APOSTILA - NEUROLOGIA 1.

NEUROFISIOLOGIA: Estrutura do sistema nervoso: Neurnio motor = corpo no SNC; axnio no SNP Neurnio sensitivo = corpo no SNP; axnio no SNC Pares cranianos: - 1-2 = SNC (bainha formada pelos oligodendrcitos) - 3-12 = SNP (bainha formada pelas clulas de Schwann) Meninges: - Pia-mter = mais interna - Aracnide = mais vascularizada - Dura-mter = mais externa; proteo e drenagem de lquor Tipos de neurnio: - Neurnio motor superior: - Soma localizado no encfalo e medula; pares cranianos I e II - Neurnio motor inferior: - Soma localizados no corno ventral da medula; nervos perifricos; pares cranianos III a XII - Aferente = leva informao ao SNC - Eferente = trs informao para o SNP - Interneurnio: - Rel ou de projeo = conecta as partes do encfalo - Locaus = participa de sinapses locais Clulas do SN: - Neurnio: - Soma: - Ncleo (comanda o neurnio; ncleo central) - Nuclolo (contm mitocndrias) - RER ou corpsculo de Nissi (sntese de protenas) - REL (ajuste fino das protenas; controla substncias dentro do soma = ex. clcio) - Golgi (armazenamento e distribuio de protenas) - Mitocndrias (produz ATP; grande quantidade no soma e boto axonal) - Axnio: - Cone de implantao amielnico (permite gerao do PA) - O restante mielinizado - No tem RER e ribossomos, e suas protenas de membrana so diferentes das protenas do soma - Boto axonal (armazena e libera neurotransmissor) - Transporte axoplasmtico: - Antergrado: - Conduz protenas sintetizadas no corpo at o terminal axonal - Ocorre no citoesqueleto - Clulas responsvel = cinesina Retrgrado: - Vai do terminal axonal at o corpo - Funo: - Carrear fatores de crescimento neuronal (mantm a atividade do soma) - Carrear neurotransmissores fragmentados (ex. acetilcolina e acetilcolinesterase) Juno neuromuscular: - Contato entre neurnio motor e fibra motora - Unidade motora = nmero de fibras motoras inervadas por um nico neurnio motor - Tipos de neurnio motor: - Alfa = inerva fibras musculares - Gama = inerva fibras do fuso - Neurotransmissor = Ach; enzima = acetilcolinesterase - Intoxicao por raticida: - Leva a aumento de Ach e diminuio de acetilcolinesterase - Leva a tetania e falncia respiratria -

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Miastenia gravis: - Fraqueza exacerbada devido a destruio de receptores ps-sinpticos por anticorpos (auto-imune), no havendo despolarizao - Comea com fadiga intensa e evolui para parada respiratria - TTO = destruir acetilcolinesterase - Clulas da glia: - Astrcito, oligodendrcito (SNC), clulas de Schwann (SNP), micrglias - Astrcitos: - Preenchem espaos - Removem neurotransmissores da fenda (evitam excitao excessiva) - Regula concentrao de vrias substncias (ex. potssio) - Oligodendrcitos: - Mielinizam axnios do SNC - Uma clulas mieliniza vrios axnios - Schwann: - Mielinizam axnios do SNP - Uma clula s mieliniza um axnio - Na leso de nervo perifrico, a recuperao da funo depende da quantidade dessas clulas (ex. perda de grande massa muscular = pssima recuperao) - Leso do soma = possibilidade de recuperao nula Controle espinhal do movimento: - Medula: - Comanda movimentos estereotipados (reflexos) e coordenados - Ambos os movimentos sofrem influncia de centros superiores - Neurnio motor inferior (neurnios motores da medula e pares cranianos III a XII) - Arco reflexo: - Responsvel por ajustes devido a perturbaes inesperadas e proteo a estmulos dolorosos - Unidade funcional: - Composta pelas fibras musculares (composta por miofibrilas) - Sarcolema = membrana que envolve a fibra muscular - Tbulos Isquiosurais = levam o PA da superfcie para regies mais profundas da fibra muscular; relacionados com o retculo sarcoplasmtico - Retculo sarcoplasmtico = armazena e libera clcio para a contrao muscular - Contrao muscular: - Neurnio pr-sinptico libera Ach, causando excitao do neurnio ps-sinptico (potencial excitatrio ps-sinptico) - PA propaga pelo sarcolema, penetra na fibra muscular (atravs do tbulo T) e despolariza o retculo sarcoplasmtico (liberao de clcio) - O clcio se liga troponina, liberando o stio ativo da actina - A cabea da miosina ento se acopla na actina e gera a contrao muscular - Obs.: necessrio ATP para quebrar a ligao da miosina com a actina (ATP retira o clcio da troponina) - No final da contrao, o clcio removido para o retculo sarcoplasmtico (seqestro de clcio) - Rigor mortis: - Ocorre nas primeiras horas ps-bito devido a interrupo da produo de ATP - Depende da causa mortis (ex. doena crnica leva a depleo das reservas de ATP; j o infarto agudo no) Tipos de fibras musculares: - Fibras brancas (contrao rpida; tipo II): - Fibras de exploso; poucas mitocndrias (menor resistncia fadiga) - Fibras vermelhas (contrao lenta; tipo I): - Fibras de sustentao; muitas mitocndrias (grande resistncia fadiga) Medula espinhal: - Os neurnios motores so dispostos em ncleos motores longitudinais que se estendem por 1 a 4 segmentos (paciente com leso cervical ainda mantm trceps, mesmo que fraco) - Neurnios motores para msculos sinergistas so agrupados juntos na medula e tambm de forma longitudinal - Disposio dos neurnios motores no Extensor - Anterior medula: corno ventral da Axiais (tronco) - Medial Distais - Lateral

Flexor - Posterior JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

Mielite esquistossomtica: - Seco da medula causada pelo parasita Shistossoma mansoni - Vai de lateral para medial (principalmente lombar) - Sintomas: fraqueza, alterao de marcha, p cado Intumescncias: - MMSS = C3-T1 - MMII = L1-S3 Inervao axial: - Neurnios localizados entre T2-T12 (sempre alguma fora de tronco em leses acima de T12) - Invervao bilateral (paciente com AVC controla tronco porque mantm a inervao contralateral)

Sistemas de ao e controle motor: Sistema sensorial = transforma sinais fsicos (ex. mecnico, trmico) em sinais neurais Sistema motor = transforma sinais neurais em fora contrtil Ambos os sistemas atuam em conjunto (ex. saltar um buraco estira IQT e tem estmulo para contrao; porm estmulo visual mostra que caso isso ocorra, a pessoa cai no buraco) - O controle motor dado por: - Medula, tronco cerebral, crtex motor, crtex sensitivo - reas sub-corticais (ncleos da base, cerebelo) - Mecanismos espinhais: - Os neurnios no SNC recebem vrias sinapses (10-20 mil/neurnio) - Essas podem ser excitatrias ou inibitrias (vias aferentes so sempre excitatrias - O SNC est ento constantemente recebendo aferncias excitatrias, e para impedir que ocorra excitao exagerada, existem mecanismos de controle excitatrio para o neurnio motor - Inibio pr-sinptica: - Tipo mais seletivo de inibio (inibe algumas sinapses, enquanto mantm outras ativas) - Age antes da conexo entre via aferente (sensitiva) e via eferente (motora) - Formas: - Diminuio da produo de neurotransmissores - Reduo do potencial de ao atravs de sinapses axo-axnicas - Inibio recorrente (clulas de Renshaw): - Neurnio motor alfa so destinados a inervar as fibras musculares - Em seu axnio existem colaterais (clulas de Renshaw = excitatria) que fazem sinapses com interneurnios inibitrias que, por sua vez, fazem sinapses com o axnio do neurnio motor alfa - Esse controle controlado por vias descendentes do crtex motor Sistema sensorial: - Responsveis pelo planejamento e controle fino do movimento - Formado por sistemas vestibular, visual e somatosensorial - Sistema vestibular: - Mantm equilbrio, alinhamento da cabea/pescoo e cabea/olhos - Possibilita que o indivduo consiga mover olhos e cabea juntos - Sistema visual: - Permite localizar o corpo no espao, controle de postura, locomoo, manipulao - O controle motor adequado precisa de um sistema visual ntegro - Hemialopecia = perda de metade do campo visual (medial para lateral = mais comum) - Diplopia = viso dupla - Amaurose = cegueira - Sistema somatosensorial: - Composto pelos receptores perifricos (fuso muscular, OTG, receptores articulares, receptores cutneos) - Fuso muscular: - Respondem variao do comprimento muscular e velocidade do movimento - Composto por fibras musculares (intrafusais) e terminaes sensoriais (fibras aferentes Ia, Ib e II), e terminaes motoras (fibras aferentes gama esttico e dinmico) - As fibras do fuso: - Forma de cadeia nuclear - Forma de bolsa nuclear -

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Fibras aferentes (do fuso para SNC): - Tipo Ia = mais rpida; se fixa nas fibras em cadeira e em bolsa nuclear; sensveis a mudanas iniciais no comprimento muscular e velocidade - Tipo II = mais lenta; se fixa apenas nas fibras em cadeia nuclear; informa sobre o alongamento esttico (sustentado) - Fibras eferentes (do SNC para o fuso): - Gama esttica = age apenas nas fibras em cadeia nuclear; ativas durante contraes mantidas (isomtricas) - Gama dinmico = age apenas nas fibras em bolsa nuclear; ativas durante ao concntrica e excntrica (durante o movimento) - Fibras intrafusais possuem parte contrtil (periferia) e no contrtil (centro) - Silncio neural: - Quando o msculo contrai, as fibras do fuso encurtam e as fibras aferentes Ia e II ficam soltas - Para que isso no ocorra, ocorre ativao dos motoneurnios gama concomitante ativao dos motoneurnios alfa (ocorre ento contrao das fibras do fuso) - Vias de ativao do motoneurnio gama: - Via descendente direta - Via colateral do monotoneurnio alfa - OTG: - Situao na juno miotendnea, responde a variaes na tenso muscular - Possui fibras aferentes Ib que levam at o SNC informaes sobre a tenso muscular Caso haja tenso excessiva, a contrao muscular inibida - Receptores articulares: - Ruffini, Paciniforme, terminaes nervosas livres, receptores ligamentares - Localizados em diferentes locais da cpsula, sendo ativados nos extremos de ADM - Responsveis por informar ao SNC a posio articular (propriocepo) - Receptores cutneos (mecanorreceptores): - Corpsculo de Meissner = mudanas rpidas de presso em pequenas reas da pele - Corpsculo de Pacini = vibrao - Clulas de Merkel = presso vertical, sem deslocamento - Vias de aferncia somatosensorial: - Via Leminiscal: - Sobe do mesmo lado da medula e decussa no bulbo, entrando no crtex do lado oposto - Tato, vibrao, propriocepo, discriminao de dois pontos (TVP2) - Via espino-talmica: - Decussa no mesmo local de entrada na medula, ascendendo e chegando no crtex do lado oposto ao estmulo - Dor e temperatura - Sndrome de Brown Sequard (hemisseco medular): - Paresia ou plegia do lado acometido - Alterao de tato, vibrao, propriocepo, discriminao de dois pontos do mesmo lado da leso - Alterao de dor e temperatura do lado oposto Reflexos espinhais: - Maquinaria reflexa situada na medula espinhal, sendo tambm, em alguns casos, modulado por vias descendentes do crtex - Reflexo de estiramento (miottico): - Determina o tnus normal ou anormal - Tnus o grau de contrao mnima para manter a postura contra a gravidade ou resistncia durante alongamento passivo - Ex. Reflexo patelar: - Estiramento muscular estira o fuso e aumenta descarga das fibras Ia - Os neurnios Ia chegam no corno dorsal da medula, onde do dois ramos = um ascende para o crtex, enquanto que o outro fica na medula - O que fica na medula faz uma MONOSSINAPSE excitatria com o motoneurnio alfa do msculo agonista, e uma sinapse com interneurnio inibitrio (interneurnio Ia) que inibe o motoneurnio alfa do msculo antagonista (inibio recproca) Essa tcnica pode ser usada na clnica como facilitao neuromuscular - Em pacientes ps-AVE, o alongamento deve ser lento e mantido para que a fibra tipo Ia no seja ativada (alongamento mantido captado pela fibra tipo II, que demora mais para ser ativada) JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

Interneurnios Ia (inibitrios) podem ser ativados ou inibidos: - Inibidos por vias descendentes do crtex ou pelas clulas de Renshaw durante a cocontrao - A maior inibio ou menor ativao do interneurnio Ia controlada por vias descendentes do crtex por meio de um potencial inibitrio pr-sinptico - Fases do alongamento: - Dinmica: - Enquanto o msculo varia seu comprimento - Ativa principalmente fibras Ia (capta variao do comprimento e velocidade de contrao) - Esttica: - Enquanto o msculo mantido parado (sem alterao em seu comprimento) - Ativa principalmente fibras II (informa sobre o comprimento esttico do msculo) - Reflexo do OTG (miottico inverso): - Sempre que a tenso na juno miotendnea aumenta, as fibras Ib informam ao crtex o grau de tenso - Quando a tenso se torna excessiva, as fibras Ib chegam na medula e do dois ramos = um vai para o crtex e o outro fica na medula - O que fica na medula faz sinapse excitatria com interneurnio inibitrio (Ib) que vai inibir o motoneurnio alfa, e sinapse excitatria com interneurnio excitatrio que vai ativar o motoneurnio alfa do msculo antagonista - Na clnica, pode ser usado na tcnica contrai-relaxa - Reflexo de flexo/extenso cruzada: - desencadeado quando h estimulao excessiva de um nociceptor (receptor de dor; fibras III e IV) - Os nociceptores chegam na medula e fazem sinapse excitatria com um interneurnio excitatrio que vai ativar o motoneurnio alfa dos msculos flexores e, ao mesmo tempo, uma sinapse excitatria com interneurnio inibitrio que vai inibir o motoneurnio alfa dos msculos extensores (tudo do mesmo lado do estmulo) - Ao mesmo tempo, do lado oposto, os msculos extensores so ativados e os flexores so inibidos Tronco enceflico: - Controla neurnios motores e interneurnios por meio de dois sistemas descendentes = medial e lateral - Medial (msculos axiais e proximais): - Trato vestibuloespinhal = controla equilbrio e postura; facilitador da musculatura extensora; se for lesado, outras vias podem suprir sua ao - Trato reticulo-espinhal = manuteno da postura - Trato tectoespinhal = controla movimentos da cabea e olhos - Lateral (msculos distais): - Trato rubroespinhal = controla movimentos das extremidades; se for lesado, no existe outra via que pode substitu-lo Crtex motor: - Organiza e executa atos motores complexos (ligados a atividades voluntrias) - Homnculo de Penfield = organizao somatotrpica das reas motoras e sensitivas - O crtex possui ao direta (trato corticoespinhal) e indireta (vias descendentes do tronco enceflico) sobre os neurnios motores e interneurnios da medula - Trato corticobulbar = inerva ncleos motores dos nervos cranianos - Trato corticoespinhal (tambm chamado de trato piramidal): - Se origina de reas motoras corticais: - Crtex motor primrio = rea 4 de Brodman - rea motora suplementar e crtex pr-motor = rea 6 de Brodman - Crtex somatossensorial (parte sensitiva) = reas 3, 2, 1 de Brodman - Dividido em anterior e lateral: - Lateral: - Desce e decussa na pirmide bulbar, controlando neurnios motores da regio lateral da medula (musculatura distal, pp. MMSS) e interneurnios da zona intermediria (excitatrios e inibitrios) - Anterior: - Desce e no decussa, controlando neurnios da regio medial da medula (msculos axiais e proximais) e zona intermediria - O trato anterior Esquerdo tem ao bilateral, ou seja, se tem um AVE do lado E o trato corticoespinhal D substitui a inervao dos msculos axiais e proximais JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

reas pr-motoras - preparao para o movimento: - Envias projeo para crtex motor primrio, reas sub-corticais (ncleos da base e cerebelo), e medula espinhal - rea motora suplementar: - Localizada no lobo frontal - Programa seqncias de movimentos complexas e atividades posturais associadas ao movimento - Ativada quando se tem vontade de realizar uma tarefa - Leso nessa rea pode levar a apraxia (no tem dficit motor, mas no consegue realizar a tarefa) - Crtex pr-motor: - Prepara os msculos para realizar a tarefa (grau de contrao mnima), alm de controlar a postura durante o movimento - Crtex motor primrio: - Desencadeia o movimento - Controla a fora e velocidade do movimento Outras reas relacionadas com o controle motor so cerebelo e ncleos da base: - Controle fino do movimento (fora, coordenao, velocidade) - Cerebelo: - Envia informaes para o crtex motor primrio, rea motora suplementar e crtex pr-motor por meio de trs ncleos profundos (fastgio, interposto, denteado) - Tambm envia informaes para a medula - Recebe aferncia da periferia e de todos as partes do SNC - Sistema comparador = responsvel por aprimorar a atividade realizada; atravs do treinamento, o cerebelo ativa outras reas para suprir a rea motora lesada (centro de aprendizado motor) - Ncleos da base: - Recebe e envia informaes para vrias regies do crtex cerebral - No envia projees medula; controla o movimento apenas atravs de outras reas corticais - Atravs do tlamo, os ncleos da base enviam e informaes para reas corticais e, dessa forma, enviam sinais medula - Ncleos sub-corticais: - Caudado e putmen (estriado) = componentes de entrada - Globo plido e substncia negra = componentes de sada - Subtalmico - Funes dos ncleos da base: - Controlam o incio do movimento - Programa atividades motoras complexas

2. SISTEMA NERVOSO: Para funcionar, o SN precisa de: - Suprimento sangneo e de energia constante - Sistema de barreira hematoenceflica (mantm a homeostase) Suprimento de sangue para o SN: - Artrias cerebrais so mais finas e propensas a rupturas - Artrias vertebrais D e E: - Ramos das subclvias D e E - Se juntam para formar a artria basilar e, no mesencfalo do origem a duas artrias: - Cerebelar superior D e E - Cerebral posterior D e E (do origem a comunicante posterior D e E) - Cartidas internas D e E: - Do origem a duas artrias: - Cerebral mdia D e E - Cerebral anterior D e E (do origem a comunicante anterior) - Polgono de Willis: - Anel de artrias na base do encfalo formado por: - Cerebral posterior (parede posterior) - Comunicante posterior, cartida interna (parede lateral) - Cerebral anterior, comunicante anterior (parede anterior) Artrias cerebrais: - Anterior: - Irriga lobo frontal e face supero-lateral de cada hemisfrio (contato com cerebral mdia)
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Mdia: - Face supero-lateral de cada hemisfrio (rea motora, somestsica, rea de Broca) - Leso = hemiparesia/plegia; afasia; dficit sensitivo - Posterior: - Irriga lobo occipital (visual), lobo temporal, hipotlamo, mesencfalo e tlamo Circulao do lquor: - Funes: - Proteo - Nutrio - Remoo de metablitos - Componentes: - Similar a do plasma, mas com concentraes diferentes: - Poucas protenas (esclerose mltipla, ELA, Guillan Barr = aumentam concentrao de protenas no lquor) - Pouca glicose, potssio, clcio - Muito sdio, magnsio e cloreto - Produo: - No plexo coride (ventrculos laterais), indo para o 4 ventrculo e ento para o resto do SN - Drenado na dura mter at cair no sistema venoso Alteraes circulatrias: - Aumento de lquor = hidrocefalia - Aumento nas concentraes = lquor mais espesso (reabsoro mais lenta) - Ausncia de reabsoro Barreira hematoenceflica: - Funo = Homeostasia - Locais onde no existe = corpo pineal, neurohipfise, plexos corides (funo endcrina) - Componentes: - Endotlio - Lmina basal - Astrcitos - Percitos (clulas especficas) - Substncias no lipdicas (glicose, aminocidos) precisam de transportadores - Obs.: No barra a entrada de clulas inflamatrias (ex. leuccitos), clulas tumorais e drogas ilcitas -

3. AVALIAO E TRATAMENTO DE UM PACIENTE NEUROLGICO: Avaliao: - Dados pessoais: - Profisso (mostra grau de seletividade de movimento pr-leso) - Diagnstico clnico e fisioteraputico - Tratamentos prvios - Dados vitais: - FC, PA, FR, temperatura (dficit na hipfise = no controla temperatura) - IGP: - Comunicativo, depressivo, grau de ateno - HMA: - Histria do AVE (sintomas, local, o que fez antes do evento, etc.) - HF, HS, Medicamentos, Exames complementares - Estado geral: - Sistemas circulatrio (edema, problemas cardacos), respiratrio (dispnia, tosse eficaz, acmulo de secreo), tegumentar (colorao e espessura da pele, reas de presso, micose, frieira, cicatriz), vesical/intestinal (incontinncia, constipao), musculoesqueltico (fratura, enxertos, artroplastia, dor) - QP: - Funes que realiza - Funo que no realiza - Funes que quer realizar - Avaliao esttica: - Supino = descarga de peso; posio das costelas (indica o grau de fora do serrtil e oblquo externo); posio da talocrural (flexo plantar fisiolgico);

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Transferncias: - Sentado para supino; supino para sentado; sentado para de p (dorsiflexo de 10-15) - Faz sozinho; onde inicia o movimento; dissocia tronco e pelve/tronco superior de inferior; fica em DL ou levanta s com flexo de tronco; existe reao associada (aumento de tnus em segmento no envolvido na funo) - Descargas de peso: - Deitado, sentado, de p, marcha - Posio da pelve - Posio da pelve (retro, ante, etc.) - Posio do tronco (rodado, flexo lateral, etc.) - Avaliao da postura: - Ver sentado e de p (sentado tira alteraes do p, joelho e quadril) - Descarga de peso - Posio da pelve - Marcha: - Descrever fases e sub-fases da marcha em cada articulao - ADM: - Encurtamentos, bloqueios articulares, hipertonia - Avaliao muscular: - Tnus: - Repouso = movimento passivo (hipotonia, hipertonia, eutonia) - Movimento = movimento ativo - Fora = s avaliar se o tnus no estiver interferindo - Reflexos = Aquiles, bicipital, triciptal - Propriocepo: - Espelhamento (faz com o lado plgico, paciente imita com o lado bom) - Placing (capacidade de manter o membro no espao e acompanhar o movimento voluntariamente) Tratamento: - Objetivos: - Ativar plasticidade neural - Interferir no tnus (mobilizao articular, alongamento) - Ativar muscular (manter integridade das unidades motoras; contrao ativa) - Treino de sensibilidade superficial e profunda - Melhorar qualidade da marcha (aumentar velocidade, tamanho do passo, altura do passo, trabalhar sub-fases, etc.) - Descarga de peso em MMSS e MMII (impedir osteoporose; de p com um membro no banco;) - Treino funcional -

4. ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE): 1 Classificao: - Ataque isqumico transitrio (AIT): - Causado por pequena reas de isquemia, com leso focal (viso turva, dormncia de MMSS, fraqueza de MMII) - Dura no mximo 24 horas - Dficit neurolgico isqumico reversvel (DNIR): - Dura de 1 dia a 3 semanas - Ocorre isquemia e edema que persiste por mais tempo que no AIT - Se dura mais de 3 semanas, ocorre necrose e liquefao do tecido nervoso - Ocorre migrao de clulas gliais, com formao da cicatriz glial 2 Classificao: - AVE hemorrgico: - Dficit neurolgico surdo - AVE isqumico: - Incio sbito ou gradual dos sintomas - Paciente melhora e depois de algumas horas piora Etiologia: - Isquemia: - Ocorre devido a formao de placas aterosclerticas, com estreitamento da luz do vaso e conseqente isquemia distal ocluso - Embolia: - Ocorre geralmente em artrias extra-cranianas
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Aneurismas: - M formao da parede das artrias, com diminuio da camada mdia e propenso a ruptura - Ocorre dilatao e fluxo turbulento, predispondo a leso endotelial e formao de trombos - Infarto lacunar: - Acometimento de vasos que irrigam cpsula interna, ncleos da base, tlamo e regies paramedianas do tronco cerebral - Sinais comuns: hemiparesia/plegia sem dficit sensitivo ou vice-versa - Hemorragia intracerebral: - Causas: - Hipertenso, angiopatias, fstulas artrio-venosas, aneurismas, traumatismos, tumores, distrbios de coagulao - Quadro clnico: - Cefalia, vmito, sinais focais motores e sensitivos, alterao da conscincia - Hemorragia subaracnidea: - Forte cefalia, vmitos, alteraes da conscincia, ausncia de sinais focais - Mortalidade elevada = herniao do tronco enceflico Fatores de risco para AVE: - No modificveis: - Idade, hereditariedade, sexo (masculino), etc. - Modificveis: - Hipertenso, cardiopatias, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo (nicotina ativa a trombina) Achados clnicos: - Dependem do local da ocluso, danos cerebrais prvios, presena de circulao colateral - Cerebral mdia (mais acometida): - Hemiplegia contralateral (pp. distalmente): - Porque o trato corticoespinhal anterior no decussa e, alm disso, os tratos inervam o lado homolateral e a poro proximal do lado contralateral - J o corticoespinhal lateral (msculos distais) decussa, e a musculatura por ele inervada fica comprometida - Alteraes sensoriais: - Cerebral mdia irriga crtex sensitivo (reas 3,2 e 1 de Broadman) - Hipoestesia, hipoalgesia, hipotermia, alterao proprioceptiva - Hemianopsia = perda de metade do campo visual - Afasia = no verbaliza - Heminegligncia: - Leso do lobo parietal direito (negligncia esquerda) - Apraxia ideomotora = no consegue planejar/executar uma funo - Paralisia facial central = tero inferior do lado contralateral - Cerebral anterior: - Hemiplegia contralateral = irriga a poro do crtex motor primria relacionada com os MMII - Alteraes sensoriais = hipoalgesia, hipoestesia, hipotermia, alterao proprioceptiva - Labilidade emocional = leso do lobo frontal - Cerebral posterior: - Hemianopsia contralateral - Cegueira cortical = infarto bilateral - Alexia = incapacidade de ler - Distrbio de memria = dficit de irrigao do lobo temporal inferior; interfere no aprendizado motor - Dor talmica = leso do tlamo; dor alucinante que no cessa com medicao - Hemibalismo contralateral = leso do tlamo, movimentos involuntrios e bruscos - Alteraes oculomotoras = leso do mesencfalo; diplopia, estrabismo convergente ou divergente, nistagmo - Cartida interna: - Hemiparesia contralateral, hemianopsia, hemianestesia - Vertebral ou basilar: - Danos graves = irriga o tronco enceflico Afasia: - Perda da habilidade de linguagem = leso da rea de Broca; musculatura ntegra - Sem dficit cognitivo Disartria: - Incapacidade de verbalizar, comprometimento da musculatura da fala -

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Centro da linguagem: - O hemisfrio esquerdo dominante para a fala na maioria dos sujeitos (procedimento de Wada) - rea de Broca: - Localizada no lobo frontal - Centro da palavra falada = transforma sinal de linguagem em vocalizao ativando reas do crtex motor relacionadas com os msculos da fala - rea de Wernick: - Localizada no lobo temporal superior - Transforma estmulo auditivo em smbolo e linguagem = paciente consegue falar, mas no entendo o que os outros falam - Som entra no crtex auditivo (reas 1, 2 de Broadman), passa para rea de Wernick e, por meio do giro do cngulo, chega na rea de Broca - Centro da palavra cantada: - Localizada no hemisfrio contralateral ao hemisfrio dominante para fala Tipos de afasia: - Afasia de broca (motora): - Leso no crtex motor associativo do lobo frontal - Dificuldade de falar, mas entende bem as palavras (Wernick intacta) - Apresenta anomia (no encontra palavra certa), agramatismo (no constri frases corretas), erros parafrsicos (ex. papel fala pompu) - Entende todos os comandos, mas no consegue verbalizar = sempre sai algum som (ex. palavro, palavra afetiva) - Afasia de Wernick: - Leso do lobo temporal superior - Fala fluente (Broca intacta), mas m compreenso - Possui linguagem verborrica (fala pelos cotovelos), erros parafrsicos - De conduo: - Leso do crtex parietal e giro do cngulo - Broca e Wernick preservadas = paciente fala e compreende bem, mas tem dificuldade em repetir palavras - Global: - Leso do lobo temporal e frontal - Fala muito comprometida e com baixa compreenso Alteraes primrias ps-AVE: Hipotonia na fase aguda: - Ocorre devido ao edema ps-leso - Quando ocorre reorganizao, o edema reabsorvido - Essa fase dura de 3 a 6 meses, sendo seguira por uma fase de hipertonia Alterao do movimento normal: - So compensaes decorrentes da fraqueza muscular resultante da leso do trato corticoespinhal Alteraes sensoriais: - Hipoestesia, hipoalgesia, dficit proprioceptivo - Ocorre devido a leso da cerebral anterior e mdia = irriga crtex sensitivo Alteraes do balance: - Balance depende do equilbrio timo e aferncias perifricas (visual, auditivo, vestibular, proprioceptivo) at o SNC ntegras Sndrome deficitria: - Fraqueza muscular devido a leso do trato corticoespinhal - Leva a hemiplegia ou hemiparesia Sndrome deficitria: - Caracteriza-se por hipertonia, hiperreflexia, clnus e Babinski - Trato cortico-espinhal: - Dividido em anterior e lateral - Anterior = desce e no decussa; inerva musculatura proximal e do tronco - Lateral = desce e decussa; inerva musculatura distal de MMSS (facilita m. extensora) e MMII (facilita m. flexora) - O trato antagnico ao cortico-espinhal o vestibuloespinhal

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Hipertonia: - Ocorre devido a leso do trato corticoespinhal lateral, que facilita m. extensora de MMSS e flexora de MMII - Com isso, o trato vestibuloespinhal fica mais ativo e leva a um padro flexor de MMSS e padro extensor de MMII Hiperreflexia: - Junto com o corticoespinhal desce o reticuloespinhal lateral, que inibe neurnios motores alfa e gama - O retculo espinhal anterior facilita os neurnios alfa e gama - Aps leso do trato corticoespinhal (e tambm do reticuloespinhal lateral), haver hiperatividade alfa e gama (exacerbao do reflexo miottico) Clnus: - Ocorre devido a hiperativao dos motoneurnios alfa e gama - Durante o alongamento, haver contraes musculares constantes se opondo ao movimento

Alteraes secundrias ps-AVE: Ortopdicas: - Subluxao inferior, posterior e anterior - Osteoporose precoce (fraqueza muscular aumenta sobrecarga ssea) - Sndrome do impacto ou ombro doloroso - Desequilbrios musculares (hipertonia vs. hipotonia) - Desalinhamento articular devido ao desequilbrio muscular (ex. supinao excessiva em cadeia cintica fechada) Sndrome da heminegligncia: - Causada por leso do lobo parietal posterior direita (responsvel pela percepo extracorporal do lado esquerdo) - Anosionogia = dficit de ateno do dimdio oposto ao lesado (ou seja, esquerdo) - Sndrome de Pusher ou sndrome do no-alinhamento: - um sub-tipo da sndrome da heminegligncia (leso do lobo parietal posterior direito) - Sintomas evidentes: - Descarga de peso para o lado plgico = diferente dos pacientes ps-AVE com leso em outras reas (no no parietal posterior direito) que jogam o peso sobre o lado bom - Cabea voltada para a direita - Sintomas no lado normal (excesso de uso) - Marcha alterada = no descarrega peso no lado bom; perna hemiplgica aduz quando desloca para frente - Tratamento: - Usar estmulos tteis e cinestsicos; poucos comandos verbais - Ficar sempre do lado plgico = forar o paciente a se virar para o lado acometido - Retomar movimentos de cabea - Trazer o tronco para linha mdia - Subir e descer escada = desloca bastante o centro de gravidade e mais eficaz Subluxaes: Princpio de Brasmajam: - Bom posicionamento da escpula no gradil costal - Boa fora muscular (especialmente do manguito rotador) - Integridade da cpsula articular e dos ligamentos Inferior: - Mais comum, ocorrendo na fase de hipotonia - Paciente fica em flexo lateral para o lado plgico: - Abduo relativa da escpula - Aumenta ao da gravidade sobre o mero - Diminuio da atividade do manguito - Ausncia de dor porque acontece lentamente - Tratamento: - Posicionar tronco na linha mdia - Ativar/fortalecer serrtil e trapzio - Fortalecer manguito
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Anterior: - Ocorre numa fase mais crnica devido a hipertonia de peitoral maior e encurtamento de grande dorsal - Alm disso ocorre hipertonia de rombides e trapzio mdio (m posio escapular) - Presena de dor - Tratamento (na abduo, ocorre impacto uma vez que o mero est fixo em rotao interna) - Interferir no tnus (peitoral, trapzio mdio, rombides) - Alongamento grande dorsal - Ativar rotadores externos Superior: - Corre tambm numa fase crnica devido a fraqueza do manguito rotador e hipertonia do deltide - Paciente no relata dor porque no consegue realizar os movimentos com o membro plgico - Tratamento: - Ativar manguito - Interferir no tnus do deltide

Ombro doloroso: Compresso do tendo do Supraespinhoso, poro longa do bceps e bursa sub-deltoideana Causas: - Inatividade do serrtil anterior e trapzio superior - Fraqueza de oblquo externo - Fraqueza de manguito (deprime o ombro; ao oposta ao deltide) - Encurtamento de peitoral - Hipertonia de grande dorsal (leva o tronco em rotao posterior; escpula aduzida) - Diminuio da mobilidade de tronco - Hiperatividade de trapzio mdio e rombide Obs.: - Frio aumenta o tnus - Treinar bastante funo (estimular o cerebelo) Avaliao: - Anatomia palpatria - ADM (ex. tem que Ter rotao externa para treinar funo com abduo de ombro) - Fora muscular (evitar aumento de tnus) - Funo (estimular plasticidade; o que no faz, faz, e quer fazer) Relao do tronco com escpula: - Flexo lateral de tronco = abduo e rotao externa do lado plgico - Rotao de tronco = abduo de escpula de um lado e aduo do outro - Flexo de tronco = abduo da escpula - Extenso de tronco = aduo da escpula - Estabilidade dinmica de tronco = abdominais e serrtil Tratamento: - Preventivo: - Posicionamento adequado (dormir, AVDs, etc.) - Treino funcional (orientar familiares) - No usar membro plgico nas AVDs - Curativo: - Posicionamento e alinhamento do ombro (manuseio em escpula e tronco) - Alongamento de peitoral - Ativar serrtil (descarga de peso anterior) - Fortalecer manguito rotador (descarga de peso lateral) e oblquo externo - Interferir no tnus de grande dorsal - Treino de funo

Distrofia simptico reflexa (DSR) ou Sndrome ombro-mo: Distrofia = perda de tecido muscular e sseo da rea afeta, com crescimento das unhas e hiperceratose Simptico = vasoconstrio/vasodilatao Reflexa = origem dos sinais na distribuio do sistema nervoso simptico nas extremidades

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Fisiopatologia: - Estmulo de dor estimula o SNS e desencadeia uma vasoconstrio reflexa (normal) - Ciclo dor-espasmo-dor: - Nos pacientes com DSR essa vasoconstrio lenta e prolongada, levando a isquemia local e dor - Essa dor estimula ainda mais o SNS, com mais vasoconstrio e dor (ciclo dor-espasmodor) - A vasoconstrio seguida de vasodilatao, com liberao de substncias txicas que provocam alteraes distrficas no osso (osteoporose) - Ciclo edema-dor-vasoconstrio: - Paciente hemiplgico perde bomba muscular (sndrome deficitria e fraqueza), diminuindo o retorno venoso do MMSS - Ocorre estase venosa e edema, com compresso de nociceptores e estimulo do SNS - Ocorre vasoconstrio lenta e prolongada, com isquemia e dor Circulao do MMSS: - Arterial = regio anterior do MMSS - Venosa = regio posterior do MMSS - Linftico = dorso do punho, regio axilar e trax superior Causas: - Flexo palmar prolongada (reduz retorno venoso) - Estiramento articular excessivo - Escape de lquidos nos tecidos (ex. injeo do lado plgico) - Microtraumas no MMSS Estgios da DSR: - Estgio 1: - Aumento de sudorese (hiperidrose) - Limitao de ADM (devido espasticidade) - Edema de dorso da mo - Alodnia (dor alucinante) - TTO: - Reduzir edema - Favorecer bomba muscular - Drenagem linftica - Estgio 2: - Organizao do edema - Deposio de fibrina nos tecidos moles (limitao de ADM) - Sinais de osteoporose no RX - TTO: - Recursos para ganho de ADM - Descarga de peso - Fortalecimento muscular - Estgio 3: - Atrofia progressiva de msculos, ossos e peles - Restrio permanente de ADM - Dedos em garra - S sente dor se houve estiramento da articulao - Tratamento: - Como no tem como ganhar mais ADM de MMSS, treinar marcha, funo, etc. Tratamento geral: - No medir PA no membro plgico - Orientaes (MMSS a 45, dormir sobre escpula, no dormir sobre o mero do lado plgico) - Evitar trao do MMSS - Banho de contraste (reduz edema) - Drenagem, enfaixamento, meia compressiva de baixa presso

5. LESO DE NERVO PERIFRICO: Nervos perifricos = mediano, radial, ulnar, citico (fibular comum, tibial) Consideraes anatmicas: - Soma = produz protenas; presena de RER e mitocndrias - Axnio = mielnico ou amielnico; transporte antergrado (cinesina) e retrgado (dinena)

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Bainhas do tecido conjuntivo: - Endoneuro = mais profunda; muito vascularizado; conduz o axnio no caminho certo at o rgo efetor - Perineuro = rene vrios endoneuros formando um fascculo; pouco vascularizada - Epineuro =reunio de vrios fascculos formando um tronco nervoso; espesso (evita leso do nervo) - Placa motora: - Local de contato entre fibra nervosa e msculo - Quando h imobilidade prolongada, a placa motora fica enfraquecida e no h possibilidade de retorno funcional Classificao dos nervos perifricos: - Motores - Sensitivos - Autonmicos - Mistos (maioria) Transporte axoplasmtico: - Funo: - Transporte de protenas do soma para axnio - Transporte de neurotransmissores - Transporte de substncias trficas do nervo e do msculo Substncia trfica do msculo e do nervo: - Substncias que mantm o trofismo muscular e a atividade do nervo - Na leso de nervo perifrico, ocorre diminuio dessa substncia e hipotrofia muscular imediata Tipos de leso de nervo perifrico: Classificao de Seddon: - Neuropraxia: - Leso apenas da bainha de mielina, levando a reduo ou bloqueio da conduo nervosa - Paciente sente uma parestesia que desaparece rapidamente - Pode haver leve reduo do trofismo muscular - Tipos: - Paralisia dos amantes - Paralisia do Sbado a noite - Paralisia do cotovelo de butequeiro - Axonotmese: - Leso da bainha de mielina, axnio, perineuro e epineuro - Endoneuro ntegro (muito vascularizado; bom prognstico) - Causas = trauma direto, compresso (compresso dos vasos e isquemia), trao excessiva - Neurotmese: - Leso completa do nervo - Pssimo prognstico - Formao de neuroma = emaranhado de axnios impedindo que a regenerao ocorra normalmente - O neoaxnio pode tambm entrar em outro endoneuro, inervando outros tecidos e levando a reaes associadas Classificao de Sunderlan: - Grau I = neuropraxia de Seddon - Grau II = axonotmese de Seddon - Grau III = bainha, axnio e endoneuro lesados; reao associada - Grau IV = desorganizao dos fascculos; muita reao associada; pode haver leso do endoneuro - Grau V = neurotmese (impossibilidade de regenerao)

Fisiopatologia da leso de nervo perifrico: Degenerao primria (ou ascendente): - Acomete axnio proximal e ascende at o soma - Fase cromatoltica: - 6 horas a 1 semana - Ncleo perifrico, diminuio transporte retrgrado, aumento nuclolo, fragmentao do corpsculo de Nissi - Ocorre degenerao do soma e morte do neurnio
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Fase cromatossntese: - Reorganizao do corpsculo de Nissi, levando a regenerao axonal - Ncleo volta para o centro e nuclolo diminuiu - Degenerao Waleriana: - Acomete coto distal leso - 1-2 horas ps leso, ocorre aumento da perfuso e formao de edema endoneural (piora o quadro da leso) - 24-36 horas aps a leso surge alteraes na bainha de mielina (retrao) - Em 2-3 dias comea a fragmentao do axnio at chegar no rgo efetor - Aps 72 horas, ocorre formao de ovides de mielina (mielina + fragmento de axnio), que so fagocitados por macrfagos - 4 dias aps a leso ocorre proliferao das clulas de Schwann (inicia a regenerao) = formao da Banda de Bungner (guia a regenerao axonal at o rgo efetor) - Regenerao nervosa: - Remielinizao: - Quando ocorre neuropraxia (aumento das clulas de Schwann - Porm a distncia dos nodos de Ranvier fica reduzida (reduo da velocidade de propagao) - Regenerao axonal: - Quando a leso do axnio - A regenerao guiada pelo endoneuro - Comea 6 horas aps a leso, com formao de brotos de axnio que se propagam at a banda de Bungner (s um consegue sobreviver) - Quanto mais prximo a leso for do corpo, maior a velocidade de crescimento axonal e, em contra partida, maior a probabilidade de evoluir para a fase cromatoltica Leso do nervo mediano (C5-T1): - Sensibilidade - Etiologia: - Leso traumtica, luxao anterior do ombro, fratura de mero, uso de muletas axilares, leses compressivas (ex. sndrome do tnel do carpo) - Para lesar o mediano, tem que haver grande lacerao do tecido muscular - Clnica: - Paciente no fecha polegar e indicador (sinal da Beno) - Atrofia da regio tenar - Perda de pronao (paralisia dos pronadores redondo e quadrado) - Flexo com desvio ulnar - Articulaes MCF preservadas (nervo ulnar) - Sensao de parestesia no local da compresso - Sndrome do tnel do carpo (STC): - Escafide, trapezide, hamato, ligamento transverso do carpo (parte superior) - Mediano passa dentro do tnel do carpo - Causas de compresso = flexo prolongada do punho (inflamao, edema e compresso), fratura de escafide, tumor, gravidez - STC a mononeuropatia mais comum - Dor, parestesia (4 dedos laterais) = pior a noite - Sinal de Tinel e Phalen positivos - Tratamento: - Analgesia (reduzir edema) - Alongamento na fase aguda (deposio de colgeno alinhado) - Reduzir inflamao Leso do nervo ulnar (C7-T1): - Sensibilidade - Etiologia: - Muletas axilares, trauma, fratura de mero (tem que haver lacerao muscular), Hansenase - Clnica: - Mos em semi-garra - Atrofia dos intersseos - Atrofia hipotenar - Dedo mnimo abduzido - Sinal de Froment (polegar se mantm em flexo) - Atrofia spero-medial do antebrao -

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Compresso do ulnar no canal de Guion: - Formado pelo hamato e pisiforme - Ocorre uma compresso devido a fratura do pisiforme Leso do nervo radial (C5-C8): - Sensibilidade: - Etiologia: - Trauma direto - Compresso aguda (neuropraxia ou axonotmese) - Muletas axilares ou encosto de brao nas cadeiras de rodas (paciente sem controle de tronco) - Fratura de mero (no apresenta proteo muscular) - Clnica: - Paralisia de trceps - Parestesia na mo - Queda do punho (tpica) - Queralgia parestsica (no sabe definir) na regio posterior do brao - Ausncia de extenso das MCFs Sndrome do desfiladeiro torcico: - Definio: - Sintomas inespecficos devido a compresso de estruturas neurovasculares (plexo braquial e vascular) - Dor da base do occipto at regio axilar - Causas: - Costela cervical (compresso com risco de formao de aneurisma) - Hiperabduo - Primeira costela alta - Encurtamento de escalenos e peitoral - Sintomas: - Desconformo no MMSS, cervical inferior, ombro - Dor ao movimento - Parestesia de brao e punho - Fraqueza muscular - Atrofia de intersseos - Hipoestesia hipotenar - Teste de ROOS positivo (abduo, extenso e rotao externa = abrir e fechar mo por um minuto; paciente relata desconforto) - Teste de Adson positivo (abduo, extenso e rotao externa de ombro e flexo com rotao da cabea para o lado oposto = diminui pulso radial) - Regio distal mais fria - Tratamento: - Correes posturais (em especial na cadeia anterior) - Alongamento de escala e peitoral - Trabalhar cervical, cintura escapular e tronco Leso do nervo citico (L4-S3): - Sensibilidade (quase no tem ao sensitiva = dada pelo femoral) - Diviso a partir da poro inferior da coxa: - Fibular comum = lateral - Tibial = medial - Causas: - Artroplastia de quadril - Trauma direto - Clnica: - Paralisia de IQT e msculos abaixo do joelho - Ciatalgia = dor na regio gltea, anterior da coxa e posterior da perna - Leso do citico no acomete a coxa - Sndrome do piriforme: - Dor referida devido a espasmo muscular Leso do fibular comum: - Sensibilidade - Etiologia: - Compresso (edema na regio da cabea da fbula, perna cruzada) - Polineuropatia metablica (ex. diabetes) - Traumatismos - Fratura proximal de fbula JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

Clnica: - Dor na face lateral do p - Hipoestesia anterolateral da perna e dorso do p - P cavo (fibular profundo) - Paralisia dos eversores do p (fibular profundo) = uso de tutor articulado Leso do nervo tibial: - Sensibilidade - Nervo sural: - Ramo do tibial - Nervo essencialmente sensitivo - Etiologia: - Compresso (cisto de Backer, edema de gnglios) - Traumatismos - Entrose grave de tornozelo (pronao excessiva) - Sndrome do tnel do tarso: - Tnel do tarso: - Tlus, calcneo, malolo medial, retinculo dos flexores (superior) - Causas: - Fratura (tornozelo, perna, p) - Entorses - Uso de sapatos apertados - Sintomas: - Dor e parestesia na face plantar do p e tornozelo - Piora a noite - Metatarsalgia de Morton: - Mesma entidade etiolgica do Neuroma de Morton - Enovelado de axnios eletricamente ativos - Causas: - Uso de sapatos apertados (axonotmese) - Hiperextenso de MTFs (ex. costureira) - Sintomas: - Dor pontual na face plantar, que aumenta ao caminhar (alongar a fscia comprime o neuroma e diminui a dor) - Clnica: - Paresia para flexo plantar/inverso e flexo dos dedos - Dficit sensitivo na parte posterior da perna, calcanhar, regio plantar e lateral do p - Tratamento: - Fortalecer e alongar flexores plantares (melhor impulso para marcha) - Evitar aumento de tnus Tratamento das leses de nervos perifricos: Interveno cirrgica: - Quando h leso do tronco nervoso (faz a sutura) ou ausncia de sinais clnicas ou EMG de recuperao - Evidncias de regenerao (da primeira para a ltima evidncia): - Retorno do sinal de Tinel, sinal de regenerao - Retorno da sudorese (fibras autonmicas regeneram mais rpido que sensitivas; poucas semanas) - Retorno da sensibilidade (nervos sensitivos so mais finos = regeneram mais rpido; antes de 3 meses) - Melhora de fora muscular (esperar no mximo 3 meses) Reabilitao: - Posicionamento adequado com uso de tala adequada (impede trao excessiva do nervo) - Manuteno de ADM (at 7 de PO faz passivo; depois faz ativo assistido) - Manter circulao adequada (massagens, termoterapia em fase avanada) - Evitar edema (elevao do membro, bomba muscular, meias compressivas) - Manter trofismo de msculos denervados (movimento passivo, eletroestimulao) - Reeducao sensorial: - Hipoestesia = comear com texturas mais grossas - Hiperestesia = comear com texturas mais finas
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Analgesia (crioterapia, TENS) Reeducao muscular (fora, flexibilidade, usar biofeedback visual, auditivo e ttil)

6. TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO (TCE): Funes dos lobos cerebrais: Lobo frontal: - Crtex motor primrio (rea 4 de Broadman) - Crtex pr-motor = dividido em rea pr motora e motora suplementar (planeja o movimento) - Ambos relacionados com fora e movimento voluntrio - Leso nesse lobo pode levar a alteraes psquicas: - Distrbio do humor (uma hora t feliz, outra hora muito agressivo) - Distrbio de carter (agressividade, furtos) - Distrbios de atividade (perda de iniciativa; egocentrismo) - Distrbios intelectuais (perda de memria; memria fraca; diminuio da ateno) - No lobo frontal est localizado o centro da criatividade = paciente que nunca pintou vira um artista aps um TCE - Alterao das funes psicomotoras: - Distrbio de linguagem (leso da rea de Broca) - No executa atos complexos (leso da rea motora suplementar) - Lobo parietal: - Localizado o homnculo sensitivo de Penfield e rea 3,2,1 de Broadman - Caractersticas: - Perda de tato, presso, dor, temperatura, discriminao de dois pontos - Anosognosia = no reconhece o dimdio afetado - Prosopagnosia = no reconhece faces de familiares - Lobo temporal: - Local de vias acsticas, pticas, giro hipocampal (memria) - Hipocampo: - Fixao de memria sobre coisas importantes para o indivduo - Leso no lobo parietal = paciente no lembra como voltar para casa - Tambm ocorrem alteraes psquicas - Lobo occipital: - Localizada a rea visual - Leso leva a dficit motor por perda de estmulo visual - Fisioterapia = estimular tato, olfato, audio Corpo caloso: - Estrutura que conecta os dois hemisfrios - Leso axonal difusa do corpo caloso: - Apatia (sistema de viglia prejudicado = ateno) - Pobreza de pensamentos (no mantm dilogos) - Alterao de carter - Dficit de memria - Fadiga mental Gnglios da base: - Importante para iniciar e controlar movimentos voluntrios - Promove ajustes corporais - Clnica da leso dos gnglios da base: - Bradicinesia = lentido - Rigidez = roda denteada - Tremor em repouso = diminuiu ao movimento - Acinesia = no inicia o movimento - Hipocinesia = diminuio de ADM Cerebelo: - Coordena atividades motoras (sinergismo, equilbrio, tnus durante movimento) - OBS.: Tnus de repouso controlado pelo trato corticoespinhal lateral - Clnica da leso cerebelar: - Hipotonia - Dismetria, ou seja, no realiza mais movimento com velocidade e amplitude correta (hipometria; hipermetria) = usar testes ndex-nariz - Disdiadococinesia = no faz movimentos rpidos ao mesmo tempo; testar prono-supino ou flexo-extenso
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- Tremor de intenso - Decomposio da funo - Marcha desalinhada (bbado - Ataxia = movimentos incoordenados; marcha atxica - Disartria = fala expandida (prolongamento das slabas) - Nistagmo = movimento latero-lateral do globo ocular (no fixa o olhar) - Astenia = fraqueza generalizada Mecanismos de leso do TCE: - Foras: - De acelerao = encfalo bate na calota craniana) - De desacelerao = ex. bate a cabea no volante quando freia) - De rotao = ex. soco que roda a cabea, mas o tronco enceflico no acompanha (leso grave) - Golpe ou contragolpe: - Leso por chicote Classificao do TCE: Quanto ao tipo de traumatismo: - TCE fechado: - No lesa calota craniana = peri-crnio (couro cabeludo) ntegro - Concusso simples = perda temporria de conexo entre tronco enceflico e encfalo (perda temporria da conscincia) - Contuso = encfalo bate na calota craniana, com leso tecidual, edema e fibrose - Lacerao = ocorre um corte no encfalo - TCE simples: - No lesa peri-crnio; associado a fratura com afundamento - Fratura craniana composta: - Fratura com desvio e escalpo (retirada do peri-crnio) Do ponto de vista anatomopatolgico: - Leso cerebral focal: - Contuso = pia e aracnide intactas; sem perda de continuidade do tecido nervoso; ocorre no momento do trauma; depende da fora do impacto; pode ocorrer leso axonal difusa - Lacerao = ruptura da pia e aracnide e de tecido nervoso; comum quando ocorre fratura por afundamento - Hematoma epi ou extra-dural: - Acmulo de sangue entre a dura e a tbua interna - Pouco comum em crianas e idosos - O edema provoca aumento da PIC - Grandes traumas levam a acmulo menor de edema = dura se rompe - Hematoma sub-dural: - Sangue entre dura e aracnide - Mais grave = hematoma se expande; no fica localizado - Ocorre ruptura das Veias Ponte = veias que atravessam a dura e a aracnide - Hemorragia intracerebral: - Acmulo de sangue dentro do parnquima cerebral - Hemorragia subaracnide: - Sangue entre aracnide e pia-mter = espao do lquor - Mais grave = lquor fica mais espesso e com reabsoro diminuda; leva a aumento da PIC - Leso cerebral difusa: - Leso axonal difusa (LAD): - Pior tipo de leso = lacerao total dos axnios; coma imediato - Comum no corpo caloso, ponte e substncia branca dos hemisfrios - Concusso: - Perda temporria ou permanente da memria = reduo do sistema ativador reticular - Tipos: - Leve = perda momentnea da memria (mximo 6 horas); amnsia retrgrada - Clssica = perda da memria reversvel em 24 horas; amnsia retrgada e ps-trauma (quanto mais duradoura, pior o prognstico) - Grave = perda de conscincia por mais de 24 horas; associado a LAD; coma

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Escala de coma de Glasgow: Usada para avaliar nvel de conscincia do paciente aps TCE Baseada em trs quesitos: - Abertura dos olhos (0-4) - Melhora resposta motora (0-6) - Resposta verbal (0-5) - Na clnica, junto com esses quesitos, se avalia: - Reao pupilar - Reflexos corneanos - Atividade vestibular - Obs.: ambos relacionados com o tronco enceflico - No usada em: - Menores de 5 anos - Alcoolismo ou overdose - Dementes - Dficit motor pr-acidente - Avaliao: - 3-8 = coma profundo - 9-12 = coma superficial - 13-15 = consciente Leso cerebral secundria: - Aumento da PIC: - Hemorragia extensa = hematoma subdural; hemorragia intracerebral; hemorragia subaracnide - Hipxia = leso de pequenos vasos aps o TCE; edema local comprimindo vasos - Tipos de edema cerebral: - Intracelular = aumento da permeabilidade da membrana; clula pode se romper - Intersticial ou vasognico = causado pela ruptura da barreira hematoenceflica e passagem de substncias do plasma para o parnquima cerebral - Hipotenso arterial = devido a hemorragia excessiva; leva a isquemia e leso cerebral - Infeco = leso do peri-crnio com exposio do encfalo ao meio externo (meningite, encefalite, osteomielite); rinorria (sada de lquor pelo nariz); ortorria (lquor pelo ouvido) - QUAL FOLHA EST FALTANDO??? - Distrbios cardiopulmonares = aumento da liberao de catecolaminas; trauma direto do parnquima pulmonar - Disfunes hipotalmicas = dficits sexuais (homem = perda de libido, ereo e ejaculao; mulher = perda de lubrificao, amenorria) - Dficits fsicos (ordem de incidncia de leso dos pares cranianos): - Facial (VII) = ncleo do facial localizado no tronco enceflico; leva a paralisia perifrica uni ou bilateral; - Oculomotor (III) = ptose palpebral do lado lesado; paralisia dos msculos extrnsecos do outro lado; exceto reto lateral (abducente= ) e oblquo superior (troclear= ) - Olfatrio (I) = perda parcial ou total do olfato - ptico (II) = diminuio da acuidade visual ou cegueira; hemianopsia (perda de metade do campo visual); quadrantanopsia (perda de um quarto do campo visual) - Vestbulo-coclear = vertigem, nsia de vmito; tonteira ; diferenciar de Neurose ps traumtica (tem os mesmos sintomas; aparece 6 meses e desaparece 3-4 anos ps leso) - Dficits sensitivos: - Dor, tato, temperatura = leso do crtex somestsico - Alterao de propriocepo = teste do espelhamento negativo - Calcificao heterotrpica: - Calcificao de tecidos moles (cpsulas, ligamentos, tendes, fscias) - Comum em pacientes acamados - Pode haver clculos renais - Comea com sinais flogsticos, seguido por perda de ADM e anquilose - Fisioterapia = posicionamento, descarga de peso (evita osteoporose) - OBS.: Miosite ossificante = calcifica fibras musculares - Hipertonia e contraturas = leso de neurnio motor superior - Desequilbrios motores: - Leso cerebelar = ataxia, tremor de inteno - Leso ncleos da base = tremor de repouso, bradicinesia - Dficit de integrao sensrio-motora = no tem leso de cerebelo ou ncleos da base; apenas uma lentificao no processamento de aferncias perifricas a nvel central JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

- Dficit cognitivo e comportamental - Depresso = leso do lobo frontal; encaminhar para psiquiatra ou psiclogo - Dficit nutricional = aumento do metabolismo basal; encaminhar para nutrio Disfuno vesical e intestinal: - Leso do lobo frontal = leso do centro que inibe controle da evacuao e da urina; comum em paciente com mobilidade diminuda, alteraes de fala (afasia, disartria), ou dficit de iniciativa Dficits cognitivos: - Principal problema do TCE, levando a grande perda funcional - Leso do sistema reticular ativador = controla o alerta, a viglia e o sono; paciente dorme do nada - Dficit de ateno: - Controlada pelo hemisfrio direito - Itens = seleo, concentrao, ateno espacial, capacidade de reter informaes, ateno dividida - Dficit de aprendizado e memria (em especial a antergrada = que vai se formar); no consegue aprender nada - Dficit de comunicao = leso no lobo frontal, Broca, Wernick (afasia), cerebelo (disartria) - Dficit de percepo e construo viso-espacial = prosopagnosia (no reconhece a face dos familiares); no se localiza no espao-tempo Avaliao: - Similar a avaliao do AVE, com nfase nas caractersticas prprias do TCE - Informao clnica: - HMA = tipo de trauma; qual rea acometida; diagnstico clnico - Sistema respiratrio = ver dficits e doenas prvias; presena de dispnia ao esforo indicativo de problema - Disfagia = dificuldade para deglutir (risco de aspirao); dar alimentos pastosos; lquidos em pequenas quantidades; - Diferenciar incontinncia de restrio de mobilidade causada por leso do lobo frontal; evitar infeces - Dificuldade de evacuar = orientar sobre alimentao; manobra de Crede; encaminhar para nutrio - Sistema tegumentar = lceras de decbito - Informao psicolgica = Quadros prvios de depresso - Informao social = posio da famlia frente ao problema; situao financeira; ambiente familiar - Estado cognitivo = alerta, ateno, orientao, memria, comunicao, comportamento - Funes sensrio-motoras; - Avaliao capacidade visual e auditiva - Sensibilidade superficial e profunda - Tnus, reflexo, equilbrio - Padres de movimento - Coordenao motora = ndex-nariz, calcanhar-joelho, marcha - Fora muscular - Velocidade e qualidade dos movimentos - Estado funcional: - Mobilidade no leito = liberar pontos de presso - Transferncias = consegue dissociar tronco e pelve ou vira em bloco; sentado para supino; supino para sentado; sentado para de p; reao associada; - Anlise de marcha = descrever fases e sub-fases - Subir e descer escadas - Estratgias de tratamento: - Ambiente calmo - Se impor frente ao paciente; no infantilizar - Estimular sequenciamento da ateno = concentrao, seleo, ateno espacial, capacidade, ateno dividida) - Aprendizado motor: - Orientar e motivar bem o paciente - Treino funcional

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7. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM): Leso a nvel de T6: - Ocorre leso de NMS e NMI no nvel da leso e de NMS abaixo do nvel da leso Mecanismo de leso: - Indireto = flexo/extenso excessivas, flexo com rotao da cabea, etc. - Direto = arma de fogo (leso fica extensa devido ao calor do projtil), faca (leso mais focal) - Flexo/extenso exageradas, compresso vertical, trao, rotao Patologia: - Leses musculoesquelticas: - Fratura por compresso = flexo anterior exagerada, comprime a vrtebra/ncleo pulposo anteriormente e empurra-os para traz, comprimindo a medula - Luxao facetria = ocorre na flexo/extenso associada com rotao; vrtebra desliza posteriormente comprimindo a medula - Fratura C1 (Jeferson) = estvel; pouca leso neurolgica; dente de C2 fixa C1 - Fratura do enforcado = fratura C2; dente e corpo se soltam do arco posterior - Fratura de odontide = mais comum; instvel; difcil ver no RX - Fratura do cinto de segurana = mais estvel; se for em alta velocidade, vrtebra migra posteriormente Tipos de leso medular: - Leso vertebral fechada: - Nvel do impacto - Sangramento; ruptura da meninge; edema; compresso de vasos; isquemia; necrose - Leso vertebral aberta: - A extenso depende se foi arma de fogo, faca, etc. - Leses medulares: - Leso axonal; edema, hiperemia e malcia (amolecimento); fragmentao de mielina; inflamao local; liberao de substncias excitotxicas; aumento da leso - Concusso medular: - Leso; aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica; edema protico; reabsoro poucas horas aps; sem seqelas Fisiopatologia do TRM: - Trauma; leso neuronal; hemorragia intramedular; inflamao; edema; alterao da microcirculao; alteraes qumicas; apoptose Classificao da ASIA: - Usa a avaliao da fora de 10 grupos musculares chaves, alm de avaliao sensitiva (ttil e dolorosa) para avaliar o paciente - Msculos chaves: C5 C6 C7 C8 T1 L2 L3 L4 L5 S1 Flexores de cotovelo Extensores de punho Extensores de cotovelo Flexores profundos dos dedos no dedo mdio Pequenos abdutores dos dedos Flexores de quadril Extensores de joelho Dorsiflexores Extensor longo do hlux Flexores plantares

Nvel de leso: - Indica qual o nvel em que a funo est preservada (ex. nvel de leso C8 = flexores dos dedos para cima est preservado) Escala de deficincia da ASIA (Frankel modificada): - A = leso completa; perda de reflexos anal e crematrico; perda de sensibilidade perineal e perianal - B = leso incompleta; sensibilidade de pernas e preservao dos reflexos anal e crematrico - C = leso incompleta; fora < 3 - D = leso incompleta; fora > 3 - E = normal

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Termos usados para paciente com leso medular: - Leso incompleta = preservao de segmentos sacrais - Leso completa = perda de segmentos sacrais - Nvel neurolgico, sensitivo e motor = at qual segmento est preservado bilateralmente Quadro clnico: - Choque medular: - Depresso reflexa dos segmentos abaixo da leso (perda de fascilitao) devido a alterao nas sinapses - Sintomas: - Anestesia superficial e profunda - Paralisia flcida abaixo da leso - Ausncias de reflexos - Alteraes vasomotoras (vasodilatao; ausncia de sudorese (anidrose) - Bexiga flcida; diminuio do peristaltismo intestinal - Amenorria - Disfuno ertil - Durao dos sintomas = dias a meses (mdia de 4 semanas) - Retorno da atividade reflexa: - Ocorre primeiro uma hiperfacilitao chamada Automatismo Medular = aumento de tnus nos quatro membros frente a qualquer estmulo - Incio da organizao das estruturas abaixo do local da leso = clnica definitiva - Clnica: - Anestesia e paralisia - Leso tipo NMS = hiperreflexia, hipertonia, clnus, Babinski - Leso tipo NMI = paralisia flcida, hipo ou anestesia - Retorno gradual da atividade do SNS = retorno da sudorese; diminuio da vasodiltao (reduz hipotenso ortosttica) - Alteraes urogenitais - Bexiga neurognica (reflexa): - Controle vesical dado por arcos reflexos sacrais, com influncia de vias descendentes do crtex (logo frontal e mesencfalo) - Bexiga neurognica: - Leso de T12 para cima - Preservao dos reflexos sacrais, mas perda do controle inibitrio de vias descendentes - Clnica: - Hipertonia de detrusor - Refluxo vesicoureteral (da bexiga para os rins) = risco de insuficincia renal - Hiperreflexia dos msculos do esfncter externo e perneo = urina em jatos; reteno e infeco urinria - Se leso completa = paciente no sente o enchimento vesical - Bexiga neurognica no inibida: - Mais comum - Leso parcial do crtex, trato corticoespinhal ou medula = diminuio das vias inibitrias descendentes (no perda total das vias inibitrias) - Arco reflexo sacral normal - Clnica: - Sente bexiga encher - Jato normal sem urina residual - Complacncia vesical diminuda (leve hipertonia do detrusor) - Incontinncia urinria de urgncia - Bexiga neurognica flcida (no reflexa): - Leso de NMI (TRM, poliomielite, mielomeningocele, etc.) - Perda do arco reflexo sacral (S2-S4) - No sente bexiga encher, associado com atonia (falta de contrao) do detrusor = hiperdistenso vesical - Muita urina residual = risco de infeco; incontinncia por transbordamento - Tratamento: - Uso constante de sonda uretral = risco de infeco - Conscincia da musculatura perineal (BEXIGA NO INIBIDA) -

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Complicaes: - Infeces urinrias freqentes - Hidronefrose devido a refluxo vesicoureteral - Osteoporose = repouso prolongado; formao de clculos renais e calcificao heterotrpica (tendes, cpsulas ligamentos) Alteraes cardiorespiratrias: - TVP: - Mais comum = pico no 7-14 devido a vasodiltao paraltica - Trade de Virshow: - Estase venosa (vasodiltao paraltica) - Leso endotelial (liberao de substncias txicas) - Hipercoagulabilidade - Clnica: - Veias proximais (maior risco de TEP): - Dor tipo cibra - Sinal de Homans = dor na panturrilha durante palpao - Aumento de temperatura e volume - Sinal de bandeira positivo = panturrilha dura devido ao edema - Veias distais: - Cianose ou hiperemia venosa superficial - Edema - TEP = dispnia, taquicardia; febrcula (37,5-38) Hipotenso ortosttica: - Tetraplgicos ou com leso acima de T6, com perda de controle do SNA e do controle deste pelo bulbo = vasodilatao perifrica excessiva - Associado a falta de bomba muscular - Tratamento: - Elevao do membro - Transferncias de decbito de forma lenta e gradual - Manobras de bombeamento - Estimular contrao da musculatura de MMII (quando possvel) Disrreflexia autonmica (crise hipertensiva) - Leso acima de T6, com perda do controle reflexo do SNA - Estmulo aferente (nociceptivo, proprioceptivo, viscerais, perifricos) desencadeia resposta vasoconstritora sem que essa seja controlada pelo bulbo = aumento sbito de PA; risco de aumento da PIC - Dura por at 3 anos = adaptao do SNA - Clnica: - Aumento de PA - Cefalia - Dilatao de pupilas - Rubor (acima) e palidez (abaixo da leso) cutneas - Bradi/taquicardia - Sudorese, piloereo - Obs.: Procurar fator desencadeante = cinto, roupa apertada, anel, pulseira, hiperdistenso vesical Funo gastrointestinal: - Reduo ou abolio do peristaltismo = risco de fecaloma - Abdmen agudo = processo inflamatrio ou infeccioso nas vsceras abdominais sem dor no lesado medular - Complicaes = hemorragia gastrointestinal, necrose intestinal, pancreatite - Sinais de alerta = febre, otite, vmito, anorexia Disfuno sexual: - Controle neurolgico enceflico: - rea no crtex que controla a ereo psicognica (ex. imaginando uma mulher) - Controle medular (S2-S4): - Controla ereo reflexa (estmulo na genitlia) - rea traco-lombar (T12-L2): - Responsvel pela ejaculao - Vias enceflica e sacral mandam estmulos para rea traco lombar para que haja ejaculao = se h leso de alguma delas, no ocorre a ejaculao -

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Perda de libido: - Fatores orgnicos (medicamentos, , reduo de mobilidade, IU ou fecal) - Fatores psicossociais (depresso, baixa auto estima) - Ereo: - Maior dos paciente tem ereo, mas que no se mantm - Leso de NMS = maior chance de ereo reflexa - Leso de NMI = perda de reflexos sacrais; no tem ereo reflexa, s psicognica - Ejaculao: - Vias enceflica e sacral mandam estmulos para rea traco lombar para que haja ejaculao = se h leso de alguma delas, no ocorre a ejaculao - Diminuio no nmero e mobilidade dos espermatozides = smen velho; aumento de temperatura escrotal - Leso de NMS = ejaculao rara, por o centro sacral sem a via enceflica age inibindo a rea toracolombar - Leso de NMI = pode haver ejaculao se leso ocorrer abaixo do centro toracolombar (T8); difcil de ocorrer - Orgasmo: - Ausentes em leses completas - Paraorgasmos (fantasmas) = ocorre quando estimula outros locais, no a genitlia - No contra-indicao para gravidez, mas existe risco de disrreflexia autonmica Ossificao heterotrpica: - Ossificao de ligamentos, tendes, cpsulas, fscias = preservao de msculos - Locais mais acometidos = ombro, cotovelo, quadril, joelho - Etiologia: - Desconhecida - Hipxia e outros fatores levam a metaplasia de clulas do conjuntivo (mudana de forma e funo) - Clnica: - Agudo = sinais flogsticos (sem dor no TRM) - Intermedirio = ndulos articulares; limitao de ADM - Crnica = anquilose, flebite, TVP, compresso nervosa Dor: - Sem causa conhecida - Acredita-se que h necessidade de leso do trato lemnisco medial (responsvel pela modulao da dor) - Tipos de dor: - Difusa = abaixo do nvel da leso - Radicular = localizada no nvel da leso - Visceral = rea abdominal ou plvica - Musculoesqueltica = aumenta com atividade - Psicognica = sem causa orgnica Espasticidade: - Ocorre devido a mecanismos inibitrios segmentares e supra-segmentares - Escala de Arshworth: Escore 1 2 3 4 5 Tnus Normal Aumento discreto Aumento com limitao da ADM passiva Muito aumentado Mantido em flexo ou extenso

Tratamento clnico: - Baclofen = impede liberao de neurotransmissores excitatrios - Benzodiazepina = mesma ao do Baclofen; sedao intensa - Baclofen intratecal = se liga nos receptores de GABA - Bloqueio de nervos perifricos com fenol Tratamento fisioteraputico: - Fase aguda: - Evitar contraturas = posicionamento - Evitar lceras = mudana de decbito; fazer Push up quando tem trceps; deslocar tronco lateralmente - Manter flexibilidade = movimentao passiva lenta e suave
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Descarga de peso = marca ortosttica; cuidado com hipotenso postural Assistncia respiratria = posturas de drenagem, estmulo da tosse, padres teraputicos - Orientao familiar = posicionamento, transferncias Fase de reabilitao intensa: - Alcanar o potencial funcional = ex. se tem trapzio para fazer alcance, treinar esse msculo (no tem outro) - Relaxamento muscular, alongamento suaves - Fortalecer msculos com atividade preservada - Treino de AVDs e transferncias - Descarga de peso = MMSS ou MMII (maca ortosttica) - Treino de marcha = tutor, bengala, muleta, andador, sair da cadeira de rodas Objetivos da maca ortosttica: - Evitar osteoporose - Auto estima - Alongar cadeia anterior e posterior - Descarga de peso -

8. POLINEUROPATIA: Definio: - Sndrome clnica causada por acometimento de vrios nervos perifricos, com perturbaes motoras, sensoriais e autonmicas Etiologia: - Intoxicao = chumbo, arsnico - Infeco = Guilan Barr, HIV - Alterao metablica = diabetes - Carncia alimentar = alcoolismo, dficit de tiamina Fisiopatologia: - Edema; fragmentao da bainha de mielina; leso axonal; degenerao primria (leso de motoneurnios na medula) - Pode acometer pares cranianos (Guilan Barr; diabetes) Sinais e sintomas: - Paresia, parestesia, paralisia - Perda sensorial (tato e vibrao) - Dor (Guilan Barr, diabetes) - Alterao proprioceptiva + fraqueza = marcha atxica - Atrofia muscular Evoluo: - Na maioria das polineuropatias, aps retirada do agente agressor, corre remisso total ou quase total dos sintomas (ex. alcolica) Mononeurite diabtica: - Acomete um nico nervo = pior prognstico - Leso da bainha de mielina e axnio - Nervos acometidos = citico, femoral, mediano, radial, ulnar - Tratamento: - Fisioterapia = sintomtico; preveno de complicaes secundrias - Clnico = controle glicmico; controle nutricional; agente quelante (se acopla a substncias e as retira do organismo) Polineurite diabtica: - Etiologia: - Desconhecida - Isquemia do nervo devido a leses aterosclerticas - Alterao do metabolismo de carboidratos - Sinais e sintomas: - Sensitivos (predominante): - Dor e parestesia de MMII - Hipoestesia em botas - Alterao proprioceptiva - Motores: - Paresia de MMII - Marcha atxica = paresia + alterao proprioceptiva
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Pares cranianos acometidos: - Oculomotor - Troclear - Abducente - Evoluo: - Bom prognstico aps remoo do agente causal - Tratamento: - Preveno de lceras = alvio de presso, secar bem entre os dedos, hidratar a pele - Sintomtico: - Reabilitao sensorial = mais grossa para mais fina - Analgesia = TENS; no indicado uso de termoterapia - Trabalho proprioceptivo - Fortalecimento muscular - Sequenciamento da marcha Polineurite alcolica: - Etiologia: - Desconhecida - Ao direta do lcool ou deficincia nutricional decorrente do alcoolismo (dficit de tiamina) - Sinais e sintomas: - Sensitivos: - Dor (pp. MMII) - Parestesia = mos e ps; - Pele seca (punho e dorso da mo) = carncia de vitamina A - Hipoestesia em luvas e botas - Neurite ptica - Motores: - Paresia = comea em MMII, evoluindo para tronco e MMSS; pode chegar a plegia - Fraqueza de extensores distais - Perda de reflexos osteotendinosos de MMII (leso de NMS) - Paresia de msculos da face = disartria; disfagia, paralisia facial perifrica - Evoluo: - Remisso total ou quase total aps abandono do alcoolismo e reposio vitamnica = exceto quando h acometimento enceflico - Complicaes enceflicas: - Sndrome de Korsakoff: - Rarefao neural; micro-hemorragias; proliferao glial (hipocampo, corpos mamilares) - Clnica = amnsia recente; desorientao tempo-espao; confabulao (mania de perseguio); alucinaes - Polioencefalite: - Hemorragias devido a dficit de tiamina (hipotlamo e terceiro ventrculo) - Necrose tecidual - Clnica = convulses; marcha atxica (leso de NMS); alteraes movimentos oculares - Tratamento: - Sintomtico - Abandono do alcoolismo e reposio vitamnica Polineurite pelo arsnico: - Etiologia: - Intoxicao por arsnico (ex. inseticidas, pulverizantes) - Sinais e sintomas: - Manchas vermelhas na pele - Sensitivos: - Dor e parestesia de MMII - Hipoestesia em meia e luvas - Motores: - Paresia evoluindo para paralisia flcida de MMII (leso de NMI) - Evoluo: - Bom prognstico se retirado o agente causal - Tratamento: - Clnico = agentes quelantes - Fisioterapia: - Sintomtico - Manuteno de flexibilidade e ADM = alongamento passivo; movimentao passiva e ativa - Fortalecimento JNIO ALVES MAGALHES 31-8811-5774 / acadfisio@ig.com.br / www.acadfisio.hpgvip.com.br

- Estimulao sensorial - Analgesia = TENS, termoterapia Polineurite pelo chumbo: - Etiologia: - Intoxicao pelo chumbo via pulmo, intestino ou pele - Sinais e sintomas: - Essencialmente motora - Paresia de extensores de punho (mo cada) - Cabelo fosco e quebradio - Alterao do trnsito intestinal - Evoluo: - Bom prognstico se retirado o agente causal - Tratamento: - Clnico = agentes quelantes - Fisioterapia: - Sintomtico - Fortalecimento muscular Sndrome de Guilan Barr: - Etiologia: - Desconhecida - Auto imune mediada por linfcitos T; migram pela barreira hematoenceflica; liga a antgenos de mielina; desmielinizao e, em casos mais graves, leso axonal - Precedida por infeco viral; bacteremia ou estresse psicolgico - Evoluo: - Rpida = pico no 7-14 dia; aps isso ocorre remisso dos sintomas - Sinais e sintomas: - Sem dficit cognitivo - Sensitivos: - Parestesia distal de MMSS e MMII - Dor profunda - Motores: - Fraqueza muscular = distal para proximal; forma ascendente - Emagrecimento = imobilidade prolongada - Hipotonia - Perda total ou parcial dos reflexos osteomusculares - Paresia e paralisia da musculatura respiratria = falncia respiratria - Pares cranianos: - Facial (VII) = paralisia facial perifrica - Vago (X) = disartria e disfagia - Autonmicos: - Bradi/taquicardia - Hipotenso postural - Hipertenso arterial = no usa medicao hipotensora devido ao risco de hipotenso ortosttica - Evoluo: - Bom prognstico = exceto forma axonal - Seqela comum = p eqino - Complicaes: - Infeces respiratrias = imobilidade; tosse ineficaz - TVP = imobilidade prolongada; trade de Vershow (imobilidade, estase venosa, hipercoagulabilidade) - Arritmias cardacas - Tratamento: - Clnico (at 8 horas aps incio dos sintomas): - Cortiscosterides - Plasmaforese = troca contnua do plasma (diminui ao auto-imune) - Imunoglobulina endovenosa = diminui ao dos linfcitos T; muito cara - Fisioterapia: - Fase aguda: - Respiratrio: - Ventilao mecnica - Aspirao endotraqueal - Padres respiratrios; posturas de drenagem
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Musculoesqueltico: - Manter ADM = mobilizao passiva - Posicionamento articular correto = p em neutro; elevao; punho extendido - Preveno de lceras - Cardiologia: - Evitar estase venosa = elevao; movimentao passiva Fase de recuperao: - Paciente sai da plegia e entra na paresia - Respirao espontnea - Respiratrio: - Evitar acmulo de secreo = posturas de drenagem; estmulo de tosse; aspirao; padres teraputicos - Treino de fora e endurance - Muscular: - Melhora de flexibilidade = alongamento passivo; mobilizao ativa - Fortalecimento muscular = comea com concntrico e evolui para isomtrico (menor acmulo de cido ltico) - Reeducao sensorial quando necessrio - Tegumentar: - Evitar lceras de decbito - Treino funcional -

9. PARALISIA FACIAL: Anatomia do nervo facial: - Preferencialmente motor, com algumas fibras sensitivas e parassimpticas - Obs.: A sensibilidade da face dada pelo trigmio - Fibras motoras (poro maior) = maior quantidade - Fibras sensitivas e parassimpticas (poro menor) = nervo intermdio de Wrisberg - Fibras motoras: - Saem do ncleo do facial (poro lateral da ponte), contornam o ncleo do abducente, emergem no sulco bulbopontino (poro maior do facial, intermdio e vestbulo coclear) e seguem at o ncleo do facial - Ncleo do facial: - Composto por clulas multipolares, dividido em dois grupos de neurnios: - Dorsal = msculos superiores da face; recebe inervao bilateral dos tratos corticonucleares - Ventral = msculos inferiores da face; recebe inervao do trato cortico-nuclar contralateral - Decorar = V1 e D2 - Trato cortico-nuclear: - Trato do SNC que emite neurnios para o ncleo do facial - Paralisia facial central: - AVE que acomete o trato cortico-nuclar D leva a paralisa da parte inferior do lado contralateral (leso de NMS) - Paralisia facial perifrica: - Comprometimento de toda hemiface ipsilateral (leso de NMI) - Aps sarem do sulco bulbopontino, facial, vestbulo coclear e intermdio entre no meato acstico interno - Depois o facial e o intermdio se separam do vestbulo coclear, penetram no Aqueduto de Falpio (canal do facial), se fundem e formam o facial propriamente dito - Aps curto trajeto no labirinto, o facial se curva (joelho do facial) e o intermdio se expande (Gnglio geniculado) - A partir do gnglio geniculado o facial vai para baixo e posterior, dando um ramo chamado nervo estapdio (msculo estapdio = controle vibrao do tmpano) - O facial deixa o Aqueduto de Falpio atravs do forame estilomastideo, atravessa a glndula partida e se divide em vrios ramos para a mmima facial - Sndrome de Ramsay-Hunt: - Paralisia facial perifrica causada por leso do facial no gnglio geniculado devido a infeco pelo vrus Herpes ster - Vesculas bolhosas no conduto auditivo externo

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Fibras aferentes viscerais: - O ncleo sensitivo do facial representado pelo tero superior do trato solitrio - O trato solitrio dividido em trs: - Tero superior = Facial - Tero mdio = Glossofaringeo - Tero inferior = Vago - Como sentido o gosto de um alimento: - O alimento colocado nos 2/3 anteriores da lngua, o estmulo sensitivo/gustativo sobe pelo nervo lingual, pega o nervo corda do tmpano (ramo do facial) e chega ento at o nervo facial propriamente dito - A o estmulo passa pelo gnglio geniculado, Aqueduto de Falpio e chega no centro superior do trato solitrio - O trato solitrio faz ento sinapse com vias ascendentes que, por sua vez, levam o estmulo at o homnculo de Penfield - Nervo petroso maior: - Ramo do facial responsvel pela sensibilidade geral do conduto auditivo externo e pavilho auditivo - O estmulo de picada na orelha captada pelo petroso maior, chega no facial, sobe at gnglio geniculado e pega o joelho do facial, entra no canal do facial, sobre at o trato solitrio e chega no homnculo de Penfield - Vias eferentes viscerais: - Estimulam a produo de lgrima e saliva - Produo de saliva: - Ncleo salivatrio superior; fibras parassimpticas pr-ganglionares; intermdio; gnglio geniculado; corda do tmpano; nervo lingual; gnglio submandibular - A nascem fibras ps-ganglionares para as glndulas salivares (submandibular e sublingual) - Produo de lgrima: - Ncleo lacrimal origina fibras parassimpticas pr-ganglionares que seguem pelo intermdio, gnglio geniculado, pegam o petroso maior e chegam no gnglio esfenopalatino - Desse ramo nascem fibras para as glndulas lacrimais - Trs principais ramos do facial: - Petroso maior: - Sai do gnglio geniculado - Funo: - Aferncia da sensibilidade do conduto auditivo externo e pavilho aditivo - Via eferente que estimula a glndula lacrimal - Estapdio: - Nasce logo abaixo do gnglio geniculado - Funo - Inerva msculo estapdio (controla vibrao do tmpano) - Leso = hiperacusia - Corda do tmpano: - Nasce abaixo do estapdio - Funo; - Aferncia da sensibilidade e gustao dos 2/3 anteriores da lngua - Via eferente que estimula as glndulas salivares Sndromes topogrficas devido a leso do facial: - Leso supra-nuclear: - nica que causa paralisia facial central (2/3 inferiores da face contralateral) - Clnica: - Sem atrofia muscular - Preservao dos reflexos corneano e palpebral Leso nuclear e radicular (pontina): - Ocorre nos ncleos do facial, dando origem a paralisia facial perifrica - Pode acometer o vetibulo-coclear = tinitus (zumbido); surdez; vertigem - Clnica: - Perda de reflexos = nasopalpebral e corneano - Perda de gustao dos 2/3 anteriores da lngua (corda do tmpano) - Diminuio de secreo salivar (corda do tmpano) e lacrimal (petroso maior) - Hiperacusia (estapdio)

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Leso no ngulo ponto-cerebelar: - Ocorre na juno da ponte com o cerebelo, dando origem a paralisia facial perifrica - Pode acometer vestbulo-coclear, trigmio, abducente, pednculo cerebelar e cerebelo - Clnica: - Perda da gustao dos 2/3 anteriores da lngua (corda do tmpano) - Alterao de secreo lacrimal e salivar - Tinitus, vertigem, surdez = vestibulo-coclear - Dor, hipoestesia = nevralgia do trigmio - Paralisia do reto lateral homolateral = abducente - Ataxia, nistagmo, disartria (fala escandida), tremor de inteno = leso cerebelar Leso no meato acstico interno: - Acometimento dos nervos facial (VII) e vestbulococlear (VIII) - Clnica: - Perda de gustao dos 2/3 anteriores da lngua - Alterao de secreo lacrimal e salivar - Tinitus, vertigem, surdez = vestibulococlear Leso no canal do facial, proximal sada do petroso maior: - Acometimento do estapdio, corda do tmpano e petroso maior - Clnica: - Hiperacusia - Perda da gustao dos 2/3 anteriores da lngua - Alterao das secrees lacrimais e salivares Leso no canal do facial, entre as sadas do petroso maior e corda do tmpano: - Acomete corda do tmpano e estapdio - Clnica: - Hiperacusia - Perda da gustao dos 2/3 anteriores da lngua - Alterao das secrees lacrimais - Preservao de secreo salivar (preservao do petroso maior) Leso no canal do facial entre as sadas do estapdio e do corda do tmpano: - Acomete corda do tmpano - Clnica: - Perda da gustao dos 2/3 anteriores da lngua - Alterao das secrees lacrimais - Preservao de secrees salivares e ausncia de hiperacusia Leso aps a emergncia do corda do tmpano: - Paralisia perifrica pura, sem hiperacusia, dficits gustativos ou alterao de secrees lacrimal e salivar

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