Ih Manualfapesp06

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO DIVISO DE INFECO HOSPITALAR CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
MANUAL DE AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
Projeto de parceria multi-profissional e multi-institucional de poltica pblica de sade na rea de controle de infeco hospitalar
So Paulo 2006
Apoios
APOIOS
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo Instituio-Sede Diviso de Infeco Hospitalar do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Instituio Parceira Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar Centro de Ps-Graduao, Pesquisa e Extenso da Universidade Guarulhos Escola de Enfermagem da USP Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP Faculdade de Medicina da USP Fundao Faculdade de Medicina do ABC Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da FMUSP Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Instituies Colaboradoras na Formao do Grupo de Pesquisadores Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) Financiamento pelo Programa de Polticas Pblicas Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Bolsas de Produtividade em Pesquisa e de Iniciao Cientfica Pr-Reitoria de Pesquisa da Universidade de So Paulo Auxlios Pesquisa pelo Programa P-1
Manual de Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar
Participantes
PARTICIPANTES
COORDENAO GERAL Rbia Aparecida Lacerda. Enfermeira, Professora Associada da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. COORDENAO DOS GRUPOS TEMTICOS Grupo 1 - Programas de Controle de Infeco Hospitalar Rbia Aparecida Lacerda. Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP. Grupo 2 Antimicrobianos Anna Sara Shafferman Levin. Mdica infectologista, Professora Associada da Faculdade de Medicina da USP, coordenadora do Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas da FMUSP. Grupo 3 Procedimentos Assistenciais Ndia Maria Hallage. Mdica infectologista, Professora Auxiliar de Ensino II da Faculdade de Medicina do ABC. Doutoranda pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Grupo 4 - Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares kazuko Uchikawa Graziano. Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Grupo 5 Riscos Ocupacionais Biolgicos Renata Ferreira Takahashi. Enfermeira, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. REPRESENTANTES DA INSTITUIO PARCEIRA Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza. Mdico infectologista. Professor Doutor da Faculdade de Medicina da UNESP. Maria Clara Padoveze. Enfermeira. Doutora em Clnica Mdica pela UNICAMP. ASSESSORIA TCNICO-CIENTFICA Crsio Romeu Pereira. Mdico infectologista. Mestre em Epidemiologia pela London School of Tropical Medicine e Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo.
Participantes
PARTICIPANTES DOS GRUPOS TEMTICOS - FASES I E II* Grupo 1 Carlos Magno Castelo Branco FortalezaI Cristiane Pavanello Rodriges Silva I,II Edson Illanes ManriqueI Maria Clara PadovezeI,II Mariusa BassoI Rbia Aparecida LacerdaI,II Ruth Teresa Natalia TurriniI,II Grupo 2 Claudia ManginiI Claudia Vallone SilvaI,II, Crsio Romeu PereiraI Dayana FranI Gilberto Turcato Jr. I Mrcia Vanusa Lima FernandesI Maria Machado Mastrubuono NestiI,II Ndia Maria HallageI,II Silvia Alice FerreiraI,II Grupo 3 Anna Sara Shafferman LevinI,II Cilmara Polido GarciaI,II Maura Salaroli de OliveiraI,II Grupo 4 Kazuko Uchikawa GrazianoI,II Ligia Garrido CalicchioI Ruth Teresa Natalia TurriniI,II Grupo 5 Renata Ferreira TakahashiI,II Ana Lusa GryschekI,II Arlete SilvaI Elucir GirI,II Lcia Yasuko Izumi NichiataI,II Suely CiosakI,II
Contedo
CONTEDO
APRESENTAO ........................................................................................................... 01 1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE ................................................................................................. 05 . Conceito ................................................................................................................. 05 . Tipologia dos indicadores ......................................................................................... 05 . Infra-estrutura para desenvolvimento e aplicao de medidas de avaliao................. 07 . Critrios para definio de aes a serem avaliadas................................................... 07 . Fundamentao para a construo de medidas de avaliao ...................................... 08 2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS .................................................................. 13 . Finalidade da avaliao ............................................................................................ 13 . Prticas de controle de infeco hospitalar selecionadas para avaliao ...................... 13 . Definio e construo dos indicadores de avaliao de prticas de controle de IH...... 14 . Construto operacional dos indicadores de avaliao ................................................... 16 . Procedimentos para a validao cientfica dos indicadores de avaliao....................... 18 . Plano de amostragem para conformidade dos indicadores de avaliao ...................... 25 . Periodicidade da avaliao ....................................................................................... 28 . Critrios de incluso de servios de sade para a avaliao........................................ 28 . Do avaliador e das dificuldades para aplicao dos indicadores................................... 29 . Originalidade dos indicadores de avaliao construdos .............................................. 31 3. CONSTRUTO OPERACIONAL DOS INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR.................................................... 33 (PC) Programa de controle de infeco hospitalar ........................................................ 33 1-PCET: Estrutura tcnico-operacional do programa de controle de IH................. 34 2-PDCO: Diretrizes operacionais de preveno e controle de IH........................... 38 3-PCVE: Sistema de vigilncia epidemiolgica de infeco hospitalar.................... 41 4-PCCP: Atividades de controle e preveno de IH.............................................. 44 5-PCAE: Atividades educacionais e capacitao tcnica em controle e preveno de IH............................................................................................... 44 (UA) Uso de Antimicrobianos ...................................................................................... 47 (UAB) Indicadores primrios ou bsicos ............................................................. 47 1-UABPC: Profilaxia em cirurgia ............................................................. 48 2-UABDA: Diagnstico de infeco em adultos........................................ 52 3-UABTA: Tratamento de infeco em adultos........................................ 55 4-UABDC: Diagnstico de infeco em crianas ...................................... 59 5: UABTC: Tratamento de infeco em crianas ..................................... 62 (UASD) Indicadores secundrios de diagnstico de infeco................................ 66 6-UASDE: Baseado em exames auxiliares recomendados por guia da instituio ................................................................................ 67 7-UASDC: Baseado em pedidos de culturas recomendados por guia da instituio........................................................................... 69
Contedo
(UAST) Indicadores secundrIos de tratamento da infeco ................................ 70 8-UASTU: Com antimicrobianos conforme recomendao de guia da instituio ............................................................................................ 70 9-UASTA: Com antimicrobiano recomendado por guia da instituio ....... 70 10-UASTD: Conforme dosagem recomendada por guia da instituio....... 70 11-UASTV: Conforme via recomendada por guia da instituio ................ 71 12-UASTT: Conforme tempo recomendado por guia da instituio ........... 72 (UASP) Indicadores secundrios de profilaxia em cirurgia................................. 74 13-UASPA: Uso e no uso de antibioticoprofilaxia em cirurgia conforme recomendao de guia da instituio ................................... 74 14-UASPD: Droga recomendada por guia da instituio ....................... 74 15-UASPT: Tempo de utilizao recomendado por guia da instituio . 75 16-UASPV: Via recomendada por guia da instituio ............................ 75 17-UASPM: Momento indicado por guia da instituio .......................... 75 18-UASPD: Dose apropriada por guia da instituio ............................. 75 (CS) Controle e preveno da infeco da corrente sangnea associada a cateter vascular central de curta permanncia ...................................................... 79 1-CSIP: Registro de indicao e tempo de permanncia do cateter vascular central .................................................................................. 80 2-CSQI: Insero e manuteno do cateter vascular central de curta permanncia......................................................................................... 84 (SC) Controle e preveno de infeco do stio cirrgico........................................... 89 1-SCPR: Condies do paciente no perodo pr-operatrio ............................... 90 2-SCIO: Condies de assepsia do paciente no perodo Intra-operatrio ........... 94 3-SCCE: Condies estruturais do centro cirrgico ........................................... 98 (IR) Controle e preveno de infeco respiratria .................................................. 102 1-IRPR: Adeso s medidas de preveno e controle de pneumonia em pacientes de risco.......................................................................................... 103 2-IRAV-MA: Desinfeco manual do material de assistncia ventilatria ............ 107 3-IRAV-ME: Desinfeco mecnica do material de assistncia ventilatria ......... 112 (IU) Controle e preveno de infeco do trato urinrio associada a cateterismo vesical................................................................................................. 116 1-IUICI: Registro de indicao e permanncia do cateterismo vesical ............... 118 2-IUICJ: Registro de justificativas para manuteno do cateterismo vesical....... 121 3-IUMN: Condies de manuteno do cateterismo vesical .............................. 124 (IS) Indicao e aplicao de medidas de isolamento................................................ 127 1-INSPG: Precauo por gotculas................................................................... 128 2-INSPA: Precauo por aerossol.................................................................... 133 3-INSPC: Precauo de contato ...................................................................... 138 4-ISTB: Precauo area para tuberculose pulmonar ....................................... 143 5-ISPC: Precauo de contato para bactrias multirresistentes ......................... 146 (HM) Higiene das mos .......................................................................................... 149 1-HMEST: Infra-estrutura para lavagem das mos........................................... 154 2-HMSEL: Adeso higiene das mos em situaes selecionadas ..................... 158
Contedo
(AR) Processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares...................................... 163 (ARL) Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares .................................... 164 1-ARLME: Recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares ....................................................... 164 2-ARLMP: Processo de limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares..... 170 3-ARLMR: Condies da limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalare .... 176 4-ARLMO: Acidentes ocupacionais com limpeza de artigo........................ 179 (ARP) Preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares ....... 182 5-ARPAE: Recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares ....................... 182 6-ARPAP: Processo de preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 186 7-ARPAS: Selagem de embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 186 (ARE) Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares........................................................................... 191 8. AREGE: Recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares ................... 194 9-AREGP: Processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 199 10-AREGC: Conservao de embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares .................................................................. 204 (RO) Preveno e controle de riscos ocupacionais biolgicos .................................... 207 1-ROES: Estrutura tcnico-operacional do programa de controle de riscos ocupacionais biolgicos ....................................................... 213 2-RONA: Notificao de acidentes ocupacionais com agentes biolgicos............ 218 3-ROAD: Adeso dos trabalhadores a medidas institucionais de controle e preveno de acidentes com material biolgico................................ 220 4-ROPC: Acidentes com material biolgico, particularmente envolvendo perfurocortantes .................................................. 224 5-ROTO: Recursos tcnico-operacionais para o controle da tuberculose ocupacional ................................................................................................... 227 6-ROTI: Incidncia de tuberculose entre trabalhadores da sade ..................... 231 7-ROTV: VIragem tuberculnica entre trabalhadores da sade .......................... 233 8-ROAT: Adeso dos trabalhadores a medidas de controle e preveno de tuberculose ocupacional ......................................................... 236
APRESENTAO
Apresentao
APRESENTAO
A infeco hospitalar (IH) uma morbidade bastante fundamentada quanto s aes para seu controle e preveno, por meio de estudos cientficos isolados, diretrizes clnicas e regulamentaes governamentais. Ainda que no sejam suficientes para erradicar sua ocorrncia, o maior desafio, porm, reconhecer se e como estes recursos j existentes esto sendo incorporados na prtica assistencial. H praticamente um consenso de que o processo de trabalho atualmente dominante dos Programas de Controle de IH, ao pautar-se predominantemente na investigao e elaborao de indicadores epidemiolgicos de eventos de IH e determinao de seus fatores de riscos, limitado para reconhecer as condies em que as prticas assistenciais so realizadas e qualific-las em conformidade com as fundamentaes j existentes. Um sistema de avaliao e qualificao do controle de IH tambm precisa considerar novas prticas e abordagens conceituais que dem conta da dinamicidade da evoluo da assistncia clnica, sejam quanto sua incorporao vertiginosa de tecnologia e aos vrios locais onde seus procedimentos diagnsticos e teraputicos so realizados, alm do hospital (domiclio, clnicas, ambulatrios, centros de sade, laboratrio etc), seja determinando mudanas nas formas de manifestao desta infeco, que incluem a emergncia, o recrudescimento e novos padres de resistncia dos seus agentes etiolgicos. No Brasil, nos ltimos anos, os eventos cientficos de maior abrangncia e as sociedades de especialistas da rea de IH vm demandando novas prticas, tanto para seu controle e preveno, quando para sua avaliao e qualificao. O contedo do trabalho ora apresentado teve a finalidade de contribuir com esta demanda, ao propor um sistema de avaliao da qualidade de prticas de controle de IH em conformidade com fundamentaes j existentes e consensos de especialistas. Esta proposta o resultado da dedicao voluntria, ao longo de quatro anos, de profissionais da rea do controle de IH, oriundos de diversas instituies (hospitais, academias, rgo governamental, sociedade de especialistas), os quais, embora apresentassem o mesmo objetivo, inicialmente desconheciam a maneira de alcan-los. Os estudos, treinamentos e estratgias utilizados, portanto, foram uma construo coletiva e, como tal, agregou divergncias de opinies e de vises tericas
Apresentao
e prticas. Se isto constituiu um desafio, tambm foi, certamente, o maior mrito deste trabalho, resultando no nosso enriquecimento no somente como profissionais, mas tambm como pessoas. preciso, contudo, no omitir que os temores, dvidas e questionamentos com relao pertinncia e viabilidade desta construo acompanharam continuamente a sua trajetria. Algum alvio surgia quando entrvamos em contato com publicaes recentes que propunham modalidades semelhantes de sistemas de avaliao, como o caso do manual britnico Principles for Best Practice in Clinical
Audit, do National Institute for Clinical Excellence (NHS). Nenhuma dessas publicaes,
entretanto, eram especficas ao controle de IH. A segurana de que estvamos no caminho certo ocorreu quando tomamos conhecimento de uma reportagem especial, publicada na Revista Infection Control and
Hospital Epidemiology, de junho de 2005, volume 26, nmero 6. Trata-se das

recomendaes do Comit Consultivo de Prticas de Controle de Infeces Associadas Assistncia Sade (HICPAC), dos Estados Unidos, sob o consenso das suas entidades mais importantes relacionadas com o controle de IH: Center for Disease and
Control, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, the Council of State and Territorial Epidemiologists, and the Society for Healthcare Epidemiology of Amrica, Associaton of Practitioners in Infection Control, entre outras.
Tais recomendaes conclamam a necessidade dos programas de controle de IH comearem a trabalhar com sistemas de avaliao que apresentem os resultados da assistncia e no apenas eventos de IH. Esta , justamente, a nossa demanda, que motivou a realizao deste trabalho, desde 2001. As justificativas para essas recomendaes so, tambm, muito parecidas com as nossas, ao considerarem a emergncia das demandas dos consumidores por informaes de desempenhos dos servios de sade e o crescimento desta modalidade de avaliao, em outras reas assistenciais, na ltima dcada. Outra justificativa fundamenta-se em um estudo de reviso da literatura cientfica, conduzido por este Comit, para avaliar os mritos e as limitaes do atual sistema de divulgao de infeces associadas assistncia sade. Este estudo no encontrou informaes sobre a eficcia dos sistemas pblicos de divulgao atuais para a reduo dessas infeces. Assim, o Comit concluiu que h atualmente evidncias insuficientes para recomendar a favor ou contra tais dados. Entretanto, para auxiliar este sistema de informaes, o Comit sugere a incluso de medidas de avaliaes de desempenho e de resultados da assistncia.
Apresentao
A modalidade de avaliao proposta neste manual, embora indita na rea de controle de IH e original na sua forma de construo e validao cientfica, est distante da perfeio. Ela certamente apresenta as deficincias decorrentes dos limites de prazo para sua concluso e do nosso prprio estgio atual de conhecimento desta temtica. O percurso para sua construo relatado nos captulos que seguem e, possivelmente, constitui nossa maior contribuio. Crticas e sugestes para seu aperfeioamento sero sempre bem acolhidas. Agradecemos, sinceramente, a todas as pessoas e instituies imprescindveis concretizao deste trabalho, com suas variadas formas de contribuio: idias, julgamentos, infra-estrutura, financiamento, divulgao e, por ltimos, mas no menos, acolhimento e afeto. Rbia Aparecida Lacerda
1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE
1. Indicadores Clnicos para Avaliao da Qualidade da Assistncia Sade
1. INDICADORES CLNICOS PARA AVALIAO DA QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE
Conceito Na avaliao da qualidade de prticas de assistncia sade cada vez mais freqente a utilizao de indicadores clnicos, definidos como medidas quantitativas contnuas ou peridicas de variveis, caractersticas ou atributos de um dado processo ou sistemaI,II,III. Tais indicadores, contudo, no proporcionam respostas definitivas, mas indicam problemas potenciais ou boas prticas do cuidadoIV. O indicador geralmente representado como uma varivel numrica, podendo ser um nmero absoluto ou uma relao entre dois eventos, estabelecendose numerador e denominador. O numerador o evento que est sendo medido ou reconhecido, devendo apresentar definio objetiva e clara, ser fundamentado por meio de estudos prvios, ser prontamente aplicvel e rapidamente identificado. O denominador corresponde populao sob avaliao de risco para um dado evento definido no numerador. O indicador deve definir um perodo de tempo, permitir o desenvolvimento de ndices e ser o mais especfico possvelV. Nem sempre possvel, contudo, descrever um cenrio com um nico indicador; utiliza-se, ento, um conjunto de indicadores que contemple todos ou os principais aspectos do cenrio ou da prtica que se busca avaliar VI.
Tipologia dos indicadores Os indicadores podem incorporar as trs dimenses clssicas de avaliao de qualidade em sade, descritas por Donabedian, apud DonaldsonV: estrutura, processo e resultado. Avaliaes estruturais se referem s caractersticas dos recursos requeridos, os quais incluem profissionais, sistemas de assistncia, suporte financeiro, rea fsica,
I II III IV
McGlynn EA, Steven MA. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3S): 14-21. Pringle M, Wilson T, Grol. R. Measuring goodness in individuals and healthcare systems. BMJ 2002; 325(28):704-707 Tanaka OU, Melo C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo:Edusp; 2001 Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson a, Marshall MN. Research methods used in developing and appliyng quality indicators in primary care. Education and Debate 2003; 326:816-19. Donaldson MS (ed). Measuring the quality of health care. A statement by the National Roundtble on Health Care Quality. Washington DC: National Academy Press 1999. Ferreira DP. Indicadores de sade: construo e uso. In: Cianciarullo TI, Cornetta VK. Sade, Desenvolvimento: um desafio para os gestores do Terceiro Milnio. So Paulo: cone; 2000. p. 259-70
VI
equipamentos, acessibilidade, entre outros. uma avaliao da capacidade presumida de provedores e recursos humanos e materiais efetuarem assistncia sade de qualidade. Avaliaes de resultado medem quo freqentemente um evento acontece, podendo ser especficas a um dado problema de sade, por exemplo, efeitos desejveis ou no do tratamento e relevncia de sintomas, ou para acessar maior compreenso do efeito de uma interveno. Para tanto, pressupe a utilizao de grupos controle. Podem tambm monitorar indicadores de eficincia e eficcia em termos de limites mximo e mnimo aceitveis (zona de normalidade). Atravs de seus resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou m qualidade do trabalho e submeter esses fatores a estudos de interveno. Este o caso dos indicadores epidemiolgicos de eventos de infeco hospitalar. Avaliaes processuais so tambm designadas de avaliao de desempenho. Incluem aes de comunicao, acessibilidade, educao, investigaes, prescries, intervenes clnicas, entre outras. No controle de qualidade das intervenes clnicas, esta avaliao focaliza os procedimentos para diagnstico e tratamento das doenas, incluindo tempo, eficcia e eficincia de diagnstico, adequao da terapia, complicaes, entre outras. Elas se dirigem, portanto, antes dinmica dos processos, do que aos resultados, incluindo a estrutura, a forma de sua realizao e sua necessidade, permitindo analisar o que, quem, com o que, como, por que. Os trs tipos de avaliaes se complementam para se obter a melhor qualidade. A vantagem de um tipo de avaliao sobre outro est na adequao do seu uso, conforme o evento a ser medido. A estrutural, apesar de determinar padres mnimos de capacidade de funcionamento de servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e acessveis, no assegura, no entanto, que alta qualidade da assistncia est sendo realizada ou se so realmente necessrios. Tais padres precisam ser combinados com avaliaes processuais. A de resultado mais til para formulao de julgamento do que de melhoria de qualidade, devido, algumas vezes, obter informao insuficiente para o desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica. Para constituir uma avaliao vlida o resultado precisa estar estreitamente relacionado com processos de assistncia que possam ser mudados. A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados de sade. Ela mais sensvel para acessar qualidade do cuidado, mas para ser vlida precisa estar
estreitamente relacionada com um resultado ou, mesmo, influenci-lo. Apesar de constituir uma avaliao crtica de qualidade, ela ainda no se encontra bem desenvolvidasV,VII.
Infra-estrutura para desenvolvimento e aplicao de medidas de avaliao At o momento, as medidas de qualidade vm sendo elaboradas e aplicadas predominantemente por organizaes privadas internacionais, como: Joint
Comission for Accreditation of Health Organizations (JCAHO), National Committee for Quality Assurance (NCQA), American Accreditation Healthcare Comission/URAC
(AAHC), National Institute for Clinical ExcellenceVII). Na verso nacional, h a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), que est aplicando seus indicadores em vrios hospitais. Outros recursos de infra-estrutura podem ser a academia e rgos financiadores de pesquisa, por meio de projetos de pesquisa, como o caso deste projeto, subvencionado pelo programa de polticas pblicas da FAPESP. A cooperao entre organizaes pblicas e privadas evitaria a duplicidade de esforos e de custos no trabalho de elaborar, aplicar, validar e estabelecer padres de qualidade. A juno de esforos, no entanto, precisa considerar se seus interesses, finalidades e objetivos so convergentes. A implementao de um sistema de medidas de avaliao inclui no somente o treinamento formal daqueles que vo coletar, analisar e comunicar os dados, mas tambm dos gerentes e do quadro de profissionais diretamente envolvidos. Assim, a instituio deve estar capacitada para manter um ambiente que d suporte implementao do sistema de avaliao.
Critrios para definio de aes a serem avaliados McGlynn e Steven1 consideram trs critrios para a escolha de prticas ou reas a serem submetidas a medidas de avaliao de qualidade: Importncia da condio ou problema a ser avaliado. Um problema de sade importante se: a) contribui significativamente na morbidade e mortalidade (ALTO RISCO); b) est associado com altos ndices de utilizao (ALTO VOLUME), ou c) o tratamento de alto custo (ALTO CUSTO DE VIDA). Potencial para a implementao de qualidade. No so todas as reas ou prticas
VII
National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit. Oxon:Radclliffe Medical Press; 2002
que podem ser rotineiramente monitoradas para desempenho de qualidade e a seleo deve ocorrer onde h evidncia de que a qualidade varivel ou subpadronizada (EVIDNCIA). Grau de controle dos mecanismos para a implementao do cuidado ou da prtica pelos profissionais. As medidas de qualidade so teis quando o processo ou o resultado sob avaliao pode ser influenciado pelos profissionais envolvidos e as aes de melhoria podem ser identificadas (MELHORIA CONTNUA DE QUALIDADE). Outro critrio refere-se necessidade do controle e qualificao de uma dada prtica por norma ou legislao governamental (OBRIGAO LEGAL). Este o caso da rea de controle de infeco hospitalar
Fundamentao para a construo de medidas de avaliao Vrios recursos so citados na literatura para fundamentar medidas de avaliao de qualidade da assistncia sade.I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X,XI:
Evidncia cientfica
Principal recurso, devendo ser considerada sempre que possvel. obtida por meio de reviso sistemtica e metanlise de estudos experimentais rigorosamente controlados e conduzidos, voltada ao desenvolvimento de centros baseados em evidncia que auxiliam o gerenciamento da exploso de novas informaes sobre a efetividade de produtos mdicos, testes diagnsticos, terapias, entre outros.
Diretrizes clnicas (guidelines) elaboradas por sociedades de especialistas e agncias governamentais

Elas constituem recomendaes para a prtica clnica, so desenvolvidas por especialistas e geralmente classificadas em categorias de maior ou menor evidncia, de acordo com qualidade e quantidade dos estudos cientficos acessados, opinies de especialistas ou peritos, exigncias de rgos governamentais e outras agncias de regulamentao.
VIII
SHEA Position Paper. An approach to the evaluation of quality indicators of the outcome of care in hospitalizes patients, with a focus on nosocomial infection indicators. Inf Control Hosp Epidem 1995; 16(5):308-315. Ovretveit J, Gustafson D. Using research to inform quality programmes. BMJ 2003; 326(5):759-761
IX X XI
Nathawani D, Gray K, Borland H. Quality indicators for antibiotic control programmes. J Hosp Inf 2002; 50:165-69. Grade Working Group. Grading qualitu of evidence and strengh of recommendations. BMJ 2004;328:1-8.
Estudos cientficos isolados

Diretrizes clnicas, apesar de se fundamentarem em estudos qualificados metodologicamente, no so, entretanto, revisadas anualmente, podendo no constar estudos posteriores de alta qualidade. A pesquisa de estudos mais recentes pode constituir critrio para a fundamentao.
Reviso sistemtica de literatura

Para prticas que ainda no foram submetidas anlise de evidncia cientfica ou que no possuem diretrizes clnicas, realiza-se um levantamento bibliogrfico extenso e utiliza-se um mtodo de anlise da qualidade dos estudos encontrados, em busca de evidncia dos seus resultados. H, inclusive, sistemas de qualificao conforme o seu desenho metodolgico, sendo considerados melhores aqueles de interveno controlados e randomizados.
Indicadores no baseados em fundamentao cientfica

Tambm podem ser teis porque so rpidos e fceis de criar. Um exemplo inclui a melhoria de qualidade baseada em um nico estudo de caso de gestao de uma garota de 13 anos, quando seus registros mdicos mostraram duas ocasies em que a contracepo poderia ter sido discutida, e isto levou ao desenvolvimento de um indicador de qualidade relacionado a aconselhamento contraconceptivo.
Conjugao de medidas de avaliaoe aperfeioamento de processos para reduzir efeitos adversos

Um exemplo seria o desenvolvimento e introduo de um programa de
software que assiste os mdicos na escolha de antibiticos. Esse programa serve para
aperfeioar e monitorar uso adequado de antibiticos, averiguar resultados de efeitos adversos, como desenvolvimento de resistncia microbiana, e custos.
Sistemas integrados para elaborao de indicadores de qualidade

Focalizam-se no desempenho tanto de sistemas inteiros como de partes do sistema para episdios definidos de assistncia, nos quais os esforos de melhoria de qualidade possam ser eficientemente registrados. Por exemplo, o uso de um algortmo desenvolvido por cardiologistas para acessar o processo de assistncia de infarto agudo do miocrdio, desde a dor inicial at o seguimento ps-alta.
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Medidas previamente elaboradas

Deciso por medidas j elaboradas, testadas, aplicadas e disponibilizadas em sistemas de informaes.
Combinao de fundamentao terico-cientfica com tcnicas de consenso

Quase todas as medidas de avaliao utilizam a reviso da literatura pertinente e disponvel, principalmente estudos de evidncia, estudos experimentais isolados e qualificados quanto ao seu mtodo de interveno, entre outros. Dependendo da finalidade, algumas das tcnicas tambm se fundamentam em estudos de casos e de opinio de usurios (pacientes). Muitas reas da sade apresentam base de evidncia cientfica limitada ou fraca para a avaliao. Nestes casos, os indicadores utilizam estratgias fundamentadas por opinio de especialistas, que validam a qualidade do contedo elaborado, tanto com relao evidncia de sua fundamentao, quanto sua capacidade para avaliar o que se prope a avaliar. Grupos de julgamento so preferveis a julgamento individual, evitando vieses pessoais. As tcnicas de opinio de especialistas distinguem-se das tcnicas de pesquisas de interveno que utilizam mtodos quantitativos, onde a definio estatstica de amostra representativa condio fundamental para a validade dos resultados obtidos. Entretanto, devido aos especialistas freqentemente discordarem na interpretao da evidncia, mtodos rigorosos so necessrios para incorporar suas opinies, que se tratam de tcnicas de facilitao estruturada que exploram consenso entre um grupo de especialistas pela sntese de opinies. Vrios so os mtodos de opinio de especialistas encontrados na literatura para fundamentao e qualificao de medidas de avaliao. Eles apresentam etapas semelhantes de estruturao e tm como finalidade a gerao de um processo metodologicamente validado para qualificar prticas assistenciais. Todos contemplam as seguintes etapas: a) fundamentao terico-cientfica; b) elaborao da medida de avaliao por profissionais experientes na rea em questo e com base nesta fundamentao terica; c) elaborao de um instrumento que contempla atributos da medida e critrios para conformidade ou consenso; d) seleo de um grupo de especialistas para validao opinativa com base neste instrumento previamente elaborado. As variaes entre as tcnicas de opinio situam-se nos tipos de fundamentaes utilizadas, na formao do grupo de especialistas, nos critrios para
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conformidade ou consenso e na finalidade de aplicao do processo elaborado. As tcnicas de consenso de especialistas encontradas na literatura pertinente so: Conferncias para Desenvolvimento de Consenso; indicadores derivados de Diretrizes Clnicas e Complementados com ndices de Consenso; Tcnica DELPHI; Modelo de Prtica Clnica; Tcnica de Grupo Nominal; Tcnica RAND. Campbel et al.(4) ponderam que cuidados precisam ser tomados para maximizar a eficcia dessas tcnicas, pois vrios fatores afetam os seus resultados, como: a) seleo de participantes (ex: nmero, nvel de homogeneidade etc); b) forma de apresentao da informao (ex: nvel de evidncia); c) estrutura da interao (ex: nmero de rodadas de questionrios ou reunies, correspondncia, anonimato ou presencial); d) mtodo para sintetizar julgamentos individuais (ex: definio de concordncia); e) conjunto de tarefas (ex: ndices de valorao dos itens). A tcnica e os critrios utilizados para fundamentar e validar as medidas de avaliao de prticas de controle de infeco hospitalar deste manual so descritas no captulo 2.
2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS
2. Avaliao da Qualidade de Prticas de Controle de Infeco Hospitalar com Indicadores Clnicos
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2. AVALIAO DA QUALIDADE DE PRTICAS DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR COM INDICADORES CLNICOS
Finalidade da avaliao Esta avaliao, ao estabelecer previamente a melhor qualidade para uma dada prtica, a partir de fundamentao terico-cientfica disponvel e de consenso de especialistas, orienta-se predominantemente para a melhoria contnua da qualidade do controle e preveno de IH. Ela destina-se, inicialmente, caracterizao e diagnstico de situao, ou seja, como as prticas esto ocorrendo e qual a sua conformidade com relao melhor qualidade esperada. Avaliaes internas subseqentes com os mesmos indicadores podero determinar polticas institucionais de aprendizado, treinamento, feedback e ajustes de metas de conformidade. Avaliaes externas, de rgos pblicos e privados, permitiro a gerao de polticas ampliadas de reciclagem e regulamentaes. Para tanto, deve-se buscar o reconhecimento e a anlise das prticas mais problemticas, porm preferentemente pelos resultados agregados ao invs de comparaes e classificaes entre instituies porque, concordando com Schektler et al.I, a avaliao para comparao entre servios de sade no adequada, a no ser que seja possvel seu ajuste severo, elaborandose uma sistema de gradiente de homogeneidade. Em qualquer nvel de aplicao da avaliao busca-se, portanto, recursos de informao e instrumentalizao para a melhoria de qualidade. Secundariamente, as informaes obtidas podem ser utilizadas com propsitos de julgamento (implementao de normas, acreditao etc.) e para estabelecimento de ndices de conformidade.
Prticas de controle de infeco selecionadas para avaliao As prticas de controle de IH selecionadas para avaliao correspondem a cinco grandes grupos temticos: I
Programa de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar (PC).

Schekler WE et al. SHEA Position Paper requirements for infrastructure and essential activities control and
epidemiology in hospitals. A consensus panel report. Infection Control Hospital Epidemiology 1998; 19:114-124.
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Uso de Antimicrobianos (UA) Procedimentos Assistenciais, desmembrados em: Controle e Preveno de Infeco da Corrente Sangnea Associada a Cateter Vascular Central de Curta Permanncia (CS); Controle e Preveno de Infeco do Stio Cirrgico (SC); Controle e Preveno de Infeco Respiratria (IR); Higiene das Mos (HM); Indicao e Aplicao de Normas de Isolamento e Precaues (IS); Controle e Preveno de Infeco do Trato Urinrio Associada a Cateter Vesical (IU);
Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares (AR). Controle e Preveno de Riscos Ocupacionais Biolgicos (RO). Esta seleo, obviamente, no esgota todas as possibilidades de avaliao
de prticas de controle de IH. Outros grupos de prticas podem e devem incorporar novos indicadores de avaliao, desde que seja possvel sua fundamentao tericocientfica. Os critrios utilizados para a seleo desses grupos temticos apoiaram-se nas premissas de McGlynn e StevenII, conforme j apresentado anteriormente no captulo 1, que so: a) ALTO VOLUME - prticas realizadas com maior freqncia na maioria dos servios de sade; b) ALTO RISCO - para ocorrncia de IH; c) EVIDNCIA - maior consenso nos recursos para o controle de infeco hospitalar apoiado em fundamentao terico-cientfica, tais como estudos de evidncia, estudos isolados bem controlados, reviso sistemtica, normas governamentais e diretrizes (guidelines) internacionais, entre outros; d) OBRIGAO LEGAL - necessidade de controle por rgos pblicos e suas legislaes; e) RISCO DE VIDA alto custo para tratamento em caso de ocorrncia da infeco hospitalar; f) MELHORIA CONTNUA DE QUALIDADE medidas sucessivas possibilitam o alcance de mudanas dos resultados encontrados.
Definio e construo dos indicadores de avaliao de prticas de controle de IH A seqncia das etapas desenvolvidas para a definio e a construo destes indicadores foi: 1) formao do grupo de pesquisadores; 2) treinamento dos pesquisadores; 3) definio e construo dos indicadores referentes s prticas selecionadas.
II
McGlynn EA, Steven MA. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14(3S): 14-21
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Formao do grupo de pesquisadores

Os pesquisadores que compuseram este estudo foram enfermeiras e mdicos com experincia na rea de CIH, atuantes em Instituies de Ensino e Pesquisa, Comisses de Controle de Infeco Hospitalar de hospitais, membros da diretoria da Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar e representantes do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (instituio parceira). Buscou-se, portanto, corresponder ao perfil histrico - multi-profissional e inter-institucional - da formao dos programas de CIH, acreditando-se tambm, que mudanas e novos processos de trabalho devem emergir a partir e de dentro da prpria realidade em que a problemtica enfrentada. Tendo em vista que um dos objetivos desse estudo foi formao de pesquisadores nesta rea de conhecimento, o quadro de recursos humanos tambm foi formado por estudantes de graduao e de ps-graduao strictu sensu e lato sensu.
Treinamento dos pesquisadores para a construo de indicadores

Aps definio de um assessor tcnico-cientfico, com experincia tanto em controle de IH quanto em sistemas de qualidade hospitalar, o treinamento foi realizado em vrias etapas: aulas iniciais, para todos os pesquisadores, sobre qualidade e construo de indicadores; assessoria a cada grupo temtico, de acordo com sua fase de desenvolvimento; participao contnua nas reunies de coordenadores; assessoria contnua ao coordenador geral. Esta assessoria abrangeu desde a construo de indicadores de avaliao, at pesquisa e seleo de referncias bibliogrficas que fundamentaram as prticas de controle de infeco hospitalar a serem avaliadas.
Definio dos tipos e formas de construo dos indicadores

Essa etapa constituiu-se da aplicao do conhecimento adquirido para a construo de indicadores, buscando corresponder ao modelo conceitual de avaliao pretendido, baseado nos indicadores clnicos propostos por DonabedianIII, para avaliao de qualidade da assistncia sade: processo, estrutura e resultado. A definio do tipo de avaliao de cada indicador correspondeu s decises dos pesquisadores, que consideraram aquele que teria condies melhores ou
III
Donaldson MS (ed). Measuring the quality of health care. A statement by the National Roundtable on Health Care Quality. Washington DC: National Academy Press 1999
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mais objetivas de avaliar (mensurar) uma dada ao ou aspecto da prtica previamente selecionada. Assim, cada indicador corresponde a uma ao ou uma funo especficos de uma dada prtica sob avaliao. A fim de alcanar maior amplitude de avaliao dessas prticas selecionadas, elas contm mais de uma funo e, portanto, mais de um indicador. Como exemplo, na avaliao da prtica do Processamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares, foram consideradas trs fases: I) limpeza; II) preparo e acondicionamento; III) esterilizao, guarda e distribuio. Cada uma delas contm indicadores que buscam apreender a sua amplitude de aes. Os indicadores construdos contemplam principalmente avaliaes de processo ou desempenho, sendo alguns de estrutura e resultado, conforme considerado pelos pesquisadores de cada grupo como a melhor forma de captar e avaliar uma dada realidade. Pretendendo transformar os indicadores em marcadores de qualidade, cada um deles apresenta o que esperado, ou seja, a melhor qualidade da ao sob avaliao, de maneira que se possa comparar com o que est sendo realizado em um dado servio e estabelecer seu grau de conformidade. Para tanto, utilizou-se a fundamentao terico-cientfica e, posteriormente, o julgamento de validade de contedo de cada indicador por grupos de especialistas.
Construto operacional dos indicadores Cada indicador orientou-se pela mesma forma de construo conceitual, a qual, por no ter sido encontrada uma base similar na literatura para este tipo de avaliao pretendida, original e fruto da elaborao coletiva de erros e acertos dos pesquisadores. Esta elaborao conceitual foi denominada de Construto Operacional ou Manual Operacional. Ela definida em termos de operaes concretas e indica o que se avalia e como deve ocorrer a coleta de informaes e sua mensurao. Buscouse, com isso, garantir uniformidade na avaliao e legitimidade da representao emprica dos dados. O construto operacional de cada indicador composto de: Ttulo: identifica o nome do indicador, com seu cdigo respectivo. Descrio: enuncia e justifica a prtica a ser avaliada e sua importncia para o controle de infeco hospitalar (porque avaliar). Fundamentao cientfica e ou legal: relaciona as bases disponveis utilizadas para evidncia ou sustentao do contedo sob avaliao de cada indicador, nas formas de
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estudos cientficos isolados, diretrizes clnicas, normas de rgos governamentais e de sociedades de especialistas e consenso de especialistas. Tipo de avaliao: explicita se estrutura, processo ou resultado. Numerador e denominador: descreve, de maneira a mais objetiva possvel, sobre o que deve ser medido. Exemplo de numerador: nmero de antibioticoprofilaxias at 48 horas aps cirurgias eletivas no hospital sob avaliao, em um dado perodo. Exemplo de denominador: total de cirurgias eletivas realizadas nos servios sob avaliao no perodo considerado no numerador. Amostra para clculo do indicador: quando necessrio - principalmente em avaliaes de processo - orienta sobre como proceder para garantir representatividade da totalidade das aes sob avaliao de um dado perodo. Fontes de informaes: explicitam locais e formas para coleta das informaes necessrias para avaliao de cada indicador, definidas segundo critrios que propiciem maiores fidedignidade e ou acessibilidade possveis. De acordo com o tipo de indicador, tais fontes podem ser: documentais (pronturio, manual de procedimentos, atas de reunies etc.), observao direta, entrevista etc. Algumas fontes documentais necessitam de rastreamento por um dado perodo a fim de comprovar a realizao contnua e regular da atividade sob avaliao, como o caso de busca de eventos e elaborao de relatrios da vigilncia epidemiolgica de IH. Critrios de avaliao: descreve como o dado deve ser coletado e qualificado. Os critrios foram padronizados em: A (Atende); NA (No Atende); AP (Atende Parcialmente); IN (Inaplicvel, quando o servio no realiza ou no possui o item sob avaliao). Planilha para avaliao: ela contm o que segue. Ttulo da prtica em que o indicador se insere e cdigo respectivo. Exemplo: PC-Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Nome do indicador e cdigo respectivo. Exemplo: 1-PCVE: Vigilncia Epidemiolgica do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Planilha com descrio do(s) componente(s) do indicador sob avaliao e cdigo respectivo. Exemplo: PCVEBA- Realiza vigilncia ativa de infeco hospitalar.
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Identificao da categoria de evidncia cientfica (A,B,C) de cada componente do indicador.
Identificao da qualificao da avaliao: Atende (A); No Atende (NA); Atende Parcialmente (AP); IN (Inaplicvel).
Observaes: espao reservado para observaes que se fizerem necessrias no momento de aplicao do indicador. E
Clculo do indicador: espao reservado para clculo de conformidade do indicador, aps a avaliao.
Procedimentos para a validao cientfica dos indicadores Trs mtodos foram utilizados para a validao cientfica dos indicadores construdos: 1) fundamentao terico-cientfica; 2) ajuste e padronizao; 3) validade de contedo.
Fundamentao terico-cientfica
A rea de controle de IH abundante em estudos cientficos, diretrizes clnicas e normas governamentais que norteiam as prticas assistenciais. A construo dos indicadores de avaliao dessas prticas fundamentou-se nas publicaes mais recentes, principalmente diretrizes clnicas de entidades nacionais e internacionais, que utilizam vrias formas de categorizao de evidncias de recomendaes, como: IA, IIA, IB, IIB, IC (Guidelines do CDC); 3, 2, 1 (Guidelines britnicos), I, II, III (SHEA-Sociedade Americana para Epidemiologia em Sade -SHEA), Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV, 0 (Agncia de Sade e Pesquisa dos EUA). Devido existncia desta variedade de classificao optou-se, na elaborao dos indicadores deste projeto, por uma classificao prpria que englobasse as diferentes categorias apresentadas nestas publicaes. Ento, de acordo com sua "fora" ou grau de evidncia, a fundamentao dos indicadores foi classificada em A, B, C, sendo: A: estudos isolados de evidncia cientfica com reviso sistemtica e metanlise; um ou mais estudos cientficos de investigao do tipo experimental controlada e randomizada, com grupos controle e experimental; recomendaes de entidades identificadas como a melhor categoria (Exemplo: IA-Guidelines CDC; 3-Guidelines britnicos; etc.)
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B:
um ou mais estudos cientficos controlados dos tipos prospectivos observacionais e seqenciais; estudos quase experimentais, dos tipos prospectivos comparando grupos nos quais a locao no foi randomizada; reviso sistemtica de literatura, sem metanlise, com anlise da qualidade metodolgica dos estudos considerados; recomendaes de entidades identificadas como a segunda melhor categoria (Exemplo: IB-guidelines CDC; 3-Guideline britnico, etc.).
C:
estudos
observacionais
no
experimentais,
como
pacientes
recebendo
tratamento comparado com estudos de controles de histria, de caso-controle, de correlao; recomendaes de entidades identificadas como a terceira e demais categorias; documentos de grupos de consenso de especialistas; reviso de literatura, sem anlise de qualidade metodolgica dos estudos considerados; normas governamentais; recomendaes no categorizadas, presentes em livros e artigos que descrevem etapas do procedimento sob forte justificao tericoprtica. Alm das fundamentaes utilizadas no momento de construo desses indicadores, tambm foram incorporadas aquelas sugeridas pelos especialistas, por ocasio do julgamento de validade de contedo dos indicadores.
Ajuste e padronizao dos indicadores Esta etapa consistiu de uma anlise crtica dos indicadores construdos, referentes aos seus contedos e formas de construo e padronizao. Utilizou-se, para isso, a Tcnica de Grupo Nominal*, cujos membros do grupo se encontram e so solicitados a sugerir, discutir e, priorizar o contedo sob anlise. Os participantes foram os prprios pesquisadores dos grupos deste projeto de pesquisa, convocados e reunidos em Fruns. Nestas ocasies, os pesquisadores de cada grupo temtico apresentavam seus indicadores aos demais e os submetiam anlise e sugestes.
Validade de contedo
As etapas acima descritas j seriam suficientes para estabelecer a validade de contedo dos indicadores, ao se considerar a opinio de Mc Glynn(1), de que medidas desenvolvidas com base em estudos cientficos tm validade de contedo,
*
Tcnica de Grupo Nominal: objetiva estruturar interpretaes com um grupo de especialistas. Os membros do grupo se encontram e so solicitados a sugerir, estabelecer ndices ou priorizar uma srie de questes, discuti-las e ento restabelecer os ndices e prioriz-las. A tcnica tem sido usada para acessar a adequao de intervenes clnicas e para desenvolver guidelines clnicos
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sem necessidade de passarem por um julgamento com especialistas. Mas, para Lynn(13), esta validade precisa passar por um processo de duas etapas desenvolvimento e julgamento-quantificao -, pois quando vista como um processo de nica etapa, ela mais discutvel como uma forma cientfica de validade. Esta autora, no entanto, no explicita se as medidas a que ela se refere so fundamentadas em estudos cientficos, que fornecem uma base de evidncia, como o caso das medidas referidas por Mc GlynnII. LynnIV relata sobre medidas das reas cognitiva e afetiva/comportamental, portanto, mais subjetivas. J, Mc GlynnII se reporta a medidas de avaliao de procedimentos clnicos de assistncia, portanto, mais objetivas. Os indicadores de avaliao de prticas de controle de IH dizem mais respeito aos tipos de medidas referidas por Mc GlynnII e so fundamentados em estudos cientficos, guias de recomendaes, normas governamentais. No entanto, com o objetivo de validar o contedo destes indicadores no apenas referente sua fundamentao terico-cientfica, mas tambm suas representatividade e aplicabilidade - ou seja, um indicador pode estar bem fundamentado, mas no significa que sua forma de construo consegue representar e medir a realidade que se refere, optamos corresponder ao procedimento metodolgico completo da validade de contedo, que inclui no s sua fundamentao, mas tambm seu julgamentoquantificao. A validade de contedo trata do reconhecimento do quanto uma medida incorpora e reflete o domnio do fenmeno sob estudo. Ela determina representatividade ou relevncia dos itens ou componentes do instrumento de medida ou, de outro modo, assegura que os itens de um instrumento representam e cobrem adequadamente aquilo que se pretende mensurarIV,V,VI,VII,VIII,IX. A validade de contedo ocorre quando houver consenso de que ela mede o que se prope a medir. Trata-se de um julgamento quanto clareza, compreensibilidade ou redundncia dos itens ou escalas do instrumento, realizado atravs de um comit de especialistas. A primeira etapa para a validade de contedo fundamentao -, citada
IV V VI
Lynn MR. Detemination and quantificartion of content validity. Nur Res 1986;35(6):382-85. Pasquali L. Princpios de elaborao de escalas psicolgicas. Rev Psiq Clin 1998; 25(5):206-13.
Wensing M, Elwyn G. Improving the quality of health care. Methods for incorporating patients views in health care. BMJ 2003; 326:877-79.
VII
Morley S, Sanith P. Principles of psychological assessment. In: Freeman C, Tyrer P (eds.). Research methods in psycahitry. Londo:Gaskell;1989.Menezes PR. Validade e conbiabilidade das escalas de avaliao em psiquiatria. Ver Psiq Clin 1998; 25(5 Ed esp.):214-216.
VIII Westmoreland D, Wesorick B, Hanson D, Wyngarden K. Consensual validation of clinical practice model practice guidelines. J Care Qual 2000; 14(4):16-27 IX
Contrandiopoulos AP, Champagne F, Potvin L et al. Saber preparar uma pesquisa. Rio de Janeiro:Hucitec-Abrasco 3a ed.; 1997.
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por LynnIV, foi realizada e descrita nos itens anteriores (fundamentao e ajuste e padronizao). Tratou-se, a seguir, da segunda etapa deste processo - quantificaojulgamento -, que deve ser realizada por especialistas, de duas maneiras: a) validao de contedo dos itens do indicador; b) validade de contedo de todo o instrumento referente ao indicador. Os procedimentos para esta etapa de validao de contedo foram: Composio dos grupos de especialistas para realizar o julgamento dos indicadores Foram considerados como especialistas pessoas com alto grau de conhecimento e experincia nas prticas sob avaliao, atuando nas instncias assistencial, acadmica, entidades governamentais e associativas. Com relao quantidade de julgadores, as publicaes encontradas no so concordantes, sendo encontrado desde um mnimo de trs e at acima de uma centenaIV,VIII,IX,X. Constata-se que a quantidade est dependente de vrios fatores: tcnica empregada, objetivo da validao, tipo de contedo etc. Embora todos os participantes devam estar, de alguma forma, relacionados com o tema sob juzo, os que buscam opinio e tendncias consideram maior diversidade e nmero de participantes e o contrrio para aqueles que contm um domnio de conhecimento e ou experincia especfico e restrito. LynnIV refere que o nmero tem sido arbitrrio e freqentemente depende mais de quantas pessoas so acessveis ao autor do instrumento do que ao princpio de estimar estatisticamente uma populao. Assim, o nmero depende mais de quantas pessoas podem ser identificadas, acessadas e concordam em participar, do que da estimativa de populao. O mnimo de cinco especialistas permite um nvel suficiente de controle para oportunidades de consenso. Entretanto, em algumas reas de contedo, pode ser difcil localizar muitos especialistas e obter sua cooperao. Assim, em reas de restrio para incluir um largo nmero, o mnimo de trs especialistas pode ser utilizado. A utilizao de dois especialistas, apenas, tanto injustificvel, como pode acarretar um grande risco de uma concluso errada de que a validade de contedo no foi alcanada quando ela na verdade seria. Para esta autora, o nmero mximo de juzes no est estabelecido, mas no deve exceder dez. DuffieldXI trabalhou com dois grupos com nmeros diferentes de participantes - 16 e 34 - e refere que no houve interferncia no nvel de consenso, obtendo-se similaridade nos resultados.
X XI
Williams PL, Webb C. The Delphi technique: a methodological discussion. J Adv Nurs 1994; 19(1):180-6.
Duffield C. The Delphi technique: a comparison of results obtained using two expert panels. Lt J Nurs Stud 1993; 30:277-37
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Tendo em vista a variedade de critrios para a composio do grupo de especialistas, este projeto, por se tratar de um tema de conhecimento especfico, optou em privilegiar, ao invs da quantidade de participantes, o seu conhecimento e experincia em controle de infeco hospitalar e representatividade nos seguintes nveis: Campo de atuao: academia, hospital, rgo governamental regulamentador, diretoria de entidade associativa; Formao profissional: enfermeiros e mdicos; Gesto da instituio hospitalar: pblica e privada; Porte hospitalar: pequeno, mdio, grande, especial. Os campos de atuao constituem aqueles fundamentais, que possuem profissionais que atuam diretamente na rea controle de infeco, seja pesquisando-a (acadmica), praticando-a (hospitalar) e regulamentando-a (rgo governamental e entidade associativa). A formao profissional representada pelos que constituem a quase totalidade dos trabalhadores da rea de infeco hospitalar (enfermeiros e mdicos). Os portes hospitalares correspondem classificao de leitos hospitalares pelo Ministrio da Sade (pequeno: at 100 leitos; mdio: at 250; grande: 250 a 500: especial acima de 500). Outro critrio foi o especialista no pertencer ao grupo que elaborou os indicadores sob julgamento. Foi tambm previamente decidido que o nmero de especialistas no seria inferior a cinco para o julgamento de cada grupo de indicadores, a fim de ser possvel estabelecer nveis de consenso*. Os especialistas no foram, necessariamente, os mesmos e na mesma quantidade para todos os grupos de indicadores. Os participantes de cada grupo definiram previamente os especialistas, atendendo os critrios acima citados. No critrio campo de atuao, alguns deles representaram mais de uma das categorias citadas, j que comum uma pessoa que atua em hospital pblico tambm colaborar junto a rgo governamental regulamentador ou ser membro de diretoria de entidade associativa e assim por diante. Alguns grupos temticos tiveram maior representatividade quanto formao profissional, dependendo das prticas sob avaliao. Assim, no grupo de processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares s participaram julgadores enfermeiros, devido esta ser uma rea praticamente exclusiva desta categoria profissional. Pelos mesmos motivos, no grupo de antibiticos
*
Cada indicador foi julgado pelo mnimo de 6 e o mximo de 11 especialistas, portanto, acima do mnimo encontrado na literatura pertinente
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s participaram os mdicos. Os demais grupos contaram com participao proporcional de enfermeiros e mdicos. A representao dos tipos de gesto e de porte hospitalar tambm foi garantida na composio de quase todos os grupos de julgamento. Tcnica de trabalho de grupo dos especialistas para o julgamento dos indicadores Vrias tcnicas de validao por consenso de especialistas foram citadas na literatura. Pelo fato de ser bastante especfica a temtica deste projeto, seus especialistas, no raro, se conhecem e se encontram em eventos cientficos, associaes, grupos de trabalho etc. e, em conseqncia, tm amplas oportunidades para reconhecerem previamente as opinies mtuas, convergentes ou no. Por este motivo, utilizou-se uma caracterstica da tcnica DELPHI, que o anonimato dos membros do grupo, ou seja, cada um no sabe quem so os outros, como uma forma de superar os problemas que surgem nos encontros pessoais e garantindo-se absoluta reserva das respostas individuais. Assim, a avaliao foi considerada pelo conjunto das respostas dos participantes e pelos resultados do exerccio. Os instrumentos construdos para o julgamento dos indicadores foram enviados individualmente, seja pessoalmente, ou por correspondncia postal ou eletrnica, e com prazo para sua devoluo. Tcnica de julgamento pelos especialistas Cada indicador foi julgado quanto aos itens do seu construto operacional (ou manual operacional) e aos seus atributos de representatividade e aplicabilidade. O julgamento do construto operacional teve como finalidade averiguar a qualidade de suas informaes para a aplicao e mensurao do indicador de maneiras inequvoca e objetiva. O julgamento de representatividade se referiu capacidade de cada indicador acessar a qualidade da prtica que pretende avaliar. O julgamento de aplicabilidade se referiu capacidade de cada indicador avaliar (e medir) o que se prope a avaliar. Os atributos selecionados para os julgamentos de representatividade e aplicabilidade sofreram reajustes ao longo de sua aplicao, em razo da especificidade de construo dos indicadores e do aprimoramento sucessivo do instrumento, porm garantindo-se a metodologia proposta. Atributo, no dicionrio de epidemiologia definido como caracterstica qualitativa de um indivduo ou itemXII.
XII
Last JM. A dictionary of epidemiology. 2.ed. Ney York: Oxford University Press; 1988.
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Vrios atributos so citados na literatura cientfica pertinenteI,II,IV,XI. Aqueles selecionados para o julgamento de representatividade do indicador incluram: atribuvel; comunicvel: contextualizvel; suficiente; interpretvel, entre outros. preciso; variedade; credibilidade; exeqibilidade; acessibilidade; Os selecionados para o julgamento de aplicabilidade incluram: clareza; pertinncia; objetividade; simplicidade; variedade. Para os julgamentos foram solicitadas respostas conforme escalas psicomtricas. No julgamento dos itens dos construtos operacionais os conceitos das escalas foram: ((4) concordo; (3) concordo, mas necessita de pequeno ajuste; (2) no concordo, a no ser sob ampla reviso; (1) no concordo; (X) no sou capaz de julgar este item. Para os julgamentos dos atributos de representatividade e aplicabilidade, os conceitos foram: (4) contempla o atributo; (3) contempla o atributo, mas precisa de alterao mnima; (2) incapaz de contemplar o atributo sem reviso; (1) no contempla o atributo; (X) no sou capaz de julgar este atributo. Alguns indicadores possuem vrios componentes de avaliao. Nestes casos, foi solicitado o julgamento de relevncia dos mesmos. Isto porque, nos fruns de discusso dos grupos de pesquisadores que elaboraram os indicadores, foi considerado que havia diferenas entre seus componentes, com relao sua importncia para a prtica sob avaliao. Este julgamento foi realizado conforme a escala: no relevante (1); pouco relevante (2); relevante (3); muito relevante (4). Tcnica de consenso do julgamento dos especialistas As validaes de contedo trabalham com obteno de opinies convergentes dos participantes especialistas, ou seja, consenso de grupo. Para tanto, h que se estabelecer um nvel de consenso, comumente relacionado a um valor numrico. Neste estudo, foi utilizado o ndice de Validade de Contedo (IVC)***IV,XIII, considerando as escalas psicomtricas de 4 valores (4, 3, 2, 1). considerado para julgamento de concordncia os valores 3 e ou 4. Calcula-se, ento, a proporo de respostas 3 ou 4 de todos os juzes, com relao ao total de respostas dadas (vlidas). Quando todos os juizes avaliam como 3 ou 4, o grau de concordncia perfeito e o valor do IVC ser 1,00. Se metade julgar como 1ou 2 e a outra metade como 3 ou 4, o IVC ser 0,50, indicando um nvel no aceitvel de validade de contedo. O ideal que o IVC seja maior ou igual 0,80, sendo no recomendvel a aceitao do IVC, mesmo
***
Exceo no julgamento dos itens do construto operacional e da aplicabilidade dos Indicadores de Avaliao de Programa de Controle de IH, quando foi utilizada porcentagem com relao ao total de respostas. Waltz CW, Bausell RB. Nursing research: design, statistics and computer analysis. Philadelphia: F.A. Davis; 1981
XIII
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que maior ou igual 0,80, quando o total de juzes for menor que 3. Porm, segundo Williams e WebbX, o nvel de consenso arbitrrio e proposto pelos pesquisadores, uma vez que a noo de alto nvel de consenso pode ser flexvel. SalmondXIV realizou uma reviso da literatura e mostrou que os nveis de consenso variaram de 50% a 80%. Optou-se, neste estudo, por um nvel de consenso o mais prximo do mximo encontrado na literatura, tendo sido estabelecido o IVC mnimo de 0.75. Para os valores abaixo, foram consideradas as razes individuais para no conformidade, a possibilidade de reajuste dos itens do indicador a partir das sugestes emitidas, o retorno aos participantes para novo julgamento, ou a supresso do(s) item(ns) ou do prprio indicador que no alcanaram este nvel de consenso.
Resultados do julgamento Os resultados foram computados por meio de estatstica descritiva, em tabelas, com nmeros absolutos e com clculo de freqncia pelo ndice de Validade de Contedo (IVC), a partir de respostas s escalas de valores de 1 a 4. As sugestes e os comentrios dos juzes foram agrupados, na ntegra, em Quadros, a fim de facilitar seu reconhecimento e anlise. Cada grupo temtico realizou a re-estruturao dos seus respectivos indicadores, a partir dos resultados do julgamento, cuja formatao final apresentada no captulo 3.
Plano de amostragem para conformidade do indicador Vrios indicadores construdos necessitam de amostragem para assegurar representatividade e preciso estatstica da realidade sob avaliao. Esta necessidade informada nos seus construtos operacionais, no captulo 3. A estratgia de amostragem uma das mais difceis questes que o planejador ou candidato a avaliador interno ou externo enfrenta ao estudar conformidade com padro. Tanto a representatividade quanto a preciso estatstica so altamente relevantes. A representatividade tem, obviamente, muito a ver com a relevncia do indicador para o profissional envolvido. Isto porque se mdicos, por
XIV
Salmond SW. Orthopedic nursing research priorities: a Delphi study. Othop. Nurs 1994; 13(2):31-45
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exemplo, estiveram pouco representados em taxas gerais, eles no valorizaro o ndice calculado. Se as oportunidades para execuo de processo forem poucas, no se alcana representatividade em curtos espaos de tempo. Se o tempo for muito estendido, certas condies prevalentes ao incio do levantamento podem deixar de slo com o progredir do estudo. Se houver distoro na amostragem de situaes de emergncia e eletivas, no se pode avaliar se a no-adeso seria fruto da possibilidade ou da vontade de aderir. Assim, sempre estaramos sendo superficiais ou incorrendo em certos erros. No h como ser perfeitos. Pode-se procurar minimizar os problemas para que os indicadores coletados sirvam s iniciativas de melhoria contnua de qualidade de natureza do projeto aqui proposto. Alguns exemplos sobre como planejar (ou recomendar) estudo de conformidade processual, de acordo com alguns cenrios, so apresentados: Cenrio 1 - Quando se tem alta freqncia de procedimentos, ou seja, alto nmero de oportunidades para o aplicao da recomendao (Ex: lavagem das mos), e diversidade profissional, pode-se amostrar curto perodo de tempo e qualquer um, se no houver sazonalidade nas duas condies: a) volume de procedimentos e b) variedade funcional. Exemplo para uma adeso esperada de qualquer mdico, da ordem de 30, 50 ou 80% seguinte recomendao: Realizar higienizao de mos (quer se trate de lavagem de mos ou de aplicao de gel alcolico) sempre que tocar o paciente ou equipamento a ele ligado h que se verificar no mnimo x oportunidades entre os mdicos em atividade assistencial para se obter preciso y na estimativa. 1. Conformidade esperada de 30%
N Observaes 50 80 100 120 150 200 250 Para se Ter preciso de (%): 13 10 9 8 7 6 5 (preciso + prox. Da ideal) Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 30% 17 a 43 20 a 40 21 a 39 22 a 38 23 a 37 24 a 36 25 a 35
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2. Conformidade esperada de 50%

N de observaes 50 80 100 120 150 200 250 400 Grau de preciso (%) 14 11 10 9 8 7 6 5 Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 50% 36 64 39 61 40 60 41 59 42 58 43 57 44 56 45 55
3. Conformidade esperada de 80%

N de observaes 50 80 100 120 150 180 200 250 Grau de preciso (%) 11,0 9,0 8,0 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 Intervalo de 95% de Confiana para estimativa de 80% 69,0 91,0 71,0 89,0 72,0 88,0 73,0 87,0 73,5 86,5 74,0 86,0 74,5 85,5 75,0 85,0
Pode-se observar pela tabulao acima que quanto mais a porcentagem esperada se distancia dos 50%, menor fica o tamanho amostral para precises similares. Para se obter uma estimativa para mdicos em geral, e em quaisquer condies, teramos que verificar, portanto, cerca de 250 procedimentos para preciso em torno de 5% (para mais e para menos quando a expectativa de conformidade for prxima de 25 ou 75%). Por outro lado, se estivermos interessados em saber se h diferenas de adeso de acordo com certas variveis, como horrio de trabalho, natureza (emergncia ou no), etc, este tamanho ir crescer em proporo direta ao nmero de estimativas com a especificao que se deseja obter. Cenrio 2 - Locais um pouco menores, de complexidade intermediria e, portanto, menor diversidade e nmero de profissionais. Aqui se poderia imitar o estudo na condio do cenrio 1, estendendo-se o perodo de estudo, como por exemplo, em 3 a
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5 vezes, a depender do nmero de oportunidades para ocorrer o procedimento ou oportunidade de cuidado em estudo. A estratificao dos ndices iria depender da especificidade local. Cenrio 3 -Locais pequenos e de nenhuma complexidade (servios de ateno primria ambulatorial ou hospitalar). Nesse caso possvel calcular ndices gerais por ms ou perodo mais longo quando as oportunidades para certos procedimentos ou os eventos adversos forem raras. Outras estratgias de amostragem podem ser definidas pelos avaliadores. Uma condio fundamental, porm, manter a mesma estratgia em aplicaes sucessivas do mesmo indicador, para que seus resultados possam ser comparveis. Para maior confiabilidade desejvel que esta estratgia seja divulgada, juntamente como os resultados da avaliao.
Periodicidade da avaliao A repetio da avaliao deve ocorrer de acordo com reavaliao programada, regimentos e ou necessidades especficas das instituies, tais como reformas, mudanas e introduo de normas e de recursos humanos e materiais, priorizao de polticas de treinamento, credenciamento, acreditao etc. Sugerimos, no entanto, que, se possvel, essa periodicidade no seja superior a um ano, considerando possibilidades de mudanas na formao e operacionalizao do PCIH, dos procedimentos e dos setores ou servios no mbito da avaliao, tais como rotatividade de profissionais, novas especialidades de assistncia etc. e a volta aos sub-padres.
Critrios de incluso de servios de sade para avaliao A definio dos indicadores tambm considerou a possibilidade de sua aplicao na maioria dos servios de sade, de modo que eles no poderiam ser muito especficos ou sofisticados e dificultassem ou inviabilizassem a avaliao pretendida. Os indicadores propostos podem no ser todos aplicveis em todos os servios de sade, sem que isso necessariamente os desqualifiquem. O grupo de trabalho desses indicadores reconhece que a aplicao da totalidade dos mesmos somente possvel nos servios de sade que apresentam estruturas mais complexas de assistncia e com intervenes teraputicas. Isto quer dizer hospitais para pacientes
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agudos e crnicos com unidades de internao, UTI, centro cirrgico e central de material e esterilizao. Algumas das avaliaes, no entanto, podem ser realizadas em outros servios que no se enquadram nas especificaes acima, como hospitais para tratamento de doentes mentais, centros de sade, assistncia domiciliar, casas de repouso, servios exclusivamente ambulatoriais, consultrios, clnicas que realizam procedimentos invasivos, laboratrios de anlises clnicas e casas de parto no cirrgico. Subentendese, porm, que as avaliaes dever-se-o organizar sob aes que atendam suas caractersticas especficas, selecionando ou ajustando os indicadores construdos ou introduzindo novas prticas, funes e seus respectivos indicadores.
Do avaliador e das dificuldades para aplicao dos indicadores desejvel que a avaliao, tanto interna quanto externa, seja realizada por profissional da rea da sade, previamente treinado. Na avaliao interna os prprios profissionais controladores de IH podem ser os avaliadores, exceto para a prtica que diz respeito diretamente ao PCIH, quando eles constituem o foco da avaliao. Na avaliao externa, o rgo responsvel pode treinar seus profissionais, contratar especialistas ou apenas solicitar os resultados obtidos na avaliao interna dos hospitais que utilizam esses indicadores. fundamental que os prprios servios de sade e organizaes governamentais ou privadas que desejarem aplicar esta avaliao estabeleam um prazo para que os encarregados dos servios a serem avaliados possam reconhecer previamente seu contedo e providenciarem as fontes ou oportunidades de informaes, que favoream o processo de avaliao. Mesmo assim, reconhecemos que, diferentemente dos indicadores epidemiolgicos tradicionalmente utilizados no controle de IH, a aplicao dos indicadores aqui propostos no ser fcil, ao menos inicialmente. Os indicadores epidemiolgicos tradicionais, alm de sua aplicao j estar bem reconhecida e estabelecida, oferecem ndices de incidncia e prevalncia de eventos de IH ou de resultados de intervenes. J, a grande maioria dos indicadores propostos busca resultados de conformidade de estrutura e de processos assistenciais. Isto implica vrias formas de envolvimento do avaliador e de acesso a diversas e diferentes fontes de informaes, cuja maioria dos servios de sade, em nossa realidade atual, ainda no se encontra preparada para fornecer, principalmente as
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fontes documentais (normas, protocolos, relatrios etc.) e registros mais completos em pronturios. Para exemplificar, se no houver registro em pronturio justificando a indicao e a manuteno de cateteres vesical e vascular, a avaliao proposta para as prticas de controle e preveno de infeco urinria e de corrente sangnea ficar prejudicada ou no poder ser realizada. Consideramos, contudo, que este problema no da avaliao proposta, mas dos prprios servios de sade, os quais devem se adequar atual tendncia de sistemas de avaliaes de qualidade e de auditoria que vm sendo amplamente utilizados em outros pases e em alguns hospitais do Brasil. Assim, se a indicao e a manuteno de cateteres vesical e vascular so fundamentadas em recomendaes de primeira evidncia para o controle das infeces deles decorrentes, sua avaliao pertinente e os servios de sade devero se adequar para fornecer as informaes necessrias. Outra ordem de dificuldade para a aplicao de vrios indicadores propostos situa-se na necessidade de estabelecer previamente validao quanto sua reprodutibilidade. Isto significa reconhecer a capacidade do indicador, quando aplicado e re-aplicado por um mesmo avaliador ou avaliadores diferentes, apresentar resultados iguais ou bastante prximos. Os indicadores elaborados, conforme j descrito anteriormente, foram submetidos ao procedimento metodolgico de validao cientfica de contedo, o qual estabelece a sua acurcia quanto representatividade, aplicabilidade e relevncia. Este procedimento, no entanto, no garante a sua reprodutibilidade que, juntamente com uma amostragem representativa, constituem condies para a obteno da preciso de qualquer instrumento de pesquisa ou de avaliao. A no realizao da validao de reprodutibilidade neste projeto deveu-se, alm do limite de prazo, inviabilidade de estabelecer uma conformao idntica de coleta de dados para avaliao de servios de sade com diferentes perfis de gerao de informaes necessrias. Vrios indicadores elaborados, em razo de sua especificidade, precisam ser ajustados s diferentes realidades de assistncia e de disponibilidade de fontes e oportunidades de informaes. Para exemplificar, na avaliao de conformidade do uso de antibioticoprofilaxia em cirurgias, a melhor fonte disponvel pode ser diferente entre os servios de sade, podendo-se utilizar o pronturio, a farmcia e assim por diante. Deste modo, os servios de sade que desejaram aplicar internamente tais avaliaes necessitam estabelecer previamente, alm da amostragem, um teste-piloto
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de reprodutibilidade para os ajustes que se fizerem necessrios ao instrumento de avaliao. Para avaliaes entre instituies, um gradiente de homogeneidade tambm precisa ser considerado.
Originalidade dos indicadores Programas de auditorias e de avaliao de qualidade da assistncia em servios de sade com indicadores de desempenho constituem uma realidade desde a dcada de 90, do sculo XX. Alguns Servios de Controle de IH, inclusive, j vm utilizando tais sistemas e, portanto, ampliando suas prticas tradicionalmente pautadas em indicadores de resultados de eventos de IH. Desconhecemos, no entanto, as estratgias utilizadas para sua construo, fundamentao e validao. Acreditamos que a originalidade da avaliao aqui proposta funda-se, justamente, nas estratgias utilizadas para sua construo, fundamentao e validao sob bases cientficas. Os construtos operacionais dos indicadores construdos e validados pelo mtodo descrito so apresentados no captulo 3.
3. CONSTRUTO OPERACIONAL DOS INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO HOSPITALAR
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 33 Programa de controle de infeco hospitalar
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOPITALAR

INTRODUO O Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) conceituado pela Portaria 2616/98 do Ministrio da Sade como um conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel de incidncia e gravidade das IH... (Brasil, 1998). A obrigatoriedade de existncia de um PCIH determinada pelo Ministrio da Sade, por meio da Lei n.9431/1997I, para todos os hospitais do pas. A Portaria n. 2616/1998II estabelece recomendaes para a formao desse PCIH, no que se refere sua estrutura e operacionalizao. A existncia de um PCIH, sabidamente, no garantia de que as prticas assistenciais encontram-se qualificadas no que se refere preveno de IH. Mas, por certo, constitui condio inicial para o desenvolvimento e estabelecimento de diretrizes que possam subsidiar essa qualificao. De qualquer modo, o PCIH ainda a principal e mais reconhecida alternativa, nacional e internacionalmente, para o estabelecimento de aes de controle e preveno de IH. Sua avaliao de desempenho, portanto, passvel e de necessria realizao. A diversidade de tipos assistncia e de capacidade de leitos dos hospitais existentes pressupe, contudo, variaes quanto formao desses PCIH e sua forma de atuao. A prpria Portaria assume que hospitais abaixo de 70 leitos podem se consorciar a fim de otimizar o trabalho do PCIH consoantes s recomendaes. Alm disso, a IH, pela sua prpria caracterstica de ocorrncia, pode se manifestar em outros locais, alm dos hospitais, onde os procedimentos de assistncia clnica so realizados, tais como centros de sade e assistncia domiciliar. H a possibilidade, ento, de que tais locais realizem parcialmente o processo de trabalho recomendado por esta Portaria, ou utilizem outros instrumentos, de acordo com suas peculiaridades. Em decorrncia, a eficincia e eficcia de um PCIH no podem ser avaliadas apenas pelo atendimento a todos os procedimentos recomendados pela Portaria. preciso, antes, verificar se os mesmo so suficientes para qualificar as condies em que essas prticas assistenciais so realizadas.
I II
Ministrio da Sade (BR). Lei n. 9431 de 6 de janeiro de 1997. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1997. Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 2616 de 12 de maio de 1998. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1998.
Apesar dessas consideraes, o processo de avaliao proposto, a seguir, fundamenta-se em exigncia legal e recomendaes nacionais e internacionais para a formao de um PCIH, portanto, aplicvel apenas aos hospitais. Avaliaes de PCIH em outros locais precisam ser ajustadas s suas peculiaridades. Os indicadores construdos e validados para avaliar as atividades do PCIH so*: 1PCET: Indicador de avaliao da estrutura tcnico-operacional do programa de controle e preveno de infeco hospitalar. 2PCDO: Indicador de avaliao das diretrizes operacionais de controle e preveno de infeco hospitalar 3PCVE: indicador de avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica de infeco hospitalar. 4PCCP: indicador de avaliao das atividades de controle e preveno de infeco hospitalar.
PC - INDICADORES DE AVALIAO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 1-PCET: Indicador de Avaliao da Estrutura Tcnico-Operacional do Programa de Controle e Preveno de IH Descrio: o indicador avalia a estrutura de um programa de controle de infeco hospitalar (PCIH), considerando sua formao e suporte tcnico-operacional, tais como recursos humanos, infra-estrutura e instrumentos tcnicos e administrativos. Em outras palavras, este indicador avalia os recursos do PCIH disponveis para identificar, analisar e divulgar eventos de IH, assim como implementar aes especficas de controle de IH, mas no necessariamente como ele atua e quais aes esto sendo realizadas. Para tanto, h que se aplicar os indicadores subseqentes. Fundamentao Cientfica e Legal:
-
Ministrio da Sade (BR). Lei n. 9431 de 06 de janeiro de 1997. Braslia (DF); D.O.U.; 1997. (Estabelece a obrigatoriedade de existncia de Programas de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais do Brasil.
Foi excludo um quinto indicador, sobre atividades educacionais e treinamento em controle e preveno de IH pelos profissionais do PCIH. Apesar de unanimemente considerado imprescindvel em todas as fundamentaes tericas e pelos especialistas que julgaram os indicadores, ele no obteve consenso favorvel mnimo em razo da no possibilidade de sua aplicao objetiva, devido sua forma de construo.
Ministrio da Sade (BR). Bras..l
Portaria 2616/1998. (Estabelece recomendaes para a
formao e o processo de trabalho de Programas de Controle de Infeco Hospitalar no
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BR). Resoluo-RDC n. 48 de 2 de junho de 2000. Braslia (DF): Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2000. (Estabelece roteiro para fiscalizao do PCIH dos hospitais pela Vigilncia Sanitria).
Scheckler WE et al. SHEA Position paper: requirements for infrastructure and essential activities control and epidemiology in hospitals. A consensus panel report. Infection Control Hospital Epidemiology 1998; 19:114-124;
Murphy E H et al. APIC/ CHICA. Canada infection control and epidemiology: professional and practice standards. Special Communication. American Journal Infection Control. February 1999, 47-51.
Nvel de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura. Numerador: total de componentes de estrutura tcnico-opeacional do programa de controle e preveno de IH avaliadas como atendidos, na instituio. Denominador: total de componentes de estrutura tcnico-opeacional do programa de controle e preveno de IH. Frmula do Indicador:
Total de componentes da estrutura tcnico-operacional do PCIH atendidos x 100 Total de componentes da estrutura tcnico-operacional do PCIH
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: sugere-se duas fontes principais. A documental (ideal) e entrevistas com os profissionais do controle de IH. A primeira constituda de normas institucionais, atas de instituio do PCIH e de reunies peridicas, relatrios e ou qualquer outro registro formal utilizado no servio de sade. A evidncia de que o PCIH encontra-se atuante e de que h continuidade e regularidade de determinadas atividades deve ser obtida pela averiguao da existncia dessa documentao durante, no mnimo, o perodo de um ano ou pelo tempo de implantao, se menor que esse perodo. importante que os documentos e as entrevistas evidenciem a participao da alta administrao/direo (gerncias, diretorias, superintendncias, etc.), alm dos outros profissionais que so apontados como membros da CCIH.
Critrios para a avaliao: 1) Atende (A) - as fontes documentais exigidas esto presentes e possvel valid-las por meio de entrevistas com profissionais envolvidos e/ ou acompanhamento das atividades em questo (evidncias); 2) No Atende (NA) as fontes documentais exigidas no esto presentes. Planilha de avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: PC - PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 1-PCET: Indicador de Avaliao da Estrutura Tcnico-Operacional do Programa de Controle de IH Servio de Sade: ........................................................ Perodo: ...................................................................... Avaliao n: ................................................................ Avaliador:.....................................................................
Cdigo PCETMS PCETRG PCETPE Componentes A CCIH representada, no mnimo, por membros do servio mdico, enfermagem e administrao. H um regimento que determina o funcionamento da CCIH e do SCIH H dois profissionais de sade, de nvel superior, que executam aes exclusivas de preveno e controle de IH para cada 200 leitos, sendo que um deles o enfermeiro (consorciado ou no) O enfermeiro atua com dedicao exclusiva no servio, pelo menos 6 horas/dia H outro profissional, com nvel superior, que atua com dedicao exclusiva no servio, pelo menos 4 horas/dia A CCIH realiza reunies peridicas com participao dos membros executivos e lideranas H suporte de laboratrio de patologia, prprio ou terceirizado microbiologia e Fundamentao C C C AT NA
PCETDE PCETDO
C C
PCETRP PCETMP PCETEF PCETRI PCETRE
C C C C C
H espao fsico delimitado e exclusivo para as atividades dirias, arquivos, etc. da CCIH ou do SCIH H disponibilidade de recursos informatizados para as atividades desenvolvidas pelos CCIH e SCIH A administrao disponibiliza dados estatsticos (n de admisses, altas, bitos, pacientes-dia, etc.) para realizao de relatrios da CCIH ou SCIH
Total
Observaes:
Clculo de conformidade do indicador:
2-PCDO: Indicador de Avaliao das Diretrizes Operacionais de Controle e Preveno de IH Descrio: este indicador avalia a existncia de diretrizes operacionais de controle e preveno de infeco hospitalar para reas ou servios do hospital, nas formas de manuais, normas e procedimentos operacionais, resolues, entre outros, elaborados ou incorporados no PCIH, que so fundamentais para balizar processos de orientao e melhoria continua em CIH. Ressalte-se que este indicador avalia a existncia (elaborao) destas diretrizes, mas no se e como elas so aplicadas. Tal avaliao contemplada nos indicadores 3-PCVE e 4-PCCP. Fundamentao Cientfica e Legal:
-
Ministrio da Sade (BR). Brasil).
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BR). Resoluo-RDC n. 48 de 2 de junho de 2000. Braslia (DF): Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2000. (Estabelece roteiro de inspeo de programas de controle de infeco hospitalar).
Scheckler WE et al. SHEA Position paper: requirements for infrastructure and essential activities control and epidemiology in hospitals. A consensus panel report. Infection Control Hospital Epidemiology 1998; 19:114-124.
Murphy E H et al.. APIC/ CHICA Canad infection control and epidemiology: professional and pratice standards. Special Communication. American Journal Infection Control. February 1999, 47-51.
ONA. Organizao Nacional de Acreditao. Manual das Organizaes Prestadoras de servios Hospitalares. Verso on-line de consulta pblica.
Nvel de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura Numerador: total de componentes de diretrizes operacionais de controle e preveno de IH avaliados como atendidos e aplicveis ao servio de sade. Denominador: total de componentes de diretrizes operacionais de controle e preveno de IH aplicveis ao servio de sade. Frmula do Indicador:
Total de componentes das diretrizes operacionais de controle e preveno de IH avaliados como atendidos e aplicveis ao servio de sade Total de componentes de avaliao das diretrizes operacionais de controle e preveno de IH aplicveis ao servio de sade x 100
Valor ideal: 100%
Fontes de informao: documental (ideal), principalmente pela apresentao das diretrizes especficas de controle e preveno de IH para um dado servio, elaboradas exclusivamente ou includas em manuais gerais da instituio. Atas de reunies, relatrios e/ou outros registros formais tambm podem constituir fonte de informao, desde que relacionem dados mnimos destas diretrizes. Em razo de caractersticas e especificidade, nem todas as instituies de sade necessitam apresentar todos os componentes de avaliao estabelecidos nesta funo, quando no possurem servios ou no realizarem procedimentos de assistncia a eles relacionados. Nesses casos, elas devero ser consideradas como Inaplicveis (IN). Critrios para a avaliao: a melhor avaliao dever qualificar no somente a existncia da diretriz, mas tambm a qualidade de seu contedo. Dados mnimos que qualificam o contedo de tais diretrizes referem-se a: definio da diretriz; procedimentos a serem realizados; bibliografia atualizada e pertinente que fundamenta cada diretriz. Registrar como Atende (A) quando h diretriz escrita, disponvel e qualificada; e No Atende (NA) se no h diretriz escrita ou no est disponvel ou no apresenta qualificao mnima. Planilha do indicador: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: PC - PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
2-PCDO: Indicador de Avaliao das Diretrizes Operacionais de Controle e Preveno de IH Servio de Sade: ........................................................ Perodo: ...................................................................... Avaliao n: ................................................................ Avaliador:.....................................................................
Cdigo
PCDOPB
Componente H recomendao para avaliao e encaminhamento de acidentes com prfuro-cortantes e outras exposies a material biolgico H recomendaes para descarte de resduos de servio de sade (RSS) H recomendaes para controle e preveno de infeces respiratrias H recomendaes para controle e preveno de infeces urinrias H recomendaes para controle e preveno de infeces de corrente sangnea H recomendaes para controle e preveno de infeces de stio cirrgico H recomendaes para isolamentos de pacientes com doenas infecto-contagiosas ou imunodeprimidos H recomendaes para o uso de antibiticos profilticos para preveno de infeco de stio cirrgico H padronizao de solues germicidas e anti-spticos H recomendaes de tcnicas de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais e equipamentos H recomendaes de tcnica de higienizao de mos H recomendaes de rotina de limpeza e desinfeco de superfcies H recomendaes de lavagem e higienizao de roupas utilizadas na instituio H recomendaes da tcnica para coleta de material para realizao de culturas H recomendaes de tcnicas periodicidade de trocas dos mesmos de curativos e
Fundamentao
NA
I N
C C C C C C C C C C C C C C C
PCDORS PCDOIR PCDOIU PCDOCS PCDOSC ,PCDOPI PCDOAB PCDOGA PCDOME PCDOLM PCDOLS PCDOLV PCDOMC PCDOCU Total
Observaes:
3-PCVE: Indicador de Avaliao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de IH Descrio: o indicador avalia se o SCIH possui e executa um sistema de vigilncia epidemiolgica de IH, por meio de atividades que incluem busca e notificao de casos em pacientes internados, com utilizao de metodologias especficas, elaborao de indicadores epidemiolgicos de IH e de relatrios, realizao de assessoria, consultoria, entre outras atividades que sejam essenciais para o trabalho em controle de IH.
OBS: Embora no processo de validao de contedo, um especialista sugeriu a avaliao ps-alta, esta no foi incorporada, por no ser consenso em todas as fundamentaes encontradas. Se esta for uma finalidade do avaliador, tal componente pode e deve ser incorporado na planilha de avaliao.
Fundamentao Cientfica e Legal:
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Ministrio da Sade (BR). Brasil);
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (BR). Resoluo-RDC n. 48 de 2 de junho de 2000. Braslia (DF): Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2000. (Estabelece roteiro de inspeo de programas de controle de infeco hospitalar).
Nveis de evidncia: A e C Tipo de avaliao: Processo Numerador: total de componentes de vigilncia epidemiolgica do programa de controle e preveno de IH avaliados como atendidos, na instituio. Denominador: total de componentes de vigilncia epidemiolgica do programa de controle e preveno de IH avaliados.
Frmula do Indicador:
Componentes de vigilncia epidemiolgica do PCIH atendidos, na instituio Total de componentes de vigilncia epidemiolgica do PCIH x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: documentais, como relatrios peridicos da vigilncia, atas de reunies e outras, desde que contenham as atividades sob avaliao e sua freqncia (como o caso da busca e notificao de IH). Critrios para a avaliao: a verificao da existncia e regularidade de aes de vigilncia epidemiolgica deve analisar documentos elaborados durante um perodo de pelo menos 6 meses. A melhor avaliao de atividades de busca ativa de casos de IH, sua freqncia e tipos de pistas utilizadas para a realizao do diagnstico o acompanhamento consentido dos profissionais executores nas visitas s unidades de internao. Considerar: Atende (AT), quando as fontes documentais exigidas esto presentes e possvel valid-las por meio de entrevistas com profissionais envolvidos e/ ou acompanhamento das atividades em questo (evidncias); No Atende (NA) - as fontes documentais exigidas no esto presentes e/ou no h evidncias para atender o componente sob avaliao (entrevistas com profissionais envolvidos, acompanhamento de atividades, etc.). Planilha do indicador: pgina seguinte
3-PCVE: Indicador de Avaliaodo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de IH Servio de Sade: ........................................................ Perodo: ...................................................................... Avaliao n: ................................................................ Avaliador:.....................................................................
Cdigo PCVEIH PCVEBA PCVEUR PCVEMI Componente Realiza vigilncia epidemiolgica (global ou por componente) com periodicidade determinada Realiza vigilncia epidemiolgica de IH por meio de busca ativa de casos Realiza busca ativa de casos de IH nas unidades de maior risco (UTI, Berrio, Queimados, etc.) Monitora, com periodicidade e registros regulares, resultados microbiolgicos de culturas que identificam cepas ou espcies de microorganismos, inclusive resistentes H critrios pr-determinados para diagnstico de IH Produz relatrio peridico dos resultados da vigilncia epidemiolgica (nveis endmicos) Os relatrios analisam e informam alteraes do perfil epidemiolgico (descritivos e/ ou grficos) Os relatrios correlacionam resultados com estratgias de controle e preveno adotada (interveno) Os relatrios so regularmente disponibilizados aos diversos setores e lideranas da instituio Os relatrios so regularmente disponibilizados para os rgos pblicos concernentes (gestores) Fundamentao AeC AeC AeC AeC A NA
PCVECD PCVERE PCVEAL PCVECP
AeC AeC AeC AeC
PCVESS PCVEOP Total
AeC AeC
Observaes:
4-PCCP: Indicador de Avaliao das Atividades de Controle e Preveno de IH Descrio: este indicador avalia atividades de preveno e controle de IH nos vrios servios ou setores do hospital, realizadas pelos profissionais do SCIH. Tais atividades compreendem visitas de inspeo previamente programadas, orientaes e avaliaes de diretrizes introduzidas, participao em reunies dos setores, realizao de consultas e esclarecimentos cotidianos por ocasio de demandas espontneas, entre outras. Essas atividades fazem parte de aes de consultoria, que permeiam o trabalho do SCIH e permitem observaes e intervenes que auxiliam na preveno e controle de IH. Fundamentao Cientfica ou Legal:
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Brasil, Ministrio da Sade. RDC n 154, de 15 de junho de 2004. Estabelece o regulamento para o funcionamento dos Servios de Dilise. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24 de junho de 2004.
Brasil, Ministrio da Sade. RDC n 153, de junho de 2004. Determina o Regulamento Tcnico para os procedimentos hemoterpicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue, e seus componentes, obtidos do sangue venoso, do cordo umbilical, da placenta e da medula ssea. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 24 de junho de 2004.
Brasil, Ministrio de Sade. RDC n 306, de 07 de setembro de 2004. Dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento dos resduos de servios de sade. Dirio Oficia da Unio, Braslia, 10 de setembro de 2004;;- Cdigos Sanitrios do Municpio ou do Estado em Vigncia.
Nvel de evidncia: categoria C. Tipo de avaliao: processo.
Numerador: Total de componentes de atividades de controle e preveno de IH avaliados como atendidos e aplicveis instituio. Denominador: total de componentes de atividades de controle e preveno de IH aplicveis instituio. Frmula do Indicador:
Componentes de atividades de controle e preveno de IH atendidos e aplicveis instituio x 100 Total de componentes de atividades de controle e preveno de IH aplicveis instituio
Valor ideal: 100% Fontes de informao: documentais (ideal), como relatrios de visitas de inspeo especficos a determinado servio ou relatrio geral de atividades dirias do SCIH. OBS: como em nosso meio ainda no comum os profissionais do controle de IH registrarem todas as suas atividades dirias, entrevistas com os prestadores do servio podem constituir fonte de informao em uma primeira avaliao. As subseqentes devero exigir fontes registradas. Critrios para a avaliao: pelo menos um tipo de atividade de preveno e controle de IH de cada componente no perodo de 12 meses, considerando: I inspeo programada; D orientao/avaliao de diretrizes introduzidas; R participao em reunies; C consultorias/ orientao por demanda espontnea; O outras atividades. Na avaliao, considerar: Atende (A) quando a atividade sob avaliao foi realizada pelos profissionais do SCIH e seus resultados so registrados em relatrios; Atende Parcialmente (AP): a atividade sob avaliao foi realizada pelos profissionais do SCIH, segundo entrevista, mas no foi registrada (1 avaliao); No atende (NA): atividade sob avaliao no foi realizada pelos profissionais do SCIH ou no foi registrada (avaliaes subseqentes); Inaplicvel (IN): a instituio no possui o setor que contempla ou incorpora a atividade de preveno e controle de IH sob avaliao. Planilha do indicador: pgina seguinte.
4-PCCP: Indicador de Avaliao das Atividades de Controle e Preveno de IH Servio de Sade: ........................................................ Perodo: ...................................................................... Avaliao n: ................................................................ Avaliador:.....................................................................
Cdigo Componente Fundamentao A NA I N PCCPDI PCCPBS PCCPAC PCCPAP PCCPUI PCCPUT PCCPBE PCCPCM PCCPCC PCCPPS PCCPAM PCCPSF PCCPSN PCCPDT Unidade de Dilise (I D C O) Banco de Sangue (I D C O) Laboratrio de Anlises Clnicas (I D C O) Laboratrio de Anatomia Patolgica (I D C O) Unidades de Internao (I D C O) UTI (adulta, infantil e neo) (I D C O) Berrio (I D C O) CME (I D C O) Centro Cirrgico (I D C O) Pronto Socorro (I D C O) Ambulatrio (I D C O) Farmcia (I D C O) Nutrio e Diettica (I D C O) Participa nas decises tcnicas para especificao e aquisio de produtos e correlatos TOTAL C C C C C C C C C C C C C C
Identificar os tipos de atividades de controle e preveno de IH: I Inspeo, conforme legislao especfica vigente ou diretriz do hospital; D Orientao/ avaliao para cumprimento de legislao especfica vigente ou diretriz do hospital; R Participao em reunies; C Consultas/ orientao por demanda espontnea; O Outra atividade. Qual? Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 47 Controle do uso de antimicrobianos
CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS

INTRODUO O bom uso de antimicrobianos depende do desempenho na investigao diagnstica de infeco e da adequada prescrio e uso teraputico e profiltico das drogas. Assim, os indicadores primrios ou bsicos escolhidos referem-se a esses aspectos, tentando avaliar falhas grosseiras. Os indicadores secundrios destinam-se a uma avaliao mais detalhada, ficando sua aplicao a critrio e condies do servio de sade. Os indicadores abordam trs aspectos: diagnstico de infeco, profilaxia antimicrobiana em cirurgia e tratamento de infeces. Eles so os seguintes: UAB Indicadores primrios ou bsicos 1- UABPC: Profilaxia em cirurgia 2- UABDA: Diagnstico de infeco em adultos 3- UABTA: Tratamento de infeco em adultos 4- UABDC: Diagnstico de infeco em crianas 5- UABTC: Tratamento de infeco em crianas UASD Indicadores secundrios de diagnstico de infeco 6- UASDE: Baseado em exames auxiliares recomendados por guia da instituio 7- UASDC: Baseado em pedidos de culturas recomendados por guia da instituio UAST Indicadores secundrIos de tratamento da infeco 8- UASTU: Com antimicrobianos conforme recomendao de guia da instituio 9- UASTA: Com instituio 10- UASTD: Conforme dosagem recomendada por guia da instituio 11- UASTV: Conforme via recomendada por guia da instituio 12- UASTT: Conforme tempo recomendado por guia da instituio antimicrobiano recomendado por guia da
UASP Indicadores secundrios de profilaxia em cirurgia 13- UASPA: Antibioticoprofilaxia conforme recomendado instituio 14- UASPD: Droga recomendada por guia da instituio 15- UASPT: Tempo de utilizao recomendado por instituio 16- UASPV: Via recomendada por guia da instituio 17- UASPM: Momento indicado por guia da instituio 18- UASPD: Dose apropriada por guia da instituio guia da guia da
UA INDICADORES DE AVALIAO DO USO DE ANTIMICROBIANOS

UAB INDICADORES PRIMRIOS OU BSICOS DE USO DE ANTIMICROBIANOS So aqueles de aplicao direta em quaisquer instituies de assistncia sade, escolhidos por se adequarem s caractersticas da instituio. Consistem de 5 indicadores e cada um tem pontuao que varia de 0 a 100%. O valor ideal est descrito para cada indicador. Sugere-se a utilizao dos indicadores bsicos segundo as quatro grandes reas: Servio de Cirurgia (indicador 1); Servio de Clnica (indicadores 2 e 3); Servio de Pediatria (indicadores 4 e 5); Servio de Maternidade (indicador 1). 1-UABPC: Indicador Bsico de Avaliao de Profilaxia em Cirurgia Descrio: Avalia um dos itens mais importantes da profilaxia em cirurgia, que a sua curta durao. Fundamentao cientfica:
-
Platt, R. Guidelines for Perioperative Antibiotic Prophylaxis. Saunders Infection Control Reference Service, pag 239-243, 1998.
Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project.Clin Infect Dis. 2004 Jun 15;38(12):1706-15.
Antimibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Julho 2000.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR.Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132.
Antimicrobial profilaxis for surgery. Treat guideline and Lett 2004; 20:27-32
OBS: Recomenda-se que a profilaxia antimicrobiana em cirurgia tenha durao inferior a 48 horas.
Categoria de evidncia: A Critrios de Incluso: pacientes internados e submetidos a cirurgias durante o perodo de avaliao. Pode abranger todas as cirurgias do hospital ou se restringir a determinadas cirurgias ou servios preestabelecidos, a critrio do Servio de Controle de Infeco Hospitalar ou do Grupo Auditor. Tipo de avaliao: processo Numerador do indicador: cirurgias que utilizaram profilaxia por tempo inferior a 48 horas Denominador do indicador: cirurgias com utilizao de profilaxia Frmula do Indicador:
Total de cirurgias com utilizao de profilaxia por tempo inferior a 48 horas Total de cirurgias com utilizao de profilaxia x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: sugere-se obter do Centro Cirrgico a listagem diria dos pacientes submetidos cirurgia. Por observao direta do pronturio ou atravs de registros da Farmcia, verificar para cada paciente operado se est prescrito antimicrobiano profiltico aps 48 horas. A definio de profiltico dever ser prdefinida para garantir consistncia s atividades de busca. Critrios para a avaliao: No Atende (NA) para cada paciente em que est prescrito antimicrobiano profiltico aps 48h e Atende (A) quando no est prescrito.
OBS: um comentrio de especialista, por ocasio do julgamento de validao de contedo foi sobre a dificuldade de aplicar essa avaliao para pacientes que no permanecem internados at 48 horas. Sugere-se, ento, selecionar como amostra apenas cirurgias em que os pacientes permanecem internados at este perodo ou realizar avaliao ps-alta.
Amostra para anlise de conformidade: a amostra ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. Vide sugestes para definio de conformidade de amostra no captulo 2.
OBS: Avaliaes sucessivas com finalidade comparativa devem utilizar o mesmo sistema de amostragem.
Planilha para avaliao: pgina a seguir.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA-USO DE ANTIMICROBIANOS UAB - INDICADORES PRIMRIOS DE USO DE ANTIBITICOS
1-UABPC: Indicador Bsico de Avaliao de Profilaxia em Cirurgia
Local: .......................................................................... Perodo: ...................................................................... Servio/Especialidade cirrgica:...................................... Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... CAT. EVIDNCIA: A
CIRURGIAS COM UTILIZAO DE PROFILAXIA DURAO DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA 48 horas (A) 1 . n TOTAL > 48 horas (NA)
Observaes:
Clculo do indicador:
2-UABDA: Indicador Bsico de Avaliao do Diagnstico de Infeco em Adultos Descrio: avalia a proporo de pneumonias comunitrias em adultos em que realizada radiografia como exame auxiliar para o diagnstico. Fundamentao cientfica:
- Diagnostic et Traitement de la Pneumoniae acquise domicile de l adulte Recommandations pour la pratique
clinique Revue Mdical de la Suisse Romande; 119, 403-427, 1999.

- Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia Diagnosis, Assessment of Severity,
Antimicrobial Therapy, and Prevention American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med, 163, 1730-1754, 2001.
- Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of AmericaUpdate
of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33.
- Lionel A. Mandell, John G. Bartlett, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr., Daniel M. Musher, and Cynthia Whitney
Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-1433.
OBS: Recomenda-se que seja realizada radiografia de trax para o diagnstico de pneumonia comunitria em adultos.
Categoria de evidncia: A Critrio de Incluso: pacientes com 18 anos de idade ou mais, com diagnstico de pneumonia comunitria (processo infeccioso agudo do parnquima pulmonar em pacientes no hospitalizados ou com incio dos sintomas at 48 horas de hospitalizao) durante o perodo de avaliao. A avaliao poder ser realizada para todos os pacientes na Instituio ou apenas para os atendidos no Pronto-socorro ou outra rea determinada do Hospital, ou ainda, apenas para aqueles pacientes que necessitam de internao hospitalar, a critrio do Servio de Controle de Infeco Hospitalar ou do Grupo Auditor. desejvel excluir pacientes transferidos de outro hospital. Tipo de avaliao: processo Numerador do indicador: pneumonias tratadas em adultos em que foi feita radiografia de trax antes de iniciar o tratamento. Denominador do indicador: pneumonias tratadas em adultos. Frmula do Indicador:
N PN tratadas em adultos em que foi feita Rx de trax antes do tratamento x 100 Nmero total de pneumonias tratadas em adultos
Valor ideal: 100% Fonte de informao: Sugere-se a coleta destes dados em pronturio ou no servio de Radiologia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento de exames para assegurar perda menor que 5% dos exames dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e tratados por pneumonia, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e ou de procedimento SUS, AMB, etc). Critrios para a avaliao: No Atende (NA) para cada paciente em que foi realizada radiografia e Atende (A) quando foi realizada radiografia. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
Planilha para avaliao: pgina a seguir.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA-CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UAB: INDICADORES PRIMRIOS DE USO DE ANTIBITICOS
2-UABDA: Indicador Bsico de Avaliao do Diagnstico de Infeco em Adultos
Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... CAT. EVIDNCIA: A

PNEUMONIAS TRATADAS EM ADULTOS 1 . n TOTAL REALIZAO DE RADIOGRAFIA DE TRAX Atende No Atende
Observaes:
Clculo do Indicador:
3-UABTA: Indicador Bsico de Avaliao do Tratamento de Infeco em Adultos Descrio: Avalia a proporo de pneumonias comunitrias graves ou moderadas em adultos que so tratadas com cefalosporina de primeira gerao e/ou ciprofloxacina, as quais so consideradas drogas no indicadas para esta situao clnica. Assim, este indicador avalia o uso correto de antimicrobianos. OBS: a critrio do grupo avaliador, outros antimicrobianos tambm podero ser definidos no perodo de coleta dos dados, j que a sensibilidade bacteriana pode variar com tempo e local. Fundamentao cientfica:
-
Diagnostic et Traitement de la Pneumoniae acquise domicile de l adulte Recommandations pour la pratique clinique Revue Mdical de la Suisse Romande; 119, 403-427, 1999.
Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med, 163, 1730-1754, 2001.
Lionel A. Mandell,
John G. Bartlett,
Scott F. Dowell,
Thomas M. File,
Jr.,
Daniel M. Musher, and Cynthia Whitney Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clini Infect Dis 2003;37:1405-1433.
-
Diretrizes para Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Adultos Imunocompentes. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30: S1-24
Guia de Utilizao de Anti-Infecciosos e Recomendaes para Preveno de Infeces Hospitalares do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,2005-2006
OBS: No h recomendao de uso de ciprofloxacina e/ou cefalosporina de primeira gerao como tratamento emprico de pneumonia comunitria em adultos.
Categoria de evidncia: A Critrio de Incluso: Todos os pacientes, com 18 anos de idade ou mais, com diagnstico de pneumonia comunitria que foram internados, durante o perodo de avaliao. Tipo de avaliao: processo
Numerador do indicador: pneumonias comunitrias (processo infeccioso agudo do parnquima pulmonar em pacientes no hospitalizados ou com incio dos sintomas at 48 horas de hospitalizao), em adultos que necessitaram de internao, tratadas com ciprofloxacina e/ou cefalosporina de primeira gerao. Denominador do indicador: pneumonias comunitrias tratadas em adultos que necessitaram de internao. Frmula do Indicador:
Total de PN comunitrias que necessitaram internao tratadas inicialemente com ciprofloxacina e ou cefalosporina de primeira gerao Total de PN comunitrias tratadas que necessitaram internao x 100
Valor ideal: zero Fonte de informao: Sugere-se a avaliao do pronturio do paciente ou dados da farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento para assegurar perda menor que 5% dos registros/pronturios dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e tratados por pneumonia, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e/ou de procedimento SUS, AMB, etc) e ler os pronturios para confirmar este diagnstico e o uso da medicao. Critrios para a avaliao: Atende (A) para cada paciente com pneumonia comunitria que necessitou internao e foi tratado com ciprofloxacina e/ou cefalosporina de primeira gerao No Atende (NA) para cada paciente com pneumonia comunitria que necessitou internao e no foi tratado com ciprofloxacina e/ou cefalosporina de primeira gerao
OBS: a critrio do grupo avaliador as pneumonias moderadas e graves, quando bem definidas, podem ser calculadas separadamente, com finalidade de anlise.
Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular) da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado.
Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no final deste indicador.
Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA-CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UAB-INDICADORES PRIMRIOS DE USO DE ANTIBITICOS
3-UABTA: Indicador Bsico de Avaliao de Tratamento de Infeco em Adultos
Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... CAT. EVIDNCIA: A

PNEUMONIAS COMUNITRIAS TRATADAS EM ADULTOS INTERNADOS 1 . n TOTAL Tratamento com Ciprofloxacina e/ou Cefalosporina de Primeira Gerao Atende No Atende
Observaes:
4-UABDC: Indicador Bsico de Avaliao do Diagnstico de Infeco em Crianas Descrio: Avalia a proporo de pneumonias comunitrias em crianas (com menos de 18 anos) em que foi realizada radiografia de trax como exame auxiliar para o diagnstico. Fundamentao cientfica:
-
McCracken Jr, GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8.
Kumar P, McKean MC. Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J Infect. 2004 Feb;48(2):134-8. Review.
OBS: Recomenda-se que seja realizada radiografia de trax para o diagnstico de pneumonia comunitria em crianas.
Categoria de evidncia: A Critrios de incluso: Poder ser realizada para todos os pacientes com diagnstico de pneumonia comunitria na Instituio ou apenas para os atendidos no Prontosocorro ou outra rea determinada do Hospital, ou ainda, apenas para aqueles pacientes que necessitam de internao hospitalar at 48 horas, a critrio do Servio de Controle de Infeco Hospitalar ou do Grupo Auditor. Tipo de indicador: processo Numerador do indicador: pneumonias comunitrias (processo infeccioso agudo do parnquima pulmonar em pacientes no hospitalizados ou com incio dos sintomas at 48 horas de hospitalizao) tratadas em crianas em que foi feita radiografia de trax antes de iniciar o tratamento. Denominador do indicador: pneumonias tratadas em crianas
Total de PN tratadas em crianas que necessitaram internao x 100
Total de PN tratadas em crianas em que foi feita radiografia de trax antes de iniciar o tratamento Total de PN tratadas em crianas.
x 100
Valor ideal: 100% Fonte de informao: Sugere-se a coleta destes dados em pronturio ou no servio de Radiologia ou Farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento de exames para assegurar perda menor que 5% dos exames dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e tratados por pneumonia, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e ou de procedimento SUS, AMB, etc). Critrios para a avaliao: - Atende (A): cada criana da amostra com pneumonia tratada em que foi feita radiografia de trax. - No Atende (NA): cada criana da amostra com pneumonia tratada em que no foi feita radiografia de trax. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
Instrumento para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA-CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UAB- INDICADORES PRIMRIOS DE USO DE ANTIBITICOS
4-UABDC: Indicador Bsico de Diagnstico de Infeco em Crianas
Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:.....................................................................
CAT. EVIDNCIA: A
PNEUMONIAS TRATADAS EM CRIANAS 1 . . . n TOTAL REALIZAO DE RADIOGRAFIA DE TRAX Atende No Atende
Observaes:
5-UABTC: Indicador Bsico de Avaliao do Tratamento de Infeco em Criana Descrio: Avalia a proporo de pneumonias comunitrias graves ou moderadas em crianas que so tratadas com vancomicina, que considerada uma droga no indicada para esta situao clnica.
OBS: a critrio do grupo avaliador, tambm poder ser definido outros tratamentos considerados no indicados, que se mostram como problema na instituio.
Fundamentao cientfica:
-
McCracken Jr, GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8.
Bradley JS. Management of community-acquired pediatric pneumonia in an era of increasing antiiotic resistance and conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 592-8.
Kumar P, McKean MC.Evidence based paediatrics: review of BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. J Infect. 2004 Feb;48(2):134-8.
OBS: No h recomendao de uso de vancomicina como tratamento emprico de pneumonia comunitria em crianas.
Categoria de evidncia: A Critrio de Incluso: Todos os pacientes, com menos de 18 anos de idade, com diagnstico de pneumonia comunitria (processo infeccioso agudo do parnquima pulmonar em pacientes no hospitalizados ou com incio dos sintomas at 48 horas de hospitalizao) que foram internados, durante o perodo de avaliao. Tipo de avaliao: processo Numerador do indicador: nmero de pneumonias comunitrias em crianas tratadas com vancomicina como primeira opo. Denominador do indicador: pneumonias comunitrias tratadas, em crianas que necessitaram de internao.
N total de pneumonias comunitrias, em crianas que necessitaram internao, tratadas inicialmente com vancomicina N Total de pneumonias comunitrias tratadas em crianas que necessitaram internao x 100
Valor ideal: zero. Fonte de informao: Sugere-se a avaliao do pronturio do paciente e dados da farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento para assegurar perda menor que 5% dos registros/pronturios dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e tratados por pneumonia, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e ou de procedimento SUS, AMB, etc) e ler os pronturios para confirmar este diagnstico e o uso da medicao. Critrio para avaliao: - Atende (A): cada pneumonia comunitria, em criana que necessitou internao, tratada com vancomicina - No Atende (NA): cada pneumonia comunitria, em criana que necessitou internao, tratada com vancomicina
OBS: a critrio do SCIH, para finalidade de anlise, pode-se calcular separadamente estes eventos na enfermaria e na UTI.
Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no final deste indicador.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA - CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UAB - INDICADORES PRIMRIOS DE USO DE ANTIBITICOS
5-UABTC: Indicador Bsico de Avaliao de Tratamento de Infeco em Crianas
Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:.....................................................................
CAT. EVIDNCIA: A
PNEUMONIAS COMUNITRIAS TRATADAS EM CRIANAS INTERNADAS 1 2 3 TOTAL Tratamento com Vancomicina Atende No Atende
Observaes:
UAS - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DO USO DE ANTIMICROBIANOS
A escolha de se utilizar esses indicadores baseia-se na deciso de aprofundar a avaliao e iniciar um trabalho de melhoria do uso de antimicrobianos na instituio. Os indicadores secundrios podem ser utilizados para a avaliao inicial e progressos durante os trabalhos. So avaliados segundo conformidade de condutas de profilaxia em cirurgia, de investigao diagnstica de infeco e de tratamento de infeces, com normas estabelecidas pela prpria instituio. Os indicadores podem ser adaptados para uso universal, no hospital todo, ou para determinadas situaes como cirurgias selecionadas (ex. cesrea ou correo de hrnia), ou infeces selecionadas (ex. infeco de trato urinrio ou infeces de pacientes internados) ou para um ou mais servios do hospital (ex. pronto-socorro ou determinadas enfermarias, ou unidade de terapia intensiva). A escolha da abrangncia da aplicao depender do programa elaborado pela Comisso e Servio de Controle de Infeco Hospitalar da Instituio e de suas prioridades de atuao previamente estabelecidas. Trs tipos de indicadores secundrios de uso de antimicrobianos so sugeridos: 6) Indicadores secundrios de diagnstico de infeco (UASDI) 7) Indicadores secundrios de tratamento de infeco (UASTI) 8) Indicadores secundrios de profilaxia em cirurgia (UASPC) Para a avaliao com os indicadores secundrios, cada hospital dever elaborar Guias (Padres de Excelncia) em que sero normatizados os procedimentos de investigao diagnstica mnimos, os tratamentos preconizados para as infeces mais comuns (maior volume) na instituio e os procedimentos para a profilaxia. Os guias podero ter complexidade varivel e adequada instituio, e no devero necessariamente contemplar todas as situaes clnicas, mas as mais freqentes. Sugere-se que sejam includas nos guias para diagnstico e tratamento de infeco: - Normas para diagnstico e tratamento de pneumonia comunitria em pacientes que necessitam de internao. A realizao de radiografia de trax dever ser obrigatria. - Normas para diagnstico e tratamento de infeces de trato urinrio em pacientes que necessitam de internao. A realizao de urocultura dever ser obrigatria.
Os quadros abaixo constituem sugestes de guias com padres de excelncia para diagnstico e tratamento de infeco e de profilaxia cirrgica. Quadro 1 GUIA PADRO DE EXCELNCIA PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFECES
teraputica antimicrobiana indicada sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no
Infeco
Exames auxiliares indicados (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
culturas indicadas (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
Antimicrobi ano indicado (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
dose indicada (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
Via de administrao indicada (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
Tempo de tratamento indicado (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
A B C D E F G
Quadro 2 GUIA PADRO DE EXCELNCIA PARA PROFILAXIA EM CIRURGIA

Procedimento A B C D E F G Profilaxia Indicada sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no sim ou no droga indicada (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) tempo de utilizao indicado (horas) (horas) (horas) (horas) (horas) (horas) (horas) via de administrao indicada (indicar a via) (indicar a via) (indicar a via) (indicar a via) (indicar a via) (indicar a via) (indicar a via) Dose indicada (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) Momento de incio indicado (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar) (especificar)
Os indicadores sugeridos so apresentados a seguir. UASD - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DO DIAGNSTICO DE INFECO Descrio: estes indicadores avaliam a adeso dos profissionais s recomendaes de diagnstico de infeces. Para tanto, foram elaborados dois indicadores que podem ser avaliados isoladamente ou em um mesmo instrumento. Fundamentao cientfica:
-
Consenso do grupo de especialistas que elaborou os indicadores de antimicrobianos.
Categoria de evidncia: C
Critrios de incluso: a critrio do grupo avaliador, podero ser includas todas as infeces que constam no Guia, ou infeces especficas de todos os pacientes internados ou de determinados servios ou setores. Tipos de avaliaes: processo 6-UASDE: Indicador de Avaliao do Diagnstico de Infeco Baseado em Exames Auxiliares Recomendados por Guia da Instituio
N infeces nas quais foram seguidas as recomendaes do hospital quanto solicitao de exames auxiliares para diagnstico de infeces N de infeces em que esto indicados exames auxiliares no Guia
x 100
7-UASDC: Indicador de Avaliao do Diagnstico de Infeco Baseado em Solicitao de Culturas Recomendados por Guia da Instituio
N infeces nas quais foram seguidas as recomendaes do hospital quanto a solicitao de culturas conforme indicado no Guia N de infeces em que esto indicadas culturas no Guia da Instituio
x 100
Valor ideal do clculo dos indicadores: 100% Fontes de informao: Sugere-se a avaliao do pronturio do paciente ou dados obtidos do Laboratrio de Microbiologia ou Servio de Radiologia ou da Farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento para assegurar perda menor que 5% dos registros/pronturios dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e diagnosticados com infeco, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e/ou de procedimento SUS, AMB, etc) e ler os pronturios para confirmar os dados. Critrio para avaliao: - Indicador 6: Atende (A) para cada infeco com ou sem exames auxiliares, em conformidade ao Guia da instituio. No Atende (NA) para cada infeco com ou sem exames auxiliares solicitados, mas no em conformidade ao Guia da instituio. - Indicador 7: Atende (A) para cada infeco com culturas solicitada, em conformidade ao Guia da instituio. No Atende (NA) para cada infeco com ou sem cultura solicitada, mas no em conformidade ao Guia da instituio. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de
avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: UA - CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UASD - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DE DIAGNSTICO DE INFECO
6-UASDE: Indicador Secundrio de Diagnstico de Infeco Baseado em Exames Auxiliares Recomendados por Guia da Instituio 7-UASDC: Indicador Secundrio de Diagnstico de Infeco Baseado em Pedidos de Culturas Recomendados por Guia da Instituio Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... Categoria de evidncia: A
Diagnstico de Infeco 1 2 3 4 5 . . . N total de conformidade total de procedimentos % Conformidade #DIV/0! #DIV/0! Foram solicitados os exames auxiliares indicados A A A A A NA NA NA NA NA Foram solicitadas as culturas indicadas A A A A A NA NA NA NA NA
Observaes:
Clculo de conformidade por indicador:
Clculo geral de conformidade de diagnstico de infeco:
UAST - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DE TRATAMENTO DE INFECES
Descrio: correspondem a cinco indicadores de avaliao de tratamento de infeco de acordo com Guia da instituio: uso de antimicrobianos, tipo de antimicrobiano, dosagem, via e tempo de administrao. Tais indicadores podem ser avaliados isoladamente ou em um mesmo instrumento. Fundamentao cientfica:
- Consenso do grupo de especialistas que elaborou estes indicadores de antimicrobianos
Categoria de evidncia: C . Tipos de avaliaes: processo. Nomes dos indicadores: 8-UASTU: Indicador de Avaliao do Tratamento de Infeco com
Antimicrobianos Conforme Recomendao de Guia da Instituio

N infeces em que foram seguidas as recomendaes do uso de antimicrobianos conforme indicao no Guia Nmero de infeces diagnosticadas x 100
9-UASTA: Indicador de Avaliao do Tratamento de Infeco com Antibitico Recomendado por Guia da Instituio
Nmero de infeces tratadas com o antibitico indicado no Guia Nmero de infeces tratadas com antibitico x 100
10-UASTD: Indicador de Avaliao do Tratamento de Infeco Conforme Dosagem Recomendada por Guia da Instituio
Nmero de infeces tratadas com a dose indicada no Guia Nmero de infeces tratadas x 100
11-UASTV: Indicador de Avaliao do Tratamento de Infeco Conforme Via Recomendada por Guia da Instituio
Nmero de infeces tratadas pela via indicada no Guia Nmero de infeces tratadas x 100
12-UASTT: Indicador de Avaliao do Tratamento de Infeco Conforme Tempo Recomendado por Guia da Instituio
Nmero de infeces tratadas pelo tempo indicado no Guia Nmero de infeces tratadas x 100
Valor ideal do clculo dos indicadores: 100% Fontes de informao: Sugere-se a avaliao do pronturio do paciente de dados da Farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento para assegurar perda menor que 5% dos registros/pronturios dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram admitidos e tratados, atravs dos registros do SAME (cdigos CID e/ou de procedimento SUS, AMB, etc) e ler os pronturios para confirmar os dados. Critrios de incluso: a critrio do grupo avaliador, podero ser includas todas as infeces que constam no Guia, ou infeces especficas de todos os pacientes internados ou de determinados servios ou setores. Critrio para avaliao: - Atende (A): cada infeco tratada de acordo com Guia da Instituio para: . uso ou no de antimicrobianos . tipo de antimicrobiano . dosagem . via de administrao . tempo de administrao No Atende (NA): cada infeco tratada em no conformidade com o Guia da Instituio, seja para uso ou no uso de antimicrobiano, tipo de antimicrobiano, dosagem, via e tempo de administrao. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica
da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: UA -CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UAST - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DO TRATAMENTO DE INFECO 8-UASTU: Indicador Secundrio de Avaliao do Tratamento de Infeco com Antimicrobianos Conforme Recomendao de Guia da Instituio 9-UASTA: Indicador Secundrio de Avaliao do Tratamento de Infeco com Antibitico Recomendado por Guia da Instituio 10-UASTD: Indicador Secundrio de Avaliao do Tratamento de Infeco Conforme Dosagem Recomendada por Guia da Instituio 11-UASTV: Indicador Secundrio de Avaliao do Tratamento de Infeco Conforme Via Recomendada por Guia da Instituio 12-UASTT: Indicador Secundrio de Tratamento de Infeco Conforme Tempo Recomendado por Guia da Instituio Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... Cat. Evidncia: C
Diagnstico de Infeco 1 2 3 4 5 N Total de conformidade Total de procedimentos 8-UASTU Conformidade c/ a indica-o de uso A A A A NA NA NA NA 9-UASTA Conformidade com a droga indicada A A A A NA NA NA NA 10-UASTD 11-UASTV Conformidade Conformida com a de com a Dose indicada Via indicada A A A A NA NA NA NA A A A A NA NA NA NA 12-UASTT Conformidade com o tempo indicado A A A A NA NA NA NA
Observaes:
% Conformidade
#DIV/0!
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#DIV/0!
#DIV/0!
Clculo de conformidade por indicador: Clculo geral de conformidade:
UASP - INDICADORES SECUNDRIOS DE AVALIAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
Descrio: Avalia a conformidade da profilaxia antibitica em cirurgias com o Guia da instituio. Para tanto, cada hospital dever elaborar um Guia (Padro de Excelncia) em que ser normatizada a profilaxia antimicrobiana nas cirurgias realizadas na instituio. Um modelo simples de Padro de Excelncia de Profilaxia em Cirurgia incluiria indicaes, conforme o procedimento, de: uso ou no de profilaxia, droga, tempo de utilizao, via de administrao. Cada uma dessas indicaes pode se referir a um indicador isolado e assim avaliado ou constituir componentes de um mesmo indicador de conformidade de indicao de profilaxia em cirurgia. Critrios de incluso: a critrio do grupo avaliador, podero ser includas todas as cirurgias que constam no Guia, ou cirurgias especficas. Por exemplo, em Maternidade poder apenas ser padronizada a profilaxia para cesreas. Fundamentao cientfica:
-
Consenso do grupo de especialistas que elaborou estes indicadores.
Categoria de evidncia: C Tipos de avaliaes: processo. Indicadores: 13-UASPA: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Conforme Recomendao de Guia da Instituio
N cirurgias nas quais foram seguidas as recomendaes de antibioticoprofilaxia contidas no Guia x 100 Nmero de cirurgias realizadas
14-UASPD: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia com Droga Recomendada por Guia da Instituio
N de profilaxias em que se usou a droga indicada no Guia Nmero de profilaxias realizadas x 100
15-UASPT: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia com Tempo de Utilizao Recomendado por Guia da Instituio
N profilaxias com tempo de utilizao conforme indicado pelo Guia Nmero de profilaxias realizadas x 100
16-UASPV: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Segundo Via Recomendada por Guia da Instituio
N profilaxias utilizando a via indicado pelo Guia Nmero de profilaxias realizadas x 100
17-UASPM: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Segundo Momento Indicado por Guia da Instituio
N profilaxias iniciadas no momento indicado pelo Guia Nmero de profilaxias realizadas x 100
18-UASPD: Indicador de Avaliao do Uso de Antibioticoprofilaxia Segundo a Dose Apropriada por Guia da Instituio
N profilaxias com a dose indicada pelo Guia Nmero de profilaxias realizadas x 100
Valor ideal dos indicadores: 100% Fontes de informao: Sugere-se a avaliao do pronturio do paciente e dados da Farmcia. Se a coleta for prospectiva, mais segura, deve-se implementar mecanismo de rastreamento para assegurar perda menor que 5% dos registros/pronturios dentro do perodo estabelecido. Se for retrospectiva, h que se identificar pacientes que foram operados, provavelmente atravs dos registros do SAME (cdigos CID e/ou de procedimento SUS, AMB, etc) e ler os pronturios para confirmao dos dados. Critrio para avaliao: Atende (A): cada cirurgia de acordo com Guia da Instituio para: uso ou no de profilaxia; droga; dose; tempo; via de administrao; momento de administrao. No Atende (NA): cada cirurgia em no conformidade com o Guia da Instituio, para: uso ou no uso de antimicrobiano; tipo de antimicrobiano; dosagem; via; momento; tempo de administrao.
Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e ou necessidade do servio, a avaliao pode ser prospectiva, retrospectiva ou ambas ao mesmo tempo. Dependendo do volume destas oportunidades, o perodo de avaliao pode ser mais ou menos curto, a fim de se garantir significncia estatstica da populao geral. A amostra Ir depender do grau de representatividade desejado (universal para o hospital, para cada servio de maior volume ou para algum servio em particular), da conformidade esperada e do grau de preciso a ser adotado. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: UA - CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS UASP INDIC. SECUNDRIOS DE AVALIAO DE ANTIBIOTCIOPROFILAXIA EM CIRURGIA 13-UAPA: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Conforme Recomendao de Guia da Instituio 14-UASPD: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia com Droga Recomendada por Guia da Instituio 15-UASPT: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia com Tempo de Utilizao Recomendado por Guia da Instituio 16-UASPV: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Segundo Via Recomendada por Guia da Instituio 17-UASPM: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia em Cirurgia Segundo Momento Indicado por Guia da Instituio 18-UASPD: Indicador do Uso de Antibioticoprofilaxia Segundo a Dose Apropriada Por Guia da Instituio Perodo: ...................................................................... Servio:........................................................................ Universo amostral: ........................................................ Avaliador:..................................................................... Categoria de evidncia: C
Cirurgia Realizada (especificar) 1 2 3 4 5 . N Total conform. Total proced. 13-UAPA 14-UASPD 15- UASPT 18-UASPD 16-UASPV 17-UASPM Conformidd. Conformidd. Conformidd. c/ Conformidd. c/ Conformidd c/ Conformidd. c/ c/ Indicao c/Droga Tempo de uso Momento de Via indicada Dose indicada de uso indicada indicado incio indicado
A A A A A
NA NA NA NA NA
A A A A A
NA NA NA NA NA
A A A A A
NA NA NA NA NA
A A A A A
NA NA NA NA NA
A A A A A
NA NA NA NA NA
A A A A A
NA NA NA NA NA
Observaes:
% Conformid.
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#DIV/0!
#DIV/0!
Clculo de conformidade por indicador:
Clculo geral de conformidade de profilaxia cirrgica:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 79 Controle do e preveno da infeco da corrente sangnea
CONTROLE E PREVENO DE INFECO DA CORRENTE SANGNEA ASSOCIADA A CATETER VASCULAR CENTRAL DE CURTA PERMANNCIA
INTRODUO
O principal fator predisponente para as infeces primrias da corrente sangunea a cateterizao vascular, sendo que os cateteres vasculares centrais apresentam maior risco para o desenvolvimento de infeco. Os cateteres intravasculares devem ser utilizados para indicaes diagnsticas e teraputicas definidas e sua manuteno deve ser descontinuada to logo terminar a indicao. As orientaes para os cuidados durante a insero e a manuteno so especficas para cada tipo de dispositivo vascular. Falhas na tcnica assptica de insero, cateterizao prolongada e manipulao freqente do sistema podem ser consideradas fatores mais importantes que determinam a ocorrncia de infeco relacionada ao uso de cateter. A correta e rigorosa aplicao das medidas de controle e preveno das infeces relacionadas com a cateterizao vascular apresenta impacto significativo na ocorrncia de casos, promovendo importante diminuio dos coeficientes de morbimortalidade da sndrome. Na avaliao da preveno das infeces da corrente sangunea definiu-se utilizar as medidas de controle relacionadas indicao, instalao, manuteno e tempo de permanncia dos cateteres vasculares centrais de curta permanncia. Os indicadores construdos so: 1- Registros de indicao e de tempo de permanncia da cateterizao vascular central (CSIP); 2 - Insero e manuteno do cateter vascular central de curta permanncia (CSQI).
CS - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADA A CATETER VASCULAR CENTRAL 1-CSIP: Indicador de Avaliao dos Registros de Indicao e Tempo de Permanncia do Cateter Vascular Central de Curta Permanncia Descrio: a utilizao de cateter vascular central e o tempo de sua permanncia so as principais causas de ocorrncia de infeco da corrente sangnea em pacientes atendidos em servios de sade. Portanto, a indicao criteriosa para a cateterizao vascular e a limitao de sua permanncia so prticas de melhor evidncia para seu controle. Algumas situaes clnicas so relatadas na literatura cientfica para a indicao do cateterismo vascular. No entanto, outras condies clnicas dos pacientes, critrios mdicos individuais e protocolos institucionais inviabilizam a avaliao da adequao da indicao do cateter apenas em consonncia com a literatura cientfica. Do mesmo modo, a avaliao de seu tempo de permanncia, cujo prazo mximo adequado no citado na literatura. Uma possibilidade para qualificar estas prticas, pelas instituies, a definio de protocolos para orientar a indicao e a permanncia do cateter vascular central adaptados s suas realidades de assistncia. No entanto, a existncia de protocolos no suficiente para garantir que tais prticas sejam adequadamente realizadas, portanto uma avaliao eficaz deve analisar se os protocolos esto sendo respeitados. No momento atual, no so todos os hospitais que possuem protocolos especficos para indicao e permanncia do cateter vascular central e, ainda existe a questo da possibilidade de ocorrncia de situaes clnicas e condutas individuais que justifiquem extrapolar as normas previamente estabelecidas. Estas dificuldades no podem ser obstculos para a avaliao da adequao ou conformidade destes procedimentos dada sua importncia para o controle de infeco relacionada com a cateterizao vascular. A determinao institucional para que os profissionais ao menos apresentem formalmente (registro em pronturio) suas justificativas para a indicao deste procedimento e sua manuteno seria um grande avano qualitativo. Considerando esta problemtica, optou-se por considerar a existncia de registro da justificativa para a realizao da cateterizao vascular central e a anotao contnua de seu tempo de permanncia como indicadores de qualidade assistencial. Tal
avaliao, se ainda no a ideal, ao menos, constata a preocupao profissional ou institucional com a adequao desta prtica. De outro modo, sugere-se que, durante as avaliaes sucessivas, os contedos destes registros sejam conservados e tabulados, os quais permitiro anlises comparativas de freqncias de justificativas de indicao e de tempo de permanncia, assim como fornecero subsdios para a elaborao de um protocolo institucional. Fundamentao Cientfica
-
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections - CDC, Pediatrics. 2002; 110 (5):1-24;
Guidelines for Preventing Infections Associated with Indwelling Intravascular Access Devices Division of
Nosocomial and Occupational Infections Health Canada. Canada Communicable Disease Report, 1997
Supplement 23S8.
Categoria de evidncia: A Tipo de Indicador: processo. Numerador do indicador: cateteres vasculares centrais de curta permanncia instalados em pacientes que apresentam registros de justificativa para sua indicao e registro dirio do seu tempo de permanncia. Denominador do indicador: cateteres vasculares centrais de curta permanncia instalados, em pacientes, e avaliados. Frmula do Indicador:
N cateteres vasculares centrais de curta permanncia instalados em pacientes em que h registros de justificativa para sua indicao e o registro dirio do seu tempo de x 100 permanncia Total de cateteres vasculares centrais de curta permanncia instalados e avaliados
OBS: a forma de construo da planilha de avaliao permite conhecer a conformidade isolada do registro tanto de indicao, quanto de justificativa do tempo de permanncia do cateter, transformando, assim, em dois indicadores.
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: pronturio dos pacientes submetidos ao cateterismo vascular central de curta permanncia, registros mdicos e/ou de enfermagem.
Critrios para avaliao: A) Indicao: considerar Atende (A) quando no pronturio do paciente submetido cateterizao vascular central de curta permanncia houver registro de justificativa mdica para a instalao deste dispositivo. Incluem situaes clnicas como a condio hemodinmica do paciente (presena de qualquer tipo de choque, com necessidade de aferio e monitoramento de presso venosa central (PVC), infuso de drogas vasoativas, infuso de altos volumes de lquidos, sangue ou colides), administrao de solues hipertnicas, administrao de drogas citotxicas, administrao de Nutrio Parenteral Total NPT (sem outro acesso vascular), necessidade de cateterizao da artria pulmonar, necessidade de hemofiltrao e acesso venoso perifrico difcil ou impossvel (queimaduras extensas, imobilizao ou amputao de membros superiores). B) Tempo de permanncia: considerar Atende (A) quando no pronturio do paciente submetido cateterizao vascular de curta permanncia houver, pelo menos, registro dos dias de permanncia do cateter nas anotaes de enfermagem ou mdicas (contagem do tempo de cateterizao).
OBS: A presena da situao No Atende para A ou B deve ser avaliada como no conforme na concluso da avaliao deste paciente.
Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e/ou necessidade do servio, a amostra pode ser uma coorte prospectiva (pronturios de pacientes internados que apresentam cateter vascular central de curta permanncia instalados no momento de avaliao) ou retrospectiva (pronturios de pacientes que foram submetidos ao cateterismo vascular central com cateter de curta permanncia) ou ambas. Esta amostra pode referir-se aos cateterismos realizados em todo o hospital ou em determinada unidade em um perodo de tempo. Sugestes de planos amostrais para conformidade de amostra so apresentadas no final deste manual.
OBS: Em avaliaes sucessivas com objetivos de comparao, aps introduo de medidas de melhoria de qualidade, a forma de obteno da amostra deve ser sempre a mesma.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: CS - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADA A CATETER VASCULAR CENTRAL DE CURTA PERMANNCIA (CS)
1-CSIP: Indicador de Avaliao do Registro de Indicao e Tempo de Permanncia do Cateter Vascular Central de Curta Permanncia Perodo: ...................................................................... Setor: .......................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidncia Paciente 1 2 3 n Total A Registro de indicao do cateter A NA A Registro do tempo de permanncia A NA Concluso Conforme No conforme
A Atende
NA No Atende
Observaes:
Clculo geral do indicador:
Clculo da justificativa de indicao: Clculo da justificativa para manuteno:
Tabulao dos registros encontrados para indicao e permanncia do cateterismo vascular:
2-CSQI: Indicador de Avaliao da Qualidade de Insero e Manuteno do Cateter Vascular Central de Curta Permanncia Descrio: Avalia a escolha da tcnica de insero do cateter vascular central por puno ou por corte (disseco), monitora a utilizao de paramentao completa, incluindo avental de manga longa, gorro, mscara, luvas estreis e campo estril ampliado, alm da utilizao de anti-sptico para preparo da pele do paciente e a ocluso da insero. A melhor avaliao para este indicador seria a observao direta dos momentos de realizao do procedimento de cateterizao vascular. No entanto, a demanda de tempo e de oportunidades necessrias para garantir uma amostra estatisticamente significativa pode inviabilizar esta avaliao na grande maioria das instituies, principalmente, devido insuficincia de recursos humanos preparados. Esta dificuldade, porm, no pode constituir obstculo para a avaliao da adequao ou conformidade destes procedimentos devido sua importncia no controle e preveno da infeco da corrente sangnea relacionada ao uso de cateterismo central. possvel realizar uma auditoria de processos atravs da utilizao de registros em pronturio e entrevistas com os profissionais responsveis pela realizao do procedimento e de seus cuidados de manuteno. A utilizao destas informaes contribui, inclusive, para que as instituies melhorem progressivamente seus registros, de maneira que permitam as mais diversas formas de avaliao. Deste modo, o presente indicador optou por avaliar tais procedimentos atravs da anlise dos registros em pronturios e entrevistas, quando no for possvel a observao direta. Tal avaliao, se no ainda a ideal, ao menos constata preocupao profissional e ou institucional com a adequao desta prtica.
OBS: - Sob possibilidade e deciso do servio de sade, esta avaliao pode ser realizada
pela observao direta (ideal), porm os critrios para avaliao devero ser redefinidos. - Os componentes selecionados para esta avaliao so aqueles de melhores evidncias apresentados em diretrizes de recomendaes. Isto no exclui, no entanto, a critrio do servio avaliador, a incluso de outros componentes, tais como: troca de curativos, registro do local de insero; troca do sistema de infuso, entre outros.
Fundamentao Cientfica
-
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections - CDC, Pediatrics, 2002; 110 (5):1-24.
Guidelines for Preventing Infections Associated with the Insertion and Maintenance of Central Venous Catheters (EPIC -UK). Journal of Hospital Infection, 2001; 47: S47-S67.
Guidelines for Preventing Infections Associated with Indwelling Intravascular Access Devices Division of Nosocomial and Occupational Infections Health Canada. Canada Communicable Disease Report, 1997 Supplement 23S8.
Categoria de evidncia: A Tipo de Indicador: processo. Numerador do indicador: cateteres vasculares centrais de curta permanncia com procedimentos adequados de insero e manuteno. Denominador do indicador: cateteres vasculares centrais de curta permanncia avaliados quanto qualidade dos procedimentos de insero e manuteno. Frmula do Indicador:
N total de cateteres vasculares centrais de curta permanncia com procedimentos corretos de insero e manuteno N total de cateteres vasculares centrais de curta permanncia avaliados x 100
OBS: a forma de construo do indicador possibilita tambm a avaliao individual, tanto do registro da indicao, quanto do tempo de permanncia.
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: A) Insero percutnea: registro em pronturio sobre a localizao do cateter (evoluo mdica ou de enfermagem) ou observao direta. B) Paramentao completa: registro em pronturio ou informao fornecida, pelo enfermeiro responsvel pela unidade onde o paciente est internado ou o profissional de enfermagem que acompanhou o procedimemto, sobre a paramentao mdica utilizada durante a instalao do cateter. C) Uso de campo estril ampliado: registro em pronturio ou informao fornecida pelo enfermeiro responsvel pela unidade onde o paciente est internado sobre a utilizao de campo estril ampliado no momento da instalao do cateter. D) Anti-sptico de veculo alcolico: registro em pronturio ou informao fornecida pelo enfermeiro responsvel pela unidade onde o paciente est internado sobre o produto utilizado no preparo do campo de insero do cateter.
E)
Curativo oclusivo: registro em pronturio do tipo de conduta definido para manuteno da rea de insero do cateter ou observao direta.
OBS:
- Informaes no pronturio a forma ideal. - A existncia, no servio de sade, de protocolo implantado para este procedimento
no justifica a ausncia de registros no pronturio e sua avaliao. Ao contrrio, a avaliao permitir conhecer se este protocolo est sendo acatado.
Critrios para avaliao: A) Insero percutnea: Considerar Atende (A) se a informao coletada definir a presena de cateter de insero percutnea. B) Paramentao completa: Considerar Atende (A) se houver registro ou informao da utilizao de barreira mxima de proteo pelo mdico (gorro, mscara, avental estril de manga comprida e luvas estreis) no momento da instalao do cateter. C) Uso de campo estril ampliado: considerar Atende (A) quando a informao coletada confirma a utilizao de campo estril durante a realizao da instalao do cateter vascular central. D) Anti-sptico de veculo alcolico: considerar Atende (A) quando o registro ou a informao coletada confirmar a utilizao de anti-sptico veculo alcolico. E) Curativo oclusivo: considerar Atende (A) quando a informao coletada registrar a presena de curativo oclusivo do stio de insero do cateter com qualquer tipo de cobertura.
OBS: Considerar Conforme quando todos os registros forem Atendidos. A presena de um No Atende define a no conformidade para o cateter vascular sob avaliao.
Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e/ou necessidade do servio, a amostra pode ser uma coorte prospectiva (pronturios de pacientes internados que apresentam cateter vascular central de curta permanncia instalados no momento de avaliao) ou retrospectiva (pronturios de pacientes que foram submetidos ao cateterismo vascular central com cateter de curta permanncia) ou ambas. Esta amostra pode referir-se aos cateterismos realizados em todo o hospital ou em determinada unidade em um perodo de tempo. Sugestes de planos amostrais para conformidade de amostra so apresentadas no final deste manual.
OBS: Em avaliaes sucessivas com objetivos de comparao, aps introduo de medidas de melhoria de qualidade, a forma de obteno da amostra e de avaliao deve ser sempre a mesma.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: CS - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE CORRENTE SANGUNEA ASSOCIADA A CATETER VASCULAR CENTRAL DE CURTA PERMANNCIA
2-CSQI: Indicador de Avaliao da Qualidade da Insero e Manuteno do Cateter Vascular Central Perodo: ...................................................................... Setor: .......................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Tipo de avaliao: ( ) registros em pronturio ( ) observao direta Avaliao n .................................................................
Insero Percutnea A 1 2 3 n Total
CVC - cateter vascular central de curta permanncia A Atende NA No Atende OBS: Considerar Conforme quando todos os registros forem Atendidos. A presena de um No Atende define a no conformidade para o cateter vascular sob avaliao.
CVC
Paramentao Completa A NA
Uso de campo estril A NA
Anti-sptico de veculo alcolico A NA
Curativo oclusivo A NA
Concluso Conf. No Conf.
NA
Observaes:
Clculo de Indicador:
PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE STIO CIRRGICO INTRODUO As medidas de controle das infeces do stio cirrgico envolvem aes praticadas nos perodos pr, intra e ps-operatrio e apresentam importncia variada. Foram escolhidos indicadores para monitorizar a aplicao das principais medidas de controle das infeces de stio cirrgico baseados, principalmente, na sua efetividade, praticidade e custo associado sua obteno. Prope-se avaliar as condies clnicas do paciente e a realizao de procedimentos no perodo pr-operatrio, a preparao pr-operatria da equipe cirrgica e a estrutura fsica e de recursos humanos do centro cirrgico. fundamental que seja utilizada a mesma definio de procedimento cirrgico para uniformizao da coleta de informaes. Assim, considera-se procedimento cirrgico aquele eletivo ou de urgncia, de qualquer especialidade, realizado em pacientes agudos ou crnicos, internados ou admitidos e que, necessariamente, so realizados no centro cirrgico. Devem incluir pelo menos uma inciso, com ou sem sutura, realizados a cu aberto ou por videoscopia, envolvendo um ou mais rgos, incluindo re-operaes. Excluem-se os procedimentos diagnsticos (ex: bipsias) e cirurgias mnimas como postectomia, hrnia umbilical, amidalectomia, exerese de cistos cutneos ou mucosos, etc. Os indicadores construdos so: 1. Condies no perodo pr-operatrio (SCPR). 2. Condies no perodo intra-operatrio (SCIO). 3. Condies estruturais do centro cirrgico (SCCE). Tendo em vista as caractersticas dos indicadores, eles so aplicveis somente a cirurgias eletivas. Se desmembrados podero constituir indicadores independentes e, assim, seriam aplicados em situaes pertinentes.
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 90 Controle e preveno de infeco do stio cirrgico
SC - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DO STIO CIRRGICO 1-SCPR: Indicador de Avaliao das Condies do Paciente no Perodo PrOperatrio Descrio: Avalia a preocupao dos profissionais em investigar fatores de riscos intrnsecos ao paciente para infeco de stio cirrgico: a) risco de morte anestsica como marcador substituto da condio clnica geral do paciente (risco ASA); b) infeces remotas ao stio cirrgico; c) horrio que foi realizada a tricotomia. A avaliao averiguada atravs da existncia de registros nos pronturios que, quando presentes, comprovam que estas condies pr-operatrias esto sendo monitoradas no paciente. Foram selecionadas as condies fundamentadas com categoria de melhor evidncia. A critrio do grupo avaliador, outras podero ser incorporadas. Fundamentao Cientfica
-
Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4): 247-278. Kjonniksen I. et al. Preoperative hair removal a systematic literature review. AORN J 2002; 75(5): 928-938. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR n. 6401. Especifica os tipos de filtros utilizados na ventilao do ar climatizado Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 7256. Especifica parmetros de controle de ar climatizado em hospitais
Categorias de evidncia: Risco ASA: A Pesquisa de presena de infeco em stio remoto: A Tricotomia com lmina, quando realizada, com intervalo menor de duas horas: A Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: cirurgias eletivas onde as condies properatrias do paciente (registro do ASA, informaes sobre presena de infeco remota ao stio cirrgico e tricotomia, quando realizada) forem consideradas adequadas.
Denominador do indicador: Cirurgias eletivas avaliadas quanto s condies properatrias do paciente Frmula do Indicador:
N total de cirurgias eletivas onde as condies pr-operatrias do paciente foram consideradas adequadas N total de cirurgias eletivas avaliadas quanto s condies pr-operatrias do paciente x 100
OBS: A forma de construo da planilha de avaliao deste indicador permite tambm reconhecer o desempenho individual de cada condio pr-operatria.
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: A) Registro da categoria ASA: folha de anestesia, onde as informaes contidas so de responsabilidade do anestesista ou outro local do pronturio. B) Pesquisa de infeco distante do stio cirrgico: deve-se buscar no pronturio presena de exames laboratoriais ou de imagem indicativos de investigao para processo infeccioso (hemograma completo, urina tipo I, urocultura, radiografia de pulmo e outros), registro de temperatura e/ou presena de registro mdico sobre a condio infecciosa do paciente. C) Tricotomia: checar com o profissional de sade (enfermagem ou mdicos) se a tricotomia foi realizada. Caso tenha sido, obter no pronturio o horrio da realizao do procedimento para compar-lo com o horrio de incio da cirurgia. Critrios para avaliao: A) Registro da categoria ASA: considerar como Atende (A), quando verificar na folha de anestesia ou em outro local do pronturio a presena do registro ASA. B) Registro de informao sobre a presena de infeco: Considerar como Atende (A) quando verificar a presena de uma das condies apontadas na fonte de informao, que sugira ou confirme a presena de infeco: exames laboratoriais ou de imagem indicativos de investigao para processo infeccioso (hemograma completo, urina tipo I, urocultura, radiografia de pulmo e outros), registro de temperatura e/ou presena de registro mdico sobre a condio infecciosa do paciente.
OBS: a presena dos exames realizados no pronturio fundamental. Sua no presena, mesmo que realizados, deve ser avaliada como No atende (NA) e notificada na avaliao.
C)
Tricotomia: caso seja realizada, considerar como Atende (A) quando ocorrer em perodo at duas horas antes do incio da cirurgia. Caso no tenha sido realizada registrar na planilha de avaliao como Sem Aplicao (SA) e no ser considerado na soma para o clculo da conformidade da cirurgia sob avaliao. Caso a remoo dos plos tenha sido feita em casa, h mais de 24 horas, considerar No Atende (NA).
OBS: Na concluso da avaliao de cada cirurgia, considerar conforme quando todos os registros forem Atendidos. A presena de um No Atende define a no conformidade para a cirurgia sob avaliao.
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: Em aplicaes sucessivas com objetivos de comparao, aps introduo de medidas de melhoria de qualidade, a forma de obteno da amostra deve ser sempre a mesma.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: SC - CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE STIO CIRRGICO
1-SCPR: Indicador de Avaliao das Condies do Paciente no Perodo PrOperatrio Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidncia
A Registro do ASA
Cirurgia A 1 2 3 4 5 NA
A Registro de informao sobre a presena de infeco distncia A NA
A Tricotomia, quando realizada e com intervalo menor 2h. A NA SA Concluso
Conforme
No conforme
Total
A Atende NA No atende SA Sem aplicao (a tricotomia no foi realizada). Neste caso, este componente no constar da somatria para estabelecer ou no conformidade das condies pr-operatrias da cirurgia sob avaliao. Conforme - todos os componentes sob avaliao da cirurgia foram atendidos. No conforme pelo menos um dos componentes no foi atendido.
Observaes:
2-SCIO: Indicador de Avaliao das Condies de Assepsia no Perodo IntraOperatrio Descrio: Avalia procedimentos de assepsia no perodo intra-operatrio, que incluem: a) utilizao de paramentao completa pela equipe cirrgica; b) utilizao correta da paramentao pela equipe cirrgica; c) realizao correta da anti-sepsia do campo operatrio; d) drenagem por sistema fechado, quando houver indicao. Estas so consideradas como algumas das principais medidas de controle no perodo intraoperatrio. A paramentao cirrgica evita que microrganismos oriundos da equipe se espalhem no campo operatrio, contaminem instrumentos e penetrem na inciso. A anti-sepsia da pele constitui ao que promove a eliminao da flora contaminante ou transitria e reduz acentuadamente a flora colonizante, evitando sua penetrao na inciso cirrgica. A maioria das cirurgias eletivas no necessita de drenagem, mas caso haja necessidade tambm, como em outras cirurgias, deve ser utilizado sistema de drenagem fechado.
OBS: os componentes selecionados para avaliao neste indicador esto baseados nas melhores categorias de evidncia encontradas em diretrizes clnicas e em norma governamental. Outros componentes para avaliao podero ser incorporados, a critrio do servio de sade, ser incorporados.
Fundamentao Cientfica:
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Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4): 247-278.
Kjonniksen I. et al. Preoperative hair removal a systematic literature review. AORN J 2002; 75(5): 928-938.
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR n. 6401. Especifica os tipos de filtros utilizados na ventilao do ar climatizado
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 7256. Especifica parmetros de controle de ar climatizado em hospitais
Braslia (DF). Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 50, de 21 de fevereiro de 2001. Dispe sobre regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos de sade. 21 de fev. de 2001.
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: processo.
Numerador do indicador: cirurgias eletivas onde as condies intraoperatrias (paramentao completa, uso correto da paramentao, preparo do campo operatrio e uso de sistema de drenagem fechado) so consideradas adequadas. Denominador do indicador: cirurgias avaliadas quanto s condies intraoperatrias. Frmula do Indicador:
N total de cirurgias eletivas onde as condies intra-operatrias so consideradas adequadas. N total de cirurgias eletivas avaliadas quanto s condies intra-operatrias x 100
OBS: A forma de construo da planilha de avaliao deste indicador permite tambm reconhecer o desempenho individual de cada condio intra-operatria.
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: A) B) Paramentao cirrgica: observao direta, em qualquer momento da cirurgia. Degermao: observao direta de todos os membros da equipe cirrgica, durante a realizao do procedimento. C) Preparo da pele: observao direta no incio da cirurgia ou averiguao do registro do consumo dos produtos e veculos na folha de dbito da sala ou na anotao realizada no pronturio durante o perodo transoperatrio. D) Colocao de dreno: observao direta de sua instalao no final da cirurgia ou de sua manuteno no perodo ps-operatrio ou verificao do seu consumo na folha de dbito da sala ou averiguao de registro no pronturio sobre sua colocao. Critrios para avaliao: A) Paramentao completa: considerar que Atende (A) quando todos os membros da equipe cirrgica (cirurgio, cirurgio assistente, instrumentador e outro participante direto do ato cirrgico) estiverem utilizando pelo menos: uniforme privativo da unidade, avental cirrgico e luvas estreis, gorro e mscara. No h necessidade do pro p.
OBS: no necessria a utilizao de avental estril pelo anestesista e pela circulante de sala.
B)
Paramentao correta: considerar que Atende (A) quando todos os membros da equipe cirrgica (inclusive o anestesista e circulante de sala) estiverem com gorros cobrindo totalmente o couro cabeludo e prendendo o cabelo, mscaras cobrindo a via area superior (nariz e boca) e aventais completamente fechados.
C)
Degermao correta: considerar que Atende (A) quando todos os membros da equipe cirrgica da cirurgia sob avaliao: a) utilizam anti-sptico aprovado por legislao governamental ou recomendao de diretriz clnica; b) degermam, com ou sem escova, durante pelo menos dois minutos, toda a superfcie de cada membro superior, desde unhas at o cotovelo; c) enxguam os membros, a partir dos dedos aos cotovelos, mantendo-os elevados de maneira que a gua de enxge no retorne dos cotovelos aos dedos.
OBS: considerar No Atende (NA), quando qualquer uma das condies descritas no
estiver conforme. D) Anti-sepsia do campo operatrio: considerar que Atende (A) quando for observado no preparo do campo operatrio o uso de anti-sptico degermante seguido do alcolico do mesmo princpio ativo ou verifica-se o registro do consumo dos produtos e veculos na folha de dbito da sala ou em anotao efetuada no pronturio durante o perodo transoperatrio. E) Drenagem com sistema fechado: considerar que Atende (A) quando em cirurgias eletivas com indicao de drenagem foi instalado sistema fechado. Caso a cirurgia no apresente indicao de drenagem ou no houver registro da presena de dreno considerar Sem Aplicao (SA), a qual no ser considerada na soma para o clculo da conformidade da cirurgia sob avaliao.
OBS: Na concluso da avaliao de cada cirurgia, considerar conforme quando todos os registros forem Atendidos. A presena de um No Atende define a no conformidade para a cirurgia sob avaliao.
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: Em aplicaes sucessivas com objetivos de comparao aps introduo de medidas de melhoria de qualidade, a forma de obteno da amostra deve ser sempre a mesma.
Planilha de avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: SC - CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE STIO CIRRGICO (SC)
2-SCIO: Indicador de Avaliao das Condies de Assepsia no Perodo IntraOperatrio Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidn cia B B Paramen Anti-sepsia Degerma tao do campo o correta operatrio A NA A NA NA A B B B Drenagem com sistema fechado NA A SA
Paramen tao Cirurgia completa A NA 1 2 3 4 n Total
Concluso Conf. No conf.
A Atende NA No atende SA Sem aplicao (cirurgia em que no foi aplicado sistema de drenagem; no deve ser considerado no clculo de conformidade). Conforme - todos os componentes sob avaliao da cirurgia foram atendidos. No conforme pelo menos um dos componentes no foi atendido.
Observaes:
3-SCCE: Indicador de Avaliao das Condies Estruturais do Centro Cirrgico (SCCE) Descrio: Avalia as condies relacionadas aos recursos humanos, rea fsica e ao ambiente, consideradas fundamentais para o bom funcionamento do setor e, portanto, contribuem significativamente para minimizar o risco de infeco de stio cirrgico. Os componentes estruturais selecionados para avaliao foram os mais citados e considerados nas fundamentaes encontradas: circulante na sala operatria; ar condicionado; lavabo; torneiras para degermao; expurgo; rotina de limpeza do setor; restrio da circulao de pessoas no setor e portas da sala operatria. A critrio do grupo avaliador, outros componentes podero ser acrescentados neste indicador. Fundamentao Cientfica:
-
Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Inf Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4): 247-278.
Kjonniksen I. et al. Preoperative hair removal a systematic literature review. AORN J 2002; 75(5): 928-938.
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR n. 6401. Especifica os tipos de filtros utilizados na ventilao do ar climatizado
Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 7256. Especifica parmetros de controle de ar climatizado em hospitais
Braslia (DF). Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 50, de 21 de fevereiro de 2001. Dispe sobre regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos de sade. 21 de fev. de 2001.
Lacerda RA. Controle de infeco em centro cirrgico. Fatos, mitos e controvrsias.So Paulo: Atheneu Editora So Paulo; 2003.
Categorias de evidncia: B e C Tipo de avaliao: estrutura Numerador do indicador: componentes de estrutura do centro cirrgico para o controle da infeco do stio cirrgico avaliados como adequados. Denominador do indicador: componentes de estrutura do centro cirrgico para o controle da infeco do stio cirrgico considerados na planilha de avaliao do indicador.
Pontuao total dos componentes de estrutura do centro cirrgico avaliados como atendidos Pontuao total dos componentes de estrutura do centro cirrgico considerados na planilha de avaliao do indicador x 100
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: A) Circulante na sala operatria: observao direta, averiguao de escala diria de distribuio de pessoal ou entrevista com a equipe do centro cirrgico; B) Anestesista na sala operatria: observao direta, averiguao de escala diria de distribuio de pessoal ou entrevista com a equipe do centro cirrgico; C) Ar condicionado: observao direta (caso o avaliador tenha competncia para esta concluso) ou entrevista com profissional competente (enfermeiro do Centro Cirrgico, engenheiro ou tcnico de manuteno); D) E) F) Lavabo: observao direta; Torneiras para degermao: observao direta; Disponibilidade do produto anti-sptico: observao direta ou registro de consumo de sala; G) H) I) J) Dispensao adequada do produto anti-sptico: observao direta Expurgo: observao direta Rotina de limpeza do setor: averiguao direta de norma escrita Restrio da circulao de pessoas no setor: averiguao direta de norma escrita ou sistema de sinalizao no ambiente. K) Portas da sala operatria: observao direta
Critrios para avaliao: Considerar que Atende (A) quando, por meio das fontes de informaes acima, forem constatadas o que segue: A) Um circulante exclusivo para cada sala cirrgica, em todos os perodos de realizao de cirurgias; B) C) Um anestesista exclusivo para cada sala cirrgica em todos os perodos; Ar condicionado com presso positiva, de entrada superior e exausto inferior no interior da sala operatria, com documentao sobre sua manuteno peridica; D) Um lavabo para cada duas salas cirrgicas;
E) F) G)
Torneiras acionadas sem contato com as mos; Disponibilizao de anti-sptico degermante nos lavabos cirrgicos; Dispensao do anti-sptico por meio de escovas embebidas o produto ou de dispensadores no acionados manualmente;
H) I) J)
Expurgo com dimenses proporcionais; Rotina escrita de limpeza do setor; Normas ou sinalizao ambiental para restrio da circulao de pessoas no setor;
K)
Mecanismo de manuteno das portas fechadas.
Amostra para anlise de conformidade: por se tratar de indicador de estrutura, no h necessidade de definio de amostra, bastando considerar a existncia ou no das unidades de anlise de estrutura do centro cirrgico da instituio sob avaliao. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: SC - CONTROLE E PREVENO DE INFECO DE STIO CIRRGICO
3-SCCE: Indicador de Avaliao das Condies Estruturais do Centro Cirrgico Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes de estrutura do Centro Cirrgico Um circulante exclusivo para cada sala cirrgica em todos os perodos Um anestesista exclusivo para cada procedimento Ar condicionado com presso positiva no interior das salas operatrias Um lavabo para cada duas salas cirrgicas Torneiras acionadas sem contato com as mos Disposio de produto anti-sptico para degermao das mos da equipe cirrgica Dispensao adequada do produto anti-sptico para as mos Expurgo Rotina de limpeza do setor Normas para restrio da circulao de pessoas no setor Mecanismo de manuteno das portas fechadas
Total
A Atende NA No atende
Evidncia C C B B B C C C C C C
NA
Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 102 Controle e preveno de infeco respiratria
CONTROLE E PREVENO DE INFECO RESPIRATRIA
INTRODUO
A pneumonia hospitalar, localizao mais freqente da infeco do trato respiratrio, apresenta grande impacto para a sade pblica nacional, pois alm de ter alta incidncia, est associada com alta morbidade e mortalidade. A patogenia da infeco respiratria muito complexa e merece ateno especial. A preveno da pneumonia hospitalar difcil exatamente por estar relacionada com mltiplos fatores, porm o conhecimento e a aplicao de medidas preventivas so fundamentais. Vrios so os fatores de risco para a aquisio da pneumonia hospitalar. Estes incluem desde fatores especficos do hospedeiro (rebaixamento do nvel de conscincia, idade avanada, imunossupresso, doenas pulmonares e cardiolgicas, cirurgia abdominal, etc.) at fatores externos como procedimentos assistenciais (ventilao mecnica, manipulao inadequada de materiais e equipamentos respiratrios, manipulao cruzada de pacientes por parte dos profissionais) e cuidados com os materiais de assistncia respiratria. As bases para definio das medidas preventivas para a pneumonia so a diminuio da colonizao da orofaringe, da traquia e do estomago; a reduo da possibilidade de aspirao de secrees respiratrias ou contedo gstrico; os cuidados com ventilao mecnica e intubao traqueal; os cuidados com a transmisso cruzada de infeco atravs das mos e de materiais ou equipamentos; os cuidados com pacientes que sofram cirurgias abdominais, etc. A avaliao proposta tem o objetivo de criar indicadores que permitam unidade ou instituio uma anlise contnua da qualidade dos procedimentos de assistncia respiratria, por meio de averiguao da adeso s medidas de preveno e controle de pneumonia em pacientes de risco. So avaliadas as condies processuais e estruturais que resultam em indicadores de qualidade de servio. Os indicadores elaborados foram: 1-IRPR: Indicador de avaliao da adeso s medidas de preveno e controle de pneumonia em pacientes de alto risco. 2-IRAV-MA: Indicador de avaliao da desinfeco manual do material de assistncia ventilatria.
3-IRAV-ME: Indicador de avaliao da desinfeco mecnica dos materiais de assistncia ventilatria.
OBS: o processo de desinfeco manual de artigos apresenta dificuldade para uma avaliao objetiva, alm de constituir maior risco ocupacional. Sua avaliao, porm, necessria justamente por ser esta atividade uma realidade ainda presente em muitos servios de sade.
IR INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE PNEUMONIA EM PACIENTES DE ALTO RISCO 1-IRPR: Indicador de Avaliao da Adeso s Medidas de Preveno e Controle de Pneumonia em Pacientes de Alto Risco Descrio: Monitora a aplicao de algumas medidas de controle de pneumonia hospitalar: decbito elevado (igual ou maior que 30o), fisioterapia respiratria, utilizao de solues estreis nos equipamentos de terapia respiratria e adeso rotina de troca dos inaladores estabelecida na instituio. Tais medidas constituem as de melhor evidncia nas recomendaes de diretrizes clnicas. A critrio do grupo avaliador, outras medidas podem ser incorporadas. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Guideline for Prevention of Healthcare-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR. March 26, 2004/ Vol 53/ n RR-3.
Categorias de evidncia: Solues estreis: A; Inalador e/ou umidificador respeitando a rotina de troca estabelecida: C; Atendimento dirio de fisioterapia respiratria: C; Cabeceira elevada a 30-40: C.
Tipo de avaliao: processo Critrios de incluso: pacientes internados sob assistncia ventilatria com rebaixamento de conscincia e/ou nutrio por sondas digestivas.
Numerador: Pacientes sob assistncia ventilatria ou com rebaixamento de conscincia e ou nutrio por sondas digestivas em que as medidas para a preveno de pneumonia hospitalar (decbito elevado igual ou maior que 30o, fisioterapia respiratria diria, utilizao de solues estreis nos equipamentos de terapia respiratria e adeso rotina de troca dos circuitos de terapia inalatria estabelecida na instituio) so corretamente aplicadas. Denominador do indicador: pacientes sob assistncia ventilatria ou com rebaixamento de conscincia e/ou nutrio por sondas digestivas em que as medidas de controle para pneumonia hospitalar, descritas no numerador, forem avaliadas. Frmula do Indicador:
N total de pacientes sob assistncia ventilatria, com rebaixamento de conscincia e ou nutrio por sondas digestivas em que todos os compoonentes de controle para pneumonia hospitalar esto corretamente aplicados x 100 N total de pacientes avaliados, sob as condies descritas no numerador
OBS: a forma de construo da planilha do indicador possibilita realizar tambm avaliao individual da adeso a cada componente de controle para pneumonia hospitalar.
Valor ideal: 100% Fontes de informao: A) B) Uso de solues estreis para nebulizadores e umidificadores: observao direta. Circuito de terapia inalatria (inalador e/ou umidificador) em uso e respeitando a rotina de troca estabelecida: verificar se existe rotina descrita para cuidado com estes materiais e checar se a mesma est sendo seguida. C) Atendimento dirio de fisioterapia respiratria: pronturio do paciente, procurar as informaes na evoluo e anotaes da equipe de fisioterapia. D) Cabeceira elevada a 30-40 (VM ou coma ou sedao): observao direta.
Critrios para avaliao: A) Uso de solues estreis para nebulizadores e umidificadores: Considerar Atende (A) quando no forem encontrados frascos de gua destilada abertos ou seringas com soro fisiolgico preparadas. B) Circuito de terapia inalatria (inalador e ou umidificador) em uso e respeitando a rotina de troca estabelecida: pode ser feita a avaliao direta (caso a rotina institucional preconize a necessidade de datar o material) ou indireta (pronturio com informaes na prescrio de enfermagem ou fisioterapia com registro das
trocas). Considerar Atende (A) quando a rotina estabelecida na instituio est sendo seguida pelas equipes das unidades. Para isto, fundamental que a rotina esteja descrita e disponvel. Caso isto no ocorra classificar como No Atende (NA). C) Atendimento dirio de fisioterapia respiratria: Considerar Atende (A) para a presena de anotao diria da fisioterapia. Registrar Sem Aplicao (SA) nos casos em que o paciente tenha contra-indicao da assistncia da fisioterapia e haja prescrio contrria. D) Cabeceira elevada a 30-40 (ventilao mecnica, coma ou sedao): considerar Atende (A) para a observao positiva. Registrar Sem Aplicao (SA) nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria.
OBS:
- As avaliaes so consideradas como Sem Aplicao (SA) em pacientes que, mesmo
sob os critrios de incluso, apresentam alguma contra-indicao para manuteno da cabeceira elevada ou para procedimentos de fisioterapia. Esta informao deve estar registrada em pronturio.
- Caso haja duas unidades de avaliao classificadas como Sem Aplicao, no
considerar a avaliao deste paciente;

- A presena da situao No Atende para qualquer componente sob avaliao deve
ser avaliada como no conforme na concluso deste paciente.

- O mesmo paciente pode ser avaliado durante o perodo de auditoria, em dias
consecutivos, pois a situao encontrada pode ser diferente.

Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva. Devido s condies do paciente, a avaliao restrita apenas Unidade de Terapia Intensiva pode constituir uma amostra representativa da qualidade de assistncia destes componentes considerados. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: avaliaes sucessivas com finalidade comparativa devem utilizar sempre o mesmo tipo de amostragem.
Planilha de avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: IR - CONTROLE E PREVENO DE INFECO RESPIRATRIA EM PACIENTE DE ALTO RISCO
1-IRPR: Indicador de Avaliao da Adeso s Medidas de Preveno e Controle de Pneumonia em Pacientes de Risco Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidn cia A Utilizada solues est reis para nebulizadores e umidificadores** C Circuito de terapia inalatria em uso e respeitando rotina de troca estabelecida*** C Atendimento dirio de fisioterapia respiratria**** C Cabeceira elevada 30-40o. (VM, coma ou sedao). Concluso
Pacien te*
A
1 2 3 N Total
NA
NA
NA
AS
NA
SA
Conf.
No conf.
A Atende NA No atende SA Sem aplicao * Avaliar apenas pacientes sob assistncia ventilatria, com rebaixamento de conscincia e/ou nutrio por de sondas digestivas. ** Observao direta, em balces, mesa de cabeceira ou de procedimento, da existncia de frascos de gua destilada abertos ou seringas com SF. Considera-se ATENDE quando no forem encontrados frascos de gua destilada abertos ou seringas com SF. *** Avaliao direta (caso rotina preconize datar o material) ou avaliao indireta atravs do pronturio (prescrio de enfermagem ou fisioterapia com registro das trocas). **** Avaliao deve ser feita atravs do pronturio (nos dias anteriores auditoria).
Observaes:
2-IRAV-MA: Indicador de Avaliao da Desinfeco Manual do Material de Assistncia Ventilatria Descrio: Avalia o re-processamento manual de materiais ou equipamentos respiratrios, referente rotina e infra-estrutura na unidade e ou instituio a fim de permitir ou facilitar as boas prticas para preveno e controle de infeco hospitalar relacionadas com a preveno da infeco respiratria. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee;
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC 50 online. Disponvel na Internet via correio eletrnico: httpp//www. anvisa.gov.br/legis/resol200250-02rdc.pdf. Data de acesso: maro de 2002.
Categoria de evidncia: A Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: total de componentes de re-processamento manual de equipamentos e materiais de assistncia ventilatria avaliados como atendidos. Denominador do indicador: total de componentes avaliados no numerador. Frmula do Indicador:
Componentes de re-processamento manual de equipamentos e materiais de assistncia ventilatria avaliados como atendidos Total de componentes avaliados no numerador x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: observao direta, rotinas escritas e ou entrevistas com pessoal da equipe. Critrios para avaliao: 1) Rotina de re-processamento: considerar Atende (A) para a existncia da rotina descrita e acessvel (papel, livro ou computador), por meio de observao direta.
2)
Transporte de artigos contaminados: considerar Atende (A) quando o transporte de materiais respiratrios seguro, ou seja, ocorre de forma a no permitir a contaminao do funcionrio e do ambiente pela circulao dos materiais sados do paciente. Para tanto, este transporte deve ser feito em recipientes fechados (carrinhos, caixas plsticas, sacos plsticos resistentes etc).
OBS: a avaliao deve ser feita preferentemente observando a atividade de transporte. Se no for possvel, constatar, ao menos, os meios de transporte sob as condies descritas.
3) rea de re-processamento (expurgo) - bancada e piso: considerar Atende (A) para a observao direta de local organizado e limpo.
OBS: realizar a avaliao fora de momentos de pico de atividades de reprocessamento.

4) Delimitao de reas ou fluxos (sujo/limpo): considerar Atende (A) para a comprovao da existncia de reas ou barreiras que separem a rea suja da rea limpa ou de fluxos corretos na realizao dos procedimentos ou horrios compatveis para re-processamento de materiais.
OBS: a avaliao deve ser feita, preferentemente, observando um momento do trabalho de re-processamento. Ou, ento, observao direta do local com descrio do fluxo por parte da equipe.
5) Uso de equipamento de proteo individual (EPI) completo: considerar Atende (A) para a existncia de EPI completo na rea e seu uso correto, tanto para lavagem do material contaminado quanto para o enxge aps desinfeco. A lavagem de materiais contaminados deve ocorrer com utilizao de avental impermevel, mscara, culos e luvas grossas. O enxge de material aps a desinfeco deve ocorrer com o uso de avental impermevel, mscara, culos e luvas de procedimento. Considerar como No Atende (NA): presena de EPI
incompleto ou uso incompleto ou incorreto do EPI; utilizao do EPI em momento inadequado (quando no h realizao das atividades citada; existncia de EPI completo e uso correto apenas em uma situao (lavagem ou desinfeco). OBS: a avaliao deve ocorrer pela observao direta.
6)
Preparo de solues detergentes e desinfetantes: considerar Atende (A) quando: h rotina descrita de diluio dos produtos utilizados e h materiais (clices, seringas, dosadores) que assegurem a diluio correta e as solues diludas devem conter rtulo e prazo de validade compatvel. Considerar No Atende (NA) quando alguma das condies acima no estiver adequada.
OBS: avaliar preferentemente por observao direta e constatao de rotina escrita.

7) Lavagem dos artigos com detergente enzimtico: considerar Atende (A) para existncia do produto e utilizao correta durante a limpeza. Considerar No Atende (NA) quando qualquer das duas condies citadas no for atendida.
OBS: avaliar preferentemente por observao direta. Ou, ento, pela constatao da existncia do produto e relato pela equipe sobre com ele utilizado.
8) Enxge abundante: considerar Atende (A) para observao direta da existncia de torneiras com bico adaptador e da realizao correta do enxge. Considerar No Atende quando um dos critrios citados no for preenchido. 9) Higiene das mos aps a retirada das luvas: considerar Atende (A) para observao direta do procedimento e a presena de pias, dispensadores e papel toalha. Considerar No Atende quando um dos critrios citados no for preenchido. 10) Imerso dos artigos no desinfetante: considerar Atende (A) para observao direta de imerso total dos artigos (inclusive com entrada de soluo naqueles com lmen) e do tempo de imerso ou constatao da presena de relgios e livros de registro do tempo de entrada e sada do material da soluo ou presena de timer que permita a marcao correta do tempo. Considerar No Atende (NA) se uma das condies no estiver em conformidade. 11) Enxge abundante ps-desinfeco: considerar Atende (A) para observao direta da existncia de torneiras com bico adaptador e realizao correta do procedimento. Considerar No Atende quando um dos critrios citados no for preenchido. 12) Secagem forada dos artigos (ar comprimido): considerar Atende (A) para a existncia de ar comprimido. Considerar No Atende (NA) quando a secagem feita naturalmente (por exposio ao ambiente).
13)
Validade do desinfetante: considerar Atende (A) para a observao direta da existncia de solues datadas, no prazo adequado de validade e de protocolo estabelecendo freqncia de troca, nmero mximo de re-utlizaes e testes para controle de efetividade da soluo. Considerar No Atende (NA) quando qualquer um dos critrios no estiver em conformidade.
14)
Registros adequados do processo: considerar Atende (A) para a presena de registro na data atual em rotina de controle. Considerar No Atende (NA) para no presena de registro ou mesmo quando h registro, porm com datas antigas demonstrando que no h uma continuidade no processo.
15)
Acondicionamento: considerar Atende (A) para a observao de materiais em embalagem plstica e individualizada e de primeiro uso e com data de validade. Considerar No Atende (NA) quando um dos critrios citados no correspondido.
OBS: A observao do item 15 pode ser feita tanto na rea de re-processamento quanto nas unidades de internao de pacientes avaliando-se os armrios de armazenamento dos materiais.
Amostra para anlise de conformidade: no h necessidade de definio de amostra, bastando considerar a adequao ou no dos componentes sob avaliao na unidade ou setor. Planilha de avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: IR CONTROLE E PREVENO DE INFECO RESPIRATRIA 2-IRAV-MA: Indicador de Avaliao da Desinfeco Manual dos Materiais de Assistncia Ventilatria Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Categoria de evidncia: A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Rotina de re-processamento Transporte de artigos contaminados Limpeza da rea de re-processamento (expurgo): bancadas e piso Delimitao de reas ou fluxos (sujo / limpo) Uso de EPI Preparo adequado de solues detergentes e desinfetantes Lavagem dos artigos com detergente enzimtico Enxge abundante Higiene das mos aps retirada de EPIs Imerso dos artigos Enxge abundante aps desinfeco Secagem forada dos artigos (ar comprimido) Validade do desinfetante Registros do processo Acondicionamento do material re-processado TOTAL A NA
Categoria de evidncia: A
Observaes:
3-IRAV-ME: Indicador de Avaliao da Desinfeco Mecnica do Material de Assistncia Ventilatria Descrio: avalia o re-processamento mecnico de materiais ou equipamentos de assistncia respiratria, referente infra-estrutura disponvel na unidade e/ou instituio e a rotina do procedimento, a fim de permitir e facilitar as boas prticas para preveno e controle de infeco hospitalar respiratria. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia, 1994. Centers for Disease Control and Prevention. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee;
Categorias de evidncia: A Tipo de indicador: processo. Numerador do indicador: total de componentes de re-processamento mecnico de equipamentos e materiais de assistncia ventilatria avaliados como atendidos. Denominador do indicador: total de componentes avaliados no numerador. Frmula do Indicador:
Componentes de re-processamento mecnico de equipamentos e materiais de assistncia ventilatria avaliados como atendidos Total de componentes avaliados no numerador x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: observao direta, rotinas escritas e ou entrevistas com pessoal da equipe. Critrios para avaliao: 1) Rotina de re-processamento: considerar Atende (A) para a existncia da rotina descrita e acessvel (papel, livro ou computador), por meio de observao direta.
2)
Transporte de artigos contaminados: considerar Atende (A) quando o transporte de materiais respiratrios seguro, ou seja, ocorre de forma a no permitir a contaminao do funcionrio e do ambiente pela circulao dos materiais sados do paciente. Para tanto, este transporte deve ser feito em recipientes fechados (carrinhos, caixas plsticas, sacos plsticos resistentes etc).
OBS: a avaliao deve ser feita preferentemente observando a atividade de transporte. Se no for possvel, constatar, ao menos, os meios de transporte sob as condies descritas.
3) Condies da rea de re-processamento (expurgo) - bancada e piso: considerar Atende (A) para a observao direta de local organizado e limpo.
OBS: realizar a avaliao fora de momentos de pico de atividades de reprocessamento.

4) Delimitao de reas ou fluxos (sujo/limpo): considerar Atende (A) para a comprovao da existncia de reas ou barreiras que separem a rea suja da rea limpa ou de fluxos corretos na realizao dos procedimentos ou horrios compatvies para re-processamento de materiais.
OBS: a avaliao deve ser feita, preferentemente, observando um momento do trabalho de re-processamento. Ou, ento, observao direta do local com descrio do fluxo por parte da equipe.
5) Uso de equipamento de proteo individual (EPI): considerar Atende (A) para a existncia de EPI completo na rea e seu uso correto, tanto para lavagem do material contaminado quanto para o enxge aps desinfeco. A lavagem de materiais contaminados deve ocorrer com utilizao de avental impermevel, mscara, culos e luvas grossas. O enxge de material aps a desinfeco deve ocorrer com o uso de avental impermevel, mscara, culos e luvas de procedimento. Considerar como No Atende (NA): presena de EPI incompleto;
ou uso incompleto ou incorreto do EPI; ou utilizao do EPI em momento inadequado (quando no h realizao das atividades citada; ou existncia de
EPI completo e uso correto apenas em uma situao (lavagem ou desinfeco).
OBS: a avaliao deve ocorrer pela observao direta.

6) Colocao de equipamento respiratrio na termo-desinfetadora: considerar Atende (A) pela observao do cuidado especial com a colocao de materiais e presena de bandeja especfica. Considerar No Atende (NA) quando no h correspondncia de um dos critrios citados.
7)
Manuteno preventiva da termo-desinfetadora: considerar Atende (A) para registros desta manuteno. Considerar No Atende (NA) caso no haja registro de manuteno preventiva, ou h registro, porm sem periodicidade, ocorrendo apenas aps deteco de problemas.
8)
Higiene das mos aps a retirada dos equipamentos de proteo individual (EPI): considerar Atende (A) para observao direta do procedimento e a constatao de presena de pias, dispensadores e papel toalha. Considerar No Atende (NA) quando no h correspondncia de um dos critrios citados.
9)
Secagem forada dos artigos (ar comprimido): considerar Atende (A) para a existncia de ar comprimido. Considerar No Atende (NA) quando a secagem feita naturalmente (por exposio ao ambiente).
10)
Registros do processo: considerar Atende (A) para a presena de registro na data atual. Considerar No Atende (NA) para ausncia de registro ou mesmo quando h registro, porm com datas antigas demonstrando que no h uma continuidade no processo.
11)
Acondicionamento: considerar Atende (A) para a observao de materiais em embalagem plstica e individualizada e de primeiro uso e com data de validade. Considerar No Atende (NA) quando um dos critrios citados no corresponde.
OBS: Esta observao pode ser feita tanto na rea de re-processamento quanto nas unidades de internao de pacientes avaliando-se os armrios de armazenamento dos materiais
Amostra para anlise de conformidade: no h necessidade de definio de amostra, bastando considerar a existncia ou no das unidades de anlise da unidade ou setor. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: IR - CONTROLE E PREVENO DE INFECO RESPIRATRIA
3-IRAV-ME: Indicador de Avaliao da Desinfeco Mecnica dos Materiais de Assistncia Ventilatria Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n .................................................................
Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 116 Controle e preveno de infeco do trato urinrio associada a cateterismo vesical
CONTROLE E PREVENO DE INFECO DO TRATO URINRIO ASSOCIADA A CATETER VESICAL
INTRODUO
O trato urinrio um dos stios mais comuns de infeco hospitalar, contribuindo com cerca de 40% do total das infeces referidas por hospitais gerais. Alm das condies de susceptibilidade individual, a maioria destas infeces (66 a 88%) no hospital decorrente da cateterizao do trato urinrio. As infeces associadas ao cateter urinrio no so totalmente passveis de preveno, mas um grande nmero pode ser evitado pelo rigor na indicao, instalao, manuteno e permanncia da cateterizao. A limitao de sua indicao e de sua permanncia so as prticas de melhor evidncia para seu controle. Os indicadores de avaliao elaborados esto baseados nas recomendaes das melhores categorias de evidncia dos documentos de diretrizes internacionais (IA do guia norte-americano do Centers Disease Control CDC" 1981 e 3 do guia ingls 2001) para o controle e a preveno da infeco do trato urinrio associada ao cateter. So eles: IUIC: Registro da indicao e da permanncia do cateterismo vesical, desmembrado em dois indicadores: 1-IUICI: Registro de indicao do cateterismo vesical. 2-IUICJ: Registro da justificativa para permanncia do cateterismo vesical. E o terceiro indicador: 3-IUMN: Condies de manuteno do cateterismo vesical.
IU - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO DO TRATO URINRIO ASSOCIADA CATETERIZAO VESICAL IUIC - INDICADORES DE AVALIAO DO REGISTRO DE INDICAO E DE PERMANNCIA DO CATETERISMO VESICAL
Descrio: estes indicadores avaliam os principais fatores de preveno da infeco urinria relacionada ao cateterismo vesical, que so sua indicao e seu tempo de permanncia.
Algumas situaes clnicas so relatadas na literatura cientfica para a indicao do cateterismo vesical: reteno urinria aguda ou crnica, necessidade de controle do fluxo urinrio em cirurgia de grande porte, drenagem ps-operatria, paralisia ou leso medular, irrigao teraputica da bexiga, obstruo do trato urinrio, drenagem em pacientes com bexiga neurognica, cirurgias urolgicas ou outras cirurgias em estruturas contguas e obteno de medidas acuradas de dbito urinrio em pacientes crticos. A variedade de outras situaes clnicas, critrios mdicos individuais e protocolos institucionais inviabilizam a realizao de uma avaliao da adequao da indicao do cateter vesical apenas em consonncia com a literatura cientfica. A mesma situao ocorre para a avaliao do tempo de permanncia da cateterizao, cujo prazo mximo adequado no definido para todas as indicaes. A criao de protocolos orientando a indicao e permanncia do cateter vesical, adaptada s realidades de assistncia, uma possibilidade para as instituies qualificarem estas prticas. No entanto, a existncia de protocolos no suficiente para garantir que tais prticas sejam adequadamente realizadas, portanto, uma avaliao eficaz deve analisar se os protocolos esto sendo respeitados. Atualmente, no so todos os hospitais que possuem protocolos especficos para orientar a indicao e a retirada do cateterismo vesical e ainda existe a possibilidade de ocorrncia de situaes clnicas e condutas individuais que extrapolem as normas previamente previstas. Estas dificuldades no podem ser obstculos para a avaliao de sua adequao ou conformidade devido importncia destes procedimentos para o controle de infeco hospitalar. A determinao institucional para que os profissionais apresentem, formalmente, em registro nos pronturios, suas justificativas para o procedimento e sua manuteno seria um grande avano qualitativo. Considerando esta problemtica para os dois indicadores de avaliao elaborados (indicao e permanncia), optou-se por considerar a existncia de registro da justificativa para a realizao do cateterismo vesical e a anotao contnua e diria do motivo para sua permanncia. Tais avaliaes, se no so ideais, ao menos permite constatar preocupao profissional e/ou institucional com a adequao desta prtica. De outro modo, sugere-se que, durante as avaliaes sucessivas, os contedos destes registros sejam conservados e tabulados, os quais permitiro anlises comparativas de freqncias de justificativas de indicao e de tempo de permanncia, assim como fornecero subsdios para a elaborao de um protocolo institucional.
1-IUICI: Indicador de Avaliao do Registro da Indicao do Cateterismo Vesical Descrio: o indicador avalia se h registro da indicao do cateterismo vesical. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract infections. Center for Disease Control and Prevention. 1981.
Guideline for Preventing Infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect. 2001; 47 (Supplement): S39-S46.
Categoria de evidncia: A Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: cateteres vesicais de demora avaliados que apresentam registros de justificativa para sua indicao. Denominador do indicador: cateteres vesicais de demora avaliados. Frmula do indicador:
N total de cateteres vesicais de demora avaliados que apresentam registros de justificativa para sua indicao N total de cateteres vesicais de demora avaliados
X 100
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: pronturio dos pacientes submetidos ao cateterismo vesical: registros mdicos e/ou de enfermagem. Critrios para avaliao: considerar Atende (A) quando no pronturio do paciente submetido ao cateterismo vesical houver registro de justificativa mdica para a instalao do dispositivo. Tal justificativa se refere s condies clnicas apresentadas na literatura cientfica e citadas anteriormente, na descrio deste indicador, alm de outras julgadas pertinentes pelo mdico assistente, desde que justificadas em sua evoluo do paciente. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e/ou necessidade do servio, a amostra pode ser prospectiva (pronturios de pacientes internados que apresentam cateter vesical instalados no momento de avaliao), retrospectiva (pronturios de pacientes que foram submetidos ao cateterismo vesical)
ou ambas. Esta amostra pode se referir aos cateterismos realizados em todo o hospital ou em determinada unidade em um perodo de tempo. Sugestes de planos amostrais para conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: IU - CONTROLE E PREVENO DE INFECO DO TRATO URINRIO ASSOCIADA CATETERIZAO VESICAL
1-IUICI: Indicador de Avaliao do Registro de Indicao do Cateterismo Vesical Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidncia Pronturio A Indicao da insero A 1 2 3 n Total
A Atende NA No Atende
Concluso Conforme No conforme
NA
Observaes:
2-IUICJ: Indicador de Avaliao do Registro de Justificativa para a Permanncia do Cateter Vesical Descrio: o indicador avaliar registros de justificativas para a permanncia do cateterismo vesical. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Preventing Infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect. 2001; 47 (Supplement): S39-S46.
Categoria de evidncia: A Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: nmero de cateteres vesicais de demora avaliados que apresentam registros dirios de justificativa para sua manuteno. Denominador do indicador: total de cateteres vesicais de demora avaliados. Frmula do indicador:
N total de cateteres vesicais de demora avaliados que apresentam registros dirios de justificativa para sua manuteno N total de cateteres vesicais de demora avaliados
X 100
Valor ideal: 100% Fontes de Informao: pronturio dos pacientes submetidos ao cateterismo vesical: registros mdicos e/ou de enfermagem. Critrios para avaliao: considerar Atende (A) quando no pronturio do paciente submetido ao cateterismo vesical houver registro dirio de justificativa mdica para a manuteno do dispositivo. Amostra para anlise de conformidade: conforme deliberao do grupo avaliador e/ou necessidade do servio, a amostra pode ser prospectiva (pronturios de pacientes internados que apresentam cateter vesical instalados no momento de avaliao), retrospectiva (pronturios de pacientes que foram submetidos ao cateterismo vesical) ou ambas. Esta amostra pode se referir aos cateterismos realizados em todo o hospital
ou em determinada unidade em um perodo de tempo. Sugestes de planos amostrais para conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO
2-IUICJ: Indicador de Avaliao do Registro de Justificativa da Permanncia do Cateterismo Vesical Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n .................................................................
Evidncia Cateter vesical 1 2 3 n Total
A Justificativa diria para manuteno A NA Concluso Conforme No conforme
A Atende
NA No Atende
Observaes:
3-IUMN: Indicador de Avaliao das Condies de Manuteno do Cateterismo Vesical Descrio: este indicador avalia as condies de manuteno do cateter vesical em pacientes internados. Aquelas com melhor categoria de fundamentao constituem os componentes sob avaliao deste indicador e correspondem a: verificao da utilizao de sistema de drenagem fechado, fixao adequada do cateter, volume de urina na bolsa coletora, posicionamento da bolsa coletora abaixo do nvel da bexiga, fluxo urinrio desobstrudo. Fundamentao cientfica:
-
Guideline for Preventing Infections associated with the insertion and maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 2001; 47 (Supplement): S39-S46.
Mangini C (coordenador). Preveno de infeco do trato urinrio hospitalar. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. 2000.
Categoria de evidncia: A Tipo de avaliao: processo. Numerador: cateterismos vesicais de demora instalados em pacientes internados, avaliados e com manuteno adequada. Denominador: cateterismos vesicais de demora instalados em pacientes internados e avaliados. Frmula do indicador:
N total de cateteres vesicais de demora com todos os componentes de manuteno considerados adequados N total de cateteres vesicais avaliados em pacientes internados X 100
OBS: A planilha construda para a avaliao permite tambm o clculo de conformidade para cada componente de manuteno do cateter vesical.
Valor ideal: 100%. Fonte de informao: observao direta de pacientes com cateterismo vesical verificando a presena de sistema fechado de drenagem urinria, a posio adequada
da fixao da sonda, o volume contido na bolsa coletora de urina, o posicionamento da bolsa coletora e a desobstruo do fluxo urinrio. Critrios para qualificao: A) Sistema fechado: considerar Atende (A) quando estiver presente um sistema fechado para drenagem de urina. B) Fixao adequada: considerar Atende (A) quando no homem a fixao do cateter estiver localizada no hipogstrio e na mulher na face interna da raiz da coxa. C) Volume de urina abaixo de 2/3 do nvel da bolsa coletora: considerar Atende (A) quando o contedo de urina na bolsa coletora estiver abaixo de 2/3 do volume total. D) Bolsa coletora abaixo da bexiga: considerar Atende (A) quando a bolsa coletora estiver localizada abaixo do nvel da bexiga. E) Fluxo urinrio desobstrudo: considerar Atende (A) quando no forem observadas causas para obstruo do fluxo (ex: pinas inadvertidamente fechadas, tores da sonda ou do sistema de drenagem, grumos ou cogulos no interior do sistema, etc.).
OBS: Considerar Conforme quando todos os componentes forem Atendidos. avaliao.
presena de um No Atende define a no conformidade para o cateter vesical sob
Amostra para anlise de conformidade: anlise prospectiva. De acordo com as necessidades do grupo avaliador ou da instituio, a amostra pode englobar um ou todos os turnos (manh, tarde e noite), setores especficos ou todo o hospital. Uma amostra representativa para conformidade pode ser obtida em setores com maior volume de pacientes com cateterismo com mais de um dia de permanncia. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
Instrumento de avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
2-IUMN: Indicador de Avaliao das Condies De Manuteno Do Cateterismo Vesical Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
Evidncia Cateter vesical 1 2 3 n Total
A Sistema fechado A NA
A Fixao adequada A NA
A Bolsa coletora abaixo da bexiga A NA
A Volume de urina abaixo de 2/3 do nvel da bolsa A NA
A Fluxo urinrio desobstrudo A NA
Concluso Conf. No conf.
A Atende NA No Atende OBS: Considerar Conforme quando todos os registros forem Atendidos. A presena de um No Atende define a no conformidade para o cateter vascular sob avaliao.
Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 127 Indicao e aplicao de medidas de isolamento
PRECAUES DE ISOLAMENTO
INTRODUO
A hospitalizao de pacientes portadores de agentes infecciosos que apresentam transmisso inter-humana predispe sua disseminao entre pacientes, funcionrios e visitantes das unidades de internao. O reconhecimento precoce da presena destes agentes e de sua via de transmisso auxilia na preveno de sua propagao, pois permite que seja estabelecida uma barreira de contaminao entre o portador e o contacto susceptvel, atravs da aplicao da norma de isolamento ou precauo especfica para cada caso. Est prtica considerada uma das mais importantes aes de controle de infeco. A construo dos indicadores que avaliam a indicao e aplicao das normas de isolamentos e precaues est baseada nas definies e recomendaes encontradas nas publicaes norte-americanas e canadenses, adaptando-as realidade de atendimento dos hospitais brasileiros. As principais recomendaes so: Precauo de contato: infeco ou colonizao por bactrias multirresistentes, Escabiose, Pediculose, Impetigo, etc. Precauo por aerossol: Tuberculose Pulmonar ou Larngea e Sarampo. Precauo por gotculas: Rubola, Caxumba, Infeco por Citomegalovrus, Coqueluche, Doena Invasiva por Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenza. Precauo mista (contato-area): Herpes zoster disseminado e Varicela. Precauo mista (contato-gotculas): Rubola congnita. Os indicadores construdos foram: 1. Avaliao dos Procedimentos para Aplicao da Precauo por Gotculas (ISNPG); 2. Avaliao dos Procedimentos para Aplicao da Precauo por Aerossol (ISNPA); 3. Avaliao dos Procedimentos para Aplicao da Precauo de Contato (ISNPC); 4. Indicao e Aplicao da Precauo Area para Tuberculose Pulmonar (ISTP); 5. Indicao e Aplicao da Precauo de Contato para Bactrias Multirresistentes (ISPC).
IS - INDICADORES DE AVALIAO DA INDICAO E APLICAO DE NORMAS RECOMENDADAS PARA ISOLAMENTOS E PRECAUES 1-ISNPG: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao e Manuteno de Isolamento ou Precauo por Gotculas Descrio: a avaliao aplica-se para todos os pacientes internados que apresentam indicao de permanncia de isolamento ou precauo por gotculas e inclui os seguintes componentes: Indicao: o paciente est internado de acordo com a norma de isolamento ou precauo por gotcula da instituio, compatvel com a sua suspeita ou o seu diagnstico; Sinalizao: permite que a informao, sobre a necessidade da permanncia do paciente sob a norma de isolamento ou precauo por gotcula, esteja acessvel para todos os prestadores de servio da unidade e aos visitantes do paciente; Quarto privativo: estabelece uma barreira mecnica entre o indivduo infectado e o indivduo susceptvel (profissional ou visitante); Mscara cirrgica: estabelece uma barreira mecnica entre a via area superior do paciente infectado (via de transmisso) e o indivduo susceptvel que entrar em contato com o paciente; Transporte com mscara cirrgica: estabelece uma barreira mecnica entre a via area do paciente infectado (via de transmisso) e os indivduos susceptveis presentes nos locais de circulao do paciente; Tempo de durao: respeita o perodo de transmisso do agente infeccioso em questo. Tipo de avaliao: processo. Fundamentao cientfica:
-
Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Centers Disease Control and Prevention. Infec Cont and Epidem Jan 1996 vol 17(1))
Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Health Care Canada Communicable Disease Report - July 1999 vol25S4
Categoria de evidncia: B Numerador do indicador: isolamentos ou precaues por gotculas, avaliados como conformes em um determinado perodo de tempo.
Denominador do indicador: isolamentos ou precaues por gotculas avaliados no mesmo perodo considerado no numerador. Frmula do Indicador:
Total de isolamentos ou precaues por gotculas avaliadas como conformes Total de isolamentos por gotculas avaliados
X 100
OBS: A forma de construo da planilha de avaliao permite tambm clculo de conformidade individual de seus componentes.
Valor ideal: 100% Fontes de informao: observao direta e registros em pronturio. Critrios para avaliao: A) Indicao: verificar como a sinalizao padronizada no hospital e observar sua aplicao (ex: quando o hospital definir que a sinalizao deve permanecer fixada na porta do quarto do paciente durante o tempo de durao do isolamento ou precauo por gotcula, verificar se esta orientao est sendo respeitada). Considerar Atende (A) quando o paciente estiver internado de acordo com a norma de isolamento ou precauo por gotcula da instituio compatvel com a sua suspeita diagnstica ou o seu diagnstico. Nos casos onde o diagnstico do agente transmissvel ou da doena infecciosa no ter sido realizado ou suspeitado definir como Sem Aplicao (SA), pois no se trata de falta de adeso ao processo e, sim falha na definio do diagnstico. B) Sinalizao: considerar Atende (A) quando o sistema de sinalizao proposto pela instituio estiver sendo respeitado. C) Quarto privativo: considerar Atende (A) quando o paciente estiver sendo mantido em um quarto sozinho. D) Mscara cirrgica: observao direta dos profissionais ao entrarem na unidade de precauo ou isolamento. Considerar Atende (A) quando em, pelo menos, 80% das oportunidades os prestadores de servio ou visitantes utilizam mscaras cirrgicas, cobrindo boca e nariz, ao entrarem na unidade de isolamento. E) Transporte com mscara cirrgica: considerar Atende (A) quando o paciente estiver circulando no hospital com a mscara cirrgica cobrindo boca e nariz. Considerar como Sem Aplicao (SA) caso no ocorram oportunidades de observao do paciente, internado sob a orientao de isolamento, durante sua
circulao no hospital. Neste caso, este item no ser somado para a anlise de conformidade. F) Durao: atravs de informao no pronturio (ex: suspenso da precauo na prescrio mdica ou de enfermagem), conferir se o tempo de manuteno da precauo respeita o perodo recomendado para a doena. Considerar Atende (A) quando o tempo de manuteno da norma aplicada para o paciente for igual ao tempo de durao recomendado.
OBS:
- Para cada isolamento considerar conforme quando todos os seus componentes
sob avaliao forem Atendidos (A). A presena de um No Atende (NA) define a no conformidade do isolamento sob avaliao.
- Os momentos de avaliao pela observao direta no devem ser previamente informados para permitir avaliao de situaes reais. - Nos itens A, B, C, F basta realizar uma nica avaliao de cada isolamento. - No item E, devido pequena oportunidade de sua ocorrncia, pode-se
considerar, tambm, uma nica oportunidade para avaliao.

- No item D realizar amostragem que contemple os trs perodos do dia em todos
os plantes, observando, pelo menos uma vez, a entrada no quarto de cada um dos prestadores de cuidados ao paciente de cada categoria profissional (enfermagem, nutrio, medicina etc.) e visitantes. cada isolamento.
Sugesto de planilha para a coleta de dados que sero utilizados na avaliao do componente D apresentada no quadro abaixo.
Avaliao Categoria profissional 1 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros 2 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros 3 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros n Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros Total Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros
Uso de mscara cirrgica ao entrar sim na unidade no de isolamento
sim no
sim no
sim no
sim no
Clculo do ndice de utilizao de mscara cirrgica:

N total de observaes que confirmam a utilizao de mscaras por todas as categorias profissionais e visitantes (nmero de sim) N total de observaes realizadas de todas as categorias profissionais X100
OBS: o resultado igual ou acima de 80% define Atende (A) para este componente de avaliao.
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva, realizada nas ocasies onde existirem pacientes internados sob orientao de isolamento ou
precauo por gotculas. Devida baixa freqncia deste tipo de isolamento, o perodo de avaliao deve ocorrer at que seja obtida uma amostra estatisticamente suficiente (poder ou estabilidade estatstica). Sugestes para amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: avaliaes sucessivas com finalidade comparativa devem se submeter sempre ao mesmo sistema de amostragem.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: IS - INDICAO E APLICAO DAS NORMAS RECOMENDADAS PARA ISOLAMENTOS E PRECAUES
1-ISNPG: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao e Manuteno de Isolamento ou Precauo por Gotculas Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ......................................................................
Evidn cia Isola mento Indicao* A NA Sinalizao* SA A NA Quarto Privativo* A NA
B Mscara cirrgica** A NA Transporte c/ mscara cirrgica* A NA SA Durao * A NA Concluso
Conf.
No conf.
1 2 3 n Total
A Atende NA No atende SA Sem Aplicao (*) Avaliar uma nica vez. (**). Considerar como Atende (A) quando em pelo menos 80% das oportunidades observadas a mscara foi utilizada corretamente. Definir de acordo com amostra representativa de todos os plantes e categorias profissionais que entrarem no quarto para a assistncia ao paciente.
Observaes:
2-ISNPA: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao e Manuteno de Isolamento ou Precauo por Aerossol Descrio: aplicao da precauo por aerossol frente a suspeita ou o diagnstico de doena causada por agente transmissvel pela via area superior atravs de partculas infectantes aerossolizadas. A avaliao aplica-se para todos os pacientes internados que apresentam indicao de permanncia de isolamento ou precauo por aerossol e inclui os seguintes componentes: Indicao: o paciente est internado de acordo com a norma de isolamento ou precauo por aerossol da instituio, compatvel com a sua suspeita ou o seu diagnstico; Sinalizao: permite que a informao sobre a necessidade da permanncia do paciente sob a norma de isolamento ou precauo por aerossol chegue a todos os prestadores de cuidado e aos visitantes do paciente; Quarto privativo com presso negativa: estabelece uma barreira mecnica entre o indivduo infectado e os indivduos susceptveis que entram no quarto do paciente ou que circulam em corredores contguos unidade de isolamento; Mscara N95: estabelece uma barreira mecnica, com capacidade de filtrao de partculas com tamanho inferior a 5, entre a via area superior do indivduo infectado (via de transmisso) e o indivduo susceptvel; Transporte com mscara cirrgica: estabelece uma barreira mecnica entre a via area do indivduo infectado ou doente (via de transmisso) e os indivduos susceptveis presentes nos locais de permanncia do paciente; Tempo de durao: respeita o perodo de transmisso do agente infeccioso em questo. Ressalte-se que o componente quarto privativo com presso negativa, apesar de constituir uma das mais importantes recomendaes para este tipo de isolamento, questo bastante polmica em nosso meio, uma vez que a maioria dos hospitais ainda no dispe deste recurso. Pelo sistema de avaliao aqui adotado, os hospitais que no possurem presso negativa, todos os seus isolamentos por aerossol no estaro sob conformidade, mesmo que os demais itens sejam atendidos. A critrio do grupo avaliador, alternativas de avaliao deste componente podero ser acatadas, em substituio presso negativa: sistema de ventilao em que o fluxo de ar dos quartos de pacientes com tuberculose dirigido para o exterior
do prdio ou filtros HEPA colocados no exaustor, em dutos de exausto ou unidades mveis, entre outras. Esclarea-se, porm, que tais alternativas no se encontram fundamentadas em estudos cientficos. Esta questo, portanto, precisa ser considerada pelos avaliadores. Fundamentao cientfica
-
Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Centers Disease Control and Prevention. (Infection Control and Epidemiology Jan 1996 vol 17(1))
Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Health Care (Canada Communicable Disease Report - July 1999 vol25S4)
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: isolamentos ou precaues por aerossol, avaliados como conformes em um determinado perodo de tempo. Denominador do indicador: isolamentos ou precaues por aerossol avaliados no mesmo perodo considerado no numerador. Frmula do Indicador:
N total de isolamentos por aerossol avaliados como conformes N total de isolamentos por aerossol avaliados X 100
OBS: A forma de construo da planilha de avaliao permite tambm clculo de conformidade individual dos componentes de aplicao e manuteno do isolamento.
Valor ideal: 100% Fontes de informao: observao direta e registros no pronturio. Critrios para avaliao: A) Indicao: considerar Atende (A) quando o paciente estiver internado de acordo com a norma de isolamento ou precauo por aerossol da instituio compatvel com a sua suspeita ou o seu diagnstico. Nos casos onde o diagnstico do agente transmissvel ou da doena infecciosa no ter sido realizado ou suspeitado definir como Sem Aplicao (SA), pois no se trata de falta de adeso ao processo e, sim falha na definio do diagnstico. B) Sinalizao: Verificar como a sinalizao padronizada no hospital e observar sua aplicao (ex: quando o hospital definir que a sinalizao deve permanecer fixada na porta do quarto do paciente durante o tempo de durao do
isolamento ou precauo por aerossol, verificar se esta orientao est sendo respeitada). Considerar Atende (A) quando o sistema de sinalizao proposto pela instituio estiver sendo respeitado. C) Quarto privativo com presso negativa: considerar Atende (A) quando o paciente estiver internado, mantido sozinho em quarto que disponha de um sistema de climatizao que possibilite a manuteno do ambiente sob presso negativa. D) Mscara N95: observao direta dos profissionais ao entrarem na unidade de precauo ou isolamento. Atende (A) quando pelo menos em 80% das oportunidades os prestadores de servio ou visitantes utilizarem mscaras N95, cobrindo boca e nariz. E) Transporte com mscara cirrgica: observao direta durante a circulao do paciente pelo hospital. Considerar Atende (A) quando o paciente estiver circulando no hospital com a mscara cirrgica cobrindo boca e nariz. Considerar como Sem Aplicao (SA) caso no ocorra oportunidades de observao do paciente internado sob a orientao de isolamento, durante sua circulao no hospital. Neste caso, este item no ser somado para a anlise de conformidade. F) Durao: atravs de informao no pronturio (ex: suspenso da precauo na prescrio mdica ou de enfermagem), conferir se o tempo de manuteno da precauo respeita o perodo recomendado para a doena considerar Atende (A) quando o tempo de manuteno da norma aplicada para o paciente for igual ao tempo de durao recomendado.
OBS:
-
Considerar conforme para cada isolamento, quando todos os componentes sob avaliao forem Atendidos (A). A presena de um No Atende (NA) define a no conformidade para a unidade de anlise sob avaliao. Os momentos de avaliao pela observao direta no devem ser previamente informados para permitir avaliao de situaes reais. Nos itens A, B, C, F basta realizar uma nica avaliao. No item E, devido pequena possibilidade de sua ocorrncia, pode-se considerar, tambm, uma nica oportunidade para avaliao. No item D realizar amostragem que contemple os trs perodos do dia em todos os plantes, observando, pelo menos uma vez, a entrada no quarto de cada um dos prestadores de cuidados ao paciente de cada categoria profissional (enfermagem, nutrio, medicina etc.) e visitantes. Considerar
Atende (A) quando, no mnimo, 80% das oportunidades para utilizao de mscara forem respeitadas.
Sugesto de planilha para a coleta de dados que sero utilizados na avaliao do componente D apresentada no quadro abaixo.
Avaliao Categoria profissional Uso de mscara N95 ao entrar na unidade de isolamento 1 Aux. Enf. Enferm. Mdico Outros 2 Aux. Enf. Enferm. Mdico Outros 3 Aux. Enf. Enferm. Mdico Outros n Aux. Enf. Enferm. Mdico Outros Total Aux. Enf. Enferm. Mdico Outros
sim no
sim no
sim no
sim no
sim no
Clculo do ndice de utilizao de mscara N95:

N total de observaes que confirmam a utilizao de mscaras N95 por todas as categorias profissionais e visitantes (nmero de sim) N total de observaes realizadas de todas as categorias profissionais X100
OBS: o resultado igual ou acima de 80% define Atende (A) para este componente de avaliao.
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva, realizada nas ocasies onde existirem pacientes internados sob orientao de isolamento ou precauo por aerossol. Devida baixa freqncia deste tipo de isolamento, o perodo de avaliao deve ocorrer at que seja obtida uma amostra estatisticamente suficiente e representativa. Sugestes para amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: avaliaes sucessivas com finalidade comparativa devero utilizar sempre o mesmo sistema de amostragem.
PLANILHA DE AVALIAO
2-ISNPA: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao e Manuteno de Isolamento ou Precauo por Aerossol Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
Evidn cia Isola mento A Indicao * NA SA Sinalizao * A NA
B Quarto privativo com presso negativa* A NA Mscara N95** A NA Transporte com mscara cirrgica* A NA SA Durao * A NA Concluso
Conf.
No Conf.
1 2 3 n Total
A Atende NA No atende SA Sem Aplicao (*) Avaliar uma nica vez. (**). Considerar como Atende (A) quando em pelo menos 80% das oportunidades observadas, a mscara foi utilizada corretamente. Definir de acordo com amostra representativa de todos os plantes e categorias profissionais que entrarem no quarto para a assistncia
Observaes:
3-ISNPC: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao de Isolamento ou Precauo de Contato Descrio: aplicao da precauo de contato frente a suspeita ou o diagnstico de doena causada por agente transmissvel atravs de contato e houver necessidade de bloqueio de transmisso. A avaliao aplica-se a todos os pacientes internados que apresentam indicao de permanncia de isolamento ou precauo de contato e inclui os seguintes componentes: Indicao: quando o paciente estiver internado sob a norma de precauo ou isolamento de contato compatvel com a suspeita, com o diagnstico ou com a presena do microorganismo como agente de infeco ou colonizao; Sinalizao: permite que a informao sobre a necessidade da permanncia do paciente sob a norma de isolamento ou precauo de contato chegue a todos os prestadores de cuidado e visitantes do paciente; Quarto privativo: estabelece uma barreira mecnica entre o indivduo infectado e os indivduos que entrarem no quarto do paciente; Anti-sepsia das mos: viabiliza a remoo dos agentes infecciosos das mos, considerada o principal meio de transmisso por contato; Uso de luvas: estabelece uma barreira mecnica de transmisso do agente infeccioso quando o paciente manipulado; Uso de avental de manga comprida: estabelece uma barreira mecnica de transmisso do agente infeccioso durante a prestao de cuidado ao paciente; Uso individualizado ou desinfeco de artigos antes do uso: evita a transmisso do agente infeccioso, que contamina o artigo, para os pacientes que compartilharem estes artigos; Tempo de durao: respeita o perodo de transmissibilidade do agente infeccioso em questo. Fundamentao cientfica:
-
Grau de evidncia: B Tipo de avaliao: processo.
Numerador do indicador: isolamentos ou precaues por contato, avaliados como conformes em determinado perodo de tempo. Denominador do indicador: isolamentos ou precaues por contato avaliados no mesmo perodo considerado no numerador. Frmula do Indicador:
N total de isolamentos de contato avaliados como conformes em um determinado perodo de tempo. N total de isolamentos de contato avaliados no mesmo perodo considerado no numerador X 100
OBS: a forma de construo da planilha de avaliao permite o clculo individual dos componentes de aplicao e manuteno do isolamento.
Valor ideal: 100% Fonte de informao: observao direta e registros em pronturio. Critrios para avaliao: A) Indicao: considerar Atende (A) quando o paciente estiver internado sob a norma de precauo ou isolamento de contato, compatvel com a suspeita, com o diagnstico ou com a presena do microorganismo como agente de infeco ou colonizao. Nos casos onde o diagnstico do agente transmissvel ou da doena infecciosa no ter sido realizado ou suspeitado definir como Sem Aplicao (SA), pois no se trata de falta de adeso ao processo e, sim falha na definio do diagnstico. B) Sinalizao: verificar como a sinalizao padronizada no hospital e observar sua aplicao (ex: quando o hospital definir que a sinalizao deve permanecer fixada na porta do quarto do paciente durante o tempo de durao do isolamento ou precauo por gotcula verificar se esta orientao est sendo respeitada). considerar Atende (A) quando o sistema de sinalizao proposto pela instituio estiver sendo respeitado. C) Quarto privativo: considerar Atende (A) quando o paciente estiver sendo mantido em um quarto sozinho. D) Higiene das mos: considerar Atende (A) quando em, pelo menos, 80% das oportunidades os profissionais, de todas as categorias, e visitantes realizam a anti-sepsia das mos. E) Uso de luvas: considerar Atende (A) quando em, pelo menos, 80% das oportunidades os profissionais, de todas as categorias, calam luvas aps a anti-
sepsia das mos e as removem aps a prestao de cuidados com higiene das mos em seguida. F) Uso de avental de manga comprida: pela observao direta, considerar Atende (A) quando em, pelo menos, 80% das oportunidades os profissionais vestem aventais de manga comprida antes de entrar no quarto do paciente e os retiram antes de sair do quarto.
OBS: considerar a existncia de protocolo ou rotina da instituio para este tipo de isolamento, pois o uso de avental, neste caso, realmente necessrio apenas para situaes de oportunidade de contato com o paciente e seus fmites. Assim, a necessidade de colocao do avental logo ao entrar no quarto nem sempre ser uma rotina da instituio e, dependendo da mesma, alguns profissionais podero, inclusive, entrar no quarto e no usar o avental. Uma possibilidade de avaliao considerar previamente apenas os profissionais que entraro no quarto para realizao de assistncia.
G) Uso individualizado ou desinfeco de artigos antes do uso: observao direta da presena de artigos para uso individual dentro do quarto do paciente ou de mtodo de desinfeco que viabilize o re-processamento do artigo logo aps sua utilizao (ex: algodo e lcool 70% para frico da campnula do estetoscpio). Considerar Atende (A) quando for observada a presena de artigos de uso individualizado (estetoscpio, esfigmomanmetro, comadre, papagaio, frasco para desprezo de urina, etc.) ou de mtodo para desinfeco, de artigos de uso comum, em cada unidade de isolamento ou precauo de contato. H) Durao: atravs de informao no pronturio (ex: suspenso da precauo na prescrio mdica ou de enfermagem), conferir se o tempo de manuteno da precauo respeita o perodo recomendado para a doena. Considerar Atende (A) quando o tempo de manuteno da norma aplicada para o paciente for igual ao tempo de durao recomendado.
OBS:
-
Considerar conforme cada isolamento quando todos os componentes sob avaliao forem Atendidos (A). A presena de um No Atende (NA) define a no conformidade do isolamento sob avaliao. Os momentos de avaliao pela observao direta no devem ser previamente informados para permitir avaliao de situaes reais.
Nos itens A, B, C, G e H basta realizar uma nica avaliao. Nos itens D, E e F realizar amostragem que contemple os trs perodos do dia em todos os plantes, observando, pelo menos uma vez, a realizao do procedimento por cada um dos prestadores de cuidados ao paciente de todas as categorias profissionais (enfermagem, nutrio, medicina etc.) e visitantes.
Considerar Atende (A) quando em, no mnimo, 80% das oportunidades o procedimentos for realizado.
Sugesto de planilha para a coleta de dados que sero utilizados na avaliao dos componentes D e E.
Avaliao Categoria Profissional Anti-sepsia das mos Uso de luvas Uso de avental de manga longa 1 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros sim no sim no sim no 2 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros sim no sim no sim no 3 Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros sim no sim no sim no n Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros sim no sim no sim no Total Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Outros sim no sim no sim no
Clculo do ndice de realizao do procedimento:

N total de observaes que confirmam a realizao do procedimento por todas as categorias profissionais e visitantes (nmero de sim) N total de observaes realizadas de todas as categorias profissionais X100
OBS: o resultado igual ou acima de 80% define Atende (A) para este(s) componente(s).
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva, realizada nas ocasies onde existirem pacientes internados sob orientao de isolamento ou precauo de contato. O perodo de avaliao deve ocorrer at que seja obtida uma amostra estatisticamente suficiente e representativa. Sugestes para amostra so apresentadas no captulo 2.
OBS: avaliaes sucessivas devero utilizar o mesmo sistema de amostragem.

PLANILHA DE AVALIAO
3-ISNPC: Indicador de Avaliao dos Procedimentos para Aplicao e Manuteno de Isolamento ou Precauo de Contato Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
Evidn cia Indicao * A NA Sinaliza o* NA Quarto Priva tivo * A NA Antisepsia das mos ** A NA
B Uso de luvas** A NA Uso de avental de manga comprida ** A NA Uso individualizado ou desinfeco prvia de artigos* A NA Durao * A NA Concl.
Isola mento
SA A
Conf
No Conf
1 2 3 n Total
A Atende NA No atende SA Sem Aplicao C conforme NC no conforme (*) Avaliar uma nica vez. (**). Considerar como Atende (A) quando em pelo menos 80% das oportunidades observadas, os procedimentos foram realizados. Definir de acordo com amostra representativa de todos os plantes e categorias profissionais que entrarem no quarto para a assistncia
Observaes:
4-ISTB: Indicador de Avaliao da Indicao e Aplicao da Precauo por Aerossol para Tuberculose Bacilfera Descrio: Avalia a aplicao da norma de isolamento ou precauo area em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de Tuberculose Pulmonar. fundamental que o paciente seja colocado em precauo area diante da suspeita de Tuberculose Pulmonar, enquanto aguarda o resultado da baciloscopia de escarro solicitada para a confirmao deste diagnstico. O resultado positivo do exame microscpio do escarro confirma a indicao da precauo area, enquanto que o negativo permite a suspenso do isolamento. A precauo area implantada, precocemente, evita a transmisso da Mycobacterium tuberculosis para outros pacientes, funcionrios e visitantes. Fundamentao cientfica:
-
Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Centers Disease Control and Prevention (Infection Control and Epidemiology Jan 1996 vol 17(1))
Categoria de evidncia: B Tipo de indicador: processo. Numerador do indicador: precaues areas aplicadas para pacientes com suspeita (onde foram solicitadas baciloscopias de escarro) ou confirmao (baciloscopia de escarro positiva para BAAR) de Tuberculose Pulmonar. Denominador do indicador: baciloscopias de escarro avaliadas (as que foram solicitadas para a realizao do diagnstico de Tuberculose Pulmonar somadas ao total de baciloscopias positivas para BAAR). Frmula do indicador:
N total de precaues areas aplicadas para pacientes com suspeita ou confirmao diagnstica de Tuberculose Pulmonar x 100 N total baciloscopias de escarro avaliadas
Valor ideal: 100%. Fontes de Informao: este indicador deve ser aplicado para todos os pacientes internados onde o mdico solicita baciloscopia de escarro ou de lavado/escovado bronco-alveolar e para todos os pacientes com resultado positivo da pesquisa para bacilo lcool cido resistente (BAAR) em secreo pulmonar. Verificar no laboratrio a
entrada de solicitao mdica para realizao da baciloscopia de escarro ou a liberao de seu resultado positivo para identificar o paciente a ser avaliado. Aps essa identificao proceder observao direta no local de internao do paciente para verificar se a norma de isolamento ou precauo por aerossol est indicada e sendo praticada. Critrios para avaliao: considerar Atende (A) quando a norma de isolamento ou precauo por aerossol estiver corretamente indicada, implantada e praticada para o paciente com baciloscopia de escarro solicitada ou positiva. Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA DE AVALIAO
4-ISTB: Indicador de Avaliao da Indicao e Aplicao da Precauo por Aerossol para Tuberculose Bacilfera Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
Evidncia B Precauo area implantada logo aps a solicitao ou com resultado positivo da baciloscopia de secreo broncoalveolar A NA
Paciente 1 2 3 n Total
A: Atende
NA: No atende
Observaes:
5-ISPC: Indicador de Avaliao da Indicao e Aplicao de Precauo de Contato para Agentes Multi-Resistentes Descrio: avalia a aplicao da norma de isolamento ou precauo de contato em pacientes com infeco ou colonizao por bactrias multirresistentes caracterizadas de acordo com a padronizao do hospital. A precauo de contato implantada aps a identificao do agente multiresistente que coloniza, infecta ou causa doena no paciente internado evita sua transmisso para outros pacientes internados ou profissionais de sade. Fundamentao cientfica:
-
Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals Centers Disease Control and Prevention. Infection Control and Epidemiology 1996; 17:1.
Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the Transmission of Infection in Health Care. Canada Communicable Disease Report 1999; l25S4
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: precaues de contato indicadas e aplicadas para pacientes colonizados ou infectados por bactrias multirresistentes. Denominador do indicador: total de pacientes com culturas que identificam bactrias multirresistentes. Frmula do Indicador:
N total de precaues de contato indicadas e aplicadas para pacientes colonizados ou infectados por bactrias multirresistentes N total de pacientes com culturas positivas para bactrias multirresistentes x 100
Valor ideal: 100%. Fontes de Informao: verificar todos os resultados de culturas realizados nos pacientes internados no hospital para identificar o crescimento de bactrias multiresistentes com o objetivo de localizar o paciente a ser avaliada. Aps essa definio proceder observao direta no local de internao do paciente para verificar se a norma de isolamento ou precauo de contato est indicada e sendo praticada. Critrios para avaliao: considerar Atende (A) quando a norma de isolamento ou precauo de contato estiver corretamente indicada, implantada e praticada.
Amostra para anlise de conformidade: avaliao prospectiva. Sugestes para definio de conformidade de amostra so apresentadas no final deste manual.
PLANILHA DE AVALIAO
4-ISPC: Indicador de Avaliao da Indicao e Aplicao da Precauo de Contato para Agentes Multiresistentes (ISPC) Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
Evidncia Paciente 1 2 3 n Total

A: Atende
B Precauo de contato implantada aps a identificao de bactrias multiresistentes em resultado de culturas. A NA
NA: No atende
Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 149 Higiene das mos
HIGIENE DAS MOS INTRODUO
A higiene das mos uma das mais importantes medidas de controle e preveno das infeces hospitalares e tem como finalidade diminuir o nmero de microrganismos presentes nas mos e prevenir sua disseminao para ambientes, pacientes ou trabalhadores da rea da sade e equipamentos, o que deve resultar na diminuio da incidncia das infeces hospitalares, de possveis surtos de infeco e, conseqentemente, promover uma reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes. A eficcia da higiene das mos depende de vrios fatores como: produto utilizado, volume deste nas mos, tempo de frico, lavagem de toda superfcie das mos, nmero de microrganismos sob as unhas, uso de anis, enxge rigoroso e uso de papel toalha. Uma infra-estrutura adequada e acessvel fator que contribui para garantir a execuo deste procedimento. H uma preocupao quanto no adeso ao procedimento de higiene das mos, devido a vrios motivos: falta de infra-estrutura, demanda excessiva de atividades, efeitos adversos causados pelos produtos utilizados, tipo e condies da realizao de atividades pelos profissionais de sade como sobrecarga de trabalho, situao de emergncia, insuficincia de profissionais e a crena dos profissionais de sade de que o uso de luva suficiente para evitar a aquisio e transferncia de microrganismos. O objetivo da avaliao proposta criar indicadores que revelem problemas e dificuldades das unidades ou instituies em relao lavagem das mos, com a finalidade de definir estratgias para implementao das aes corretivas de melhoria. Algumas definies para qualificar a prtica de higienizao das mos so apresentadas a seguir: Lavagem de mos: termo genrico utilizado para definir o ato de lavagem de mos com gua e sabo lquido, sem agente anti-sptico. Anti-sepsia de mos: refere-se ao ato de lavagem das mos com gua e sabonete lquido anti-sptico ou frico de toda superfcie das mos com agente anti-sptico. Deve ser aplicado em pele ntegra, freqentemente, para reduzir o nmero de microrganismos presentes e, se possvel, ter efeito residual.
Higienizao das mos: termo genrico aplicvel tanto para o procedimento de lavagem como anti-sepsia das mos (uso de produto lquido ou gel).
Agente anti-sptico:
formulao com substncias antimicrobianas
para
aplicao em pele com a finalidade de reduzir a flora microbiana. Exemplos: lcool, clorohexidina, polivinilpirrolidona iodo, triclosan e outros menos utilizados. Sabo: detergentes que no contm agentes antimicrobianos ou contm baixas concentraes destes agentes apenas com a finalidade de preservar a soluo. Mos visivelmente sujas: quando as mos mostram sujidade ou contaminao visvel com sujeira inespecfica, sangue, secreo, excreo ou qualquer outro fludo corporal. Algumas orientaes que fundamentam a elaborao dos indicadores para avaliao da higiene das mos, tambm, so apresentadas abaixo: Quando higienizar as mos: a) Via respiratria higiene oral, fisioterapia respiratria, aspirao traqueal, troca de cadaro, troca de filtro, troca de cnula ou outros itens e manipulao do circuito; aps contato com mucosas, secrees respiratrias ou objetos com elas contaminados, independentemente do uso de luvas; antes e aps contato com paciente sob tubo endotraqueal ou traqueostomia; antes e aps contato com dispositivos respiratrios usados independente do uso de luvas. antes de contato com outro paciente, objeto ou superfcie ambiental; entre contatos com stio corporal contaminado e o trato respiratrio, ou dispositivo respiratrio, no mesmo paciente. b) Acessos vasculares instalao, troca de sistema, curativo, puno, coleta de sangue e administrao de medicamentos independentemente do uso de luvas: antes e aps palpar stio de insero de cateter; antes e aps inserir, avaliar, acessar e trocar curativo. no paciente,
c) Trato urinrio higiene ntima, colocao de comadre, instalao de cateter vesical, controle de diurese e coleta de urina; imediatamente antes e depois da instalao do cateter urinrio; antes e depois da manipulao do stio do cateter ou qualquer material relacionado (comadre, papagaio, clice e diurese, etc). d) Cuidado com a pele e ostomias banho no leito, curativos de inciso, de insero ou de escara, massagem e cuidado com estoma; antes e depois de qualquer manipulao de curativos; antes e depois de procedimentos que envolvam contato direto e ntimo com pele ntegra ou no. e) Cuidados com sondas digestivas instalao ou retirada de sonda ou alimentao e controle de dbito residual; antes e depois da colocao da sonda ou avaliao do posicionamento ou instalao da dieta ou controle residual; f) Outros mudana de decbito, medicao intramuscular, transporte, exame fsico, etc. Com o que higienizar as mos
a) Sabo: produtos a base de detergente com a propriedade de remover sujeira,
manchas e outras substncias orgnicas das mos. Possuem mnima atividade antimicrobiana e tm a capacidade de remover, parcialmente, a flora transitria da pele.
b) lcool: age por desnaturao de protenas. Deve conter 60 a 90% de lcool para
tornarem-se mais efetivas (em maiores concentraes perdem o poder, pois as protenas no so desnaturadas na ausncia de gua). Tem excelente ao in vitro contra Gram-positivos e Gram-negativos incluindo bactrias multirresistentes, micobactrias, vrus e outros fungos. In vivo, o lcool reduz rpida e efetivamente a contagem bacteriana das mos, porm, no apresenta efeito residual. O lcool no apropriado quando as mos apresentarem-se visivelmente sujas ou contaminadas com secrees e outros materiais. Esta soluo consegue prevenir a
transmisso cruzada de microrganismos e tem-se mostrado mais efetiva em reduzir a flora das mos do que a lavagem bsica das mos. A quantidade de produto a ser utilizada ainda no esta definida, mas o que se sabe que no mnimo 2ml do produto devem ser friccionados s mos durante 10-15 segundos. O lcool deve estar sempre combinado a produtos emolientes em forma de gel, com fragrncia suave, pois, caso contrrio, o uso freqente deixaria as mos ressecadas e poderia desencadear dermatites.
c) Clorohexidina: ataca e quebra a membrana citoplasmtica. Sua ao mais lenta
que a do lcool apresentando boa atividade contra bactrias Gram-positivas e menos para Gram-negativas e fungos. Tem ao tambm sobre a maioria dos vrus. Seu poder antimicrobiano pouco afetado pela presena de matria orgnica, incluindo sangue. Preparaes contendo 2% de gluconato de clorohexidina so ligeiramente menos efetivas do que solues a 4%. Possui atividade residual e, raramente, esta implicada em reaes alrgicas importantes.
d) Polivinilpirrolidona Iodo (PVP-I): age rapidamente penetrando na clula do
microrganismo inativando-a. As solues mais utilizadas possuem 10% de PVP-I com 1% de iodo livre. Possuem boa atividade contra Gram-positivos, Gramnegativos e algumas bactrias esporuladas sendo tambm ativos contra micobactrias, vrus e fungos. Possui efeito residual de 1-4 horas, porm sua ao reduzida na presena de sangue ou secrees. Pode causar grande irritao pele e reaes alrgicas importantes.
e) Triclosan: age penetrando na clula afetando a membrana citoplasmtica e a
sntese de RNA. Possui ampla atividade bacteriana, mas sempre bacteriosttico. Tambm possui ao residual. Porm, ainda classificado pelo FDA (Food and Drugs Administration) como seguro e efetivo para uso na lavagem de mos. Como higienizar as mos a) Lavagem de mos (com ou sem anti-sptico) Manter unhas curtas e limpas Remover adornos, e empurrar mangas dos aventais. Abrir a torneira e molhar as mos; Ensaboar as mos;
Friccionar toda a superfcie (10 a 15 segundos) palma contra palma: palma direita sobre dorso esquerdo palma esquerda sobre dorso direito palma contra palma com os dedos entrelaados parte posterior dos dedos em oposio palma rotao dos polegares D e E movimento de rotao e frente/trs dos dedos sobre as palmas friccionar punhos e antebraos (se necessrio) enxaguar as mos, retirando todo o resduo de sabo; enxugar as mos com papel-toalha; fechar a torneira utilizando papel-toalha, no caso do acionamento no ser automtico. b) Uso de gel alcolico colocar cerca de 2 ml do produto nas mos; esfregar toda a superfcie das mos: palma, dorso das mos, espaos interdigitais, polegares, articulaes, unhas e extremidades dos dedos, punhos e antebraos (se necessrio); as mos devem ser friccionadas at que o lcool evapore; no utilizar o produto caso suas mos estejam com sujidade aparente. Dois indicadores foram elaborados e validados para avaliao da higiene das mos de profissionais que prestam assistncia em instituies de sade: 1-HMEST: infra-estrutura para higiene de mos. 2-HMSEL: adeso lavagem de mos em situaes selecionadas.
OBS: outros componentes para avaliao de prticas de higiene das mos, conforme sugestes dos especialistas que julgaram estes indicadores, so relevantes, pertinentes e ensejam a elaborao de outros indicadores: adeso ao uso de lcool gel, tcnica de lavagem das mos, suficincia e localizao de unidades de lavagem das mos, consumo de produtos para higiene das mos.
HM - INDICADORES DE AVALIAO DE PRTICAS DE HIGIENE DAS MOS 1-HMEST: Indicador de Avaliao da Infra-Estrutura para Lavagem das Mos Descrio: Avalia parte da infra-estrutura disponvel na unidade e/ou instituio a fim de permitir ou facilitar as boas prticas de preveno e controle de infeco hospitalar atravs da lavagem ou anti-sepsia das mos. Esta infra-estrutura refere-se s pias e suas condies, o que inclui: presena de anti-sptico ou sabo lquido, dispensadores funcionando apropriadamente, dispensador com papel-toalha, ausncia de irregularidades (toalha de pano, dispensador sujo, falta de gua, torneira quebrada, sujeira visvel na pia e outras). A periodicidade da avaliao ser definida conforme deliberao da CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar) ou sempre que houver algum surto de infeco que possa estar direta ou indiretamente relacionado m prtica da higiene das mos (onfalite, conjuntivite, impetigo, infeces cutneas, infeco de stio cirrgico e outros). A avaliao aplicvel a todas as unidades do hospital onde houver contato do profissional de sade com pacientes ou materiais clnicos. Cada unidade do hospital pode ser avaliada separadamente na instituio, sendo recomendado o preenchimento criterioso, junto equipe do local, de questes que avaliem a Poltica Institucional para Higiene das Mos e possam dar subsdios de melhoria estrutural administrao do hospital. Estes poderiam ser analisados como possveis preditores da adeso do pessoal a esta prtica preventiva. Uma sugesto de questes a serem aplicadas apresentada a seguir:
Unidade de Terapia Intensiva: Unidade de Internao: Maternidade N de pias por paciente: 0 a 0,24 adulto Ambulatrio 0,25 0,33 peditrica Pronto atendimento 0,5 1,0 neonatal Qual: _________________________________________________________
N de leitos: ____________________________________________________________________________________________ Qual(is) o(s) produto(s) padronizado(s) para anti-sepsia das mos: ____________________________________ ____________________________________ H cartazes alertando sobre lavagem ou anti-sepsia de mos? H cartazes descrevendo tcnica de lavagem das mos? Qual a ltima vez que foi feita reciclagem do pessoal sobre este tema? menos de 30 dias 30 a 180 dias 6 a 12 meses Sim h + 1 ano No Sim No no sabe Existe comprovao do treinamento: Voc capaz de dizer qual foi? Onfalite Conjuntivite Impetigo Infeces Cutneas Stio cirrgico Outros ______________________________________________________________________________________________________ Caso tenha ocorrido, quais medidas foram tomadas? No sei dizer Treinamento Mudana de Produtos Vrias atitudes Sim Sim No ___________________________ No
Voc tem conhecimento se houve algum surto infeccioso nesta unidade (suspeito ou confirmado) ultimamente?
Fundamentao cientfica:
-
Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care. Infection Control Guidelines Canada. Canada Communicable Disease Report. Supplement Vol 24S8. December 1998.
Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings: Recommendations of The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand Hygiene Task Force. Supplement 2002.
Ministrio da Sade. Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998 publicada no D.O.U. n 89, 13 de maio de 1998 pg 133. Programa de Controle de Infeco Hospitalar.
ANVISA. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo RDC N 50,{on line]. Disponvel na Internet via correio eletrnico: anvisa.gov.br/legis/resol2002 5002rdc.pdf.(Dispes sobre normas para construo de servios de sade).
Categorias de evidncia: Todas as unidades de anlise selecionadas e que constam na planilha de avaliao so categoria nvel A e C (recomendao legal - Portaria 2616). Tipo de avaliao: estrutura. Numerador do indicador: pias classificadas como adequadas para higiene das mos. Denominador do indicador: pias avaliadas. Frmula do Indicador:
N total de pias em que todas as condies para a higiene das mos so atendidas X 100 N total de pias avaliadas
OBS: A forma de construo da planilha de avaliao permite avaliar individualmente cada condio considerada para higiene das mos.
Valor ideal: 100% Fontes de informao: pias localizadas em setores de atendimento de pacientes (unidades de internao, UTI, ambulatrio, PS etc.). Avaliao por meio de: a) Observao direta da presena de anti-sptico ou sabo lquido, dispensadores do produto anti-sptico ou sabo lquido, papel toalha, dispensador de papel toalha ou irregularidades. b) Realizao de teste de funcionamento de cada dispensador. Critrios para avaliao: definir previamente qual ou quais setores sero visitados. Esta escolha deve ser feita de maneira sigilosa para a equipe local. Preencher o
cabealho do instrumento com as informaes necessrias e dirigir-se aos setores. Avaliar as unidades de anlise que seguem: A) Presena de anti-sptico ou sabo lquido: considerar Atende (A) para a presena do produto prximo a pia. B) Dispensadores em funcionamento: considerar Atende (A) quando o dispensador de produto for encontrado e estiver funcionando adequadamente. C) D) Papel toalha: considerar Atende (A) quando houver o papel toalha no setor. Dispensadores de papel toalha: considerar Atende (A) quando o toalheiro for encontrado e estiver funcionando adequadamente. E) Ausncia de irregularidades: considerar Atende (A) quando no for registrada qualquer irregularidade. Assinalar as irregularidades encontradas, conforme citadas na planilha de avaliao (toalha de pano, dispensador sujo, falta de gua, torneira quebrada, sujeira visvel na pia, outras) para auxiliar na aplicao de aes corretivas. Considera-se cada pia avaliada como Conforme quando nas unidades todas as
condies para higiene das mos so classificadas como Atende e no h Nenhuma irregularidade assinalada;
Na presena de qualquer situao negativa No Atende ou alguma irregularidade, a
pia ser considerada no conforme;

Neste instrumento no possvel a classificao Sem Aplicao; O total obtido na planilha de avaliao possibilita o clculo do indicador sendo o
numerador a soma de classificao Atende para cada coluna e o denominador o total de pias avaliadas;
Cada uma das colunas da planilha de avaliao pode ser estudada individualmente
pela equipe interna para a proposta de melhoria contnua.

Amostra para anlise de conformidade: avaliao pontual. Avaliar todas as pias das unidades do hospital onde houver contato de pessoal da sade com pacientes ou materiais clnicos. Em servios de sade com grande quantidade destas unidades de avaliao, pode-se estabelecer uma amostra representativa. Uma sugesto de plano amostral para generalizao da situao real apresentada no final destes indicadores.
OBS: Avaliaes sucessivas com finalidade comparativa e de anlise de melhoria de qualidade devem utilizar o mesmo processo de amostragem.
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar Higiene das mos
157
PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: HM - HIGIENE DAS MOS 1-HMEST: Indicador de Avaliao da Infra-Estrutura para Lavagem das Mos (HMEST) Setor: Amostra:
Evidncia A Presena de anti-sptico ou sabo lquido A 1 NA A Dispensadores em funcionamento A NA
Perodo:
Avaliador: Avaliao no.:
A Papel toalha A NA
Pia
A Dispensador de papel toalha em funcionamento A NA A
Ausncia de Irregularidades
Concluso
NA
Conforme
No Conforme
n Total
toalha de pano falta de gua dispensador sujo torneira quebrada sujeira visvel na pia outra toalha de pano falta de gua dispensador sujo torneira quebrada sujeira visvel na pia outra toalha de pano falta de gua dispensador sujo torneira quebrada sujeira visvel na pia outra toalha de pano falta de gua dispensador sujo torneira quebrada sujeira visvel na pia outra
A Atende NA No atende OBS: Registrar a irregularidade encontrada para promoo de aes corretivas. Observaes:
2-HMSEL: Indicador de Avaliao da Adeso Higiene das Mos em Situaes Selecionadas Descrio: Monitora e registra, periodicamente, a adeso higiene das mos atravs de instrumento prprio. Calcula-se o nmero de atos de higiene das mos realizado pelo profissional de sade por categoria profissional, relacionado ao nmero de oportunidades para esta rotina. A avaliao deve ser aplicada em todas as unidades do hospital, principalmente naquelas que se destinam internao de pacientes. A periodicidade ser definida conforme deliberao da CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar), do grupo avaliador ou sempre que houver algum surto de infeco que possa estar diretamente relacionado m prtica da Higiene das Mos (onfalite, conjuntivite, impetigo, infeces cutneas, infeco de stio cirrgico e outros). Fundamentao cientfica:
-
Hand Washing, Cleaning, Disinfection and Sterilization in Health Care. Infection Control Guidelines Canada. December 1998. Canada Communicable Disease Report. Supplement Vol 24S8.
Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings: Recommendations of The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand Hygiene Task Force. Supplement 2002.
Ministrio da Sade. Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998 publicada no D.O.U. n 89, 13 de maio de 1998 pg 133. Programa de Controle de Infeco Hospitalar.
Categorias de evidncia: - C: os componentes de avaliao (categoria profissional, situao de emergncia, cateter venoso central, isolamento, ventilao mecnica e traqueostomia) no apresentam classificao especfica nos guias de diretrizes estudados, mas so importantes para auxiliar a interpretao dos resultados encontrados. A identificao da categoria profissional contribui para definir estratgias especficas, segundo o achado. As situaes de emergncia interferem na adeso higiene das mos. A presena de dispositivos invasivos (cateter venoso central, ventilao mecnica e traqueostomia) ou a condio infecciosa do paciente com necessidade de isolamento demonstra, indiretamente, a gravidade de cada paciente e determinam o volume de trabalho dos profissionais de sade naquela unidade;
- A e B: Trato respiratrio (aspirao traqueal, higiene oral, troca de cadaro, coleta secreo, troca de equipamento respiratrio); - A e B: Linhas vasculares (puno, troca do sistema de infuso, instalao de cateter vascular central, administrao de medicamentos, troca ou realizao de curativo, coleta de sangue); - A e B: Trato urinrio (instalao de sonda vesical, higiene ntima, coleta de urina para exame laboratorial, controle de diurese); - A e B: Pele (banho no leito, curativos de inciso/insero/escara, massagem de conforto, cuidados com estoma); - A e B: Sondas digestivas (gstrica ou enteral) (instalao ou retirada de sonda ou alimentao, controle de dbito); - A e B: Outros (mudana de decbito, medicao intramuscular, transporte, exame fsico). Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: oportunidades que o profissional de sade teve para higienizar as mos e efetivamente o fez (total de adeso higiene das mos entre as oportunidades selecionadas). Denominador do indicador: oportunidades de higiene das mos observadas. Frmula do Indicador:
N total de oportunidades que o profissional de sade teve para higienizar as mos e efetivamente o fez N total de oportunidades de higiene das mos observadas x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: 1 a 6: Categoria profissional, situao de emergncia, cateter venoso central, isolamento, ventilao mecnica e traqueostomia: observao direta ou pronturio do paciente. 7 a 12: Oportunidades descritas no cuidado com o trato respiratrio, as linhas vasculares, o trato urinrio, a pele, as sondas digestivas ou outros procedimentos: observao direta do profissional quanto higiene das mos antes e depois de qualquer uma das oportunidades descritas. Critrios para avaliao: avaliao pontual ou por pequeno perodo. Definir qual ou quais unidades sero visitadas. Esta escolha deve ser feita de maneira sigilosa para que a equipe local haja de maneira natural. Preencher o cabealho do instrumento com
as informaes necessrias e dirigir-se unidade. Cada coluna deste instrumento descreve uma categoria profissional que est sendo observada. O instrumento foi criado de maneira que um observador possa simultaneamente observar e registrar informaes de vrias oportunidades e de vrias categorias profissionais. Cada linha do instrumento refere-se a uma ou mais oportunidades observadas para um profissional. Caso haja observao de mais de uma categoria profissional, estas devem ser feitas em colunas diferentes, pois cada um pode ter uma postura com relao higiene das mos. Quando um profissional esta sendo observado, concentrar no preenchimento da linha (7 a 10) da oportunidade que est ocorrendo. 1 a 6: Categoria profissional, situao de emergncia, cateter venoso central, isolamento, ventilao mecnica e traqueostomia: Categoria profissional apenas uma constatao; demais itens (linha 2 a 6) a resposta Sim vai demonstrar indiretamente a invasividade e gravidade dos pacientes. 7 a 12: Oportunidades descritas no cuidado com trato respiratrio, linhas vasculares, trato urinrio, pele, sondas digestivas ou outros procedimentos: registrar Sim ou No, antes ou depois da oportunidade observada, classificando-se como conforme a observao positiva. Caso no tenha sido possvel observar a oportunidade do incio (higiene das mos antes), deixar esta linha em branco. No final, esta situao para esta oportunidade no ser computada.
OBS:
a) Contar quantas oportunidades no total foram observadas somando todos os itens
preenchidos das linhas 7 a 12;

b) Contar quantas oportunidades para cada stio especfico (linhas 7 a 12) somando as
colunas x linhas preenchidas subdividindo em ANTES e DEPOIS;

c) Contar quantas oportunidades em que a resposta aderncia foi SIM,
considerando que isto signifique conformidade;

d) O indicador pode ser calculado de forma geral utilizando-se todas as oportunidades
observadas (denominador) e todas as respostas positivas (numerador) ou estudadas por oportunidade (trato respiratrio, linhas vasculares, etc) e/ou por categoria profissional e/ou por situao de emergncia, etc;
e) Os perodos de observao devem ser selecionados de forma aleatria para
assegurar o mximo de sigilo ao observador para que a coleta da informao seja a mais prxima da verdadeira prtica;
f) Cada observador deve ser treinado para identificar a oportunidade e preencher o
instrumento de forma discreta.

Amostra para anlise de conformidade: cada unidade do hospital pode ser avaliada separadamente na instituio, podendo acompanhar diversos profissionais e oportunidades simultaneamente. As observaes devem, idealmente, ser feitas nos trs perodos do dia (manh, tarde e noite) e as oportunidades caracterizadas como emergncia ou no. Uma sugesto de plano amostral para generalizao da situao real apresentada no final destes indicadores. Sugestes de amostra para preciso da avaliao so apresentadas no captulo 2. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar Higiene das mos
162
PLANILHA DE AVALIAO INDICADORES PARA AVALIAO DE HIGIENE DAS MOS (HM) INDICADOR 2 ADESO HIGIENE DAS MOS EM SITUAES SELECIONADAS (HMSEL) Setor:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
E 1 2 3 4 5 6 7 A Avaliao 1 Avaliao 2 Avaliao 3 Avaliao n
Categoria profissional Situao emergncia Cateter venoso central Isolamento Ventilao mecnica Traqueostomia Trato respiratrio (asp. traqueal, hig. oral, troca cadaro, coleta secr, troca equipamento, etc.) Linhas vasculares (puno, troca sist., instalao CVC, adm. medicamento, curativo, coleta sangue, etc.) Trato urinrio (instalao sv, hig ntima, contr/ coleta diurese, etc.) Cuidado com pele (banho no leito, curativos/inciso/ insero, escara, massagem, cuidados com estoma, etc.) Cuidado SNG e SNE (instalao/retirada, alimentao, controle de dbito etc.) Outros (mudana decbito, medicamento IM, transporte, exame fsico, etc.)
Enferm. Aux. Enf. Enferm. Aux. Enf. Enferm. Aux. Enf. Enferm. Mdico Fisiot. Mdico Fisiot. Mdico Fisiot. Mdico Fisiot. Outros Outros Outros Outros sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no Antes Antes Antes sim no sim no sim no sim no Antes
Aux. Enf. Antes
Depois
sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no
sim
Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
sim
sim
sim
Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois
10
11
12
no
no
no
no
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 163 Processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares
PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES INTRODUO
A qualidade do processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares representa um dos pilares do controle e preveno de infeco hospitalar, particularmente na realizao de procedimentos invasivos, quando tais artigos so intensamente utilizados, e que entram em contato com mucosas e tecidos subepiteliais normalmente isentos de microrganismos. microbiana (limpeza, desinfeco e/ou Sua importncia refere-se no mas tambm sua apenas garantia de terem sido submetidos a processos de reduo ou destruio esterilizao), funcionalidade e integridade, no sentido de no provocar danos e, assim, contribuir na diminuio das defesas do organismo durante sua utilizao e favorecer ainda mais a transmisso de infeco. O processamento adequado de artigos em Estabelecimentos de Sade depende de uma estrutura fsica, recursos tecnolgicos e humanos que permitam execues de aes seguras baseadas em conhecimentos cientficos atualizados. Para cada uma das etapas principais do processamento limpeza (L), preparo/acondicionamento(P) e esterilizao/guarda/distribuio(E) - foram elaborados indicadores de conformidade quanto estrutura, processo de trabalho e avaliao dos resultados. Os indicadores so: Etapa I Limpeza dos artigos odonto-mdico-hospitarels (ARLM) 1. ARLME: Indicador de avaliao da estrutura fsica e dos recursos humanos para limpeza de artigos odonto-midico-hospitalares 2. ARLMP: Indicador de processo para limpeza de artigos odonto-mdicohospitalres 3. ARLMR: Indicador de resultado para limpeza de artigos odonto-mdicohospitalares 4. ARLMO: Indicador de avaliao de acidentes ocupacionais com limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares Etapa II - Preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares (ARPA)5. ARPAE: Indicador de avaliao de estrutura e de recursos humanos para preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares
6. ARPAP: Indicador de avaliao do processo para preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares 7. ARPB: Indicador de avaliao para resultado de preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalar referente qualidade de embalagens 8. ARPAS: Indicador de avaliao de resultado para preparo e acondicionamento de artigos odonto-mdico-hospitalares referente a selagem de embalagem Etapa III Esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares 9. AREGE: Indicador de estrutura fsica e de recursos humanos para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares 10. AREGP: Indicador para processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares 11. AREGC: Indicador de resultado para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares referente a conservao de embalagem AR INDICADORES DE AVALIAO DO PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES
ARLM - INDICADORES DE AVALIAO DA LIMPEZA DE ARTIGOS OD0NTOMDICO-HOSPITALARES
1-ARLME: Indicador de Avaliao dos Recursos Tcnico-Operacionais para Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: A recepo do material contaminado e o processamento da limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares na CME requerem estrutura fsica adequada, assim como equipamentos, insumos, profissionais e aes que garantam este processo e a proteo da sade ocupacional contra riscos biolgicos. O indicador elaborado possui 16 itens que buscam contemplar as necessidades de qualificao da recepo e da limpeza de artigos. Cada um deles justifica, no instrumento, a importncia de sua avaliao. Fundamentao terico-cientfica:
-
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 1469 online. Disponvel na Internet via correio eletrnico: httpp//www.anvisa.gov.br/divulga/sentinelas/ apostila. saneantes.doc. Data de acesso:25 de fevereiro de 2005.
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for cleaning and Processing Anesthesia Equipment. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p.219-222.
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for cleaning and processing endoscopes and Endoscope Accessories. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p. 261-266.
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for cleaning and caring for surgical instruments and powered equipment. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p. 309318.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Esterilizao de artigos em unidades de sade. 2 ed revisada e ampliada. So Paulo: APECIH, 2003. 156p.
BRASIL. Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999. Dispe sobre procedimentos de instalao e uso de gs xido de etileno e suas misturas em unidades de esterilizao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,n73, p.15, seo 1, abr. 1999.
Guia elaborado por enfermeiras brasileiras. Recomendaes prticas para processos de esterilizao em Estabelecimentos de Sade-parte I: Esterilizao a calor. Campinas: Komedi, 2000. 95p.
GRAZIANO, K.U.; SILVA, A.; BIANCHI, E.R.F. Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos e anti-sepsia. In: FERNANDES, A.T. (editor chefe). Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. Cap 11, p. 266-308.
RUTALA, W.A.;WEBER, D.J. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Didinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura. Numerador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos em conformidade e aplicveis na CME sob avaliao.
Denominador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
N componentes de recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos em conformidade e aplicveis x 100 Total de componentes de recursos tcnico-operacionais para limpeza de artigos aplicveis na CME sob avaliao
Valor ideal: 100% Critrios de avaliao: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao. NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao e, portanto, dever ser excludo do clculo do indicador. Fontes de informao: entrevistas com o responsvel pela CME, registros (documentos, normas etc.) e inspeo. A discriminao da forma de avaliao de cada item apresentada na planilha de avaliao. Amostra: por se tratar de avaliao de estrutura, no h necessidade de amostra. Basta cada componente ser avaliada uma nica vez. Planilha para avaliao: pgina que segue.
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar Processamento de artigos odonto-mdico-hospitalares
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PLANILHA DE AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES ARLM - INDICADORES DE LIMPEZA DE ARTIGOS OD0NTO-MDICO-HOSPITALARES 1-ARLME: INDICADOR DE AVALIAO DE RECURSOS TCNICO-OPERACIONAIS PARA LIMPEZA DE ARTIGOS ODONTOMDICO-HOSPITALARES Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes L.1.a) a sala de expurgo tem uma rea mnima de 0,08 m por leito com rea mnima de 8,0 m , incluindo armrios especficos para guarda de EPI. Justificativa: o processamento da limpeza exige rea adequada conforme a demanda de material atrelada ao nmero de leitos hospitalares, utilizando EPI adequado. No h evidncias cientificas do impacto da presso negativa neste ambiente. L.1.b) Sugesto para hospital-dia: 0,12 m2 por leito com rea mnima de 12 m2 Justificativa: h que se considerar uma outra proporo para hospital dia uma vez que ocorre aumento do volume do material a ser processado sem o respectivo aumento do nmero de leitos; o volume de cirurgias ambulatoriais tem crescido consideravelmente, nos ltimos tempos. L.1.c) a rea do expurgo isolada das demais dependncias por estrutura fsica e o acesso do material sala de expurgo por meio de janelas, balces ou porta-barreira; Justificativa: dificulta a contaminao cruzada impedindo o livre trnsito de pessoas que trabalham em reas limpas da CME para o expurgo (rea contaminada) e vice-versa L.1.d) a sala de expurgo bem iluminada e o material de acabamento da construo resistente e lavvel; Justificativa: a segurana de que a sujidade foi removida dos artigos requer boa iluminao. O expurgo, por concentrar material sujo e contaminado, exige limpeza concorrente e terminal freqente. L.1.e) a sala de expurgo munida de bancadas, pias e torneiras; Justificativa: a infra-estrutura e os mobilirios adequados so essenciais para o trabalho qualificado. L.1.f) H torneiras com bicos especiais para enxge de cateteres e artigos canulados; Justificativa: Auxilia na remoo de sujidade e no enxge efetivo. Com relao aos cateteres h evidncias de reaes pirognicas em pacientes que utilizaram cateteres hemodinmicos com resduo de detergente enzimtico, pelo fato deste apresentar alto teor de endotoxinas. L.1.g H pistolas de gua/ar para limpeza e secagem de artigos canulados e de conformao complexa. Justificativa: Auxilia na remoo de sujidade e na secagem efetivas.
2 2
Evid.
Crit.Aval. *
NA
IN
C C C
I I I
168
L.1.h) So disponibilizadas escovas com cerdas macias para limpeza manual dos artigos. Justificativa: as escovas macias so imprescindveis para a limpeza efetiva do material com vistas a conservao e durabilidade dos instrumentais. L.1.i) So disponibilizadas escovas com dimetros adequados para materiais canulados. Justificativa: esses materiais so imprescindveis para a limpeza efetiva do material com remoo do biofilme. L.1.j) se a ventilao natural, as janelas so teladas Justificativa: evitar entrada de insetos. L.1.k) se a ventilao artificial, o ambiente climatizado. Justificativa: o uso do Equipamento de Proteo Individual (EPI) obrigatrio na sala de expurgo exige ambiente climatizado para o conforto do trabalhador. L.1.l) h sistema de tratamento da gua que serve a sala do expurgo, que remove metais pesados e cloro; Justificativa: Os instrumentais cirrgicos so afetados negativamente por deposio e reao com contaminantes qumicos que provocam manchas, oxidao e tornam o material mais frivel. L.1.m) So disponibilizados, na sala de expurgo, luvas grossas de borracha de cano longo impermevel, culos de proteo, mscara (ou mscara com viseira) e avental impermevel longo como EPIs obrigatrios. Protetor auricular se houver lavadora ultra-snica, gorro, capa impermevel para calados ou bota como EPIs complementares. Justificativa: h na literatura relatos de aquisio de doenas ocupacionais de alta transmissibilidade (HIV, HBV e HCV) por acidentes e contato com material biolgico. L.1.n) H polticas claras de acompanhamento do funcionrio vtima de acidentes perfurocortantes; Justificativa: exigncia legal. L.1.o) normas e rotinas da sala de expurgo so de fcil acesso e revistas, pelo menos, anualmente; Justificativa: o material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos procedimentos L.1.p) os pronturios dos colaboradores devem estar disponveis com as qualificaes profissionais (enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem); Justificativa: A CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio Total
I - Inspeo R - Registro E - Entrevista
C C C C C C
I I I. I I/E (enf) I
C C C
R/E R/E R
Observaes:
2-ARLMP: Indicador de Avaliao do Processo de Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: este indicador composto de 19 componentes que avaliam o processo de limpeza de artigos odonto-mdico-hospitalares. A limpeza o principal fator que reduz a carga microbiana dos artigos, podendo reduzir at 4log de organismos contaminantes. Quanto mais limpo estiver um artigo, menores as chances de haver falhas na desinfeco e na esterilizao. A garantia da eficcia da limpeza est diretamente relacionada ao processo de trabalho adequado com auxlio de insumos e artefatos igualmente adequados. As substncias biolgicas penetram em todos os espaos dos artigos, especialmente naqueles com conformao complexa. Quando o artigo contm sujidade, o bioburden est aumentado e os ciclos normais de esterilizao no so capazes de assegurar um Sterile Assurance Level (SAL) de 10-6. Fundamentao cientfica:
-
Members of America Society for Gastrointestinal Endoscopy Ad Hoc Committee on Desinfection Reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastrointest. Endosc. V.43, p.540-6, 1996.
Categoria de evidncia: A: componente L.2.b; B: componente L.2.s; C: demais componentes. Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: componentes do processo de limpeza de artigos em conformidade e aplicveis na CME sob avaliao. Denominador do indicador: componentes do processo de limpeza de artigos aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
N de componentes de processo de limpeza de artigos em conformidade e aplicveis na CME sob avaliao Total de componentes de processo de limpeza de artigos aplicveis X 100
Critrios de incluso: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao. NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao e, portanto, dever ser excludo do clculo do indicador. Fontes de informao: entrevistas, registros e inspeo, especificados no instrumento, conforme o tipo de componente sob avaliao. Deve-se priorizar a inspeo. Amostra: apenas um componente deste indicador necessita de amostras para obteno de conformidade e refere-se avaliao da limpeza de instrumentais, cuja representatividade deve considerar uma porcentagem estatisticamente significativa do
volume mdio de caixas de instrumentais preparadas diariamente. Sugestes para amostragem so apresentadas no captulo 2. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
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PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES ARLM - INDICADORES DE LIMPEZA DE ARTIGOS OD0NTO-MDICO-HOSPITALARES 2-ARLMP: Indicador de Avaliao do Processo para Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes L.2.a)os artigos recebidos na CME esto sem sujidade grosseira (sem presena de restos de tecidos) ou imersos em soluo Justificativa: o processamento do instrumental cirrgico inicia-se no intra-operatrio. Idealmente a sujeira grosseira retirada com compressa pelo instrumentador, durante a cirurgia. L.2.b) so usados detergentes enzimticos ou outros recursos para a limpeza, como sabo desincrostante; Justificativa: alm da ao emoliente do detergente no inico, os recursos qumicos potencializam a ao de remoo da sujidade. L.2.c) A soluo de sabo desincrostante e o detergente enzimtico so preparados de acordo com a especificao do fabricante. Justificativa: garantir a limpeza efetiva do material. L.2.d) a troca da soluo do detergente enzimtico atende ao critrio definido de saturao da soluo (quando no ocorre mais a remoo da sujidade); Justificativa: considerando-se que a ao do detergente enzimtico segue o princpio da chave e fechadura, a saturao da soluo depende essencialmente da quantidade de matria orgnica submersa na soluo, muitas vezes no correlacionada com as horas estipuladas pelo fabricante como perodo de validade da soluo diluda. L.2.e) os artigos sujos no so submersos previamente em solues qumicas desinfetantes; Justificativa: quando o material imerso sujo em solues qumicas desinfetantes, no se tem a garantia da desinfeco. Alm desta incerteza, ocorre a fixao da matria orgnica sobre a superfcie dos artigos, dificultando a limpeza posterior. L.2.f) os artigos processados manualmente so lavados pea por pea. Justificativa: garantir a remoo completa de toda sujidade. L.2.g) So utilizados, na sala de expurgo, luvas grossas de borracha de cano longo impermevel, culos de proteo, mscara (ou mscara com viseira) e avental impermevel longo como EPIs obrigatrios. Protetor auricular se houver lavadora ultra-snica, gorro, capa impermevel para calados ou bota como EPIs complementares. Justificativa: h na literatura relatos de aquisio de doenas ocupacionais de alta transmissibilidade (HIV, HBV e HCV) por acidentes e contato com material biolgico. L.2.h) No se utiliza material abrasivo como esponja de ao para limpeza manual dos artigos Justificativa: esses materiais danificam, ao longo prazo, a superfcie dos instrumentais. Evid C C C C A NA I N Crit. Aval* I (***) I (**) I/E (**) E
C C C
E/I (**) I (3**) I
173
L.2.i) os artigos desmontveis so desmontados mediante protocolos; C Justificativa: as substncias biolgicas penetram em todos os espaos dos artigos com conformaes complexas e quando o artigo contm sujidade, o bioburdem est aumentado e os ciclos normais de esterilizao no so capazes de assegurar um Sterile Assurance Level (SAL) de 10-6 C L.2.j) os artigos com conformaes complexas e canulados sofrem limpeza ultra-snica e ou manual, e para isto, so usados artefatos adequados (escovas apropriadas para materiais canulados de dimetros variados, cotonetes, escovas semelhantes s de limpeza de prteses dentrias, pistolas de H2O e ar) Justificativa: os jatos da gua sob presso, da limpeza mecnica, no so suficientes para removerem a sujidade dos artigos com conformaes complexas.Sobre as superfcies onde no h a ao mecnica formam-se biofilmes L.2.k) artigos processados em lavadoras automticas so carregados em suportes adequados sem que seja excedida a quantidade C padronizada. Os instrumentais so dispostos abertos; os mais leves sobre os mais pesados; Justificativa: os artigos a serem lavados devem receber diretamente os jatos de gua sob presso da limpeza mecnica. L.2.l) a enfermeira da CME participa da deciso de compra dos produtos e insumos usados na sala de expurgo; C Justificativa: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e com critrios definidos, os produtos e insumos para a finalidade **** qual se destinam. L.2.m) so utilizados, somente, produtos para limpeza destinados ao uso hospitalar e autorizao publicado em DO; C Justificativa: os produtos para limpeza, destinados ao uso hospitalar, so controlados pelo Ministrio da Sade por meio da ANVISA, que confere um nmero de registro para o produto, vlido para 5 anos. L.2.n) os materiais lavados devem ser secos utilizando fonte trmica, fluxo de ar e tecido limpo absorvente que no solte partcula; C Justificativa: material mido propicia crescimento bacteriano e de fungos alm de interferir no sucesso do processo de esterilizao quando realizado por meio de xido de etileno e plasma de perxido de hidrognio. L.2.o) h um planejamento de manuteno preventiva documentada dos equipamentos utilizados para a limpeza automatizada; C Justificativa: a manuteno preventiva garante o funcionamento dos equipamentos e a continuidade da produo da CME. C L.1.p) h um planejamento para a avaliao peridica de desempenho efetivo da limpeza dos equipamentos automatizada para a limpeza com testes especficos, com laudos comprobatrios. Justificativa: a avaliao peridica preventiva do desempenho das lavadoras garante a deteco de sadas de gua entupidas e tambbm vazamentos do equipamento mantendo a qualidade do funcionamento das mquinas e a continuidade da produo da CME. L.2.q) os processos de desinfeco das lavadoras termodesinfetadoras so monitorados por indicadores qumicos. (Atualmente h um C indicador qumico disponvel no mercado para a T de 93 e 10 min de exposio). Justificativa:Os indicadores qumicos permitem leitura imediata da efetividade do ciclo. L.2.r) h registro impresso dos parmetros do ciclo das lavadoras termodesinfetadoras microprocessadas C Justificativa: a anlise do relatrio impresso permite avaliar a efetividade do ciclo. L.2.s) h programa de educao continuada peridica para os funcionrios que da CME, com a participao de um elemento da CCIH; B Justificativa: a capacitao dos colaboradores essencial para a melhora da qualidade de vida no trabalho e, conseqentemente, do trabalho realizado. A participao do elemento da CCIH possibilita acesso a conceitos e recomendaes atualizados. Total
* E Entrevista I Inspeo R - Registro **Uma nica avaliao suficiente para obteno de conformidade. *** Realizar amostragem representativa do volume de preparo dirio de caixas de instrumentais. **** Consenso do grupo de especialistas que elaborou os indicadores
E/I (**) I (**)
I (**) E (**) E/I (**) E/I R R
R R R
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Observaes:
3-ARLMR: Indicador de Avaliao das Condies de Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: a avaliao dos resultados de limpeza, por meio da inspeo visual, realizada no expurgo deve ser satisfatria. Ela permite subsidiar mudanas necessrias para melhorar a prtica, com importncia no controle de IH. Fundamentao cientfica:
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Categoria de evidncia: C Tipo de indicador: resultado Numerador do indicador: artigos encontrados sujos aps limpeza, na CME sob avaliao.
Denominador do indicador: artigos avaliados aps limpeza, na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Artigos encontrados sujos aps limpeza Total de artigos avaliados x 100
Valor ideal: 0% Fontes de informaes: artigos de difcil limpeza, aps terem sido submetidos ao processo de limpeza. So considerados artigos de difcil limpeza aqueles complexos, ou seja, que contm lumens (< 0,5 cm e com comprimento > 30 cm), articulaes e encaixes. Critrios para avaliao: Deteco de qualquer tipo de sujidade nos artigos, sob testes de inspeo visual com lupa. Em materiais canulados, realizar teste com jato de gua sobe presso observando sada de sujidade ou gua com resduo de sangue. Amostra: considerar uma porcentagem estatisticamente significativa do volume mdio de artigos de difcil limpeza que so re-processados diariamente. Sugestes para amostragem so apresentadas no captulo 2. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICOHOSPITALARES ARLM - INDICADORES DE LIMPEZA DE ARTIGOS OD0NTO-MDICOHOSPITALARES 3-ARLMR: Indicador de Avaliao das Condies de Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares
Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra de artigos inspecionados:.................................. Relao dos artigos inspecionados:................................. Clculo do indicador:
Observaes:
4-ARLMO: Indicador de Avaliao de Acidentes Ocupacionais na Realizao de Limpeza de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: A sala de expurgo constitui-se num local com risco potencial de aquisio de doenas infecciosas de transmisso por sangue ou fluidos corpreos, no s pela presena de grande carga de matria orgnica contaminada, mas tambm de artigos com conformaes prfuro-cortantes. Equipamentos de Proteo Individual e incorporao dos princpios de precaues padro so as medidas preventivas. Fundamentao cientfica:
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RUTALA, W.A.;WEBER, D.J. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
Categoria de evidncia: C Tipo de indicador: resultado. Numerador do indicador: acidentes ocupacionais com prfuro-cortantes relatados e registrados durante a realizao da limpeza de artigos, na CME sob avaliao, no ltimo ano. Denominador do indicador: funcionrios atuantes no expurgo no ltimo ano. Frmula do indicador:
N de acidentes com prfuro-cortantes relatados e registrados no expurgo Total de funcionrios atuantes no expurgo x 100
OBS: as duas fontes de informaes (relatos e registros) podero constituir um nico indicador ou dois indicadores, passveis de comparao..
Valor ideal: 0% Fontes de coleta: entrevistas e registros. Critrios de avaliao: a) Relatos, pelos prprios funcionrios, sobre acidentes sofridos, notificados formalmente ou no. O clculo do numerador dever ser efetuado pelo nmero de acidentes relatados e no pelo nmero de funcionrios que relataram os acidentes. b) Registros formais da instituio
Amostra: todos os registros e ou todos os relatos dos funcionrios fixos e os substitutos no ltimo ano, que atuam/atuaram no setor do expurgo. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICOHOSPITALARES ARLM - INDICADORES DE LIMPEZA DE ARTIGOS OD0NTO-MDICOHOSPITALARES 4-ARLMO: Indicador Avaliao de Acidentes Ocupacionais com Limpeza de Artigos Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n .................................................................
Quantidade de funcionrios que atuam/atuaram no expurgo no ltimo ano:
Clculo do indicador: a) Relatos pelos profissionais
b) Registros
Observaes:
ARPA - INDICADORES DE PREPARO E ACONDICIONAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES
5-ARPAE: Indicador de Avaliao dos Recursos Tcnico-Operacionais para Preparo e Acondicionamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: Os artigos crticos precisam ser preparados e acondicionados
adequadamente para possibilitar o seu transporte e armazenamento sem riscos de recontaminao ao mesmo tempo garantir a penetrao do agente esterilizante. Para tanto requerem estrutura fsica adequada, equipamentos e insumos que garantam este processo. Esta etapa do re-processamento deve ser feita prxima rea do expurgo e de esterilizao Fundamentao cientfica:
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AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for selection and use of packaging systems. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p. 329-334.
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for sterilization in perioperative practice settings. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, , p. 373-383.
Categoria de evidncia: C: componente P.1.a; B: demais componentes do indicador
Tipo de avaliao: estrutura.
Numerador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos, aplicveis e em conformidade na CME sob avaliao. Denominador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos, aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Total de componentes de recursos tcnico-operacionais para preparo x 100 e acondicionamento de artigos, aplicveis e em conformidade Total de componentes de recursos tcnico-operacionais para preparo e acondicionamento de artigos aplicveis na CME sob avaliao
Valor ideal: 100% Fontes de informao: registros, entrevistas e inspeo, especificados no instrumento de avaliao, conforme o tipo de componente. Critrios para avaliao: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao e, portanto, dever ser excludo do clculo do indicador. Amostra: por se tratar de avaliao de estrutura, no h necessidade de amostra. Basta cada avaliao nica de cada unidade de anlise. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
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PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES ARPA - INDICADORES DE PREPARO E ACONDICIONAMENTO DE ARTIGOS OD0NTO-MDICO-HOSPITALARES 5-ARPAE: Indicador de Avaliao dos Recursos Tcnico-Operacionais para Preparo e Acondicionamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes P.1.a) H rea prpria na CME para o preparo e para o acondicionamento de artigos crticos e semi-crticos, prxima rea do expurgo e de esterilizao. Essa rea deve ter uma dimenso de 0,25m2/leito, com rea mnima de 12 m2, incluindo atividade de dobradura de roupas limpas (se pertinente). Justificativa: o preparo e acondicionamento exigem rea adequada conforme a demanda de material e nmero de procedimentos hospitalares. A rea assim dimensionada otimiza o tempo e o movimento dos funcionrios que executam esta tarefa. Como o material limpo conceitualmente descontaminado, esta tarefa pode ser realizada na rea contgua da esterilizao. P.1.b) A rea do preparo e do acondicionamento dos artigos crticos e semi-crticos na CME bem iluminada com luminrias fluorescentes; Justificativa: a segurana de que a sujidade foi removida dos artigos, assim como as suas condies, requer boa iluminao e bom acesso visual. A infra-estrutura e os mobilirios adequados so essenciais para o trabalho qualificado. P.1.c) A bancada de preparo e acondicionamento dos artigos crticos e semi-crticos dotada de lentes para a intensificao das imagens (por exemplo com lupas usadas em medicina esttica ou microcirurgias) e pistolas de ar para secagem e verificao final da limpeza de materiais canulados e com conformaes complexas. Justificativa: as lentes permitem melhor visualizao da qualidade de limpeza do material. O ar sob presso pode acusar sujidade residual no identificada at ento nos artigos canulados ou complexos. P.1.d) h registros de manuteno de equipamentos de selagem das embalagens; Justificativa: a manuteno preventiva garante a qualidade do funcionamento dos equipamentos e a selagem do material, que pode ficar comprometida quando h acmulo de resduos queimados do filme. Evid C A NA I N I Crit Aval
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P.1.e) H recursos para higiene das mos: pias com sabo liquido e papel toalha absorvente, que no solte partculas e no grude nas B mos ou acesso fcil ao lcool gel. Justificativa: os materiais devem ser manipulados com as mos limpas para que os mesmos no sejam recontaminados. P.1.f) o trabalho deve ser executado sem conversas desnecessrias; B Justificativa: os funcionrios precisam executar o trabalho com concentrao e ateno. P.1.g) os pronturios dos colaboradores devem estar disponveis com as qualificaes profissionais (enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem) Justificativa: a CME deve contar com profissionais qualificados para garantir excelncia do servio
I Inspeo E Entrevista R - Registro
I I I
Observaes:
6-ARPAP:
Indicador
de
Avaliao
Do
Processo
De
Preparo
Acondicionamento De Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: o preparo e o acondicionamento dos artigos crticos na CME requer equipamentos, insumos e aes que garantam este processo. A polmica questo do prazo de validade de esterilidade dos materiais est diretamente atrelada qualidade das embalagens utilizadas, condies do armazenamento e mnimo manuseio. Fundamentao cientfica:
-
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14028 Roupa hospitalar confeco de campo duplo. Rio de Janeiro, 1997.
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for selection and use of packaging systems. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p. 329-334.
INTERNACIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. ISO 11140-1. Chemical indicator. Genve, 1995
Rutala, W.A.;Weber, D.J. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
Rodrigues E. Avaliao do uso e reuso de tecido de algodo como embalagem de artigos mdico-hospitalares na esterilizao por calor mido. So Paulo; 2000. [Tese de Doutorado] Escola de Enfermagem da Universidade de So
Categoria de evidncia:
B: componentes P.2.a a P.2.c; C: componente P.2.d; A: componente P.2.e (vide planilha a seguir). Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: componentes do processo de preparo e acondicionamento de artigos, aplicveis e em conformidade na CME sob avaliao. Denominador do indicador: componentes do processo de preparo e
acondicionamento de artigos, aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:

Total de componentes do processo de preparo e acondicionamento de artigos aplicveis e em conformidade x 100 Total dos componentes do processo de preparo e acondicionamento de artigos aplicveis na CME sob avaliao.
Valor ideal: 100% Fontes de informao: registros, entrevistas e inspeo, especificados no instrumento de avaliao, conforme o tipo de componente. Critrios para avaliao: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao. NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao. Sua pontuao, portanto, dever ser excluda do clculo do indicador. Amostra: apesar de, em alguns componentes, a avaliao ensejar a inspeo ou observao de mais de uma unidade de processo de produo, a definio de uma amostra representativa do volume total no vivel ou necessria. A avaliao durante um certo perodo permite subentender a ocorrncia de um mesmo modo de produo do componente sob avaliao. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
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PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES ARPA - INDICADORES DE PREPARO E ACONDICIONAMENTO DE ARTIGOS OD0NTO-MDICO-HOSPITALARES 6-ARPAP: Indicador de Avaliao do Processo de Preparo e Acondicionamento Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes P.2.a) Nestas reas so feitas inspees rigorosas da limpeza sob uma luminria fluorescente e lente de aumento, das condies de conservao dos materiais buscando pontos de oxidao e manchas e do funcionamento das cremalheiras dos instrumentais, bem como o acondicionamen-to e a identificao dos pacotes, caixas e bandejas.; Justificativa: Avaliao da limpeza, funcionalidade e integralidade do material. P.2.b) para artigos processados pelo vapor sob presso, pelo ETO e pela autoclave de vapor a baixa temp. e formaldedo, so utilizadas embalagens papel grau cirrgico/filme ou tecido no tecido ou papel crepado. Justificativa: essas embalagens conferem barreira microbiana e o tecido de algodo apesar de ser biobarreira retm umidade e agentes esterilizantes gasosos txicos. P.2.c) p/ artigos processados pelo plasma de perxido de hidrognio so utilizados Tyvek e manta de polipropileno Justificativa: so embalagens que no contm celulose na sua composio e garantem barreira microbiana. P.2.d) as embalagens de tecido de algodo devem ser de sarja T1 ou T2 para vapor Justificativa: NBR14028/1997 P.2.e) so feitas marcas na embalagem de tecido de algodo, a cada uso, para possibilitar sua reutilizao, Justificativa: o nmero de re-processamentos (lavagem e autoclavao) deve ser controlado, no excedendo o de 65 vezes (pesquisa de Rodrigues, 2000) P.2.f) Para embalar artigos que so processados por calor seco, so utilizados caixas de alumnio, vidros refratrios e folha de alumnio resistente. Justificativa: permite conduo e penetrao do calor seco durante todo o tempo de exposio. P.2.g) Esterilizao de talcos por calor seco, a quantidade no deve ultrapassar 200 g em recipiente de alumnio. Justificativa: permite a conduo e penetrao do calor nas camadas mais profundas durante todo o tempo de exposio ao agente esterilizante. P.2.h) Na esterilizao de leos, a quantidade no deve ultrapassar 30 ml em recipiente de alumnio. Justificativa: permite a conduo e a penetrao do calor nas camadas mais profundas durante todo o tempo de exposio ao agente esterilizante. Evid A . B NA IN Crit. Aval.* I
I (**) I (**) E I (**) 1 (**) 1 (**) I (**)
B C A B B B
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P.2.i) Os pacotes a serem autoclavados no devem exceder a medida de 25 x 25 x 40 cm ou 5 Kg de peso. Justificativa:Garantias da esterilizao e da secagem dos pacotes P.2.j)Todo artigo a ser autoclavado deve ser monitorado com fita indicadora de processo (classe I). So recomendados 5 cm de comprimento (pelo menos 3 riscas zebradas). Justificativa: esse indicador marcador til para distino entre os artigos processados e os no processados. P.2.k) A enfermeira da CME participa junto CCIH, da deciso das compras das embalagens, da mquina seladora, dos testes qumicos e biolgicos; Justificativa: os usurios diretos selecionam com maior objetividade, e com critrios definidos, os produtos e insumos para a finalidade qual se destinam. P.2.l) utiliza somente embalagens com registro no Ministrio da Sade. Justificativa: as embalagens so controladas pelo Ministrio da Sade por meio da ANVISA, que confere um nmero de registro para o produto e autoriza a comercializao em Dirio Oficial, vlida por 5 anos. P.2.m) h rotina bem definida para uso racional de integradores qumicos ou emuladores/simuladores (5 ou 6 gerao). Justificativa: O instrumental cirrgico considerado material crtico e a equipe cirrgica pode precocemente detectar falhas no processo de esterilizao dos artigos. P.2.n) o funcionrio responsvel pelo preparo e acondicionamento do material no realiza gestos que contaminem as mos, como tocar as vias areas superiores. Justificativa: pesquisas apontam que os microrganismos recuperados dos artigos limpos e manipulados sem o cuidado devido relacionam-se com a microbiota da pele humana e no com os contaminadores pr-existentes. P.2.o) normas e rotinas operacionais dos setores de preparo e acondicionamento so de fcil acesso e revistas pelo menos anualmente; Justificativa: material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos procedimentos. P.2.p) o material semi-crtico termo-desinfetado deve ser completamente seco antes de ser acondicionado em embalagem limpa Justificativa: material com resduo de umidade propicia o crescimento de fungos e bactrias P.2.q) Todo artigo a ser processado deve ser identificado quanto ao nmero do lote, mtodo de esterilizao e data de validade da esterilizao. Justificativa: Permite o rastreamento do material. O prazo de validade indefinido de esterilizao pode ser conferido somente quando se utiliza embalagem, selagem e armazenamento adequados, controle do inventrio (curto perodo de vida de prateleira) e dos eventos relacionados (no tocar mais que 5 vezes no material antes da sua utilizao, no apalpar, no guardar em gavetas apertadas, no danificar a embalagem) P.2.r) trabalhadores da rea do preparo e do acondicionamento dos artigos crticos e semi-crticos, usam touca; Justificativa: uso de touca evita a queda dos fios de cabelo e anexos, nos materiais.
* E - Entrevista I Inspeo R - Registro ** Inspecionar a presena e ou o volume de produo disponvel no CME no perodo de avaliao.
B B
I (**) I (**) E (**) E/I (**) E/I ( **) I
C B B
B B B
E/R/I (**) I (**) I (**)
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Observaes:
7-ARPAS: Indicador de Avaliao da Selagem de Embalagens de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: Neste indicador buscam-se falhas relacionadas selagem de embalagem. A segurana para manter-se hermtica, durante o tempo de armazenamento, deve ser assegurada por meio da selagem dentro dos padres recomendados. Este detalhe tambm fundamental para nortear o prazo de validade de esterilidade dos materiais. Fundamentao cientfica:
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for selection
and use of packaging systems. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, p. 329-334.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: resultado. Numerador do indicador: embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares com selagens inadequadas, na CME sob avaliao. Denominador do indicador: embalagens de artigos odonto-mdico-hospitalares inspecionadas, na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Total de artigos com selagem inadequada Total de embalagens de artigos inspecionadas x 100
Valor ideal: 0% Fontes de informaes: embalagens seladas de papel grau cirrgico/filme e Tyvek Critrios para avaliao: inspeo de embalagens de papel grau cirrgico/filme e Tyvek aps o processo de esterilizao (isto permite avaliar tambm a sua condio aps este processo). Considerar que a espessura de selagem no mnimo de 20mm e distante 3cm da borda.
OBS: avaliar apenas as embalagens esterilizadas no mesmo dia da avaliao, devido possibilidade de outros fatores posteriores, intervenientes na selagem: modo de guarda, condies de transporte e manipulao etc.
Amostra: considerar uma amostragem representativa do volume mdio dirio de selagens e esterilizao destas embalagens na CME sob avaliao. Sugestes para definio de amostragem so apresentadas no captulo 2.
PLANILHA PARA AVALIAO
PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICOHOSPITALARES
ARPA - INDICADORES DE PREPARO E ACONDICIONAMENTO DE ARTIGOS OD0NTO-MDICO-HOSPITALARES
7-ARPAS:
Indicador
de
Avaliao
de
Resultado
para
Preparo
Acondicionamento de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Referente a Selagem de Embalagem Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Quantidade de embalagens:........................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Clculo do indicador:
Observaes:
AREG - INDICADORES DE ESTERILIZAO, GUARDA E DISTRIBUIO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES
8-AREGE: Indicador de Recursos Tcnico-Operacionais para Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: Os artigos crticos, que entram em contato com tecidos estreis devem apresentar um nvel de segurana de esterilidade de 10-6. A escolha do mtodo adequado de acordo com a natureza de cada material a ser esterilizado fundamental para a segurana dos pacientes que necessitam utilizar artigos esterilizados contando com estrutura fsica e de recursos humanos adequados. Fundamentao terico-cientfica:
-
ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 50,{on line]. Disponvel na Internet via correio eletrnico: anvisa.gov.br/legis/resol2002 5002rdc.pdf.
BrasilL. Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999. Dispe sobre procedimentos de instalao e uso de gs xido de etileno e suas misturas em unidades de esterilizao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,n73, p.15, seo 1, abr. 1999.
Graziano KU, Silva A, Bianchi ERF. Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos e antisepsia. In: FERNANDES, A.T. (editor chefe). Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. Cap 11, p. 266-308.
Rutala WA, Weber DJ. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Didinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
Categorias de evidncia: B: componente E.1.e; C: demais componentes da planilha de avaliao. Tipo de avaliao: estrutura. Numerador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares, aplicveis e em conformidade na CME sob avaliao. Denominador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto-mdico-hospitalares, aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Total de componentes de recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos, aplicveis e em conformidade Total de componentes de recursos tcnico-operacionais para esterilizao, guarda e distribuio de artigos aplicveis na CME sob avaliao x 100
Valor ideal: 100% Critrios de avaliao: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao, portanto, dever ser excludo do clculo do indicador. Fontes de informao: entrevistas, registros (documentos, normas etc.) e inspeo. A forma de avaliao para cada item apresentada no instrumento de avaliao. Amostra: por se tratar de avaliao de estrutura, no h necessidade de definio de amostra. Planilha para avaliao: pgina que segue.
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PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES AREG - INDICADORES DE ESTERILIZAO, GUARDA E DISTRIBUIO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES 8-AREGE: Indicador de Avaliao dos Recursos Tcnico-Operacionais para Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: ..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes E.1 Estrutura fsica e RH: a esterilizao, guarda e distribuio de artigos odonto mdico hospitalares na CME requer estrutura fsica adequada, assim como equipamentos, insumos e aes que garantam este processo e a sade ocupacional contra riscos fsicos e qumicos E.1.a) A rea de esterilizao deve ter dimenso mnima de 3,2 m2 com distncia mnima entre as autoclaves de 20cm. A rea para a armazenagem e distribuio de materiais e roupas esterilizados deve obedecer a dimenso de 0,2 m2 por leito com o mnimo de 20,0 m2 e adjacente rea de esterilizao.Caso a CME seja responsvel por armazenamento e distribuio de descartveis, 25% da rea de armazenagem de material esterilizado devem ser reservados para estes. Justificativa: RDC 50/2002. E.1.b) Sugesto para a rea de esterilizao do hospital-dia: 4,8 m2 e para a rea de armazenagem e distribuio, 0,3 m2 por leito com rea mnima de 15 m2. Justificativa: h que se considerar uma outra proporo para hospital-dia uma vez que ocorre aumento do volume do material a ser processado, sem o respectivo aumento do nmero de leitos; o volume de cirurgias ambulatoriais tem crescido consideravelmente nos ltimos tempos. E.1.c) A arquitetura da sala de armazenagem est elaborada de modo a: Limitar o trfego; Facilitar a identificao dos itens Promover a limpeza Justificativa: permite o controle de eventos relacionados para garantia da preservao da esterilidade Evid C C
A NA IN Crit. Aval* I
E.1.d) As prateleiras devem apresentar distncia de, no mnimo, 20 cm do piso, 5 cm das paredes e 45 cm do teto. Devem ser de ao inoxidvel, de frmica tratada, cestos aramados de ao inoxidvel e plstico rgido. Prateleiras de madeira esto contra-indicadas.
Justificativa: Proteo mxima do material esterilizado.
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E.1.e) No local de estocagem no deve ter fontes de gua, janelas abertas, tubulaes expostas e os ralos devem ser sifonados e tampados . Justificativa: impedir deposio de poeira, penetrao de umidade e entrada de insetos e roedores na rea de estocagem E.1.f) a rea de esterilizao deve localizar-se entre a rea de preparo e a de guarda e distribuio. Justificativa: dificulta a contaminao cruzada e facilita o fluxo unidirecional dos materiais. E.1.g) se a ventilao natural no local das autoclaves de porta nica, as janelas so teladas Justificativa: evitar entrada de insetos. E.1.h) Na sala de armazenamento, se a ventilao artificial, o ambiente dever ser climatizado: Na rea de armazenamento a temperatura deve oscilar entre 18 e 22 C com umidade relativa entre 35 e 50%. Justificativa: A baixa temperatura e umidade preconizadas reduzem o risco de proliferao microbiana nesse ambiente e auxiliam na conservao das embalagens como barreira microbiana. E.1.i) No h acmulo grosseiro de p, lixo, e presena de roedores ou insetos. Justificativa. Pelo risco de contaminao do material. E.1.j) A rea de armazenagem limpa diariamente. Justificativa: Pelo risco de contaminao. E.1.k ) A sala de esterilizao munida pelo menos de autoclaves a vapor Justificativa: todo artigo termo-resistente deve ser autoclavado. Os artigos termo-sensveis podem ser esterilizados pelo xido de etileno, em centrais ou por firmas terceirizadas, ou por processos com formaldedo ou perxido de hidrognio, na prpria CME ou fora dela. E.1.l) As estufas convencionais s so utilizadas aps validao do processo Justificativa: Nas estufas convencionais (por gravidade) h formao do ponto frio (geralmente na prateleira central) devido corrente de conveco na propagao do calor seco. As estufas mecnicas no so facilmente disponveis no mercado nacional. E.1.m) A autoclave a vapor deve ser preferencialmente com pr-vcuo e validadas. As autoclaves gravitacionais devem ser utilizadas com cargas padronizadas e validadas e as verticais abandonadas. Justificativa: A autoclave a vapor com pr- vcuo garante a remoo do ar residual da cmara e de dentro dos pacotes. As autoclaves gravitacionais no garantem ausncia de bolhas de ar. As autoclaves verticais so contra-indicadas por no possurem ciclo com secagem do material. E.1.n) h laudos comprobatrios que demonstram a efetividade do sistema de tratamento de gua que serve as autoclaves a vapor na remoo de metais pesados e outros contaminantes qumicos Justificativa: As embalagens e o instrumental cirrgico so afetados negativamente por deposio e reao com contaminantes qumicos provocando manchas, oxidao tornando o material mais frivel. E.1.o) h laudos comprobatrios da qualificao trmica da autoclave. Justificativa: Todas as autoclaves exigem qualificao trmica de desempenho para a validao do processo de esterilizao, uma vez ao ano e sempre aps a manuteno corretiva. E.1.p) h laudos comprobatrios da qualificao dos equipamentos gasosos. Justificativa: Todos os equipamentos esterilizadores gasosos exigem qualificao trmica, de concentrao do gs e umidade para a validao do processo de esterilizao, uma vez ao ano e sempre aps a manuteno corretiva. E.1.q) h um planejamento de manuteno preventiva documentada dos equipamentos utilizados para a esterilizao. Justificativa: a manuteno preventiva garante a qualidade do funcionamento dos equipamentos e a continuidade da produo da CME
B B C C
I I I
B B C
I E I
B B
E/I
C B B
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E.1.r)h programa de educao continuada peridica para os funcionrios que atuam na CME, com a participao de um elemento da CCIH. Justificativa: a capacitao dos colaboradores essencial para a melhora da qualidade de vida no trabalho e, conseqentemente, do trabalho realizado. A participao do elemento da CCIH possibilita acesso a conceitos e recomendaes atualizados.
* I - Inspeco E - Entrevista R - Registro
Observaes:
9-AREGP: Indicador de Avaliao do Processo de Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: Vrios so os fatores que interferem na garantia da esterilizao dos materiais. Todo equipamento esterilizador deve ser validado antes do seu uso, e depois, anualmente, assim como h a necessidade de validar a carga dos materiais que sero processados pelo equipamento. Todos os ciclos devem ser monitorados com monitores mecnicos, qumicos e biolgicos. Manuteno preventiva dos equipamentos deve ser realizada. As falhas humanas podem comprometer a segurana do processo. Neste sentido, rotinas devem ser elaboradas para padronizao da esterilizao e a educao continuada deve manter o funcionrio sempre atualizado. Fundamentao terico-cientfica
-
ANVISA. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Resoluo RDC N 50,{on line]. Disponvel na Internet via correio eletrnico: anvisa.gov.br/legis/resol2002 5002rdc.pdf.(Dispes sobre normas para construo de servios de sade).
BRASIL. Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999. Dispe sobre procedimentos de instalao e uso de gs xido de etileno e suas misturas em unidades de esterilizao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,n73, p.15, seo 1, abr. 1999.
GRAZIANO, K.U.; SILVA, A.; BIANCHI, E.R.F. Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos e anti-sepsia. In: FERNANDES, A.T. (editor chefe). Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. Cap 11, p. 266-308. PERKINS, J.J.Principles and methods of sterilization in health science. 2nd ed. Illinois: Charles C. Thomas, 1983.
RUTALA, W.A.;WEBER, D.J. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Didinfection and Sterilization in Healthcare Facilities.
Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
CategoriaS de evidncia: C: E.2.a, E.2.b, E.2.e, E.2.r B: demais componentes Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: componentes do processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos, em conformidade e aplicveis na CME sob avaliao. Denominador do indicador: componentes do processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos, aplicveis na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Componentes do processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos em conformidade e aplicveis na CME sob avaliao Total dos componentes do processo de esterilizao, guarda e distribuio de artigos, aplicveis na CME sob avaliao x 100
Valor ideal: 100% Critrios de avaliao: A (Atende): quando h correspondncia, existe, ou realizado o componente do indicador sob avaliao NA (No Atende): no h correspondncia, no existe ou no realizado o componente do indicador sob avaliao. IN (Inaplicvel): quando o componente sob avaliao no aplicvel na CME sob avaliao, portanto, dever ser excludo do clculo do indicador. Fontes de informao: inspeo, entrevista, registros, conforme o componente sob avaliao, especificado no instrumento. Amostra: somente uma unidade de anlise deste indicador (e.2.j lavagem das mos antes de descarregar o material da autoclave) exige mais de uma avaliao para conformidade. Considerar uma amostra representativa da mdia diria de realizao deste processo e avaliar em todos os perodos, pois na troca de planto, o encarregado de um perodo pode no se comportar da mesma maneira que o do outro perodo.
OBS: considerar como Atende quando pelo menos 80% deste procedimentos estiver correto.
Planilha para avaliao: pgina que segue.
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PLANILHA PARA AVALIAO PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES AREG - INDICADORES DE ESTERILIZAO, GUARDA E DISTRIBUIO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO-HOSPITALARES 10-AREGP: Indicador de Avaliao do Processo de Esterilizao, Guarda e Distribuio de Artigos Odonto-MdicoHospitalares Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador: .....................................................................
Componentes E.2.a) A esterilizao e desinfeco qumica lquida no so feitas na CME. Justificativa: Apesar da RDC 50 /2002 contemplar a esterilizao qumica lquida como atividade da CME, o material crtico assim processado deve ser imediatamente usado, no devendo ser transportado to pouco armazenado como estril. Idem para desinfeco de artigos semi-crticos. E.2.b) Em autoclaves com pr vcuo, realizado teste Bowie & Dick antes do primeiro ciclo do dia. Justificativa: Garantia da competncia da bomba de vcuo e do sistema de vedao e, conseqentemente, ausncia de bolhas de ar nos ciclos. E.2.c) Os parmetros de temperatura, presso e tempo de todos os ciclos da autoclave so registrados manualmente ou microprocessados e armazenados por 5 anos. Justificativa: Os controles manuais ou microprocessados devem ser analisados aps cada ciclo para certificar o alcance dos parmetros pr-estabelecidos. E.2.d) Os parmetros mnimos para a esterilizao de materiais embalados em autoclave gravitacional, deve ser 121C por 30 minutos. No caso de temperatura 134 C, 15 minutos para material de superfcie e 25 minutos para material de densidade. Para autoclaves com pr-vcuo, 134 por 4 minutos no mnimo para materiais embalados. Outros parmetros validados adotados pelas Instituies so aceitos. Justificativa: recomendao da literatura clssica de reconhecido valor: Perkins, 1983. E.2.e) Parmetros para a esterilizao em estufa gravitacional devem ser 170C/ 1hora ou 160C/ 2 horas. Justificativa: recomendao da literatura oficial (MS) E.2.f) Os itens a serem esterilizados no devem ser empilhados e sim dispostos na posio vertical, com folga (25 a 50mm) entre os pacotes. Justificativa: O uso de cestos aramados evita carregamento excessivo da autoclave e o risco dos pacotes encostarem nas paredes da cmara interna assim como evita o manuseio do material quente e sua manipulao desnecessria. A disposio vertical dos materiais garante a livre circulao do vapor. E.2.g) Artigos de conformao cncavo-convexa devem ser dispostos nos cestos na posio vertical ou inclinados e artigos do tipo jarros, baldes e frascos devem ser dispostos de boca para baixo. Os pacotes maiores devem ocupar a posio inferior. Justificativa: A disposio recomendada garante a secagem do material. Os pacotes maiores sob os menores garantem a circulao do vapor atravs dos materiais. Evid C A NA I N Crit. Aval* I/E
C B
R I/R
I/R
C B
I/E/R I
201
E.2.h) Os pacotes saem secos da autoclave. Justificativa: pacotes midos so vulnerveis contaminao ambiental por capilaridade (o peso do pacote esterilizado no deve ser superior a 3% do peso anterior esterilizao). E.2.i) Os pacotes que no forem esterilizados em cestos aramados no so transferidos quentes para a rea de armazenagem. Justificativa: a condensao do vapor pela diferena da temperatura umedece a embalagem e compromete a barreira microbiana. E.2.j) O funcionrio lava as mos antes de descarregar o material da autoclave Justificativa: artigos quentes/midos esto mais vulnerveis contaminao E.2.k)Na estocagem de materiais, os pacotes com datas mais antigas devem estar na frente dos mais recentes, Justificativa: Diminui a possibilidade de muito tempo de vida de prateleira dos pacotes esterilizados. E.2.l) O controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico em freqncia mnima semanal ou diria Justificativa: Consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao. E.2.m) O controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico sempre que houver material de implante e/ou prtese devendo, para estes materiais, esperar o resultado para liber-los. Justificativa: Consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao. E.2.n) O controle da esterilizao das autoclaves realizado por indicador biolgico aps a manuteno corretiva. Justificativa: Consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao. E.2.o) O controle da esterilizao das estufas realizado por indicador biolgico de 1 gerao, numa freqncia mnima semanal e sempre quando sofrer manuteno corretiva. Justificativa: Consensualmente o controle biolgico ainda indispensvel como prova de esterilizao. E.2.p) Os resultados dos indicadores biolgicos, so arquivados por 5 anos. Justificativa: Prova documental em casos de sindicncia. E.2.q) a enfermeira da CME participa da deciso de compra dos equipamentos e insumos usados no setor de esterilizao e armazenagem. Justificativa: os usurios diretos selecionam com maior objetividade e com critrios definidos, os produtos e insumos para a finalidade qual se destinam E.2.r) utiliza somente equipamentos com registro no Ministrio da Sade conferido pela Anvisa. Justificativa: confiabilidade nos produtos. E.2.s) os funcionrios que trabalham na rea de esterilizao, armazenamento e distribuio dos artigos crticos devem usar touca (cabelos contidos). Justificativa: Neste setor recomenda-se o uso de touca para evitar a queda dos fios de cabelo e anexos nos materiais. E.2.t) o funcionrio responsvel pelos setores de esterilizao e armazenamento do material esterilizado no realiza gestos que contaminem as mos como tocar as vias areas superiores Justificativa: pesquisas apontam que os microrganismos recuperados dos artigos limpos e manipulados sem o cuidado devido relacionam-se com a microbiota da pele humana e no com os contaminantes pr-existentes . E.2.u) H rotina escrita sobre o recolhimento do material (recall) nos casos de resultados positivos do indicador biolgico como quando o Justificativa: Diminuir o risco de infeco pelo uso de material duvidoso quanto esterilizao. E.2.v) normas e rotinas do setor de esterilizao e armazenagem so de fcil acesso e revistos pelo menos anualmente; Justificativa: o material documental revisado fonte de consulta e garante a padronizao qualificada dos procedimentos.
indicador classe 5 ou 6 apresenta falha, ou quando a autoclave micro-processada e h registro do ciclo de forma impressa que mostre oscilao ou falha no ciclo.
B B B B B
I I I ** I I/R/E I/R/E I/R
B B B
I/R/E (**) E/R (**) E (**) E (**) I I
C B B
R/I
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* I - Inspeo R - Registro E - Entrevista ** avaliar em todos os perodos em que esta atividade realizada.
E.2.x)os materiais a serem distribudos devem ser inspecionados quanto sua integridade e indicadores revelados Justificativa: assegura maior controle da garantia da esterilizao
I/E
Observaes:
3. Construto Operacional dos Indicadores de Avaliao de Prticas de Controle e Preveno de Infeco Hospitalar 203 Preveno e controle de riscos ocupacionais biolgicos
10-AREGC: Indicador de Avaliao da Conservao de Embalagens de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Descrio: O prazo de validade de esterilidade pode estar comprometido se a embalagem for agredida durante o seu perodo de armazenamento. um novo paradigma na rea de esterilizao onde no o fator tempo a varivel mais importante quando se discute o prazo de validade de esterilidade dos materiais. A qualidade da embalagem e da selagem associado com pouco manuseio do material para no comprometer a integridade da embalagem, so os fundamentos do prazo de validade de esterilidade indefinido. Fundamentao cientfica:
AORN. Association of Operating Room Nurses. Recommended Practices for sterilization
in perioperative practice settings. In: Standards, Recommended Practices, and Guidelines. AORN Inc, Denver, 2004. Section 3, , p. 373-383.
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Brasil. Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria Interministerial n 482, de 16 de abril de 1999. Dispe sobre procedimentos de instalao e uso de gs xido de etileno e suas misturas em unidades de esterilizao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF,n73, p.15, seo 1, abr. 1999.
Graziano KU, Silva A, Bianchi ERF. Limpeza, desinfeco, esterilizao de artigos e antisepsia. In: FERNANDES, A.T. (editor chefe). Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu, 2000. Cap 11, p. 266-308.
Rutala WA, Weber DJ. and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Draft Guideline for Didinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Center for Diseases Control and Prevention. HICPAC. 2002.143p. www. cdc.gov/ncidod/hip/dsguide.htm. 03/07/2002.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: resultado.
Numerador do indicador: embalagens de artigos esterilizados inspecionadas e com problemas de conservao na CME sob avaliao. Denominador do indicador: embalagens de artigos esterilizados inspecionadas na CME sob avaliao. Frmula do indicador:
Total de embalagens de artigos esterilizados com problemas de conservao Total de embalagens inspecionadas x 100
Valor ideal: 0% Critrios para avaliao: os artigos apresentam problema de conservao quando as suas embalagens esto manchadas, amassadas, sujas ou suspeitas de rompimento ou abertura. Fontes de informao: embalagens de todos os tipos existentes na CME sob avaliao, armazenada no setor de guarda e distribuio e com data de validade mais antiga. Amostra: selecionar aleatoriamente uma amostra representativa do volume de embalagens com data de validade mais antiga presente no momento de avaliao. Planilha para avaliao: vide pgina seguinte.
PLANILHA PARA AVALIAO
PRTICA: AR - PROCESSAMENTO DE ARTIGOS ODONTO-MDICOHOSPITALARES
AREG - INDICADORES DE ESTERILIZAO, GUARDA E DISTRIBUIO DE ARTIGOS ODONTO-MDICO HOSPITALARES
10-AREGC: Indicador de Avaliao da Conservao de Embalagens de Artigos Odonto-Mdico-Hospitalares Local:........................................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra de embalagens avaliadas ..................................
Observaes:
CONTROLE DE RISCOS OCUPACIONAIS BIOLGICOS
INTRODUO
O hospital, enquanto local de trabalho, expe o seu trabalhador a riscos de diferentes categorias durante o desenvolvimento de suas atividades, tais como qumicos, fsicos, biolgicos, ergonmicos e psicolgicosI. Os biolgicos se destacam face possibilidade de transmisso de agentes infecciosos causadores de doenas para as quais ainda no existe cura ou cuja incidncia de seqelas freqente e elevada. A distino das doenas transmissveis ocupacionais dos demais grupos de doenas situa-se na presena de agentes etiolgicos que no so primariamente de natureza ocupacional e a ocorrncia da doena depende das condies e circunstncias em que o trabalho executado e da exposio ocupacional, que favorece o contato, o contgio e a transmisso II. Os agentes etiolgicos encontram-se disseminados na comunidade, conforme as condies ambientais, saneamento e prevalncia dos agravos na populao em geral que, em ltima instncia, so determinados pelas polticas gerais de vigilncia sade e de qualidade dos servios de sade. Portanto, a delimitao do nexo causal da doena com o trabalho, freqentemente, de difcil elucidao. De maneira geral, a exposio do trabalhador aos riscos biolgicos inclui quadros de infeco aguda e crnica, parasitoses e reaes alrgicas e txicas a plantas e animais. Os agentes etiolgicos das infeces so bactrias, vrus, prions, riqutsias, clamdias e fungos. As parasitoses esto relacionadas aos protozorios, helmintos e artrpodes. Atualmente, so consideradas doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho, aquelas do Grupo I da Classificao Internacional de Doenas:III Tuberculose, Carbnculo (Antraz), Brucelose, Leptospirose, Ttano, Psitacose, Ornitose, doena dos tratadores de aves, Dengue (dengue clssico), Febre amarela, Hepatites virais, doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), Dermatofitose e outras micoses superficiais, Candidase, Paracoccidioidomicose (blastomicose sulamericana ou blastomicose brasileira ou Doena de Lutz), Malria, Leishmaniose cutnea ou leishmaniose cutneo-mucosa.
Atlas. Segurana e Medicina do trabalho. 29.ed. So Paulo: Atlas, 1995 Brasil. Ministrio da Sade do Brasil. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001 III Brasil 1999. Portaria MS n. 1339/1999.
II
Embora no constem na lista acima, Bulhes (1994)IV destaca outras a que o trabalhador da sade est exposto, como rubola, meningite, difteria, herpes simples, varicela-zoster (herpes zoster), febre tifide, gastrenterite infecciosa, parotidite, ceratoconjuntivite epidmica e infeces respiratrias virais e bacterianas causadas por
Staphylococcus aureus, E. coli, Salmonellas, Streptococcus aureus, Pseudomonas e

Proteus. As medidas preventivas especficas variam conforme a doena, seja no caso confirmado ou suspeito. A partir da suspeita ou diagnstico da doena e do estabelecimento do nexo com o trabalho, considera-se a adoo das seguintes aes (Brasil, 2001)II: Avaliao quanto necessidade de afastamento, temporrio ou permanente, do trabalhador da exposio do setor de trabalho ou do trabalho como um todo; Acompanhamento da evoluo, registrando o agravamento da situao clnica, relacionando-a, se for o caso, com o retorno ao trabalho, Notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade vigente (SINAN) ou outro similar. Tambm podem ser notificados Delegacia Regional do Trabalho e ao sindicato da categoria qual pertence o trabalhador; Busca ativa de outros casos no mesmo servio de sade; Identificao e recomendao das medidas de proteo a serem adotadas, informando-as aos trabalhadores de sade e ao empregador. Dada a magnitude de algumas doenas, em termos de crescimento da incidncia e mortalidade, como a tuberculose, a infeco pelo HIV/aids e as hepatites B e C, vm se desenvolvendo de forma mais sistematizada programas especficos visando ao seu controle. A infeco pelo HIV, cujo risco para se adquirir o vrus aps exposio percutnea ao sangue infectado estimado em 0,3%, pode chegar a 1 ou 2% em profissionais de sade. Outra infeco importante a decorrente do vrus da hepatite B, cuja situao ainda mais alarmante, pois em 1994 V.
IV
Bulhes I. Riscos do trabalho de enfermagem. 1994 CDC. CDC. Guidelines for prevention of transmission of human immnunodeficiency virus and hepatitis B virus in health care and public safety. MMWR 1989; 38(65):1-17.
Quanto tuberculose, um estudo realizado em So estima-se que o risco atinja 30%, quando nenhuma medida profiltica adotada em fonte HB e Ag+(CDC, 1989)VI. Nos vinte anos de epidemia da Aids j foram documentadas 57 notificaes de trabalhadores da sade com infeco pelo HIV nos Estados Unidos da Amrica, decorrentes da prtica profissional, sendo que 86% foram conseqentes exposio a sangue e 88% tiveram leses percutneasV. No Brasil, a primeira ocorrncia de soroconverso ao HIV, aps acidente ocupacional envolvendo agulha contaminada com sangue infectado, foi identificado pela Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, revelando que a prevalncia da doena entre trabalhadores de um hospital era quatro vezes maior que a da populao geral do estadoVII. A tuberculose ocupacional considerada quando as condies de trabalho favorecem a exposio ao M. tuberculosis, em atividades que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes bacilferos. Em relao ao vrus da hepatite C, at 1995 j haviam sido identificados, nos Estados Unidos, cerca de 1000 trabalhadores da sade infectados e estima-se que a cada ano ocorram cerca de 1000 casos novos de hepatite B nessa populao VI. A preveno das doenas transmissveis relacionadas ao trabalho baseia-se nas aes de vigilncia em sade do trabalhador que compreendem a vigilncia epidemiolgica de agravos e a vigilncia sanitria de ambientes e condies de trabalho, a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e as normas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos incluem: Medidas de educao e informao aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a sade, os modos de transmisso e de controle dos agentes envolvidos; Vigilncia sanitria das condies e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades de risco potencial para os agentes biolgicos; Vigilncia epidemiolgica de agravos, com confirmao do diagnstico clnico da doena e o estabelecimento da sua relao causal com o trabalho; Identificao das medidas gerais e especficas necessrias para eliminao ou controle da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores; Controle da ocorrncia desses agravos na populao em geral, uma vez que uma prevalncia alta do agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
VI
OSHA.
A vigilncia epidemiolgica dos acidentes biolgicos tem auxiliado no aprimoramento da qualidade do atendimento e da informao sobre os mesmos. No Estado de So Paulo, o Sistema de Vigilncia de Acidentes com Material Biolgico em Profissionais de Sade recebeu, de dezembro de 1999 a agosto de 2002, 3.513 notificaes de acidentes, sendo que 86% das exposies foram do tipo percutneo, 82% envolvendo sangue, e at o momento no foram relatadas soroconverses ao HIV, HBV ou HCV, relacionados a esses acidentes
VII
Os trabalhadores da enfermagem destacam-se como os mais suscetveis, pela constante exposio a fluidos corporais dos pacientes na prestao da assistncia e o contato com material infectado, inclusive no BrasilVIII. H diversidade na adoo de prticas de biossegurana nas instituies de sade, particularmente nos hospitais de mdio e grande porte do Municpio de So Paulo. A heterogeneidade dessas prticas decorre de conhecimentos desatualizados, conceitos equivocados e da ausncia de parmetros normativos, em grande parte preconizados pelos rgos federais, estaduais ou municipais
VIII
As prticas de biossegurana nos servios de sade devem corresponder a exigncias mnimas de aes que proporcionam proteo sade do trabalhador. Assim sendo, competem a esses servios, atravs de suas comisses de controle de infeco hospitalar e comisso interna de segurana no trabalho, promover condies para o desenvolvimento de uma poltica de preveno e controle de acidentes ocupacionais, especialmente aqueles relacionados com materiais biolgicos. Em paralelo, compete aos trabalhadores uma atuao consciente e participativa. Prticas de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos Entre Trabalhadores da rea da Sade so entendidas como todas as aes que envolvem medidas de biossegurana no trabalho frente a riscos biolgicos, sejam elas sistematizadas sob a forma de programas (de controle de acidentes biolgicos, de controle de sade de trabalhadores, de capacitao de profissionais da sade para realizao de processos de trabalho mais seguros), ou atravs de aes de carter isolado, como campanha de vacinao. A preveno e o controle dos acidentes ocupacionais biolgicos com trabalhadores da sade dependem de diretrizes institucionais que garantam condies mnimas para a realizao de prticas mais seguras em sade, alm da adeso dos
VII
So Paulo. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. CVE Prof. Alexandre Vranjac. Diviso de Tuberculose. Recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade. 2003. Gir E, Takahashi RF, Oliveira MA, Nichiata LYI, Ciosak SI. Biossegurana em DST/AIDS: condicionantes da adeso do trabalhador de enfermagem s precaues. J Brs Doenas Sex Transm 2002; 14(3): 117 (Apresentado no IV Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Doenas Sexualmente Transmissveis; 2002.
VIII
trabalhadores de sade s normas e orientaes institucionais, da percepo e da valorizao dos riscos aos quais esto expostos e de como estes trabalhadores se capacitam para realizarem aes mais seguras. A construo de indicadores-padro tem como finalidade contribuir com a qualidade das prticas de preveno e controle desses acidentes ocupacionais por meio de uma avaliao sistematizada dos processos que a integram. Para alm dos dados comparativos das prticas, reveladores das diferenas existentes entre as instituies, buscar-se- aferir em que medida ocorrem tais disparidades, para avaliar o mnimo de aes que propiciem condies de trabalho mais seguras, no que diz respeito s atividades desenvolvidas pelos profissionais de sade. A fundamentao utilizada para a elaborao dos indicadores de avaliao de prticas de controle de riscos ocupacionais biolgicos constituiu-se, basicamente, dos seguintes documentos e artigos:
-
CDC Guideline for infection Control in Health Care Personnel. CDC/97-98. CDC Guideline for Isolation Precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2004.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria, n. 3.120 de 1. De julho de 1998. DOU n. 124, Quinta-feira, 14 de julho, Seo 1.
CDC. Part II. Recommendations for Isolation Precautions in Hospitals. fev, 18, 1997. So Paulo. Biossegurana. Atualidades em DST/Aids. Junho de 1998, v.1, n.1. So Paulo. Biossegurana. Atualidades em DST/Aids. 2 ed. 2003. SHEA Position Paper. An approach to the evaluation of quality indicators of the outcome of care in hospitalizes patients, with a focus on nosocomial infection indicators. Inf Control Hosp Epidem 1995; 16(5):308-315.
CDC. Guidelines for prevention of transmission of human immnunodeficiency virus and hepatitis B virus in health care and public safety. MMWR 1989; 38(65):1-17.
So Paulo. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac. Diviso de tuberculose. Recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade.
Monteiro ALC, Ruiz EAC, Paz RB. Recomendaes e condutas aps exposio ocupacional de profissionais de sade. Bol Epidemiol DST/AIDS 1999, 17(1):3-11.
Vigilncia de acidentes com material biolgico em profissionais de sade no Estado de So Paulo. Bol Epidemiol DST/AIDS 2002, 1(1): 3-19.
Controle da qualidade do atendimento mdico-hospitalar no Estado de So Paulo. Manual de orientao aos hospitais participante. 2 ed. So Paulo: Atheneu1998.
Brasil. Ministrio da Sade. Trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade, 2001.
Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. Orientaes para o controle de infeces em pessoal da rea da sade. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar. 1998.
RO INDICADORES DE AVALIAO DO CONTROLE E PREVENO DE RISCOS OCUPACIONAIS BIOLGICOS
1-ROES: Indicador de Avaliao da Estrutura Tcnico-Operacional do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos Descrio: A existncia de uma estrutura tcnico-operacional para o programa de controle e preveno de riscos ocupacionais biolgicos em trabalhadores da sade, por si s, no suficiente, mas constitui condio inicial para a realizao de tais aes de preveno e controle. Esta estrutura inclui desde instalaes, recursos materiais, equipamentos e insumos hospitalares, como normas, rotinas e procedimentos estabelecidos pela instituio, ou seja, condies institucionais para a realizao de prticas mais seguras em sade. Fundamentao
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Brasil. Ministrio da Sade do Brasil. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001.
CDC. Guidelines for prevention of transmission of human immnunodeficiency virus and hepatitis B virus to health care and public safety. MMWR 1989; 38(65):1-17.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura. Numerador do indicador: componentes estruturais do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos avaliados como atendidos na instituio. Denominador do indicador: componentes estruturais do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos considerados na planilha de avaliao deste indicador. Frmula do Indicador:
N componentes estruturais do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais atendidos no servio de sade Total de componentes estruturais do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos considerados na avaliao deste indicador x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: so considerados trs tipos de fontes para avaliao: 1) Observao in loco do processo de trabalho dos mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Neste caso, necessrio definir, previamente, quais locais sero avaliados, a fim de se padronizar para avaliaes sucessivas e
possveis comparaes ou averiguao de melhoria contnua. Sugesto: laboratrios de anlise clnica e de patologia, banco de sangue, enfermaria/quarto de isolamento de pacientes com doenas transmissveis, pronto-socorro, centro-cirrgico, UTI e Centro de Material. 2) Documentos (manuais de normas e rotinas institucionais, atas, relatrios, anotaes de orientaes, fichas/registro de acidentes ocupacionais com materiais biolgicos, etc). 3) Entrevista individual com enfermeiros, auxiliares de enfermagem e mdicos das instituies. Sem desconsiderar que outros profissionais encontram-se sob risco de exposio a materiais biolgicos, a preferncia por estas categorias profissionais tem em vista a natureza do seu trabalho, de maior proximidade junto ao paciente e maior permanncia na instituio, e por se inclurem dentre as categorias profissionais com maiores incidncias de acidentes ocupacionais. Critrios para qualificao da avaliao: A) Sinalizadores visuais -
Atende: h placas ou cartazes ou adesivos sobre risco de exposio ao material

biolgico e ou ao uso de EPI em: a) laboratrios de anlise clnica e de patologia e b) banco de sangue e c) enfermaria/quarto de isolamento de pacientes com doenas transmissveis e d) Pronto-Socorro e e) Centro-Cirrgico e f) UTI e g) Centro de Material.
No atende: ausncia de sinalizador visual em qualquer um dos locais acima

citados.
OBS: coleta dos dados pela observao direta nos locais acima indicados.
B) Aes que monitoram a sade do trabalhador. -
Atende: a) h recomendao tcnica institucional sobre a situao vacinal contra

hepatite B (HbSag ou trs doses de vacina anti-hepatite B dos trabalhadores (mdico, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem) e b) h monitoramento da situao vacinal dos trabalhadores citados.
No atende: quando um dos critrios inexistente.
OBS: Coleta dos dados pelos documentos do SESMT/Sade Ocupacional e ou CCIH carto vacinal dos trabalhadores.
C) Aes que monitoram o acidente de trabalho com material biolgico -
Atende: a) h um sistema de registro do acidente e b) h um fluxo de

encaminhamento unidade de referncia para o acompanhamento do caso e c) h registro de seguimento do trabalhador acidentado.
No atende: No atende a algum dos critrios acima
OBS: Coleta de dados pelos documentos do SESMT/Sade Ocupacional e CCIH.

D) Disponibilizao de EPI para precaues padro -
Atende: a) os EPI esto disponveis e de fcil acesso para a realizao de

procedimentos e cuidados diretos e indiretos, pelo menos em: laboratrios de anlise clnica e de patologia, banco de sangue, enfermaria/quarto de isolamento de pacientes com doenas transmissveis, Pronto-Socorro, Centro-Cirrgico, UTI e Centro de Material e todos os EPI correspondem, no mnimo, a: mscara, luvas, culos e avental (mangas longas, tecido ou descartvel) para a realizao de procedimentos e cuidados direto ao paciente
No atende: no atende a um dos critrios citados.
OBS: Coleta de dados pela observao e ou entrevista com os trabalhadores

E) Existncia e qualificao dos descartadores de materiais perfurocortantes -
Atende: a) h descartadores de materiais perfurocortantes e b) os descartadores

esto de acordo com normas da ABNT.
No atende: no atende um dos critrios acima citados.
OBS: Coleta de dados pela observao nos locais indicados no item A

F) Localizao dos descartadores de materiais perfurocortantes -
Atende: a) os descartadores esto dispostos em suportes localizados a uma

altura de no mximo 1,35m do cho, a menos de 5m do local de uso, em bancadas ou suportes e b) os descartadores encontram-se prximos aos locais onde so realizadas procedimentos de assistncia e outras atividades que manipulam objetos prfuro-cortantes, de tal maneira que se evita o deslocamento do trabalhador para o descarte (Exs: no quarto do paciente, no carrinho de medicao ou no posto de enfermagem).
No atende: no atende a um dos critrios acima.
OBS: Coleta de dados: observao nos locais indicados no item A.
G) Normas, rotinas e procedimentos sobre precaues de isolamento e uso de EPI Atende: h manuais escritos e disponveis, que incluem: a) doenas e situaes que requerem isolamento e b) procedimentos para isolamento e c) uso de EPI conforme o tipo de isolamento e d) riscos de exposio a acidentes biolgicos. -
No atende: a um dos critrios acima citados. desejvel que a periodicidade da avaliao no seja inferior a um ano. Nos casos de avaliaes externas e, dependendo da conformidade obtida, os avaliadores podero determinar previamente um prazo para que as providncias de adequao sejam tomadas antes de uma outra avaliao.
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Observaes finais:
-
A critrio do grupo avaliador, os componentes A e D podero ser desmembrados para avaliaes isoladas por setores.
Amostra para conformidade: por se tratar de uma avaliao estrutural, no h necessidade de definio de amostra, bastando averiguar os componentes sob avaliao pelas fontes e critrios acima citados. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: RO - PREVENO E CONTROLE DE RISCOS OCUPACIONAIS BIOLGICOS
1-ROES: Indicador de Avaliao da Estrutura Tcnico-Operacional do Programa de Controle de Riscos Ocupacionais Biolgicos (EOES) Servio de sade:.......................................................... Setores avaliados: ........................................................ Perodo: ....................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes de anlise Aes que monitoram a sade do trabalhador Aes que monitoram o acidente de trabalho com material biolgico EPI em locais de fcil acesso* Existncia e qualificao dos descartadores de materiais perfurocortantes* Localizao dos descartadores (a menos de 5 m do local de uso e a 1,35 m de altura)* Normas, rotinas e procedimentos do uso de EPI Sinalizadores visuais* Total
A Atende NA No Atende * Tais avaliaes devem ser feitas nos mesmos setores, definidos previamente.
Cd. ROESST ROESAT ROESFA ROESED ROESLO ROESNP ROESSV
Evid C C C C C C C
NA
Observaes:
2-RONA: Indicador de Avaliao da Notificao de Acidentes Ocupacionais com Agentes Biolgicos Descrio: A reduo e o controle de exposies ocupacionais a agentes biolgicos dependem no apenas de condies estruturais institucionais, mas tambm da percepo e da valorizao, pelos trabalhadores, dos riscos biolgicos aos quais esto expostos e como estes trabalhadores se capacitam para realizarem aes mais seguras. Este indicador avalia a adeso dos trabalhadores ao programa ou s aes/atividades de controle de exposies a acidentes ocupacionais biolgicos, por meio da medida da freqncia de notificao, pelo trabalhador, de acidentes com material biolgico. sabido tambm que medidas preventivas mais eficazes so alcanadas se essa notificao ocorrer o mais precocemente possvel. Este indicador permite reconhecer e informar a incidncia de adeso s notificaes precoces de acidentes com material biolgico, assim como avaliar, em aplicaes sucessivas, a eficincia dos programas de treinamento, conscientizao e preveno da instituio. Fundamentao:
-
MMWR de 29/06/2005
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: resultado. Numerador do indicador: acidentes ocupacionais biolgicos ocorridos em
trabalhadores na instituio, notificados ao servio de sade do trabalhador, at duas horas aps sua ocorrncia. Denominador do indicador: acidentes ocupacionais biolgicos ocorridos com trabalhadores na instituio, notificados ao servio de sade do trabalhador. Frmula do Indicador:
N acidentes ocupacionais biolgicos com trabalhadores na instituio, notificados at duas horas aps a ocorrncia, em um dado perodo Total de acidentes ocupacionais biolgicos com trabalhadores na instituio, notificados x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informao: registros de notificao de ocorrncias de acidentes ocupacionais da instituio.
Critrios para qualificao da avaliao: aps informar-se, na instituio, sobre a melhor fonte para a obteno das notificaes de acidentes biolgicos por objetos perfurocortantes (SESMT, CCIH, Departamento Pessoal etc.), a mesma dever informar o horrio da ocorrncia e o horrio da procura do trabalhador por atendimento.
OBS:
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caso no exista registro das aes que monitoram o acidente de trabalho com material biolgico ou exista, mas o horrio da ocorrncia no informado, considerar taxa zero de conformidade para este indicador.
Amostra para anlise de conformidade: retrospectiva e, preferentemente, considerando todas as notificaes de acidentes de todos os trabalhadores em um perodo pr-definido (mensal, semestral, anual etc.).
OBS:
desejvel que a periodicidade da avaliao no seja superior a um ano ou, a
critrio do grupo avaliador, em perodos inferiores, conforme necessidade de anlise, aps introduo de normas, rotinas, mudanas de estrutura, treinamento e rotatividade de pessoal.
-
O clculo do indicador, alm de estabelecer uma taxa geral destes registros, pode tambm obter taxas por grupos de trabalhadores, funes, locais etc. Avaliaes sucessivas, com finalidade comparativa, devem utilizar a mesma forma de amostragem.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: RO - INDICADORES DE PREVENO E CONTROLE DE EXPOSIO OCUPACIONAL A AGENTES BIOLGICOS
2-RONA: Indicador de Avaliao da Notificao de Acidentes Ocupacionais com Agentes Biolgicos Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Categoria de evidncia: A Fonte da notificao: ..................................................... Avaliao n ................................................................. Clculo geral do indicador:
Clculos por categorias profissionais:
Clculos por funes:
Clculos por setores:
Observaes:
3-ROAD: Indicador de Avaliao da Adeso dos Trabalhadores a Medidas Institucionais de Controle e Preveno de Acidentes com Material Biolgico Descrio: A reduo e o controle de exposies ocupacionais a agentes biolgicos dependem no apenas de medidas institucionais especficas, mas tambm da percepo e valorizao, pelos trabalhadores, dos riscos aos quais esto expostos e como estes se capacitam para realizarem aes mais seguras. Este indicador avalia a
adeso dos trabalhadores a medidas de controle e preveno de riscos ocupacionais com material biolgico, referente utilizao de EPI e ao descarte de material perfurocortante, particularmente no procedimento de puno vascular (venosa e arterial). Fundamentao
-
So Paulo. Biossegurana. Atualidades em DST/Aids. 2 ed. 2003
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: processo Numerador do indicador: eventos de punes vasculares em que os profissionais procederam corretamente quanto preveno de exposio ocupacional. Denominador do indicador: eventos de punes vasculares observados. Frmula do indicador:
N eventos de punes venosas em que os profissionais procederam corretamente quanto preveno de exposio ocupacional Total de eventos de punes vasculares observados x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informaes: observao direta de eventos de punes venosas e ou arteriais durante atividades rotineiras de assistncia. Critrios para qualificao da avaliao: a qualificao da puno venosa e arterial avaliada, segundo os seguintes critrios:
Atende: utiliza luvas em todas as punes venosas e arteriais e descarta agulha e

seringa em descartador com paredes rgidas, aps a realizao da puno e sem desconect-la.
No atende: um dos critrios acima citados no foi atendido. OBS:

-
Considerar tambm outros sistemas especiais ou adequados de descarte, como o tipo vcuo, caso existentes na instituio. - A planilha de avaliao, adiante, possibilita estabelecer ndices de conformidade individual para cada um dos critrios citados.
Amostra para anlise de conformidade: de acordo com as necessidades do grupo avaliador ou da instituio, a amostra poder englobar todas ou determinadas categorias profissionais e ou funes, um ou todos os turnos (manh, tarde e noite) e
alguns setores especficos ou todo o hospital. Uma amostra representativa para conformidade pode ser obtida em setores com maior volume de realizao de eventos de punes vasculares. Sugestes para definio de amostra para a preciso da avaliao destes eventos so apresentadas no captulo 2.
OBS: aplicaes sucessivas do indicador com finalidade de avaliao para comparao e melhoria contnua devem considerar a mesma forma de amostra.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: RO - PREVENO E CONTROLE DE EXPOSIO OCUPACIONAL A AGENTES BIOLGICOS
3-ROAD: Indicador de Avaliao da Adeso dos Trabalhadores a Medidas Institucionais de Controle e Preveno de Acidentes com Material Biolgico Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Amostra: ...................................................................... Avaliao n ................................................................. Setores: ....................................................................... Categoria de evidncia: B
Eventos de punes vasculares 1 2 3 Total *A Atende **NA No Atende *** Conforme: as duas unidades de avaliao foram atendidas No Conforme: um ou as duas unidades de avaliao no foram atendidas Utiliza luvas nas punes vasculares A* NA** Descarta seringa e agulha em descartadores para perfurocortantes A NA Concluso*** Conf. Conf. No
Observaes:
Clculo geral do indicador:
Clculo do uso de luvas:
Clculo do descarte dos materiais prfuro-cortantes:
4-ROPC: Indicador de Avaliao da Densidade de Acidentes com Material Biolgico, Particularmente Envolvendo Prfuro-Cortantes Descrio: o indicador avalia a magnitude de incidncia de acidentes de trabalhadores com material biolgico envolvendo objetos prfuro-cortantes. A aplicao deste indicador pressupe que todo hospital apresenta conduta de registro destas notificaes. Fundamentao:
-
Guideline for Isolation Precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2004.
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: resultado. Numerador do indicador: acidentes com objetos prfuro-cortantes na instituio. Denominador do indicador: trabalhadores expostos ao risco de acidentes com objetos perfuro-cortantes na instituio. Frmula do Indicador:
N total de acidentes com objetos prfuro-cortantes na instituio N total de trabalhadores expostos ao risco de acidentes com objetos prfuro-cortantes na instituio X 100
OBS: Algumas variaes para o clculo de conformidade do indicador:

-
Considerao no denominador pelo volume de atendimentos de pacientes/dia e ou quantidade de horas trabalhadas pelos profissionais. Clculo do indicador por servio (UTI, CME, CC, laboratrio etc.).
Valor ideal: 0 (zero) Fontes de informao:

Registros institucionais (SESMT, Sade Ocupacional, CCIH ou outro que se responsabiliza por estas ocorrncias). Preferentemente, utilizar apenas uma fonte.
OBS: a critrio do grupo avaliador as informaes tambm podero ser obtidas por entrevistas com os prprios trabalhadores, a fim de se realizar uma anlise comparativa da freqncia de sub-notificao.
Critrios para qualificao da avaliao: a) Tipo de acidente: qualquer tipo de contato, desde que registrado e identificado: pele, mucosa e percutneo, apesar dos dois ltimos representarem riscos j comprovados de transmisso de infeco. b) Condies do acidente: tanto na realizao da assistncia com objetos prfurocortantes quanto na sua manipulao. Amostra para anlise de conformidade: amostra retrospectiva, preferentemente de todos os acidentes com materiais prfuro-cortantes ocorridos em um perodo de tempo previamente definido. De acordo com as necessidades do grupo avaliador ou da instituio, os acidentes podem englobar alguns setores especficos ou todo o hospital. Em relao ao indicador com pacientes-dia, so todos aqueles atendidos nos setores previamente considerados no numerador deste indicador. Em relao aos profissionais, pode-se definir apenas uma ou todas as categorias profissionais.
OBS: em aplicaes sucessivas com finalidade comparativa intra e inter-institucionais, a forma de amostragem deve ser rigorosamente a mesma.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: RO -PREVENO E CONTROLE DE RISCOS OCUPACIONAIS BIOLGICOS
4-ROPC: Indicador de Avaliao de Acidentes com Material Biolgico, Particularmente Envolvendo Perfuro-cortantes Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
- Tipos de contato: ( )pele ( )ambos - Categoria profissional: ( )enfermeiro ( )tcnico de laboratrio - Setor: ( )internao ( )UTI ( )CC ( )mdico ( ) auxiliar enfermagem ( )outros ( )todos ( )outro ( )mucosa ( )percutneo ( )todos
- Condies do acidente: ( )realizao de procedimento ( )manipulao do objeto
( )CME ( )Pronto-Socorro ( )Laboratrio de
coleta de sangue ( )ambulatrio de especialidades
- Tipo de informao: ( )notificao formal ( )notificao pelos trabalhadores - Tipo de denominador: ( ) pacientes-dia ( )horas trabalhadas pelos prof. acidentados
a) Por pacientes-dia: Setor UTI CME CC n Total Total acidentes com objetos prfuro-cortantes Total pacientes-dia atendidos x 100
b) Por horas/trabalho:
Setor UTI CME CC n Total Total acidentes com objetos prfuro-cortantes Total horas trabalhadas pelos profissionais acidentados x 100
Observaes:
5-ROTO: Indicador de Avaliao dos Recursos Tcnico-Operacionais para o Controle da Tuberculose Ocupacional Descrio: este indicador avalia os recursos de controle da tuberculose ocupacional, referente planta fsica e instalaes, recursos humanos e materiais, equipamentos e insumos hospitalares, normas, rotinas e procedimentos estabelecidos pela instituio. Abrange a existncia de informaes sobre o risco de infeco na instituio, plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose medidas administrativas, medidas de controle ambiental, medidas de proteo respiratria, aes que monitoram a sade do trabalhador em relao preveno da tuberculose, encaminhamento de profissionais com suspeita de tuberculose para unidades de referncia e aes educativas de preveno contra a tuberculose. Fundamentao:
-
So Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Tuberculose: recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade; 1998.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: estrutura. Numerador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para o controle da Tuberculose ocupacional, avaliados na instituio e que atendem aos critrios de qualificao. Denominador do indicador: componentes de recursos tcnico-operacionais para o controle da tuberculose ocupacional. Frmula do Indicador:
N componentes de recursos tcnico-operacionais que atendem os critrios de qualificao N total de componentes de recursos tcnico-operacionais o controle da tuberculose ocupacional x 100
Valor ideal: 100%. Fontes para coleta de informaes: A) Diagnstico dos riscos de infeco pelo bacilo de Koch na instituio: documentos no SESMT ou outro servio responsvel pelo controle e preveno dos riscos ocupacionais biolgicos.
B)
Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas administrativas: rotinas escritas
C)
Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas de controle ambiental: inspeo direta e ou entrevista com profissionais que trabalham no local ou no setor de manuteno.
D)
Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas de proteo respiratria: verificao da existncia das mscaras ou entrevista
com profissionais responsveis pelo programa de controle e preveno de riscos ocupacionais biolgicos.
E) Encaminhamento de profissionais com suspeita de tuberculose para unidades de referncia: documentos e registros. F) Treinamento: constatao, em registros, sobre sua existncia e realizao.
Critrios para qualificao da avaliao: A) Diagnstico dos riscos de infeco pelo bacilo de Koch na instituio.
Atende: a) H pesquisa anual de sintomticos respiratrios e de infeco pelo

Bk por meio de levantamento de sinais e sintomas ou b) na avaliao peridica anual do trabalhador realiza-se a aplicao de teste tuberculnico em funcionrios no reatores.
No atende: a instituio NO realiza qualquer tipo de avaliao sobre exposio do trabalhador ao bacilo de Koch.
B)
Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas administrativas. -
Atende: h rotinas de uso de precaues por aerossis em pacientes suspeitos

de tuberculose pulmonar ou larngea bacilfera ou com diagnstico confirmado.
C)
No atende: no h rotinas de uso de precaues

Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas de controle ambiental.
Atende: h presso negativa nos quartos onde so cuidados suspeitos ou casos

de Tb bacilfera ou h sistema de ventilao em que o fluxo de ar dos quartos de pacientes com tuberculose dirigido para o exterior do prdio ou h filtros HEPA colocados no exaustor, em dutos de exausto ou unidades mveis.
No atende: nenhum dos critrios acima.
D)
Plano de reduo de risco de transmisso institucional da tuberculose - medidas de proteo respiratria -
Atende: h mscaras N95 para uso individual do trabalhador em todo o contato

com o paciente com tuberculose bacilfera.
E)
No atende: no h mscaras N95.

Encaminhamento de profissionais com suspeita de tuberculose para unidades de referncia.
Atende: h diretriz de fluxo de encaminhamento dos profissionais com suspeita

de tuberculose para unidades de referncia.
F) -
No atende: No h essa diretriz de fluxo de encaminhamento.

Treinamento sobre preveno de tuberculose ocupacional.
Atende: h documentao de realizao de treinamento, ao menos anual,

sobre preveno de tuberculose ocupacional.
No atende: no h documentao de treinamento anual sobre preveno de

tuberculose ocupacional.
Amostra: por se tratar de indicador de estrutura, no h necessidade de definio de amostra, bastando averiguar o atendimento ou no aos componentes presentes na planilha de avaliao. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
PRTICA: RO - PREVENO E CONTROLE DE EXPOSIO OCUPACIONAL A AGENTES BIOLGICOS
5-ROTO: Indicador de Avaliao de Recursos Tcnico-Operacionais para o Controle da Tuberculose Ocupacional Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n .................................................................
Componentes a) Diagnstico dos riscos de infeco pelo Bacilo de Koch b) Plano de reduo de risco de transmisso de Tb: medidas administrativas c) Plano de reduo de risco de transmisso de TB: medidas de controle ambiental d)Plano de reduo de risco de transmisso de TB: medidas de proteo respiratria e) Encaminhamento de profissionais com suspeita de Tb para unidades de referncia f) Treinamento anual sobre preveno de tuberculose ocupacional Total
* Total de pontos possveis quando atendidos todos os componentes. ** A - Atende *** NA No atende
Cd. ROTOBK ROTOAD ROTOCA ROTOPR ROTORF ROTOTT
Evid A A A A A A
A**
NA** *
Observaes:
6-ROTI: Indicador de Avaliao da Incidncia de Tuberculose Entre Trabalhadores da Sade Descrio: Avalia a situao da transmisso do bacilo de Koch em trabalhadores de sade por meio de medida de incidncia. Este indicador dever ser aplicado somente nas instituies que possuem um programa de sade ocupacional e realizam busca ativa de casos de tuberculose entre trabalhadores do quadro de funcionrios permanentes (excludos, portanto, estudantes, trabalhadores terceirizados). Fundamentao:
-
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: resultado. Numerador do indicador: trabalhadores com tuberculose (casos novos) na instituio sob avaliao.
Denominador do indicador: trabalhadores do quadro de funcionrios permanentes que se encontravam ativos (excluir trabalhadores, em frias, em licena ou afastados por outros motivos), em um perodo definido. Frmula do Indicador:
N trabalhadores com tuberculose (caso novo) N total de trabalhadores ativos do quadro de funcionrios x 100
Valor ideal: 0% (zero) Fontes de informaes: Documentais, referentes a registros de diagnstico de tuberculose em trabalhadores da instituio. Critrios e forma de qualificao da avaliao: obteno dos registros de diagnstico de tuberculose dos trabalhadores, em um perodo previamente estabelecido pela comisso de avaliao. Amostra: todos os trabalhadores da instituio em um dado perodo. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
6-ROTI: Indicador de Avaliao de Incidncia de Tuberculose Entre Trabalhadores da Sade Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Categoria de evidncia: B
Observaes:
7-ROTV:
Indicador
de
Avaliao
da
Viragem
Tuberculnica
Entre
Trabalhadores da Sade Descrio: Mede a densidade de trabalhadores que apresentaram viragem tuberculnica em um dado perodo de tempo, segundo o total de trabalhadores testados. Este indicador dever ser aplicado somente nas instituies que possuem um programa de sade ocupacional e realizam busca ativa de casos de tuberculose. Fundamentao:
-
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia prof. Hlio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2004.
Categoria de evidncia: C Tipo de avaliao: resultado. Numerador do indicador: Total de trabalhadores da instituio com viragem tuberculnica em um dado perodo. Denominador do indicador: total de trabalhadores da instituio que realizaram o PPD anteriormente com resultado fraco ou no reator, em perodo pr-definido. Frmula do Indicador:
Total trabalhadores com viragem tuberculnica Total de trabalhadores que realizaram o PPD anteriormente com resultado fraco ou no reator X 100
Valor ideal: 0 (zero) Fontes de informaes: documentais, referentes a registros de trabalhadores da instituio que se submeteram a PPD de controle. Critrios para qualificao da avaliao: confirmao de viragem tuberculnica de trabalhadores submetidos a PPD, em um perodo previamente estabelecido pela comisso de avaliao, registrados pela instituio. Amostra: todos os trabalhadores da instituio, no perodo de avaliao, que fizeram PPD.
PLANILHA DE AVALIAO
7-ROTV:
Indicador
de
Avaliao
da
Viragem
Tuberculnica
Entre
Trabalhadores da Sade Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Categoria de evidncia: C
Observaes:
8-ROAT: Indicador de Avaliao da Adeso dos Trabalhadores a Medidas de Controle e Preveno de Tuberculose Ocupacional Descrio: A reduo e o controle de exposies ocupacionais tuberculose dependem no apenas de medidas institucionais especficas, mas tambm da percepo e valorizao, pelos trabalhadores, dos riscos aos quais esto expostos e da adeso a medidas de proteo disponveis. Essa funo avalia a adeso dos trabalhadores a medidas de controle e preveno de riscos ocupacionais a tuberculose, referente utilizao correta da mscara N95. Fundamentao:
-
Categoria de evidncia: B Tipo de avaliao: processo. Numerador do indicador: nmero de vezes em que os profissionais utilizaram mscara N95 ao entrar no quarto de pacientes com suspeita de TB ou com baciloscopia positiva para bacilo de Koch. Denominador do indicador: nmero de vezes em que os profissionais entraram no quarto de pacientes com suspeita de TB ou com baciloscopia positiva para bacilo de Koch. Frmula do indicador:
Total de usos da mscara N95 ao entrar no quarto de indivduo com suspeita de TB ou com baciloscopia positiva para bacilo de Koch. Total de entradas de profissionais no quarto de indivduo com suspeita de TB ou com baciloscopia positiva para bacilo de Koch. x 100
Valor ideal: 100% Fontes de informaes: observao direta dos profissionais ao entrar no quarto do paciente com suspeita de TB ou com baciloscopia positiva para Bacilo de Koch.
Critrios para qualificao da avaliao: uso da mscara N95 ao entrar no quarto de pacientes com suspeita de tuberculose ou baciloscopia positiva para Bacilo de Koch. Amostra para anlise de conformidade: oportunidades em que profissionais entram em contato prximo com pacientes com suspeita de tuberculose ou baciloscopia positiva para Bacilo de Koch. Conforme necessidade do grupo avaliador ou da instituio, a amostra poder englobar um ou todos os turnos (podendo-se repetir os mesmos pacientes), nos setores em que h pacientes internados. possvel considerar tambm pacientes no internados, como pacientes-dia e pacientes ambulatoriais. Sugestes para definio de amostra representativa so apresentadas no final deste manual. Planilha para avaliao: pgina seguinte.
PLANILHA DE AVALIAO
8-ROAT: Indicador de Avaliao da Adeso dos Trabalhadores a Medidas de Controle e Preveno de Tuberculose Ocupacional Servio de sade:.......................................................... Perodo: ...................................................................... Avaliador:..................................................................... Avaliao n ................................................................. Amostra: ......................................................................
paciente/dia ( ) todos
( ) paciente internado
( ) paciente ambulatorial
( )
Categoria de evidncia: A
Observaes:

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