossem planejadas no mbito de aes gerais de ateno sade, os novos gestores incluram no PPA da FUNASA, no programa Identidade tnica e Patrimnio Cultural dos Povos Indgenas, a ao n 6140 (Promoo da Segurana Alimentar e Nutricional), com destinao de recursos especfica. Alm disso, o novo Diretor do DESAI props uma reorganizao do Departamento para a execuo do projeto. Desde que a sade

indgena foi transferida da FUNAI para FUNASA em 1999, no existia na estrutura do DESAI uma rea tcnica especfica para gerenciar as aes de alimentao e nutrio. Em novembro de 2003, embora no tenha havido uma mudana na estrutura do DESAI com criao formal de uma Coordenao para essa rea, o ento Diretor estabeleceu uma rea Tcnica de Alimentao e Nutrio com o encargo de gerenciar o projeto de Implantao do SISVAN nos DSEI (Brasil, 2003). Deste modo, aes de alimentao e nutrio, que at 2002 no eram sistematizadas no plano nacional de 67

ateno sade indgena, passaram a contar a partir de 2004 com rea tcnica no DESAI e ao especfica com destinao de recursos no PPA 2004-2007 e no Projeto Vigisus II. Esses elementos demonstram o reconhecimento do ento gestor da sade indgena da necessidade de estabelecer aes para melhoria das condies nutricionais dos povos indgenas, aderindo agenda presidencial de promoo da segurana alimentar e nutricional.

4.3.1 Atores no Fluxo Poltico

Nesse fluxo figuram os atores considerados por Kingdon (1995) como os mais importantes na formao da uma poltica governamental: os participantes da alta administrao pblica. Por administrao o autor se refere, alm do Presidente da Repblica, ao alto staff do executivo mais ligado a ele, alm dos servidores com cargos de confiana nas agncias governamentais. Os participantes envolvidos com a formulao de polticas pblicas dentro e fora do governo esto, em tese, sempre atentos em relao administrao. Quando esta considera um dado tema como altamente prioritrio, os demais participantes tambm o consideram. No estudo sobre o SISVAN Indgena, identificamos a importncia do Presidente da Repblica na formao da agenda poltica de combate fome e promoo da segurana alimentar e nutricional. Apesar do Presidente no estar envolvido diretamente na formao da agenda do SISVAN Indgena, por se tratar de agenda especializada, a macro agenda prioritria do governo federal influenciou diversos segmentos governamentais para sua adeso. Instrumentos formais de planejamento governamental, a criao do CONSEA como rgo de assessoramento ligado diretamente Presidncia, a criao do Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar e Combate Fome (MESA), alm do Programa Fome Zero, confirmam o estabelecimento de agenda de promoo segurana alimentar e nutricional como prioritria. No fluxo poltico da sade indgena, identificamos a alta administrao da FUNASA como agente que deu visibilidade agenda do SISVAN indgena. A mudana de servidores comissionados, a partir de 2003, com a nova administrao federal, trouxe outras propostas para elaborao do plano operacional da sade indgena, como a incluso da j referida ao 6140 (Promoo da Segurana Alimentar e Nutricional) no PPA do rgo, o que demonstra a importncia do ento gestor da sade indgena na construo da agenda. Mesmo que os servidores pblicos tenham sido importantes na 68

elaborao do plano operacional, assim como na sua implementao, sem o aval dos servidores comissionados para aprovao e encaminhamento dos planos de ao nenhuma agenda especializada pode ser estabelecida. Alm disso, outro ponto identificado como fundamental na implantao do SISVAN, foi a atuao do ento Diretor do DESAI, estabelecendo, em novembro de 2003, uma rea Tcnica de Alimentao e Nutrio, at ento inexistente no Departamento para assumir a execuo do projeto, o que demonstrou o seu compromisso com a proposta do SISVAN. Segundo Kingdon (1995), mesmo sendo vitais para a construo da agenda, uma questo quanto aos agentes comissionados diz respeito instabilidade nos cargos. A instabilidade da permanncia desses agentes ocorreu na gesto da sade indgena, fato que poderia comprometer a manuteno de uma agenda. Entretanto, os demais Diretores e Presidentes que se sucederam na FUNASA no s mantiveram como elevaram a pauta da segurana alimentar e nutricional. Alm do apoio na sua implementao no subsistema de sade indgena, o SISVAN Indgena foi formalizado por meio da Portaria 984 de 06 de julho de 2006. O fato da transio de gestores no ter afetado a construo da agenda ser debatida em seguida nesta dissertao, por ocasio da discusso sobre a atuao dos empreendedores de polticas. Tal como o modelo de Kingdon (1995), em nosso caso de estudo a elaborao de novas estratgias na ateno sade dos povos indgenas foi motivada pela renovao de servidores comissionados em consonncia com a agenda presidencial e pela atuao dos servidores pblicos. Esses agentes trabalharam no acompanhamento de aes e programas sob sua responsabilidade, visando o alcance de metas, no caso a reduo dos coeficientes de morbi-mortalidade das populaes indgenas. Os demais atores, como grupos de interesse e foras polticas organizadas como Controle Social e MPF, foram abordados na discusso sobre o fluxo poltico.

4.4 Janelas de oportunidade, convergncia de fluxos e construo da agenda governamental. Janela de oportunidade o momento para os empreendedores de polticas apresentarem suas propostas de soluo, ou o momento de chamar ateno para determinados problemas. A partir de entrevistas realizadas com um analista de um grupo de interesse, Kingdon (1995) escreveu: 69

Quando voc faz lobby por alguma questo, o que voc tem que fazer reunir toda sua coalizo, voc tem que se preparar, alinhar as suas foras polticas, e a sentar e esperar pelo evento fortuito.(...) assim como eu vejo, pessoas que esto tentando advogar por mudanas so como surfistas esperando pela grande onda. Voc vai l, voc tem que estar preparado para ir, preparado para remar. Se voc no estiver preparado para remar quando a grande onda surgir, voc no conseguir peg-la (Kingdon, 1995:165) As policy windows ou janelas polticas so as oportunidades para ao que se apresentam em determinados momentos e permanecem abertas por curtos perodos de tempo. Muitas vezes se abrem de maneira previsvel, como na renovao de um programa governamental j conhecido. Outras vezes se abrem de forma no previsvel, quando os empreendedores devem estar preparados, ou a oportunidade passa. Os diferentes fluxos seguem cursos independentes para dentro do sistema de polticas. Um problema reconhecido, uma soluo j desenvolvida est disponvel nas comunidades de polticas, e uma mudana poltica cria o momento certo para a formao de uma poltica pblica, alm de no haver fortes restries em potencial para aquela proposta. Os trs fluxos juntam-se nesses momentos. Os resultados e o desenvolvimento da poltica dependem da variedade de elementos presentes e de como esses elementos so reunidos. Uma janela aberta afeta o tipo de agenda, fazendo uma questo passar da agenda governamental para a agenda de deciso. Basicamente, uma janela se abre devido a mudanas no fluxo poltico ou porque um novo problema chama a ateno dos agentes governamentais e daqueles que esto prximos a eles. Devido a poderem se abrir geralmente em resposta ao desenvolvimento nos fluxos de problemas ou nos fluxos polticos surgem assim duas categorias de janelas (as de problemas e as polticas) que so relacionadas. Quando uma se abre devido a um problema que exerce presso, as alternativas geradas como soluo fluem melhor se tambm tiverem aceitao poltica. A soluo pode parecer ser a ideal para um determinado problema, mas se encontrar resistncia da alta administrao pblica tender a no ter continuidade. Do mesmo modo, quando um evento poltico abre uma janela, os participantes tentam achar um problema para o qual uma soluo pode ser ligada. 70

Problemas ou deciso poltica por si s podem estruturar uma agenda governamental. Mas a probabilidade desse tema ascender agenda de deciso aumenta muito mais se os trs fluxos (problemas, alternativas de polticas e fluxo poltico) estiverem alinhados. Para Kingdon (1995), nenhum dos fluxos , individualmente, suficiente por si s para colocar um item firmemente em uma agenda de deciso. Da a importncia da convergncia dos fluxos, pois se um dos trs elementos no existir, se uma soluo no estiver disponvel, um problema no puder ser confirmado e no houver suporte do fluxo poltico, ento o lugar desse tema na agenda de deciso ser transitrio. Kingdon tambm salienta que pouqussimas agendas emergem exclusivamente por um nico fator. Normalmente a ascenso de um tema devido ao efeito da juno de diversos fatores que acontecem em conjunto em determinado ponto no tempo, e no o efeito isolado de um ou outro fator. Geralmente nenhum fator domina ou precede os outros. Cada um tem sua vida prpria e sua dinmica especfica. A combinao desses trs fluxos, assim como seu desenvolvimento em separado, a chave para entender uma mudana de agenda. Kingdon (1995) credita aos empreendedores de polticas a habilidade da juno dos fluxos. Tais empreendedores so descritos como indivduos que advogam por propostas de polticas, e que esto dispostos a investir seus recursos, tempo, energia, reputao e algumas vezes at dinheiro para promover determinada posio em troca de retornos futuros. O autor destaca que certas caractersticas so fundamentais para um empreendedor de polticas, incluindo a capacidade de expor suas idias, habilidade em negociar e manter conexes polticas, alm de persistncia e determinao quanto as suas propostas. As qualidades dos empreendedores de polticas so teis tambm nos processos de soften up ou na sensibilizao para determinada proposta, descrito no fluxo de alternativas. No presente estudo, identificamos os trs fluxos envolvidos na construo do SISVAN no subsistema de sade indgena: o fluxo de problemas, com seus trs elementos, por meio da existncia de experincia acumulada oriunda de estudos acadmicos e demais indicadores de morbi-mortalidade produzidos pelos prprios servios de sade indgena, indicando as precrias condies nutricionais e de sade dos povos indgenas; eventos focalizadores, como a divulgao em jornais de circulao nacional sobre mortes de crianas indgenas por desnutrio indicando uma situao de calamidade frente aos dficits nutricionais; e ainda o feedback de aes governamentais, 71

atravs de elaborao de planos operacionais para a melhoria da oferta de aes de sade aos povos indgenas, momento em que as prprias agncias governamentais reavaliam suas aes e metas. No caso da sade indgena, dois mecanismos de feedback impulsionaram a avaliao da situao de sade e o planejamento de aes. O primeiro, como planejamento de rotina, que subsidiaria o PPA da FUNASA, e o segundo, um acordo de emprstimo entre o governo brasileiro e o Banco Mundial que incluiu um componente sade indgena. Os trs elementos envolveram a participao de diversos atores, com papis diversos no sistema de polticas, conforme j descrito. Os elementos em conjunto formaram um fluxo especfico de problemas capaz de chamar a ateno dos formuladores de polticas de sade indgena para a questo da insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas, aliado a precariedade de informaes mais amplas sobre a sua magnitude e fatores de determinao. Na conjuntura poltica, identificamos a mudana governamental ocorrida em 2003, com a promoo da segurana alimentar e nutricional e combate fome integrando a agenda prioritria do Governo Federal, que por sua vez estabeleceu diretrizes para a elaborao dos planos de ao governamentais. A mudana conseqentemente gerou renovao de secretrios e diretores de agncias

governamentais como o Ministrio da Sade e FUNASA. Conforme o modelo descreve, a pauta estabelecida pelo Presidente conforma com os novos secretrios e diretores do alto staff governamental um movimento de coalizo em torno dos temas de pauta. Deuse ainda o papel de foras organizadas, como Conferncia de Sade Indgena, CISI e MPF, exercendo presso para o estabelecimento de aes visando melhoria das condies nutricionais dos povos indgenas. Esta conjuntura criou um terreno frtil para evidenciar e valorizar os problemas que j vinham sendo apontados pelos estudos acadmicos, pela ocorrncia de casos graves de desnutrio em aldeias e pela avaliao das lacunas nas aes de ateno sade. Ao buscar as propostas de soluo para o enfrentamento do problema dos dficits nutricionais, os envolvidos nos processos de deciso aceitaram como alternativa uma proposta que j transitava h dcadas nas comunidades de polticas de alimentao e nutrio. Como j indicado, o SISVAN foi incorporado ao Sistema nico de Sade em 1990 e compe as diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio desde 1999. Portanto, foi a alternativa disponvel e vivel encontrada pelos gestores de sade indgena para tratamento do problema da escassez de informaes que limita o 72

estabelecimento de aes para promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas. Na convergncia dos fluxos de problemas com o fluxo poltico, abriu-se uma janela de oportunidade para a questo de a insegurana alimentar dos povos indgenas ser reconhecida como problema e ascender agenda de deciso sobre a necessidade de estabelecimento de polticas. O SISVAN Indgena foi estabelecido na agenda de polticas de sade indgena por meio da Portaria 984 de 06 de julho de 2006 (Brasil/MS, 2006). Entretanto, desde o planejamento no plano operacional da FUNASA e no Projeto Vigisus II, em 2003, at a formalizao legal, identificamos a atuao da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI como empreendedora de polticas, atuando na juno dos trs fluxos. A rea Tcnica constituda em novembro de 2003, pelo ento Diretor do DESAI para gerenciar o projeto, identificou a abertura da janela de oportunidade, que se deu pela convergncia dos fluxos de problemas, de polticas com o fluxo poltico favorvel. Mudanas na administrao tanto abrem como podem fechar janelas. Em julho de 2004, ocorreu uma mudana na Direo do DESAI, o que trouxe novas prioridades para a sade indgena. Foi necessrio que a rea Tcnica de Alimentao e Nutrio, composta at ento por duas profissionais de nutrio cedidas pelo Ministrio da Sade, trabalhasse no sentido de sensibilizar a equipe desse novo gestor utilizando os indicadores produzidos pela literatura cientfica, a crise ocorrida em aldeias no Rio Grande do Sul e a agenda nacional de combate fome do governo federal para manter o projeto em pauta. O objetivo era chamar a ateno para a dimenso da problemtica alimentar e nutricional dos povos indgenas e os custos polticos em declinar da ao, em meio a todo esse contexto. Em 2005 um novo evento focalizador voltou a evidenciar as precrias condies nutricionais dos povos indgenas. Nas reservas indgenas de Dourados (Mato Grosso do Sul), mortes de crianas indgenas foram destaque na imprensa nacional e internacional. Uma das profissionais da rea de Alimentao e Nutrio do DESAI coordenou em conjunto com a equipe de sade do DSEI Mato Grosso do Sul uma investigao nutricional e o estabelecimento de aes emergenciais para reduo da desnutrio em crianas menores de cinco anos na reserva (Pasquim, 2007). Pela convergncia desses diversos fatores, a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas alcanou prioridade para aquela gesto, e a rea de Nutrio foi incorporada Assessoria Tcnica do Gabinete do Diretor do Departamento. O DESAI passou a compor diversos espaos de articulao intersetorial representado pela rea 73

Tcnica de Alimentao e Nutrio, como Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), Comisso de Avaliao de Projetos da Carteira Fome Zero e Desenvolvimento Sustentvel dos Povos Indgenas (Ministrio do Meio Ambiente e do Desenvolvimento Social e Combate Fome), alm da prpria CISI, que estabeleceu como pauta permanente em suas sesses regulares, o acompanhamento de aes de promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas. Esses espaos representaram oportunidade de divulgao da proposta do SISVAN Indgena e dos avanos alcanados na implementao do sistema at ento, agregando apoio de demais rgos envolvidos no tema. A FUNASA passou a assumir posio central no fornecimento de informaes nutricionais para o subsdio de aes intersetoriais nessa rea, devido capilaridade dos DSEI na ateno sade dos povos indgenas. Ainda em 2005, nova mudana ocorreu na FUNASA, Dessa vez no s houve a transio na Direo do DESAI, como na Presidncia do rgo. A atuao da rea Tcnica foi fundamental para manter o andamento da agenda, pois a essa altura o projeto j contava com diversas estratgias de implementao em curso, como a elaborao de um Manual Tcnico com as diretrizes para implantao do SISVAN nos DSEI, a capacitao de profissionais iniciadas em alguns DSEI para a implementao do SISVAN, a proposta de parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica e FiocruzBraslia para realizao cursos de formao de profissionais e formao de rede de implantao do SISVAN nos DSEI, alm da elaborao de termo de referncia para realizao de um Inqurito Nutricional Nacional dos povos indgenas. Pela participao da rea Tcnica no CONSEA e na articulao com demais integrantes governamentais e no governamentais de comunidades de polticas de alimentao e nutrio, foram promovidos dois importantes eventos com os novos gestores. O primeiro, uma reunio entre o Presidente do CONSEA e o Presidente da FUNASA, no intuito de sensibilizar o ltimo sobre a importncia da construo do SISVAN Indgena no mbito dos DSEI. O segundo foi a participao do novo Diretor do DESAI na reunio mensal do plenrio do CONSEA, cujo tema era a situao de insegurana alimentar e nutricional indgena. Uma das pautas da reunio foi a apresentao da proposta do SISVAN Indgena pela rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI. Os conselheiros presentes na plenria, aps a apresentao do projeto, recomendaram ao novo Diretor do DESAI o compromisso manter o apoio a implantao do SISVAN nos DSEI. A recomendao comps um documento, com

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diversas outras propostas, enviado Presidncia da Repblica pelo Presidente do CONSEA (Brasil, 2005). A temtica firmou-se nos espaos de discusso sobre as questes indgena sendo inserida na IV Conferncia de Sade Indgena, ocorrida em Caldas Novas (GO), em maro de 2006. O SISVAN mereceu destaque no discurso de abertura da CNSI, proferida pelo ento Presidente da FUNASA: Ns estamos tendo uma preocupao fundamental hoje e, sabe bem o Ministro (...), com os problemas de alimentao e nutrio das populaes indgenas dos seus grupos mais vulnerveis. Montamos o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), estamos lutando para implement-lo, porque s assim teremos indicadores objetivos que nos sinalizaro quando possveis problemas de desnutrio ou m nutrio vierem a ocorrer nas comunidades indgenas (Brasil, 2007: 31). O Eixo temtico 5 Segurana alimentar, nutricional e desenvolvimento sustentvel, discutido na IV CNSI originou diversas propostas, dentre as quais: Formulao e implantao da poltica de vigilncia nutricional para os povos indgenas, pesquisas e diagnsticos para os povos indgenas (Brasil, 2007: 165).

Essa recomendao foi ainda desdobrada em demais propostas, dentre estas: A Funasa criar, em cada Dsei e na esfera central, coordenao de alimentao e nutrio, constituda, de preferncia, por nutricionistas, para acompanhamento do estado nutricional das comunidades, e formulao de estratgias de interveno nutricional, contando com a participao das comunidades indgenas, respeitando-se a diversidade cultural (Brasil, 2007: 166).

Os novos gestores mantiveram o apoio ao SISVAN Indgena, participando pessoalmente das reunies e oficinas realizadas para disseminar a proposta nos DSEI. Os eventos que contaram com o apoio dos Diretores do DESAI e dos Presidentes que vem se sucedendo na FUNASA esto listados no Anexo. Desde o incio do projeto em 2003, alm da mobilizao para a construo da agenda do SISVAN na sade indgena, diversas estratgias vm sendo executadas pela 75

rea Tcnica de Alimentao e Nutrio para a sua implementao nos DSEI onde se destacam: (1) a elaborao de um manual de diretrizes operacionais, sobre o fluxo de dados e atividades para implantao do SISVAN Indgena; (2) a contratao ou designao de profissionais de sade nos DSEI como responsveis tcnicos formando uma rede de implantao do SISVAN, com expressiva insero de profissionais de nutrio no subsistema, at ento restrito a alguns DSEI; (3) a realizao oficinas de capacitao em SISVAN nos DSEI; (4) a parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica- FIOCRUZ para oferta de Cursos de Especializao, Aperfeioamento e Atualizao em Vigilncia Alimentar e Nutricional para Sade Indgena aos profissionais que atuam nos DSEI; (5) a aquisio de equipamentos de antropometria; (6) a realizao do I Inqurito Nacional Nutricional e de Sade dos Povos Indgenas em parceria com a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO). Conforme o modelo descreve, a entrada do SISVAN na agenda da sade indgena foi condicionada por diversos processos e atuao de atores governamentais e no governamentais que convergiram em determinado momento propiciando a abertura para a construo da poltica. Mesmo que as agendas no surjam da atuao de um grupo isoladamente, houve a fundamental participao da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI na juno dos fluxos no momento de abertura da janela de oportunidade. De acordo com Kingdon (1995), o ciclo de formao de uma poltica pblica engloba diversas fases que incluem: 1- o estabelecimento de uma agenda; 2- a especificao de alternativas de polticas de onde uma proposta escolhida; 3- a formalizao da escolha de uma proposta entre as alternativas, por meio de um marco legal; 4- a implementao da deciso. O sucesso em uma das fases no implica necessariamente no sucesso nas demais fases. Um item pode ser proeminente na agenda, sem subsequente passagem na legislao. A formalizao legal no garante necessariamente a implementao. No presente estudo, nos concentramos nos dois primeiros processos, assim como se concentra o modelo. O SISVAN foi estabelecido na agenda da sade indgena, mas isto no garante o sucesso de sua implementao, que envolve outra dinmica de atores e processos (Figura 3), e pode ser analisada como objeto de estudos futuros.

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Figura 3- Modelo de Formao da Agenda do SISVAN Indgena.

Atuao da rea tcnica de alimentao e nutrio do DESAI como empreendedora de polticas, juntando os trs fluxos para formar a agenda governamental

FLUXO DE PROBLEMAS (Problem stream)

Pesquisas acadmicas revelando altas prevalncias de desnutrio e anemia em crianas indgenas; mortes de crianas indgenas aes governamentais planejamento Feed back de por desnutrio no RS; de aes baseados em avaliaes das lacunas do subsistema de sade. (POLICY WINDOWS) Evidncias sobre insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas e falta de informaes globais sobre a magnitude do problema, contexto poltico de combate fome e mudana governamental; SISVAN como proposta j consolidada em fruns internacionais para subsidiar aes de alimentao e nutrio.

FLUXO POLTICO (Political stream)

Mudanas governamentais e dos gestores em todo o governo, inclusive na sade indgena, seguiram a agenda presidencial de promoo de segurana alimentar e nutricional; foras polticas organizadas como CISI e MPF exercendo presso sobre os rgos de governo; Clima de combate fome em parte dos movimentos sociais voltados para a questo indgena.

Formao AGENDA Implantao SISVAN DSEI.

da de do nos

FLUXO DE SOLUES (Policy stream)

Proposta de sistemas de vigilncia alimentar e nutricional recomendao que circula nas comunidades de polticas de alimentao e nutrio desde a dcada de 70. Foi regulamentada no SUS nos anos 1990, integrando a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio.

Fonte: Baseado em Kingdon (1995) e Capella (2007)

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5- CONSIDERAES FINAIS

Este estudo visou analisar a construo de uma poltica pblica de vigilncia alimentar e nutricional no mbito da sade dos povos indgenas no Brasil. Segundo Capella (2007), os processos de formao de agendas de polticas governamentais so ainda pouco explorados na produo acadmica no Brasil. Compreender como certas questes tornam-se importantes em determinados momentos, mobilizando esforos e recursos, so pontos fundamentais para conhecer a dinmica da ao do Estado. O modelo de anlise de Kingdon (1995) considera que o processo decisrio da elaborao de polticas pblicas no ocorre sob processos racionais de problemasoluo. Para este autor, o processo decisrio envolve a convergncia de diversos processos e atores, que operam de acordo com as caractersticas das instituies que formulam as polticas. Segundo Faria (2003), esta seria uma perspectiva ps-positivista do processo de formulao de polticas. No modelo de anlise utilizado (Kingdon,1995), um item pode se tornar proeminente na agenda de deciso, alcanar a formalizao legal e no ser implementado. O SISVAN Indgena de fato alcanou a fase de implementao, pois conforme j citado, diversas estratgias vem sendo executadas pela FUNASA com tal propsito. Atualmente, segundo informaes do rgo, o acompanhamento nutricional mdio mensal do primeiro semestre de 2009 foi de 36.246 crianas menores de cinco anos. Em 2003, quando o foi iniciada a elaborao do projeto, esse nmero no passava de 9000 crianas, e em apenas um DSEI. Os dados atuais so oriundos de 28 DSEI e das Assessorias de Sade Indgena dos estados de SP, RJ, e RS (Distritos Interior e Litoral Sul). Ainda segundo a FUNASA, esse total representa a cobertura de acompanhamento do estado nutricional de cerca de 58% das crianas menores de cinco anos dos distritos que enviam dados (FUNASA, 2009). Outro exemplo de visibilidade da questo nutricional indgena em fase de concluso o I Inqurito Nutricional dos Povos Indgenas que, com amostra populacional estratificada, foi planejado para avaliar o estado nutricional de aproximadamente 5000 crianas menores de cinco anos e 5000 mulheres de 14 a 49 anos de idade (Caldas et al., 2008). Os dados do Inqurito sero capazes de delinear a situao nutricional desses segmentos populacionais nas cinco regies do Brasil, conformando a linha de base do SISVAN Indgena. Essas informaes sero representativas dos povos indgenas localizados em todo o Brasil, o que tornar visvel 78

a situao nutricional dos povos indgenas, que at ento era restrita a algumas comunidades. No se pode deixar de destacar que, motivadas pela implementao do SISVAN no subsistema de sade indgena, alm do referido Inqurito, diversas aes de alimentao nutrio vem sendo implementadas nos DSEI. Exemplos incluem a formao das reas tcnicas, a implantao dos programas de suplementao de micronutrientes do Ministrio da Sade, assim como de diversas iniciativas locais de interveno nutricional. Ainda que seja premente discutir a adequao das intervenes que vem sendo adotadas, inquestionvel que as aes que vem sendo implementadas a partir do SISVAN comprovam o reconhecimento dos dficits nutricionais dos povos indgenas pelo setor sade e a necessidade de aes para melhoria desse quadro. O SISVAN foi concebido com o objetivo de descrever de forma contnua a situao alimentar e nutricional dos povos indgenas, assim como seus fatores determinantes, a fim de subsidiar polticas, programas e intervenes. Entretanto, mesmo com os avanos alcanados at ento, de acordo com Hartz & Silva (2005:11), vrios fatores de ordem terica e prtica podem influenciar a reprodutibilidade operacional ou a transferncia, do nacional ao local, de uma interveno em sade. Uma importante iniciativa futura para o SISVAN no subsistema de sade indgena seria a anlise de implantao ou implementao, que segundo as autoras tem exatamente como foco da avaliao a relao entre a interveno (polticas, programas, servios, aes) e seu contexto de insero na produo de efeitos. A compreenso das diversas injunes de natureza tcnica, tica e/ou poltica relacionadas ao sucesso ou resistncia organizacional, um prximo passo indispensvel no campo dos estudos sobre polticas de sade para os povos indgenas no Brasil.

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ANEXOS Eventos relativos Vigilncia Alimentar e Nutricional e a participao de atores estratgicos:

a) 32 Sesso do Comit Permanente de Nutrio da ONU: Oficina Nutrio para Grupos populacionais especficos. Local e Data: Braslia, 16 de maro de 2005 O espao para realizao da Oficina foi oferecido pelo Ministrio da Sade, promotor da 32 Sesso, para realizao de oficina que discutisse os desafios para o enfrentamento dos problemas nutricionais de grupos populacionais especficos, como os povos indgenas. A Oficina foi organizada pela rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI, contando com recursos da FUNASA e Projeto Vigisus II. Foi solicitado que cada Distrito enviasse um tcnico que atuasse nos nveis distritais de ateno sade indgena para conhecer e debater a proposta de implantao do SISVAN nos DSEI. At aquele momento somente alguns DSEI contavam com profissionais de nutrio e j tinham iniciado a implementao do SISVAN. Atores: Diretor do DESAI, Coordenador da Coordenao de Apoio a Grupos Populacionais Especficos do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI, Membros do Grupo Tcnico de Sade Indgena da Associao Brasileira de Ps Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), pesquisadores da rea de alimentao e nutrio, tcnicos de diversas categorias profissionais que atuam no nvel dos DSEI.

b) Seminrio: Diretrizes para o SISVAN Indgena Local e data: Braslia, de 23 a 25 de novembro de 2005 O seminrio teve como objetivo reunir os responsveis tcnicos designados ou contratados pelos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas para apresentao e discusso sobre as propostas do SISVAN Indgena, alm de promover o a integrao entre tais tcnicos. Foi organizado pela rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI. Na ocasio 13 dos 34 DSEI j contavam com profissionais responsveis tcnicos pelo SISVAN, comparecendo no evento 29 profissionais de nutrio. 91

Atores: Diretor do DESAI, Coordenador Geral de Ateno Sade Indgena, Pesquisadores e acadmicos ligados a rea de sade indgena e rea de alimentao e nutrio, responsveis tcnicos pelo SISVAN nos DSEI; tcnicos da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI.
c)

Reunio com Chefes dos 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas e Assessorias de Sade Indgena. Local e Data: Braslia, 06 de julho de 2006 Objetivo: Sensibilizar os Chefes de Distrito Sanitrios para apoiar a implementao do SISVAN indgena. Atores: Presidente da FUNASA, Presidente do Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (CONSEA), Representantes do Banco Mundial, Representante de Ao Brasileira de Nutrio e Direitos Humanos (ABRANDH), Pesquisadores da rea de Sade Indgena e da rea de Alimentao e Nutrio, Chefes dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, Tcnicos da rea de Alimentao e Nutrio do DESAI.

d) Curso de Atualizao para Formao da Rede do SISVAN Indgena promovido pela Fiocruz Braslia em parceria com a FUNASA Locais e Data: Braslia, outubro de 2006, dezembro de 2006 e Abril de 2007. Objetivo: Capacitar os tcnicos responsveis pelo SISVAN nos DSEI em contedos relativos ao diagnstico individual, coletivo e a sistematizao e divulgao de informaes, e intervenes nutricionais como o manejo nutricional da paciente desnutrido grave. O Curso tambm visava formar uma rede de implementao nos DSEI para o SISVAN Indgena. No total comparecerem profissionais de 32 DSEI. Atores: Presidente da FUNASA, Diretor do DESAI, rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI, Pesquisadores da rea de Alimentao e Nutrio, Profissionais de Sade de diversas categorias dos DSEI responsveis pelo SISVAN.

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e) Reunio para Discusso da Suplementao de Vitamina A e Ferro para Povos Indgenas Local e Data: Braslia, 28 de julho de 2006 Objetivo: Discutir com tcnicos do Ministrio da Sade e pesquisadores envolvidos com o tema a ampliao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, especificamente a suplementao de micronutrientes, vitamina A e ferro para populaes indgenas. Atores: Coordenador Geral de Ateno Sade Indgena, rea Tcnica de Alimentao e Nutrio e tcnicos da rea de sade da criana do DESAI, tcnicos da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade, responsvel tcnico pelo SISVAN, Coordenao da FUNASA de Manaus, pesquisadores e acadmicos da rea de alimentao e nutrio e da rea de sade indgena. f) Reunio para Implantao do Projeto Piloto do Programa Nacional de Suplementao de Ferro em reas indgenas. Local e Data: Braslia, 30 de julho de 2007 Objetivo: Discutir a operacionalizao do Programa Nacional de

Suplementao de Ferro do Ministrio da Sade em reas indgenas em seis DSEI como piloto para posterior extenso do programa nos demais DSEI. Atores: Tcnicos da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio do DESAI; responsveis tcnicos pelo SISVAN nos DSEI piloto; pesquisador representante da ABRASCO.

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