ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-161-A10

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Aparatos empleados en podologa

Ortesis podolgicas y elementos de las plantillas ortopdicas
P. Abadie

Introduccin
Los aparatos podolgicos desempean un papel importante en los cuidados del pie e influyen en la esttica global del sujeto mejorando su comodidad y su deambulacin. Los aparatos son muy variados y comprenden los medios de ortonixia y las lengetas BS (Bernard Spange) [5, 8] para las afecciones ungueales, la ortoplastia y las contenciones posturales para los dedos del pie y las plantillas ortopdicas para los problemas estatodinmicos. El calzado ortopdico representa el complemento funcional indispensable. Considerar la utilizacin de estos medios supone un enfoque clnico preciso que satisfaga las exigencias de la sintomatologa, al mismo tiempo que los imperativos etiolgicos. Como todos los aparatos, la plantilla ortopdica evoluciona tanto en funcin de la tecnologa como de la comprensin de las patologas. As, puede tener efectos locales pero tambin actuar en todo el miembro inferior, interviniendo en los tres planos del espacio. Los diferentes elementos que constituyen la plantilla ortopdica son muy variados y cada uno de ellos tiene una orientacin precisa, lo que justifica la investigacin clnica profunda con la intencin de adaptar la concepcin de los elementos al objetivo deseado: la satisfaccin de los imperativos morfolgicos del paciente.
Elsevier, Pars

Pierre ABADIE: Enseignant lEFOM, cole Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris. Clinique de soins et dappareillage podologique, 11-15, rue Cujas, 75005 Paris.

Slo en funcin del estudio de numerosos parmetros, clnicos y tecnolgicos, se logra la accin ptima de las plantillas, por lo que no pueden concebirse en serie. En un principio, las plantillas ortopdicas estaban concebidas en monobloque, idea que persiste en mucha gente y explica la reticencia de muchos pacientes cuando se les habla de ellas. Este tipo de aparatos son voluminosos y suelen necesitar un zapato ms espacioso. Actualmente se usan poco, pero no deben desdearse, ya que son satisfactorias en ciertos casos. La plantilla ortopdica ha evolucionado bajo la gida de Lelivre [10], quien concibi un aparato en forma de elementos, muy utilizado an en la actualidad; ha experimentado transformaciones tanto en sus formas como en sus volmenes, pero la idea bsica sigue siendo la misma. Una fase evolutiva posterior se debe a Doutaud [4], quien describi elementos subcapitales y anterocapitales a los que se recurre actualmente cada vez ms. La plantilla ortopdica ha tenido una ltima evolucin con Bourdiol [3], cuyas plantillas propioceptivas, de particular concepcin, requieren un estudio clnico neurofisiolgico profundo. La aparicin de materiales termomodelados, tras la descripcin de Follenfant [7] de las plantillas de espuma de poliuretano en 1980, ha permitido concebir aparatos moldeados sobre el mismo pie del paciente. Dicho soporte permite, segn la morfologa del pie, adaptar elementos de diversos materiales con intencin semicorrectora. Respecto a las correcciones ungueales, la ortonixia de Fraser permanece de actualidad [2], pero sus indicaciopgina 1

nes son ahora ms concretas y la aparicin de las lengetas BS [5, 8] ha permitido corregir las anomalas morfolgicas ms frecuentes. La ortoplastia, por su parte, tras la primera descripcin de Thuillard [6, 11] y su popularizacin debida a Van Lith ha evolucionado en lo que respecta a los materiales empleados, pero los principios de aplicacin permanecen sin cambios. Finalmente, el estudio de las contenciones, nocturnas o diurnas, permite vislumbrar un enfoque teraputico para aquellas afecciones podolgicas cuya evolucin hasta ahora supona una orientacin quirrgica. La evolucin de los aparatos podolgicos, que permite tratar casos complejos, requiere un abordaje clnico y tecnolgico cada vez ms preciso. La informtica y, en dinmica, la elaboracin de receptores y de medios de investigacin abrirn nuevas perspectivas. Al hablar de ortesis podolgicas es necesario analizar todos los elementos que constituyen una plantilla ortopdica, ya que cada parte puede tener peculiaridades propias para la orientacin del resultado al que se aspira. Se tratar el estudio y la crtica de la plantilla primaria de soporte, los materiales utilizados y el recubrimiento. Se utilizar el anlisis del sistema supinador en funcin de sus caractersticas tecnolgicas y sus consecuencias biomecnicas (el anlisis puede extenderse a todos los elementos constitutivos de la plantilla ortopdica).

un material semielstico para mantener la calidad neumtica indispensable para la actividad deportiva o para suplir el desgaste del amortiguador hstico y proporcionar comodidad y alivio. Materiales Los materiales utilizados para la realizacin de una plantilla ortopdica (PO) u ortesis podolgica son muy variados, y existe toda una gama que va del corcho a la espuma de poliuretano, segn la eleccin buscada y los diferentes parmetros que se contemplen, como la firmeza, la resistencia, el aplastamiento, la flexibilidad, la difusin de las presiones, la restitucin rpida o lenta de energa, el movimiento en aplastamiento, etc. La eleccin del material depende de los datos clnicos. Hay que tener en cuenta que al utilizar un material resistente es necesaria una adaptacin muy precisa del aparato; por el contrario, con un material elstico, la compresibilidad permite obtener una sensacin de bienestar en detrimento de la accin correctora deseada. La utilizacin de estos materiales compresibles debe contemplarse en el momento oportuno. Segn el grosor, se obtendr una difusin de las presiones importantes que puedan suplir una deficiencia hstica en las zonas de impacto, pero que no permiten una restitucin instantnea de la energa en las zonas de adaptacin. Los principales materiales de base utilizados en las plantillas ortopdicas son: corcho basto o aglomerado; caucho compresible de baja densidad; caucho compresible de alta densidad; materiales viscoelsticos. Corcho basto o aglomerado El corcho asegura firmeza y resistencia al aplastamiento, posee escasa flexibilidad, mnima difusin de presiones y ausencia de movimiento con el aplastamiento; adems, restituye la energa. Se utilizar sobre todo en la correccin de una postura o como soporte de las presiones. Caucho compresible de baja densidad Es agradable al contacto, no resiste al aplastamiento y por lo tanto difunde mal las presiones y no restituye la energa ms que de forma tarda e imperfecta al final del aplastamiento. Caucho compresible de alta densidad Asegura una resistencia relativa al aplastamiento, difunde bien las presiones, se mueve poco o nada tras el aplastamiento y restituye tardamente la energa. La correccin debe tener en cuenta el aplastamiento en el punto de apoyo. Materiales viscoelsticos Proporcionan una escasa resistencia al aplastamiento, ocasionan una importante difusin de las presiones, ofrecen un movimiento nada desdeable en el punto de apoyo y restituyen la energa dbil y tardamente. En definitiva, cuando se busca una correccin o un soporte hay que orientar la eleccin hacia un material resistente; si se desea una absorcin de las cargas se elegir un material elstico. Recubrimiento El recubrimiento de la ortesis podolgica puede realizarse con diversos materiales, pudindose incluso suprimir en ciertas localizaciones para obtener un efecto amortiguador mximo si se utiliza un material elstico y compresible. El recubrimiento ms antiguo era la piel de cabra, aunque actualmente se usa todo tipo de materiales; lo esencial es que sea fino, ligero, resistente, de buen aspecto y liso. Cuando es necesario, para ciertas afecciones o actividades,

Elementos
Los elementos de una ortesis podolgica son excesivamente variados y se adaptan en funcin de imperativos clnicos. El principio bsico de estos elementos se relaciona con la biomecnica del pie. La mezcla de los diferentes elementos incluidos en la ortesis ejerce un efecto de complementariedad. La eleccin de los materiales depende de la orientacin teraputica deseada. La altura de los elementos se adaptar en funcin de los datos estticos adaptados a la dinmica y al paciente; los lmites de estos elementos pueden variar con los parmetros citados. Por todo ello, la concepcin de una ortesis podolgica necesita un conocimiento de todas estas particularidades. Todo elemento colocado bajo el pie provocar mltiples incidencias, locales y a distancia, y har intervenir fenmenos propioceptivos y biomecnicos. Sabiendo que en funcin de la situacin y de la altura de cada elemento predominar uno u otro de sus efectos, intervendrn tambin componentes psicofisiobiomecnicos caractersticos del paciente. Plantilla primaria La plantilla primaria de soporte es la base sobre la cual se fijarn los diferentes elementos. Este soporte debe corresponderse exactamente con la plantilla primaria del zapato. Puede disminuirse de longitud, tanto a nivel subdigital, dejando una libertad total a los dedos, como a nivel retrocapital, liberando todo el antepi en el zapato. En ciertas circunstancias, se suprime la porcin posterior si existe algn elemento de ortesis. El material utilizado, punto importante de esta plantilla de soporte, es clsicamente el cuero, aunque en funcin de la actividad del sujeto puede sustituirse por un material obtenido por aglomeracin de fibras de cuero y de ltex si la degradacin interior del calzado habitual es inexistente. Se puede, como en los deportistas y en las patologas mayores, deformantes o con deterioro, confeccionar la plantilla en
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APARATOS EMPLEADOS EN PODOLOGA

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H 1 Elementos internos.

A. Cua supinadora posterior (CSP) de Lelivre. B. CSP agrandada: aumento de la accin frontal, con disminucin de la accin horizontal y sagital; indicada para una pronacin franca del retropi o para un pie valgo totalmente axial. C. CSP parcial: accin horizontal y sagital importante, dbil accin frontal; indicada en todo valgo del retropi en que el factor frontal mejore con la cintica o la altura del taln del calzado. D. Cua de estimulacin de Lavigne y Noviel: corrige el apoyo posterointerno del pie e influye en los factores que intervienen en la esttica fisiolgica del pie. E. Hemicpula interna: acta a nivel medio del pie. En funcin del material escogido y de la altura considerada, su papel es de apoyo, elevacin o comodidad. F. Hemicpula anterior: se considerar en toda sobrecarga anterointerna asociada a un problema estatodinmico del mediopi. G. Hemicpula posterior: asegura la correccin de la entrada del arco permitiendo perfeccionar la esttica del mediopi.

H. Hemicpula agrandada: esta particularidad acenta el efecto frontal del elemento con una mejor difusin del apoyo corrector. I. Hemicpula cncava: este elemento se relaciona ms con los tejidos blandos del arco plantar. Su resalte interno permite englobar el arco plantar interno e interesa particularmente a los sujetos con hipertrofia de tejidos blandos. J. Subdiafisario del primer metatarsiano (M1): para toda sobrecarga anterointerna del pie. K. Submetafisario del primer metatarsiano: asegura un resalte de la metfisis anterior del primer metatarsiano. En un pie paralizado por propiocepcin funcional, genera un empuje rotacional sobre el miembro inferior. L. Subanterocapital del primer metatarsiano: para suplir la insuficiencia de apoyo de M1. Segn la fijacin del pie, interviene sobre la rotacin del miembro inferior. M. Subanterocapital del primer metatarsiano y del dedo gordo: compensa la falta de apoyo del primer metatarsiano y del dedo gordo.

este recubrimiento se reemplaza por una piel de gamuza semisinttica, de un material elstico que asegure la suavidad del contacto y permita mejorar la adhesin del pie a su receptculo. En ciertas circunstancias es indispensable que resista a la humedad y al calor.

Elementos tradicionales
A continuacin, se enumera una lista no exhaustiva de los elementos de la PO utilizados habitualmente, teniendo en cuenta que la altura, los materiales, los lmites y la combinacin de los elementos deben adaptarse a la finalidad de la PO. Elementos internos (fig. 1) Tomando como referencia la cua supinadora de Lelivre [3] o cua supinadora posterior (CSP), se puede constatar que ejerce mltiples efectos en el pie o en los elementos suprayacentes del miembro inferior. En el pie Desde el punto de vista esttico, la forma de este elemento corresponde a la huella valguizante del retropi. La desvia-

cin hacia adentro de la huella del taln (factor frontal) se corregir con este elemento interno, mientras que la bscula anterointerna (factor horizontal y sagital) se ver impedida por el resalte anterointerno de esta CSP. Desde el punto de vista dinmico, el apoyo del taln se realiza en supinacin media por la accin del tibial posterior. Las dos porciones que constituyen la CSP se disociarn, pudindose disminuir o suprimir la porcin posterior si el factor frontal es corregido por la dinmica o por la altura del taln del calzado; la porcin anterior deber conservarse para frenar esta bscula anterointerna y orientar la porcin media del pie en mejores condiciones. En los elementos suprayacentes del miembro inferior La correccin frontal de la CSP acta muy poco sobre el miembro inferior. Pero por medio del resalte anterointerno, este elemento influye favorablemente en el proceso rotacional del miembro inferior con repercusin en la esttica de la pelvis. Todo elemento que resalte la parte interna del pie ms all del eje tibiotarsiano influye en la esttica horizontal del miembro inferior, aunque cuanto ms largo sea el brazo de palanca con que acta un elemento interno, mejor ser su reaccin. No obstante, es necesario que la fijacin propioceptiva del pie sea satisfactoria pues de lo conpgina 3

a b d

a b

H 2 Elementos externos

A. Cua pronadora posterior triangular: interviene en el apoyo del paso orientando hacia el interior los empujes varizantes nocivos. B. Cua pronadora posterior: asegura la correccin del varo del retropi. C. Cua pronadora de estimulacin: corrige el apoyo varizante del pie y favorece la propiocepcin fisiolgica de la estatodinmica del pie. D. Cua calcnea externa: suprime la varizacin y horizontalizacin del calcneo tras el apoyo de cada paso. E, E. Elemento subcuboideo: acta sobre la llave del arco externo. a. Subcuboideo normalizado; b. Subcuboideo cuadrangular en relacin con la forma del cuboides; c. Subcuboideo cuadrangular en relacin con la orientacin del cuboides; d. Subcuboideo cuadrangular con prolongacin hacia atrs o adelante, en funcin de las influencias complementarias posterior o anterior. F. Borde de devolucin externa: eleva la cabeza del quinto metatarsiano y, dbilmente, la del cuarto.

G. Cua pronadora anterior: acta sobre la supinacin del antepi por intermedio de la zona estiloidocuboidiana y de la paleta metatarsiana externa. H. Cua pronadora anterior cuadrangular: asegura una elevacin global de los metatarsianos externos. I. Resalte anteroexterno: su accin se halla focalizada en las cabezas metatarsianas externas. J. Apoyo retro y subcapital externo: interviene sobre el huso anterior y externo del pie. K. Elemento pronador anterior total: asegura la elevacin total del huso anteroexterno del pie y sus influencias rotacionales en las estructuras suprayacentes. L, L. Pronador total: acta sobre toda la zona de apoyo externo del pie. a. Pronador total clsico, que se corresponde con la banda externa de apoyo del pie; b. Pronador total agrandado para acentuar la accin en todo el ancho de la banda externa de apoyo del pie. M. Hemiplantilla pronadora: constituye un resalte anteroexterno del pie.

3 Elementos anteriores
A. Apoyo retrocapital medio: disminuye el descenso electivo de las cabezas de los metatarsianos medios. a. Apoyo retrocapital medio clsico; b. Apoyo retrocapital medioestrecho, relacionado con la estructura anatmica de Lisfranc; c. Apoyo retrocapital medio agrandado,que asegura una accin sobre los tres radios medios del antepi; d. Apoyo retrocapital medio con lmite interno cncavo para adaptarse a la forma de la plantilla primaria del calzado femenino. B. Barra retrocapital: reparto de las cargas a nivel del antepi. a. Barra retrocapital fisiolgica que respeta el ngulo metatarsiano-suelo; b. Barra retrocapital curva: asocia una accin dominante sobre el antepi medio; c. Barra retrocapital pronadora: a la accin de la barra se aade una correccin estatodinmica anteroexterna; d. Barra retrocapital estrecha: slo deja permanecer a la parte activa del elemento; e. Barra retrocapital larga, para proporcionar un soporte a la totalidad de los metatarsianos.

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APARATOS EMPLEADOS EN PODOLOGA

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3 Elementos anteriores (continuacin)

a b c

C. Apoyo sub y anterocapital: permite suplir la falta de apoyo de una o varias cabezas metatarsianas o favorecer, con una colocacin juiciosa, la depresin de una zona patolgica: a. Sub y anterocapital en plano, b. Sub y anterocapital en bisel; c. Sub y anterocapital con pasillo de depresin estrechado para inmovilizar la lesin.

* **
15 mm

12 mm 5 a 10 mm 5 mm + de 10 mm

El resultado de la plantilla ortopdica debe ser la perfecta armonizacin entre los datos de la exploracin clnica, el objetivo que se pretende alcanzar con la PO, la tecnologa y la realizacin de estos aparatos. El conjunto de la PO slo puede concebirse si se dominan correctamente los diferentes materiales utilizados y se conocen bien sus elementos. Por eso es ilusorio pretender fabricar aparatos en serie, no adaptados a la morfologa y a las particularidades clnicas de cada paciente.

A 4 Elementos posteriores

A. La talonera suple posiciones del pie, acortamientos del miembro inferior e impactos nocivos sobre el taln. B. Anillo de taln: a. Anillo de taln que corresponde a la huella del taln; b. Anillo de taln simplificado. C. El elemento de talonera arciforme permite amortiguar el apoyo talgrado del paso.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ABADIE P. Appareillage en podologie. Orthse podologique et lments de semelle orthopdique. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-161-A-10, 1994, 6 p.

5 Elementos medio y global A. Curva de tamao grande: asegura el soporte de un pie demasiado arqueado. B. Monobloque: suple la cada estatgrada del pie.

Bibliografa

trario la accin puede verse absorbida por las articulaciones intermedias del pie. Elementos externos Cf. fig. 2. Elementos anteriores Cf. fig. 3. Elementos posteriores Cf. fig. 4. Elemento medio o global Cf. fig. 5.
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