1 DESAFIOSPARAOSGESTORESDOSUS,HOJE:COMPREENDEROSMODELOS DEASSISTNCIASADENOMBITODAREFORMASANITRIA BRASILEIRAEAPOTNCIATRANSFORMADORADAGESTO

EmersonEliasMerhy DeborahCarvalhoMalta2 FaustoPereiradosSantos3

Mdico,DoutoremSadePblica,ProfessorLivreDocentedoDepartamentodeMedicinaPreventivaeSocial daFCM/UNICAMP.CidadeUniversitriaZeferinoVaz,DistritodeBaroGeraldo,DMPS/FCM,CP6111, Campinas,SP.CEP13083970.emerhy@fcm.unicamp.br
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Mdica, Doutora em Sade Coletiva (Administrao e Planejamento), Professora Adjunta da Escola de

Enfermagem/UFMG. Rua Alfredo Balena 190, sala 519. EE/UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais. dcmalta@ufmg.br
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MdicoSanitarista,DiretordoControleeAvaliaodoMinistriodaSade,DoutorandoemSadeColetiva.

pelaUNICAMP.faustops@saude.gov.br

3 PARTE 1 OS MODELOS DE ASSISTNCIA SADE NO MBITO DA REFORMASANITRIABRASILEIRA Completando15anosdeimplantaodoSUSnopas,cabeminmerasreflexessobreos avanosproduzidoseosseuslimites.Podemosoptarporinmerosrecortes,sejaadiscusso do processo de descentralizao e os esforos dos municpios envolvidos na operacionalizaocotidiana,osaspectosrelativosaofinanciamento,asquestesemtornoda participaopopular,astensesedisputasocorridasnessesanos,osinmerosatoresemcena, acapacidadetransformadoradesteprocesso,entreoutros.Nessetrabalho,nasuaprimeira parte, optamos por abordar os diversos formatos de se organizar a assistncia sade, buscandoconceituareapresentarosmodelosassistenciaisnoBrasil,discutindoosacertose limitesnaefetivaodosistemadesade;nasegundaparte,faremosumareflexo/ensaio, aberta,comafinalidadedepensarocampodagestoemsadecomolugardeintervenoem pontosdepotncias,quepossibilitamapostaremaestransformadoras. Estasopesforamrecortadasporconsiderarmosqueosgestoresetrabalhadoresdesade, porsuascapacidadesgovernativasnocampodasade,potencializamsequandoaderidosa umprojetotransformadorefetivoequandoportamsaberes/ferramentasparaaao,comoa reflexohistricasobreoprpriocampoondeatuameaforadasuanaturezacomoator.O temadosmodelostemumasignificaomuitoparticular,poisabreasgrandesquestesque consideramospertinentes,hoje. Para ns, modelo assistencial consiste na organizao das aes para a interveno no processo sadedoena, articulando os recursos fsicos, tecnolgicos e humanos, para enfrentareresolverosproblemasdesadeexistentesemumacoletividade.Podemexistir modelosquedesenvolvamexclusivamenteintervenesdenaturezamdicocurativaeoutros queincorporemaesdepromooepreveno;eaindahmodelosemqueseusservios simplesmente atendem s demandas, estando sempre aguardando os casos que chegam espontaneamenteououtrosqueatuamativamentesobreosusurios,independentementede suademanda(PAIM,1). AutorescomoMerhyetal(2)discutemadimensoarticuladadossaberesedapolticana determinaodaformadeorganizaraassistncia: "ModeloTcnicoAssistencialconstituisenaorganizaodaproduodeserviosa partirdeumdeterminadoarranjodesaberesdarea,bemcomodeprojetosdeaes sociais especficos, como estratgias polticas de determinado agrupamento social.

4 Entendemosdessemodo,queosmodelostecnoassistenciaisestosempreapoiadosem umadimensoassistencialetecnolgica,paraexpressarsecomoprojetodepoltica, articuladoadeterminadasforasedisputassociais. Merhyetal(2)consideramqueosmodelostecnoassistenciaisseapresentamcomoprojetos de grupos sociais, formulados enquanto projetos tecnoassistenciais, para serem implementados enquanto estrutura concreta de produo de parte das aes de sade, realizandosedeformapuraouincorporandopropostasdeoutrosprojetos.Essesprojetos tecnoassistenciaisapiamseemconhecimentosesaberesquedefinemoqueproblemade sade,comodevemserasprticasdesade,paraqueservemecomodevemserorganizadas taisprticas,quaisseroostrabalhadoresnecessrioseparaquaispessoasestodirigidas. Aconformaodessesmodelosexpressaumadadaformadepoderpolticoe,portanto,uma dadaconformaodoEstadoedesuaspolticas,quepressupemaconstruodeumaviso dos outros modelos, seja para a disputa enquanto projeto, seja como estratgia de sua manuteno. SilvaJr(3)analisaosmodelostecnoassistenciaisformuladospelocampodaSadeColetiva Brasileira(SILOSBahia,CidadeSaudveldeCuritibaeEmDefesadaVidadoLAPA UNICAMP) e estabelece uma comparao com o modelo tecnoassistencial hegemnico (liberalprivatista/neoliberal) e prope uma matriz analtica, na qual compara os modelos segundoasseguintesdimenses:concepodasadeedoena,integralidadenaofertadas aes,regionalizaoehierarquizaodeserviosearticulaointersetorial. ParaefeitodessetrabalhoadotaremosacompreensodeMerhyetal(2)assumindoqueos modelosassistenciaisincorporamumadimensoarticuladadesaberesetecnologiasdedados grupos sociais que, apoiados na dimenso poltica, disputam dada forma de organizar a assistncia. Visando a compreenso do tema faremos uma breve retrospectiva quanto a histria do SistemadeSadeBrasileiro,entendendoqueomesmopercorreuumcaminhoevolutivoe adotou quepassoupordiversosmodelos,refletindo astendncias mundiais eosdiversos momentos de consolidao do capitalismo nacional e internacional, principalmente as tendncias hegemnicas.Diversosautorestrataramdestetemacompropriedadenoltimo perodo,poristonoslimitaremosaumabrevereviso.

5 BrevehistricodaconformaodoSistemadeSadeBrasileiro O Sanitarismo Campanhista, do incio do sculo, estava ligado ao modelo econmico agroexportador,fortementeassentadonaexportaocafeeira,exigiadosistemadesadeuma polticadesaneamentodosespaosdecirculaodasmercadoriasexportveiseaerradicao oucontroledasdoenasquepoderiamafetaraexportao.Estemodelosemostravaatravs deumavisomilitarista,decombatesdoenasdemassa,concentraodedecises,eum estilorepressivodeintervenosobreoscorposindividualesocial.4 Esse modelo embora no hegemnico, continuou convivendo no aparelho de Estado responsabilizandosepelasaescoletivasecampanhas. Esse formato de verticalizao deixou profundas razes na cultura institucional do SistemadeSadebrasileiro.Essecomportamentoestendeseparaoutrasaesconduzidas peloMinistriodaSade,comoosseusinmerosprogramascentralizados,quedispemde uma administrao nica e vertical, constituindo um conjunto de normas e pressupostos definidos centralmente, gerando pequena ou nenhuma integrao com as demais aes assistenciais.TodooesforodedemocratizaoedescentralizaoapsacriaodoSUSno conseguiureverteresseformato. Omodelo LiberalPrivatista,ou mdicoassistencialprivatista, teveincionoBrasilcomo surgimento da Assistncia Mdica Previdenciria, na dcada de 20, sob a influncia da Medicina Liberal, ligandose necessidade de assistncia aos trabalhadores urbanos e industriais. O importante j no era sanear os espaos, mas cuidar dos corpos dos trabalhadores, mantendo sua capacidade produtiva. Expandiuse a partir da dcada de 40 dandoinciocompradeserviosprivados.Esteformatoserviucomoumembrioeum catalisadordomodeloliberalprivatistaqueseacentuouaps1964atravsdaredeprivada contratada,constituindonadcadade90,76%daofertadeleitosnopas.Grandepartedo financiamentoparaaexpansodosetorprivadoveiodosetorpblico,emconsonnciacoma polticadesustentaodocapital,apartirdoEstado.Estemodeloconstituiusenomodelo neoliberaldeorganizarservios,sendohegemniconopas.4 A criao do INAMPS na dcada de 70 conferiu um novo impulso nesse modelo de assistncia. O setor pblico na prtica responsvel por parcela significativa do financiamentoesustentaodestemodelo,jqueagrandemaioriadosleitoshospitalarese apoios diagnsticos so "comprados" diretamente do setor privado. No perodo cresceu enormementeaprestaodeserviosprivados,devidofacilidadedascondiesofertadas

6 pelo Estado: capital fixo subsidiado pelo governo (FAS), quase sem risco empresarial e nenhumacompetitividade.Adicotomiapreventivo/curativafoicristalizadaformalmentecom acriaodoSistemaNacionaldesadeem1975,ondeasquestesassistenciaisficamacargo da Previdncia Social e as aes ditas coletivas passavam a ser de responsabilidade do MinistriodaSade. ParalelamenteocorreuaexpansodoConvnioempresa,estimuladapelaPrevidnciaeque, nadcadade80,passouaocuparumespaosignificativonaatenomdicanoBrasil:a atenomdicasuplementar.Estesetorrapidamenteseconstituiu,passandoaprescindirdo Estadonassuasrelaescomerciais(planosindividuaisoucoletivosempresariaisouno), massealicerandonopoderpblico,sejaatravsdarennciafiscal,sejanautilizaodo sistemapblicaparaoatendimentoconsideradodealtacomplexidadeoucusto. Definese omodelomdico assistencial privatista com:Estadocomofinanciador direto e indireto(rennciafiscal),setorprivadocomooprestadoresetorprivadointernacionalcomo fornecedordeequipamentosbiomdicos.OEstadoofertapolticascompensatrias,atravsde aessimplificadas,paraselegitimar. AMedicinaComunitria surgenosanossessentanosEstadosUnidosnumaconjunturade intensa mobilizao popular e intelectual, em torno de questes como direitos humanos, guerradoVietn,racismoepobreza.Buscavasearacionalizaoparaosserviosdesade, enfatizandose a regionalizao, hierarquizao dos servios, participao comunitria, introduo de outras categorias profissionais na assistncia. 5 Nos Estados Unidos sua implantaofoibaseadanoscentroscomunitriosdesade,focalizandosetoresminoritriose deixandointocadaaassistnciamdicaconvencional.4,6,7 Na Amrica Latina, programas de sade comunitria foram implantados na dcada de sessenta,principalmentenaColmbia,BrasileChile,sobopatrocniodefundaesnorte americanaseendossadaspelaOrganizaoPanAmericanadeSade(OPS),naexpectativade queoefeitodemonstraopudesseinfluenciarossistemasdesadenocontinente.Em1978, emAlmaAta,aConfernciaInternacionalsobreAtenoPrimriaSade,promovidapela OMS, reafirmouasadecomodireitodohomemeestabeleceuaatenoprimria como estratgiaparaseconseguiraSadeParaTodosnoAno2000.7AOMSpassouaserentoa maiordifusoradafilosofiadaatenoprimriaeoBancoMundialomaiorfinanciadordestas polticas.

7 NoBrasilaMedicinaComunitriaencontrou,nosDepartamentosdeMedicinaPreventiva, espaosdeampliaoereciclagem,resultandoempropostasampliadasdeintervenoquese materializaramnasexperinciasdeatenobsicacomoasdeMontesClaros,Paulnea,etc. Outraspropostasdemodelosdeassistnciaoriundasnospasescentraistambmpassarampor esteprocessodereciclagemeampliaoaosedefrontarcomasmediaesnecessriaspara suas operaes.8,9 As principais caractersticas da Medicina Comunitria so: resgata a preocupaocomasadedosgrupospopulacionais,emborarestritopreocupaocoma populao local, no se remetendo aos contextos sociais mais amplos, diluindo as determinaesmacrossociais;asaespreventivasecurativas,vistascomoserviosbsicos so oferecidas universalmente, especialmente aos grupos vulnerveis e de risco; a estruturao do servio hierarquizada, os servios de ateno primria, de natureza simplificada,funcionamcomoportadeentradadosistema;autilizaodepessoalauxiliar treinado, orientado pelosprofissionaisdenvelsuperior,visandoextensodecobertura, incluso de prticas mdicas alternativas, visando aumentar a eficcia e aceitao da populao, revisodatecnologiaincorporada,visandoreduodecustos;aparticipao comunitria incentivada, como forma de envolver a populao na soluo dos seus problemas.4,6 Aoestenderaassistnciamdica,principalmenteprimria,aamplascamadasdapopulao, at ento excludas do acesso sade, a Medicina Comunitria acaba por favorecer a acumulaodecapitalnaindstriadesade,poisdeformaracionalizadaexpandeosncleos deconsumodeprodutosmdicos.Oquepareceserograndeproblemaverificadonapoca,os altos custos referentes ateno mdica, no so resolvidos pela Medicina Comunitria, porque,estaaooferecerumaopoalternativaconfiguraodomodeloassistencial,no conseguesecontraporaosncleosfilosficoeoperacionaldomodelomdicohegemnico, fundadonaideologiapositivistaflexneriana.Suaincapacidadeemalterarosatosdocotidiano, osquaisdeterminaemgrandemedidaomododeseproduzirsade,colocaemquestoa proposta da Medicina Comunitria e sua potncia para alterar a lgica do procedimento mdicocentrada,domodeloassistencial.Outracontradioestcolocadananoo"restrita" decomunidade,reforandoaexplicaoeabuscadesoluolocalparaosfenmenosde sadeededoena,induzindoailusodequea"comunidadedecideseudestino".4,5,6,10,11 AReformaSanitriaeaspropostasassistenciaissurgidasnoseumbito

8 Os anos 70 so ricos em mobilizao e frteis no sentido de conformar na sade um movimento, aReformaSanitria, quesegundoFleury12: "oprojetodaReformaSanitria portavaummodelodedemocracia...:aformulaodeumautopiaigualitria;agarantiada sade comodireito individual eaconstruodeum poder local fortalecido pela gesto socialdemocrtica.Escorel13defineomovimentodaReformaSanitriacomo"umconjunto organizadodepessoasegrupospartidriosounoarticuladosaoredordeumprojeto".So identificadospelaautoratrstiposdeprticaquecaracterizamomovimento:aprticaterica (aconstruodosaber),aprticaideolgica(atransformaodaconscincia)eaprtica poltica(atransformaodasrelaessociais). Nestaconjunturaampliaseodebatesobreestratgiasdetransformaosocial,comvistas implantaodeumdeterminadoprojetopolticooudeconstruodeumnovoblocohistrico. Opensamentoestratgico,queemMatuseTestatemseusmaioresexpoentes,conquistaum lugarsignificativonocampodaSadeColetivanesteperodo,umavezqueoqueestem jogoaocupaopaulatinadeespaospolticosnointeriordoaparelhodoestado.Oestado visto enquantoarenadeluta,possibilitando umacompreensoestratgicadaspolticas de sadeeaconstruodeprojetoscontrahegemnicos.14,15 Todoomovimentoemtornodoprojetocontrahegemnico,desdeosanos70,confluiuna VIIIConfernciaNacionaldeSade,em1986,naformataodeumrelatriofinalque,em 1988,notextoconstitucional,deuoarcabouojurdicoparaesteprojeto,resultandoemtrs aspectosfundamentais:a)asadedefinesenumcontextohistricodedeterminadasociedade enumdadomomentodeseudesenvolvimento,devendoserconquistadapelocidadoemsuas lutascotidianas,sendooresultantedascondiesgeraisdevida;b)sadeumdireitode cidadania e dever do estado; c) o Sistema nico de Sade tem como princpios a universalidade,integralidade,descentralizaoeparticipaopopular.16 AsestratgiastraadaspeloMovimentodaReformaSanitria,parasuaviabilizao,foram eficazesnosentidode:a)garantirseumarcabouojurdiconaConstituioFederalde1988 eLeiOrgnicadaSade8080,de1990,almdeleisestaduais,responsveisnadefiniode diretrizesereafirmaodaresponsabilidadedoEstadonapromoodasade;b)mobilizao dasociedadecivilesuasorganizaescomaquestodasade,definindoseinclusiveespaos colegiados; aLei8.142,de1990,assegurandoopapel dos Conselhos eConferncias; c) utilizao da via institucional, atravs da implantao de um novo Sistema de Sade, identificadocomasdiretrizesdaVIIIConferncia(universalidade,integralidade,equidade,

9 etc), que foram se materializando atravs de diversas experincias concretas. A descentralizao do sistema atravs da municipalizao, a partir de 1990, propiciou a materializaodediversasexperincias,quenaprticatembuscadoaconcretizaocotidiana desteiderio.3,4,16,17,18,19 ApolticadesadenoBrasilseguiu,nosanos80,umatrajetriaparadoxal:deumlado, inscreveusenostextosjurdicoslegaisummodelobaseadonaconcepouniversalizante,de outro,concretizaramseprticassociaiscaracterizadaspelaexclusosocial,ondeoacessoaos serviosseletivo,emfunodasdiferentesinseressociais,almdeserfixadonaateno mdica.3,18 ExistiramlimitesconcretosnastentativasdeimplantaodoprojetodaReformaSanitria, sendooprincipaldelesacrisefiscaldoEstadocomoconstrangimentodosinvestimentos sociaisemfavordopagamentodadvidaexterna,levadoacabopelaspolticaseconmicas dosseguidosgovernos,masnofois,aprincipalrestriodsenocampodadisputaondeo modelomdicohegemnicoseimpe. No processo de formulao de propostas de reorientao dos servios, apresentaramse alternativasaomodelohegemnico,pautadasnosprincpiosdoSUS.Comamunicipalizao surgiramexperinciasalternativasdeconstruoeoperacionalizaodepolticasdesade. Cadaumadessasexperinciasreelaborouaspectosdopensamento,dosaberedasprticas tradicionais,apoiandoseemdoutrinaselaboradaspelasadecoletiva,nocorpoprogramtico deentidadescomoaOMS/OPSemesmoemlinhasreformistasdopensamentoclnico.A atuao departidospolticos,movimentossociaiseagrupamentos especficos(comooda reformapsiquitrica)tambmcontriburamparaaconstruoeexperimentaodedistintos modelosdeateno.20Asexperinciasapresentamsemelhanasnosentidodeque,osatores principais participaram do Movimento da Reforma Sanitria, as propostas surgiram da integrao academiaservioeforampossveisdeimplantaoemmunicpios porestarem inseridas dentro de um processo poltico de quebra da hegemonia local, atravs de uma articulaopartidrianocampodemocrticopopular. SistemasLocaisdeSade OsSistemasLocaisdeSade(SILOS),enquantomarcosconceituais,foramapresentados,em 1986,naConfernciaSanitriaPanAmericanapropondoummodelodistritalizadocombase em nveis hierarquizados de ateno. Segundo Paim & Almeida7 na dcada de 80 os

10 princpiosdasadecomunitriaestointegradosasprimeirasiniciativasdereformadasade nospasessubdesenvolvidosjcomortuloatualizadodeSILOS. OsSILOSseinseremdentrodoprocessodedemocratizaodasociedade,atravsdacriao de mecanismos que permitam a participao da sociedade no processo de planejamento, execuoeavaliao.Preconizamanfasenaintersetorialidade,ematividadesnonvellocal eemtodasasesferasdogoverno.Osconhecimentosdevemserintegrados,empregandoseas tecnologiasdisponveis,adequandoofinanciamentoedotandoserecursosnecessriosparaa garantiadaatenointegralsadeeaofinanciamento.Omodelobuscaamaiorarticulao darededeservios,racionalizandoosgastoseesforos.Ametadeoferecerserviosatodos, com equidade eeficincia, implica emumesforotcnico administrativo, capacitao de recursoshumanos,recursosfsicoseinsumos,desenvolvimentodeumsistemadeinformao quepermitaanlisesepidemiolgicasdesagregadasatonveldemicroregies,permitindoa reorientao dosservios desadeparaoenfrentamento dosproblemas identificados. Os programasdeformaoemecanismosdedifusodoconhecimentosobreosproblemasda populaosoestratgiasempregadasparaacapacitaodaforadetrabalho.Estaproposta foidifundidaemtodoomundopelaOMS,emespecialnaAmricaLatina,pelaOPAS. Os princpios bsicos da proposta de distritalizao constituemse na descentralizao e planejamentolocais,comoformadeexercciodeautonomia;naorganizaoporproblemas, estabelecendoseasprioridadesdeintervenoevisandoimpactonosindicadoresdemorbi mortalidade; na interveno com base territorial, adscrevendose a clientela vinculada e estabelecendoaresponsabilidadedaequipe;naparticipaopopular,pormeiodemecanismos criadospelaprpriapopulao,bemcomoacoresponsabilidadeentreserviosepopulao; nahierarquizaodosservios. Apropostautilizaalgunsconceitoschavescomo:territrio,problemaeprticassanitrias.O territrioprocessoconcebidoenquantoespaoempermanenteconstruo,frutodadisputa de sujeitos sociais, numa determinada arena poltica. Ele retrata ainda as desigualdades sociais.Oreconhecimentodoterritriopermiteaidentificao dosproblemas desadeali contidos, permitindoseassimaosatores portadores deumdeterminado projetodesade, articular um conjunto de operaes interdisciplinares, para solucionlos. As prticas sanitrias soasprticasdesadearticuladascomatotalidadesocialemsuasdimenses econmicas,polticaseideolgicas.

11 So realizados diagnsticos desade,atravs deinformaes sciosanitrias disponveis, identificandoseascadeiasepidemiolgicaseosnscrticos.Soidentificadososrecursose atividadeseanalisadasasrelaesdepodernosetorsadeeentodefinidooplanejamento local, para estruturar a oferta de servios, atendendo a demanda epidemiologicamente identificadaecaptarosusuriosprovenientesdademandaespontnea.AVigilnciaemSade constituiseenquantoprticasanitriadeorganizaodosprocessosdetrabalhoemsade, paraenfrentamentodosproblemascontnuos.Porsuavezaorganizaodosserviosfazse deformahierarquizada,comgrandenfasenaatenoprimria,comatendimentoorganizado porgrupospopulacionaisenfasenapromoo.Osdemaisnveisnosomuitoenfatizados. Algumascrticaspodemserfeitasaestaformulao.Primeirocentrasenadefinio deproblemas,quedadaapartirdossaberesepidemiolgicosehigienistas,afastando,assim, apossibilidadedaapresentaoenquantoproblemadesade,aquelesquesoportadospelos usurios,seussofrimentos,assuasnecessidades.Segundo,tangenciaomodelohegemnico, convivendocomomodelomdicodeproduodeservios,restringindosuainterveno atenobsica,limitandosuaatuaoaosproblemaspriorizados,noenfocandoagestodo sistemanasuatotalidade. Esta proposta acaba por no dar combate frontal ao modelo mdico hegemnico, repetindooconfrontoSadePblicaversusmedicina,deixandoparaosmdicosneoliberais asprticasdesadequeintervmsobreosofrimento/doena.Paradoxalmentepelousodo arsenaldoplanejamentoestratgicosituacional,podeserumfatordeinstigamentodesuas prprias limitaes, quando operado por gestores governamentais efetivamente comprometidoscomaparticipaoeademocracianombitodaspolticassetoriais.21 CidadesSaudveis ApropostadeCidadesSaudveisnasceuemToronto,Canad,em1984,comopartedeuma confernciasobrepolticaspblicassaudveis,numatentativadedarconseqnciadoutrina depromoosade,formuladanaCartadeOttawa.Acartadefineoscompromissoqueuma cidadeassume,aoentrarnumaredequeseriam:formularpolticaspblicassaudveisnos distintossetores;criarentornofsicosesociaissaudveis;estimularaparticipaopopular; desenvolverahabilidadedaspessoasemmanteremelhorarasade;trocarinformaes; desenvolverpolticaspblicasreferidaspelaequidade. ApropostaganhouaadesodecidadeseuropiasedaOMS,chegandoAmricaLatinae Caribenadcadadenoventa,juntocomaimplantaodosSILOS.22

12 Asdiretrizesconsistemnoentendimentodasadeenquantobuscadamelhoriadaqualidade de vida, compreendendoa enquanto parte do desenvolvimento de polticas pblicas articuladas e saudveis. A sade vista enquanto respeito vida e ao ecossistema. A populaoincentivadaaparticipareinfluirnagestodosistema,almdesebuscarquecada cidadoassumamudanasnoestilodevida,cuidandoassimdoseubemestar.Soseguidas asrecomendaesdosSILOS,quantoreorientaodosserviosdesadee,principalmente, agrandenfasenaintersetorialidade,enquantoprincipalestratgiaparaarticulaopolticae operacionalnapromoodasade,baseiasenaimplantaononvellocal,sendoconduzida pelasautoridadesmunicipais.Aestratgiagerencialexigeparceriaentreogovernomunicipal eapopulao,estimulandoseaparticipaopopular.22 AcidadedeCuritiba(PR),constituiuseenquantoexpoentedestamodelagem.Osagentesde sadeforamcolocadosnomodelo,permitindomaiorarticulaocomacomunidade.Investiu senasrefernciasespecializadasenaurgncia,bemcomonaredehospitalar.Afacilidadena conduodeusenacontinuidadeadministrativa,comsucessivasadministraesmunicipais alinhadasaomesmoprojetopolticaideolgico.4,22 Os elementos identificados como crticos nessa proposta so: enfoque excessivo na intersetorialidadeenopapeldapopulaonaproduodasade,reduzindoopapelespecfico desempenhadopelosserviosdesade,anointervenonaintegralidadedosistemaea reduodopapelgestordaautoridadesanitria.20 EmDefesadaVida Estapropostasurgiuenquantoformulaodealgunsmilitantesdomovimentosanitrio,que atuavam nas redes municipais da regio de Campinas, tambm muito vinculados ao LaboratriodeAdministraoePlanejamento,doDMPS/UNICAMP,nofinaldadcadade 80,eaoutrasexperinciasrealizadasemlocalidadescomoIpatinga,BeloHorizonte,Betim, VoltaRedonda,dentreoutras.4,23 BuscavaseummodeloquepudessetransporosprincpiosaprovadosparaosetorSadenos textosconstitucionaisuniversalidadedoacesso,integralidadedasaes,eqidade,qualidade eresponsabilidadeparaarealidade.ArespostadoPlanejamentoEstratgicoSituacionalera insuficiente, os modelos sugeridos no continham propostas para o trabalho mdico e o atendimentoaoindivduodoente.Asistematizao daproposta"EmDefesadaVida"foi divulgadanaIXConfernciadaSade,em1992.Osprincpiosqueanorteiam:asadecomo direitodecidadaniaeaconseqentereorganizaodosserviosedoprocessodetrabalhoem

13 sade, de forma a humanizar as relaes entre trabalhadores e usurios, buscando a identificaodasnecessidadesqueportamosusurioseagarantiadeacessoaoservioe recursos tecnolgicos necessrios;agestodemocrtica econtrole social, garantindose o acessoinformaoeatuaodossetoressociaisnasdefiniesdosrumosdapolticade sadeenademocratizaodasrelaesentreoEstadoesociedade.1,14,15,18,19 EnquantodiretrizoperacionaldefendeseaconstruodeServiosdeSadeque,atravsda mudana do processo de trabalho em sade, acolham os usurios, possibilitando a identificaodos"problemasdesade"queousuriotraz,ouseja,criandovnculosese responsabilizandopelasadedestes,mobilizandotodooconjuntode"opestecnolgicas" nadireodaresolubilidadeebuscandopromoverasadenoplanoindividualecoletivo,e contribuindoefetivamenteparaaumentaraautonomiadousurionoseuviver.Ocontrole socialeagestosoviabilizadospelagarantiadeespaosdeparticipaodosusurios,pelo acessodeinformaespolticoinstitucionaisdosservios.26 A vinculao com a epidemiologia dse com a corrente latinoamericana, referindo entretanto sualimitaonapercepodosproblemasdesade,emespecialosaspectos individuais esubjetivosdoadoecer,osdesejoseinteressesarticuladosnacomposioda demandaaosservios.14,15,26 Napropostademodelodegerncia,foramadotadosautorescomoCarlosMatuseMrio Testa,etodaametodologiadoPlanejamentoEstratgicoSituacional.Adotouseanoode "caixadeferramentas",quedmetodologiaumcarterflexvel,adaptandoasferramentas doplanejamentoparaocotidianodaequipedesadeenaconstruodeumnovodesenho organizacionalparaasunidadesdesadeeparaagesto.15,26 A teoria da ao comunicativa de Habermans, a Anlise Institucional e elementos da psicanlisecontriburamparaacompreensodosproblemasinstitucionaiseosinteressesem jogo,articulandoprojetosqueincluemvriosatoreseosdiversosinteresseseinfluenciarama atuaodaequipedesade,paraampliaracapacidadedeperceberademandaearticular respostasmaisadequadas.15,26Oprocessodetrabalhofoidiscutidoapartirdascontribuies deMendesGonalves25eMerhy21atravsdaanlisedamicropolticadotrabalho. ApropostadoLAPApostulaumaflexibilizaodoscritriosdehierarquizao,poisoperfil das Unidades Bsicas seria definido pela configurao de demanda da populao. A estruturaodonvelprimriodeateno,tornaomaiscomplexoematribuies.Aequipeda unidadebsicamultiprofissional,dispedeespecialistasmdicosbsicos(pediatra,clnicos

14 eginecologistas)eincorporaequipamentose tecnologiasqueaumentamaresolubilidade, conformeasnecessidades.18,26Nestesentidosoelaboradaseimplementadasestratgiascomo o acolhimento do usurio, que visam modificar o processo de trabalho em sade, humanizandoasrelaestrabalhador/usurio.Assimbuscaseavinculaoentreousurioe equipe,responsabilizandosecadamembrodaequipenoacompanhamentodoproblema.A autonomiadaequipeestimuladanacriaodoprojetoteraputico,constituindoseequipes comrazovelgrauderesponsabilidadetcnica,profissionalegerencial.Ossaberestcnicos dasequipessoestimulados,deformaaampliaro"campodesaber",potencializandoseas respostas da equipe, a integrao da equipe multidisciplinar, enfim, ampliandose as "tecnologiasleves",ouosaberqueoprofissionaldetm,noatendimentodasnecessidades portadaspelousurio.Esteprocessoenvolveumpactonegociadodemetasentregernciae equipes,emtornodoprojeto,cujosresultadossoavaliadospormeiodeindicadores.Em algumasexperinciasforamintroduzidosdispositivoscomoapremiaopordesempenhoda equipe e em outras foram implantados os colegiados de gesto, democratizando e horizontalizandoagesto.14,19,23,20,26,27,28 Algumasexperinciasforamrealizadasnaassistnciahospitalar,estabelecendotambmno hospitalasnoesdevnculo,responsabilidadeeacolhida.Agestofoihorizontalizadae criaramse "unidades de produo", estabelecendose contratos e metas entre estas unidades.1,14,15,18,19 Oprincipalobstculoencontradoparaaperenidadedestasproposies,foiosdiferentestipos dedescontinuidadesadministrativas,queinviabilizaramemdiversosmomentosaconsecuo finaldasmudanaspropostas. Aprincipalcrticapropostaenquantomodeloqueapesardenosseuspressupostosestarem colocadososprincpiosdoSUS(universalidade,integralidadeedemocratizao),noforam desenvolvidososinstrumentosparaaintervenonagestodoSistemadeumaformamais totalizante. Programa de Sade da Famlia (PSF) e o PACS (Programa de Agentes ComunitriosdeSade) O Programa de Sade da Famlia (PSF), foi normatizado e adotado como poltica de intervenoassistencialpeloMinistriodaSade,em1994.Existiamexperinciasanteriores em alguns municpios como Niteri (RJ) e Itacarambi (MG), entre outros. A principal refernciaeraaexperinciacubana.Desdeento,temsidoadotadopelosdiferentesnveisde

15 governo como uma estratgia para reorganizao dos servios de sade. J o PACS foi institucionalizadoem1991apartirdeexperinciasisoladasefocalizadasemalgumasregies doPas(Paran,MatoGrossodoSulenoCearnesteenquantopolticadoEstado).29 SegundoPaim2,oPACSfoiapresentadoem1991pelogovernoCollorcomafinalidadede estender a cobertura de aes populaes rurais e de periferias urbanas, voltado especialmente ao pblico materno infantil. O PACS pode ser considerado uma proposta assistenciallimitadanasuapotnciaporrefernciaaoconjuntodeintervenesdeamplo alcance que estruturaram o projeto da Reforma Sanitria brasileira. Sua extenso deuse rapidamente nas reas de baixa cobertura especialmente no nordeste brasileiro. Assim o prprioMinistriodaSademudouanfaseparaoPSF,poragregarnovoselementosque pudessempotencializarapropostareduzidadoPACS. Apartirde1998,comaimplantaoefetivadaNormaOperacionalBsica01/96(NOB/96), introduzse um forte elemento de incentivo a propagao do programa atravs de um financiamentoespecfico.Observase,apartirdeento,umarpidaexpansodoprograma, comoMinistriodaSadeestabelecendometasevinculaesdetransfernciasderecursos financeirosaimplantaoeexpansodomesmo. ParaoMinistriodaSade,nosseusdocumentosoficiais,oPSFressurgecomopropsitode superaodeummodelodeassistnciasade,marcadopelosservioshospitalares,nos atendimentosmdicoseaescurativas.30AlgunssegmentostcnicosdoMSecertosautores consideramoPSFcomoestratgiadereorganizaodaatenobsicanopas".22,31 A ateno estaria centrada nafamlia, percebida apartir doseuambiente fsicoesocial. AssimoPSFteria"cartersubstitutivo" dasprticasconvencionaisdeassistncia,porum novoprocessodetrabalho,centradonavigilnciasade.Baseiasenaterritorializaoe adscriodaclientela,trabalhandosecomapopulaoadscritade,nomximo,4.500pessoas porequipe.AequipedeSadedaFamliacompostaporummdicogeneralistaoumdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade (ACS).30 As funes da equipe so distribudas entre visitas domiciliares,aesprogramticaseatendimentosnoconsultriopelomdicoeenfermeira, sendonormatizadasfortementepeloMinistriodaSade.AUnidadedeSadedaFamlia estinseridanaatenobsica,devendoestarvinculadarededeserviosdeformaquese garantaatenointegralaosindivduosefamlias.

16 Muitoseavanoucomaimplantaodasequipes,ampliandooacessoaosservios,saindode umalgicafragmentada,paraoutrapautadanovnculo,naescutaenanfasedapromooe daarticulaointersetorial.Masaindacabeodesafiodeampliarodebatesobreinmeras questes,sepretendemosampliarasuacapacidadedetornalohegemnicoehomogeneizaro modelodeassistnciadaatenobsicanoBrasil.Pretendemoscomessareflexocontribuir naapostadepossibilidadederecriao,avanandonosentidodeestaratentosexperincias locais,adequandosesnecessidadedeadaptao.Assimdescreveremosalgumassituaes queavaliamosquereduzemapotnciadoPSFnasuacapacidadedeproduzirmudanasao modelohegemnico. O formato eaorganizao doprocessodotrabalho adotado at entopelo PSF,contm alguns limites, como a concepo de um formato nico para todo o pas e equipes, minimizando as diferenas locais, desconhecendo o atendimento demanda espontnea, comoseaadscriodapopulaoequipedesadedafamliaconseguisseresponderpela totalidadedasnecessidadesdeatenoasadedosusurios.OPSFtrabalhaafalsaidiade queessaintervenonoambientefamiliarcapazdealteraroperfilhiginicodapopulao e assim, prevenir os agravos sade11. Dentro disso, cabem algumas reflexes, como a perspectivadesetrabalharcomarespostaaosofrimentoportadopelousurioeanecessidade deterasportasdeentradadasunidadessempreabertaaosmesmos,notentandonegaressa demanda.Tornaseinconcebvelopressupostodeque,aoorganizaraassistncianoterritrio edesenvolveraesdepromoo,teremosreduzidoaatenodemanda,comosefosse sinnimodeserviosdesarticulados.Aocontrrio,namedidaqueorganizamososservios, emespecialaatenobsica,teremossimumreconhecimentodapopulaodequeaquela unidaderealmenterespondeaoseusofrimento,aosseusproblemasepoderemosatmesmo elevar inicialmente a demanda pela unidade. Como abordar isso? Evidentemente cabem adequaes emrecursoshumanosefsicos,alm deestruturarserviosqueacolhamessa demanda,estabeleamoutrainteraocomessesusurios,vinculandoosmesmos. Outra questo colocada consiste na visita domiciliar, que foi definida inicialmente como prticarotineira,naprticatemsidosubstitudapelaaocotidianadosagentescomunitrios desadeeocasionaldosdemaisprofissionais.Osimplesfatoderealizlas,nosignificaque o mdico tenha abandonado sua prtica procedimento centrado e nem mesmo que o trabalhodosoutrosprofissionaisdeixedeserestruturadopelosatosesaberesmdicos.A

17 visitadomiciliarconsisteemimportanteinstrumentodasadecoletiva,devendoseavaliara formamaisoportunadeinserilanocotidianodosservios. UmagrandedificuldadenoPSFtemsidoaquestodoscustos/financiamentodoprograma, especialmente o custo dos profissionais. Partese do pressuposto de que altos salrios garantem bons atendimentos, insero do profissional e permanncia na comunidade, permitindo a interiorizao dos profissionais. Podemos contabilizar vitrias, principalmentenaampliaodacoberturadeserviosnointeriordopaseregiescomonorte enordeste33.Nopodemosdesconhecerqueessaconcepotemlevadopequenosmunicpios atravarementresidisputapelaatrao/manutenodosprofissionais,gerandorotatividadee instabilidadenasequipes,almdesobrecarregarpequenosmunicpiosnasuacapacidadede financiamento do programa. Sem negar a importncia de remunerao satisfatria dos profissionaisdesade,umequvocopensarqueistoporsis,osaltossalriosgarantiriamo compromissodosprofissionaisnaresoluodosproblemasdesadedosusurios.Cabeento discutir os imensos desafios colocados como a adeso das equipes, o envolvimento na definiodoprojetodesadeecapacitaodasmesmas.Aindacombinadocomestaquesto est a institucionalizao de uma nova modalidade de recursos humanos no SUS: a terceirizao dos mdicos, enfermeiras, agentes comunitrios, em substituio aos funcionrios concursados. Isso leva a descontinuidades por no gerar estruturas efetivas, durveisequalificadas.ConformeNoronha34soboargumentodemodernizaogerencial, eliminouseafiguradoservidorpblicoatravsdaflexibilizaoedadesregulamentao dasrelaesdetrabalhogerandoumtotaldescompromissodoserviocomapopulao atendida.(...)Deveserefletiroquantoautilizaodessesmecanismosapontamnadireo reformadoestadoneoliberalenaconsecuodoestadomnimo,tantoeminvestimentos, quantoematribuies. O PSF mistifica o mdico generalista, como se este profissional, ou melhor, esta especialidademdicaconseguisseimplementarnovasprticasdesadejuntopopulao, desvinculadodeumanovaabordagem darelaotrabalhador/usurio. Essaaindanoa realidade de trabalho no Brasil, existindo um grande nmeros de especialistas das reas bsicas(pediatra;ginecoobstetrcia,clnicageral),almdeinmerasredesmunicipaisterem se estruturado a partir de pessoal concursado nessas reas. Cabe dialogar com outras possibilidades deconstruo,buscandoadequarummodelodeassistncia queabsorvesse commaisnaturalidadeosprofissionaisjexistentes,principalmenteosmdicosdasreas

18 bsicas, inserindoos em novas prticas, dandolhes oportunidades de adquirir novos conhecimentos e operar novos fazeres, responsabilizandoos por determinada clientela, permitindoassimumprocessodetransioenogerandoasubstituioderedesmunicipais, queacarretamsituaescomplicadasemalnegociadascomosquadrosjexistentes.11 Como o Ministrio da Sade funcionou no passado induzindo o financiamento a essa modalidade,osmunicpiospassaramaimplantaroPSFcomoomodeloassistencial,emum formato nico, muitas vezes desconhecendose a sua realidade epidemiolgica, as caractersticasdarede,osrecursoshumanosexistentes.Dessaformatudoeraregulamentado centralmente,oformatodaequipe,asfunesdecadaprofissional,ocadastrodasfamlias,o levantamentodosproblemas desadedoterritrioeomododefazeroprograma,oque reduziuaadequaorealidadelocal. Segundo Paim2 apesar darelevncia doPSF/PACS faltam evidencias queapontem tais programas como estratgia suficiente para reorientao dos modelos assistenciais dominantes.Asexperinciaspositivasverificadasemdistintosmunicpios(...)estodistantes dealteraroSUSrealedetransformarosistemadesadebrasileiro. Estasconsideraesbuscamrelativizarumcertoaspectodepanaciaconferidoproposta, identificando seus limites e recolocando os seus aspetos positivos. Viana & Dal Poz29 caracterizam o momento da institucionalizao do PSF como um perodo de vazio programtico.ApropostadosSILOSnotinhaseexpandidoe/ouconsolidadoeastrs esferasdegovernonoapresentavamnenhumapropostamaisacabadaparaaatenobsica. O PSF ento assume esta caracterstica, possibilitando que diversos municpios que no tinham uma rede estruturada de servios pudessem intervir na ateno a sade de sua populao.AscaractersticaspositivasnoPSF,dizemrespeitoprincipalmenteaadscriode clientela,aresponsabilizao,ovnculocomaequipeeahumanizaodasrelaesusurios/ sistema desade,oquepossibilita criarreferncias dosusuriosemrelaoaumadada equipeeresponsabilizarestapelaassistnciaquelapopulao. Consideramosque,paraalmdestaricaenecessriadiscussoqueoSUSeosseusmltiplos sujeitosimplicadoscarregam,hanecessidadedeidentificar,queumoutroladodamoeda, destas questes at agora apontadas, aquele que se refere ao conjunto das aes transformadorasquesepropemsuperarmodelosdeconstruodasprticasdesade,que nosearticulamograndeeixocentraldestaprticas,queodeestarolhandoerespondendo aocomplexomundodasnecessidadesdosusurios,individuaisecoletivos35.E,aomirareste

19 tema,aparecemcomopontosdereflexotodosaquelesqueprocuramentenderdequemodo osdiferentessujeitosimplicadosnocampodasadegovernamseusprojetosedisputamentre siasmuitaspossibilidadesdecaminhosqueestecampopermite.Emparticular,quandooque sedesejaasuperaodemodeloshegemnicosmuitofortalecidoscomooscentradosno poderpolticoetcnicodascorporaesprofissionais,quetmsedistanciadoscadavezmais de suas finalidades: a defesa radical da vida individual e coletiva, em troca de projetos privadoseparticulares. Olharoterrenodossujeitosemaesdegovernoperguntarsobreagestoeseusdesafios. PARTE 2 DESAFIOS DA GESTO COMO LCUS DE INTERVENES TRANSFORMADORAS

Atualmente, a busca por novos modelos de ateno a sade atravs da organizao de servios e sistemas comprometidos com modos de atuar de formas: mais eticamente responsveis,implicadosradicalmentecomadefesadavidaindividualecoletiva,cuidadores porexcelncia,comcapacidadedeencontraramelhorsoluotcnicaparaosproblemasde sadeeclaramenteordenadospelasnecessidadesdosusurios,enquantocidadosefetivos quetmnasadeumvalorinestimveldemandamuitasquestes:

possvelmudarosmodelosdeatenoasade,hoje? sesim,comoredesenhalosapartirdoqueso? seriaestaumatarefaqueexigiriacertascompetnciasgovernamentais,queosqueatuam embuscadamudana,notm?e,ento,comoadquirilas? oquehnossistemasdesade,deinstitudo,queseopemsmudanas? oquehnosmesmosqueasfavorecem? halgumaspistasporondeamudanapodecaminhar?

Respondlasumatarefa,nosdestetexto,masdetodosaquelesqueestopretendendo investiremaestransformadorasdosserviosdesade.Nestematerial,tentaremosacumular dadoseinformaessuficientesquepermitamavanarnaconstruodealgumasnoes,que possam mostrar os terrenos que compem os territrios do campo da sade, que so

20 construdosapartirdecertastensespermanentes,prpriasdestecampo,equepodemservir de alavancas, ao serem exploradas como focos/lugares de potncia, para aes transformadoras sobreasvriasmodelagens deorganizaodasprticas desadedos distintos sujeitos sociais que habitam e constituem aqueles terrenos. Transformaes que podemseconfiguraremmudanasdevariadossentidos,tantonadireodadefesaradicalda vidaindividualecoletiva,quantonaprivatizaodosinteressescorporativoseeconmicos maismesquinhos. Entendemos que toda instituio um territrio minado, ou seja, so muitas instituies constitudasporumpermanenteprocessodeconstruodearranjosorganizacionaisqueesto sempre acoplados a terrenos tensos, como um terreno composto por muitas minas, que poder, em suas exploses, caminhar para uma destruio ou reordenamento e, assim, proporcionaraconstruodenovosarranjosenovaslgicasparaasuaexistncia. Estesarranjossoinclusiveformasdeestabilizarestastensesdentrodeumcertodesenho organizacional,que,entretanto,pormaiscompetentesquesejam,nestamisso,noeliminam aquelastensesquefazempartedasuaprpriaconstituio36. Umexemplo,muitobanaldisso,podeserdadoatravsdaformacomonosrelacionamos, enquantoseresbiolgicos,comooxignio.Sabemosquesemesteelementonopodemos viver,porm,oseuexcessononossoorganismo,nosmatar.Isto,anossarelaocomele tensa e sempre ser. Parapodermos nos manter vivotemos queconstruir certos arranjos biolgicos,adequadosaotipodemeioqueestamosimersos,quenospermitematuarsobrea tenso.Qualquerfalhanesteesquemapodeserfatal.Sejaumafalhanoprprioorganismoque noconseguemaisconheceronveldooxignioeperdesuacapacidadedecontrollo,ou sejaumafalhanomeiosocialeambientalquepodedestruiresteelementoeanularasua oferta. Dequalquermaneira,anossarelaosempreconstrudadiantedeterrenosminadosqueso compostosportensespermanentes,comasquaistemosquetrabalharparamantermonos vivos.E,mais,podemosatexplorarpartedestatensoparamodificarcertosmecanismosde controlequevosetornandoineficazes. Porsemelhana,areflexoquecolocamoscomopergunta:queterrenosminadossoesses quecompemoterritriodasade,enquantoprocessosinstitucionais,equenosobrigaounos permitemdesenharcertosarranjosorganizacionaisparaconstituirmodosdeproduzirsade, oumesmomodelosdeateno.Eainda,comodiantedecertosmodelos,porvisocrticaem

21 relaoaosmesmos,podemosexploraraquelas"minas"e,comisso,fazerexplodiromodelo quequeremosmudar,provocandoalteraesemdireoaumnovo,quepoderseconfigurar apartirdenovosarranjos. Emprimeirolugar,temosqueentenderqueosfocosdetenses,queestosemprepresentese soprpriosdecadainstituio,nosterrenosdasadesosempredefinidospelanatureza singulardesteslugares:odeseremespaosdeproduodocuidadoemsade,comouma prticatcnica,socialmenteconstituda.E,comotal,estespontosdetensesreferenciamsea estaalma,prpriaenicadocampodasade,eestopresentes,atuandootempotodo,nas vriasedistintasorganizaesdestecampoeemseusestabelecimentos. Aidiabsicadequequalquertipodeserviodesadeestassentadoemumterritrio formadoporterrenos,queseassemelhamaumaregiocarregadadepotnciasexplosivas,a qualquer momento. Mas terrenos que, por serem lugares de produo, existem pela conformaodesujeitossociaisemao,aelespertinentes,isto,terrenosqueso,oque so,porqueossujeitosquecompemaproduodocuidadoemsade,enquantosujeitosem edaao,realizamedosentidoaosvriosacontecimentosdocampodasade.Sujeitosque dovidastenses,oumesmo,soconstitudoseconstitutivosdelas. ,exatamente,porseremlugaresdesujeitosemao,queoterrenomaisestratgicoparase pensaraspossibilidadesdemanutenooudemudana,dosmodosdesefabricarocuidado emsade,aquelequepoderevelaramaneiracomoosdiferentessujeitosemcenagovernam edisputamseusprojetos,fabricandoodiaadiadaproduodosmodelosdeatenoasade, nonveldasvriasorganizaesqueexpressamasuaexistnciamaterial. Veremos,logomaisadiante,nacaracterizaodos3terrenosconstitutivosbsicosdocampo dasade,porqueconsideramoscomofundamentalestadimenso:adagestodosdistintos processosdeproduo(dopoltico,doorganizacionaledoprocessodetrabalhoconstrutordo cuidadoemsade)implicadosnafabricaodeumacertamaneiradeseproduzirsade37. Alm disso, queremos demonstrar, tambm, que em todo campo da sade, as tenses permanentesqueoconstituemnodesaparecem,quandohaconstruodeumcertomodo deagiremsade,deumcertomodelodeorganizarosprocessosdetrabalho,deumacerta formadeproduzirocuidado.Porisso,elaspodemservirdealavancasparaasaesque visaminterferirnomodeloconstitudo,oumesmopodemserexploradasparaapermanncia domodelodado.

22 Deummodobemsinttico,afirmamosqueosprincipaisterrenos,comolugaresdeminas explosivas,quecompemoterritriodasade,sotrs: oterrenodefinidopelaslgicasdaproduodocuidadoemsadeequetem,pelo menoscomocomponentedetensobsica,ofatodequeaomesmotempoqueo cuidadosserealizaatravsdaproduodeprocedimentoscomoatosdesade profissionais centrados ficar centrado nesta produo, "destri" uma das finalidadesprincipaisdocuidadoquesercentradanasnecessidadesdosusurios. Estatensoouparadoxo,poisnohcomonoserassim,centradanousurio ounoprocedimento,permanentedoatodecuidar,eosmodelosdeateno sadepodemestarsendoamarradosporumououtropercurso,oumesmoporum encontro dos mesmos de uma forma no conflitiva, apresentandose como alternativasdistintasdeenfrentamentodosproblemasdesade; oterrenodadopelosprpriosarranjosorganizacionaisqueosmodelosadquirem, enquantocertasmaneirasdeorganizaraquelaslgicasdeenfrentaraproduodo cuidado,equeseexpressamemcertosmodosdegovernarosvriosprojetosde sade e, inclusive, as tenses /paradoxos colocadas, anteriormente. A estas tenses,ocampodagestodasorganizaesacrescentaalgumasnovas,comopor exemplo a expressa pela relao entre controle e autonomia dos vrios participantesdaorganizao,quedisputamosmodosdegovernarestesarranjos. H, portanto, de modo constitutivo, uma tenso entre o governo normatizado, institudo, eoautogovernodos trabalhadores,naorganizao. Estatensoest presenteemtodasasdimensesdosprocessosinstitucionais,sejanadimenso poltica,organizacionalouprodutiva,isto,atenso/paradoxoestnofatodeque todos governam nas organizaes, que, por sua vez, esto centradas no ordenamentodosprocessosdiretivosedecisrios;porfim,oltimoterrenoque destaco,: oterrenodefinidopelaslgicasdeconstruodasnecessidadesdesade,comoo alvoqueocuidadovisa,queviveumatenso/paradoxocentral,pelasaessociais dosusuriosindividuaisecoletivosedosgovernanteseprofissionaisdosetor. De um lado, h o mundo dos usurio e como constituem e valorizam o seu territrio de necessidades, fortemente demarcado pelo ngulo da utilidade, do valordeusoqueasadetemparaeles,eexpressaporumcertomododele,o

23 usurio, compreender a multiplicidade de suas formas de existncia, da sua maneira de caminhar na vida, como indivduo ou como pertencente a um agrupamento social especfico. De outro, a forma como aquele mundo incorporadocomoobjetodeintervenesemsade,poroutraslgicasdefinidas nosjogospolticoseeconmicosdosprofissionaisegovernos,queatuamneste campo de prticas. Estas tenses, marcadas por estas disputas de diferentes projetos de sade, conforme o que so definidos como necessidades para si e expressasnastensasrelaesentreadimensoindividualecoletiva,queomundo das necessidades pode exprimir, somamse com aquelas que se produzem no eternojogosocialdeconstruodoqueointeressepblicoeprivado. Procurandofacilitaroentendimentodoqueestamosdizendo,vamosfazerumparalelocom um certo terreno em que h minas escondidas, mas no qual podemos desenhar mapas, indicandoondeelasesto,quepodemfacilitaromeumovimentonaqueleespaoeoacesso quelastensespotncias(asminas),comoemumtrabalhocartogrfico. Porm,mesmocomestemapa,percebemosquenemtodasasminasforamregistradasou podemserregistradas,epercebemostambmqueconhecerumadestasminasnoatorna menosperigosa.Elapodeexplodiraqualquermovimentomaisbrusco.Entretanto,podemos semdvidacriarumcertojeitodeandarpelocampoeatcriarumcertojeitodeneutralizara explosoapassagemdatensoparaoconflitooudedesativla,oumesmo,deprovocar umadetonaointencional,afimdeaproveitaresteacontecimentoparagerarcoisasnovas. Pensamosqueossistemasouserviosdesade,eemcadaumdeseusestabelecimentos, comoumterritrio,constituemumacartografiadevriospossveismapas,desenhadospelas caractersticasprpriasdestesterrenosminadosqueotornamcampoprpriodasadeeno outracoisaqualquer,epelomodocomoosvriossujeitossociaisqueohabitam,caminham porele. Apercepodequemcaminhanestesterritriostemumadimensoquequeremosdestacar, poisacrescentanovoselementosaoqueestamoscolocandoatagora.Nodifcil,hoje, perceberquandoestamosounoemumterritrioinstitucionaldasadeenoemumoutro, como por exemplo, um de uma instituio religiosa. Pois, h algo de singular que os distinguem, como se portassem almas prprias, que mostram suas lgicas constitutivas

24 bsicasequevoinfluenciarnossascartografias.Isto,apercepodequemapearlugaresde sadenoigualamapearosdereligio. Portanto, oquemarcaumestabelecimento desadecomotal,oquedsuaalma,oque estabelecequalojogoinstitucionalquesejoga,oseuobjetosimblicodeinvestimento,o seualvoinstitucional,queaproduodocuidadoindividuale/oucoletivo,sobqualquer modelagem, independente se isto implica ou no na produo da cura, da promoo, da proteodasade,oumesmo,seistoestmatandopessoas.Estesresultados,podemouno serem realizados de acordo com o modo como a produes do cuidado so efetivadas, aproveitando,agora,paradizerqueapalavracuidadonocarregaumvalorpositivo,masade seroobjetosimblicoqueasprticasdesadeprometem,ecomotalpodemproduzirat morteporcertasformasdecuidar. Alis, isto uma possibilidade muito forte em modelos centrados em procedimentos profissionais,semcompromissoscomomundomaisamplodasnecessidadesdesade,como ocasodomodelocentradoemprocedimentosmdicos,muitohegemnicoeatual.Pois, comotal,eleumarranjoquepodegerarcertosresultadospositivosdecuraeproteoe promoosade,massemdvidaasuaprincipalmarcaainefetividade,pornamaioriadas vezespoucoeficazebastanteineficiente. Asatuaesquevisammanteroumudarmodelosdeatenosempresedefrontarocomas lgicas que descrevemos como constituintes das tenses/paradoxos. Os vrios sujeitos implicados neste campo devem constituir competncias de atuao bem variadas, em diferentestiposdeprocessos,tantopelassuasnaturezaspoltica,organizacionaleprodutiva quanto pelas prprias caractersticas processuais estruturada, quaseestruturada e no estruturada. Concluindo:desafiosparaaconstruodeummodelo Comoconclusodesteensaio,gostaramosderessaltarocomportamentocirculardasdiversas propostasformuladasaolongodotempoequerecorrentementebuscamosconceitoseas basesnorteadorasdaspropostasformuladasanteriormenteenoconseguemrompercomo modeloassistencialhegemnico.Nomximotangenciamsuasbasesconcretasdeatuao. Assimfoicomamedicinapreventiva,amedicinacomunitria,apropostadesistemaslocais desade,ascidadessaudveiseagora,comgranderisco,oPSF.

25 SegundoArouca8 omovimentopreventivistapossuaumabaixadensidadepolticaaono realizarmodificaesnasrelaessociaisconcretaseumaaltadensidadeideolgicaporuma construo tericaideolgica destas relaes. Qualquer modelo, mesmo que oriundo do ideriodaReformaSanitria,poderepetiressasituaoaonoquestionarosdeterminantes doprocessosade/doenaenoproporumapolticaassistencialquetotalizaaintegralidade da ateno. Para que os modelos alternativos possam romper essa situao devem se referenciar nos pressupostos de garantia do acesso e acolhimento aos usurios, responsabilizao/ vnculo, integralidade na assistncia, democratizao (participao de trabalhadoreseusuriosnagesto),gestopblicaeadequaorealidadelocal. Emrelaoaosprincipaisproblemasencontradospodemoscitaroriscodeimplantaode programasquevisemaextensodecobertura,ecertas"simplificaes"eracionalizaes, constituindose"subsistema"deatenoaospobres,senoenfocadodentrodaintegralidade, nointegraodarededeservios,nodefiniodarededereferncia38. Quanto preocupao com a gesto integral do sistema, poderamos dizer que todas as propostas apresentam debilidades, no sendo enfocada a gesto na sua totalidade por nenhumadaspropostasalternativas. Como exemplo de uma interveno que perpassa todo o sistema poderamos apontar a inverso de modelo na sade mental, que mesmo que no abrangendo todas as reas assistenciais, atravessa todo o sistema, intervindo e redirecionando o acesso, visando a desconstruodomodelomanicomial.Reformataseaatenobsica,arefernciasecundria, aurgncia,arefernciaecontrareferncia,aregulaodosetorprivadoeconveniado,enfim todososnveisdosistema.Emnenhumaoutrapropostaconseguiuseatravessareinvadir todososnveisassistenciais. Oquenoslevaarefletir,queefetivamenteconseguiremosxitosepartilharmosdessamesma estratgia,mudandotodaalgicadeprestaodeservios,intervindodesdeapreveno,a portadeentrada,atosnveismaiscomplexosdeateno. AoformularumapropostademodeloassistencialparaoSUSdevesebuscarrespostasparao enfrentamento dos atuais problemas de sade e que tambm dem conta dos problemas futuros,ouseja,dopontodevistadatransiodemogrficaedasevidnciasqueapontam paraumasociedadecommaispessoasidosasemenosjovens.NessesentidoGoulart 9aponta algunsaspectosqueummodelotecnoassistencialdeveriaconter:a)garantirauniversalidade, a integralidade e a equidade; b) a ateno a grupos populacionais especficos (idosos,

26 adolescenteseoutros);c)atenoadoenascrnicas,tendoemvistaoscustoscrescentesea incorporaotecnolgica;ed)metodologiasetecnologiasdeeducaoepromoodehbitos ecomportamentossaudveis,entreoutros.Poderamosacrescentaroutrosdesafios,comoa abordagem da violncia, a transio nutricional, o desafio no combate s doenas reemergentes,oavanodaAIDS,dentreoutros,exigindonovasreflexesnoenfrentamento deumanovaagendadasadecoletivaparaomilnio.E,emparticular,oforjamentodeuma redequeconsigaexploraracapacidadedemocrticadeencontroentreaintenodiretivados macroprojetosedeseussujeitosgovernamentaiseaautogovernativadostrabalhadoresna cotidianeidadedofazeraprticadesade,emcadaestabelecimento,emcadaatodeencontro comousurioeoseumundodenecessidades. Na continuidade de imprimir os desafios de construir um sistema de sade universal, equnime e de qualidade, devese persistir na aposta de buscar alternativas diversas, referenciadas nesses princpios. Entendendo que a sade um territrio de prticas em permanente estruturao, onde possvel experimentar uma infinidade de fazeres, no existindoapenasumformatonicopossvel.Porserepresentarumterritriotensoeaberto, semprepodememergirnovosprocessosinstituintesquepodemserachaveparaapermanente reformadoprpriocampodeprticas,oqueconstituiemsidesafiosconstantesparaqualquer paradigmaaseradotado.23 BIBLIOGRAFIA 1PAIM,J.S.Polticasdedescentralizaoeatenoprimariaasade.In:Rouquayrol& Almeida.Epidemiologia&Sade.5Edio.MEDSI,RiodeJaneiro,489503,1999. 2MERHY,E.E.,CECLIO,L.C.O.,NOGUEIRA,R.C.Porummodelotecnoassistencial dapolticadesadeemdefesadavida:contribuioparaasConfernciasdeSade.Cadernos da9ConfernciaNacionaldeSade,DescentralizandoeDemocratizandooConhecimento. Vol.1.Braslia,1992. 3SILVA,Jr.AG.ModelostecnoassistenciaisemSade,odebatenocampodaSade Coletiva.Ed.Hucitec,SoPaulo,1998. 4MENDES,E.V.AspolticasdesadenoBrasilnosanos80:aconformaodaReforma Sanitria e a construo da hegemonia do projeto neoliberal, in MENDES, E.V.(org.);

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28 qualidadedasaesdesade).InCECLIO,L.C.O.(Org)etal.Inventandoamudanana Sade.HUCITEC,S.Paulo,1994. 20CAMPOS,G.W.S.Subjetividadeeadministraodepessoal:consideraessobremodos degerenciaratrabalhoemequipesdeSade.InMERHYE.E.&ONOKO,R.(Orgs.).Agir emSade,umdesafioparaopblico.HUCITEC,SoPaulo,1997. 21 MERHY, E.E. Planejamento como tecnologia de gesto: Tendncias e debates no planejamentoemsadenoBrasil. InGALLO,E. RazoePlanejamento,reflexessobre polticaestratgiaeliberdade.SoPaulo:HUCITEC;RiodeJaneiro:ABRASCO,1995. 22MENDES,E.V.UmaAgendaparaaSade.SoPaulo:HUCITEC,1996. 23MALTA,D.C.Buscandonovasmodelagensemsade,ascontribuiesdoProjeto VidaeAcolhimentoparaamudanadoprocessodetrabalhonaredepblicadeBelo Horizonte,19931996.Tese(Doutorado)FCM,UNICAMP,Campinas,2001. 24MERHY,E.E. ASadePblicacomoPolticaumestudodosformuladoresde polticas.Hucitec,SoPaulo,1992. 25GONALVES,R.B.M.MedicinaeHistria.RazesSociaisdoTrabalhoMdico.Tese deMestrado,FaculdadedeMedicinadaUSP.SoPaulo,1979. 26MERHY,E.E.,CHAKKOUR,M.Embuscadeferramentasanalisadorasdastecnologias emsade:ainformaoeodiaadiadeumservio,interrogandoegerindotrabalhoem sade.InMERHY,E.E.&ONOKO,R.(Orgs.).AgiremSade,umdesafioparaopblico. SoPaulo:Hucitec,1997. 27MALTA,D.C.,FERREIRA,L.M.,REIS,A.T.,MERHY,E.E.Acolhimento_mudando oprocessodetrabalhoemsade,umrelatodaexperinciaemBeloHorizonte,in:OSistema nicodeSadeemBeloHorizonte,reescrevendooPblico.XamVMED.;S.P.,1998. 28MERHY,E.E. AperdadadimensocuidadoranaproduodasadeUmadiscusso domodeloassistencialedaintervenonoseumododetrabalharaassistncia.InCAMPOS, C.R.,etal.SistemanicodeSadeemBeloHorizontereescrevendooPblico.XAM VMED.;BeloHorizonte,1998.

29 29 VIANA, A.L. & DAL POZ, M.R. A reforma do Sistema de Sade no Brasil e o ProgramadeSadedaFamlia.PHYSIS:Rev.SadeColetiva.R.J.,8(2):1148,1998. 30 MINISTRIO DA SADE. Sade da Famlia: Uma estratgia de Organizao dos ServiosdeSade.Braslia,marode1996. 31 LEVCOVITZ, E., GARRIDO, N.G. Sade da Famlia: a procura de um modelo anunciado.CadernosdeSadedaFamlia,n1:39,1996. 32BUENO,W.S.,MERHY,E.E.OsequvocosdaNOB96:Umapropostaemsintonia comosprojetosneoliberalizantes?Campinas:UNICAMP,1997.(mimeo). 33 SIMES, CCS. Perfis de Sade e de Mortalidade no Brasil: uma anlise de seus condicionantesemgrupospopulacionaisespecficos.OPS,OMS,Braslia,2002. 34NORONHA,J.C.,SOARES,L.T.ApolticadesadenoBrasilnosanos90.Cincia& SadeColetiva,6(2):44550,2001. 35 CECILIO,L.C.OAsnecessidadesdesadecomoconceitoestruturantenalutapela integralidadeeeqidadenaatenosade"IN:Pinheiro,R.eMattos,R.A(org)Ossentidos daintegralidadenaatenoenocuidadosade.RiodeJaneiro:IMSUERJABRASCO, 2001 36CECILIO,L.C.O.Autonomia versus controledostrabalhadores:agestodopoderno hospital.RiodeJaneiro:Cincia&Tecnologia,4(2):315329,1999. 37MERHY,E.E.Sade:acartografiadotrabalhovivo.Hucitec;SoPaulo,2002. 38 CECILIO, L.C.O. Modelos tecnoassistenciais: da pirmide ao crculo, uma possibilidadeaserexplorada.CadernosdeSadePblica:RiodeJaneiro,13(3):469478, julset,1997.