Hiperactividad y Trastornos de La Personal Id Ad II

CUADERNOS DE
PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

ALBERTO LASA ZULUETA Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: Sobre la personalidad lmite.......................................................... 5
XABIER TAPIA LIZEAGA ANA MARA JIMNEZ PASCUAL
Psicopatologa precoz y mbito escolar....................................................... 119 Intervenciones psicoteraputicas en unidades de salud mental infanto juvenil y coordinacin con otros dispositivos ............................................... 139 Intervenciones psicoteraputicas en un servicio de neonatologa........................... 169 Adopcin internacional en familia monoparental. Dos historias para un proceso ..................................................... 183
M. REMEI TARRAG RIVEROLA AGUSTN BJAR TRANCN
NGEL ESTALAYO HERNNDEZ, Evolucin de la tipologa de menores JUAN CARLOS ROMERO LEN internados en centros de reforma de la Comunidad Autnoma Vasca................... 193 JAVIER RAMOS GARCA JUAN EDUARDO GROCH FALCOFF y colaboradores MERCEDES SASTRE DE BLAS Agresor o agredido? El trabajo con el paciente sin demanda .............................. 205 Obstculos en los objetivos psicoteraputicos en salud mental infanto-juvenil............................................ 213 Los psiclogos y pedagogos de la educacin, frente al alumnado con graves trastornos de la personalidad ...... 223
N. 35/36
2003
1.er y 2.o semestres
Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente

(Revista de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente)
Depsito Legal: BI-1.383-95 ISSN: 1575-5967 Edita: Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente. Imprime: Berekintza, S.L. Heros, 7 48009 Bilbao
Directores: Manuel Hernanz Ruiz Alberto Lasa Zulueta Coordinador de redaccin: Jaume Bar Aylon Comit de redaccin: Leticia Escario (Espaa) Juan Manzano Garrido (Suiza) Paloma Morera Arias (Espaa) Ana Jimnez Pascual (Espaa) Luca lvarez Buylla (Espaa) Alicia Snchez Surez (Espaa) Xabier Tapia Lizeaga (Espaa) Consejo editorial: Fernando Cabaleiro Fabeiro Amparo Escrib Catal Marian Fernndez Galindo Fernando Gonzlez Serrano Ana Gumucio Irala Mari Carmen Navarro Rodero
Evaluadores externos: Dr. Francisco Palacio-Espasa (Ginebra). Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad de Ginebra. Dr. Miguel Cherro Aguerre (Montevideo). Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad de Montevideo. Dra. Paulina F. Kernberg (New York). Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Universidad de Cornell. New York. Dr. Bernard Golse (Pars). Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente Universidad Ren DescartesPars V. Dr. Philippe Jeammet (Pars). Prof. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Universidad de Pars VI. Envo ejemplares atrasados: Secretara Tcnica C/. Monte Esquinza, 24-4 izqda. Madrid 28010 Telf./Fax: 91 319 24 61 Informacin y envos de artculos: Manuel Hernanz Ruiz Heros, 19 -6. D 48009 Bilbao mhernanz@correo.cop.es
www.sepypna.com
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PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
ALBERTO LASA ZULUETA Hiperactividad y trastornos de la personalidad II: Sobre la personalidad lmite.......................................................... 5
XABIER TAPIA LIZEAGA ANA MARA JIMNEZ PASCUAL
Psicopatologa precoz y mbito escolar....................................................... 119 Intervenciones psicoteraputicas en unidades de salud mental infanto juvenil y coordinacin con otros dispositivos ............................................... 139 Intervenciones psicoteraputicas en un servicio de neonatologa........................... 169 Adopcin internacional en familia monoparental. Dos historias para un proceso ..................................................... 183
M. REMEI TARRAG RIVEROLA AGUSTN BJAR TRANCN
NGEL ESTALAYO HERNNDEZ, Evolucin de la tipologa de menores JUAN CARLOS ROMERO LEN internados en centros de reforma de la Comunidad Autnoma Vasca................... 193 JAVIER RAMOS GARCA JUAN EDUARDO GROCH FALCOFF y colaboradores MERCEDES SASTRE DE BLAS Agresor o agredido? El trabajo con el paciente sin demanda .............................. 205 Obstculos en los objetivos psicoteraputicos en salud mental infanto-juvenil............................................ 213 Los psiclogos y pedagogos de la educacin, frente al alumnado con graves trastornos de la personalidad ...... 223
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2003
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Publicacin semestral dirigida a los profesionales de la Salud Mental de la infancia y la adolescencia. Est especializada en las temticas relacionadas con la psicologa clnica, la psiquiatra y la psicoterapia de nios y adolescentes, planteando desde un punto de vista psicoanaltico, actualizaciones tericas tanto conceptuales como descriptivas de cuadros psicopatolgicos, presentacin de actuaciones clnicas, y debates sobre las situaciones actuales referidas a este campo.
Sistema de seleccin de los originales Publicacin de ponencias presentadas en los Congresos anuales de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.). Seleccin de comunicaciones presentadas en los congresos de S.E.P.Y.P.N.A. Conferencias. Aportaciones libres.
Los editores no se hacen responsables de las opiniones vertidas en los artculos publicados.
JUNTA DIRECTIVA DE SEPYPNA Presidente: Secretario: Vicesecretario: Tesorero: Publicaciones: Vocales: Alberto Lasa Zulueta (Bilbao). Alicia Snchez Surez (Madrid). Paloma Morera Arias (Madrid) Jaume Bar Aylon (Lleida). Manuel Hernanz Ruiz (Bilbao). Juan Manzano Garrido (Ginebra). Leticia Escario (Barcelona) Lucia lvarez Buylla (Madrid) Xabier Tapia Lizeaga (San Sebastin) Vicepresidente: Ana Jimnez Pascual (Alczar de San Juan).
HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II: SOBRE LA PERSONALIDAD LMITE*

Alberto Lasa Zulueta**
INTRODUCCIN La primera parte de este trabajo1 insista en que la hiperactividad, desde una perspectiva clnica, se inserta sobre diversos tipos de funcionamiento mental que incluyen otros trastornos o dificultades psico(pato)lgicas, que indispensablemente debemos tener en cuenta a la hora del diagnstico y de las opciones teraputicas. En nuestra experiencia, una de las situaciones clnicas que frecuentemente se acompaa de hiperactividad y dficit de atencin, entre otros sntomas, es el denominado trastorno lmite de la personalidad.
* Este segundo artculo es la continuacin del publicado en el ao 2001, (nmero 31, 32) siendo el resultado de la revisin y actualizacin de la ponencia presentada en XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, que bajo el ttulo Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia, se celebr en Donostia / San Sebastin los das 27 y 28 de octubre de 2000. ** Psiquiatra. Jefe de la Unidad de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Comarca Uribe Osakidetza / Servicio Vasco de Salud. Correspondencia: c/. Alangobarri, 7 bis - 48990 Getxo. Vizcaya. 1 Lasa A., Hiperactividad y trastornos de la personalidad: I. Sobre la hiperactividad, Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y del adolescente, 31/32, (2001).
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
6 HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II: SOBRE LA PERSONALIDAD LMITE
Este concepto, tras un largo perodo de desarrollo tericoclnico que tratar de recorrer, se ha ido abriendo camino en la prctica psiquitrica, aunque todava est lejos de ser reconocido y aplicado de forma homognea y generalizada, y de ah el inters de delimitarlo y definirlo. Tratar tambin de analizar las razones por las que los trastornos de la personalidad del nio estn teniendo dificultades para consolidarse en tanto que diagnstico slido. Convencido de que la prctica clnica confirma la consistencia y la persistencia de este tipo de funcionamiento mental y de sus caractersticas psicopatolgicas estructurales, tratar de abordar adems su articulacin con la hiperactividad y las implicaciones teraputicas que esta forma de comprensin conlleva.
EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD LMITE EN LA PSIQUIATRA DEL ADULTO Ante todo conviene aclarar la existencia de mltiples trminos equivalentes, desde la utilizacin directa del trmino ingls, personalidad border-line, hasta otras traducciones diversas tales como personalidad limtrofe o fronteriza. Otra variante es la expresin trastorno lmite de la personalidad o similares, que ya explicitan con la mencin trastorno que se est aludiendo a una personalidad que implica una psicopatologa o al menos una desviacin respecto a personalidades normales o mejor adaptadas. Probablemente ya en la denominacin aparece la dificultad de delimitar si se trata de un problema categorial, un tipo de personalidad especfico y distinto de los dems, o dimensional, mayor intensidad o prevalencia de ciertos mecanismos psquicos o rasgos de carcter presentes tambin en otros tipos de personalidad normal o patolgica. De todos modos los trminos lmite o frontera sealan varias diferenciaciones, o superposiciones, posibles: entre normal y patolgico, entre neurosis y psicosis, o entre pasajero
ALBERTO LASA ZULUETA
(evolutivo) y persistente (incluso irreversible). Cuestiones cuyo inters es adems de terico tambin de orden clnico, pues recaer sobre todo en la eleccin de las opciones teraputicas y en el pronstico emitido. En cualquier caso, conviene precisar que el trmino que se ha consolidado no se refiere a formas intermedias, ms o menos indefinidas, sino a una verdadera entidad psicopatolgica, aunque tambin es cierto que su descripcin suele ser heterogna por mezclar la semiologa mdica propia de la nosografa psiquitrica (sntomas integrados en un sndrome) con criterios psicoanalticos (funcionamiento mental y mecanismos psquicos subyacentes). Como es sabido, los sistemas actuales de clasificacin diagnstica (DSM-IV, CIE 10) estn tratando en sus sucesivas versiones de delimitar un lenguaje comn, aunque por ahora los resultados son insatisfactorios en lo referente a los trastornos de la personalidad del adulto y casi inexistentes en lo que respecta a nios que, por el contrario, s han merecido ms atencin en la denominada Clasificacin Francesa (de los trastornos mentales de nios y adolescentes). Desde una perspectiva histrica, en la literatura psiquitrica referida al adulto, y a partir de la primera aparicin del trmino borderline en la literatura mdica, (Hughes, en 1884 y en Estados Unidos, para designar los casos de sntomas somticos asociados a afecciones psiquitricas), luego olvidado hasta la segunda guerra mundial, una larga lista de trminos ha sido utilizada para describir, con unas similitudes clnicas constantes, una realidad clnica que pareca escapar a su inclusin en las categoras diagnsticas clsicas. (CHAINE y GUELFI, 1999). Para BERGERET es Eisenstein, en 1949, quien utiliza por primera vez el trmino border-lines en su sentido actual, para designar la evidencia clnica de cuadros que no encajaban ni en el linaje psictico ni en el linaje neurtico. (BERGERET, 2000). Contabiliza tambin hasta cuarenta trminos diagnsticos utilizados por la psiquiatra (del adulto) para repertoriar
estos cuadros, que tipifica segn que aludan a las diferentes nociones de: Personalidad patolgica o caracterial (evitando con ello la nocin de estructura psicopatolgica). Posicin paraesquizofrnica (cercana a la esquizofrenia). Prepsicosis (tanto referida a estructuras psicticas compensadas, como a organizaciones no psicticas que pueden eventualmente evolucionar hacia una verdadera psicosis). Como describ en la primera parte ya citada, haciendo una revisin histrica del concepto de hiperactividad, desde el siglo XIX y a lo largo del XX se observan dos lneas claramente diferenciadas. Una la constituida por la psiquiatra franco-alemana, que tiende a describir entidades nosogrficas estructurales basadas en la comprensin de mecanismos psicopatolgicos, y la otra, la de la psiquiatra anglosajona, que prefiere el pragmatismo de la observacin directa de sntomas y su descripcin semiolgica. En ambas se desarrolla una preocupacin moderna por conceptualizar un problema clnico de extensin progresiva, la existencia de trastornos de carcter y conducta y de personalidades patolgicas que no pueden ser incluidas en las categoras bien conocidas de neurosis y psicosis. En la psiquiatra francesa y alemana son numerosos los autores que necesitaron acuar trminos nuevos para designar cuadros clnicos atpicos que no encajaban en la categora de demencia precoz/esquizofrenia, descritas por Kraepelin y Bleuler, que se mostraron reacios a la individualizacin de lo que para ellos eran formas clnicas atenuadas o intermitentes de la entidad que haban descrito. Pero no pensaba as MAGNAN (1893), que describi los delirios curables cuya evolucin denotaba para l que se trataba de una enfermedad diferente. Asimismo KAHLBAUM (entre 1885 y 1890), diferencia las heboidofrenias de las demencias precoces, caracterizndolas por su propensin a la delincuencia y la prevalencia de
trastornos caracteriales que no se acompaan de deterioro progresivo. KRETSCHMER (1921), describe un carcter patolgico, la esquizoidia, ligado al biotipo leptosomtico predisponente a la esquizofrenia, en el cual la inhibicin asociada a la impulsividad conduce a la inadaptacin social, sin que se presente proceso disociativo alguno. Tambin MINKOWSKI (1924), en Francia, desarrolla este concepto y CLAUDE (1924) el de las esquizosis, que sita entre psicosis y neurosis, y entre las que individualiza la esquizomana, caracterizada por la desadaptacin a la realidad, la impulsividad, las bizarreras de comportamiento y el autismo (posteriormente y an en la actualidad el trmino de esquizomana describe un cuadro clnico con sintomatologa mixta, en parte esquizofrnica y en parte manaca, incluible para ciertos autores dentro del espectro esquizofrnico e incluso aceptada como forma clnica mixta, afectiva o esquizomanaca de la esquizofrenia). CLAUDE (1939) y luego EY (1955), desarrollan el concepto de esquizoneurosis, estados caracterizados por la coexistencia de comportamientos neurticos con descompensaciones psicticas en forma de bouffes delirantes o de episodios discordantes (disociativos), que para Ey suponen el final de un proceso que entraa la dislocacin brusca de un sistema neurtico hasta entonces bien organizado. La existencia de formas clnicas de transicin, entre psicosis y neurosis, tambin es reconocida por otros autores, que sin embargo, prefieren mantenerlas vinculadas a una naturaleza de tipo esquizofrnico: esquizofrenia ambulatoria de ZILLBOORG (1941), esquizofrenia pseudoneurtica de HOCH y POLATIN (1949), estados mixtos y transicionales esquizofrnicos de PALEM (1958). Todos los autores citados describen, en sntesis, dos tipos de estados mixtos esquizoneurticos: los que conllevan la transicin desde la disociacin esquizofrnica a una adaptacin a la realidad neurtica y los que se caracterizan por una inestabilidad estable, es decir permanente, que no conllevara un grado de disociacin comparable a los anteriores.
La ausencia de disociacin es an ms clara en otros cuadros clnicos: psicpatas y mitmanos de DUPR, personalidades psicopticas de SCHNEIDER, paranoia sensitiva de KRETSCHMER, descripciones ms semejantes an a las personalidades lmite actualmente descritas. Desde una perspectiva psicoanaltica, es a partir de los aos 40 y en los Estados Unidos cuando el concepto de patologa borderline resurge para distinguir neurosis y psicosis. En particular por la constatacin de la aparicin en los tratamientos de pacientes neurticos, de formas de transferencia que, por distorsionar la percepcin de la realidad y dificultar extremadamente la relacin teraputica, se asemejaban al funcionamiento psictico. La necesidad de detectar los elementos clnicos que permitan predecir el riesgo de una psicosis transferencial y su manejo tcnico, se convirti en una prioridad terica y clnica. STERN, en 1936, consagra el trmino borderline describiendo las caractersticas de estos pacientes: sentimiento difuso de inseguridad, hiperestesia afectiva, desfallecimiento de la estima de s mismos, todo ello atribuido a una carencia narcisista fundamental. Helene DEUTSCH (1935,1942), describi bajo la denominacin de personalidades como si (as if) sujetos que, bajo apariencia de normalidad, presentan una falta de autenticidad en sus relaciones, derivada de serias distorsiones en la interiorizacin2 de relaciones de objeto precoces. Tambin WINNICOTT desarrollara posteriormente la descripicin de las personalidades falso self caracterizadas por una hiperadaptacin a las exigencias externas, una falta de sintona con sus sentimientos ntimos y un desconocimiento de los aspectos ms autnticos de su propia personalidad.
2 Siguiendo la traduccin que hacen Laplanche-Pontalis, denomino as al concepto que corresponde al original en ingls internalization (a veces castellanizado como tal: internalizacin). A sealar que estos autores lo hacen tambin sinnimo de introyeccin.
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EISENSTEIN (1949, 1951) Y BICHOWSKY (1953), insistieron en el riesgo de descompensaciones psicticas transitorias, sobre todo cuando el tratamiento psicoanaltico se realiza sin preparacin previa. Posteriormente ciertos autores se preocuparon por distinguir las personalidades lmite de las psicosis, puesto que se describan bajo este concepto tanto pacientes con una sintomatologa psictica que remita rpidamente, como otros que de forma estable se mantenan en un funcionamiento intermedio entre psicosis y neurosis. WOLBERG (1952) y FROSCH (1964) precisaron que presentaban, de forma estable, en sus relaciones interpersonales mecanismos repetitivos de ndole sadomasoquista, semejantes a una relacin padre-nio ambivalente, as como un predominio de defensas ms arcaicas que las utilizadas por pacientes neurticos y, contrariamente a los psicticos, un criterio de realidad preservado. PARKIN (1966), insisti en que no son sus sntomas lo caracterstico, sino el estado permanente de transicin en el que los mecanismos neurticos sirven de defensa contra la desorganizacin psictica. Otros autores trataron de definir las caractersticas del Yo del borderline para postular que slo una definicin metapsicolgica permite confirmar el diagnstico. KNIGHT (1953) insisti en la alteracin de las funciones normales del Yo: debilitacin severa de los procesos secundarios de pensamiento, de la integracin, de la capacidad de elaborar proyectos realistas, de la adaptacin al entorno, del mantenimiento de relaciones objetales, y de las defensas contra impulsos primitivos inconscientes. SCHMIDEBERG (1959) describe los estados lmite como una organizacin estable en su inestabilidad, limtrofe de las neurosis, de las psicosis psicgenas y de la psicopata, insistiendo en el defecto de modulacin emocional y de tolerancia de la angustia y afectos depresivos, sus comportamientos excesivos y tendencias a la accin destinados a luchar contra el vaco interior, su intolerancia a la frustracin y sus trastornos en la capacidad de realizar juicios
razonables. MODEL (1963) propone la descripcin del comportamiento del puerco espn para ilustrar el estilo de relacin anacltica en la que coexisten la necesidad de protegerse ante la angustia, que acompaa a cualquier acercamiento, y la fragilidad identificatoria. GRINKER, WERBLE y DRYE (1968) tras un anlisis multifactorial identifican cuatro componentes fundamentales: agresividad, modo de relacin anacltica, trastorno de la identidad y un tipo particular de depresin. Mltiples autores, sin atribuirle un carcter de factor exclusivo, insisten en el papel etiopatognico que juegan las carencias afectivas maternales. MASTERSON (1971) centra su concepcin del trastorno en la depresin de abandono y el repliegue maternal ante las necesidades libidinales del nio en el estadio precoz de separacin-individuacin (descrito por Margaret MAHLER). ERIKSON (1956), GREENSON (1954, 1958), y JACOBSON (1964), continuando a autores como H. DEUTSCH Y FAIRBAIRN, contribuyen a la comprensin de la configuracin patolgica y catica de las relaciones interiorizadas de objeto y de la utilizacin de mecanismos de defensa especficos, y en particular de la escisin. KOHUT (1971, 1977, 1980), partiendo de su particular inters y experiencia con la patologa narcisista, describe la fundamental incapacidad de las personalidades lmites para regular su autoestima y su necesidad de confirmar una imagen grandiosa de s mismos, insistiendo tambin en el papel patgeno que en la psicognesis de ambos tipos de personalidad juegan las decepciones narcisistas y las distorsiones en la estructuracin de la personalidad derivadas de la ausencia de empata y de la inadecuacin a las necesidades del nio por parte de los padres. O. KERNBERG (1975, 1977, 1978), que no comparte esta visin etiopatognica de Kohut, insistir en que las distorsiones relacionales precoces estn condicionadas por las caractersticas estructurales del Yo, e insiste en que las considera patolgicas ya en la infancia, tanto en el nio borderline como
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en el narcisista. Sus contribuciones psicoanalticas han supuesto una aportacin definitiva y universalmente aceptada para la comprensin de los aspectos estructurales de la personalidad borderline y para una teora general y multidimensional de la organizacin de la personalidad. Como se detalla ms adelante, propone una triple perspectiva (descriptiva, estructural y psicoanaltica), prestando particular atencin a las caractersticas de las relaciones objetales, externas e internas, que establecen. En Francia, desde los aos 70, J. BERGERET viene desarrollando una teora general, y original, de la organizacin lmite de la personalidad, que entiende como una tercera lnea psicopatolgica (entre neurosis y psicosis), en la que a partir del tronco comn del estado lmite describe una serie de formas clnicas evolutivas, ms o menos cercanas a las neurosis y las psicosis, junto con reorganizaciones de tipo caracterial o perverso. Apoyndose en aportaciones tericas previas, Bergeret resalta el parentesco entre el funcionamiento border-line y la relacin de objeto pregenital descrita en los aos sesenta por M. BOUVET y caracterizada por: predominio de pulsiones orales y anales; estrecha dependencia del yo hacia sus objetos; violencia y desmesura de afectos y emociones; amor posesivo y destructor; interferencia continua en el criterio de realidad de deformaciones proyectivas; mantenimiento de un cierto criterio de realidad pseudo-objetiva gracias a la utilizacin de defensas que mutilan al funcionamiento psquico. Tambin A. GREEN ha desarrollado su particular comprensin de los fenmenos arcaicos que caracterizan este tipo de funcionamiento psquico. D. WIDLOCHER (1973), ha delimitado con particular precisin psicopatolgica la organizacin lmite, prefiriendo este trmino al de estructura. sta y otras aportaciones de autores (DIATKINE, LANG, LEBOVICI, MISS) que han abordado la cuestin desde su experiencia clnica con nios, reciben particular atencin y espacio ms adelante.
DATOS EPIDEMIOLGICOS Pese a la multitud de trabajos existentes, la gran variedad de las referencias tericas en que se basan y la multiplicidad de las metodologas que utilizan, hace que resulte muy difcil comparar sus resultados y conclusiones. Su prevalencia ha sido estimada entre el 0,2 y el 2 % de la poblacin general y en torno al 15 % de entre los consultantes de servicios psiquitricos (WIDIGER y FRANCES, 1989; CHAINE y GUELFI, 1999). Muchos estudios han resaltado su asociacin con trastornos afectivos depresivos y con una mayor incidencia de suicidios, as como de abuso de alcohol y sustancias txicas (en el hombre) y de trastornos de la alimentacin de tipo bulmico (en la mujer). Es muy frecuente su asociacin con otros rasgos patolgicos de personalidad, en particular de tipo antisocial. Tanto la asociacin con trastornos depresivos como con rasgos antisociales, han sido consideradas como factores pronsticos negativos en estudios a largo plazo, al igual que el antecedente, ms frecuente que en otros trastornos, de haber sido vctimas en su infancia de violencia y maltrato parental o de abusos sexuales (GRINKER, 1977; McGLASHAN, 1987; STONE, 1989,1993). Numerosos autores sealan la relacin entre el trastorno lmite de personalidad, la (su) vulnerabilidad depresiva y los traumatismos precoces y la mayor frecuencia de separaciones y prdidas precoces, de fracasos conyugales en la pareja parental, y de maltrato fsico y sexual (SOLOFF y MILLWARD, 1983, ZANARINI y Cols., 1993). Hay tambin datos evidentes acerca de la repercusin de la violencia fsica y el abuso sexual, sobre todo en el marco familiar, sobre el sentimiento difuso de identidad, la inseguridad bsica y la incapacidad de anticipar las intenciones del otro (ZANARINI y cols., 1979; HERMAN y cols., 1989). En esta lnea merecen particular atencin los recientes trabajos de FONAGY y TARGET (1997), en los que describen lo que denominan funcin reflexiva (reflective function). Se trata
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de un proceso inconsciente que se genera en las interacciones precoces entre nio y madre, cuando sta desarrolla una funcin especular reflejando,reflexionando (y reaccionando) con sus actitudes y gestos (y con sus contenidos mentales y capacidad de contencin) a las propuestas del beb. La madre puede servir as de modelo para la regulacin emocional y la interiorizacin de esta funcin es primordial para el desarrollo afectivo del nio. Un vnculo caracterizado por la inseguridad o la inadecuacin en la madre, al impedir esta funcin, dificulta la interiorizacin de la capacidad de regulacin emocional del nio y marca su modo de apego, su capacidad de reconocer tanto sus propios afectos como los de la persona con la que se relaciona, y puede condicionar el sentimiento de alienacin profunda de su self que estos autores describen en los trastornos de la personalidad. Cuando los vnculos precoces son muy desorganizados, el nio es incapaz de predecir las reacciones de las personas que le cuidan, y tiene que hacer, para comprenderlas, un sobreesfuerzo con gran desgaste y sufrimiento psquico, que repercute en la organizacin de su personalidad pudiendo distorsionar severamente su capacidad de percibir y de expresar sus necesidades afectivas. En definitiva, a travs del tratamiento de sujetos (adultos) con trastornos de la personalidad, estos autores tratan de entender y teorizar, las caractersticas de sus relaciones precoces y de los procesos de interiorizacin (y de identificacin) que han basado la organizacin precoz de su personalidad, sealando en particular la confusin de los borderline a la hora de integrar y estructurar mentalmente sus experiencias afectivas tempranas, caracterizadas muy frecuentemente por ser muy traumticas, y en consecuencia confusin tambin al recordarlas, expresarlas y modularlas a la hora de experimentar nuevas relaciones, simpre marcadas por una actitud de alerta temerosa.
EL CUADRO CLNICO 1) La sintomatologa tpica Aunque puede aparecer cualquier sintomatologa por variada que sea, existe un consenso claro en cuanto a las manifestaciones ms tpicas. La angustia permanente puede manifestarse tanto en forma de malestar permanente e impreciso como en manifestaciones agudas e intensas acompaadas de manifestaciones somticas (ataques de pnico), llegando hasta el estupor y la despersonalizacin. Ms especficamente es su carcter imprevisible, invasivo y difuso lo que, junto con la imposibilidad de representarla mentalmente y de nombrarla y darle forma a travs de la expresin verbal, la hace incontrolable. No suele llegar habitualmente a la angustia psictica (de fragmentacin, desmembramiento, explosin mental, etc.) porque los lmites del yo respecto al otro y al mundo externo, todava se mantienen. Tampoco se trata de una angustia neurtica, ligada a sentimientos de incapacidad-fracaso (castracin) y culpa, que es ms facilmente expresable, explicable y reconocible. Cuando es formulada lo es en forma de temor a la prdida de objeto y sentimientos de abandono, y a la prdida de coherencia mental. En consecuencia se vive una desesperada sensacin de necesidad de ser comprendido y atendido absolutamente e inmediatamente, lo que aade urgencia y catastrofismo pasional a cualquier relacin hipertrofiando su importancia (y afectando tambin a la relacin teraputica en su intensidad transferencial). En definitiva es una agustia, difusa y permanente, que supone un desgaste y un fracaso de la economia psquica, lo que explica su mutiplicidad sintomtica, que se intensifica y emerge intermitentemente en los episodios ms agudos. La sintomatologa neurtica muestra que cierta organizacin y mecanismos neurticos, aunque flaquean, se mantienen. En las manifestaciones fbicas predominan las referidas al
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cuerpo y a su percepcin (fobia a ser visto o a hablar, enrojecer en pblico) y se acompaan de ideas autorreferenciales. Las manifestaciones obsesivas (fobia-rechazo a la suciedad) pueden tambin adquirir matices persecutorios. Ambos tipos de fobias se estructuran a veces en agorafobias masivas, que limitan sus posibilidades sociales y pueden llegar a ser invalidantes. Los rituales obsesivos, habitualmente justificados por racionalizaciones masivas y por ello egosintnicos, suelen estar exentos de la sensacin de asedio, y de lucha activa contra ellos, as como de los mecanismos defensivos ms propios del obsesivo neurtico (anulacin retroactiva, aislamiento, maniobras sustitutivas de autopunicin, etc.). Las manifestaciones histricas suelen carecer de componentes de erotizacin y fantasias de seduccin y tienen ms bien un carcter agresivo y de manipulacin desesperada (y desesperante). Cuando aparecen sntomas de conversin a menudo son variopintos y mtiples con componentes disociativos (episodios crepusculares, obnubilacin y trastornos del nivel de conciencia). Las manifestaciones hipocondracas suelen caracterizarse por la angustia subyacente ya descrita y por la exigencia, desesperada y catastrfica, de atencin (que a menudo se transforma en una actitud manipuladora, atemorizante o amenazante). Los trastornos (tmicos) del humor son tan frecuentes que para los autores con una perspectiva biolgica, son la base etiolgica e incluso la verdadera entidad nosolgica del cuadro clnico. Otros con distinta perspectiva, por ejemplo BERGERET, tambin piensan que la prevalencia de la depresin es un elemento estructural fundamental del cuadro clnico. Aspectos ms especficos de la depresin lmite son: la habitual ausencia de enlentecimiento motor, la desadaptacin severa derivada de su peculiar o ausente criterio de realidad, y el predominio de sentimientos de irritacin, clera, odio o rabia en lugar de la culpabilidad e inhibicin tpicas. Y desde una perspectiva relacional, el sentimiento de desesperacin y de impotencia ante objetos inaccesibles o inabordables, que traducen su necesidad, bsqueda y decepcin de objetos
idealizados. En consecuencia los actos heteroagresivos o autoagresivos (suicidios por decepcin-despecho-venganza) son ms frecuentes porque ms frecuente es tambin la vivencia de hecatombe narcisista (nadie me atiende, me conoce, me quiere) que acompaa a sus repetidas decepciones. Los comportamientos impulsivos y descontrolados suelen condicionar su inestabilidad relacional y socio-profesional. Los actos autoagresivos (tentativas de suicidio y otros ataques a su propio cuerpo, sobredosis de txicos diversos, borracheras patolgicas y con conductas de riesgo, actividades extremadamente peligrosas y/o accidentes repetitivos, crisis bulmicas, ciertas promiscuidades sexuales de riesgo) y heteroagresivos (agresiones fsicas, accesos clsticos, robos vengativos, acusaciones y difamaciones, etc.) condicionan frecuentemente su estilo relacional y de comunicacin afectiva. Las conductas de dependencia txica (alcoholismo y otras toxicomanas); con la ilusin de dominar as el displacer y la insatisfaccin somato-afectiva, gracias a una substancia, supuestamente controlable y disponible siempre; proporcionan una prtesis exterior (O. Kernberg) a su permanente insatisfaccin (narcisista) consigo mismos. El mismo motivo subyace en su frecuente recurso a relaciones de promiscuidad, impulsivas y caticas (tanto hetero como homosexuales), sin progresin ni futuro alguno, y a menudo con incorporacin de prcticas perversas (sado-masoquismo y otras desviaciones pulsionales: miccin, defecacin). Bergeret ha insistido en relacionarlo con su estilo de relacin anacltico, caracterizado por la espera pasiva de satisfaccin absoluta y la manipulacin agresiva del otro, con imposibilidad de aceptar que se distancie o retrase en su disponibilidad, que (idealizada) debe ser total. Esta relacin reproducira el estilo de relacin precoz narcisista-oral, que oscila entre el deseo-temor de fusin y de huida, de dependencia y abandono, que no tiene salida por la imposibilidad de satisfacer una necesidad afectiva insaciable. La desesperacin y los actos agresivos son la consecuencia inevitable de tal imposibilidad.
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Esta avidez afectiva, que acompaa y colorea la ansiedad de estos pacientes, es bien conocida en los servicios de urgencia, en los que recibe adjetivos variados (manipuladora, absorbente insufrible) cuando, con frecuencia, presentan descompensaciones agudas. El ya citado paso al acto autoagresivo o suicida, que se acompaa de una intensa demanda de comprensin y atencin, es la ms frecuente. Las crisis agudas de angustia, a veces con episodios de confusin y despersonalizacin, las experiencias paranoides sin alucinaciones (ideas de autoreferencia, sospechas y temores amenazantes) y los pensamientos bizarros (pensamiento mgico, percepciones telepticas, vivencia de desdoblamiento, etc.) son frecuentes y deben distinguirse por razones diagnsticas, teraputicas y pronsticas de la esquizofrenia. En particular es fcil, y suele ser frecuente, confundir los fenmenos o sntomas mentales, ideativos, y los sensoriales, alucinatorios. Por ejemplo, cuando alguin dice or (en realidad, imaginar) una cancin en la que se le alude se habla de m, se refiere a m (autoreferencia ideativa) y debe diferenciarse de: me estn hablando a m o quieren hablar conmigol (alucinacin auditiva). A veces la propia clnica ayuda al diagnstico diferencial porque tanto la remisin espontnea de la sintomatologa, como su labilidad y polimorfismo, as como un anlisis psicodinmico de sus caractersticas relacionales y de su demanda afectiva, y la reorganizacin rpida de su capacidad de relacin y de ajuste a la realidad, permiten descartar la psicosis. 2) La organizacin psicopatolgica (o la estructura metapsicolgica) Ciertas simplificaciones que limitan la psicopatologa de la personalidad a la catalogacin de conductas problemticas y su explicacin etiolgica a una visin reduccionista, que las hace depender directa y exclusivamente de los rasgos tempeCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ramentales y a stos, a su vez, de factores biolgicos determinados genticamente, han facilitado una visin determinista de la personalidad, que resultara de componentes biolgicos innatos (agresividad, irritabilidad, intolerancia a la frustracin, etc.) que se supone que seran inmodificables y que, deslizndose ya hacia teoras ms impregnadas de una ideologa racista, estaran vinculados a factores genticos ligados a determinados colectivos raciales. Sin embargo, los estudios clnicos realizados en las ltimas dcadas han revalorizado la comprensin psicodinmica y sus perspectivas ms amplias que abren la complejidad de los factores determinantes del comportamiento, vinculndolo no solo a lo biolgico-temperamental sino tambin a las interacciones precoces y a los procesos de interiorizacin (y de identificacin) vinculados a la biografa socio-familiar, y por tanto relacional, que marca el desarrollo infantil. Particular inters y reconocimiento han recibido las teoras basadas en la comprensin y anlisis de las modalidades de relaciones de objeto internalizadas (interiorizadas), cuyo mximo representante es O. Kernberg. Para este autor la estructura especfica de la personalidad borderline puede delimitarse, a partir de la observacin clnica, con parmetros metapsicolgicos que describe muy claramente, inspirndose en teorias objetales derivadas del pensamiento kleiniano. Una primera dimensin psicodinmica fundamental es la fallida integracin del Yo, que se evidencia en mltiples manifestaciones, no especficas, de su debilidad: escasa tolerancia a la ansiedad, falta de control pulsional, carencias en los mecanismos de sublimacin, fallos en la diferenciacin self- objetos externos con la correspondiente disolucin de los lmites del yo. En su conjunto componen los que Kernberg ha denominado el sndrome de difusin de la identidad (o identidad difusa) que describe como: la ausencia de un concepto integrado de s mismo (del self) y de un concepto integrado de los objetos en relacin consigo mismo (con el self). Aunque, como en el registro neurtico, las fronteras del Yo se mantieCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nen, al menos en ciertas reas de funcionamiento, permitiendo cierta diferenciacin entre las imgenes de s mismo y de los objetos, sin embargo sta puede fallar en las relaciones interpersonales cercanas, que pueden entonces adquirir carctersticas psicticas. Las alteraciones profundas en la internalizacin de las relaciones de objeto, y en su representacin mental, afectan tambin a la capacidad de abstraccin y de adaptacin a la realidad. As ocurre en la psicosis de transferencia frecuente en estos sujetos, o en la realizacin de pruebas proyectivas cuando la emergencia de fantasas arcaicas altera su capacidad de pensar y de adaptarse a la realidad externa. Otra caracterstica es el predominio de mecanismos de defensa arcaicos (denominacin mejor que la de psicticos, porque evita cierta confusin diagnstica). A diferencia de los mecanismos de sujetos neurticos, organizados en torno a la represin, los pacientes lmite recurren, para protegerse frente a la invasin pulsional, que activa una angustia de fragmentacin tanto de su self (o sea de su coherencia mental) como del objeto externo, a mecanismos basados en la escisin. Gracias a ella separa, precaria y artificialmente, sus representaciones internas idealizndolas (distorsin de la realidad) en buena y malas y ligndolas a la pulsionalidad libidinal y agresiva. As protege a su frgil Yo de verse invadido por la angustia, fundamentalmente evitando la confrontacin con su propia ambivalencia y el sufrimiento depresivo, afectos que amenazaran de destruccin su propia integridad y la de cualquier objeto vinculado afectivamente (en una relacin interpersonal). Este desconocimiento de sus afectos, a veces reconocidos intelectualemente, pero imposibles de vivir y ser expresados, implica mecanismos de negacin que afectan tanto a elementos intrapsquicos (negativa a percibir como propios sus deseos, sentimientos o pensamientos) como a la percepcin e interiorizacin de las exigencias de la realidad externa (dificultando as la diferenciacin interno-externo y con ello su integracin en un super-Yo que quedar mal estructurado)
Conforme ya describi Melanie Klein, cabe subrayar el carcter normal de estos mecanismos psicticos en los momentos precoces de constitucin del psiquismo, en los que el beb, incapaz de integrarlos, necesita separar lo malo para impedir que le invada y contamine, y as proteger; lo bueno. Esto conlleva una percepcin maniquea e inestable del mundo, que oscila entre lo idlico y lo catastrfico, con intenso acompaamiento afectivo de amor y odio, en funcin de los vaivenes pulsionales y de las insatisfacciones que conllevan. En los momentos de intensa decepcin relacional, la escisin opera una separacin entre el sentimiento idealizado de s mismo (imagen regresiva idealizada y grandiosa) y la desvalorizacin masiva del objeto (idealizado negativamente como culpable de todo malestar y merecedor de odio y castigo), y el resultado de esta operacin es la facilitacin de un paso al acto justificado por esta particular percepcin de los sucesos reales, muy distorsionada afectivamente por la ceguera pasional con la que se viven estos fracasos de la satisfaccin (desesperadamente) esperada. Aunque el destino, inconsciente, de esta operacin es evitar la angustia de fragmentacin, la precariedad de la escisin es tal, (porque la amenaza, por ser interna, sigue persistiendo), que la inseguridad respecto a las garantas del mundo externo y la angustia difusa se siguen manifestando e, imposibles de ser controladas, mantiene al sujeto en la incertidumbre de su propia (in)coherencia, y de su imposibilidad de mantener, como si pudieran ser inamovibles, tanto su estabilidad y como la del mundo externo. Por eso necesita recurrir a mecanismos de idealizacin primitiva, separando los objetos buenos e ideales de la amenaza de contaminacin y destruccin por parte de los malos. Esta nueva escisin, tambien ineficaz, porque nadie ni nada satisface permanentemente, desencadena reacciones de rabia destructiva y de rechazo masivo de reconocer la negacin previa que permita la idealizacin (nunca he pensado nada bueno de tal persona, siempre la he odiado, siempre he sabido
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que no deba confiar en ella porque siempre me ha engaado). La inestabilidad y las rupturas catastrficas en el terreno relacional con la consecuencia. Los aspectos negativos, peligrosos, de s mismo son, adems de separados (escindidos), expulsados al exterior y proyectados en otras personas, que se convierten as en amenaza externa. Con esta identificacion proyectiva se crea una nueva, y tambin frgil, ilusin, que hace creer que es ms fcil controlar y evitar la amenaza externa (cuando en realidad est dentro del sujeto, y es imposible hacer desaparecer lo que es parte ntima de su psiquismo). La necesidad, para sobrevivir, y la fantasa grandiosa de poder dominar y controlar totalmente al objeto externo, necesita articularse en un sentimiento de omnipotencia propia inseparable de la desvalorizacin, desprecio y rechazo del objeto en cuanto se niega a la gratificacin, tanto si es explicitamente demandada como silenciosamente esperada. Melanie Klein asoci genialmente idealizacin y envidia (la envidia destructiva ataca a lo ms creativo) al detectar que es el objeto idealizado posesor de todo lo que gratifica quien, precisamente por ello, es vctima del deseo de ser desposedo, de todo, robado y usurpado en su lugar por quien le desea con avidez. En la misma lnea, O. Kernberg ha insistido en la importancia psicogentica, en la distorsin tanto en la percepcin de la realidad como en la representacin de los objetos internos (internalizacin), de la agresividad y destructividad oral, y de los sentimientos y actitudes de rabia hostil y arrogancia que condicionan3. Ambos autores han insistido tambin en que como resultante de ello se ve afectado el criterio (de percepcin) de la realidad. Aunque se diferencia de la disociacin psictica, tanto la percepcin de s mismo como del otro, sobre todo en lo que concierne a como se viven las relaciones ms cercanas y significativas, sufre severas distorsiones.
3 Y su principal crtica a la teora y tcnica de Kohut es que deja de lado, en su teora y en su tcnica, estos aspectos psicogenticos y transferenciales.
Lo que la perspectiva de Kernberg (y otros autores psicoanalticos) aporta a la comprensin psicopatolgica de la estructura de la personalidad lmite (o si se prefiere de sus caractersticas psicopatolgicas prevalentes) puede resumirse en los siguientes puntos: 1. Labilidad del funcionamiento yoico (yo dbil) Desbordado por la intensidad, mal tolerada, de afectos y emociones. Tendencias impulsivas descontroladas. Carencia de recursos de canalizacin y sublimacin. Identidad inconsistente: difusin de identidad. Caracterizada por su indefinicin e inconstancia: falso self, pseudoidentidad, imitaciones superficiales. 2. Mecanismos de escisin Oscilacin estados afectivos Alternancia idealizacin-omnipotencia-euforia y desvalorizacin-desprecio-depresin. No diferenciacin interno/externo y alteracin del criterio de realidad. Fallos integracin y funcionamiento del superyo. 3 Relaciones de tipo anacltico Extremada dependencia y sensibilidad a la separacin. Intensos deseos de relacin fusional y correlativos temores de intrusin e influencia.
EL DIAGNSTICO Y SUS DIFICULTADES Pese a la clara delimitacin clnica descrita, el reconocimiento y clasificacin diagnstica de la personalidad lmite como entidad psiquitrica diferenciada ha transcurrido entre desacuerdos conceptuales que han dificultado la aceptacin de criterios diagnsticos unnimemente aceptados. Una primera divergencia se ha perfilado entre dos cuales son los rasgos o mecanismos especficos y diferenciales.
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Un criterio, el categorial, pragmtico y cuantitativo, trata de reconocer con criterios y mtodos estadsticos (anlisis multifactorial) los comportamientos especficos y diferenciales del trastorno y utiliza para ello cuestionarios o entrevistas ms o menos estructuradas para definir cules son los rasgos o mecanismos especficos y diferenciales: quin y qu es borderline y quin y qu no. Otro, el dimensional, ms centrado en la clinica relacional de inspiracin psicoanaltica y en el funcionamiento mental subyacente (comprensin del significado afectivo de sus comportamientos y relaciones; su movilizacin en la transferencia) trata de establecer qu rasgos, inespecficos, son ms marcados, ms intensos o ms prevalentes en el borderline que en otras personalidades. El primero es ms conforme al modelo mdico de la entidad morbosa, pero topa entre otras dificultades con la de separar la patologa propia y exclusiva del borderline de otras manifestaciones clnicas tambien presentes en otros trastornos de la personalidad (narcisista y antisocial por ejemplo), y tambien con la de su diferenciacin de los trastornos afectivos e incluso de la personalidad normal. El segundo se adapta mejor a la variedad de situaciones clnicas con que se presenta la patologa lmite, pero exige la delimitacin de algunos criterios psicopatolgicos ms especficos y diferenciales. (O. KERNBERG, basndose en la comprensin metapsicolgica derivada de su prctica psicoanaltica, propone una combinacin de ambos modelos). Una segunda dificultad resulta de los diferentes criterios de eleccin de los elementos clnicos ms especficos a considerar para alcanzar un diagnstico diferencial. Los actos autoagresivos, la impulsividad, las relaciones caticas por su intensidad y discontinuidad, y la inestabilidad afectiva suelen ser los criterios diferenciales considerados como ms fiables, existiendo ms divergencias a la hora de sumar adems otros, tales como sintomas psicticos, ideacin autorreferencial o persecutoria, o signos disociativos.
Una tercera divergencia, conceptual y clnica, viene dada por las diferentes maneras de considerar los trastornos del humor, elemento etiolgico prioritario y causal de todo lo dems para unos y para otros, por el contrario, consecuencia psicopatolgica y evolutiva, derivada del desequilibrio e inestabilidad en la organizacin de la personalidad. Tan diferentes modelos etiopatognicos, desde los ms biolgico-temperamentales hasta los ms psico-sociales, condicionan inevitablemente mltiples puntos de divergencia a la hora de definir las prioridades, tanto a nivel de diagnstico clnico como de las opciones teraputicas. Desde la perspectiva categorial, diversos autores han delimitado sus criterios diagnsticos. GRINKER (1968) distingue cuatro subtipos: el borderline al lmIte de la psicosis, caracterizado por conductas colricas y negativas, fallos en la percepcin de s mismo y de la realidad; el borderline nuclear, con oscilaciones relacionales permanentes, pasos al acto de rabia o agresin, depresin y trastorno de la identidad; el borderline personalidad as if (como si), con comportamiento adaptado, pobreza afectiva, falta de espontaneidad y defensas de tipo repliegue-intelectualizacin; y el borderline neurtico, cercano a la neurosis de carcter narcisista. GUNDERSON (1975 con SINGER; 1978 y 1987 con ZANARINI) delimita seis caractersticas especficas: impulsividad, actos autoagresivos repetidos, afectos disfricos crnicos, distorsiones congnitivas transitorias, relaciones interpersonales intensas e inestables, miedo crnico de ser abandonado. Basndose en ellas han creado una entrevista semi-estructurada (DIB- Diagnostic Interview for Borderline) que explora los siguientes criterios clnicos: afectos crnicos (depresin mayor; rabia; sentimientos de soledad, aburrimiento, vaco; debilidad y desesperacin; desvalorizacin del entorno); estilo cognitivo (pensamientos bizarros y experiencias inhabituales; experiencias persecutorias no alucinatorias; cuasi psicticas); actos impulsivos (automutilacin, manipulaciones suicidas, abuso de
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txicos, desviacin sexual); relaciones interpersonales (conflictos de dependencia, intolerancia a la soledad; relaciones tempestuosas; preocupaciones abandnicas y temor a ser englutido o aniquilado; actitudes de desvalorizacin, de manipulacin, y sdicas; problemas contratransferenciales; actitudes de demanda y reivindicacin; tendencia a la regresin teraputica). PERRY y KLERMAN (1978) tambin han propuesto una escala de evaluacin (BPS-Borderline Personality Scale) que propone un prototipo de la personalidad lmite (preocupacin narcisista por s mismo, falta de empata, vulnerabilidad al estrs y dbil identidad), que desglosan en 81 variables agrupadas en cuatro dimensiones: status mental (comportamiento agresivo e inadecuado; manipulador, difcil de interrogar; afectos de clera, soledad, anhedonia; intolerancia a la ansiedad, despersonalizacin, desrealizacin; tendencia a deducciones arbitrarias); antecedentes personales (episodios psicticos breves durante psicoterapas u hospitalizaciones; comportamientos impulsivos, abusos de txicos, bulimia, impulsos cleptmanos, tentativas suicidas; fracasos socio-profesionales y afectivos; sexualidad perturbada); relaciones interpersonales (explotacin del otro, intolerancia a la soledad, relaciones cercanas tempestuosas, dependencia); mecanismos de defensa (proyeccin de inhibiciones e insatisfacciones con paso al acto, idealizacin primitiva). Tambin pueden incluirse dentro de las propuestas categoriales las de las clasificaciones DSM-IV y CIE-10. Las clasificaciones DSM hasta su versin III, se preocupaban sobre todo de diferenciar el trastorno borderline del espectro esquizofrnico y de la personalidad esquizotpica, delimitndolo conforme a tres aspectos: problemas de identidad y relaciones interpersonales, trastornos del humor e impulsividad. A partir de la versin IV (1994), la DSM aadi modificaciones cercanas a las proposiciones de Gunderson (inclusin de las perturbaciones cognitivas transitorias ligadas al estrs,
rebaja de la comorbilidad con depresin mayor, redefinicin de la perturbacin de la identidad). La definicin general que delimita recoge como fundamental una triple inestabilidad (en la imagen de s mismo self; en los afectos y estado de nimo; en la conducta y las relaciones interpersonales) con impulsividad asociada, y la desglosa en cinco tipos de manifestaciones: esfuerzos por evitar abandonos reales o imaginarios y patrn de relaciones interpersonales inestables con alternancia de idealizacin y desvalorizacin; perturbacin-inestabilidad de la identidad; impulsividad potencialmentes destructiva, gestos-amenazas suicidas y automutilacin; inestabilidad afectiva y del estado de nimo, sentimiento crnico de vaco, cleras intensas e inapropiadas; ideas y actitudes paranoides, estados transitorios de disociacin Sin entrar en ms detalles de esta conocida y utilizada clasificacin, cabe sealar en cambio que su habitual alergia a criterios intrapsquicos y conceptos metapsicolgicos psicodinmicos, que le ha llevado por ejemplo a suprimir trminos como neurosis o psicosis, parece empezar a ser superada a la hora de describir los trastornos de personalidad que parecen resistirse a una mera descripcin y catalogacin de comportamientos. No resulta nada complicado emparentar esta descripcin con conceptos psicoanalticos archiconocidos (como ya han hecho diversos autores, y de forma ms destacada Otto Kernberg). As, el concepto de labilidad del yo incluye rasgos clnicos como la intolerancia a los afectos y sentimientos intensos, la incapacidad de controlar las pulsiones, y de canalizarlas adecuadamente (sublimacin) y, en consecuencia, de mantener una identidad definida y estable. El recurso habitual a mecanismos de defensa arcaicos con predominio de la escisin, idealizacin y proyeccin tambin se corresponde con la tendencia sucesiva y oscilante entre la idealizacin y la desvalorizacin y su correlato afectivo (la oscilacin entre eufoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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ria - megalomana y desvalorizacin - vaco - depresin) y relacional (la vinculacin anacltica y la exigencia oral que lleva a establecer relaciones de dependencia total, fusional, alternantes con rupturas y abandonos a veces de consecuencias trgicas). La CIE, clasificacin de la OMS, ha ignorado la personalidad lmite hasta su versin CIE-10 (1992), en la que propone una personalidad emocionalmente lbil con dos sub-tipos: impulsiva y borderline, caracterizada sta por al menos dos de las siguientes caractersticas: perturbaciones-inseguridad respecto a su propia imagen, objetivos y opciones personales; tendencia a relaciones intensas e inestables con crisis emocionales; esfuerzos desmesurados por evitar ser abandonado; repeticin de amenazas o gestos suicidas o autoagresivos; sentimiento permanente de vaco. Desde la perspectiva dimensional se han desarrollado, hasta ahora, menos instrumentos especficos para el diagnstico de la personalidad lmite. Los intentos realizados con el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) no han permitido delimitar un perfil tpico especfico del borderline, aunque s detectar caractersticas sensibles (elevacin en escalas de depresin, desviacin psicoptica, esquizofrenia, paranoia y psicastenia). MILLON (1986), en su MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) desarrolla unos parmetros que permiten delimitar modalidades de disfuncin global en cada tipo de trastorno de la personalidad (comportamiento, relaciones interpersonales, funciones cognitivas, humor, mecanismos de defensa, imagen del self, representaciones internalizadas, organizacin intrapsquica). Las caractersticas del borderline son: humor lbil, brusquedades en el comportamiento, inseguridad en la imagen de s mismo, relaciones interpersonales paradjicas, peculiaridades cognitivas, mecanismos regresivos, internalizaciones contradictorias incompatibles, identidad difusa. WIDIGER, COSTA y McRAE (1990), proponen un modelo en cinco dimensiones (FFM-Five Factors Model): neuroticismo,
extroversin, responsabilidad (Conscientiousness), simpata (Agreableness), y apertura-curiosidad (Openness). Desde una perspectiva intermediaria o mixta, que combina elementos tanto categoriales como dimensionales, Otto KERNBERG ha propuesto cinco ejes que permiten estructurar el diagnstico: nivel de integracin del yo (cuya manifestacin clnica especfica del borderline es la identidad difusa); nivel de organizacin del superyo (ligado a los mecanismos defensivos ms o menos arcaicos y al que concede una gran importancia pronstica); gravedad de los traumatismos y agresiones en la infancia y en particular del maltrato y abusos fsicos y sexuales padecidos en en el medio familiar; el eje dimensional introversin-extroversin relacionado con factores temperamentales vinculados a factores genticos al igual que ocurre con la inestabilidad/disregulacin entre euforia y depresin. La relacin y diferenciacin entre temperamento, reacciones y actitudes emocionales, y personalidad es una cuestin compleja que est lejos de ser un problema resuelto. Una rpida simplificacin, extendida en la actualidad, consiste en establecer un determinismo innato e irreversible por el cual ciertas caractersticas temperamentales presentes en el desarrollo muy temprano del beb se prolongaran y estabilizaran en rasgos definitivos de conducta que continuaran estando presentes en la vida adulta. No es esta la opinin de O.KERNBERG4. Para l, los condicionantes temperamentales innatos, estn vinculados a factores biolgicos genticos, pero tambin abiertos y modificables en funcin de la calidad, estructurante o desestructurante, de las interacciones precoces reales y de la organizacin intrapsquica (relaciones de objeto internalizadas) a que dan lugar.
4 Comunicacin verbal. Jornada de SEPYPNA. Madrid 2002. Kernberg resalta entre las funciones temperamentales esenciales: la regulacin y expresin de afectos que, para l, constituye el primer sistema de motivacin, y el sistema de atencin y cognicin.
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Prolongando estos puntos de vista, Paulina F. KERNBERG (2000), como veremos ms adelante, ha insistido, desde su perspectiva de psiquiatra y psicoanalista de nios, en la importancia de los componentes temperamentales en la organizacin de la personalidad, y de su correlacin con la organizacin de esquemas y funciones neurobiolgicas. Para finalizar esta perspectiva referida a los medios de diagnstico hay que mencionar que, adems de las pruebas citadas de carcter cuantitativo, se han utilizado tambin otras de carcter cualitativo, como son los tests proyectivos y en particular del test de Rorschach y del TAT. Quienes lo aplican describen, en lneas generales, como caracterstica la oscilacin permanente entre manifestaciones de proceso primario y secundario, con una mejor tolerancia que los psicticos respecto a la emergencia de fantasas inquietantes. Los signos de mantenimiento de criterios de realidad se mantienen pese a la presencia constante de ndices de ansiedad, y de la emergencia de temas relacionados con un trastorno profundo de la identidad y con un tinte megalomnico y de omnipotencia mgica, que tambien evidencian una cierta distorsin perceptiva latente.
EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD LMITE EN PSIQUIATRA INFANTIL Revisin histrica del concepto En un artculo anterior5 describ la historia paralela recorrida en la literatura psiquitrica por los conceptos de inestabilidad, predominante en la psiquiatra francesa, y el de hiperactividad procedente de la anglosajona, y hoy en da claramente predominante. En cuanto a la cuestin de si ambas estn vinculadas con la organizacin de la personalidad, las
5 Ya reseado en nota al pie n. 1.
respuestas son tambin paralelas, correspondiendo a estas dos tradiciones psiquitricas que rara vez han hecho intentos de convergencia entre los dos paradigmas que las orientan.6 La psiquiatra francesa hace una aproximacin ms psicopatolgica que entiende al nio en tanto que ser psicosocial y que hace referencia a un ideal de adaptacin en las interacciones nio-entorno familiar. Los instrumentos de comprensin y de intervencin preferidos y predominantes son los psicoteraputicos (con el nio y con la familia). La metodologia de investigacin psicodinmica trata de relacionar las manifestaciones objetivas observadas (sntomas) con un conflicto subjetivo de la personalidad, y da prioridad a la escucha de la realidad psquica narrada por el sujeto. La anglosajona opta por una aproximacin ms neuropeditrica, interesada por la organizacin fisiopatolgica, y hace referencia a un ideal de maduracin del organismo libre de dficits neurofisiolgicos. Los modelos de comprensin y las opciones teraputicas prevalentes son las mdicas (farmacolgicas y psicoeducativas). Los mtodos de investigacin psicofisiolgica buscan demostrar, con evidencia cientfica, la existencia o no de una causa objetiva utlizando el mtodo estadstico y la comparacin entre cohortes de casos puros y de no casos control. En esta revisin me interesa, desde la perspectiva de este trabajo, seguir un doble hilo conductor: el parentesco y la diferenciacin psicopatolgica entre el funcionamiento lmite y el psictico. las relaciones entre inestabilidad motriz-hiperactividad y organizacin de la personalidad.
6 Es de resear que el intento ms destacado de convergencia, entre autores franceses y americanos, se ha realizado precisamente respecto a los conceptos de disarmonas psicticas y trastorno mltiple del desarrollo (ver TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997),Dysharmonies psychotiques et Multiplex Developmental Disorder: Histoire dune convergence, Psychiatrie de lenfant, XL, 2, p. 473-504).
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En la psiquiatra francesa, la nocin de prepsicosis o de estados prepsicticos (S. LEBOVICI y R. DIATKINE, 1963; R. DIATKINE, 1969) apareci en la psiquiatra infantil de orientacin psicoanaltica para designar y delimitar clnicamente la personalidad de nios que presentaban cierta vulnerabilidad psquica que los haca susceptibles de descompensarse hacia una vertiente psictica, y en particular a partir de la pubertad, esquizofrnica. Estos autores fueron pioneros en la descripcin de funcionamientos prximos a la psicosis infantil, caracterizados por una deficiente organizacin o una desorganizacin del funcionamiento defensivo de tipo neurtico, que facilita la aparicin ulterior de una disociacin psictica. Las tres formas clnicas predominantes se caracterizan por la excitacin y la hiperactividad; por la inhibicin; y por lo que DIATKINE denomin personalidad niaise (en castellano equivalente a bobo o lelo), descripcin que l mismo reconoca como equiparable a los que otros autores describieron bajo la denominacin de falso self (Winnicott). Seguramente la connotacin pronstica, incierta pero probable, del trmino prepsicosis, aunque ha contribuido a una mejor comprensin de la complejidad psicopatolgica y de los variados avatares evolutivos de la posicosis infantil, sin embargo ha ido perdiendo vigencia a favor de una conceptualizacin ms estructural de la psicopatologa lmite. As lo hace, desde una perspectiva tambin psicoanaltica pero diferente, WIDLOCHER (1973), al describir el ncleo prepsictico, para agrupar nios que presentaban un ncleo perturbado en la organizacin de su personalidad y que se caracterizaban por una serie de rasgos clnicos tpicos. Su estructura psicopatolgica se caracteriza por: una actividad fantasiosa sin elaboracin secundaria, (en otros trminos, los de Freud, por la prevalencia del proceso primario), que condiciona serios trastornos en sus capacidades de simbolizacin y por tanto del aprendizaje. angustias de incoherencia del self, sentimientos de falta o amenaza en su integracin, ligados con la puesta en
funcionamiento de mecanismos de defensa arcaicos (concepto de gran semejanza clnica con el Trastorno de Identidad difusa descrito por Kernberg7). una organizacin catica del desarrollo pulsional con intensidad excesiva de pulsiones agresivas. En su concepcin englobadora y bajo el trmino de Parapsicosis o Estados parapsicticos, J.L. LANG (1978) agrupa diferentes estados lmite y atpicos a su juicio todos ellos vinculados psicopatolgica y estructuralmente con un funcionamiento de naturaleza psictica que delimita muy claramente en cuanto a sus caractersticas clnicas esenciales: Naturaleza de la angustia (de aniquilamiento, destruccin, fusin o desmembramiento) borrada a travs de su exteriorizacin en actos, inaccesible en casos de inhibicin masiva, camuflada por mecanismos relativamente eficaces como las defensas manacas o la angustia de separacin. Ruptura de contacto o frgil equilibrio del criterio de realidad. Infiltracin constante de los procesos secundarios por los procesos primarios. Expresin directa de las pulsiones sea en actos o a travs de la produccin de fantasas que entraan mecanismos defensivos muy masivos, rgidos y frgiles. Mecanismos regresivos propios de niveles de organizaciones libidinales arcaicas (repliegue narcisista, identificacin proyectiva, defensas manacas, escisin, idealizacin mgica). Simbolizacin inaccesible, huida en un simbolismo mgico e irreal.
7 En un artculo posterior, Widlocher ha matizado su original punto de vista, diferente del de Kernberg, respecto a las caractersticas de los mecanismos de escisin del borderline. (Ver Les tats limites, Paris, PUF, 2000, pgs. 79-82).
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Predominio de relacin objetal muy primitiva (narcisista, fusional, o dual, sin triangulacin), posiciones autoerticas o anaclticas. La cuestin clnica y terica ms especfica de la correlacin entre la inestabilidad y un trastorno de la organizacin de la personalidad, tiene una larga tradicin en la psiquiatra francesa. Desde que DUPR, en 1907, describiera el sndrome de debilidad motriz, se han multiplicado las descripciones que asocian: turbulencia, excitacin, agitacin, inestabilidad (con o sin euforia manaca) debilidad motriz, torpeza e ineficiencia motora, dispraxias (con o sin afectacin del esquema corporal) trastornos del carcter y rasgos psicopticos En cuanto a estas alteraciones de la personalidad, AJURIAGUERRA (1971) describa los nios inestables como ansiosos, hiperemotivos, con tendencia a la impulsividad y al paso al acto agresivo y egosintnico (el nio no sufre de su comportamiento, que exterioriza su conflicto interno, pero s de sus consecuencias) siendo el resultado de todo ello la inadaptacin. Otros muchos autores han descrito anomalas del carcter. Adems de la insistente mencin de esta tendencia a exteriorizar los conflictos en forma de comportamiento agresivo y de oposicin manifiesta8, tambin abundan las referencias a la labilidad en los intercambios relacionales y a la inestabilidad afectiva y en el estado de nimo. Tambin se ha prestado atencin a la organizacin de un carcter antisocial y a la valoracin clnica de la ausencia de sentimiento de culpa, a su diferenciacin con la angustia asociada a ciertos actos y, en definitiva, a la distincin entre el carcter neurtico o psicoptico de los actos (MAZET y HOUZEL, 1971; MICOUIN y BOUCRIS, 1988).
8 El concepto de oposicin como rasgo de carcter y funcionamiento tiene como se ve un largo recorrido antes de que la psiquiatra americana reciente lo haya convertido en categora diagnstica.
FLAVIGNY (1988) describa como sntomas clave del nio psicoptico: la tendencia a la pasividad, el aburrimiento, y la ociosidad; la dependencia a personas del entorno inmediato; la perturbacin de la percepcin del tiempo y la necesidad de satisfaccin inmediata; las exigencias megalomaniacas relacionadas con la vulnerabilidad a toda frustracin. Insista tambin en el impacto de la adolescencia sobre estas personalidades. La intensificacin de la angustia y de los mecanismos de defensa proyectivos, la imposibilidad de aceptar un plazo de espera a la satisfaccin, precipita la tendencia a los actos, y dificulta la diferenciacin entre problemas del carcter y la verdadera psicopata, que propone sea diagnosticada estudiando la personalidad y dejando de lado los actos. Posteriormente tambin G. Diatkine ha propuesto una ampliacin del concepto de psicopata, extendindolo desde el adolescente con tendencias predominantes al acto agresivo hasta nios inestables con trastornos de conducta caracterizados por su vertiente agresivo-destructiva hacia su entorno, y resaltando el factor comn presente en todos ellos: la tendencia a utilizar el paso al acto agresivo como forma casi nica de descargar todas sus tensiones psquicas (G. DIATKINE, 1983, C. BALIER y G. DIATKINE, 1995). Flavigny propuso tambin una psicodinmica de la inestabilidad infantil que se evidencia a partir de un abordaje teraputico prolongado con dos tcnicas realizadas complementaria e independientemente: psicoterapia individual del nio y estudio de la dinmica familiar con entrevistas semi-dirigidas y posteriormente consultas teraputicas. Le llevan a la descripcin de una conflictividad interactuante entre padres y nio. Subraya la presencia del lado maternal de una invasin y rechazo intenso de fantasas de muerte hacia el nio varn, enmascaradas en una actitud de proteccin y de solicitacin incestuosa, que distorsiona el vnculo materno filial. Por parte del padre, la tendencia a evitar su papel de instancia parental y a mantenerse a distancia del nio, actitud favorecida por la actitud de descalificacin materna.
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En cuanto al nio, subraya: la presencia de componentes depresivos y la carencia de objetos internos, combatidas con mecanismos manacos y con la tendencia a descargas agresivo-destructivas (que explican la inestabilidad); la incapacidad para afrontar y elaborar los conflictos edpicos, evitando manifestar una agresividad, sobreinvestida, hacia el adulto (del mismo sexo); constancia de una problemtica para canalizar la excitacin corporal hacia el autoerotismo propio de la masturbacin, con constante emergencia de la excitacin sexual y de una obscenidad manifiesta y la proyeccin sobre el adulto de interdicciones hacia el placer masturbatorio. Concluye en la necesidad de elaborar y resolver la mutua problmtica parento-filial (solicitacin incestuosa, agresividad reprimida subyacente, hiperproteccin cmplice) y la consecuente imposibilidad de interiorizacin de prohibiciones y de modelos parentales de identificacin que marca la organizacin de la personalidad del nio y que le hace ver al nio inestable como incluible en la disarmonas evolutivas y, la mayora de veces, con una estructura de la personalidad de tipo lmite. El autor que en la psiquiatra infantil francesa ms ha contribuido a desarrollar, desde hace una treintena de aos, el concepto de Disarmonas evolutivas primero y su delimitacin y depuracin progresiva en el de Personalidades (o patologas) lmite ha sido Roger MISS (1981, 1990, 1994, 2000), que ha preferido mantener el plural en ambos trminos por el polimorfismo de sus caractersticas clnicas, por el carcter mltiple de los factores etiopatognicos implicados y por la variedad de formas evolutivas a que dan lugar. Para Miss las patologas lmite se perfilan con sus propias peculiaridades dentro del marco ms general de las disarmonias evolutivas. Las delimita como perturbaciones complejas de instauracin precoz, con una estabilidad en sus mecanisCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
mos psicopatolgicos, que, por sus potencialidades evolutivas, abiertas y dependientes de sus (in)capacidades de investir relaciones y aprendizajes, prefiere llamar patologas mejor que estado lmite. Sus manifestaciones clnicas se expresan por trastornos de la personalidad intrincados, e indisociables, de alteraciones en el desarrollo de las funciones instrumentales (lenguaje y motricidad sobre todo) y cognitivas (simbolizacin). Desde el punto de vista etiopatognico se asocian de un lado a carencias afectivas, sociales y educativas precoces, que distorsionan y dificultan los vnculos afectivos, y consecuentemente la organizacin de los mecanismos psquicos bsicos que permiten estructurar la personalidad, pero adems a factores de orden neurobiolgico, claramente asociados en algunos casos a disfunciones neurolgicas evidentes y en otros a las dificultades en la integracin de interacciones estimuladoras y en su correlato neurofuncional biolgico. Desde el punto de vista psicopatolgico se sitan en un amplio espectro, en mosaico, en el que coexisten diversos grados no solo de manifestaciones neurticas y psicticas, sino tambin psicopticas, y en forma predominante dificultades de tipo instrumental y cognitivo. Pero, para este autor, solo en el desarrollo de un abordaje teraputico relacional (integral y polivalente: incluyendo psicoterapia, reeducacin instrumental, abordaje psicopedaggico adaptado, y eventualmente ayuda medicamentosa; ambulatorio o institucionalizado, segn la severidad de los casos y los recursos disponibles) y partiendo, para tratar de superarlas, de las limitaciones y posibilidades reales del nio (relacionales, cognitivas e instrumentales) como puede llegar a verse el despliegue de las verdaderas caractersticas especficas de la patologa lmite, que permiten hablar de rasgos psicopatolgicos estructurales permanentes. Desde su perspectiva psicoanaltica, describe los fenmenos psicopatlogicos en una comprensin estructural, buscando la conexin e interaccin entre los mecanismos mentaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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les prevalentes, que subyacen permanentemente bajo los diversos sntomas y conductas a que dan lugar, as como su expresin clnica en vas evolutivas diversas y abiertas. Por tanto se aleja del ordenamiento sintomtico en entidades clnicas separadas y diagnsticos estables y cerrados, y critica el concepto de comorbilidad como suma de enfermedades o trastornos especficos sobreaadidos, considerando que la estructuracin mental est en ntima relacin con la historia personal del nio y con las interacciones estructurantes o fallidas con el entorno familiar y en particular con las relaciones materno-filiales precoces. En consecuencia tambin postula que las manifestaciones psicopatolgicas slo pueden, adems de desplegarse, modificarse en un contexto de relaciones teraputicas favorables. Esta posicin aporta un relativo optimismo en cuanto a la posibilidad de favorecer cambios estructurales a travs de intervenciones teraputicas, sobre todo si se instauran tempranamente, y si pueden ofrecer un marco, imprescindible, de relacin continuada y estable. Considera fundamentales, para el diagnstico clnico de la estructura psquica, los siguientes elementos psicopatolgicos: Fallos precoces en el apoyo y contencin maternal. Fracasos en el registro transicional. Defectos en la elaboracin de la posicin depresiva. Fracaso en la elaboracin neurtica y vulnerabilidad a la prdida objetal. Fragilidad en la organizacin y equilibrio narcisista. Trastornos del pensamiento y la simbolizacin. Trastornos instrumentales y cognitivos. Habiendo resumido los aspectos fundamentales de la posicin terico-clnica de Miss, los desarrollar ms ampliamente en la descripcin clnica posterior, coincidente en sus lneas generales con las de este autor, ilustrndola con comentarios clnicos, extractados de nuestra experiencia en un centro de da, que tratan de evidenciar la correspondencia entre estos conceptos metapsicolgicos y su manifestacin clnica traducida en sntomas y conductas observables.
Otro autor que ha prestado particular atencin a entender y a tratar, al nio inestable, desde una perspectiva psicoanaltica de la terapia psicomotriz, que l define como ms relacional que reeducativa, es M. BERGER (1999), que ha resumido y publicado sus propuestas en un libro reciente. Propone, entre otras cosas, una clasificacin de las inestabilidades en funcin de la historia familiar y relacional del nio. Toma en consideracin solo las que considera entidad clnica (60 casos tratados intensivamente) que separa de las que solo son sntomas de otras dificultades psquicas fcilmente identificables (psicosis, estados depresivos, ansiedad y sufrimiento psquico reactivo, problemtica histrica, carencias educativas y ausencia de lmites, abusos sexuales, afectacin neurolgica y prematuridad grave, trastornos obsesivo-compulsivos). Las que considera entidad clnica estn vinculadas a: interacciones precoces muy defectuosas; depresin materna; adiestramiento educativo forzado; madres inestables; discontinuidad y probreza de investimiento maternal precoz; asociada a trastornos instrumentales; y, finalmente, las de causa desconocida. Sorprende la aparente mezcla conceptual de aspectos sintomticos, con diagnsticos psiquitricos y con factores (o hiptesis) de tipo etiopatognico, y tambin la ausencia de una referencia a una comprensin psicopatolgica estructural, aunque en su descripcin clnica insiste en conceptos tales como relacin entre pensamiento y movimiento, defecto en la relacin primaria de objeto, dificultad para estar solo, holding defectuoso, procedimientos autocalmantes, fracaso en la construccin del espacio imaginario, exteriorizacin de objetos internos. Su opcin, eclctica, parece consistir en recurrir a conceptos propios o ajenos que le ayudan a teorizar una amplia y comprometida experiencia teraputica, (en mi opinin lo ms original y enriquecedor del libro), aunque no trata de integrarlos en una concepcin estructurada (como ya haba hecho Miss, a quien, dicho sea de paso, no cita, a pesar de las mltiples coincidencias en los conceptos que ambos utilizan).
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Otra perspectiva original es la de J. BERGERET (1997) que habiendo estudiado sobre todo al border-line adulto, tambin se ha pronunciado en cuanto a la patologa lmite del nio prefiere hablar de organizacin lmite y piensa que hay cierta ambigedad en los trminos de situaciones o patologa lmite. Incluso, an reconociendo la dificultad de delimitacin clnica del concepto, critica su equiparacin con las disarmonas evolutivas infantiles que le parecen ms frecuentes y a menudo ms banales que las verdaderas organizaciones borderline. Para l, esta organizacin se caracteriza: Desde el punto de vista econmico, por las carencias narcisistas y el difcil acceso a relaciones triangulares. El sujeto se mantiene en relaciones de tipo anacltico, necesitando apoyarse en el otro con desconfianza por el temor a verse abandonado. A diferencia del psictico su organizacin no se basa en angustias de destruccin, fragmentacin, y persecucin. Desde el punto de vista dinmico, se organiza en el desbordamiento y descontrol de las pulsiones sexuales, que estn invadidas por la violencia (que l entiende como instinto de conservacin destinado a protegerse del otro amenazante y que diferencia de la agresividad resultante de una erotizacin de la violencia, consistente en el placer de daar al otro). Desde el punto de vista tpico, predomina una organizacin afectiva de tipo preedpico, caracterizada por la prevalencia de un Self y un Ideal del yo narcisistas, que se imponen al primado de un Yo y Superyo ms evolucionados. Desde el punto de vista psicogentico, habra una fijacin resultante de un fallo en la elaboracin depresiva, que Bergeret emparenta con el estado anal y su relacin con la adquisicin del dominio de la pulsionalidad violenta (primer sub-estado anal) y con la estructuracin y confianza narcisista y flica (segundo sub-estado anal), adquisiciones indispensables para una organizacin narCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cisista bsica slida que permita abordar la problemtica edpica y las relaciones triangulares con garantas. Otro autor que, desde una perspectiva original que integra una comprensin terica kleiniana, ha aproximado tambin la estructura border-line con los aspectos depresivos, a travs de su concepto de organizaciones paradepresivas, es PALACIO-ESPASA (1994). Para este autor, el estado, trastorno o patologa lmite, se sita entre las organizaciones paradepresivas y los funcionamientos psicticos, y la sintomatologa que se puede considerar patognomnica es el grave trastorno de la identidad junto con las fluctuaciones globales del funcionamiento mental, el uso intermitente pero duradero de mecanismos de defensa primitivos (de tipo psictico), y los importantes trastornos de la simbolizacin y el pensamiento (por la irrupcin del funcionamiento psictico-proceso primario). Subraya tambin el polimorfismo sintomtico de estos cuadros resultando particularmente interesante su descripcin, desde su perspectiva evolutiva basada en tratamientos intensivos tempranos y prolongados, de diferentes formas clnicas o lneas evolutivas. Distingue y observa: En la edad preescolar, la disarmonia evolutiva (con retrasos no homogneos en la motricidad, lenguaje, desarrollo intelectual y capacidad de simbolizacin, asociados a importantes trastornos previos del apego). Entre los 4-6 aos, predominan los cuadros de tipo hipomanaco, con hiperactividad, inestabilidad y euforia, acompaados de trastornos de la simbolizacin, sobre todo en la expresin de fantasas agresivas y violentas, y dificultades de atencin y concentracin, con crisis de rabia y explosividad. A partir de los 6-7 aos, estas formas hipomanacas se complican con trastornos de comportamiento y dificultares escolares y del aprendizaje. Progresivamente, pueden quedar encubiertas por manifestaciones depresivas severas, inhibicin emocional y tendencia al aislamiento y despegamiento afectivo, en formas clnicas depresivoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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esquizoides, con trastornos del pensamiento y de adaptacin escolar y social sobreaadidas. Se observa tambin la superposicin de otros trastornos de la personalidad con diferentes matices de carcter: manaconarcisista, depresivo-esquizoide, falso-self, paranoide. Desde una perspectiva evolutiva y pronstica, este autor subraya la movilidad de estos cuadros que pueden ir hacia una organizacin paradepresiva o paraneurtica en los casos ms favorables, o cuando la conflictiva depresiva es ms intensa, organizar una personalidad lmite a largo plazo. Aunque con su polimorfismo clnico, estos cuadros, en funcin de sus rasgos de carcter ms prevalentes, se van configurando como diferentes tipos de personalidad (narcisista, esquizoide, paranoide, etc.) con la consiguiente problemtica del diagnstico diferencial de sus rasgos ms estructurales. En lneas generales las evoluciones ms frecuentes se dirigen, en trminos psiquitricos, hacia los trastornos afectivos (el 75 % de nios lmite, citando los resultados de WENING,1990) y los de ansiedad (50 %) siendo mucho menos frecuentes, para estos y otros muchos autores, la evolucin hacia la esquizofrenia a partir de la adolescencia. Desde una perspectiva epidemiolgica subraya la importante presencia de la patologa lmite en la consulta habitual (13-15 % de los casos de consulta entre los 7-9 aos, y 1113 % entre los 3-7 aos) y tambin la frecuencia de la patologa de la personalidad en los padres y, en la madres, de la depresin y psicosis post-partum (60 % y 10 % respectivamente). De la literatura americana y anglfona, amplsima en el terreno del adulto y mucho ms limitada en el del nio, retendremos en este trabajo slo las ideas de aquellos autores y trabajos que han desarrollado una atencin especfica al tema. Desde una perspectiva psiquitrica, centrada en la observacin y descripcin de rasgos y comportamientos, con una actitud semejante a la que recoge y transmite el sistema de clasificacin DSM, merece la pena prestar atencin al conCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cepto de Multiplex Developmental Disorder (Trastorno Mltiple del desarrollo) desarrollado conjuntamente por varios autores americanos, (TOWBIN, 1997; WOLKMAR, KLIN, COHEN, 1997), de cuya influencia en la psiquiatra americana cabe suponer que incidir en la aceptacin del trmino en futuras revisiones del sistema de clasificacin DSM9. Aunque aparentemente este trmino no alude a un trastorno de la personalidad, sin embargo el cuadro clnico que describen sus autores, y que resumo a continuacin, se corresponde y superpone con el descrito por Miss, tal y como el propio Cohen reconoci, aceptando luego la redaccin conjunta de un artculo en el que con varios autores franceses estudiaban las semejanzas entre ambos conceptos10. Los autores americanos, con su terminologa caracterstica, describen en este cuadro las siguientes alteraciones: 1. Trastornos de la regulacin de afectos: Ansiedad generalizada, reacciones de pnico, miedos. Desorganizacin del comportamiento. Variabilidad y oscilaciones emocionales intensas. Reacciones extraas de ansiedad. 2. Comportamiento social alterado: Conductas de desinters y evitacin. Alteracin de las relaciones con compaeros. Trastornos en las relaciones afectivas / Ambivalencia intensa. Falta de empata y expresin de afectos hacia el otro. Alteraciones cognitivas: Irracionalidad e ideas ilgicas.
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9 Incidencia que seguramente se ver afectada por el fallecimiento prematuro de Donald Cohen y por la influencia que otros autores de su grupo ejerzan sobre la poltica de consenso establecido para la DSM. 10 TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997), Dysharmonies psychotiques et Multiplex Developmental Disorder: Histoire dune convergence, Psychiatrie de lenfant, XL, 2, p. 473-504. Comunicacin personal de R. Miss.
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Irrupcin de pensamiento mgico y neologismos. Repeticiones y desconexiones del pensamiento. Fallos en la diferenciacin realidad-imaginacin. Reacciones de perplejidad y confusin. Fantasas de omnipotencia y gandiosidad. Hiperinvestimiento e identificacin con personajes dotados de poderes imaginarios excepcionales. Identidad confusa (Difusin de identidad). Inquietudes paranoides. Desde una perspectiva psicoanaltica, en una lnea semejante a la de los trabajos de Otto Kernberg con el border-line adulto, es Paulina F. KERNBERG quin ms atencin ha dedicado, en la literatura anglfona, al tratamiento y comprensin de los trastornos de conducta y de la personalidad del nio, y en particular a la patologa narcisista, borderline y antisocial (P.F. KERNBERG, 1991; P.F. KERNBERG y cols, 2000). Una de las peculiaridades de su toma de posicin es que ha insistido en que la psiquiatra americana reconozca la existencia de trastornos psicopatolgicos de de la personalidad en el nio. Ha criticado la irona de la respuesta habitual de las compaas de seguros responsables del pago de prestaciones sanitarias que, para negarlo sistemticamente (ese diagnstico no esta incluido en nuestro listado informatizado para pacientes de esa edad), se apoyan en que el DSM-IV no incluye ningn trastorno de la personalidad en la infancia y adolescencia (por definicin, para el DSM-IV, todos se inician al principio de la la edad adulta, con una nica matizacin respecto al trastorno de personalidad antisocial, que comenzara desde los 15 aos). De hecho, al ser el nico sistema de diagnsticos oficialmente reconocido, funciona como lo que en nuestro pas denominaramos un autntico catlogo de prestaciones. P.F. Kernberg ha insistido en demostrar la evidencia clnica de que existen ciertos trastornos especficos de la personalidad que, ya en la infancia, permiten diferenciar a ciertos nios por sus rasgos, tanto de conducta y relacin como intrapsquiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cos, y que adems persisten y condicionan su desarrollo ulterior, prolongndose a veces hasta la vida adulta, sobre todo en los casos no abordados con recursos teraputicos especficos, que necesariamente deben incluir diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas, tanto con nios como con sus padres. Su comprensin de la psicopatologa borderline se basa en una visin del desarrollo desde la perspectiva de la interaccin recproca entre las relaciones objetales y su repercusin en la organizacin del aparato psquico11. Para ella hay una distorsin (y no una fijacin) del desarrollo, vindose afectados los procesos de separacin-individuacin, y por ello la consolidacin del funcionamiento yoico (y la integracin del superyo) y la estabilidad de la identidad. En consecuencia, fracasan al utilizar estrategias de afrontamiento coping inadaptadas (en otros trminos: mecanismos defensivos ineficaces), que afectan tanto a las relaciones familiares (en particular a la interiorizacin de la imagen y funcin materna), como a las relaciones con sus compaeros, y a sus capacidades cognitivas, motoras y perceptivas. Tambin ha sealado, muy agudamente en mi opinin; cmo la actitud y concepcin del terapeuta condiciona la eleccin del tipo de tratamiento y puede condicionar, incluso, el pronstico clnico. Para ella es porque tendr consecuencias clnicas, por lo que no da igual pensar que se trata de una fijacin o de una distorsin del desarrollo; ni tampoco pensar que se trata de una inestabilidad pasajera o por el contrario estructural; o pensar que el borderline es un psictico. Y no es casual que introduzca estas cuestiones, aparentemente conceptuales al iniciar el captulo del tratamiento. Por ejemplo seala que si alguien ignora que el nio borderline puede utilizar defensivamente su propia debilidad yoica y cree que se trata de un defecto yoico irreversible, provoca con su
11 Comprensin influenciada por las concepciones de Margaret Mahler y Edit. Jacobson.
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expectativa negativa una profeca autocumplida al hacer inalcanzable para el nio la interaccin teraputica (basta recordar aqu como ilustracin clnica las situaciones frecuentes en las que un nio recurre a hacerse el tonto o a mostrarse incapaz para una tarea, por obvias razones relacionales tales como evitar una situacin de fracaso o hacerse ayudar regresivamente). P. Kernberg ha sintetizado las caractersticas tcnicas y objetivos teraputicos de la psicoterapia psicoanaltica con estos pacientes en los siguientes puntos, que a la vez le sirven de referencia esencial para comprender su psicopatologa: esclarecimiento de lmites y roles generacionales y sexuales; neutralizacin de los mecanismos de escisin; consolidacin de la integracin del Superyo; consolidacin de las relaciones con sus compaeros; consolidacin de la percepcin objetiva de sus padres y de su capacidad autocrtica; resolucin de conflictos pre-edpicos; atenuacin de la ansiedad catastrfica, de las tendencias a la somatizacin y de la impulsividad. Otro punto en el que esta autora ha adoptado una posicin diferente de la habitual en la psiquiatra americana, es su comprensin del papel del temperamento en la estructuracin de la personalidad. En lugar de limitarlo a un determinismo lineal directo, que une directamente lo biolgico-gentico a la expresin conductual, y apoyndose en aportaciones de otros autores de orientacin psicoanaltica (STERN, 1985; AKHTAR y SAMUEL, 1996; FONAGY, 1997, 2002) que complementa con las de otros autores que han investigado en los mecanismos neurobiolgicos cerebrales (DERRYBERRY y ROTHBART, 1997) describe la compleja interdependencia entre caractersticas temperamentales del nio (expresin emocional, caractersticas relacionales, sistema motivacional y de atencin, ritmos biolgicos), con las reacciones y actitudes que condicionan en su entorno relacional, y con el correlato de estas interacciones
tanto en el sustrato cerebral y en la organizacin de sus esquemas neurobiolgicos, como en la correspondiente y complementaria interiorizacin psicolgica (capacidad emptica, estructuracin del self y de la identidad bsica, estrategias defensivas adaptativas coping). En cuanto a su descripcin y delimitacin clnica de la personalidad borderline, seala la evidente semejanza y continuidad entre sus manifestaciones en el adulto y en el adolescente (muy prximas y fciles de reconocer con la simple aplicacin de los criterios DSM-IV: inestabilidad permanente en las relaciones interpersonales, en la imagen de s mismo, y en los afectos junto con la impulsividad) y que solo se diferencian por las complicaciones secundarias derivadas del transcurso vital (matrimonio, hijos, problemas de la parentalidad, etc.). En cambio, se detiene ms en las peculiaridades clnicas que presentan los nios borderline, dado su polimorfismo sintomtico (que slo encaja en las decripciones sintomticas del eje I del DSM-IV, que no reconoce en su eje II ningn trastorno de la personalidad del nio) caracterizado por una sintomatologa mltiple y severa que suele englobar mltiples sintomas neurticos y trastornos de conducta que la autora ilustra con un caso que con criterios DSM-IV sumara varios diagnsticos: ansiedad de separacin, trastorno del desarrollo y trastornos varios (mixed) de la personalidad. Desde esta perspectiva, los criterios del eje I del DSM-IV obligaran a encajar la patologa borderline en otros diagnsticos. Cabe subrayar la posicin de esta autora, (coincidente con la nuestra): sospechamos (en numerosos casos) una organizacin borderline de la personalidad en nios con dficit de atencin-hiperactividad y con trastornos de conducta de tipo antisocial. Y tambin en casos diagnosticados de ansiedad de separacin, trastornos de ansiedad, trastorno esquizoide, mutismo selectivo, trastornos de identidad, trastornos disociativos y trastornos de la alimentacin.
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Esta situacin clnica le lleva a delimitar, tanto en la vertiente conductual como metapsicolgica, las caractersticas estructurales especficas del trastorno, coincidiendo en sus puntos de vista, psicoanalticos con mucho de lo que hemos visto en los autores europeos antes citados. Antes de desplegar sus propios conceptos recoge lo descrito por otros autores americanos, que apoyan esta misma perspectiva (BEMPORAD y cols. 1982; AARKROG, 1981; KESTEMBAUM, 1983; LEICHTMAN y NATHAN, 1983; PINE, 1983; RINSLEY, 1980; VELA y cols., 1983) perfilando una delimitacin del nio borderline y de sus rasgos diferenciales con el funcionamiento neurtico y psictico. Sus caractersticas ms tipicas, a partir de 28 variables establecidas por VERHULST (1984), seran: ansiedad de aniquilacin, proceso primario de pensamiento, fluctuaciones del funcionamiento yoico, trastornos de la identidad, defensas primitivas, episodios micropsicticos, funcionamiento ineficaz del superyo, peculiaridades del funcionamiento motor, activa e intensa fantasmatizacin12, discordancia entre capacidades y funcionamiento, fluctuacin relacional entre actitudes de repliegue y de dependencia y apego. Seala tambin, siguiendo a BEMPORAD (1982), que el funcionamiento neurtico y psictico son ms predecibles y menos fluctuantes que el borderline y en consecuencia este diagnstico exige con ms frecuencia una observacin clnica ms prolongada, pues slo en el transcurso de una psicoterapia se evidencia su severa patologa. Esta apreciacin, en la que coinciden muchos terapeutas con experiencia plantea, a mi juicio, por lo menos tres cuestiones delicadas, con las que cierro esta revisin. Una, metodolgica (que afecta a la formacin del clnico). Qu trastorno es ste que slo se puede confirmar en ciertas condiciones de observacin? Slo si sta es suficientemente
12 Mantengo este trmino, en lugar de su correcta traduccin fantasa y pese a incurrir en un anglicismo, por ser de habitual uso entre profesionales.
prolongada, y adems centrada en el establecimiento y comprensin de una relacin teraputica, se desplegarn los mecanismos y conductas especficos de su psicopatologa y, adems, har falta una amplia experiencia clnica para saber observarlos y diagnosticarlos. Otra, tica (que afecta al tipo de abordaje teraputico y a la organizacin de recursos sanitarios). Cmo llegar a un diagnstico certero sin comprometerse inevitablemente, ya en las entrevistas necesarias para el diagnstico, en una relacin teraputica? Y cmo salvar despus el riesgo, yatrognico, que una interrupcin prematura, tras un inicio de relacin teraputica y una movilizacin emocional y relacional intensas, podra suponer en este tipo de personalidades? Y una tercera, de serias repercusiones en la prctica clnica: la dificultad de asumir responsabilidades teraputicas que van a facilitar la eclosin de una patologa camuflada y camalenica (de expresin variable en cada situacin). Lo que es una necesidad teraputica, evidenciar ciertos fenmenos patolgicos para que puedan ser elaborados, y la movilizacin emocional y de fantasas que conlleva, puede ser vivido por la familia como un empeoramiento yatrognico: se pone peor cuando viene al tratamiento cada vez que viene dice luego cosas ms preocupantes, sale demasiado excitado y se contiene peor que antes o al revs antes pareca ms animado y ahora ms triste. Todo ello exige imprescindiblemente un acompaamiento teraputico, o al menos un asesoramiento paciente y sostenido, de los padres, con lo que se sobrecarga la dedicacin teraputica, ya de por s absorbente, comprometida, y a menudo incmoda y poco gratificante, que estos nios necesitan.
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DESCRIPCIN CLNICA Sntomatologa y motivos de consulta Precozmente (hasta los 3-4 aos), suelen llegar inicialmente a las consultas peditricas por presentar trastornos funcionales diversos (alimentacin, sueo, control de esfnteres), y alteraciones propias de un desarrollo disarmnico o retrasado (psicomotricidad, lenguaje, y cognicin: sobre todo dificultades para la expresin simblica y la capacidad de concentrar y mantener la atencin), acompaadas con relativa fecuencia de manifestaciones somticas inespecficas que denotan una vulnerabilidad psicosomtica (asma, alteraciones dermatolgicas). Posteriormente (a partir de 4 a 6 aos), y con frecuencia debido a sus dificultades de adaptacin escolar y en sus relaciones con compaeros, comienzan a aparecer en los servicios especficos de salud mental, con motivo de sus trastornos de conducta, sea en la linea del desbordamiento y de la inestabilidad/hiperactividad, con episodios de euforia, rabia, explosividad, o por el contrario en la lnea de la inhibicin y la tristeza con actitudes de pasividad, repliegue y aislamiento. Estas manifestaciones sintomticas hacen que vengan acompaados de informes previos, o que lleven a diagnsticos posteriores, que mencionan la hiperactividad y el dficit de atencin, la inmadurez afectiva y la intolerancia a la frustracin o la depresin. Las preferencias y referencias tericas de los clnicos suelen llevarles a dar prioridad a ciertos diagnsticos. Entre los que prefieren los modelos ms biolgicos, actualmente la hiperactividad y dficit de atencin se lleva la palma, aunque empieza a extenderse la inclusin del cuadro en la categora de prdromos de un trastorno bipolar. Cosa que suele conllevar una eleccin teraputica medicamentosa, que cabra esperar que no fuera la nica accin teraputica propuesta (las
consabidas anfetaminas y ltimamente las sales de litio y otros estabilizadores administrados a nios de corta edad, en pro de la prevencin de una eventual PMD ulterior!). La aparicin, en general algo ms tarda (a partir de los 7-8 aos), de sntomas neurticos (obsesiones y conductas ritualizadas, temores fbicos, tendencias conversivas y su utilizacin regresiva e histrinica), puede llevar a los clnicos ms sensibles a modelos psicodinmicos a priorizar como opcin teraputica la psicoterapia individual, que adems de ser una opcin que implica un compromiso y un coste a largo plazo, tambin puede, pero no debiera, dejar de lado aspectos imprescindibles como el abordaje de los trastornos instrumentales y cognitivos o la dinmica y participacin familiar (en las dificultades del nio y en su capacidad de superarlas). La aparicin, relativamente frecuente, de una situacin de fobia escolar grave, con absentismo prolongado y con la connivencia de la familia que, tras un largo perodo de resignacin ms o menos inactiva, suele declararse incapaz de solucionar las cosas, ilustra bien la complejidad psicopatolgica de estos cuadros y de su eventual resolucin. La actitud de pasividad desafiante (nosotros no podemos, as que a ver qu saben hacer ustedes) suele encubrir sentimientos de fracaso y desvalorizacin vinculados a serias carencias personales y a problemticas psicolgicas importantes y cronificadas que afectan tanto al nio como a los restantes miembros de la familia, limitando sus recursos afectivos y sus capacidades racionales e impidindoles buscar salida a sus conflictos repetitivos (y adems patgenos)13.
13 Diversos autores de orientacin psicoanaltica, a la vez que critican la supresin de toda referencia a la neurosis a partir de la DSM-III, prefieren hablar en la patologa lmite de emergencias neurticas (Miss) o de apariencia neurtica (Bergeret), precisando con ello que las diferencian clnicamente de la estructura neurtica de la personalidad. Tambin los terapeutas familiares han insistido en la imbricacin entre distorsiones e interacciones familiares perturbadas y su repercusin en la interiorizacin de mecanismos psquicos problemticos y su emergencia en sntomas neurticos diversos.
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En cuanto a la trayectoria asistencial que estas manifestaciones sintomticas condicionan, lo tpico es que se multipliquen los contactos mdicos (peditricos, salud mental, otros especialistas) pero tambin escolares (orientaciones pedaggicas, ayudas psicoeducativas y reeducacionales) y con menor frecuencia sociales (ayudas familiares, carencias o psicopatologa familiar). A la larga y en un contexto de mltiples diagnsticos e intervenciones se va consolidando, tanto en el nio como en su familia, una sensacin de problema indefinido que no se resuelve pese a la insistencia ineficaz de diversos profesionales (aunque no suele mencionarse la habitual discontinuidad con que la familia responde a las medidas propuestas ni las razones por las que habitualmente son ms o menos rechazadas o dejadas de lado). Los profesionales implicados tambin suelen tener la sensacin de problema de larga y desfavorable evolucin, que habitualmente se pone en relacin con la inadecuacin, insuficiencia o la descoordinacin de recursos y con la escasa implicacin de la familia en las medidas propuestas. El caractr polidrico o multiproblemtico de estas situaciones (problemas psico-pato-lgicos, limitaciones escolares y cognitivas, carencias sociales) exige mantener una difcil coordinacin entre profesionales de diferentes mbitos, que no siempre estn de acuerdo en cuanto a sus responsabilidades y posibilidades de intervencin respectivas, contribuyendo con ello a la dispersin general de la situacin. Peculiaridades clnicas y dificultad del diagnstico Todo ello puede prolongar y acentuar las peculiaridades clnicas de este cuadro clnico, especficamente caracterizado por su polimorfismo y por su permanente inestabilidad (que no es lo mismo que decir que sea indefinido e inconsistente o, forzando un poco las cosas, inexistente). Adems es bien cierto que la heterogeneidad en las diferentes agrupaciones de sus sntomas (que adems estn preCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
sentes en otros cuadros diagnsticos), su variacin con la edad en el mismo sujeto y su diversidad evolutiva tampoco ayudan a emitir un diagnstico unvoco. Hay que aadir tambin que su vulnerabilidad a las prdidas objetales hace que, en funcin de las peripecias biogrficas que afectan a sus relaciones significativas (en la familia, con amigos, con profesionales de la enseanza o clnicos), pueden tener efectos estructurantes o desestructurantes que modifican el funcionamiento psquico y su expresin sintomtica. Tambin el frecuente acompaamiento de un entorno familiar hiperadaptado con una actitud protectora y minimizadora de las dificultades del nio (casi siempre basada en una inconsciente fusin parento-filial, por necesidades narcisistas e idealizaciones mutuas, y una confusin-aglutinacin, por imposibilidad de soportar separaciones y diferencias) hace que la sintomatologa, ya de por s dispersa, queda adems as camuflada y da lugar a formas clnicas menores o paucisintomticas latentes, o al menos inalcanzables para nuestros dispositivos de salud mental, hasta la pubertad. Miss insiste, con razn, en una de las variantes de esta evolucin clnica que aunque las vemos de cuando en cuando, son difciles de olvidar, la explosin, sin antecedentes, de descompensaciones psicticas brutales en la adolescencia, que como consecuencia de la imposibilidad de asumir los cambios que sta impone, afecta a los nios lmite, que previamente se ocultaban bajo la apariencia, organizada en un falso self, de sumisin y adaptacin a un entorno familiar hiperprotector. Tampoco es de extraar, que con estas peculiaridades clnicas, se produzca la superposicin de diagnsticos con otras entidades clnicas. El propio Miss menciona que la patologa lmite tiene aspectos comunes con manifestaciones depresivas y psicosomticas, trastornos graves de la conducta y cuadros de abandonismo y adems es una estructura psiquica englobadora de otros diagnsticos: patologas narcisistas y anaclticas, persoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nalidades falso self y esquizoides, disarmonas evolutivas graves, ciertas pre-psicosis o para-psicosis. Bergeret ha sealado (en el adulto) el parentesco de la patologa border-line con ciertas patologas del carcter y comportamientos perversos, con ciertas depresiones y enfermedades psicosomticas, y con la neurosis de abandono de G. Guex, y tambin (en el nio) con la depresin anacltica de Spitz y con la evolucin de los nios simbiticos descrita por M. Mahler. Tambin, como ya se ha sealado, Palacio-Espasa ha mostrado especial inters por aclarar la relacin entre el funcionamiento lmite y la conflictiva depresiva y a desarrollar su concepto de conflicto y funcionamiento paradepresivo. Comprensin estructural versus clasificacin diagnstica. La cuestin de las comorbilidades: es posible una convergencia de las perspectivas psicoanaltica y cognitivista? Todas estas matizaciones clnicas pueden parecer una complicacin para quien trata de tener diagnsticos netos y claros que delimitan, sin discusin y sin necesidad de prolongadas observaciones clnicas, un conjunto de sntomas que constituyen una entidad gnosolgica diferenciada. Es la apuesta por la homogeneidad diagnstica propiciada por las sucesivas versiones de la DSM. Como resultado de ello, la psiquiatra americana predominante en la actualidad, plasmada en la propuestas diagnsticas del DSM-IV, no considera el concepto de patologa borderline, ni el diagnstico de tal personalidad, en el nio. En cambio a travs de su concepto de comorbilidad, que permite diagnsticos sintomticos mltiples, est multiplicando la descripcin de casos, que engloban varias de las superposiciones diagnsticas citadas. De esta manera, lo que se individualiza y separa, por razn de necesidades conceptuales que buscan la homogeneidad y separabilidad de los diagnsticos, vuelve a
aparecer reunido e intrincado en la tozudez de los hechos clnicos, que parecen dar la razn a quienes sostienen la complejidad e intrincacin de los fenmenos psicopatolgicos. Especialmente interesante es que el cuestionamiento a los limites excesivamente estrechos del DSM-IV, desde los propios autores americanos que defienden su utilizacin, se est basando precisamente en su confrontacin con la complejidad clnica de los trastornos en los que la hiperactividad y los trastornos de atencin empiezan ya a ser vistos como un sndrome o un espectro que engloba trastornos diferentes y que exige un anlisis diagnstico complejo y respuestas teraputicas diversas. Esta situacin empieza a cuestionar radicalmente la versin simplista que la vea como una entidad propia, con etiologa y tratamiento unvocos y que estaba y sigue siendo importada como de evidencia cientfica. Resulta fascinante, desde una perspectiva psicopatolgica estructural, la lectura de algunas de las publicaciones recientes de la literatura americana, y en particular de una reciente recopilacin de trabajos de selectos y expertos clnicos sobre la cuestin de los trastornos de la atencin (T. E. BROWN, 2003). Nos cuentan estos conocidos y reconocidos investigadores, en la introduccin de este libro y con una actitud autocrtica admirable, sus grandes dificultades para encontrar personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no complicado. Y aaden que (en una reunin de expertos): asintieron con la cabeza cuando alguin coment la irona de que la mayora de los estudios de investigacin se centraban en casos puros de TDAH, mientras que el TDAH de la mayora de los nios, adolescentes y adultos atendidos en nuestras prcticas clnicas apareca complicado por comorbilidades mltiples.14
14 Resulta curioso que no se cite en este texto a otros autores, tambin anglosajones, que ya se haban planteado la misma cuestin hace tiempo (Hay un sndrome de hiperactividad pura?, August y Stewart, 1982) aunque quizs se deba a la actual tendencia a citar slo las publicaciones ms actuales.
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Critican que durante aos se ha descrito el habitualmente conocido como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad su evaluacin y su tratamiento como algo que pareca relativamente simple. Actualmente piensan que afecta a un sector de poblacin ms amplio que el de los nios que son hiperactivos y que incluye alteraciones crnicas en funciones cognoscitivas que son esenciales para una adaptacin en la escuela, el trabajo, las relaciones familiares y sociales y su gravedad puede extenderse ...desde baja tendencia a la frustracin y bajo rendimiento crnicos hasta una incapacidad absoluta para completar la enseanza, conservar un trabajo o mantener una relacin afectiva. Y siguen: cada vez ms los investigadores estn reconociendo que los sntomas de desatencin se superponen con las funciones ejecutivas que desempean papeles crticos y complicados en la integracin, regulacin y organizacin de la actividad mental.la persistencia del trmino hiperactividad en el nombre de este trastorno puede resultar engaosa el trmino trastornos (en plural) por dficit de atencin TDA se utiliza para subrayar el carcter nuclear de las alteraciones de la atencin, con o sin hiperactividad ...y para... acentuar la diversidad de formas en que se manifiestan. Parece claro que el inters de estos autores se desplaza de la descripcin simple del trastorno a lo que tiene de nuclear. En otros trminos, de los sntomas, y en particular de sus manifestaciones conductuales, a lo cognitivo, o en otros trminos al funcionamiento psquico y, apurando an ms, de la fragmentacin en un diagnstico a la comprensin estructural. Movimiento conceptual justamente opuesto al que determinaba la ideologa del DSM. No parece sta una deduccin abusiva si seguimos leyendo en la introduccin de su libro: ...los TDA son complejos, no slo por las abigarradas funciones cognoscitivas alteradas, muy a menudo resultan ms complicados a
causa de las comorbilidades... El trmino comorbilidades se refiere a otros trastornos psiquitricos que afectan a un individuo concurriendo con su diagnstico primario... muchos estudios han encontrado que ms de un 50% de las personas con TDA tambin satisfacen los criterios de uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales los trastornos comrbidos pueden enmascarar o ser enmascarados por sntomas de un TDA y complicar el proceso diagnstico tambin pueden complicar seriamente el proceso teraputico para evaluar a una persona con TDA no es suficiente con practicar slo una evaluacin de los posibles sntomas de TDA. Luego el libro dedica diez captulos a la descripcin de los trastornos psiquitricos observados frecuentemente como comrbidos con TDA (entre otros: trastornos del estado de nimo, de ansiedad, del aprendizaje, conducta negativistadesafiante, disocial con agresividad, obsesivo compulsivo, del sueo, consumo y abuso de sustancias, tics y trastornos del desarrollo de la coordinacin). La toma en consideracin de lo abigarrado de estos hechos clnicos lleva a los autores, y en particular a BROWN (ver obra citada pgs. 3-45), a una actualizacin de los trastornos por dficit de atencin y sus comorbilidades en la que proponen que posiblemente un prximo paso til podra ser simplemente el cambio de nombres de estos diagnsticos. La razn es que: en el actual sistema de diagnstico (DSM-IV) no hay ninguna categora diagnstica que delimite la amplia gama de alteraciones cognoscitivas asociadas al amplio espectro de sntomas de desatencin del TDAH. Se refiere en particular a alteraciones crnicas de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo, con o sin hiperactividadimpulsividad acompaante alteradas desde el inicio de la vida cimentadas en el desarrollo. Y sugiere ni ms ni menos que: cara a nuevas ediciones del manual diagnstico, se podran utilizar
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trminos como trastorno de la funcin ejecutiva, trastorno del control cognoscitivo o trastorno cognoscitivo evolutivo. Respecto a esta funcin ejecutiva y en cuanto a la posible equivalencia, o por lo menos a la evidente convergencia, de estos puntos de vista con la comprensin psicopatolgica estructural, podemos an leer y subrayar. los problemas fundamentales (en el TDAH) residen en la autorregulacin y en que el TDAH est mejor concebido como una alteracin del procesamiento cognoscitivo de orden superior este concepto en un principio parece estraordinariamente abstracto, pero resulta ilustrado con sencillez en la variabilidad situacional de los sntomas. Las funciones (prestar atencin, organizar, recordar) permanecen intactas; simplemente no responden al procesamiento de orden superior La funcin ejecutiva es slo un nombre para aquellos sistemas cerebrales de orden superior que activan, integran, coordinan y modulan otras funciones cognoscitivas. Alinendose con los muy numerosos autores americanos, que han cuestionado las limitaciones del diagnstico categrico propuestas por las clasificaciones diagnsticas, opina (citando a SKODOL Y OLDHAM) que: la idea de que las ms de 200 categoras del DSM-IV representan trastornos con etiologas y mecanismos patognicos distintos es claramente ingenua y la investigacin se est dedicando a trastornos psicopatolgicos ms fundamentales. Se apunta tambin que el TDA puede no ser una nica entidad y ser un nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologas y factores de riesgo, as como diferentes desenlaces clnicos, ms que una entidad clnica homognea (BIEDERMAN y cols., 1992). Por ello cualquier esfuerzo por encontrar un mecanismo comn, tanto si es anatmico como puramente psicolgico, parece condenado al fracaso en la medida en que tratamos los sntomas superficiales como fenmenos unitarios en vez de como procesos de los mltiples componentes que realmente son. Cita aqu a
CONNERS (1997), autor muy conocido por sus cuestionarios para evaluar la hiperactividad, utilizados en nuestro pas exactamente en la lnea contraria de lo que propone su autor!). Aunque como era de esperar dadas las caractersticas de la cultura e ideologa psiquitrica predominante en USA, no hacen alusin alguna a trmino relativos a lo intrapsquico o al funcionamiento mental, cabe preguntarse si los procesos cognoscitivos complejos que proponen no son equivalentes y si los trastornos psicopatolgicos ms fundamentales no coinciden con la psicopatologa estructural propuesta por los autores psicoanalticos. En cualquier caso describen un actual cambio de paradigma en el que partiendo del antiguo concepto (del trastorno de atencin-hiperactividad) como un simple trastorno del comportamiento perturbador limitado a la niez se ha avanzado hacia una consideracin (de los TDA, ahora sin H) como conjuntos complejos y polifacticos de alteraciones evolutivas complejas de las funciones ejecutivas cerebrales. Y aaden: el propsito de destacar la multiplicidad de formas (clnicas de los TDA) es un intento de contrarrestar a quienes tienden a hablar en trminos simplistas como si se tratase de un trastorno unitario. Como no poda ser de otra manera, a la hora de esbozar hiptesis etiopatognicas, adems de aludir a los aspectos evolutivos, tambin apuntan a la asombrosa complejidad, inventiva y posibilidad de interconexin del cerebro humano. En cuanto a la articulacin de lo neurobiolgico y lo ambiental sealan la investigacin muy escasa dedicada al papel de los estresores y apoyos ambientales pueden desempear en la conformacin y el curso de las alteraciones y que se pueden empezar a encauzar estas cuestiones considerando en los modelos contemporneos de enfermedad psiquitrica la importancia de estresores y factores protectores ambientales interactuando con la vulnerabilidad gentica (MAZURE y DRUSS, 1995) y citando estudios que describen como las interacciones ambiente-neurotransmiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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sor determinan circuitos neuronales, la neurofisiologa y la neuroquimica cerebrales a lo largo del desarrollo (ROGENESS Y MCCLURE,1996). Con todo lo cual nos podemos preguntar si no anuncian un cambio en el actual paradigma del modelo mdico-biolgico, dominante en la psiquiatra anglosajona, y vuelven a una idea totalmente opuesta a su versin particularmente reduccionista, tan de moda estos ltimos aos, con la que lo han llevado a un callejn sin salida (unos sntomas, una enfermedad, una etiologa, un tratamiento). Callejn en el que nunca quiso encerrarse una psiquiatra ms preocupada por su tradicin centrada en la psicopatologa y en la complejidad del funcionamiento mental y del sujeto, as se trate de un nio o ms bien precisamente por ello. Descritas en detalle las peculiaridades clnicas y las diferentes perspectivas terico-clnicas desde las que pueden abordarse, es inevitable comentar y subrayar, desde la perspectiva de este artculo y porque ha sido el factor motivador para escribirlo, la gran frecuencia con que en nuestro medio, hemos podido confirmar el diagnstico de una personalidad border-line, en nios antes o despus diagnosticados tambin de hiperactividad, casi siempre asociada con un dficit de atencin y tambin con las denominadas conductas de oposicin (y que posteriormente, si a sus dificultades de adaptacin familiar escolar y social, se aaden encuentros con otros preadolescentes problemticos, con los que se identifican masivamente, son los que terminan con el calificativo de antisociales). Vemos que, desde varias vertientes, se plantea una importante cuestin clnica, la del diagnstico diferencial con otras entidades (que abordaremos tras finalizar la descripcin clnica) y que, por juzgarlas inseparables, ir asociada a la descripcin de las lneas evolutivas.
Las manifestaciones clnicas en un contexto relacional Ya he insistido previamente en que slo en un marco de relacin continuada pueden observarse y diagnosticarse en toda su amplitud los fenmenos clnicos especficos del funcionamiento border-line. Solo un seguimiento clnico prolongado permite el despliegue de los fenmenos que describimos a continuacin y su abordaje, que puede ser teraputico y/o educativo, y que, en opinin que compartimos con otros muchos, debe incluir ambos en forma compartida15. 1. Fallos en los procesos precoces de apoyo y contencin maternal (y paternal). Carencia de modelos de interiorizacin e identificacin. Dficit de la capacidad de autocontencin. Aunque a menudo estn presentes en forma clara en la anamnesis del nio (disociacin familiar, separaciones, internamientos, hospitalizaciones), y otras veces aparecen ms discretamente banalizados o silenciados en el relato parental (conflictos familiares, depresin materna, enfermedades, maltrato directo y manifiesto o camuflado en formas diversas de desatencin), casi siempre se termina confirmando la existencia de discontinuidades, distorsiones y carencias en los cuidados maternales precoces (y en las relaciones que posteriormente provocan). Como consecuencia se producen fallos en los procesos precoces de apoyo y contencin maternal (y paternal), groseros o sutiles, que, padecidos ya en las interacciones de la crianza, repercuten en la interiorizacin de sentimientos fundamentales de inestabilidad e inseguridad, que a su vez condicionan serias dificultades para mantener el equilibrio y bienestar narcisista. La insuficiente interiorizacin de buenas
15 Esta descripcin clnica recoge y desarrolla muchos de los aspectos descritos por Miss, a lo largo de su prolongada experiencia y de sus publicaciones, que nos han ayudado mucho en nuestra formacin y prctica clnica y en sus desarrollos asistenciales.
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experiencias con un buen objeto condiciona un sentimiento de desvalorizacin (del no me han dado nada, no valgo nada para nadie se pasa al no tengo nada bueno, no soy capaz de nada). Este dficit en la regulacin de la estima de s mismo afecta tambin masivamente a la confianza en sus capacidades y en particular en sus mecanismos de autocontencin (Piel psiquica de D. Anzieu). El resultado es la dificultad de integracin de sus impulsos y el sentimiento permanente de desbordamiento por exceso de tensin interna que da lugar a la evacuacin brutal de afectos; en una expulsin liberadora, con frecuencia motriz, y sin ligazn con representacin verbal alguna (hacen pero no dicen pasan al acto sin explicacin). A su vez esta incapacidad de controlarse aumenta, hasta hacerlos insoportables, sus sentimientos de inadecuacin y fracaso y su culpabilidad por sus tendencias disruptivas (en un lenguaje ms pulsional: agresivas, destructivas y por tanto antierticas, en el sentido de que dificultan vinculaciones cargadas de afectos positivos). La multiplicacin de experiencias relacionales incontenibles e incontenidas imposibilita los mecanismos psicolgicos de reparacin y reconciliacin (nadie me contiene nadie me entiende nadie me quiere lleva a nadie espera nada bueno de m y a no puedo querer a nadie, no espero nada de nadie y correlativamente tal y como soy ,no puedo quererme o en el lenguaje que omos al propio nio por qu siempre la tengo que cagar?). Adems la tensin que supone el no poder soportar afectos y emociones internas incontenibles explica la tendencia permanente a utilizar mecanismos defensivos arcaicos para librarse de ellos, en particular la negacin y la escisin y la proyeccin al exterior, para no padecerlos dentro de s (y como resultado: todo lo que me pasa es culpa de alguin siempre me estn buscando y al final me encuentran). Pese a ello, o quizs tambin gracias a estos mecanismos, y a diferencia de los psicticos, mantienen capacidades adaptativas relativamente eficaces para intentar restablecer vnculos
que les protejan y que pueden camuflar limitaciones mltiples. Sin embargo, la discontinuidad e ineficacia de estos mecanismos, les obliga, por la necesidad apremiante de combatir angustias intensas, a buscan a la desesperada relaciones de satisfaccin inmediata, destinadas a un relleno de su vaco interno, pero que no favorecen la autonoma, ni el acceso a instrumentos simblicos que les permita controlar su intensa vida fantasmtica. Suelen hacerlo, por ejemplo a travs de mecanismos de escisin y organizacin de un falso self adaptativo, conformista y complaciente; pero en general persisten mecanismos mgicos y prelgicos de relacin que idealizan esperanzas de relaciones (anaclticas y narcisistas) en las que el otro atiende y satisface inmediatamente todas sus necesidades (ansiedad oral), y que explican la inestabilidad y oscilacin relacional desde la euforia y control manacos (para fusionarse con un objeto ideal) a la rabia y desesperacin ligadas a profundos sentimientos de tristezadepresin y abandono, y proyectadas sobre el objeto abandonante desvalorizado y despreciado (lo quiero todo y lo quiero ya y si no me lo das es porque me odias o te odio porque nunca me das lo que necesito, y no me vas a engaar distrayndome con promesas de otra cosa). 2. Fracasos en el registro transicional. Insuficiente espacio y elaboracin mental. Dficit de mecanismos de sustitucin simblica. Siguiendo a Winnicott y su concepto de area y actividades transicionales, que describe, en el desarrollo psquico favorable, el paso de una fase de ilusin omnipotente a un proceso de desilusin progresivo, favorecido por una adecuada actitud materna, que posibilita la creacin y apropiacin de objetos subjetivos transicionales o intermediarios16, que reemplazan a la madre ausente, puede comprenderse la patologa lmite como resultado del fracaso de este proceso. Incapaz de elaborar y poseer objetos internos transicionales y del placer mental que su creacin y utilizacion conlleva,
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el nio sigue enganchado al objeto real, a la presencia permamente de la madre. En esta dependencia extrema, que siempre provoca decepciones muy dolorosas, slo puede: o defenderse activamente del sentimiento de intrusin e invasin (inseparable de la necesidad apremiante de su presencia, vivida como imprescindible, pero tambin imprevisible y caprichosa) rechazando bruscamente la relacin; o sencillamente negarlo, tratando de ignorar su intenso sentimiento de dependencia y la importancia de la presencia del objeto, del otro17 (pero arrastrando una anulacin de la capacidad de expresar, verbalizar y matizar sus afectos y con ello un sentimiento de vaco interno imposible de comunicar). La incapacidad de tolerar y elaborar la ausencia, y de consolarse con objetos y actividades (transicionales) sustitutivas, que adems tampoco son reconocidas ni estimuladas por el entorno, lleva a la imposibilidad de jugar slo en presencia del otro descrita por Winnicott (es decir la imposibilidad del placer del funcionamiento mental ligado a la elaboracin y sustitucin simblica). Esta incapacidad de separarse, es resultante y equivalente de una desaparicin-destruccin de la funcin tranquilizadora de la presencia maternal. La imposibilidad de sustituir al objeto ausente se explica porque separacin es un sinnimo y una condensacin de agresin (recproca) y destruccin (mutua). Y la interiorizacin de un objeto amenazante supondra incluir un elemento perturbador (perseguidor) en la mente. Por eso la
16 Winnicott elige el adjetivo transicional porque la creacin de estos objetos y su utilizacin, tiene lugar en un espacio intermediario, situado entre la presencia y la ausencia materna, entre el da y la noche, entre la realidad externa y la ilusin subjetiva y porque permite articular su manejo y manipulacin fsica con su incorporacin y vinculacin con la fantasa. 17 No preciso a lo largo del trabajo los mltiples aspectos y significados de la nocin psicoanaltica de objeto (parcial y total, interno y externo, real o fantaseado, persona objeto de amor y odio, etc.) por entender que los lectores habituales estn de sobra familiarizados con el trmino y deducen su significado a partir del contexto en que se utiliza.
tendencia a un excesivo apego a la figura materna, a travs de su idealizacin desmesurada, que pretende, escindindola, liberarla de sus aspectos amenazantes. Estos fenmenos mentales, y su correlato en el desarrollo y en el comportamiento que marca los procesos de separacin y autonoma, se explican porque la incapacidad para crear un espacio potencial intermediario entre su mundo interno y la realidad externa (espacio transicional de Winnicott), no le permite metabolizar los imprevisibles estmulos externos, y con ello distanciarse y protegerse de sentirse perplejo, invadido o atacado desde fuera, ni adaptar y matizar la expresin de sus pulsiones y fantasas a las expectativas reales de su entorno, habitualmente sorprendido por la impulsividad y la inadecuacin de las expresiones emocionales y afectivas descontroladas del nio border-line. 3. Defectos en la elaboracin de la posicin depresiva y dificultades en los procesos de separacin-individuacin. Vulnerabilidad a la prdida objetal. Hipersensibilidad a la dependencia. En la medida en que no ha conocido el ejercicio de la funcin de contencin materna, tampoco la puede interiorizar. Sometido as al riesgo de sentirse desbordado por el exceso de tensin interna e incapacitado para ligar y trasformar afectos y emociones en representaciones simblicas, expresables a travs del lenguaje, los exteriorizar a travs del cuerpo y la accin. Esta incapacidad de transformacin y regulacin del proceso primario en secundario, le lleva a desgastarse y agotarse en el control y dominio de los objetos externos, en detrimento de sus capacidades de interiorizacin y de acceso a un espacio mental intermediario. No hay por tanto mecanismos que permitan soportar el alejamiento materno, y no son posibles ni la creacin de objetos transicionales de consuelo sustitutivos, ni la de una representacin mental tranquilizadora que permita esperar tranquilamente la vuelta de la persona ausente (permanencia de objeto).
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Correlativamente, dificultados as los movimientos de separacin-individuacin, quedarn caracterizados por una marcada vulnerabilidad a la prdida objetal que se manifiesta en la hipersensibilidad a decepciones y separaciones. Su tendencia al apego fusional con un objeto maternal desmesuradamente idealizado y el deseo de incluirse y protegerse en su interior, se acompaa del pnico a sentirse invadido y posedo por un objeto tan poderoso (figura maternal englutidora). La oscilacin permanente y el escaso margen entre la angustia de intrusin y la amenaza de vaco interno suele traducirse por la repeticin desesperante de conductas de apego regresivo que buscan experiencias de fusin-inclusin (saltar sobre alguin, arrollarle hasta meterse y protegerse dentro del cuerpo materno, buscando caricias corporales y satisfacciones regresivas tales como acaparar con voracidad todo tipo de alimento) seguidas ante la reaccin habitualmente huidiza o evitativa de la persona receptora de explosiones de rechazo agresivo, a menudo seguidas de estupor y desconcierto masivos (destruccin del objeto y de s mismo, olvdame y murete ya, lrgate y deja de comerme el tarro). Por eso suele ser muy frecuente en su juego (dibujos, juego de roles) y en su conducta, la aparicin de imgenes maternales todopoderosas, caprichosas, englutidoras y devorantes y su contraste con figuras paternas amenazadas, inconsistentes, dbiles pero vengativas. A menudo en la convivencia diaria se plasman en bruscos insultos y acusaciones, dirigidos a compaeros o a adultos (gorda, ballenato, chupapollas / cagao, pichalnguida y otras lindezas) y tambin con el desarrollo grotesco de identificaciones masivas con tales personajes (mirar como hago el putn ahora te acojonabas como un mariquita). Esta temtica da la impresin de una problemtica edpica tpica, pero su carcter inestable, su impregnacin de fantasas agresivo-destructivas, evidenciada por la emergencia frecuente
de ecuaciones simblicas18 y la persistencia de momentos de confusin fantasa-realidad, que invade su capacidad de percibir sta objetivamente, obligan a calificarlas de psudoedpicas o pseudoneurticas. (Por ejemplo el nio que no percibe a los adultos, hombres y mujeres, del centro de da como sustitutos de figuras parentales, y en vez de interiorizar su significado de terceros excluyentes y fantasear y curiosear posibles relaciones entre ellos, les acusa directamente y les insulta soezmente por cometer supuestas obscenidades sexuales, en un tono mitad manaco y de broma y mitad rabioso y cargado de intensos sentimientos de abandono). Insistiendo en la incapacidad para acceder al carcter estructurante de la triangulacin edpica y siguiendo aqu las concepciones del desarrollo habitual del psiquismo de Melanie Klein, (necesaria escisin del objeto en bueno y malo posterior integracin de los sentimientos ambivalentes de amor y odio en la posicin depresiva necesidades de reparacin y recurso a defensas manacas para protegerse de las angustias depresivas), proceso que para que transcurra favorablemente necesita la buena cooperacin de la funcin maternal, Miss sostiene que son las fallas precoces (pregenitales) de este proceso las que condicionan la vulnerabilidad a la prdida objetal, para l una de las caractersticas estructurales fundamentales de la patologa lmite. Para el nio, sus movimientos hacia la autonoma suponen, tanto para l como para su madre, una intolerable amenaza de destruccin mutua. Es as porque la persistencia de mecanismos arcaicos de escisin, imposibilita tolerar la ambivalencia y hace equivalentes alejamiento y agresin, separacin y destruccin, ausencia y muerte. Slo en la proximidad perma18 Trmino que propuso Hanna Segal, describiendo la dificultad para separar el smbolo y lo simbolizado y al desaparecer la distancia propia del desplazamiento simblico, la confusin entre fantasa y realidad (con lo que las personas y situaciones externas adquieren, como en las pesadillas, caractersticas fantasmagricas).
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nente, sin decepcin ni insatisfaccin alguna, es posible la supervivencia de ambos. Esta exigencia recproca, y fusional, de relacin ideal, gravita sobre el frgil equilibrio narcisista e impide todo movimiento de oposicin, separacin y autonoma, porque generan la activacin de sentimientos y fantasas de destruccin y obligan a un frreo ejercicio de represin pulsional y un intento, imposible, de controlar cualquier emergencia de fantasas agresivas que, ni integradas, ni toleradas, son expulsadas del psiquismo (y como M. Klein postul proyectadas y convertidas en amenaza exterior). La amenaza de caer as en sentimientos depresivos muy dolorosos (tristeza, dependencia, aniquilacin - destruccin - separacin) explica la tendencia persistente a evitarlo con mecanismos defensivos manacos, que a travs de la euforia los nieguen, tratando, sin lograrlo, de suprimirlos. La conducta activa que trata de acaparar, imponerse y controlar al otro en forma omnipotente y manaca, provoca, en el adulto, contraactitudes de protegerse y evitar sentirse invadido, que le dificultan el percibir que se trata, para el nio, de una defensa ante sentimientos profundos de depresin - vaco - abandono - desvalorizacin. Adems, al estar impregnados de sentimientos de agresin y destructividad, el nio aade proyecciones psicopticas atribuyendo al otro desconfianza y maldad injustas y caprichosas y merecedoras de actitudes reivindicativas y vengativas (antes de que me la juegues, te la juego yo a ti). En consecuencia, y en la observacin clnica lo vemos, se produce un apego fusional indiferenciado entre el nio y su madre-familia, que como una pia (negando y escindiendo toda dificultad interna y multiplicando la ilusin de controlarse y poseerse permanentemente) se defienden y protegen mutuamente de toda amenaza exterior. Esto explica su sistemtica desconfianza y su hipersensibilidad hacia propuestas de intervenciones (sociales, escolares, teraputicas) que pese a sus buenas intenciones, que por impaciencia pueden transforCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
marse en precipitaciones intrusivas, despiertan reacciones, tanto del nio como de su familia, que van desde el desinters o el rechazo activo y explcito, hasta las actitudes paranoides que a veces llegan a ser delirantes. 4. Fragilidad en el equilibrio narcisista. Organizacin patolgica de defensas narcisistas. La patologa narcisista ocupa, para Miss como para muchos otros autores19, un lugar central en el funcionamiento lmite (con lo que muestra muy claramente que en su concepcin, que l dira de la psicopatologa ms que de la personalidad, no se interesa por las necesidades diagnsticas de aislar y clasificar los fenmenos clnicos). La incapacidad materna para investir al nio como objeto real, distinto de su objeto imaginario, y diferente de s misma, le obliga a escindir en su percepcin del nio todo atisbo de identidad propia o de aspiracin personal. Desprovisto de este aporte de reconocimiento materno, este no soy nadie para ella, nada de lo mo es percibible, crea un defecto fundamental en los cimientos narcisistas, en la capacidad de amarse y valorarse a s mismo. Al desconocer las experiencias de reparacin y restauracin (de sus penas y limitaciones) y de reconciliacin, tampoco aprenden a ejercer estas funciones sintindose desprovistos de vala y de capacidades bsicas de relacin. La emergencia de este vaco interno, del sentimiento de discontinuidad o de inexistencia de s mismo (self blanco de Giovachinni), de no saber ni cmo, ni quin soy, la ausencia
19 J. Manzano propone (en: La dimensin narcisista de la personalidad; Pendiente de publicacin) incluir una dimensin narcisista como parmetro permanente en la comprensin y evaluacin del desarrollo de la personalidad normal y patolgica. Tambin, conjuntamente con F. Palacio-Espasa, un modelo multiaxial del narcisismo (en: Narcissisme paranoide et narcissisme depressif: un modle multiaxial du narcissisme; pendiente de publicacin, comunicacin personal).
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de una identidad propia, genera una inseguridad e inestabilidad permanentes y un sentimiento de desvalorizacin. Este insufrible no ser nada para nadie obliga a un incansable esfuerzo para dotarse de otra imagen, para s mismo y para los dems. Ciertos nios intentan borrarse, hacerse invisibles, pretendiendo no buscar ni esperar reaccin o empata alguna y evitarse as nuevas decepciones. Las actitudes de inhibicin, de pasividad y renuncia, o la negativa a participar, no evitan, sin embargo el sentimiento de desvalorizacin, cercano a la depresin. Otros nios, o estos mismos en otros momentos, optan por tratar de controlar activamente todo movimiento o actividad de su entorno. La fanfarronera, la arrogancia y el menosprecio del otro, suelen conformar una actitud megalmana (Self grandioso de Kohut), que moviliza actitudes contratransferenciales inmediatas, que nos dificultan el ver en estas actitudes necesidades defensivas de auto-proteccin. La necesidad de mantenerse a la altura de este Yo ideal desmesurado explica la tendencia a identificarse con personajes todopoderosos (pudiendo llegar a fundirse y confundirse con los roles grandiosos de estos, hasta terminar creyndoselo. Por ejemplo: Supermn o algunos de los muchos personajes con poderes mgicos de pelculas y sobre todo de los videojuegos. Tambin explica su habitual tendencia a establecer relaciones imitativas y especulares que tratan de copiar, hasta hartarle, a alguien que eligen como modelo, para ser como l. Esta persistencia patolgica de la omnipotencia infantil (yo soy l), impide su transformacin en ideales del Yo ms asequibles (me gustara ser o hacer como l), que permitan proyectos ms realistas. Las necesidades narcisistas parentales, que tambin tienden a proyectar en sus hijos grandes aspiraciones, irrealistas e inalcanzables, para combatir sus propios sentimientos de profunda desvalorizacin, no facilitan que las figuras del padre y la madre puedan servirles como modelos de identificacin e imitacin, realistas, aceptables y asequibles, que orienten las
motivaciones filiales (lo que les aleja de la problemtica edpica y de las conflictividades neurticas asociadas a ella). La persistencia de elementos superyoicos ms arcaicos, exigentes y sdicos, en los padres (tendencia perseguidora a la crtica severa y destructiva, y a exigencias desmesuradas, que se condensa en un no vales-valgo para nada) sobrecarga y dificulta los procesos de identificacin del nio con ideales ms tolerantes y tolerables y tiene como resultado la carencia de interiorizaciones superyoicas protectoras y flexibles (si me esfuerzo podra ser capaz de aprender). Al ser imprescindibles para determinadas adquisiciones psquicas (entre otras: sentido adecuado del deber o de su propia vala; capacidad para el esfuerzo ajustado y de logros alcanzables con sus capacidades y limitaciones; tolerancia para sublimar su curiosidad y permitirse investigar temas que desconoce), su obstaculizacin impide tambin el poder concebir e investir la actividad mental como instrumento de placer. Por el contrario, la sumisin y el mimetismo con los ideales megalmanos, lleva a imitar y a construir en forma ficticia, aparentes conocimientos y capacidades, aprendidos en la repeticin y la rutina, ms por lo que tienen de reconocimiento por hacer bien lo que debes que por la curiosidad e inters que suscitan, y a la estructuracin de un falso self, que desconoce su propia identidad, negando en particular todos los aspectos relativos a sus dificultades y conflictos (por ejemplo repitiendo montona y estereotipadamente frases hechas aprendidas como letanas). Queda de esta manera inerme ante cualquier situacin que, cuestionando sus apariencias, deje en evidencia sus limitaciones. El resultado es la tremenda hipersensibilidad a cualquier situacin en la que pueda sentir el peso del fracaso y del ridculo y, para evitarlo, la constante tendencia a utilizar mltiples maniobras defensivas. Tanto la desconexin o desinters discreto no me puedo concentrar o despreciativo estoy aburrido de tanto rollo; como la interrupcin con absentismo o con violencia, y las diversas maniobras de distraccin con
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cambios de actividad o tcticas de despiste, configuran en su conjunto un cuadro de hiperactividad e interrupcin de la atencin. El temor al ridculo est especialmente relacionado, como causa y como consecuencia, con su incapacidad para la sublimacin y el inters intelectual y sus dificultades instrumentales y escolares (lenguaje defectuoso, inhabilidades motrices y de lecto-escritura, lagunas en conocimientos bsicos) y con sus sentimientos de desvalorizacin respecto a su propia imagen y tambin en la imagen de su familia. Y todo ello se ve acentuado y confirmado por su habitual fracaso escolar progresivo. Merece especial inters resaltar la frecuencia con que esta fragilidad e inseguridad, y las inevitables heridas narcisistas y reacciones de intensa rabia consecuentes, conducen tanto en los tratamientos como en el medio familiar y, sobre todo, el escolar, a actitudes de rechazo y ruptura, sentimientos de ser juzgados injustammente y perjudicados caprichosamente (me tienen mana, no me hacen ni caso), y finalmente a actitudes de intolerancia y violencia, precedidas o seguidas de huidas, ms o menos bruscas, destinadas a escapar de la tensin creada. Obviamente la tendencia repetitiva a estas explosiones colricas, con sus consecuencias (castigos excluyentes, expulsiones, absentismo) tiene un efecto patgeno, que acenta las dificultades (tanto las relacionales y las posibilidades de tolerancia y adaptacin, como los aprendizajes y capacidades instrumentales: desde el control emocional necesario para calmarse, escuchar y atender, hasta la capacidad de expresin verbal de los conflictos). 5. Trastornos del pensamiento. Mecanismos de escisin mental. Predominio del proceso primario. Los mecanismos de escisin y negacin descritos y el funcionamiento adaptativo en forma de falso self, afectan tambin a los procesos de aprendizaje, igualmente marcados por el conformismo, el mimetismo y la apariencia de saberlo todo.
Tienden a investir particularmente temas de conocimiento animistas y prelgicos acordes con su visin omnipotente, infantil y arcaica de las cosas y adems creen que la posesin del conocimiento es una virtud per se que algunos poseen mgica y gratuitamente, y que no implica esfuerzo mental ni trabajo alguno. Lo que resumido en una expresin que les omos formular muy a menudo se traduce en: el que sabe sabe y el que no que se j. En consecuencia, y por sorprendente que parezca, desconocen y rechazan la idea de que se acceda al saber a travs del esfuerzo. Aunque quizs tampoco deba sorprendernos tanto en esta poca de tecnologa informtica en la que todo juego y conocimiento se compra y se tiene, completo y programado de antemano, y se desarrolla ms bien con habilidades manuales (en la inmediatez de la accin motriz) que con la deduccin y creacin imaginativa (en la espera del descubrimiento y la sorpresa del placer mental derivado de la gratificacin trabajosa de la curiosidad). El precio de esta actitud, conectada con su incapacidad para, deprimindose, reconocer sus limitaciones y sus necesidades, les lleva al rechazo de toda dependencia hacia quin puede aportarles algo y ayudarles (el maestro o el terapeuta, son figuras vividas con proyecciones y sentimientos de temor, envidia y amenaza). La vinculacin de sus procesos de aprendizaje al establecimiento de una relacin continuada de confianza depende, y es lo que puede salvarles, de su fragilidad psquica. sta se manifiesta sobre todo en su necesidad de controlar al adulto para poder tolerar lo que ste le propone, sin sentimientos disruptivos de amenaza y fracaso. Pero frecuentemente esta relacin de extrema dependencia pende de un hilo y basta cualquier fallo del adulto (distraerse, desviar necesariamente su atencin a otra actividad, fijarse en otro nio o simplemente atenderle, ausencias obligadas, etc.) para provocar una autntica catstrofe en la capacidad de aprendizaje, que exige inters, quietud, concentracin y paciencia (justamente
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todo lo que falta al hiperactivo!). Con la inevitable prolongacin y repeticin de tales situaciones de desencuentro, muy a menudo las consecuencias para el pensamiento y la representacin mental son devastadoras. Las lagunas, por no decir ocanos, de desconocimiento que pueden ir acumulando y las correlativas actitudes de rechazo y oposicin a todo lo que implica relacin de aprendizaje y esfuerzo mental, consolidan progresivamente una actitud anti rollo mental innegociable, (me lo s todo y no me interesan las chorradas), y condicionan un fracaso escolar difcilmente reversible. Esta actitud hacia el conocimiento se funda en un trastorno ms bsico y profundo, del que les resulta muy difcil tomar conciencia y an ms soportarlo y aceptarlo: el fracaso previo en la organizacin de su propio espacio mental. La incapacidad de disfrutar del placer de pensar y de expresar sus fantasas, que le desbordan fcilmente y a las que no puede dar una representacin verbal o formal adecuada, hace que resulte muy obstaculizado el desarrollo de mecanismos neurticos de elaboracin mental y de simbolizacin (acceso a los procesos secundarios de funcionamiento psquico). Adems de quedar as cerrado el acceso a la curiosidad intelectual, la incapacidad para modular afectos y fantasas brutales, se acompaa de su evacuacin directa (impulsiva, provocadora, insultante) que al no poder vehiculizarse a travs del lenguaje, ni desplazarse al terreno de la expresin simblica, se vaca a travs de la descarga corporal y de la accin (en detrimento de su capacidad de movilizar sus fantasas, jugar con ellas y disfrutarlas). Esta descarga incontenible hacia el exterior refuerza sus fantasas proyectivas, que le hacen percibir a los dems como agredidos-agresores, amenazados-amenazantes. Adems, lgica e inevitablemente, el mundo externo reacciona, al sentirse vctima de una agresin inmotivada e injusta, con actitudes, reales, de rechazo, de represin y castigo, o de violencia. Se cierra as el crculo que confirma las proyecciones amenazantes. Frecuentemente estos nios explican sus agresiones
justificndolas con un l me ha pegado primero que, sea verdadero o falso, para ellos es tan rigurosamente cierto que mantendrn su versin contra viento y marea convencidos de su sinceridad (plantea as, al igual que otros muchos comportamientos, la cuestin de su percepcin-deformacin-criterio de la realidad). Los procesos de interiorizacin e integracin de experiencias relacionales, y consecuentemente la bsqueda y repeticin de nuevas experiencias, se alteran por el temor y la vivencia anticipada de que van a ser displacenteras y frustantes, (o lo que es igual: las distorsiones en los mecanismos de introyeccin y proyeccin condicionan y deforman los procesos de interiorizacin y las caractersticas de los objetos internalizados). En consecuencia se daan las capacidades de pensamiento (de curiosidad esperanzada y de ilusin por aprender y, en consecuencia, de mantener la atencin y de espera tranquilamente) y de simbolizacin (limitando la capacidad de investir el conocimiento, el placer de pensar, y la constancia y agilidad de los desplazamientos intelectuales). La precocidad y persistencia de estos fenmenos mentales no pueden dejar de impactar en la organizacin psquica, y por ello los trastornos instrumentales y cognitivos son habituales. 6. Trastornos instrumentales y cognitivos Con frecuencia suele ser difcil separar, cundo estamos en situacin clnica, qu parte hay que atribuir a estos peculiares mecanismos y disarmonas del aprendizaje, a las discontinuidades familiares, a las dificultades de relacin y adaptacin en el marco escolar, y cunto corresponde a retrasos y defectos previos en la organizacin cognitiva precoz. Es un hecho que estos nios acumulan trastornos gnsicos, prxicos y del lenguaje, con afectacin muy frecuente del aprendizaje de la lecto-escritura y de otras funciones (discalculia, etc.). Estas dificultades funcionales condicionan y limitan su capacidad de comunicacin y de relacin y se hacen notar en
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particular cuando afrontan las exigencias escolares. Habitualmente la confirmacin de sus dificultades refuerza, tanto en los nios como an ms en sus padres, sentimientos de desvalorizacin, fracaso, incomprensin y rechazo, que se suman a sus dificultades previas. Las actitudes consecuentes a estos sentimientos (repliegue, desconfianza, inhibicin) pueden inducir a confundir la naturaleza de las dificultades y a diagnosticar de dficit mental irreversible situaciones clnicas mucho ms movilizables (inhibiciones severas, incapacidad para investir el conocimiento intelectual, bloqueos ligados al agotamiento depresivo, mecanismos de evitacin relacional, etc.) pero acompaadas todas ellas de una disminucin, objetiva y objetivable, del rendimiento cognitivo. Es seguro que las distorsiones en la organizacin precoz de las experiencias de bienestar y satisfaccin corporal no permiten la integracin de una percepcin unitaria de las experiencias sensoriales y motoras y condicionan severas dificultades en la organizacin del esquema corporal y en las posibilidades de modular y canalizar la expresin motriz. La inestabilidad, y la inseguridad motora y la imprecisin, torpeza e insatisfaccin a que dan lugar condicionan inseparablemente tanto sus capacidades instrumentales como la frustacin en su autoestima y la desconfianza en sus posibilidades. Este contexto afecta en particular al lenguaje en su doble condicin instrumental y comunicativa, de expresin motora sofisticada (muscular-larngea) y de expresin afectiva y emocional (lingstica-simblica). Obviamente, estos trastornos instrumentales, unidos al fracaso de los procesos de elaboracin neurtica (de organizacin y predominio del proceso secundario de pensamiento), son indisociables de una permanente insuficiencia e insatisfaccin en sus capacidades de comunicacin, de relacin y de aprendizaje, que redunda en su severa fragilidad narcisista, y cuestiona su escasa autoestima, y se refuerza, sobre todo en el medio escolar, con la repeticin de experiencias frustrantes que tratan de evitar con las consabidas y ya comentadas reacCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ciones de arrogancia: esto no me interesa porque es una mierda; de menosprecio: me estis hartando con tanto rollo; o de rechazo, sea evitativo: me largo, o pasando a la violencia agresiva o destructiva, aparentemente carente de culpa: os lo habis ganado. Las peculiares caractersticas de su tipo de vinculacin (dependencia anacltica y fusional, fantasas de control absoluto o de intrusin, etc.) no pueden dejar de repercutir sobre sus capacidades de interiorizacin simbolicas y por tanto sobre sus capacidades creativas y de aprendizaje. Su imposibilidad de pensar, de atender, de aproximarse a la lectura y la escritura, es decir al conocimiento, no es slo un fenmeno cognitivo, puede verse parasitado, adems de por los mecanismos defensivos que las dificultan (escisin mental, proyeccin), por la invasin de sentimientos intensos y paralizantes (dolor psquico, estupor, desconcierto, confusin). Conviene no olvidar que cualquier aproximacin (teraputica o educativa) a sus dificultades reactiva anteriores experiencias, con frecuencia vividas traumticamente, por la connotacin de fracaso y humillacin que acompaa a toda situacin de limitacin e incapacidad evidenciada ante los dems. Los fallos en la elaboracin depresiva (reconocimiento de sus insuficiencias y de su dependencia del otro para solucionarlas, esperanza y aceptacin de la ayuda y mayor capacidad de los dems, sentimiento de su propia responsabilidad en las dificultades y conflictos que padece) provocan una situacin altamente paradjica. Por sus limitaciones necesita ms ayuda y, con mayor avidez, impaciencia y desesperacin cuanto mayor es su dificultad, pretende que se le solucione inmediata y mgicamente todo. Tarea imposible para cualquiera, se trate de padres, amigos, maestros o terapeutas. La decepcin es inevitable y la hipersensible, apasionada y temerosa expectativa de cualquier nueva relacin, que siempre oscila rpidamente desde una esperanza de que sea idlica y perfecta, a una experiencia real de que resulta decepcioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nante y odiosa, se traduce en la intensificacin de su permanente vulnerabilidad a la prdida objetal. Lo que da lugar a profundos y exagerados vaivenes emocionales y del estado de nimo, en funcin de turbulentos intercambios relacionales, cuya importancia y trascendencia ulterior suele ser desconocida por sus propios protagonistas (no slo el nio, sino tambin familiares, enseantes y terapeutas). Merece mencin especial, dentro de los trastornos instrumentales, la cuestin de la organizacin psicomotriz. La frecuencia con que la torpeza o, en lenguaje ms sofisticado y tcnico los trastornos en el desarrollo de la coordinacin, estn presentes, es una evidencia clnica que ha sido resaltada por autores de todas las tendencias tericas. Se ha llegado incluso, en los pases nrdicos y desde la dcada de los 80, a sustituir el diagnstico de hiperactividad por el denominado Dficit de atencin, control motor y percepcin (DAMP) porque este ltimo ha suscitado ms consenso. La razn clnica que lo ha impuesto es que la asociacin e interrelacin entre hiperactividad, trastornos de atencin y dficit del control motor es de tal frecuencia que obligaba a utilizar un trmino diagnstico englobador que los reuniera (GILLBERG y cols, 1982). En la misma lnea, como ya he comentado, empiezan a converger, ahora claramente y anteriormente de forma ms espordica, diversos autores americanos (AUGUST Y STEWART, 1982; BROWN, 2003). Otra razn para detenerse en la cuestin, es la frecuencia con que en diversos pases, la reeducacin (psico)motriz es utilizada como instrumento de intervencin teraputica o rehabilitadora. sta puede hacerse y se hace desde perspectivas diferentes. Una considera que se trata de rehabilitar funciones neurolgicas deficitarias y procede con tcnicas fisioteraputicas. Otra, que se autodenomina relacional, entiende, conceptual y tcnicamente, que el desarrollo motor es un fenmeno evolutivo vinculado e inseparable de la organizacin psquica temprana y por tanto dependiente de las interaccioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
nes relacionales precoces, y que su reeducacin debe incluir e incluso priorizar aspectos psicolgicos y relacionales. (Desde esta ltima perspectiva, que l define como ms relacional que reeducativa, M. BERGER (1999) ha prestado particular atencin a entender y a tratar al nio hiperactivo, que l prefiere llamar inestable, proponiendo un modelo de comprensin al que ya se ha aludido anteriormente). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y LNEAS EVOLUTIVAS Reno en este enunciado dos trminos, sincrnico uno y diacrnico el otro, porque desde una visin que vincula la psicopatologa al desarrollo, y an ms desde nuestra perspectiva, dinmica en lo conceptual y diacrnica, basada en largos seguimientos, en lo asistencial, el diagnstico no es algo cerrado y definitivo sino que depende de avatares biogrficos, educativos y teraputicos, no siempre previsibles ni uniformes. Se trata de describir las dudas y reflexiones terico-clnicas, habituales en los contextos de sesiones-supervisiones clnicas, para buscar puntos de referencia que puedan orientar tanto las opciones teraputicas como las evaluaciones teraputicas y pronsticas. Con las psicosis Para quienes comparten una visin estructural y psicodinmica de la personalidad, la mayor duda que se presenta a la hora del diagnstico clnico es la diferenciacin con las psicosis, (sobre todo con las formas clnicas ms marcadas por fenmenos disociativos, simbiticos y deficitarios, que con las de predominio autstico). A la hora de la precisin conceptual no pocos piensan que solo pueden considerarse tres estructuras psquicas: neurtica, psictica y perversa. Quienes as piensan tienden a equiparar o aproximar el funcionamiento lmite al psictico. Proximidad y diferenciacin que como hemos visto ha hecho cavilar a muchos autores ya citados, cuyas consideraciones no vamos a repetir ahora.
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La opcin DSM simplifica a primera vista las cosas porque suprime toda referencia a la psicosis, pero el problema resurge a la hora de englobar este tipo de funcionamiento lmite en el estrecho marco del autismo atpico o de los trastornos generalizados del desarrollo. Como se ha dicho, habr que ver en qu queda, en sus futuras versiones, la propuesta de un trastorno mltiple del desarrollo, hasta ahora no incluido, e incluso la posibilidad de eventuales modificaciones hacia una ampliacin de los trastornos de atencin en el sentido propuesto por Brown, e incluso hacia diagnsticos que recojan las mltiples comorbilidades independientes coexistentes (como en la opcin nrdica aceptada a partir de las propuestas de Gillberg). Volviendo a nuestra perspectiva de una psicopatologa estructural psicoanaltica, quiz la posicin que ms consenso recibe es la de Bergeret, que l ha resumido en un cuadro muy conocido y que merece la pena reproducir por su utilidad terico-clnica.
SNTOMAS Psicosis Despersonalizacin Delirio ANGUSTIA de fragmentacin de prdida de objeto de castracin REL. OBJETO DEFENSAS Fusional Anacltica Genital Renegacin20 Desdoblamiento del yo Desdoblamiento de imagos Repudio21 Represin
Pers. Lmite Depresin Neurosis Obesivos histricos
Parece interesante tambin aclarar algunas precisiones de este autor. Recordando la metfora de Freud si un mineral se rompe no es de cualquier manera, siempre lo hace siguiendo unas lneas de escisin (de fractura) cuyos lmites y direccin, aunque invisibles desde fuera, estaban determinados de manera
20 Siguiendo la traduccin de Laplanche y Pontalis (Dnegation= Renegacin) 21 Idem para Forclusion = Repudio
original e inmutable por la estructura previas del cristal y subrayando su propia versin psicogentica del desarrollo de la personalidad la estructura psquica poco a poco desde el nacimiento en funcin de la herencia y sobre todo del modo de relacin con los padres desde los primeros momentos de la vida, de la frustraciones, traumatismos y conflictos y tambin de las defensas organizadas por el Yo para resistir las presiones internas y externas y las de las pulsiones del Ello y de la realidad el psiquismo individual se organiza y cristaliza como un mineral con lneas de escisin (clivage) que ya no cambian despus... y si se rompe lo har segn lneas de fractura preestablecidas Bergeret concluye en la imposibilidad fundamental de pasar de la estructura neurtica a la psictica o viceversa Los elementos inmutables de la estructura neurtica sern siempre: la organizacin del Yo en torno a lo genital y lo edpico, el conflicto entre el Yo y las pulsiones, el predominio de la represin, la prevalencia de la lbido objetal, y la eficacia del proceso secundario que mantiene la nocin de la realidad. En la estructura psictica en cambio, predomina la (de)negacin, y no la represin, de parte de la realidad; predomina la lbido narcisista; el proceso primario impone su dominio imperioso, inmediato y automtico; el objeto queda fuertemente desinvestido; aparecen variadas defensas arcaicas muy costosas para el funcionamiento del Yo. Entre ambas existen organizaciones que ocupan una posicin intermediaria la vasta categora de estados lmite con sus aspectos depresivos o fbicos y su reorganizacin en forma de perversiones o patologas del carcter. Y precisa: posicin intermediaria quiere decir situacin gnosolgica prxima de una de las dos grandes estructuras, pero entidad especfica que de ninguna manera es un trmino de paso de la una a la otra. Sin embargo, este linaje intermediario se presenta como una organizacin ms frgil que las otras dos estructuras y no como una estructura fija e irreversible pudiendo, al contrario que ellas, cristalizar definitivamente en
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uno de los cuadros vecinos. En otras palabras, acepta una posibilidad evolutiva desde las organizaciones lmite hacia una estructuracin ulterior psictica o neurtica. Conviene tambin recordar la posicin terica de Otto Kernberg y el cuadro en que sintetiza los criterios diferenciales.
Pers. Neurtica Defensas arcaicas Difusin identidad Alteracin criterio realidad No No No Pers. Border-line S S No Pers. Psictica S S S
En nuestra experiencia clnica nos permiten diferenciar el border-line del psictico los siguientes parmetros clnicos: Distorsin paranoide respecto a personas o situaciones del entorno que tambin conservan rasgos percibidos correctamente y que no quedan (en el border-line) totalmente sumergidas en una neorrealidad delirante permanente (como en el psictico). Por tanto, alternancia o simultaneidad del criterio de realidad con elementos de distorsin severos, frente a la permanente y total distorsin de la misma en la psicosis. Claro predominio de la problemtica desatencin-abandono, por parte del otro percibido como separado (en el border-line), en vez de problemtica de indiferenciacinfusin-inclusin y en definitiva confusin con el otro (en el psictico). Predominio angustias depresivas, de prdida, de incapacidad (en el border-line), sobre las de fragmentacin, despedazamiento, destruccin indiferenciada y catastrfica (psicosis). Bsqueda de relaciones de dominio, control y acaparamiento, turbulencia afectiva (en el border-line), versus predominio de defensas esquizoides, autsticas, que llevan a actitudes de repliegue y aislamiento que tratan
de evitar relaciones humanizadas cargadas de emociones y afectos (psicosis). Producciones (juegos, dibujos), en general irregulares y turbulentas, que alternan proceso primario y secundario (en el border-line) y que parecen emanar repetitivas, montonas e incontrolables, solo del proceso primario, en el psictico. Previsibilidad y conflictividad relacional controlable del psictico, imprevisibilidad y conflictividad relacional ms incontrolable del border-line. Hipersensibilidad reactiva a los acontecimientos e imprevistos relacionales cotidianos por parte del border-line, y en cambio persistencia de peculiaridades relacionales regidas desde su interior en el psictico. Estos elementos en su conjunto proporcionan una impresin de observar una evolucin lineal con altibajos en el border-line, que parece cambiar de niveles y logros evolutivos y progresar, cuando en realidad repite incesantemente la vuelta a la repeticin de mecanismos y comportamientos ms arcaicos y regresivos, oscilando con otros momentos en que demuestra actitudes, capacidades y comportamientos normales. Por el contrario el psictico parece estar parado, montonamente, en los mismos mecanismos, cuando sin embargo son puestos al servicio de pequeos y lentos progresos evolutivos, ms consolidados y menos oscilantes, dando a largo plazo (obviamente, en las evoluciones favorables) una impresin de evolucin en espiral ascendente. El border line nos da la impresin ilusoria de rpidos progresos, seguidos de inmediatas recadas. El psictico nos da la impresin de inmovilidad y de total ausencia de cambio, incluso cuando lentamente se produce (como quien sentado permanentemente ante un rbol es incapaz de ver su crecimiento). En ambos casos conviene introducir la posibilidad de introducir una perspectiva ms objetiva, y menos sesgada por los
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efectos emocionales y afectivos inseparables de la relacin directa e inmediata con estos nios, a travs de instrumentos terico-clnicos como la supervisin, individual o institucional, que permiten hacer del anlisis de la relacin un instrumento tanto de comprensin de los fenmenos psicopatolgicos como de intervencin teraputica. Con el dficit intelectual Aunque basta una observacin medianamente prolongada para darse cuenta de las capacidades fluctuantes del nio lmite, y por tanto es relativamente fcil descartar un diagnstico de dficit-debilidad mental, conviene recordar que su psicopatologa comporta importantes alteraciones cognitivas y limitaciones del aprendizaje, que pueden llevar a dudas diagnsticas, sobre todo si es observado en una nica y breve observacin clnica. Es particularmente importante; desde el punto de vista clnico, determinar: La presencia de movilizacin del investimiento y conocimiento intelectual producida por modificaciones afectivas y relacionales. La frecuente correlacin de movimientos contrarios, desinvestimiento y desinters por el conocimiento, con movimientos depresivos y de repliegue emocional y relacional. La ineficacia para el aprendizaje y la curiosidad intelectual de actitudes de indiferencia y desinters, de menosprecio o desprecio, y de negacin (todas ellas catalogables de manacas). La variabilidad de resultados y la capacidad, a veces sorprendente, de investir solamente algunas tareas, en funcin de motivaciones psquicas diversas (movimientos identificatorios, influencias relacionales), en un contexto de incapacidad y fracaso generalizado.
La diferenciacin entre lagunas y deficiencias objetivables (malos resultados en tests psicomtricos) y capacidades latentes (a veces ignoradas por factores contratransferenciales). Con la depresin y trastorno bipolar En la descripcin clnica hemos insistido en los factores mltiples (sociofamiliares y biogrficos, psicopatolgicos) que hacen de la problemtica depresiva un elemento fundamental de la comprensin del funcionamiento psquico del border-line. Por lo tanto, no puede sorprender que el diagnstico de depresin acompae frecuentemente y en diferentes momentos la trayectoria asistencial de estos nios, que como ya hemos dicho es habitualmente larga y variopinta. De hecho suele ser su sistemtica respuesta insatisfactoria, a medio y largo plazo, tanto a tratamientos con medicaciones antidepresivas, como a los abordajes psicoteraputicos y psicoeducativos habitualmente tiles en cuadros depresivos francos, lo que suele obligar a rectificar el diagnstico inicial, que suele aludir a la depresin o a otros diagnsticos sintomticos (trastornos de conducta, hiperactividad, trastornos instrumentales: dislexia, etc.), y a plantear tratamientos polivalentes, que exigen recursos profesionales en general difciles de reunir. Tampoco es de extraar que, de un lado por la presencia clnica de manifestaciones manacas o hipomanacas (euforia, actitudes de menosprecio, excitacin y agitacin, desinhibicin, etc), y de otro por la extensin progresiva, en la psiquiatra infantil, de las concepciones mdico-biolgicas actualmente predominantes en psiquiatra de adultos, se est extendiendo la hiptesis de que esta patologa sea el inicio prodrmico de un futuro trastorno bipolar -PMD (psicosis manaco depresiva). Lo que s sorprende ms es la facilidad con la que se da el salto a proponer basndose en lo que solo es un pre-juicio hipottico de tipo etiolgico, la prescripcin de prolongados
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tratamientos farmacolgicos, idnticos a los utilizados en enfermos adultos y adolescentes que padecen un trastorno bipolar, stos s, confirmado clnicamente. Confundir factores (familiares, psicopatlgicos) de riesgo, con la enfermedad confirmada, y tratarlos como tal, supone, adems de ignorar aportaciones fundamentales de la psiquiatra (factores de proteccin y prevencin; multifactorialidad del desarrollo y de la evolucin clnica; complejidad de factores genticos y epigenticos y variabilidad de su influencia; plasticidad neurobiolgica, y un largo etctera), una decisin cuando menos poco fundada cientficamente. Cabra exigir a quienes lo hacen desde una perspectiva basada en la evidencia el mismo rigor en cuanto a estudios prospectivos, hasta ahora inexistentes, que demuestren que el futuro de estos nios es un trastorno bipolar y que la administracin de estabilizadores (sales de litio y otros) lo evita, que se exige para quienes tratan de demostrar la influencia favorable y preventiva de intervenciones relacionales (psicoteraputicas, psicoeducativas) en la evolucin clnica ulterior de estas patologas. Por el momento, administrar estos frmacos durante aos a nios de corta edad, es una apuesta arriesgada cuyas consecuencias nos son desconocidas. Con otros trastornos de la personalidad La experiencia clnica de tratamientos prolongados con nios border-line nos ha llevado a una concepcin dimensional tanto de la comprensin del trastorno como de los movimientos y transformaciones evolutivas del mismo. Como ya se ha dicho en la comprensin, organizacin y evolucin de la personalidad border-line inciden mltiples factores (etiopatognicos, clnicos y teraputicos). El esquema siguiente trata de representar a la vez algunos de los factores relacionales teraputicos y su correlacin con fenmenos clnicos y modificaciones del funcionamiento mental y conductual que permiten, a nuestro juicio, describir alguCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
nas lneas evolutivas o cuando menos movimientos significativos en la (re)organizacin de la personalidad. Obviamente, slo la realizacin de estudios evolutivos a largo plazo de poblaciones significativas de nios tratados con procedimientos teraputicos comparables entre s, permitira afirmaciones ms concluyentes. Su puesta en marcha, que es seguro que exigir medios complejos y costosos, sera muy necesaria y beneficiosa para la psiquiatra, tanto del nio, como del adolescente y del adulto. Los dos polos o parmetros clnicos y relacionales que utilizamos como guia de orientacin son: a) Desde el punto de vista de la distancia relacional, la oscilacin entre, de un lado, una relacin de dependencia, con reconocimiento progresivo de las vicisitudes afectivas ligadas a ella (agradecimiento, tolerancia, reparacin), y del otro el ataque, y eventual destruccin, de toda vinculacin personal y afectiva, con la negacin de todo sentimiento de dependencia y gratitud, y con predominio de sentimientos agresivos (insulto, arrogancia, desprecio, humillacin). b) Desde la perspectiva de su correlacin con mecanismos intrapsquicos, la oscilacin entre: de un lado, la interiorizacin, y reconocimiento de sentimientos en conflicto, en otras palabras la integracin de sentimientos, propios e internos, de carcter ambivalente (en trminos de M. Klein, la elaboracin que da acceso a la posicin depresiva), y del otro, la tendencia a evacuar y proyectar fuera de s msmo todo sentimiento de malestar, atribuyendo y culpabilizando al otro de la responsabilidad de su propio sufrimiento interno (funcionamiento con rasgos caractersticos de la posicin esquizo-paranoide kleiniana).
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Dependencia (Consolidacin de la relacin)
Distancia relacional
Ataque (Destruccin de la relacin)
Pers . narcisista
Pers . Para depresiva
Pers . antisocial
Pers. lmite
Victimista Paranoide
Integracin (Elaboracin depresiva)
Proyeccin Evacuacin
Los movimientos o polos extremos que resultan de ambas tendencias contrapuestas conduciran a: Movimientos hacia la consolidacin de vivencias y fenmenos depresivos y paradepresivos, cuando predominan las experiencias de dependencia afectiva y las angustias de prdida y separacin. Es la mejor posibilidad porque predispone al reconocimiento de dificultades y a la elaboracin, compartida en una relacin teraputica, de posibles salidas evolutivas. Movimientos hacia la consolidacin de rasgos antisociales cuando predomina la atribucin al otro de todo malestar y su organizacin progresiva en forma de reproche vengativo permanente. Es la ms inquietante, porque favorece la tendencia a actuar contra el otro, imposibilitando cualquier esfuerzo de interiorizacin y reconocimiento de sus propios problemas. Adems, la entrada en la adolescencia, facilitar la sintona colectiva con otros adolescentes de tendencias semejantes, que refuerza la colectivizacin y la dilucin de cualquier sentimiento de responsabilidad individual y la sensacin de normalidad, o egosintona, de sus conductas: Todos, salvo
los miedosos o los tontos, piensan y actan como yo/nosotros. Entre ambas pueden observarse, entre otras, varias posiciones o movimientos intermedios diferentes. Los que hemos observado con ms evidencia son: Movimientos hacia la organizacin de rasgos de personalidad narcisista, cuya caracterstica esencial es la hipersensibilidad a la atencin, aprecio y admiracin por parte de los dems (para confirmar una imagen idealizada y a veces exageradamente grandiosa de s mismo). Necesidad que paradjicamente es simultneamente negada y camuflada con actitudes de arrogancia, indiferencia y desprecio (para confirmar su siempre insegura superioridad rebajando con autosuficiencia a los dems). La consecuencia de este peculiar funcionamiento es la permanente insatisfacin e inestabilidad en sus relaciones con sus iguales, que slo son soportables para el nio narcisista en tanto que le adulan o aceptan sus exigencias. Posicin que impide a estos nios tolerar el tener que someterse a la reglas que cualquier juego o relacin de amistad imponen (reconocimiento de jerarquias, aceptacin de roles secundarios, soportar la mayor habilidad de otros, sacrificar el inters propio al deseo del amigo, preferir al amigo con sus flaquezas que sacrificarlo por cualquier recin venido superior, saber guardar un secreto a pesar del beneficio de revelarlo, etc.) y que constituyen las ms importantes adquisiciones que caracterizan el periodo de latencia. Su incapacidad para hacerse amigos fieles y para participar en juegos compartidos se convierte a su vez en motivo de insatisfaccin narcisista fcilmente proyectada, exculpatoriamente, en los dems: me rechazan, me tienen mana o no me comprenden, no me interesan sus juegos. Mencionadas estas incapacidades, conviene tambin sealar que los rasgos narcisistas suponen tambin un
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progreso beneficioso porque, al dar acceso a un cierto estilo de relacin (marcada por la indiferencia emocional, la autonoma distante, y algunos otros mecanismos con los que tratan de mantenerse en relacin, siempre que no se cuestione su inseguridad y sufrimiento) permiten progresivamente y en los casos en que se mantiene prolongadamente una contexto relacional favorable, elaborar la necesidad de reconocimiento recproco con el otro y la entrada en la tolerancia (todos tenemos necesidades y defectos) y en la ambivalencia (puedo odiar y necesitar a la misma persona, puedo ser insoportable y agradable con los dems y, por eso, puedo ser odiado y apreciado). Cuando se mezclan elementos depresivos (desvalorizacin o baja autoestima, sentimientos de incapacidad y de ser rechazado por sus insuficiencias, experiencias repetidas de fracaso) con elementos defensivos paranoides (nadie me ayuda, todos me critican) se produce una peculiar y frecuente situacin que propongo denominar victimismo. Se trata de situaciones que no conviene banalizar, por estar muy enredadas y ser muy difciles de movilizar. Suele confluir una particular sintona, por no decir una fusin indeferenciada, entre la visin del nio y la del entorno familiar, que tambin acumula experiencias, reales y subjetivas, de fracaso personal y social (enfermedad, paro, carencias econmicas y afectivas etc). El resultado es una cerrazn familiar compartida, con una desconfianza masiva hacia cualquier propuesta que venga de fuera, que refuerza mecanismos de dependencia arcaica y muy infantil entre los miembros de la familia, que hacen pia y se protegen contra cualquier intrusin de desconocidos (se trate de profesores, trabajadores sociales, terapeutas o simplemente vecinos). Nos ha llamado la atencin la frecuencia con que se descubre que esta posicin victimista compartida subyace bajo situaciones difciles de entender: fobias
escolares y absentismos muy prolongados; situaciones de aislamiento, rechazo y por tanto fracaso de cualquier propuesta de ayuda; eternizacin de situaciones de pasividad e inactividad sub-depresivas, tendencia a la obtencin permanente de rentas de invalidez y reconocimientos de incapacidad, etc. Cuando lo que predomina es la bsqueda de cierto equilibrio personal basado en protegerse del peligro que suponen los dems, erigidos como amenazantes e incluso como perseguidores activos, asistimos a una fcil transformacin del victimismo en movimientos calificables de paranoides. No siempre se convierten en rasgos estables, sino que con frecuencia son perodos transitorios. Hay que tener en cuenta que, aunque puede basarse en proyecciones subjetivas que deforman la realidad, en particular en un lugar como un centro de da en donde la agresin y la amenaza est al orden del da, puede ser un mecanismo de supervivencia que supone cierta previsin protectora ante la hostilidad ambiente (que hace recordar el concepto de sana paranoia anticipatoria que O. Kernberg atribuye a los lderes con buen olfato institucional!). Para no exagerar este eventual significado positivo de estos movimientos paranoides, conviene matizar que hay dos situaciones frecuentes en las que s nos parecen positivos. Una, cuando suponen una manera de salir de aislamientos psicticos en los que cualquier contacto o aproximacin eran imposibles previamente, y otra, cuando suponen una especie de focalizacin (calificable de pre-fbica) que permite moverse con ms soltura y seguridad en un entorno compartido. Precisamente porque las situaciones o personas que absorben todo el peligro pueden ser mantenidas a distancia y basta evitar su aproximacin para recuperar cierta tranquilidad y estabilidad. Se pueden as permitir incluso el establecer relaciones estables con protectores, que acuden en su ayuda cuando el amenCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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zador-perseguidor se aproxima o amenaza con hacerlo. En cambio otras posibilidades ms inquietantes son: una, que las tendencias proyectivas paranoides se extiendan y conviertan en actitud generalizada y permanente, dando lugar a la consolidacin de una personalidad paranoide en sentido estricto; y otra, que se sobrecargue de tendencias agresivas y destructivas activas, y el atacar preventivamente a cualquier enemigo siempre al acecho se convierte en un rasgo estable, egosintnico y prepotente que va configurando una personalidad vengativa (se va a enterar antes de tocarme) y, sobre todo, si encuentra estmulos y sntonias grupales, psicoptica. Evidentemente, junto a los parmetros clnicos predominantes en lo anteriormente esquematizado, si se busca una visin dinmica y global de la estructuracin de la personalidad, otros elementos clnicos complementarios son tambin esenciales para una evaluacin clnica y teraputica correcta, que permita articular aspectos metapsicolgicos tericos con la comprensin de evidencias conductuales y de actitudes observables por cualquier profesional en contacto con estos nios: Variaciones del criterio de realidad: oscilante, distorsionado, inexistente, instalacin permanente o duradera en una neo-realidad delirante, que con ms frecuencia tiene carcter pasajero en forma de ramalazos delirantes (que unidos a la exteriorizacin y evacuacin de sentimientos y fantasas intensamente amenazantes pueden completar una apariencia alucinatoria). Tipos y evolucin de fantasas: con predominio libidinal (de cuidados, proteccin y reparacin, que se traducen en juegos y dibujos en la aparicin de mdicos, bomberos y otros cuidadores...) o por el contrario predominio agresivo-destructivo (agresin brutal, muerte y destruccin, catstrofes y cataclismos) y todas las intrincaciones intermedias entre ambas: escenas de devoracin y oralidad sea peligrosa (canbales, tiburones y monstruos
devorantesa; aspiracin despedazante y mutuamente amenazante), o sea de incorporacin y regeneracin (embarazos y otras inclusiones, rellenos y expulsiones sorprendentes); fantasas depresivas (abandonos, prdidas y reencuentros; reparaciones hericas o imposibles; muertes lamentables y resurrecciones milagrosas); melanclicas (ruina y miseria, desesperanza irreparable); manacas (hazaas espectaculares; identificaciones con superhroes benignos, malignos o ambas cosas a la vez). Medio utilizado para expresarlas: actuadas explosivamente, incorporadas en determinadas actitudes (identificacin con roles agresivos u omnipotentes), representadas en juego de roles, simbolizadas a travs del juego o del dibujo, verbalizadas (en forma brusca y evacuativa o en forma modulada y comunicativa). Imagen de s mismo y de los dems ms o menos escindidas o integradas: por ejemplo idealizaciones positivas o negativas que distorsionan la percepcin de s mismo y del otro: atribuciones de poderes mgicos o exgerados, construccin imaginaria de perseguidores amenazantes; o, por el contrario, reconocimiento de cualidades y limitaciones propias y ajenas. Modo de expresin de afectos y sentimientos: evacuacin incontrolable con o sin reconocimiento posterior (actings, intolerancia a la frustracin), canalizacin a travs de diferentes medios (ldicos, juego de roles, dibujo, relato verbal), capacidad de reconocer (a posteriori, en otros o en s mismo) vivencias emocionales. Establecimiento y evolucin de relaciones: con iguales, familia, maestros, terapeutas (consideracin de sus intervenciones, aceptacin de comentarios, enseanzas, interpretaciones etc). Transformacin de sentimientos y afectos (de paranoides, a depresivos y a ambivalentes). Los habituados a la formacin y a la prctica psicoteraputica conocen la correlacin de todo lo descrito con el predominio y evolucin de ciertos mecanismos de defensa y con
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el establecimiento y modificacin de aspectos transferenciales, pero no hay que cansarse de insistir en que las intervenciones teraputicas con estos nios necesitan ser plurales y que la traduccin de lo metapsicolgico a un lenguaje ms interprofesional es imprescindible
EL PASO FALLIDO POR EL PERODO DE LATENCIA Una de las caractersticas que resaltan, en negativo, la trascendencia evolutiva del trastorno border line es la ausencia, en su funcionamiento psquico, de las complejas adquisiciones psquicas que caracterizan y constituyen la esencia del perodo de latencia, particularmente importante para el desarrollo en general y para la organizacin de la personalidad en particular. Resumiendo, las principales carencias del border-line afectan: a la consolidacin del placer del funcionamiento psquico (capacidad de desplazamiento simblico; investimiento del conocimiento; canalizacin y vitalidad permanentes de la curiosidad); al equilibrio entre el placer del control y el control del placer (corporal y mental): habilidades motrices; satisfacciones autoerticas tanto en la capacidad de moderar y adecuar la masturbacin sexual directa como a la de desarrollar la masturbacin mental: erotizacin de la fantasa, juegos mentales tales como el placer de rememorar, la elaboracin de reglas mnemotcnicas, listas y coleccin de conocimientos, etc. a la capacidad de sublimacin (modulacin de pulsiones agresivas; expresin de afectos erticos indirectos: ternura, pudor, nostalgia); a la integracin de sentimientos ambivalentes y aceptacin de las limitaciones propias de la elaboracin depresiva (reconocer y tolerar virtudes y defectos propios y ajenos; equilibrio entre pulsiones agresivas y reparadoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ras, capacidad de soportar la rivalidad en la competicin y complicidad de los juegos reglados); al progreso de la autonoma y distanciamiento, fsico y afectivo, respecto a los padres (y a la correlativa interiorizacin de figuras parentales consistentes y estables). Esta breve enumeracin condensa en realidad el resultado de un prolongado y costoso trabajo de elaboracin psquica que constituye el nucleo esencial del desarrollo psquico (y de la organizacin de la personalidad) en el perodo de latencia, permitiendo el acceso a algo aparentemente tan trivial, cuando un nio va bien, y tan complicado en caso contrario, como es la adaptacin escolar con la complejidad de aprendizajes y de relaciones sociales que conlleva. Tambin desglosa la cantidad y complejidad de operaciones psquicas que se ocultan bajo otros conceptos y denominaciones que, con su aparente simplicidad, de un lado se han extendido excesivamente y de otro categorizan y uniformizan situaciones clnicas diferentes y complejas. Me estoy refiriendo a nociones tales como inmadurez afectiva, intolerancia a la frustracin, dificultad en el control de impulsos y otras, que fcilmente son consideradas no solo como constituyentes de un conjunto psicopatolgico o sndrome especfico, sino tambin como atribuibles a una etiologa neurobiolgica unitaria. La importancia de esta visin est en que no solo puede afectar a la comprensin de los sntomas, pudiendo dejar de lado factores diversos y complejos (evolutivos, familiares, biogrficos, traumticos), sino tambin a las opciones teraputicas.
REPERCUSIN DE LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA Cambios corporales El impacto de las modificaciones corporales, y la turbulencia hormonal y pulsional concomitante, suponen vivencias de difcil integracin y metabolizacin para el border-line. Es as porque adems del plus de tensin y excitacin que aaden,
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tambin sobrecargan la inseguridad y vacilaciones de una frgil y oscilante identidad, agravando su ya natural tendencia al desbordamiento mental. A su vez este desbordamiento pulsional, afecta a su imagen corporal, que se ve afectada ahora por el aadido de significaciones vinculadas al empuje de tensiones agresivas y sexuales, y que estr directamente imbricada con la construccin de su nueva identidad. En otro trabajo22 he descrito las tres tipologas de imagen corporal que se construyen en la adolescencia. El cuerpo cmplice corresponde a una imagen del cuerpo, vivido como amigo-compaero, que ayuda a consolidar un proyecto de nueva identidad. Se corresponde con un narcisismo tolerante, con una buena imagen de s mismo, y con un ideal del yo alcanzable. Las actitudes hacia el cuerpo que la acompaan consisten en adornarlo y embellecerlo (maquillaje, tatuajes, pearcings), cuidarlo (ropa, higiene, cosmticos), trabajarlo (disciplina deportiva, dietas y ascetismo protector). Evidentemente resulta de la prolongacin de buenas experiencias corporales previas, y de su integracin psquica, en la latencia El cuerpo prtesis, trata de compensar las fragilidades de la identidad, y la baja autoestima, en una inflacin narcisista y megalmana de la imagen corporal, destinada a camuflar debilidades e inseguridades. La exageracin en los signos de fortaleza corporal, su excesiva y a veces grotesca visibilidad, los cambios continuos de aspecto por un mimetismo inmediato con modelos de identificacin muy pasajeros y variables, y sobre todo el que no ocurran como fenmeno que consolida su pertenencia a un grupo de coetneos, suelen caracterizar al border-line. La necesidad de construirse una falsa apariencia, con exageradas manifestaciones de fuerza y provocacin, puede llegar a la necesidad de recurrir, para con22 A. Lasa, Experiencias del cuerpo y construccin de la imagen corporal en la adolescencia: vivencias, obsesiones y estrategias, Psicopatol salud ment. 2003, 2, pp. 53-74.
firmar su fortaleza, a la agresin repetida de los ms dbiles (nios y ancianos, vagabundos, homosexuales, y, como ocurre a diario en un contexto de institucin teraputica, a los ms subnormales o ms locos). El cuerpo adverso se caracteriza por ser vivenciado como incontrolable y explosivo, y, en diferentes grados, detestable y culpable de todo malestar psquico. Esta imagen se corresponde con la necesidad de que la rabia narcisista destructiva encuentre una vctima sobre la que descargarse.Te odio, te castigo, te destruyo son, a menudo, las palabras con que en ciertos diarios expresan los adolescentes esta tendencia autoagresiva hacia su cuerpo decepcionante y responsable de su malestar. Pero, sobre todo, los sentimientos que les llevan a todo tipo de actos y conductas con las que agreden a su cuerpo, como si les fuera ajeno. La variedad y frecuencia de ataques, estticos y fsicos, a su cuerpo es de sobra conocida: desde las quemaduras, escarificaciones, multiperforaciones, etc., hasta otras variantes ascticas de punicin y privacin de placer, o de imposicin de cadenas, grilletes, y otras cargas y aditamentos pesados y ferruginosos. En las variantes ms extremas las tendencias suicidas, o el flirteo permanente con el riesgo extremo, que adems queda banalizado y negado con una actitud de prepotencia, plantean situaciones clnicas muy difciles. Como es fcil de deducir los adolescentes border-line construyen su imagen corporal conforme a las dos ltimas variantes, que corresponden a su insuficiente equilibrio narcisista y a las oscilaciones de su autoestima. Pero su expresin, a traves de la imagen y la conducta corporal, puede ayudarnos a abordar esta problemtica subyacente que, por sus dificultades de verbalizacin e introspeccin, resulta difcilmente accesible. Influencias externas y diagnstico clnico El paso por la adolescencia tiene algunas caractersticas generales que se superponen y refuerzan aspectos de funcioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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namientos propios o prevalentes de ciertos tipos de personalidad y que pueden inducir a errores clnicos al tomar fenmenos pasajeros como elementos de un diagnstico definitivo. En nuestra experiencia conviene considerarlos, en principio, como situaciones transitorias, esperando para confirmar un diagnstico de trastorno de la personalidad a la observacin ms prolongada de macrosecuencias evolutivas. Tambin ocurre que el carcter grupal y compartido de ciertas actitudes y conductas nos dificulta el distinguir si ciertas alteraciones son sociales o patolgicas. En particular, y en primer lugar, conviene valorar cuidadosamente situaciones frecuentes que a cualquier adolescente le aproximan al funcionamiento border-line tales como: las oscilaciones habituales normales del tono afectivo y relacional que pueden tener particular intensidad y duracin; su tendencia natural a la discontinuidad, inconstancia y volubilidad, que condiciona cambios permanentes, interrupciones injustificadas, entusiasmos perecederos y bajones inexplicables; las dudas y confusin respecto a su nueva identidad la facilidad con que deforman, por razones emocionales y afectivas, o an ms por usar sustancias txicas, su criterio de realidad. Estas situaciones incluyen episodios y manifestaciones normales, aunque llamativas y a veces inquietantes, tales como: omnipotencia e idealizacin del pensamiento; oscilaciones entre desvalorizacin y euforia hipomanaca; deseos y temores de relaciones de dependencia fusional; reacciones de hipersensibilidad al abandono; tendencias dismorfofbicas y sensibilidad autoreferenciales; oscilaciones entre perodos de hiperactividad y de inhibicin y apoltronamiento; tendencia a quejas hipocondracas regresivas Si, de un lado, el adolescente normal presenta tales manifestaciones casi border-line, de otro lado, el autntico borCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
der-line que entra en la adolescencia con su identidad inconsistente y su particular inestabilidad emocional y relacional, se ve llevado a mimetizar, calcar y someterse a los clichs habituales de los grupos de adolescentes, en los que generalmente trata de entrar sin consolidar una pertenencia estable en ellos. En segundo lugar, merece particular atencin la facilidad con que se contagian de las habituales tendencias y conductas psicopatiformes o psicopatizantes de los grupos de adolescentes. Sealo alguna de ellas, que se extienden fcilmente, por la tendencia natural de todo adolescente al respeto y fidelidad total a las leyes y hbitos de su grupo, porque necesita de esta sintona incuestionable para reafirmar su neoidentidad grupal: Contagio de tono hipomanaco y megalmano: no hay nadie como nosotros, todos los dems son unos pringaos. Tendencia compartida a la obtencin de gratificacin inmediata (avidez oral) y a la exigencia violenta (sadismo anal): que nos lo den ya y si no se van a enterar. Dilucin de la responsabilidad y la culpa individual en el anonimato colectivo protector: hemos sido todos. Desculpabilizacin y aconflictividad de la arrogancia: hago lo que haran todos si no fuesen tontos o caguetas. En tercer lugar, hay que valorar los aspectos clnicos derivados de la intensa necesidad de autoafirmacin narcisista del adolescente, que plantea dudas clnicas porque la exacerbacin de la hipersensibilidad hacia el otro y hacia su propia imagen nos obliga a diferenciarlo de un verdadero un trastorno narcisista de la personalidad. Reseando estas tendencias naturales del adolescente, y tambin veremos en el border-line su imitacin o consolidacin: Fragilidad-hipersensibilidad y dependencia de la opinin y de la mirada del otro. Tendencia al egocentrismo y la autoreferencia.
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Actitudes de arrogancia y la necesidad de construir un ideal de yo (autoimagen) grandioso. Actitudes menospreciantes, sobre todo de padres y de otros adultos. Reacciones de fanfarronera, orgullo y prestancia (fijacin al narcisismo flico). Descargas de sadismo y autoritarismo (fijacin al narcisismo anal). Hipocondra regresiva acaparadora. PLANTEAMIENTOS Y PROBLEMAS TERAPUTICOS Los parmetros psicopatolgicos Tratar de resumir los ejes sobre los que basamos nuestra observacin clnica, que son tambien los temas en torno a los que se organiza la intervencin psicoteraputica (sea individualmente o compartida en equipo con intervenciones psicoeducativas complementarias: reeducacin psicomotriz y del lenguaje, pedagoga relacional individualizada, etc.). Todos ellos resultan de los mecanismos psicopatolgicos que he ido describiendo, y que deben calificarse como tales por: su tendencia repetitiva; la incapacidad del nio para modificarlos sin ayuda externa; su efecto amputante de las capacidades potenciales del nio; su repercusin constante y cada vez ms irreversible en el desarrollo psquico. Por lo tanto cualquier variacin, a mejor o a peor, en estos mecanismos, supone un criterio de evaluacin y pronstico y una guia para la intervencin teraputica. Como se ve tambin todos tienen una doble particularidad: la de estar presentes tanto en el funcionamiento lmite como, en mayor o menor grado, en otros muchos nios hiperactivos, por no decir en todos;
la de condicionar cualquier intento de relacin que adems es indispensable para que se pueda intentar modificarlos. Defensas manacas Se plasman en una actitud que dificulta cualquier intervencin relacional y cuyos elementos fundamentales son: Como mecanismo antidepresivo que son, tratan de combatir un sentimiento de desvalorizacin que les lleva a no aceptar ninguna necesidad de ayuda, en gran parte por temor a nuevos fracasos. Cualquier intento teraputico choca con su tendencia general a negar sus propias dificultades y a iniciar tareas difciles. Las constantes proyecciones acusatorias y las ideas y sensaciones de autoreferencia acompaantes, confirmadas por experiencias de fracaso anteriores, se oponen activamente a una relacin teraputica basada en la confianza. La posicin del terapeuta tendr que insistir en su intencin de ayuda, salvando las dificultades contratransferenciales inevitables que esta actitud manaca del nio conlleva (rechazo, menosprecio, indiferencia y desinters). En contrapartida, el punto esencial sobre el cual se basan las posibilidades teraputicas es la necesidad desesperada, del nio; de agarrase a una relacin estable en la que apoyarse para todo. Dificultades en la integracin corporal y organizacin motriz La torpeza motriz y la impaciencia son la cara conductual visible de la ausencia piel psquica, de su incapacidad de contenerse y de soportar la espera. La regulacin de ritmos, secuencias, lmites ser una tarea fundamental en la que tendrn que experimentar el paso de la incapacidad al ejercicio y el logro, progresivo y con esfuerzo.
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Igualmente deber transformar el predominio de la evacuacin emocional y la impulsividad motriz hacia la canalizacin pulsional. Todo ello nos lleva, en nuestra experiencia clnica a utilizar preferentemente, sobre todo como actividad preparatoria a intervenciones ms centradas en la elaboracin psiquica, que inicialmente les resulta ms dificultosa, tcnicas basadas en terapias psicomotrices que permiten abordajes ms ldicos, mejor soportados, y la inclusin gradual de elementos que van permitiendo un trabajo de introspeccin (comentarios del juego, escenas representadas en juego de roles, tolerancia de dificultades y torpezas compartidas, etc.). Vulnerabilidad narcisista El dficit de la capacidad de ilusionarse con nuevas tareas es la norma en estos nios con una historia previa de fracasos repetidos. Por eso, frente a cualquier nueva propuesta, tienden a evitarla con actitudes y tcticas diversas, ms que a aventurarse en ella arriesgndose otra vez a un nuevo fracaso. La consecuencia porque a hacer bien se aprende haciendo primero mal y despus regular, es que la renuncia a la prctica y esfuerzo les condena a la cronificacin de sus limitaciones instrumentales y sus carencias cognitivas y del aprendizaje. Su particular dependencia anacltica y su inestabilidad afectiva hace que su oscilacin entre el control y bsqueda permanente del otro y la ruptura, decepcin y desinters bruscos ante cualquier aproximacin, coloque a cualquier intento teraputico o educativo al borde de la ruptura y el abandono. Por lo tanto, todo proyecto teraputico, ya de por s difcil, exige un particular trabajo de coordinacin que garantice la continuidad de cuidados entre profesionales dispuestos a colaborar en proyectos individualizados para cada caso y siempre largos. Merece particular mencin decir que si no se
puede garantizar unos recursos mnimos indispensables conviene no embarcarse en promesas teraputicas ilusorias, que forzosamente conllevarn decepciones y rupturas complicadas. Igualmente insistir, para evitar un negativismo que nos condena a la inactividad, en que hay que distinguir entre las dificultades de estos tratamientos y la imposibilidad de realizarlos. Fallos en la capacidad de auto-tranquilizacin Resultado de las carencias en la interiorizacin de mecanismos, intrapsquicos, de regulacin emocional y canalizacin pulsional, consecuencia de fallas relacionales precoces y de las caractersticas temperamentales correlativas, es necesario abordar y resolver: la incapacidad de disfrutar de un espacio imaginario y de poder realizar operaciones mentales placenteras; la imposibilidad de espera de la satisfaccin, precisamente porque la actividad mental que permite diferirla es displacentera; la tendencia sustitutiva a calmarse por agotamiento fsico,llenando con hiperactividad el malestar o el vaco que produce el esfuerzo mental. Marco general del tratamiento Si, como pensamos, se trata de intentar modificar un funcionamiento organizado durante aos, que adems es consecuencia y causa de interacciones perturbadas y a su vez patgenas, se hace indispensable para intervenir sobre stas, ayudar teraputicamente tanto al nio, de forma intensiva, prolongada, y si es posible temprana, como a su familia. Adems tambin suele ser necesario coordinarse con otros profesionales, y en particular con los medios escolares. A sabiendas de que este plantamiento suele conllevar la reaccin crtica inmediata de que es utpico, por los recursos y costes que implica, conviene responder que es el nico
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posible para ser eficaces y para evitar los costes (psquicos y econmicos; personales familiares y sociales) asociados a un trastorno cronificado con tan serias consecuencias. Este abordaje teraputico mltiple puede, y suele, realizarse ambulatoriamente. Cuando las realidades asistenciales lo permiten, los diversos dispositivos de tipo hospital o centro de da son de gran ayuda, y en muchos casos imprescindibles, porque facilitan la confluencia y la coordinacin, bajo el mismo techo y en un proyecto compartido en equipo, de los mltiples abordajes teraputicos multiprofesionales, que deben ser organizados, en cuanto a su dosis, su especificidad y su momento, en proyectos individualizados para cada nio. No es infrecuente que un dispositivo de hospitalizacin en crisis agudas, en un medio con experiencia y medios especficos de psiquiatra infanto-juvenil, se haga imprescindible en ciertas situaciones de urgencia: tentativas o riesgo de suicidio, agitacin permanente, desbordamiento escolar y familiar masivo, carencia de estructura y contencin familiar mnima. La utilizacin de psicofrmacos merece algunos comentarios. El primero que por desgracia no tenemos frmacos curativos o con efectos especficos sobre las alteraciones de la personalidad lmite. Por tanto, el abordaje exclusivamente farmacolgico es insuficiente y la prescripcin de psicofrmacos debe ir unida a su inclusin en un proyecto teraputico ms amplio. La utilizacin de los psicofrmacos habituales (en particular ciertos ansiolticos y antipsicticos atpicos y algunos antidepresivos) tiene buenos efectos sintomticos en situaciones frecuentes: crisis o periodos de intensa ansiedad, episodios de confusin y ansiedad psicticas, inhibicin depresiva, rumiaciones obsesivas, melancoliformes o persecutorias particularmente invasivas. Respecto a los efectos del metilfenidato, como es sabido tiles en otros tipos de hiperactividad, no tienen, en nuestra experiencia, efectos favorables en la hiperactividad de los
nios con personalidad lmite, particularmente sensibles a sus efectos excitantes y euforizantes. Nuestra prctica en centro de da nos ha aportado una particular enseanza. Y es que, habitualmente, las apreciaciones de la familia de los efectos del frmaco as como la exactitud de sus informaciones sobre dosis y tomas, estn alejadas de la realidad. No se trata de ocultar o mentir conscientemente, cosa que es infrecuente, sino de apreciaciones subjetivas, muy deformadas por la angustia del momento, por sus propias ideas de lo que es un psicofrmaco o un trastorno mental, o por su influenciabilidad desde cualquier otra opinin no profesional y en particular de la meditica o de la familiar. Tampoco otros adultos, profesionales o no, si se ven directamente afectados por las turbulencias de estos nios, se libran de emitir juicios, opiniones, o (des)informaciones, que nos conminan a hacer cambios de dosis o de frmacos, poco fundadas si se evalan las cosas ms objetivamente. Puede parecer sencillo hacerlo as y tomar las decisiones correctas, pero en la prctica resulta muy complicado que el nio, la familia y los profesionales, confen en la eficacia y adecuacin de la indicacin farmacolgica, lo que exige seguridad, fiabilidad y experiencia por parte de quien hace la prescripcin. En cualquier caso, la eficacia, aceptacin, credibilidad y cumplimiento del tratamiento farmacolgico se ve siempre facilitada y mejorada por el acompaamiento combinado de otras intervenciones teraputicas adecuadas. La psicoterapia Condiciones bsicas Necesita de unos requisitos previos mnimos sin los cuales su viabilidad resulta muy complicada o imposible. El primero es la presencia de un ambiente familiar suficientemente estructurado para acompaar y sostener al nio y colaborar con los profesionales en el tratamiento, o al menos no oponerse, activa o pasivamente, a sus propuestas.
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Esta predisposicin favorable de parte de la familia permitir el desarrollo de otro requisito indispensable. La familia debe ser informada regularmente de las dificultades del nio, y de los objetivos y cambios esperables con la psicoterapia, y de sus progresos y estancamientos. En nuestra experiencia, la adopcin de medidas teraputicas especficamente dirigidas a la familia es posible y necesaria, pero frecuentemente exige toda una serie de acciones de mediacin previas. Entre otras, informarles e interesarles en el tratamiento de su hijo puede ser una de las ms tiles (junto con la ayuda directa en la resolucin de problemas cotidianos: dificultades burocrticas o de adaptacin social de la familia, resolucin de los problemas de escolarizacin del nio, etc.). El hecho frecuente de que el nio border-line conviva con un ambiente familiar desestructurado es por lo tanto un serio obstculo a la indicacin de psicoterapia. En nuestra opinin, la nica posibilidad de salvarlo es el poder disponer de medios institucionales, que permitirn una suplencia de las carencias de contencin y elaboracin de estas familias que, si las cosas funcionan bien, se benefician tambin del soporte institucional en el que depositan la atencin a muchas de sus propias necesidades. En cuanto al marco del trabajo psicoteraputico con el nio, requiere un mnimo de intensidad y continuidad. Nos parece necesaria para lograr cambios significativos y estables una frecuencia mnima de 2-3 sesiones semanales durante 1-2 aos. Las caractersticas ms o menos favorables de la familia y del medio escolar y la experiencia y continuidad del equipo teraputico inciden mucho en la eficacia y desarrollo del tratamiento y por ello en su duracin y desenlace. En cuanto a la edad ms indicada, es fcil de deducir que desde nuestra comprensin y experiencia pensamos que debe iniciarse cuanto antes mejor, una vez que los elementos clnicos nos confirmen el funcionamiento lmite. Esto ocurre en los casos ms graves ya a partir de los 5-7 aos. Esta aparente corta edad no debe inducir a una actitud de espera sino de
intervencin intensiva, porque la experiencia muestra que ni mejoran espontneamente ni la dedicacin escolar mejor intencionada tiene efectos teraputicos directos. Son precisamente los casos graves, tratados pronto e intensivamente, los que mejoran ms espectacularmente. Una vez en marcha, una de las mayores dificultades tcnicas de estas psicoterapias es la utilizacin defensiva y repetitiva del juego, utilizado exclusivamente como va de descarga de excitacin y no como medio de elaboracin y verbalizacin. Lo es tambin con frecuencia la dificultad de contener y canalizar la tendencia a la desinhibicin pulsional, sexual y agresiva. La tendencia del nio a la escisin y la fragmentacin, en todo lo que hace y expresa, es otra gran dificultad porque dificulta una visin conjunta y compartida de la globalidad de su funcionamiento por parte de los diferentes profesionales y de la familia, que ven y conviven, cada uno de ellos, con un nio diferente. Por eso se hace imprescindible la puesta en comn, de informaciones parciales y dispersas, en reuniones del equipo teraputico y educativo y con la familia. Objetivos y parmetros especficos de la psicoterapia En la maraa de temticas, fantasas y conductas, que suelen activarse, con frecuencia en forma desordenada, catica y productiva, conviene tener alguno ejes o guias que hacen de hilo conductor que nos permite organizar nuestra comprensin y nuestras intervenciones. Con su utilizacin, tratamos de anotar lo que ocurre, y de analizarlo en espacios de reflexin y supervisin, restableciendo la continuidad de las secuencias de comportamiento observadas en el nio, y su correspondencia e interrelacin con estos parmetros23, metapsicolgicos y psicopatolgicos que son los siguientes, y que cruzamos con los que se proponan anteriormente:
23 Que se inspiran en la comprensin psicopatolgica desarrollada por Miss y recogen tambin las propuestas de Paulinas F. Kernberg.
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Esclarecimiento de los lmites y roles generacionales y sexuales, tratando de llevar al nio desde su percepcin deformada de la realidad hasta una percepcin ms objetiva de sus padres y de los adultos, de lo que les diferencia entre s y con respecto a l. Verbalizacin y diferenciacin de sentimientos propios y ajenos. Aceptacin de limitaciones suyas y de sus padres. Capacidad de soportar y nombrar fallos bsicos de su entorno. Neutralizacin de los mecanismos de escisin y progreso en la integracin de aspectos negados y/o no expresables, o fragmentados en expresiones dispersas e inconexas. (Lo cual exige un trabajo de equipo destinado a compatir e integrar continuamente informaciones parciales, frecuentemente desechadas, a pesar de su importancia, por su carcter fragmentario o porque el interlocutor elegido no parece relevante). Consolidacin y evolucin de la integracin en el Superyo de sus diferentes componentes (flexibilizacin desde aspectos normativos sdicos y rgidos, superyo perseguidor y punitivo hacia la inclusin progresiva en un superyo protector24 de ambivalencia, tolerancia, y en los mejores casos irona y humor: capacidad de bromear sobre defectos propios o ajenos). Progresin en las relaciones con sus compaeros, en particular comprensin y respeto de reglas ldicas (juegos sociales) y ejercicio de la tolerancia en la competicin (aceptar y tolerar superioridad e inferioridad). Resolucin de conflictos pre-edpicos: fusin y confusin en relaciones indiferenciadas; reacciones de pnico ante cualquier amenaza de cambio real o fantaseado; ajuste
24 Conforme a la doble funcin y naturaleza, clsicamente descrita por Nunberg, y que se diferencia desde la amenaza que sanciona por lo mal hecho hacia la sugerencia de lo que conviene hacer y el placer que se obtiene con ello.
de imagos, parentales y de otros adultos, grotescas exageradamente amenazantes. Atenuacin de la ansiedad catastrfica (amenaza a la integridad corporal y mental, fantasas de destruccin, enfermedad y locura). Comprensin y elaboracin de las tendencias a la somatizacin y verbalizacin de deseos y temores relacionales subyacentes. Diferenciar, matizar y atenuar los diversos tipos de impulsividad y de agresividad (y en particular las que derivan de una defensa ante angustias y limitaciones del funcionamiento-fracaso yoico y de sentimientos proyectivos de amenazas externas a su identidad). Capacidad de percibir y verbalizar como propios sentimientos contrapuestos (acceso a la ambivalencia).
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25 Slo incluye la bibliografa referente al trastorno lmite de personalidad y no la referida ms especficamente a la hiperactividad, ya incluida en la primera parte de este artculo, anteriormente publicado en esta revista Hiperactividad y trastornos de la personalidad. I- Sobre la hiperactividad. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente 31/32 5-81 (2001), salvo la publicada posteriormente o la no citada all.
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PSICOPATOLOGA PRECOZ Y MBITO ESCOLAR*

Xabier Tapia Lizeaga**
En esta intervencin voy a tratar de exponer una serie de reflexiones surgidas en torno a las reuniones de coordinacin con profesionales de la enseanza desde un centro de salud mental infanto-juvenil y un equipo de atencin temprana. Expondr asimismo algunas consideraciones sobre determinadas prcticas y formas de integracin escolar de nios de corta edad con graves problemas en su desarrollo. INTRODUCCIN Entre nuestros referentes de origen francfono existe una larga tradicin en el tema de la articulacin entre las intervenciones teraputicas y las pedaggicas. En nuestro entorno ms inmediato cabe afirmar que en trminos generales, no ha habido ni hay prcticamente debate, salvo en contadas excepciones y en mbitos muy concretos, porque ni siquiera se plantea la dimensin psicopatolgica. Hay algunos factores que pueden ayudar a entender esta situacin: La precariedad de la asistencia psiquitrica. La cada vez mayor precocidad y universalizacin de la escolarizacin.
* Ponencia presentada en el XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desarroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003. ** Psiclogo Clnico. Correspondencia: c/ Barraincua, 16-1 Izda. 48009 Bilbao.
120 PSICOPATOLOGA PRECOZ Y MBITO ESCOLAR
La tradicin de la estimulacin precoz como abordaje teraputico. El reordenamiento y desarrollo de la Educacin Especial que en la dcada de los 70 experimenta afortunadamente una profunda transformacin. El concepto de deficiencia, central hasta entonces, pasa a segundo plano, siendo sustituido por el de necesidades educativas especiales, que significa que un alumno, sea cual sea la deficiencia que tenga, tiene problemas de aprendizaje a lo largo de su escolarizacin y precisa de una atencin ms especfica y de mayores recursos educativos. El nfasis se pone en la escuela, en la respuesta educativa. Esta nueva concepcin se traduce en una nueva prctica normalizadora o integradora, ofrecindose la respuesta educativa en y desde los propios centros ordinarios. Recientemente se hace hincapi en la nocin de inclusin o de escuela inclusiva que se prepara para asumir la diversidad. Estos factores ayudan a entender que desde determinados planteamientos escolares, prcticamente ni se plantee una reflexin sobre la articulacin de la vertiente escolar y teraputica, sencillamente porque, o no existe esta ltima, o si existe no se la toma en consideracin, o slo se la tiene en cuenta en trminos de estimulacin precoz. ltimamente predominan en determinados estamentos del sistema educativo una serie de lneas de fuerza o estilos de actuacin con los nios con psicopatologa grave que voy a tratar de exponer de forma crtica e inevitablemente parcial. Se trata de una experiencia personal que no excluye otras, muy diferentes, en las que la colaboracin y el reconocimiento mutuos entre los profesionales de ambos mbitos son un hecho prcticamente habitual.
XABIER TAPIA LIZEAGA
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LAS REUNIONES DE COORDINACIN La distribucin numrica habitual de estas reuniones suele ser reveladora: por parte pedaggica: la tutora, la P.T., el logopeda, la auxiliar, el profesional del EMP, la consultora; por la otra parte: el o la profesional de salud mental o de atencin temprana. En estas reuniones surgen una serie de temas: 1. Destacan en primer lugar las diferentes frmulas de integracin escolar Actualmente se perfila, de hecho, una tendencia mayoritaria hacia la integracin en aula ordinaria y a tiempo completo con comida incluida: aproximadamente 5-7 horas. Hablamos de nios de 2-3 y ms aos, algunos de ellos con severos problemas mentales. Los nios de dos aos no disponen de servicios escolares de apoyo. S a partir de 3 aos. Las ratios mximas son las siguientes: 0-1 aos: 8 alumnos 1-2 aos: 13 alumnos 2-3 aos: 18 alumnos Un simple comentario a las ratios: de cuntos nios de 2 y 3 aos, por ejemplo, puede ocuparse una profesora sin renunciar a la ilusin de inculcarles el gusto por la comunicacin y el aprendizaje?, qu condiciones mnimas son exigibles para la integracin o inclusin de un nio de esas edades con trastornos mentales precoces y severos en un aula ordinaria? 2. Los contenidos del trabajo pedaggico En estas reuniones se suele hablar de que se est trabajando determinada habilidad, rutina, hbito, destreza con nios que carecen de las mismas o manifiestan un retraso. Se habla tambin de que se est tratando de corregir o eliminar conductas consideradas inadaptadas per se: estereotiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 119-138
pias, agresiones, hiperactividad, falta de atencin, aislamientos, comportamientos disruptivos, incumplimiento de normas Por qu esta manera de formular los contenidos del trabajo? La educacin especial ha ido desgajndose de conceptualizaciones ajenas, bsicamente de tipo mdico o psiquitrico, para llegar a una definicin y delimitacin propias de su mbito de intervencin. Su lgica interna es la siguiente: En primer lugar, los problemas tienen su origen en cuatro tipos de situaciones: 1. Una discapacidad, fsica, psquica o sensorial; 2. Trastornos graves de conducta, (o ms recientemente) trastorno grave de personalidad; 3. Una situacin social o cultural desfavorecida, y 4. Condiciones de sobredotacin intelectual En segundo lugar, estas cuatro situaciones ya no originan sntomas sino necesidades educativas especiales. Ya no se habla de nios que son sordos, retrasados, paralticos... sino de nios que tienen necesidades educativas especiales. Las nee son el concepto igualador y comn a todos los problemas; es la va final comn. Cualquier manifestacin de la parlisis cerebral, el autismo, una situacin carencial, la psicosis va a ser reformulada en trminos de necesidad educativa especial, independientemente del origen, pasando ste a un segundo plano relativamente irrelevante para la comprensin o la intervencin. En tercer lugar se plantea la intervencin. La conceptualizacin de las nee permite adems de una visin secuenciada, descomponer las habilidades o destrezas en tareas ms sencillas. Habitualmente, se establecen programas de entrenamiento en dichas habilidades, a veces con personal diferente, especfico para cada programa.
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Qu decir sobre esto? En primer lugar, reiterar la importancia de una definicin propia y especfica de la educacin especial. Pero en segundo lugar, y siempre refirindome a las edades ms tempranas, y a los trastornos mentales severos, constatar que empiezan a predominar determinadas prcticas que, adolecen de una visin casi exclusivamente maduracionista y comportamentalista; resultan excesivamente parciales y parcializantes en momentos evolutivos crticos para el proceso de individuacin, en detrimento de la ya tpica globalidad; simplifican en exceso el propio concepto de discapacidad; inducen a una intervencin muy unidireccional y poco interactiva. Visin maduracionista y comportamentalista Esta visin suele conllevar una falta de reconocimiento del funcionamiento psquico que merece una reflexin. Me limitar a un aspecto: la erradicacin absoluta del sentido del comportamiento. Recuerdo un nio de 4 aos, con una sordera bilateral congnita profunda que llega al centro escolar por la maana. Llega llorando, rabioso y muy gesticulante; repite enrgicamente un gesto bien identificado: se trata de una especie de barrido del labio superior con la mano. La profesora, coherente con las directrices oficiales sobre la comunicacin funcional y la consolidacin de hbitos y rutinas adaptativas, le sujeta cuidadosamente las manos y situndose frente a frente para facilitar la lectura labial le dice: oye!, qu se dice al llegar? bue-nos d-as!: a ver, repite: bue-nos d-as! Intentos baldos, el nio sigue rabioso y lloroso. La profesora, buena conocedora del significado del gesto le dice: s, ya s; tu aita te ha reido, pero a ver, cmo se dice: ai-ta, aiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 119-138
ta!. Tras varios intentos fallidos, el nio por fin farfulla algo similar y huye corriendo por el pasillo. Nada que objetar a la intervencin en funcin de los principios y objetivos ya sealados. Pero algo nos deja profundamente insatisfechos. Es muy posible que el nio est progresando en el aprendizaje de habilidades lingsticas y sociales, pero al enorme precio de la ruptura de la comunicacin y del deseo de no comunicacin. En este caso s hay un reconocimiento inicial del sentido del comportamiento, pero para deformarlo. Hay una utilizacin excesivamente unilateral del reconocimiento del sentido: s se le reconoce, pero no para entender y reconocer al nio como tal, es decir, como sujeto que est significando algo importante, su sufrimiento, que tiene que ver con su propia historia personal y que adems desea comunicarlo, sino que se le reconoce nicamente como objeto a ensear y corregir. El resultado es que el nio hace como que ya ha aprendido y se va, es decir, rechaza la comunicacin, el cdigo de comunicacin e incluso la propia relacin. Con demasiada frecuencia los programas destinados a la adquisicin de habilidades y hbitos aparecen sobrecargados de sentido ajeno y extrao para los nios, aumentando el riesgo de agudizacin de las defensas anti-intrusivas y de los mecanismos anti-aprendizaje; en el caso de que cedan, caben adiestramientos pseudo-adaptativos que pueden generar la falsa ilusin de un progreso cognitivo. Sorprende esta erradicacin si la comparamos con la mendicidad angustiosa del sentido por parte de muchos padres de nios gravemente afectados: por qu hace eso? por qu no me hace caso? qu hemos hecho nosotros? por qu me pega? por qu no habla? Las conductas de estos nios, a menudo tan desconcertantes y molestas y que amenazan las bases narcisistas de los profesionales, siempre tienen que ver con el cuerpo y sus pulsiones y con la interaccin: es decir (aprovechando la presenCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 119-138
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cia de B. Golse), con los pilares bsicos de los procesos precoces de simbolizacin. Los procesos de acceso a la semiotizacin, la simbolizacin y la semantizacin incumben de manera absolutamente directa aunque diferente a los profesionales de la pedagoga y de la terapia. Visin parcial y parcializadora La tan manida nocin de globalidad, nunca definida pero siempre exhibida constituye una preocupacin comn. En aparente contradiccin con este celo por preservar la globalidad, la propia metodologa de muchos de los programas individualizados empuja a un reparto de tareas y personas. El reparto parece inevitable e incluso deseable por las oportunidades identificatorias que ofrece, pero cmo preservar la globalidad del nio? cmo evitar el deslizamiento que consiste en, queriendo tratar y/o ensear al nio como tal, reeducar o rehabilitar, en realidad un dficit?, cmo evitar poner en riesgo su cohesin e integridad psquicas? Sea cual sea la funcin, tutora, auxiliar, educadora del control de esfnteres, etc.; sea cual sea el proyecto curricular, la manera ms eficaz a la hora de proteger al nio del riesgo de la dispersin consiste en percatarse de que cada profesional se encuentra inevitablemente inmerso en una historia relacional particular con el nio; ms all de la especificidad de las intervenciones, todas ellas comparten una misma funcin relacional. La nica garanta de globalidad es tomar en consideracin la dimensin relacional y el sentido de las producciones del nio. La reduccin y simplificacin del concepto de discapacidad Los conceptos no estn libres de responsabilidad y a menudo dicen (o se les hace decir) ms de lo que pretenden.
Es el caso de este concepto de discapacidad que no es inocente y hereda las caractersticas estigmatizantes del concepto de deficiencia: una connotacin etiolgica casi exclusivamente organicista, una concepcin lineal y mecnica de la causalidad, una visin evolucionista, como versin ms moderna del maduracionismo, la negacin de toda dimensin estructural o psicopatolgica, el silencio sobre la vivencia subjetiva, el sufrimiento, un estilo de intervencin basado exclusivamente en la recuperacin, rehabilitacin o compensacin. No se trata de restar valor al concepto, sino de restituirlo resitundolo en su contexto ms genuino y dinmico, el de los trabajos de Wood para la OMS que relacionaba de forma dinmica, compleja y no lineal la enfermedad con sus consecuencias: las deficiencias, las discapacidades y las desventajas o minusvalas. La utilizacin del concepto de discapacidad, no slo no niega ni obvia la dimensin psicopatolgica sino que remite obligatoriamente a ella chocando directamente contra toda veleidad causal lineal, simplista y mecanicista: a tal discapacidad tales necesidades o tales necesidades luego tales discapacidades, a lo que se suele seguir: qu importan las causas, lo importante es subsanar las necesidades, hay que ser prcticos. La propia reflexin y evaluacin en torno a la discapacidad, absolutamente necesaria y deseable, parece excluir cualquier debate falso en trminos excluyentes entre enfermedad/discapacidad, defensa/deficit, procesos cognitivos/procesos afectivos, interaccin/aprendizaje, afectos/habilidades, terapia/pedagoga. De ah que desde el propio concepto de discapacidad parezca un enorme contrasentido no tener en cuenta la dimenCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 119-138
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sin corporal, intrapsquica y relacional y negar o minimizar la prioridad de una intervencin teraputica. Visin unidireccional y poco interactiva de la intervencin A pesar de las mltiples declaraciones de intenciones, la intervencin pedaggica sobre la base exclusiva de las nee conduce a menudo a una prctica marcada por la actuacin unidireccional. Se produce una confluencia importante entre determinados planeamientos pedaggicos y los programas de estimulacin precoz. El concepto de estimulacin es de uso frecuente en los mbitos pedaggicos y se suele utilizar como argumento contra otros planteamientos supuestamente identificados con el simple laissez-faire. Entre otras muchas coincidencias, hay una que en la prctica conduce a menudo a situaciones de gran conflicto y tensin. Me refiero a los planteamientos estimuladores que inducen a una intervencin cuantitativa e unidireccional en la que la ausencia de atencin y de colaboracin por parte del nio es considerada como una interferencia negativa, entorpecedora de la intervencin estimuladora, supuesta e incuestionablemente positiva. Un nio con sndrome de Prader-Willy de tres aos, escolarizado a tiempo completo, con una gran capacidad expresiva y relacional, empez a suscitar entre los enseantes, al poco de integrarse en la escuela, una gran inquietud transmitida luego a los padres, por la progresiva y creciente dificultad de atencin: no se interesaba ni se centraba en los ejercicios grafo-motores habituales. Empezaron a trabajar con insistencia y nimo preventivo los hbitos de concentracin y atencin. Esto no hizo ms que empeorar la situacin, lo que no hizo ms que confirmar la validez de la sospecha del dficit de atencin, lo que a su vez hizo que se instase con insistencia a los padres a colaborar ellos tambin en casa estimulando y trabajando la atencin, lo que hizo que el nio, bien cuidado
precozmente y con fuerte personalidad, acentuase an ms su rechazo activo, lo que se entendi, no como una conducta activa y defensiva de oposicin sino como la reconfirmacin ms absoluta del dficit de atencin con hiperactividad inherente al sndrome. Se trataba de un nio nacido en diciembre (casi un ao menor que algunos de sus compaeros de clase) cuyas pruebas de desarrollo psicomotor mostraban adems un retraso global de un ao aproximadamente. Una reunin de coordinacin con la consideracin de una serie de datos psicomtricos y clnicos permiti reducir la inquietud, volviendo la situacin a la normalidad, pudindose evitar la gestacin experimental de un trastorno de dficit de atencin. Hay evidencia clnica y experimental suficiente que nos pone en guardia contra los graves riesgos de la hiperestimulacin y de la intervencin unidireccional sistematizada. 3. El relato de la evolucin de los nios Los profesionales suelen describir y valorar cmo va el nio. Cabe aqu hacer una reflexin sobre los criterios de evaluacin y sobre un hecho que ocurre con frecuencia: la discrepancia al valorar un mismo comportamiento: lo que algunos consideran una conducta como inadaptada, inapropiada o disruptiva, otros la consideran positiva. La contradiccin es slo aparente, ya que una misma conducta puede ser valorada de muy distintas maneras dependiendo de los criterios de valoracin. Pero una vez ms, sorprende, la exclusividad de una evaluacin basada nicamente en criterios normativos de desarrollo y de adaptacin. Es habitual entre las profesoras la desazn y la frustracin por la lentitud en la adquisicin de las diferentes habilidades en comparacin con la energa y el enorme esfuerzo utilizados en el empeo.
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Pero progresivamente, este enorme pesimismo se va tamizando a veces con una sensacin ms optimista y jubilosa de una mayor facilidad en la comprensin del nio: es ms fcil entenderle, sus afectos y emociones son ms reconocibles, se empiezan a reconocer mejor sus preferencias, se empieza a hacer acopio de pequeos trucos que funcionan... Dicho de otra manera, gracias a la percepcin intuitiva y vivencial de signos de mejora en la comunicacin y en la relacin, este otro extrao, cargante y amenazante comienza a resultar ms familiar, ms reconocible y previsible. Ms humano. Sin embargo, estas ltimas constataciones no logran alcanzar el alto rango de criterios de evaluacin objetivables. A lo sumo, quedan recogidas en el anecdotario de las veleidades y debilidades sentimentales de las profesoras, a menudo expresadas con cierto rubor y pudor por haberse dejado llevar por intuiciones tan poco dignas de consideracin racional y cientfica. Sin necesidad de renunciar a ningn criterio normativo del desarrollo, parece urgente la incorporacin explcita de estos otros criterios: los signos de mejora (o no) de la relacin y la comunicacin; las contraactitudes de los profesionales en tanto que sustancia reveladora de dichos signos. Esto nos conduce al siguiente tema. 4. La implicacin personal de las profesionales En estas reuniones hay otro nivel de intervencin que suele caldear el ambiente: me refiero a la connotacin subjetiva y emocional de las valoraciones. Muchos de los comentarios nos muestran que estos nios si en algo nos interpelan incluso de forma violenta es en nuestra propia vivencia interna.
Habitualmente, suelen ser estas contraactitudes el motivo principal y con ms carga pasional en las reuniones ms formales y en las conversaciones informales. La implicacin emocional de los participantes aumenta considerablemente cuando descubren que otros tambin comparten (sufren y padecen), ms all de las funciones especficas, una misma y comn experiencia emocional frustrante. Hay una serie de reacciones que emergen progresivamente, aunque de forma fugaz, en las reuniones: el activismo, incluso la euforia activista, mezcla de idealizacin y omnipotencia, envuelta en el ropaje de actuaciones pedaggicas basadas en la hiper-actividad repetitiva; la desilusin, la reaccin depresiva, subyacente a la monotona de la actividad repetitiva deslibidinizada, agotadora y vaciante; la desesperacin y la irritacin que se transforman de forma polticamente correcta en: Hay que ponerle lmites! Hay que cortar desde ahora!; el sentimiento de inutilidad e impotencia ante el peso abrumador del comportamiento desconcertante del alumno; la desesperanza resignada, la rutina, la provisionalidad pasajera: El curso que viene que lo aguanten otros!. La explicitacin a menudo apasionada de estos sentimientos suele conllevar adems una connotacin de culpabilidad; no slo resulta difcil reconocer estos sentimientos, no slo resulta aun ms difcil y violento reconocerlos pblicamente, sino que adems, parece como si se aadiese un sentimiento de culpabilidad por sentir estas cosas. La violencia (entendida como pasin) con la que se expresan estas reacciones parece tener mucho que ver con la misma. Hay una vertiente institucional que puede contribuir a entender parte del origen de este sentimiento de culpabilidad.
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A travs de las disposiciones ms o menos oficiales y de los equipos tcnicos ms especializados, se enva a los profesores un mensaje ms o menos implcito de omnipotencia supuesta aunque no de omnisciencia: se supone que deben de poder con todo pero no saber de todo, acentuando la escisin entre la propia persona y su saber profesional. Se alude exclusivamente a una formacin tecnicista, en la que se va interiorizando la idea de una formacin ideal consistente en la acumulacin y apropiacin sumatorias de supuestas tcnicas y saberes preestablecidos, universales e independientes de la persona. Se observa una alusin reiterada, o fascinacin? por las tcnicas, los mtodos experimentales y las nuevas tecnologas pero ninguna alusin a la complejsima vertiente relacional, subjetiva y contraactitudinal de los profesores. Se llega a la gran paradoja de que se confiere muchsimo mayor rango a los programas lineales y geomtricos de los diseadores (curriculares), desconocedores del nio, que a las filigranas retorcidas y borrosas de los artesanos directos de la relacin pedaggica. Es preciso insistir en que adems de la formacin tcnica se precisa sobre todo de una formacin en la disposicin para la creatividad con otro; no se trata de tcnicas o de estrategias vlidas en s mismas e independientes de la persona; no existen ms que en la teora o en el delirio, son una falacia epistemolgica; se trata de irse haciendo con una tecnicidad que incluye la personalidad de la profesora y el saber y las tcnicas que va incorporando, integrando y hacindolas suyas, originales, intransferibles e irrepetibles. procurar soportarse y soportar, tener ilusin por crear, inventar, ser flexible en las actitudes, centrarse en la calidad de la forma de estar, ser capaz de programar pero tambin de sorprenderse, sentirse libre a la hora de elegir los materiales y mediadores pedaggicos,
parecen ser algunos de los parmetros esenciales de la calidad del trabajo, ni ms ni menos.
RIESGO DE OMNIPOTENCIA Y REDUCCIONISMO PEDAGGICOS ltimamente se viene denunciando el riesgo de la sustitucin de la omnipotencia teraputica por la omnipotencia pedaggica. En nuestro entorno, la tendencia es a ocupar el vaco teraputico con la omnipotencia y el reduccionismo educativosocial. La escolarizacin precoz, principio incuestionable. La escolarizacin, y cuanto ms precoz mejor, se considera casi como un hecho natural, universal, absoluto, sin ningn carcter de relatividad ni cuestionabilidad. Seducen e ilusionan mucho las integraciones y normalizaciones precoces acompaadas de un asesoramiento externo ms formal que real, ahorrndose e incluso evitndose supuestos peligros de psiquiatrizacin segregadora. La integracin escolar precoz est adquiriendo un valor simblico muy importante para los padres y los enseantes, producindose un fenmeno de colusin entre ambos: todos los nios van a la escuela. Se trata casi de una imposicin social e institucional, pero muy gustosamente aceptada, en principio, por los padres, porque de lo que se trata, ni ms ni menos, es de: cuanto antes se escolarice, antes ser normal. A veces, esta ilusin normalizadora de la escolarizacin, lleva incluso a romper con procesos teraputicos previos, significadores de la desilusin. Autosuficiencia Hay quienes, desde la escuela, apoyan esta ruptura argumentando que ella ya dispone de los medios necesarios para subsanar los problemas del nio, es decir, haciendo realidad el riesgo de la tendencia que determinados autores califican de
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totalizadora y unidimensional, presente en cualquier institucin: se ofrece una integracin escolar que garantiza la respuesta a todas las necesidades, incluidas las teraputicas, a travs de sus servicios de apoyo (disponibles sorprendentemente slo a partir de los tres aos). (Frente a esta supuesta autosuficiencia el buen olfato de los gestores econmicos y administrativos del sistema escolar parece estar imponiendo de nuevo el olvidado y doloroso principio de realidad: para el prximo curso escolar se anuncian drsticas reducciones en la adjudicacin de servicios especiales de apoyo a los nios con nee.) La integracin como proceso Cada vez ms la integracin est dejando de ser un proceso, un proyecto en construccin permanente. Pero justo cuando parece que la integracin ya ha sido decidida, organizada y solucionada, es cuando empiezan los verdaderos problemas. Son los profesionales que conviven diariamente con estos nios quienes sufren las consecuencias de esta apuesta seductora, encontrndose a menudo en una nebulosa de soledad rodeada de tcnicos, y perplejos ante la abrumadora realidad de una patologa grave negada, calificada de forma ilusoria y exclusiva de necesidad educativa especial. El sistema escolar es ms acogedor en los niveles de educacin infantil que en la primaria, ms acogedora a su vez que la secundaria y el bachiller; las dificultades de aprendizaje van siendo cada vez ms determinantes y la escuela cada vez ms inflexible. La nocin de segregacin encubierta est cobrando cada vez ms fuerza. El seuelo de la normalizacin dura lo que dura, siendo optimistas, ms o menos hasta el final del segundo ciclo de infantil cuando todo se reduce, con 5-6 aos, a plantearse no sin angustia: y ahora qu?. Casi siempre las alternativas se reducen a dos: desarraigamos al nio pasndolo a primero, con su grupo de referencia pero creando un desfase didctico,
relacional y de aprendizaje, creciente, insalvable y definitivo?, o lo desarraigamos, mantenindolo en 3. de infantil postergando un ao ms la alternativa anterior, prolongando as un seuelo en el que ya nadie cree? El sentirse abocados inevitablemente a esta doble alternativa, en el fondo reducida a una, despus de 3 4 aos de enorme esfuerzo, suscita entre los enseantes una sensacin agridulce, mezcla de orgullo, cansancio e insatisfaccin, debido a los aparentemente pobres resultados reflejados en esas reuniones de finales del tercer curso de preescolar. En ellas, lejos de hablar de futuro y de continuidad de proyectos, se intenta detener el tiempo y retrasar un futuro, en el que no parece haber mucho que construir y s que soportar y delegar ms o menos resignadamente. No es precisamente este estado de nimo un buen punto de partida para las futuras integraciones, y sin embargo no parece que dadas las circunstancias quepa otro ms lgico. El derecho y el hecho Nos encontramos, entre dos polos supuestamente antagonistas: las exigencias del derecho, la resistencia de los hechos. Impuesta en la realidad, justificada desde el punto de vista del derecho y superada por el principio de inclusin, la integracin precoz de nios de corta edad con trastornos psicopatolgicos severos sigue mostrndose extraordinariamente compleja y necesitada de un cuestionamiento permanente. El principio del derecho de igualdad, de normalizacin, de integracin, de respeto de la diferencia, parece haber primado sobre cualquier otro, llegando a forzar la evolucin de la propia realidad, produciendo cambios afortunados que de otra manera, o no se hubiesen producido, o de hacerlo hubiesen llevado muchsimo ms tiempo.
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Pero el derecho, instrumento y marco bsico, afortunado para cualquier proceso favorecedor del nio enfermo, pierde su profundo sentido cuando se apela a l para maquillar los deseos irrefrenables de normalidad, la necesidad imperiosa de reparacin y la formidable presin a la conformidad con el grupo, autntica prohibicin de la diferencia, contribuyendo as ms a la discapacidad que la propia enfermedad. Necesidad de un cuestionamiento Superado el tiempo de la integracin por derecho y obligacin, resurge la necesidad (vieja ya) de tener en cuenta otros aspectos: la complejidad de la realidad psicopatolgica, la especificidad de la misma, el orden de prioridades, los criterios de inversin econmica, las mentalidades y actitudes, la formacin, la coordinacin Es la propia reflexin psicopatolgica la que lleva a afirmar que, adems de, o a pesar de, o ms que un derecho, la escolarizacin de estos nios es sobre todo una necesidad. Pero la misma reflexin obliga a ser prudentes y creativos sobre todo en las edades ms tempranas, porque de lo que se trata precisamente es de facilitar la incorporacin a la escuela y garantizar su permanencia en la misma. Se debe de estar abierto a la relativizacin de todos los parmetros de la escolarizacin: cundo empezar en la escuela, cunto tiempo, siempre en el aula ordinaria o dependiendo de momentos y actividades, con cuntos nios, con qu material, qu objetivos, qu ritmos, qu mtodos, qu personas, qu apoyos Parece urgente esta relativizacin porque, desde esta mentalidad que reduce todos los problemas a necesidades educativas especiales, se est induciendo a una urgencia de precocidad y de masividad: cuanto antes y cuanta ms escolarizacin mejor; antes y mejor se repararn las carencias, los retrasos y las inadaptaciones y antes se normalizarn. Cualquier actividad extraescolar, entindase teraputica,
cuando existe, habitualmente reducida a la mnima expresin, es considerada como un obstculo para el ritmo de los aprendizajes y un peligro de segregacin y sealamiento estigmatizantes. Sorprendentemente, hay todava profesionales que siguen fomentando el mito de la psiquiatrizacin como si la inclusin en el sistema de la salud mental constituyese en s misma una segregacin. Si segregacin hay es por la propia inexistencia de recursos que priva y excluye de la intervencin teraputica mnima necesaria. (Ver anexo). Ha sido fundamental el esfuerzo histrico realizado por la educacin especial para diferenciarse de lo mdico o teraputico. Pero en este afn diferenciador corre el riesgo de tirar al nio al vaciar la baera. Empeados en diferenciarse de la ideologa patologizante, se est implantando en la prctica la ideologa curricularizante.
5. CONCLUSIN Para finalizar, he aqu resumidos una serie de aspectos obvios por su simpleza pero de obligado cumplimiento dada la absoluta precariedad de nuestra realidad: 1. El derecho es un marco, la aplicacin concreta de la integracin una incgnita abierta, un proyecto relativo a construir entre los padres, los profesionales de la enseanza y de la atencin teraputica. 2. La deteccin precoz de los factores de riesgo y de los signos reveladores de un posible trastorno psicopatolgico grave es una tarea prioritaria y comn. 3. La intervencin teraputica, lejos de tratarse de un proceso ajeno y en paralelo, incide directamente en la facilitacin de la integracin escolar. 4. En ambos mbitos hay una condicin no suficiente pero necesaria: es preciso garantizar institucionalmente la continuidad voluntaria de las experiencias
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relacionales, es decir, de los profesionales. En la prctica actual, a menudo, la continuidad resulta imposible ante la resiliencia administrativa y burocrtica. 5. La continuidad implica discontinuidad: pensada, prevista y planificada en el mejor de los casos, ausente, improvisada o impuesta en la mayora de ellos. Hay que dedicar tiempo a la coordinacin sincrnica entre intervenciones simultneas pero tambin a la coordinacin ms olvidada pero ms inexorable, la diacrnica o coordinacin entre los sustitutos en el tiempo, nica garanta para evitar la ruptura de la historia ntima y relacional del nio. 6. En contra de creencias y prcticas institucionales muy extendidas, a menor edad, mayor precocidad de la intervencin y mayor gravedad psicopatolgica, mayor y ms urgente es la necesidad de la formacin de los profesionales. Dicha formacin debe de incluir aspectos tericos, tcnicos y personales. 7. Es necesaria la presencia de supervisores externos que ayuden a entender los procesos psquicos, los procesos pedaggicos y las dinmicas institucionales. 8. Parece obligada la denuncia de una prctica gravemente iatrognica y desastrosa pero demasiado habitual: la induccin directa o indirecta a los padres por parte de determinados profesionales hacia la multiplicacin de consultas diagnsticas con hiperespecialistas a distancia sin ninguna garanta de continuidad teraputica. Cuando ya se ha iniciado un proceso teraputico y/o pedaggico y no se ha articulado conjuntamente la iniciativa de una nueva consulta, sta produce a menudo resultados desastrosos por la desconfianza y las dudas enormes que se generan en los padres. Esto vale tanto para los procesos teraputicos como para los pedaggicos.
9. Una paradoja que merece una reflexin: se pretenda eludir el riesgo de la nosografa, la psiquiatrizacin y estigmatizacin nominalista del lenguaje de la enfermedad y de la deficiencia (los Down, los sordos, los psicticos...). Ahora surge una nueva clase: los nios nee o simplemente los nee. Tambin se habla de los TGD y de Programa de Trastornos Generalizados del Desarrollo: se trata de una vuelta a los orgenes estigmatizantes o ms bien del reconocimiento de la complejidad y terquedad de los trastornos psicopatolgicos graves y precoces, irreductibles a su inclusin en un simple continuo de diferencias puramente cuantitativas? 10. Desde ambos mbitos nos queda casi todo por hacer: delimitar y crear espacios propios, definir tiempos, ritmos de alternancia y procedimientos, y sobre todo nos queda ofrecer toda clase de facilidades para el reconocimiento de nuestras identidades respectivas y para la creacin y mantenimiento de nexos de respeto y articulacin mutuos. Anexo I.
SISTEMA ESCOLAR SALUD MENTAL
(Datos redondeados) 1.200.000 habitantes. / 250.000 < 18 aos. 1.000 profesionales en Educacin Especial. 1.600 nios con necesidades educativas especiales proporcin 1/1,6 dedicacin posible: 7 h./sem. a partir de tres aos 30 profs. (psiquiatra + psiclogo + trabajador social) 6.000 pacientes nios proporcin 1/200 dedicacin: 1 s./sem. para el 10% de los pacientes nicamente
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INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS EN UNIDADES DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL Y COORDINACIN CON OTROS DISPOSITIVOS*
Ana Mara Jimnez Pascual**
INTRODUCCIN La infancia y adolescencia son periodos evolutivos cruciales, donde est presente lo bio-psico-social, aunque la interpretacin de la importancia que tiene cada rea en la gnesis y la influencia en el desarrollo psquico, es muy variable y controvertida. An hoy en da ante los problemas psquicos que se puedan presentar en estas edades, existen diferentes equipos implicados para la atencin de los mismos, siendo difcil en la practica trabajar desde una visin integral e integrada, hacindolo por lo general separadamente. Los profesionales que trabajamos en dispositivos de Salud Mental para nios y adolescentes, no podemos olvidar que son personas en desarrollo y por tanto influenciables por el entorno; a su vez la propia sintomatologa mental puede provocar reacciones en este mismo medio que produzcan de nuevo respuestas que aun empeoren ms la situacin; o bien
* Ponencia presentada en el XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA), que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desarroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003. ** Psiquiatra. Responsable de la USMIJ del rea Mancha-Centro.
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por el contrario, la respuesta social (de la familia, del barrio, de la escuela...), acepte, contenga o integre al chico con ciertas dificultades o sntomas, favoreciendo su evolucin. No podemos pues por menos de ocuparnos tambin desde un enfoque psicoteraputico, de esos lugares, intervenir para comprender cmo influyen en un nio o adolescente dado y para intentar favorecer que ese entorno cambie si es necesario, sobre todo facilitando la comprensin de la sintomatologa que presenta y ayudando en su resolucin. Partimos pues de la necesidad de una coordinacin y un trabajo interdisciplinar entre los distintos dispositivos que intervenimos en la infancia, pero que hasta ahora, en los casos que esto se hace, es de una forma totalmente voluntarista, sin que las distintas administraciones implicadas tomen una decisin de coordinacin al respecto. Detrs de estas dificultades, todos sabemos que adems de las parcelas de poder que parece haber miedo a perder, est la concepcin del enfermar psquico, donde en ocasiones parecera que lo emocional y relacional va perdiendo terreno a favor de lo orgnico (gentico, neurolgico) y lo conductual-educativo, por lo que nuestro espacio clnico se difumina, siendo ocupado ms por psicopedagogos, neurlogos, pediatras incluso hasta urlogos (tratando ahora ellos ya en muchas ocasiones las enuresis funcionales). Sin embargo los profesionales de Salud Mental infanto Juvenil, por nuestra formacin y nuestro lugar en la clnica, aunando lo emocional, relacional y lo orgnico y cognitivo, podemos partir de una visin multifactorial integrada (no excluyente), donde comprender la estructuracin psquica y los mecanismos psicopatolgicos, as como la dimensin relacional que puede estar influyendo, no niega la participacin de otras posibles causas tanto en el funcionamiento psquico, como en el origen del conflicto emocional. Creo que nuestra esencia como psiquiatras de nios y adolescentes y de psiclogos clnicos, es poder abordar el trabajo desde estas premisas bsicas.
DRA. ANA MARA JIMNEZ PASCUAL
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SALUD MENTAL, ESCUELA Y MBITO SOCIAL Desde el equipo de SMIJ partimos de que en el desarrollo armonioso del beb influyen varios factores, entre los que podemos destacar en primer lugar las competencias propias del recin nacido, determinadas por su dotacin gentica, la posibilidad de un desarrollo neurolgico correcto, ya que en el momento del nacimiento es an incompleto, y de que pueda ir constituyendo un aparato psquico fuerte, con unas bases cognitivas y emocionales slidas. Estas tres reas estn ntimamente relacionadas, influyndose mutuamente, sin que podamos dar prioridad a ninguna de ellas. Uno de los pilares del desarrollo psquico y emocional del nio y adolescente est fundamentalmente en el contexto familiar, en las interrelaciones primeras del nio con sus padres, as como de la personalidad y los conflictos de los mismos que pueden proyectar en el beb. Como factores de riesgo tambin estn toda situacin social que afecte a la estabilidad familiar, como el paro, marginacin, emigracin... El mbito social donde se desenvuelve el nio y adolescente es importante, no slo si vive en ncleos de poblacin o no marginales, con grandes bolsas de pobreza y delincuencia, sino tambin en situaciones sociales ms normalizadas, como puede ser la zona donde yo desarrollo mi trabajo, al permitirle experiencias de igualdad y cooperacin con los dems (como el juego, la amistad, vivencias de libertad sin el amparo de los padres o de los profesores...) o por el contrario crearle o aumentarle heridas narcisistas importantes, favoreciendo defensas bien de inhibicin, bien maniacas, omnipotentes que le alejan cada vez ms de un desarrollo armonioso, crendole cuotas de sufrimiento importantes. Pero tambin de todos es sabido la importancia de la escuela para el desarrollo emocional del nio y adolescente. Nuestro lugar de trabajo no es la escuela, por ello las reflexioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
nes que a continuacin comparto tienen que ver con la experiencia clnica, ms que con un estudio concienzudo de este tema. En trminos generales destacar que la escuela: Posibilita la entrada en un orden social (un Otro significativo) distinto del familiar (a travs de horarios, normas de la escuela...), lo que facilita la socializacin y la vida del nio en grupo. Permite ampliar identificaciones, tanto con adultos significativos (el maestro), como con los nios de la misma edad, enriqueciendo el proceso madurativo. En algunos casos donde el nio vive experiencias traumticas en casa, le permiten esas identificaciones y las vivencias en la escuela, tener situaciones emocionales novedosas y estimulantes que modifican de alguna manera esas primeras experiencias difciles. La adquisicin de conocimientos posibilita un crecimiento y consolidacin del Yo. Y todo ello contribuye a favorecer unas bases narcisistas ms slidas, que al permitir una buena autoestima, es fuente de estimulacin y de crecimiento para el nio y el adolescente, posibilitando o favoreciendo que las crisis y conflictos acaecidos a lo largo del desarrollo puedan afrontarse de la mejor manera. Por el contrario, a nadie se nos escapa que en ocasiones la escuela se convierte en un lugar de sufrimiento, viviendo algunos nios su entrada en la misma como una intrusin, una amenaza que rompe en ocasiones vivencias defensivas muy simbiticas, que incrementan defensas de inhibicin aun mayor. A veces, algunos nios son blanco del sadismo de algn otro o de la omnipotencia flica y en algunos casos de la omnipotencia maligna de otros, siendo para ambas partes experiencias por lo general poco madurativas, cuando fomentan por un lado la inhibicin del uno y la grandiosidad exagerada del otro (narcisismo patolgico).
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El conflicto psquico en el nio se va a manifestar de diferentes maneras en la escuela. En este sentido podemos establecer a groso modo tres grande grupos: 1. Nios y adolescentes inhibidos (lo que a veces implica un gran sufrimiento interior), que suelen pasar desapercibidos durante mucho tiempo y por tanto no son ayudados. 2. Los chicos con trastornos de conducta (que tambin puede implicar un sufrimiento psquico importante) son considerados con insuficiencia de normas y tratados a nivel conductual; en algunos casos si no se atiende a sus conflictos emocionales bsicos, esta intervencin puede ser generadora de mayor frustracin y por tanto de cronificacin y empeoramiento del conflicto. 3. Otro capitulo aparte sera el aprendizaje propiamente dicho, la importancia que tiene para el desarrollo emocional, pero tambin los trastornos psquicos que puede haber en la base de muchos de estos problemas de aprendizaje y que desde el punto de vista clnico no son meros problemas instrumentales o cuadros de deficiencia mental justificables orgnicamente. De todo ello se deduce la importancia que podra tener la participacin de los ESMIJ, a travs de programas de Promocin de la Salud Mental y de la Prevencin de los Trastornos Mentales en el mbito escolar y social. En este sentido, si en algunos casos vamos avanzando, es por la voluntad de los propios profesionales y no de los responsables de los organismos afectados. Nuestro trabajo concreto en los Equipos de SMIJ, aunque se contemplan otras actuaciones, est prcticamente enfocado a la asistencia clnica. Pero no quera comenzar otro apartado sin constatar la necesidad de desarrollar otras visiones ms enriquecedoras (que contemplen la promocin de la salud mental y la prevencin), siendo imposible en la actualidad llevarlas a la practica, no slo por la falta de coordinacin,
sino fundamentalmente por la falta de recursos humanos en los dispositivos clnicos.
LOS NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS PSQUICOS: LA RELACIN DE LA USMIJ CON OTROS DISPOSITIVOS La mayora de nios y adolescentes con trastornos mentales estn escolarizados. Para algunas patologas el abordaje desde lo psicopedaggico est basado ms en problemas madurativos y en trastornos del aprendizaje (esto ocurre con los problemas de esfnteres o con los trastornos de conducta. Los retrasos psicomotores suelen ser considerados problemas de tipo madurativo y los trastornos de aprendizaje propiamente dichos como problemas instrumentales o en ocasiones deficiencias intelectuales, difciles de filiar, pero que parten de posibles causas orgnicas y que por tanto el tratamiento psicopedaggico pasa por la reeducacin de todos estos aspectos). En los nios pequeos esta misma concepcin es la que suelen tener los Equipos de Atencin Temprana, al menos en nuestra rea sanitaria, tanto si dependen de Educacin o de Bien-Estar Social. Sin embargo sabemos la gran importancia que tienen las actuaciones preventivas en patologa mental grave como las psicosis infantiles, ya que uno de los factores que favorecen el pronstico es el abordaje precoz de esta patologa. Esto mismo es esencial para los trastornos severos de conducta y los de aprendizaje que conllevan retraso intelectual, ya que muchos de estos casos obedecen a disarmonas evolutivas, detectables a partir de los 2, 3 aos y por tanto la intervencin precoz puede llevarse a cabo, a condicin de que sean reconocidas como tales, ya que la mayora de estos nios, por la sintomatologa predominante en el inicio de retrasos en el desarrollo psicomotor y del lenguaje, suelen ser tratados en el mejor de los casos con terapias de reeducacin o de estimuCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
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lacin temprana, sin atender al funcionamiento psquico global ms amenazado, siendo el fallo en todo lo simblico una de las caractersticas fundamentales. De aqu se deduce un primer punto a plantearnos en la coordinacin con otros dispositivos, y es la elaboracin de protocolos de deteccin precoz de determinadas patologas mentales en nios. Ya he apuntado como el sufrimiento psquico en el nio y adolescente puede manifestarse de diferente manera. En este trabajo destacar los cuadros psicopatolgicos que a mi entender nos comprometen ms con la escuela. Desde la clnica es importante insistir una vez ms que antes de iniciar cualquier tratamiento es necesario hacer una valoracin amplia, contando tambin con toda la historia relacional del nio y su estructuracin psquica y desde esta valoracin ver que tratamiento es el ms indicado . No hay que olvidar que ciertos problemas acaecidos en los primeros momentos y aos de la vida van a crear fallos en el desarrollo psquico, que lgicamente tiene su correlato a nivel neuronal (y a la inversa, dificultades del desarrollo neuronal van a alterar esta estructuracin psquica dificultando este proceso), provocando fallos en la organizacin del psiquismo y posiblemente en la del SNC (recordemos la importancia que empieza a adquirir el estrs en relacin con la liberacin de dopamina y como esto puede estar involucrado en el desarrollo neuronal). En las interrelacin del nio con sus padres principalmente, podr ste desarrollar y organizar su psiquismo, aunque el camino a recorrer por el nio, acompaado y ayudado por la figura materna/paterna, no es mecnico, no depende de un aprendizaje objetivo del mundo, muy por el contrario est cargado de sensaciones subjetivas, de emociones por ambas partes de la dada, que favorecen o entorpecen ese desarrollo. Desde el punto de vista clnico, sobre todo desde una orientacin psicodinmica y sin olvidar la posible implicacin
orgnica que pueda haber, as como las capacidades y caractersticas cognitivas en cada caso, es imprescindible partir para una comprensin psicopatolgica de un caso dado, del desarrollo emocional del nio y adolescente, lo que implica: Comprender las situaciones vivenciales de los propios padres, que pueden incidir en las interacciones precoces, a travs de proyecciones importantes en el nio de sus propios conflictos inconscientes, corriendo el riesgo de verlo solamente bajo sus proyecciones y no pudiendo por tanto tener una individualidad propia. Conocer la historia personal del nio desde el embarazo, as como las situaciones relacionales vividas desde el nacimiento. As mismo, es importante investigar el funcionamiento psquico del nio, el tipo de relacin con el Otro que establece, el tipo de ansiedades que presenta y a la vez, el tipo de mecanismos de defensa. Si no se tienen en cuenta estos factores se corre el riesgo de encorsetar al nio en un diagnostico (a veces con connotaciones nefastas) y en la mayora de las veces con un abordaje sintomtico. Esto ocurre sobre todo en nios pequeos con retrasos del desarrollo psicomotor, especialmente del lenguaje, donde son atendidos desde el sntoma aislado, sin encuadrarlo dentro de estas dificultades de individuacin y simbolizacin. Veamos un caso que nos puede hacer comprender esto mejor: Jorge tiene dos aos y 7 meses cuando es derivado por el Servicio de Pediatra del Hospital Mancha-Centro por presentar retraso en el lenguaje. Valorado en el Centro Base de Toledo, aprecian una Alteracin cualitativa de la interaccin, con retraso en el desarrollo del lenguaje y un trastorno del espectro autista. Con este diagnstico, estaba siendo atendido en el Equipo de Atencin Temprana de su zona, con estimulacin fundamentalmente del lenguaje.
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De su historia cabe destacar: en el momento de llegar a consulta es hijo nico. Viven la familia nuclear. La madre vive en el pueblo a raz de casarse haca 3 aos, no teniendo ni familia ni amistades previamente all, habindose sentido bastante sola en este perodo y con pocos apoyos sociales, sintindose con excesiva ansiedad ante la crianza del nio. El padre, por su trabajo, puede ocuparse poco del nio, pero adems, al parecer por su personalidad reservada y seria, tiene poco contacto afectuoso con l. Varios familiares de ambos padres presentan trastornos mentales y en algn caso deficiencia mental. Todos estos antecedentes angustian mucho a la madre de Jorge, que teme que al nio le pase algo de esto. El embarazo fue deseado y curs con normalidad. El desarrollo psicomotor ha sido normal, salvo en el lenguaje, que aunque en el momento de venir a consulta no tiene adquirido el lenguaje expresivo, s dice algunas palabras y s parece tener una buena capacidad de comprensin. Durante el primer ao de vida la madre lo describe como un nio tranquilo, no lloraba, jugaba poco con ella; lo que ms le gustaba eran los anuncios y no se interesaba por los juguetes. Duerme solo en su habitacin desde los 5 meses de edad, pero en el ltimo perodo a veces se levantaba, durmiendo en el suelo y no lloraba. Nunca ha presentado problemas con la comida, pero tambin ltimamente espera que la madre le obligue para comer. En el momento de venir a consulta, la madre lo describe como un nio muy nervioso, que anda de puntillas y que las palabras que comienza a decir no las utiliza correctamente, cambiando el significado (utiliza la palabra pap, pero no para llamar a su padre). No presenta ni ha presentado angustia de separacin.
Con la madre suele coger muchas rabietas; en su habitacin es muy ordenado y no consiente que se lo desordenen. Dentro de las seales de alarma que presenta, tambin segn informacin de la madre, cabe destacar una conducta hiperactiva, con oposicionismo y negativismo sistemtico en casa, deambulacin sin meta. En la exploracin orgnica realizada no se ha encontrado nada patolgico. En la valoracin psquica realizada cuando le vemos en consulta, se aprecia ausencia de angustia de separacin inicialmente, aunque despus s hace una demanda clara de la presencia de la madre. Nio expresivo, que se interesa por el entorno, los juguetes y que establece una comunicacin afectiva con la terapeuta (es sonriente y afectuoso); chapurrea palabras, pero no se le entiende apenas, confunde algunos significados, por la proximidad de los significantes (por ej. sopa y sopla). Reconoce los juguetes y el juego simblico se centra casi exclusivamente en hacer y dar comiditas; disfruta compartiendo el juego, conoce el funcionamiento de los objetos que ve y demuestra una gran capacidad intelectual al buscar correctamente soluciones a situaciones con cierta complejidad; busca un objeto ausente (lo que indica la permanencia de objetos). No tiene adquirido el pronombre personal. En la orientacin diagnstica vimos que adems del retraso del lenguaje, Jorge presentaba tambin una serie de signos de disarmona evolutiva, que podan estar indicando dificultades emocionales en el proceso de individuacin y en la adquisicin de la propia identidad. En las entrevistas sucesivas con la madre no se aprecian conflictos significativos, al menos conscientes, con respecto a su propia familia y su infancia, pero s pudimos comprender como sta se haba sentido muy sola en el pueblo, sin amistades y con un apoyo formal por parte de la familia poltica, pero que afectivamente no la haba contenido; se senta triste, desganada y angustiada por el desarrollo del nio, por el temor
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a que fuera deficiente o con un trastorno mental. Esta situacin le impidi posiblemente disfrutar y crear unas buenas interacciones, presentando tal vez el nio cierta situacin tambin depresiva (la descripcin que hace de l el primer ao de vida es significativa), atendiendo adems ms a sus angustias, que a las necesidades del mismo, estimulndole en el aprendizaje, pero no pudiendo compartir enteramente situaciones afectivas placenteras. Jorge s haba podido acceder a un sentimiento de identidad de s mismo (aunque an precario) y reconocer a la madre como separada de l, pero como pasa en muchos casos de disarmona evolutiva, tena problemas en la elaboracin de la posicin depresiva, no pudiendo afrontar conflictos internos, ni integrar bien las angustias depresivas y de separacin; as el nio queda funcionando en una relacin dual con la madre, donde predomina el control y el dominio mutuo, siendo el nio a la vez absorbente y dependiente. Esta situacin le impide un verdadero abordaje del conflicto del deseo y de las identificaciones, no llegando ms que parcialmente a la relacin donde un tercero (fundamentalmente el padre) es significativo, lo que provoca unas fallas importantes en la estructuracin psquica. Esto tambin repercute en la poca diferenciacin entre el proceso primario y el secundario, invadiendo frecuentemente el mundo interno (proceso primario) el funcionamiento psquico ms organizado. Este caso nos puede hacer ver la importancia no slo de una deteccin precoz, sino de canales claros de derivacin, a los ESMIJ, partiendo de la necesaria intervencin de los mismos. En nuestra prctica, en la actualidad estamos elaborando un protocolo de deteccin precoz y derivacin a la USMIJ de los trastornos mentales (especialmente graves) en la primera infancia, para unificar los criterios con los distintos equipos que estn implicados. Por parte de pediatra de primaria es una peticin formulada por ellos mismos. Pero nos encontraCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
mos con la reticencia de los equipos de Atencin Temprana de Educacin, especialmente por la defensa de la psicosis infantil como Trastornos Generalizados del Desarrollo, partiendo en todos los casos de un problema de base orgnica y por tanto con un abordaje exclusivamente de reeducacin y estimulacin. Trastornos mentales graves: La poltica de integracin del nio con diferente problemtica en nuestra zona (aunque posiblemente se pueda generalizar a otras comunidades autnomas), es dispar y depende de los profesionales que los atienden. Lo que resulta evidente, aunque no por ello quisiera polemizar, sino constatar el hecho, es que si bien los nios ciegos, los nios sordos, los nios con sndrome de Down entre otros, si tienen programas y especialistas especficos, en el caso de los nios psicticos, que en ocasiones s intentan por todos los medios mantenerlos en el centro escolar habitual, no se dispone por lo general de medios especficos y slo en algunos casos cuentan con los equipos de Salud Mental; pero en otros muchos caso, por desgracia, son derivados a los colegios de educacin especial desde muy pequeos, con un abordaje educativo y reeducador. En Alczar desde hace ms de diez aos contamos con un Hospital de Da (HD) a tiempo parcial, por lo que el contacto con nios con trastornos mentales severos es importante; todos los nios que acuden a nuestro dispositivo estn escolarizados, lo que nos obliga a estar coordinados en mayor o menor medida y con mayor o menor fortuna, con los profesionales de educacin. Esta coordinacin, absolutamente voluntaria, se programa como algo esencial desde el HD, surgiendo a veces problemas ya que la intervencin clnica requerida es intensiva, lo que evidentemente repercute en la asistencia a clase de estos nios. Este hecho nos enfrenta a concepciones en apariencia distintas, con formas de trabajo en principio diferentes aunque no irreconciliables.
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Efectivamente desde nuestra concepcin clnica, estos nios por sus caractersticas psicopatolgicas requieren un abordaje multiprofesional, siendo necesaria no slo una coordinacin de recursos sino una integracin funcional de los mismos, para que los aspectos emocionales, pedaggicos, y sociofamiliares estn presentes en el tratamiento. Desde la clnica, lo que podemos y debemos aportar a otros profesionales que trabajan con estos nios es la comprensin que hacemos de su funcionamiento mental. Intentar plasmar aqu algunos aspectos de cmo trabajamos nosotros y la relacin bajo este marco con la escuela, aunque slo dar algunos detalles, no pudiendo por falta de tiempo profundizar mas. Partimos de que en el nio psictico existe una estructura psquica en la que predominan mecanismos proyectivos (evitando intensas angustias de persecucin, de catstrofe y sentimientos de agresin), estando bloqueados los procesos de identificacin e introyeccin, forma de evitar el proceso de representacin y del pensamiento. Flix es un nio de 3 aos cuando es trado a la consulta; viene diagnosticado de Trastorno Generalizado del Desarrollo con dificultades en la individuacin. No tiene lenguaje y en la exploracin psquica que realizamos no se aprecian componentes autistas importantes ya que s se interesa por el mundo circundante, aunque de forma muy ambivalente; as cuando se le va a recoger a la sala de espera para ver si puede entrar solo con la terapeuta, inicialmente coge la mano de sta, pero al momento, titubea y volvindose pega a una seora que estaba all y que no tena nada que ver con l, volviendo ya tranquilo a reunirse con la terapeuta (tortazo equivalente a la angustia que le produca la situacin y que posiblemente iba dirigido a la terapeuta; esto evidenciaba un mecanismo de escisin claro que le permiti resolver de alguna manera la situacin, al dejar todo lo malo y peligroso en la seora desconocida que se quedaba en la sala de espera y
por tanto no representaba ningn peligro all, pudiendo investir a la terapeuta con atributos ms tranquilizadores). En el grupo de Hospital de Da donde fue admitido, s realiza bastante rpidamente un apego con la monitora asignada (lo que en algunos casos de autismo hubiera costado ms), pero de la misma manera, se acercaba para luego rechazarla inmediatamente, evitando el contacto, pero vigilndola continuamente; a veces su ambivalencia la manifestaba acercndose, cogiendo la mano de la monitora, pero para luego golpearse con ella la frente (o a la inversa); si dentro del grupo el adulto significativo para l estaba con otro nio, l miraba, se acercaba hasta cierta distancia, en una ocasin hasta cant bajito lo mismo que le cantaba el monitor al otro nio, pero se negaba a un contacto mayor, alejndose rpidamente y manifestando adems angustia ante un contacto ms prximo y huyendo; interpretamos esta conducta como aparicin de sentimientos de rabia y envidia muy intensos ante la visin de la relacin importante que observaba entre el monitor y otro nio, pero el mecanismo psictico era la proyeccin de estos sentimientos agresivos fuera, convirtiendo pues al monitor y al otro nio en figuras peligrosas y persecutorias. Cuando el proceso de individuacin se da con normalidad en el desarrollo del nio, este al percibirse separado, distinto del otro, puede identificarse (interiorizar, asimilar) con aspectos de esa persona, creando las bases de la identidad propia. Este proceso, que va a posibilitar a su vez la empata o en otros trminos la Teora de la Mente, va a depender en gran mediada del cuidador (por lo general los padres), que puedan devolverle al nio, reflejarle para que l lo pueda interiorizar la distincin y comprensin que hacen del estado emocional del mismo (comprenden o creen comprender que el nio llora o el nio se alegra por tal o cual cosa, los motivos, el porque) trasmitindole adems distintos sentimientos de ellos mismos, posibilitando as una visin de l mismos y de los otros. (Fogarni).
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Estos procesos estn alterados en el nio psictico. A la vez estos nios tienen angustias muy intensas como sensaciones de despedazamiento, de cada en el vaco, de aniquilamiento; el beb en los primeros meses tambin tiene estas sensaciones corporales, pero en la evolucin normal stas, al organizarse, van a permitir al nio que tenga el sentimiento de s mismo, lo que no ocurre con el nio psictico; en ste no hay un limite claro entre la percepcin-sensacin (por ejemplo muchos de estos nios no toleran los gritos o que los hables y se tapan los odos) y evitan la relacin no slo como mecanismo de repliegue autista o como defensa frente a ansiedades paranoicas, como hemos visto, sino tambin ante la amenaza de una destruccin entre el interior y el exterior de ellos mismos, as como por el pnico a la invasin y la intrusin del otro. Todo esto tambin estaba presente en Flix, siendo importante en el tratamiento la comprensin de todo ello. Pero Flix estaba escolarizado en el colegio pblico correspondiente. Cuando fuimos por primera vez, sus profesores se sentan desconcertados y asustados, de tal modo que todas las manifestaciones del nio (correr de forma inquieta, levantarse continuamente, equivalentes ambos de huir; taparse los odos, llorar desconsoladamente...) les angustiaba y lo contemplaban con impotencia, proponindole otras actividades, pero no pudiendo en ningn momento contener su ansiedad. Ante la explicacin dinmica que les pudimos transmitir, se pudieron acercar al nio de otra manera, sin miedo a daarle, calmndole cuando comprendan su miedo paranoico, limitndole en situaciones de rabia o descontrol omnipotente..., lo que ha hecho que la integracin de Flix haya podido ser una realidad favorable. En la actualidad Flix ha cumplido 7 aos, an presenta problemas disarmnicos importantes, pero expresa sus deseos aun teniendo un pensamiento muy concreto y simple; participa en el grupo, cumple las normas de la clase y se inteCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
resa por el aprendizaje de la lecto-escritura. En el curso pasado (2002-2003), de nuevo notan un retroceso importante, volviendo a quedar desconcertados en la escuela. Todo puede seguir su rumbo normal, cuando vemos que en el grupo de tratamiento han entrado dos nios pequeos, coincidiendo esta situacin con el embarazo de la madre, lo que de nuevo ha vuelto a despertar en Flix sentimiento de tristeza intensa, con mecanismos psicticos de escisin. En el tratamiento es importante pues actuar conteniendo los elementos psquicos intolerables, darles un sentido para que el nio pueda asimilarlos y admitirlos y que esta situacin sea comprendida no slo por la familia (con la que se trabaja en grupo semanalmente), sino tambin y fundamentalmente por la escuela. A la vez es imprescindible no slo la contencin emocional de la familia sino de los profesores implicados, pues sin esto la integracin escolar se convierte rpidamente en un fracaso. Para algunos casos, como ste, es beneficioso el hospital de da a tiempo parcial, permitiendo que el nio participe durante muchas horas en su escuela habitual. Esto posibilita diferenciar el lugar clnico, con sus implicaciones emocionales, y la bsqueda de la comprensin de los mecanismos psquicos, estando todo encaminado a una dinmica relacional donde d sentido al comportamiento del nio, favoreciendo al acceso a la propia identidad y a lo simblico. Y diferenciar el lugar pedaggico y de enseanza, donde tambin es importante la realidad social, con sus normas, sus dinmicas grupales... Para nosotros es importante distinguir la intervencin pedaggica y la psicoteraputica. Sin embargo desde algunos profesionales de educacin se plantea una intervencin comn en la propia escuela (aulas de autistas, o el hospital de da ubicado y funcionando dentro de la dinmica del centro escolar). Esto tendra el peligro de pedagogizar toda actuacin, estando sujetos adems a los conflictos de la dinmica escolar.
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En estos casos la Pedagoga Teraputica ha de ser una parte fundamental del tratamiento, pero siempre imbricada con lo clnico, pues no hay que olvidar que son nios enfermos. Pero est concepcin nos ha de llevar a un trabajo interdisciplinar y coordinado, que estamos lejos de lograr. Los trastornos de conducta en la escuela son otros de los problemas importantes por los que desde la clnica tenemos que intervenir. Como ya he planteado en otro lugar, muchos de estos casos corresponden a comportamientos interactivos con el entorno, debiendo siempre enmarcarlos dentro de una dimensin relacional. Sin embargo en nuestra experiencia, en las peticiones de consulta de estos nios, o bien ya llegan diagnosticados y medicados por el pediatra, o bien vienen catalogados por los propios padres informados desde el colegio o ellos mismos va Internet, de Trastorno de Conducta con Dficit de Atencin e Hiperactividad, pidiendo una ayuda profesional ya programada: medicacin especifica y pautas de conducta para aplicar tanto en la escuela como en casa. Desde este planteamiento casi nunca se tiene en cuenta la situacin emocional del nio (sentimientos, afectos, conflictos consigo mismo y con el entorno..., no dichos sino a travs del sntoma, sin la posibilidad de elaborar mentalmente), o al menos no se le da la posibilidad de expresarlo o de que le escuchemos teraputicamente; y tampoco se posibilita que los padres comprendan esa situacin emocional de sus hijos, facilitando y enriqueciendo la dimensin relacional e interactiva entre ambos. En muchos de estos casos atendidos en la consulta, se observan unas relaciones por lo general alteradas, pudiendo detectar en el nio signos de sufrimiento psquico. Desde el punto de vista psicodinamico muchos de estos nios presentan una Disarmona Evolutiva y/o un Trastorno de la Personalidad y en la mayora de los casos se puede apreciar
que en las primeras relaciones de estos nios es constante las rupturas repetitivas del vnculo afectivo (Mises), habiendo defectos y dificultades en el apoyo familiar (dificultades sociofamiliares, depresin materna graves que afectan a la relacin con el beb, traumatismos acumulativos en los primeros aos...). En algunos casos estas situaciones provocaran sentimientos depresivos difciles de elaborar, apareciendo la hiperactividad como una defensa hipomanaca. Evidentemente no todo nio que vive ciertas situaciones va a reaccionar de la misma manera; adems de los factores de riesgo, hay que tener en cuenta los factores protectores, as como la mayor o menor vulnerabilidad del beb. Muchas veces se aprecia, adems de las rupturas de vnculos afectivos en los primeros aos, fallos precoces casi constantes en la funcin de contencin de la figura materna, provocando que el nio no haya podido organizar mecanismos de para-excitacin, teniendo frecuentemente irrupciones pulsionales desorganizadoras; frente a ellas se defiende con mecanismos de escisin del yo (por ejemplo escindiendo los afectos de ciertas vivencias, la tristeza...) provocando un falso -self (frialdad ante determinadas cosas, indiferencia, hiperadaptacin pero sin compromiso afectivo por ejemplo en la escuela, sin amigos...); todo ello supone una precariedad tambin en la organizacin del preconsciente, con fallas en las ligazones de afectos y representaciones, lo que provoca, dificultades en la mentalizacin de los problemas con continuas actuaciones y pasar al acto. Veamos un ejemplo: Enrique tiene 5 aos y 3 meses cuando es derivado a nuestra consulta por presentar conducta agresiva, indisciplinado, retraso acadmico, as como dficit de atencin e hiperactividad. En una nota enviada por su profesora, adems de lo reseado, apunta cierta incoherencia en el nio cuando habla con los compaeros, dificultades psicomotoras y la tendencia a jugar solo. En nuestra valoracin inicial, se aprecia un
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temor importante al adulto, con evidentes fallas en la estructuracin psquica, como son un nivel pobre y desestructurado de los grficos, con dificultades serias de la representacin del esquema corporal, y con irrupcin de su mundo interno, poco elaborado (en el CAT: la gallina envenena a uno de los pollitos, el lobo tira por ah a otro lobo que viene a morderlo... y la historia termina por la tarde, pues lo mata...). Para los padres es un chiquillo malo, al que hay que castigar y poner normas, pero lo traen a consulta al empezar el fracaso escolar. El embarazo fue muy deseado y curs con normalidad, como el parto. El desarrollo psicomotor normal, salvo el lenguaje donde fue ms atrasado (evidenciando ya fallas en la organizacin simblica). En la historia familiar nos encontramos que Enrique tiene un hermano 3 aos mayor; otro hermano muri a los 4 aos y medio, por leucemia. La madre qued muy afectada, con una fuerte depresin de la que est en tratamiento; el deseo de tener otro hijo, a Enrique, se vinculaba con la necesidad de salir de la depresin; no lo quera como sustituto, pero de algn modo s vino a llenar el hueco dejado por el otro; la madre cuenta que ella estaba muy mal, pero crea que el nio no se daba cuenta (dificultad de identidad primaria con l, debido a la depresin por prdida); tienden a compararlo con el nio que muri, sobre todo el padre y no lo tolera y dice textualmente con furia es todo lo contrario que el otro; la actitud hacia Enrique es de continuo enfado, de normas muy rgidas y manifiestan que apenas han jugado o se han divertido con l. Parecera que la problemtica de Enrique se enmarca en una situacin de duelo de los padres, donde ninguno lo ha podido ver como un nio con sus necesidades, afectos, cualidades..., impidiendo que tenga su propia identidad; las malas interrelaciones creadas a partir de ah genera en Enrique un estado depresivo manifestado por su inquietud y con una imposibilidad de mentalizar esos conflictos. En el colegio era considerado un nio muy problemtico, desobediente, con importantes dificultades de aprendizaje,
reconociendo que era un nio de alguna manera enfermo, siendo casi todo el contacto con Enrique a base de normas y pautas con premios y castigos, lo cual produca mayor frustracin en el nio, incrementando sus trastornos de conducta y su incapacidad para estudiar. En un intento de buscar la cooperacin con la familia, sta era regularmente informada de los comportamientos del chico, lo que por lo general los padres suelen entender como un reproche de no ser buenos padres, de no ponerle suficientes lmites, lo que an incrementa la actitud normativa-punitiva (y en el caso de Enrique, el aumento de desilusin de los padres por ese nio). Nuestra intervencin en la escuela inicialmente fue hacerles partcipes de esta situacin del desarrollo emocional del nio, tan complicada. Su comprensin cambi la actitud de los profesores hacia l; ya no fue considerado un nio malo, ni siquiera un hiperactivo, etiqueta por la que se le ayuda al menos en la medida de lo posible a manejarse mejor en la realidad (tcnicas para el control de impulsos, para afrontar la frustracin, para mejorar la atencin...), aunque en este caso tampoco haban servido para mucho. La contencin de ansiedades, el posibilitar experiencias positivas, darle un sentido a sus actos y comprender los mecanismos psquicos puestos en marcha, son esenciales en el tratamiento, pero muchos de estos chicos tienen como manifestacin ms clara un problema de conducta evidente que imposibilita la mentalizacin de los problemas, por lo que es necesario en principio un control externo que posibilite posteriormente el autocontrol. El trasmitir estos aspectos de nuestra forma de trabajo con el chico en el hospital de da, al que acuda tres das por semana, posibilit tambin una forma de trabajo con l diferente en la escuela, no sintindose tan dbiles frente a l, ni tan cuestionada su autoridad, lo que les permiti poner las normas de otra manera. Desde nuestra concepcin y en relacin a las pautas de conducta tambin nos parecen importantes y necesarias, aunCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
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que siempre enmarcadas, al igual que la medicacin, en un abordaje ms amplio; no hay que olvidar que estas pautas son impuestas (propuestas) por el adulto y hay algo o mucho de la Ley Paterna en ellas; es importante pues que stas no se impongan de forma autoritaria y punitiva, sino, por el contrario contenedora y como lmites claros. De nuevo vemos la necesidad de un trabajo tanto con la escuela como con los profesionales de los Centros de Salud orientado (seguramente el mejor mtodo sean los protocolos que unifican criterios de diagnstico y de intervencin) al conocimiento de los signos psicopatolgicos de las disarmonas evolutivas, los fallos en la simbolizacin y las implicaciones emocionales, evitando la medicalizacin excesiva que suele ocurrir al ser diagnosticados la mayora de estos nios como cuadros de hiperactividad y trastornos de atencin. As mismo, tanto en estos casos como en los de psicosis infantil, es necesario contar tambin con programas especficos de los dispositivos de Servicios Sociales de base, para la integracin de estos nios en actividades de tiempo libre o actividades de barrio. En nuestra experiencia esto se hace aunque no de forma continua, teniendo por lo general una buena respuesta. La dificultad mayor estriba en la dispersin de nuestra poblacin, lo que supone muchos dispositivos con los que coordinarse y en ocasiones pocos nios con las mismas necesidades en una poblacin, lo que dificulta poner en marcha los programas. Los problemas de aprendizaje en la mayor parte de los casos no llegan directamente (como motivo de consulta), sino que los atendemos ligados a otras patologas. En primer lugar estn relacionados con las psicosis, donde evidentemente los mecanismos psquicos presentes, la escisin, la proyeccin, el repliegue sobre s mismo..., van a dificultar y perturbar la adquisicin de datos de la realidad; pero adems hay una inhibicin de las funciones sensoriales, porque lo percibido es peligroso o doloroso; en el mismo senCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
tido hay una inhibicin de las funciones kinestsicas (no sentir el cuerpo como fuente de placer y de dolor). Por otra parte es necesario aproximar al nio psictico con cautela al aprendizaje, con mtodos novedosos que le hagan investir los procesos de simbolizacin, lo que permitir que lo aprendido sea integrado en su personalidad y no como conocimientos carentes de sentido. En las disarmonas evolutivas y trastornos de personalidad, son tpicos los problemas de aprendizaje. Las dificultades de mentalizacin y los fallos en el sistema preconsciente, son los responsable en parte de las trastornos graves de aprendizaje que por lo general presentan, como en el caso de Enrique. En el beb las vivencias interactivas gratificantes posibilitan la introyeccin de representaciones positivas que van produciendo una imagen de s mismo integrado y con buenas bases narcisistas; las vivencias frustrantes, necesarias como sabemos para el desarrollo, cuando son muy intensas y frecuentes conllevan representaciones negativas, del otro y de s mismo, inicialmente fundidas, unido a sentimientos de frustracin, rabia y clera importantes, provocando un sentimiento negativo sobre s mismo y de incapacidad bsica, y por tanto una fragilidad narcisista muy precoz. Por otra parte las interacciones ambivalentes, por las proyecciones inconscientes de los padres en el nio, y las dificultades de contencin emocional si son importantes, pueden provocar como sabemos, fallas en la organizacin y funcionamiento de las representaciones mentales (representaciones psquicas de la pulsin, conectadas con las huellas nenmicas) existentes en el preconsciente. La alteracin de esta organizacin da lugar a la merma de la cadena de asociaciones mentales y por tanto al empobrecimiento del pensamiento. El sentimiento continuo de frustracin y prdida, provoca tambin una retirada de las iniciativas libidinales, porque entre otras cosas el Otro significativo no responde a ellas.
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Todas estas situaciones pueden provocar una depresin crnica en el nio pequeo (lo que conlleva inicialmente una disarmona evolutiva, pudiendo desembocar posteriormente en un trastorno de la personalidad). Este funcionamiento psquico le impide o dificulta el proceso de incorporacin de datos de la realidad. Pero adems hay una dificultad en el investimiento del propio aprendizaje; por lo general estos nios activamente se niegan a prestar inters, a aprender; muchos s logran interesarse en clases muy individualizadas, en parte porque no hay tantos estmulos dolorosos e incontrolables. Investir el aprendizaje significara perder las fantasas omnipotentes (pero de naturaleza muy empobrecida) que acompaan (como defensa) a la depresin crnica en el nio pequeo (Palacios Espasa). Toda esta situacin afecta a la capacidad de sublimacin y de creatividad de estos nios, por lo que no pueden tener experiencias estimulantes que les ayude en su autoestima. Por el contrario, van viviendo experiencias cada vez ms frustrantes, lo que incrementa sus trastornos de conducta y sus defensas omnipotentes. As mismo su capacidad de frustracin es muy baja, en parte porque las dificultades de mentalizacin les hace intolerable la espera, pero tambin porque el no conseguir algo inmediatamente (incluso la adquisicin de conocimientos), les aumenta su herida narcisista, siendo vivida la espera como un fracaso de ellos. En otros casos de trastornos de personalidad lo ms marcado es una patologa del desarrollo del narcisismo (con repercusiones en la autoestima) y de los impulsos agresivos. Como defensa frente a la envidia aparece una desvalorizacin de los otros y de todo en lo que tienen que realizar un esfuerzo (los estudios, el deporte..., o son los mejores o nada). Aqu se pueden insertar muchos de los fracasos escolares en chicos inteligentes. En algunos casos de naturaleza neurtica, podemos observar una inhibicin frente al aprendizaje, manifestando en ocasiones falta de inters y aburrimiento, como forma de eluCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 139-167
dir algo que constituye un estimulo psquico, de una intensidad o de un carcter conflictivo (ciertas actividades u objetos de aprendizaje puede simbolizar deseos prohibidos). En ocasiones el conflicto no surge en la adquisicin de los datos de la realidad (inters por el aprendizaje) sino en su elaboracin, en la dificultad de enjuiciar y de razonar, para evitar as mismo sentimientos de angustia, culpa, soledad, responsabilidad... En algunos chicos lo ms importante sera el temor a afrontar la independencia (y la soledad) que acarrea el crecer. En los chicos con una organizacin obsesiva, puede aparecer un conflicto con el aprendizaje muy importante, pues han de mantener la atencin en muchas cosas o en una sola pero de forma obsesiva, para apartarla de otra dolorosa. Tambin tienen como mecanismo de defensa recuerdos excesivos de datos para negar otros, lo que les invade el pensamiento imposibilitndoles el aprendizaje. Veamos un caso donde partiendo de una depresin se han sumado varios factores que han desembocado en trastornos de aprendizaje serios: Ral tiene 10 aos y es enviado a la consulta porque es contestn, desobediente, todo le da igual y hace lo que quiere; es muy nervioso y chantajista, pues a veces si no le compran lo que quiere no hace lo que le piden. Adems tiene dificultades en el aprendizaje y en el colegio est aislado, va suspendiendo casi todo y no tiene ninguna motivacin en los estudios ni en casi nada. Es hijo nico; comentan que no han tenido ms en gran medida porque l no quera tener otro hermano, porque le quitara las cosas (hasta aqu la primera pregunta es por qu los padres no han podido poner, pedir y exigir unas normas y lmites claros a sus deseos, expresados muchas veces como chantajes?). Hasta haca dos aos, haba sido un nio algo travieso pero al parecer normal. A raz de que la madre tuviera que dedicarse casi enteramente a la abuela al sufrir sta una rotura
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de cadera, Ral comenz con los problemas de comportamiento, de exigencias y mal en el rendimiento escolar. Hace un ao en relacin a la peticin de consulta, el padre sufre un accidente de moto, teniendo a raz de ello una depresin importante, debiendo estar de baja por ese motivo. La madre as mismo, presentaba un cuadro depresivo agudizndosele en esta situacin. Las dificultades del chico aumentan en este perodo. En el colegio le empiezan a llamar tonto y al parecer a meterse con l y se queda sin amigos. Comienza en este perodo a tener un sntoma muy ruidoso, sonarse la nariz con mucho estruendo, lo que hace que se interrumpa la clase; en realidad lo que siente es que se ahoga (posible sntoma de ansiedad) y no puede respirar bien, pero como no le dejan salir de la clase, se suena fuerte para ver si se alivia algo. En casa su madre continuamente le castigaba, le voceaba para que estudiara algo; su padre tambin. En el colegio era considerado vago, poco trabajador, pues ellos crean que s tena capacidad para estudiar y que su negativa a hacer algo era por vago (sobre todo en el ltimo perodo, donde se hundi mucho ms al suspender Lengua, asignatura en la que s se haba esforzado); en ese perodo, en el inicio del segundo trimestre de 2003, est mucho ms irritable, se niega a realizar cualquier trabajo, no sale ni juega con nadie y los sntomas de ansiedad son intensos. Pero tanto en casa como en el colegio insisten en su negativa a estudiar, ponindose cada vez ms severos. El nivel intelectual de Ral es de 102. En las entrevistas iniciales l me dice que no tiene problemas, pero despus los centra todos en que tiene problemas para estudiar, porque dice que no se entera de lo que le explican o de lo que estudia; al mostrarle el C.I. y comprobar que no hay ningn problema en su inteligencia, contesta textualmente que los chicos normales, que estudian, no destacan en nada y l prefiere ser tonto antes de no ser l mejor.
Sorprende esta exigencia narcisista tan grande, que ya parece estar presente en el desencadenamiento de todo el cuadro, hace dos aos. En ese momento al quedarse sin los apoyos maternos fundamentalmente, debi vivirlo con un sentimiento de abandono y soledad importante. Pero a la vez la historia que podemos reconstruir de los padres tambin parece estar influyendo: el padre, aunque dice estar conforme con su vida, no quiso estudiar y ahora se arrepiente, pues envidia sobre todo a los abogados (inicialmente sorprende este sentimiento, pues no explica muy bien por qu); la madre tampoco quiso estudiar, pero ya de ms mayor cuando s se interes por los estudios, no pudo porque su padre haba muerto y ya no haba posibilidades econmicas; pero desde entonces envidi mucho al hermano que estudi derecho (por tanto es el abogado al que el cuado tambin envidia). Todo esto posiblemente est proyectado en el chico, que tiene que cumplir pues con toda la carga de tener que ser l el que s estudie y sea el triunfador y el posible abogado que sus padres no fueron. Por una parte parece haber estado investido de un gran narcisismo por parte de los padres, pero que se derrumba y se vuelve en contra cuando se enfrenta con las primeras dificultades, separaciones. Adems en sus rivalidades edpicas, su deseo de superar al padre (expresado en algn dibujo, como que el pequeo puede al grande y le vence) se topa con la depresin y el sentimiento de fracaso del padre, debindole provocar bastante ansiedad, porque cmo querer ganar a un padre daado?; pero a la vez ansiedad, al no quedarse con referencias de identidad claras (expresa que no se quiere parecer al padre cuando sea mayor en la depresin?, en el sentimiento de fracaso? y aclara que en estar calvo). Creo que todos estos aspectos en relacin con los problemas de aprendizaje que he marcado, nos hace tambin ver la necesidad de un trabajo interdisciplinar en la escuela, aportando la visin clnica.
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EL TRABAJO INTERDISCIPLINAR Como vemos, muchos de los nios con problemas mentales, debutando algunos de ellos ms claramente en la escuela, por sus caractersticas psicopatolgicas requieren un abordaje multiprofesional, siendo necesaria no slo una coordinacin de recursos sino una integracin funcional de los mismos, para que los aspectos emocionales, pedaggicos, y sociofamiliares estn presentes en el tratamiento. Adems de la importancia de la intervencin multiprofesional, en los casos con una patologa mental severa, es necesario una poltica preventiva de deteccin e intervencin precoz, estando implicados varios equipos. Y todo ello manteniendo en nuestro caso la especificidad clnica, tanto fsicamente, como conceptualmente. Sin embargo en la prctica este funcionamiento es difcil de realizar. Adems de las diferentes concepciones tericas de las que parte cada equipo (aunque creo que en muchos casos hay un desconocimiento profundo de cmo trabaja cada cual), est el fantasma de la perdida de poder por ambas parte. En todo caso, si queremos realizar un trabajo interdisciplinar y comunitario, es necesario comprender las causas y dificultades que estn interrumpiendo este funcionamiento interdisciplinar. En el rea Mancha Centro, nuestro Equipo de SMIJ, para favorecer la coordinacin de los diferentes equipos profesionales implicados propusimos: Formacin de una Comisin tcnica interprofesional en nuestra rea sanitaria, de forma oficial integrada por profesionales del rea, pertenecientes a SMIJ, Educacin y Bienestar Social fundamentalmente. Los objetivos de la Comisin a nivel de organizacin seran: Conocer la especificidad de cada equipo, evitando funcionar en redes paralelas. Mejorar los sistemas de derivacin de casos y de coordinacin.
Conocer los problemas psicosociales y psicopedaggicos ms relevantes en estas edades y que impliquen a los diversos equipos. Realizar protocolos de intervencin conjunta en aquellas problemticas que as lo requieran, abarcando tambin la perspectiva preventiva. Comunicar a las autoridades competentes las necesidades que se detecten en materia de prevencin, actuaciones conjuntas y de recursos necesarios. Los Objetivos a nivel del trabajo concreto los centramos en: Unificacin de criterios diagnsticos de las patologas emocionales severas en la infancia y adolescencia. Conocimiento de las indicaciones clnicas (perfil psicopatolgico) para el tratamiento de estas patologas en las Unidades de terapia intensiva (Hospital de da a tiempo parcial). Conocimiento del trabajo clnico y del trabajo psicopedaggico de los equipos implicados. Bsqueda de vas de coordinacin para un abordaje conjunto multiprofesional. Bsqueda de soluciones para una integracin escolar ms eficaz de los nios con estas patologas. Valoracin de qu casos se beneficiaran ms de un dispositivo de Hospital de Da a tiempo completo. Esta propuesta, realizada hace ms de un ao, fue muy bien acogida en la Consejera de Sanidad, donde pertenecamos administrativamente, comenzando a gestionarla con las otras administraciones implicadas. Al parecer la consejera de Bienestar Social tambin era favorable a este funcionamiento, la de Educacin si bien al principio si dio el visto bueno, despus paraliz la iniciativa, siendo fundamentalmente la dificultad el planteamiento que se haca desde la clnica del Hospital de Da. En la actualidad parece que es una propuesta que se est volviendo a retomar.
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En el mismo sentido, aunque en otro mbito, siguiendo la tnica que un grupo de profesionales vinculados con la salud mental del nio y adolescente, a travs del cual hemos realizado diferentes trabajos sobre todo en relacin con los nios con trastornos mentales severos, vamos a continuar con otro grupo de trabajo a nivel nacional, para plantear el trabajo interdisciplinar entre los dispositivos de educacin y SMIJ. Espero que estas inquietudes puedan llegar a buen trmino.
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INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS EN UN SERVICIO DE NEONATOLOGA*

M. Remei Tarrag Riverola**
La prematuridad es una de las circunstancias neonatales con mayor incremento en los ltimos aos. Sabemos que actualmente en un 10% de los nacimientos se requiere la atencin en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La mayora son bebs de menos de 37 semanas de gestacin o de un peso inferior a 2.000 g. En Catalua, donde sabemos que existe uno de los ndices de natalidad ms bajo de Europa, nos encontramos ante un incremento muy importante de prematuridad as como de nacimientos de bebs con bajo peso para la edad gestacional. Sabemos que las principales causas de este incremento son: los tratamientos de reproduccin asistida, el incremento de partos mltiples, que lgicamente tiene que ver con el punto anterior, y la edad de las madres, cuya media en nuestra experiencia es de 34 aos en el momento del parto, con un ndice de madres de ms de 35 aos del 31,6%. Me gustara mostrar unos grficos cuyos datos fueron publicados por la Conselleria de Sanitat, en los que las cifras
* Ponencia presentada en el XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desarroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003. ** Psiquiatra. Fundacin Eullia Torras de Be. Hospital de la Cruz Roja. Barcelona.
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nos ayudan a pensar con qu preocupacin, los distintos profesionales, debemos enfrentarnos a la difcil tarea de la lucha constante contra la muerte que se nos antoja como inadmisible en un recin nacido, haciendo frente a las propias limitaciones y, cada uno a su manera, a la problemtica del duelo y de la tica profesional. La inmadurez fisiolgica de estos bebs hace necesaria, en la mayora de los casos, una larga hospitalizacin y por tanto una intervencin de alta tecnologa mdica, aspecto ste que har sentir a las madres especialmente incapaces, especialmente culpables. A travs de las ventanitas de la incubadora, la madre ve a un nio al que no puede reconocer, a un nio que representa para ella su impotencia y su fracaso, y que no le devuelve nada de su propia imagen. Si la mirada de la madre se aleja del nio, el beb no tendr dnde aferrarse para construirse. En las etapas iniciales la falta de integracin mental del beb hace que las partes del psiquismo no se encuentren bien diferenciadas de las partes del cuerpo; es as como podemos descubrir la importancia de la experiencia del beb con su propia piel, vivida como receptculo que le har de lmite perifrico. La formacin de esta otra piel ser posible si puede interiorizar experiencias suficientemente gratificadoras y protectoras en su relacin con los padres. Los neonatos que han nacido a trmino estn dotados de un conjunto extraordinario de capacidades que les van a permitir establecer un vnculo afectivo con sus padres. Las madres, al mismo tiempo, parecen estar biolgicamente preparadas para leer y responder a las seales y necesidades del beb (Bowlby,1980). Si observamos a un beb prematuro vemos cmo su apariencia y patrones de conducta son muy distintos cualitativamente a los de los nios nacidos a trmino. Cuando stos responden, sus seales son muy dbiles y de difcil lectura para los padres ya que con frecuencia tienen conductas de evitaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 169-181
M. REMEI TARRAG RIVEROLA
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cin de unos estmulos que les son excesivamente abrumadores. Vemos cmo en estas circunstancias el establecimiento del apego se da de forma mucho ms lenta y con ms dificultades. Todo ello dificulta las interacciones de los padres y su beb que tienen un papel primordial en el establecimiento del vnculo. Un buen procedimiento para afrontar este problema es el de favorecer el contacto piel a piel o mtodo canguro, ya que brinda al nio calor, estmulo afecto y contencin. Hemos encontrado que las madres dispuestas a realizar la experiencia, tienden a poder lactar a su beb con ms facilidad. Hay autores que dicen que para las madres esta experiencia es un estmulo que permite mayor produccin de leche, esencial en los nios prematuros de bajo peso al nacer. Los padres modifican la percepcin de fragilidad de su hijo vindose capaces de ocuparse de l, sintindose parte ms activa en los cuidados, crecimiento y desarrollo, y favoreciendo el establecimiento del vinculo afectivo con l. Entendemos que nuestro trabajo se fundamenta en la ayuda a los padres. La madre que acaba de dar a luz a un nio del que se la separa inmediatamente por la situacin de elevado riesgo, se ve inmersa en un gran sentimiento de culpabilidad que le pone en cuestionamiento todas sus referencias. Debemos hacer sentir a las madres que ellas tienen mucho que hacer por su hijo y, adems de mejorar el estado del beb, nuestro trabajo debe facilitar a la madre que mejore su propia imagen, que recupere sus capacidades de ser madre de su hijo, de lo contrario, cuando se le d el alta podr tener serias dificultades para cuidar de l. Tambin es importante sealar que un gran nmero de nios que han sido hospitalizados desde el nacimiento y, algunos durante mucho tiempo, evolucionan psicolgicamente sin problemas. No podemos asociar las dificultades y el dolor sufrido por un nio a un sistemtico desarrollo patolgico. El
peligro de tal suposicin es etiquetar al prematuro y a su entorno de poblacin de riesgo. Sabemos que la mayora de los nios prematuros no tendrn problemas, principalmente si se realiza un trabajo desde la Unidad de Neonatologa que contemple la globalidad del nio y la atencin muy prxima a la familia. En nuestra experiencia hemos visto a lo largo de 2 aos en la UCIN del Hospital de San Pablo de Barcelona a 372 prematuros de los cuales 39 nacimientos son de mellizos y 11 nacimientos de trillizos. Esto significa que un 20,96% son partos de mellizos y un 8,87% son trillizos, siempre en datos de nuestro Hospital, que cuenta con una Unidad de Reproduccin Asistida. En la revista Clnicas de Perinatologa, (vol. 1, 2003,) aparece un artculo en el que hablan de un incremento del 32% de gemelos y del 166,6% de trillizos en el perodo entre 1989 y 2000. Este hecho comporta que una parte de los prematuros a los que asistiremos son fruto de un difcil proceso donde la tcnica aporta novedades psicolgicas en la parentalidad que tendremos que asistir y comprender. Nos encontramos ante un proceso de duelo complejo que se manifiesta en las distintas reacciones de las parejas ante el diagnstico de infertilidad. La infertilidad, como nos describe la psicloga Nuria Camps, es un duelo de duelos que contempla un mltiple proceso de elaboracin de la prdida, que se puede centrar en tres ncleos: Prdida del equilibrio vida/muerte que rompe el sentimiento profundo de vida Prdida del hijo deseado, entendindolo como un objeto interno tejido desde la infancia y que simboliza la fecundidad. Es el fracaso de las identificaciones edpicas con los padres frtiles y la imposibilidad del cumplimiento con el ideal del Yo. Este es un duelo que se elabora en la intimidad de la pareja, y se elabora mejor o peor dependiendo de la comprensin que se reciba y alcance de la informacin.
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el tercero se refiere a la asimetra existente en la pareja ya que lo ms frecuente es que slo un miembro de la pareja sea biolgicamente infrtil, hecho que puede provocar acusaciones explcitas o silenciadas. La experiencia va mostrando la dificultad para realizar esta elaboracin del duelo. Se busca en las Tcnicas de Reproduccin Asistida la teraputica que permite negar la prdida causada por la infertilidad. Todo ello nos ayuda a comprender la situacin en la que se encuentran los padres cuando tienen que hacer frente a una compleja y arriesgada funcin parental. Nos encontramos en una situacin en la que existe un elevado grado de sufrimiento, tanto en el beb como en los padres. Tendremos que plantearnos qu resistencia al sufrimiento tienen cada uno de ellos (concepto de resiliencia). Hemos observado que conocer las competencias del beb ayuda a los padres a tolerar mejor el sufrimiento, del mismo modo que tener unos padres competentes ayuda al beb a tolerar los procesos tan difciles por los que deber pasar hasta el momento en que se le d el alta mdica. Brazelton seala lo sensibles que son los bebs a su ambiente y con qu fuerza ellos mismos lo configuran, del mismo modo sabemos que las actitudes y conductas parentales variarn en funcin de las caractersticas propias del beb. Slo se puede encaminar al beb hacia su ptimo desarrollo si les damos a los padres la oportunidad de intervenir activamente en l. Facilitar esta comunicacin con los padres les ayudar, ms adelante, a sentirse con capacidades ante la crianza. Entendemos como principal objetivo de nuestra actuacin en la Unidad Neonatal el de restablecer el vnculo que se ha visto daado por el nacimiento prematuro. Es evidente que no existe una tcnica que pueda conseguir dicho objetivo, pero s existen, una actitud observadora que nos ayudar en la comprensin del beb prematuro y una
visin respetuosa del estado mental y de funcionalidad de los padres que intentaremos favorecer conteniendo, en lo posible, sus ansiedades y acercndoles al descubrimiento de quin es su beb, adems de conocer cules son sus constantes vitales, o cunto pesa. Durante la hospitalizacin, el beb deber constituir-se y construir-se. Tambin es importante que se le ofrezca, al mismo tiempo, la posibilidad de construir a su madre. Las respuestas del beb, mostrando sus competencias, ayuda a los padres a descubrir aspectos sanos de interaccin del nio, con su entorno, con ellos y con el explorador. Este descubrimiento ha sido el que ha llevado en ocasiones a expresiones como ahora veo a un nio, o, pensaba que nunca dara ninguna respuesta, es posible que me reconozca?, cmo puede ver si todava no ha nacido?... y un largo etctera de preguntas de los padres con las que nos muestran su inseguridad ante lo que ya saban pero que el trauma del nacimiento prematuro, de su paternidad prematura, parece no permitirles reconocer. La sensibilidad y el esfuerzo de las personas que trabajan en la unidad hacen posibles respuestas y actitudes muy a favor del crecimiento tanto por parte de los nios como de los padres en un medio tan inhspito como es una UCIN. Es fundamental tener en cuenta, cuidar y potenciar la higiene mental del personal y del equipo, habida cuenta la complejidad de las ansiedades que permanentemente entran en juego, sabiendo que pueden ser determinantes en la evolucin de la prematura Unidad Originaria. Este trabajo no es posible sin un equipo de profesionales que sobrevive como tal a pesar de enfrentarse constantemente a grandes dificultades. Romana Negri habla del constante sentimiento paranoide que reina en un Servicio de neonatologa. ste est siempre presente a causa de la ansiedad, los riesgos, el miedo de cometer el mnimo error y tambin a causa del sentimiento de ser permanentemente cuestionados
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por los padres. Por tanto, es importante plantearnos nuestro posicionamiento dentro de la unidad. Desde mi experiencia me atrevera a decir que debemos trabajar con respeto a las decisiones del equipo, es muy importante navegar en un mismo barco y seguir el rumbo que ya se ha fijado. No caben dudas cuando se plantea una reanimacin o la aplicacin de un tratamiento ms o menos confortable para el beb. Es mucho ms importante poder hablar, a posteriori, de las dificultades con las que se han encontrado, poder decir y escuchar visiones distintas del beb y de la familia para cuestionarnos las diferencias de cada nio. El equipo se formar como un espacio donde debera hablarse de la dificultades de la maternidad o paternidad durante la hospitalizacin y las fluctuaciones del nio respecto a su deseo de vivir. De esta forma realiza una funcin simbolizante. No se trata de un trabajo aislado del psicoterapeuta ni tampoco debe de ser un trabajo anexo sino que forma parte del tratamiento que se brinda desde la unidad de neonatos con la finalidad de que el sufrimiento se pueda expresar, sentir y simbolizar, con lo cual, podremos transformarlo en situaciones mejor digeribles, y de mejor contencin, en beneficio del beb, de sus padres y de la relacin entre ellos. Somos conscientes del reto que suponen para el trabajo teraputico estas nuevas experiencias de ser padres, ya sea de nios prematuros, de hijos engendrados por fecundaciones in vitro, o cualquiera de las tcnicas de reproduccin asistida, ser padres primerizos a edades avanzadas, o los partos mltiples que suponen una paternidad de dos, tres o cuatro hijos y, en el mayor nmero de casos, con dificultades desde el inicio. Creo que estos temas ocupan en la actualidad a muchos profesionales, obstetras, neonatlogos, pediatras, psiquiatras y psiclogos. A lo largo del tiempo en el que estoy realizando este trabajo, he ido descubriendo que hay temas y ansiedades que slo aparecen despus de bastante tiempo de trabajar con la familia; son los duelos de la pareja ante la infertilidad, y/o los
resentimientos con el mundo mdico, sintiendo un descuido que lo expresan como falta de informacin, prisas en la toma de decisiones importantes, en momentos en los que la emocin que les invaden desde el conocimiento del embarazo, tan y tan deseado, no les permite pensar. No ser posible verbalizar sus sentimientos hasta el momento en el que puedan iniciar un proceso de elaboracin de todo lo que les ha ocurrido, algunas veces un proceso muy doloroso de prdidas y duelos. De entre las situaciones con las que nos encontramos en la UCIN, quiero referirme especialmente a la que me genera ms cuestionamientos desde la tcnica hasta la tica; es el tema de las reducciones. Creo interesante poder definir desde la prctica mdica qu se entiende por reduccin. La reduccin fetal en embarazos mltiples (RFEM) es un procedimiento clnico desarrollado a mediados de los aos ochenta, cuando un pequeo nmero de centros de Estados Unidos y Europa intentaron mejorar los resultados habitualmente adversos de los embarazos mltiples mediante la terminacin selectiva o reduccin del nmero de fetos hasta cifras ms manejables. Sabemos que todava no existe un criterio sobre la legalidad respecto del nmero de implantaciones que se pueden realizar. ste est siendo un tema muy actual del que esperamos una clara legislacin. En los embarazos gemelares naturales, est descrito que existen muchos ms embarazos que partos ya que se sabe por ecografas que no es infrecuente la muerte de uno de los gemelos dentro del tero. Los ecografistas cada da estn ms de acuerdo respecto al fenmeno conocido como el gemelo evanescente (Landy 1982) que consiste en que la temprana deteccin de gemelos puede ser seguida, ms tarde, por la desaparicin de uno de ellos, la cual es diagnosticada como una amenaza de aborto, posteriormente tiene lugar un parto de hijo nico. Curiosamente, si es un embarazo mltiple parecera que no podemos enfrentarnos a la muerte, natural o provocada, de uno de los gemelos. Parecera que si al final existe un parto y
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un nacimiento, ya no importa lo que ha sucedido durante el embarazo. Todo ello me ha llevado a preguntarme por qu se le llama reduccin? Lo he preguntado a compaeros gineclogos, neonatlogos o que practican tcnicas de reproduccin asistida y las respuestas que he ido obteniendo nunca me han resultado del todo convincentes. En el diccionario de la Real Academia de la Lengua encontr una definicin que se ajustaba al sentimiento que me produca la escucha de los padres angustiados cuando pueden hablar de su experiencia, que normalmente es despus de uno o dos aos desde el nacimiento. La Real Academia define el trmino reduccin como la operacin que consiste en eliminar de una vivencia y de su objeto toda toma de posicin acerca de su realidad, as como de la existencia del sujeto. No creo que al darle este nombre se pensara en la disociacin que supone, pero s que es cierto que se elimina, de tal forma que termina siendo una informacin que no existe ni en la mayor parte de las historias de los gineclogos ni, por supuesto, en la de los neonatlogos. Parece que ste es un dato que queda en la historia del centro donde se realiz la tcnica de reproduccin asistida, muy probablemente porque tampoco sea una informacin que se solicite a los padres, favoreciendo la negacin. No existe mucha informacin sobre las consecuencias psicolgicas en la madre que sufre esta intervencin ni de cmo la vive el padre, siendo una situacin tan alejada de su cuerpo pero tan cercana a sus sentimientos. Cules son las consecuencias de los nios nacidos despus de una reduccin?, cmo se maneja la culpa? Todos estos interrogantes nos tienen que ayudar a pensar en la necesidad de un soporte psicolgico para estas parejas en momentos tan difciles, donde se les pueda ayudar a pensar y elaborar sus decisiones. Por el contrario nos encontramos ante una situacin donde ciertamente eliminamos toda toma de posicin acerca de su realiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 169-181
dad, as como de la existencia del sujeto, como nos dice la definicin antes citada.
CASO CLNICO Mnica es una nia que nace a las 27 semanas de gestacin con un peso de 1.300 g. Primer hijo de una pareja de 39 aos tratados con tcnicas de reproduccin asistida, concretamente con una FIV (fecundacin in vitro). En la historia obsttrica consta un aborto teraputico por una alteracin cromosmica del hermano mellizo hallada en el estudio del diagnstico prenatal. La recin nacida permanece dentro de las dificultades propias de un gran prematuro durante aproximadamente 48 horas, a posteriori hace una hemorragia pulmonar y al cuarto da se detecta una hemorragia cerebral grado IV. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos, que fue de cuatro meses, se intervino colocndole una vlvula de derivacin. La nia requiere de muchos cuidados mdicos al ser dada de alta, siendo necesarios varios ingresos y dos intervenciones quirrgicas cerebrales ms para resolver problemas existentes en su vlvula y teniendo que ser necesaria la colocacin de una nueva derivacin. A lo largo de este doloroso proceso fuimos observando a la nia y entrevistando a los padres e intercambiando con el equipo de mdicos y enfermeras formas de acompaar y contener las ansiedades manifiestas que mostraban estos padres, en un inicio, expresadas como queja constante de todo lo que se haca con la nia, cuestionando constantemente los diagnsticos y cuidados que reciba su hija. Esto despertaba un comportamiento hostil de las enfermeras hacia ellos, que todava les haca sentir peor tratados y con ms temores sobre el trato hacia el beb. Se pudo hablar en una reunin de equipo de la situacin
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y el rechazo que despertaban estos padres buscando formas de acercamiento a su dolor y sentimiento de culpa. En las distintas entrevistas que fuimos realizando durante el ingreso de la nia los padres fueron verbalizando su necesidad de hacer algo ms por su hija. Grabaron cintas con la voz de los padres que introducamos en la incubadora a ratos, cuando por la observacin que realizbamos nos pareca que poda ser ms gratificante para ella. Al darla de alta, la madre, se senta bien acogida y pudo expresarlo. Se realiz el seguimiento que hacemos con los nios de la Unidad, a los 6 m, 9 m, 12 m, 18 m y 24 m. Despus del primer reingreso se deriv a un centro de atencin precoz para tratar las secuelas motoras y atender globalmente a la nia en su evolucin. Nuevamente fue difcil esta derivacin ya que la madre expres que no se senta suficientemente atendida y acuda con frecuencia al Hospital para ponernos al corriente de las dificultades y progresos de la nia. Esta evolucin ha sido as hasta los dos aos de edad, que corresponde al momento en el que la derivacin ya es casi imprescindible por cuestiones de nuestra posibilidad de atencin. Es en esta entrevista de derivacin hacia una compaera que da continuidad al seguimiento, donde la madre relata su sentimiento de ir navegando por un ro con una barquita y que de repente se encuentra en una catarata dndose cuenta de que no estaba bien preparada para hacer frente a la precipitacin que supona dar aquel salto inmenso al vaco. Sigue diciendo: Cuando decidimos probar con tcnicas de reproduccin yo no lo tena muy claro, pero acced porque vea lo importante que era para mi pareja. Fue muy duro, fracasamos en dos intentos y, ya en el ltimo, qued embarazada. Durante las primeras semanas me comunicaron que era un embarazo mltiple de trillizos, cuando me haba hecho a la idea, me aconsejaron que por mi edad no era conveniente
seguir con los tres y que deba plantearme una reduccin. Me lo tuvieron que explicar varias veces porque no entenda lo que me decan. Mi pareja me dijo que tena que decidir yo y que l apoyara mi decisin, no poda esperar muchos das y tampoco saba qu preguntas poda hacer para saber que no me equivocaba, imagnese cmo me equivoqu!, al final vi a los mdicos tan convencidos que decid que s sin saber por qu. A las pocas semanas me explicaron que uno de los dos bebes que tena estaba afectado de una cromosomopata y que estaba en mi derecho de hacer un aborto teraputico, siento que aqu s que opin mi pareja, aunque la embarazada seguia siendo yo. Hicieron el aborto y segui con mi embarazo, pareca que ya no podan suceder ms cosas, intentaba olvidar y ocuparme de mi embarazo aunque me senta muy mal y no poda expresarlo porque nadie lo entenda, y luego... bueno lo que sigue ya lo conoce. Algunas veces me pregunto cmo hicimos la eleccin? Tenamos derecho a hacerlo? Cmo hubiese sido si no me hubiesen reducido? tendra ahora un hijo sano? Estas preguntas sin respuesta me atormentan y algunas veces me hacen pensar que no quiero a mi hija y me siento muy culpable porque parecera que la quiero sustituir y no es esto o piensa que s? Bueno ya ve que estoy muy confundida, pero pueden suceder ms cosas en el transcurso de 27 semanas?, creo que es muy difcil llegar a asimilar tanto dolor. Despus de trabajar con padres en distintas situaciones de duelo, donde existe en comn el hecho de haber sido practicada una F.I.V. y posteriormente una reduccin embrionaria creo que el duelo del que me hablan es el duelo del hijo sustituto, el duelo del hijo que tena que haber nacido en sustitucin del que tienen, o en ocasiones del hijo que han perdido. Es obvio que cualquiera de estos temas nos plantean cantidad de dudas sobre la sensibilidad y la tica en nuestras intervenciones. Me gustara leer, para terminar, dos citas, una de la Mitologa Clsica y otra muy actual.
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El mito clsico, muy bello y muy rico, el de Asclepio Esculapio. Era el Dios de la medicina para los griegos y su saga es bien conocida. Pero su poder lo llev a cometer el pecado original de la tica mdica, la soberbia y la codicia. Esculapio empez a resucitar a los muertos, considerando que l estaba en condiciones de transgredir los lmites de la naturaleza, de hacer lo que estaba de alguna manera slo facultado a los dioses, pero no a los mortales. Y, entonces, fue castigado por Zeus, con su saeta. Se dice que Asclepio acept resucitar a los muertos, un poco por hybris, que decan los griegos, por soberbia; pero tambin por codicia ya que pasaba honorarios altamente diferenciados por estas prcticas, tambin muy diferenciadas. La ltima cita corresponde a un compaero del hospital (Dr. Basas) que en una conferencia sobre su trabajo en Tcnicas de Reproduccin Asistida deca: Los mdicos que nos dedicamos a estas tareas deberamos entender el xito, cuando podamos preguntarnos cuntos nios sanos hemos trado al mundo? en lugar de cuntos embarazos hemos conseguido?.
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ADOPCIN INTERNACIONAL EN FAMILIA MONOPARENTAL. DOS HISTORIAS PARA UN PROCESO*

Agustn Bjar Trancn**
RESUMEN Se resume el proceso teraputico con un nio adoptado, en una familia monoparental, para ejemplificar los problemas de vinculacin en estos casos y la necesidad de adecuar los encuadres teraputicos a situaciones relacionales tan especiales, en donde se mezclan situaciones previas de carencia y prdidas importantes, la transculturalidad y los nuevos contextos familiares. La utilizacin conjunta de entrevistas individuales con el nio y terapia madre-nio, permite adems una perspectiva privilegiada para observar ese proceso de vinculacin en las narraciones que ambos participantes fueron estableciendo. Palabras clave: adopcin internacional, parentalizacin, psicoterapia madre-nio.
* Comunicacin Libre presentada en el XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desarroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003. El autor quiere manifestar expresamente su agradecimiento a Marian Fernndez Galindo por la supervisin y ayuda en la elaboracin de este trabajo. ** Psiquiatra. Psicoterapeuta.
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En las situaciones de adopcin la predisposicin para entender a un beb, cuya base est en la capacidad de identificacin y empata manifiestas en la preocupacin maternal primaria y las capacidades de contencin y mentalizacin que le siguen, estar ms dificultada, pero podemos pensar que en parte es la tarea a realizar incluso con nios de varios aos. El problema para la terapia es cmo crear una situacin que de alguna manera apoye las capacidades para ese fenmeno, dados los graves factores que juegan en contra, como la ausencia de todo lo que un embarazo y la naturalidad del proceso pone en ello. A eso hay que aadir historias previas a la adopcin a veces muy traumticas y precoces que pueden interferir permanentemente el desarrollo mental del nio. Entonces, como en frase lapidaria deca Winnicott, los padres no se llevan un nio, sino un caso para hacer terapia. Favorecer la sintona padres-nio va a ser una herramienta fundamental para acercarse a la situacin en que un nio slo necesite de cuidados comunes. Los problemas de la funcin parental y la necesidad de adecuar los encuadres teraputicos en estos casos es todava mayor si se suman situaciones que constituyen contextos muy especiales, como se daban en un nio de siete aos, Guille, adoptado a los cinco por una mujer sin pareja: Es un nio de otra raza y otra lengua que en esos dos aos de adopcin ha conseguido un conocimiento del espaol que le permite comunicarse con suficiencia, no hablando su lengua materna. Por si esto fuera poco, el nio ha perdido ya, cuando es adoptado, adems de a su madre biolgica (en los dos primeros aos de vida), a una primera madre adoptiva de su comunidad (en torno a los cuatro), tras lo que malvive criado comunitariamente, luego es recogido por una institucin hasta que lo adoptan nuevamente. La madre consulta por los problemas de conducta del nio, con peleas frecuentes y momentos de agresin en cuanto se dan situaciones que le frustran (por ejemplo, visita de un amigo de la madre que la saluda cariosamente). Otro tipo de conCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 183-191
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ductas que le preocupan tienen un claro contenido sexual, mostrando gran desinhibicin con otros nios. Los episodios violentos pueden ser realmente espectaculares para un nio de esta edad: llegando a coger cuchillos con los que amenaza atacar a la madre o matarse. Me apoyar en vietas de la evolucin de este caso clnico para mostrar adems como el proceso de adaptacin complejo que lleva a convertirse en madre y convertirse en hijo corre en las dos direcciones, hacia la sintona en los movimientos psquicos de ambos. En la evaluacin con el nio, Guille se mostr muy participativo a travs de los dibujos y verbalmente, impresionndome su capacidad de comunicacin emocional: Se presenta con unas cuantas fotos, todas menos una a partir de su adopcin; esa primera foto son unas montaas y comenta, con tono bien triste: Mi pueblo est tras esas montaas a lo que sigui un doloroso silencio, le coment es duro irse lejos de donde uno naci. S, respondi. Creo que en estas palabras del pequeo estaba toda la carga de los mltiples duelos que arrastraba. La barrera montaosa aluda a (y ocultaba) toda su historia pasada. Las circunstancias del caso nos inclinaron por hacer un encuadre ms prximo a lo que sera una terapia madre-beb, de potenciacin de la funcin materna de cuidado y empata con su hijo, que favoreciera en ste una filiacin estable as como la parentalizacin de la madre, con un abordaje en el que se prioriza la observacin y las intervenciones sostenedoras. Las fuertes ansiedades y trastornos de conducta de Guille nos hicieron mantener a la vez el encuadre de entrevistas individuales con el nio, quincenalmente y previas a las entrevistas conjuntas. Con el hecho de adoptar no se ha hecho una mam ni un hijo Qu es un adoptado? Qu es y dnde est una mam, en qu posicin con relacin a su hijo? Estas parecan las preguntas bsicas que Guille y su madre tenan que investigar.
En una de las primeras entrevistas Guille juega con la plastilina, haciendo diversos animales: serpientes, tambin un pene que hace pis, que luego retuerce (sugirindome una transformacin en caca), va comentando cosas que le asustan y a la vez parecen atraerle mucho: los dinosaurios que arrancan cabezas de cuajo, la serpiente que puede tener un hombre en la panza, los ciervos que viven cerca de su pueblo y que ha odo estn en peligro de muerte y los van a trasladar a una ciudad con ms bosques, pues la contaminacin que sufren fuera de su hbitat los puede matar. Me cuenta la historia de un perro que hay en su pueblo, muy fiero, que ha atacado a varias personas, que siempre est rabioso. Comento Qu le pasar a ese perro? y me responde que no sabe, que quizs es que es un perro adoptado. Tambin me cuenta la historia de una gata que muere estando embarazada y mueren sus cachorros. Guille, a su manera, expresaba su conocimiento acumulado y vivido sobre transplantes, cambios y adopciones, sobre la rabia y la violencia que genera la carencia y las heridas traumticas. La madre me cuenta que le ve muy agobiado con las tareas escolares. Coincido con ella, incluso sealo que la exigencia de adaptarlo intelectualmente hace perder de vista que es un nio, que tambin puede necesitar otras cosas mucho, lo comparo con ser un nio de 2 aos en nuestra cultura, en relacin a lo que debe ser la adaptacin del nio a nuestro mundo y a ella, y de ella y la familia al nio. Me cuenta la madre cmo todos los mensajes que recibe, sobre todo de un familiar en quien confa, son de mantenerse firme, fijar los lmites, no jugar con l (actividad que, cuenta, ella haca y en la que ahora se inhibe, pensando que si no es as, borra las distancias con l). Hablamos de esos consejos y del atolladero para ella de esas dos tareas: quererle-ponerle lmites, sugiriendo que quizs no es incompatible el poner lmites con que encuentre ella la forma de demostrar su cercana como madre (por ej. jugando).
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La madre, profesional de la educacin, se refugia en lo conocido frente a las inseguridades que le crea un estado (ser mam) para el que le cuesta encontrar referencias emocionales. Su angustia, racionalizacin y los consejos le llevan a ser la que lo limita (hay que parar al salvaje, controlar, frenar) pero su capacidad maternal le lleva a dudar de esos consejos. En una de las primeras sesiones, en que l me muestra al Guille agresivo, escribe una inicial: M (yo pienso: mam) l me dice: Monstruo. Soy un monstruo. Comento: Por qu Guille se ver como un monstruo? a lo que responde: Qu quieres que sea? Qu quieres que sea? Le digo que creo que ser un monstruo tiene algunas ventajas si uno se siente amenazado o en peligro. l sigue dibujando o haciendo tiras de papel con los dibujos. Luego coge dos muecos y los hace pelear. Sealo: El problema de ser un monstruo es que puede uno sentirse muy solo, sigue representando una dura pelea con los muecos, y reclama que haga pasar a su madre. Ese da la madre me trae tambin al hijo monstruo: Es el nio que agrede a otros, que llama a unos amiguitos y los apedrea, del que le llegan todas las quejas, para el que no encuentra la forma de educar para que se comporte, y no puede ponerse seria con l, pues l se enfada y ella no se siente segura de que le quiera El nio dice entonces: segursimo... Sorprendentemente, la madre slo reconoce estas palabras del hijo cuando le sealo lo que est diciendo. Surge luego la otra perspectiva: S, agrede a veces, pero tambin tiene ya la fama y se carga con todas. Qu hara una madre? Es la pregunta entre lneas que me dirige y se hace entonces ella. El conflicto de la madre para ser madre y asumirse como tal se expresa tambin en el problema con un sobrino: como si temiera que si asume su maternidad y la relacin preferencial que implica con su hijo, destruir al sobrino preferido, que compite con Guille. Por primera vez, ella puede hablar de su inseguridad no slo racionalmente, se emociona y llora, y
habla de su sentimiento de dificultad con relacin a las madres de hijos naturales. La intervencin del nio ser clave aqu: la madre sigue diciendo que ha sido difcil para ella y piensa que ms para l. El nio se levanta de la silla y se va a su lado, le da un beso. Ella (llorosa) dice mirndole que ya sabe que es muy llorona. l dice como la abuela. Comento como l muestra que puede estar a su lado. Ella asiente. Se podra pensar que una ventaja para esta mam reciente es que su hijo habla y le puede ayudar en el camino de elaborar su situacin. Si la madre tiene que encontrar su lnea de identificacin en las generaciones para colocarse como madre y manejarse con los sentimientos que implica, tambin Guille para poder acceder a ser su hijo: En la sesin individual previa, otro da, el nio cogi la plastilina e hizo como si la excavadora retirara arena de un sitio y la pusiera en otro. Pregunto:Donde ir? Es una carretera. Luego deja las huellas de las ruedas sobre la plastilina. Hace una figura plana: es un camino con ramificaciones, dice que es como una imagen de su mano (5 caminos) Donde irn? A Madrid, a Barce (por Barcelona), otro al uricamish (un huracn). Es por tanto una carretera con caminos que se desvan a destinos buenos y nefastos. En la carretera hace huellas con los coches, las alisa, con los rinocerontes, las alisa tambin, hay obstculos que levanta la excavadora. En la entrevista conjunta me cuenta la madre que Guille est celoso de ver ms fotos en casa de la abuela de ella con sus sobrinos, antes de que l llegara. Comparo con la pregunta de los nios pequeos: y yo dnde estaba? y la necesidad de engarzar con esa historia. A la vez Guille dice: a partir de ah. El nio trae una imagen muy plstica (el camino de su mano y las ramificaciones) de los avatares de vida y las huellas de los rinocerontes-traumas-peligros, de las ansiedades que tiene que elaborar para encontrar un camino transitable desde la historia previa a la futura. Este juego con la plastilina en que pasan cosas que dejan huellas, que luego es alisada y vuelven a suceder cosas, era
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repetido a menudo. En otra sesin me habla luego de una ciudad arrasada por el agua. Le comento sobre su preocupacin con los desastres y lo interpreto en relacin a su dejar-borrar huellas como un intento por borrar las tormentas que l ha vivido. Hace luego una especie de puente uniendo trozos, por el que un camin tiene que pasar haciendo equilibrios entre 5 postes. En la entrevista conjunta la madre hablar luego de las tormentas que ella ve: problemas en el colegio y en casa; tambin tormentas soadas: me cuenta que tiene pesadillas. La madre me cuenta que en su pueblo(del nio) a los muertos les cogan pelo que colgaban de un alambre (como rito para la reanimacin). El nio alude a lo de los pelos, segn ella eso es algo que vio en la mujer ...que lo acogi (su segunda madre). Hablamos de las especiales circunstancias de Guille y como eso se puede reflejar ms en los sueos. Comento:No slo en su pueblo la gente tiene pesadillas. La madre me dice que ella tambin, sobre todo por un accidente con un camin hace 5 aos, sin secuelas fsicas, y a raz de adoptar al nio, las circunstancias al principio y todo eso. Comento que las circunstancias traumticas a veces slo se pueden expresar a travs de los sueos, que es preciso tiempo para poder hablarlas y asumirlas. Ellos tenan no slo que hacer una familia, sino que haba muchos huracanes vividos, esa historia previa que estaba por pensar para a partir de ah seguir. Guille seguira trayendo su angustia de muerte, como en una sesin en que trae un peluche al que pone una pistola en la sien y luego sobre la suya. Me habla de que tiene un pez de ro en la pecera, que lo cogi el. Antes tena otros de mar que murieron. Podra l encontrar l su agua? Pareca la cuestin. La madre traer despus su lstima por el poco tiempo que a su juicio puede dedicarle, as como la circunstancia de que est ella sola, sin padre para l Cul ser la calidad del agua y medio que necesita? Pareca la cuestin de ella. Reconoca que, sin embargo, daba muestras el nio de desenvolverse, como en una reciente excursin con adultos en que Guille se
comport bien, o su poder soportar a un amigo de la madre que la abrazaba. Creo que ella empezaba a pensar que su agua no era tan mala. La madre cont otro da un episodio de pelea en casa al final del cual Guille le pide perdn y que le clave un cuchillo si quiere. Al contarme esto l comienza a bizquear y decir que ve todo doble, incluidos dos mams y dos Agustn. La madre me haba pedido hablar unos minutos a solas, quera hablar de sus temores sobre la evolucin futura, en la adolescencia, del nio. Creo que en esta etapa, en la que el nio comenzaba a mostrar un sentimiento de culpa ms elaborado (an muy persecutoria) e integracin del objeto, si bien muy frgil, la conciencia de las dificultades por parte de la madre comenzaba a ser tambin mayor. Posteriormente Guille me cuenta que vio dos culebras, tambin que tiene dos ranas. Le recuerdo lo de ver doble el otro da y como as uno tiene repuesto si pierde algo: su miedo a perder y lo mal que se encontr al sentirse slo porque su madre no le dej ir con ella al lavabo. Con la madre, sta contar que va mucho mejor: le han llamado por primera vez amigos por telfono, sale con ellos, juega al ftbol, no ha habido ningn lo gordo. La madre seala como l ha comprendido que pelearse no es romper (se refiere a los amigos). Sealo lo de las dos ranas como lo de que l pida ahora una hermana me hace pensar en la posibilidad de otras relaciones, como no ser l el nico: tener repuesto. El tema del doble-repuesto seguir siendo clave para l, como muestra en una de las ltimas sesiones con un dibujo donde todo es doble, cobrando adems relieve como situaciones problemticas aquellas en donde su sentimiento de exclusin es evidente y por tanto para l la angustia de prdida y abandono. Pero ahora puede suavizar su expresin agresiva. Conmigo muestra inters por primera vez por saber si vienen otros nios aqu y cuantos. La pelea entre los muecos la define como entre hombre y mujer, la representa con gran
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agresividad. En la entrevista conjunta, la madre tambin coincide en la mejora. Aumenta su tolerancia a otro al que se dan cuidados (ahora toleraba tener perro, cosa que antes no). En un momento de la misma, Guille dice: Hago un puente: Sta Mara de Dios, porque mi madre es una diosa (con humor). Y porque me da muchas cosas. A lo que respondo: Los dioses no mueren y son los que dan dones, sealo que con ella es con quien ms tiempo ha estado y que comprendo que l se pueda sentir as (pienso que para este nio era un logro llegar a esta madre idealizada). La madre dice que lo ve ms seguro, y ella tambin lo est. Guille dice en una de las ltimas sesiones que quiere una medalla, perdi el colgante que tena (uno que compraron a unos paisanos de Guille). La madre habla luego de la espera de papeles para poder ponerle sus apellidos. l dice que s quiere los de ella a preguntas de la madre. La impresin ma era que para ambos se estaba empezando a crear una solidez del vnculo. Creo que, efectivamente, entre los dos estaban construyendo activamente un puente. La funcin del encuadre teraputico podemos verla en ese smil como la de un contrafuerte. El encuadre permiti adems observar como ambos describan un proceso comn desde sus orillas respectivas.
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EVOLUCIN DE LA TIPOLOGA DE MENORES INTERNADOS EN CENTROS DE REFORMA DE LA COMUNIDAD AUTNOMA VASCA*

ngel Estalayo Hernndez**; Juan Carlos Romero Len***
La evolucin en la tipologa de violencia en los centros de Justicia Juvenil, responde, a nuestro parecer, fundamentalmente a dos factores: el surgimiento de la nueva ley penal del menor que ha conllevado el incremento en edad de los menores internados el aumento de internamientos provinientes de sectores institucionales de proteccin del menor. Si bien es cierto que desde el comienzo existan casos relativos a problemticas relativas a dinmicas familiares disfuncionales, junto con situaciones caractersticas de la adolescencia, tambin lo es que en la actualidad se ve ms que nunca cmo en las familias de los delincuentes la relacin del padre con el hijo se produce bajo el signo de un rechazo activo. De este modo, la existencia de un vnculo negativo
* Comunicacin presentada en XV Congreso nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, que bajo el ttulo Psicopatologa de la violencia en el nio y en el adolescente, se celebr en Granada los das 8 y 9 de noviembre de 2002. ** Lcdo. en Pedagoga y en Psicopedagoga. Supervisor del Centro Educativo Landa. Direccin e-mail: desarrollo@berriztu.com. *** Lcdo. en Psicologa y Psicoterapeuta familiar. Responsable del Servicio de Medidas de Medio Abierto de Bizkaia y Gipuzkoa. Direccin e-mail: resp.smma@berriztu.com.
194 EVOLUCIN DE LA TIPOLOGA DE MENORES INTERNADOS EN CENTROS DE REFORMA
entre el adolescente y el padre provoca en el muchacho el sentimiento de verse rechazado activamente por el progenitor (Cirillo et al, 1997:33). Tal es as, que una de las formas ms explcitas de rechazo activo es la necesidad de que un menor sea tutelado por una Institucin pblica. Su insercin en pisos o centros constituye la escenificacin cotidiana del rechazo de que ha sido objeto. Si, adems, a ello se le suma los problemas de relacin con los profesionales del servicio, la estigmatizacin parece cerrar un crculo que aumenta las posibilidades de salidas violentas al conflicto interno, mxime si entendemos que en las desviaciones o conductas antisociales se puede ver un desplazamiento hacia la sociedad de un resentimiento, en parte inconsciente, dirigido originariamente contra el padre. As, puede observarse la reaccin de los menores hacia el propio sufrimiento con la violencia, ante la dificultad que presentan para entender el contenido de excitacin antidepresiva de determinados gestos antisociales. En este sentido, conviene tener en cuenta el significado del paso al acto en estos lapsos de edad, de manera que expresa este carcter de irrupcin violenta de un acto que viene a romper un cierto equilibrio. Es sinnimo lo ms a menudo de impulsividad y tiene una connotacin delictiva y asocial. En cuanto al contexto que sobreviene al acto, es preciso diferenciar lo que pertenece al registro del impulso y de la compulsin (Jeamnet, 19:988). Este punto contribuye a diferenciar entre perfiles ms primarios, caracterizados en nuestra opinin por registros de impulso, y aquellos secundarios, ms relacionados con la compulsin. De esta forma, la evolucin nos conduce a una poblacin: con un perfil ms secundario, menos tendente al paso al acto por impulsividad y con una capacidad de demora y planificacin que le sita en el transito casi consumado de lo disocial a lo antisocial; de esta forma, los actos violentos cometidos suelen estar revestidos de mayor crudeza;
NGEL ESTALAYO HERNNDEZ, JUAN CARLOS ROMERO LEN
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derivada en un nmero cada vez mayor de instituciones pblicas de proteccin que se ven desbordadas por situaciones y conflictos ms violentos que en pocas anteriores. Su inclusin en centros de Justicia Juvenil conlleva necesariamente la interposicin de una denuncia, que no en pocas ocasiones procede del propio equipo educativo. En nuestra opinin este hecho constituye un nuevo rechazo activo de un menor que ya haba sido rechazado con anterioridad. Ello cobra especial importancia si estas figuras educativas constituyen el escenario representativo de la sociedad sobre el que el menor desplaza su resentimiento contra la figura paterna; dicho perfil secundario tambin conlleva una mayor disociacin de los contenidos conflictivos y problemticos de su historia personal, as como un aumento de la negacin sobre los actos que han conducido al menor a su internamiento en un Centro de Justicia Juvenil; todo lo anterior, conlleva presencia de menores con delitos de mayor gravedad, as como mayor reincidencia y nmero de infracciones; en muchas ocasiones los intentos de individuacin se conducen a intentos de sustituir viejas relaciones que propician situaciones de repeticin y fijacin; por lo general las personas no eligen la pareja que quieren, sino que reciben la pareja que necesitan. Se escoge una pareja que, segn se espera, le permitir al individuo eliminar, reproducir, controlar, superar, revivir o cicatrizar, dentro de un marco didico, lo que no pudo saldarse internamente (Frammo, 1996:133); son menores ms conflictuados y violentos en los que no es extrao encontrar situaciones autolesivas de creciente gravedad, explicitando ms, si cabe, el componente depresivo de muchas de las acciones que emprenden, as como el carcter pretendidamente antidepresivo de dichas excitaciones;
son menores que suelen responder a estructuras de personalidad borderlines con presencia de mecanismos de defensa tales como: escisin, idealizacin, devaluacin, identificacin proyectiva, control omnipotente y acting out. Puede llegar a darse presencia de estructuras narcisistas que utilizan dichos mecanismos, destacando el uso de la idealizacin y la devaluacin; no obstante y segn la evolucin se observa un incremento de desarrollos disociales, principalmente en los casos en los que se dan internamientos seguidos y comisiones de delitos al trmino de su estancia en Centros; se da una creciente presencia de menores procedentes de sectores socio-culturales marginales, con una predominancia de origen rabe. Las variables culturales y sociales de desarraigo contribuyen a ampliar la escenificacin de un rechazo activo de ndole social; el rechazo activo paterno mencionado con anterioridad, suele ir acompaado de una ambivalencia materna que contribuye a generar sistemas familiares que van desde aquellos que mantienen con los profesionales una relacin de enfrentamiento, al desplazar sobre los mismos la tensin acumulada con los miembros de los Juzgados, pudiendo llegar a una proteccin del menor que, en ocasiones, raya el encubrimiento, a aquellos que desde la transferencia de la impotencia y la desconfianza llegan al supuesto inconsciente de resistencia a la colaboracin, dado que cualquier xito en la intervencin sobredimensionara su incapacidad anterior. Tambin estn las que directamente escinden la existencia de su hijo, incurriendo en abandonos o negligencias continuadas; todas las dinmicas transferenciales de las familias de origen se extienden a las situaciones de relaciones de pareja de los menores
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LA INTERVENCIN La intervencin en los Centros se basa fundamentalmente en el desarrollo de la vida cotidiana con los menores, estableciendo unos marcos mnimos de respeto a unas normas de convivencia. El equipo de educadores se sita como garante del mantenimiento de dicho marco, articulando para ello un rgimen general que regula los supuestos fundamentales. Adems se estructuran actividades que fomentan el aprendizaje de aspectos formativos y psicosociales que faciliten su ulterior integracin en sectores sociales normalizados. Otro de los aspectos importantes es la intervencin desde la contencin fsica y psicolgica. En este sentido, desarrollamos la intervencin como una contencin validante, es decir, como una red firme que constituira un ambiente que sera capaz de devolver las proyecciones o conductas descontroladas con un significado traducido, o lo que es lo mismo, que sera capaz de responder adecuadamente a la experiencia privada no compartida (sabiendo detectarla tras la que s es compartida, y expresarla positivamente) y de forma equilibrada, estable, es decir no exagerada (permisiva o rechazante-castigadora-devaluante), a la experiencia privada s compartida: en nuestro caso las conductas inapropiadas o problemticas. Por otra parte, se habilitan espacios peridicos de entrevistas personales con el menor. Su intencin inicial es la orientacin y tutora del menor, aunque suele convertirse, siempre y cuando el menor participe de ello voluntariamente, en un contexto teraputico. Dicha intervencin se realiza de forma paralela a la intervencin con las familias. Esta atencin integral cobra especial inters porque cuando en las transacciones con la familia de origen se vuelven accesibles los objetos externos buenos (al modificarse la percepcin que el individuo tiene de los padres y hermanos), mecanismos como la escisin, la identificacin proyectiva y la denegacin pierden parte de su fuerza y los objetos internos malos se pueden liberar y
abandonar poco a poco (...), la combinacin de todos estos factores contribuye a liberar la energa psquica, que entonces puede ser investida en las relaciones con los contemporneos (Seinfeld, 1990; tomado de Framo, 1996: 134). Es por ello, que adems del trabajo cotidiano de establecimiento de lmites, el desarrollo de la intervencin se polariza en los siguientes aspectos: trabajar sobre la NEGACIN de la familia y del menor acerca de la medida judicial impuesta y de su subsiguiente internamiento en el centro. Dicha negacin va desde el propio hecho-delito cometido, a la gravedad del mismo, su impacto en las vctimas o la necesidad de ayuda. En esta etapa la alianza con los informes recibidos de los Juzgados y con el contenido de las medidas interpuestas resulta determinante; trabajar sobre la ACEPTACIN del proceso y las consecuencias del mismo. Supone un paso que necesita del anterior para activarse, as como un indicador de la posibilidad de cambio del contexto de intervencin, pasando de uno ms coactivo a otro libremente emprendido; no obstante, todo ello necesita intervenir sobre la RESPONSABILIZACIN de los padres. Si tenemos en cuenta el factor que dicho reconocimiento tendra sobre el rechazo activo hasta entonces comunicado, entendemos que es necesario para poder actuar sobre la elaboracin que permita la dejacin de determinados mecanismos de defensa. De este modo, la provocacin de crisis en el paciente sealado siempre debe ser posterior a la atribucin de responsabilidad a los padres. En el contexto de un Centro privado de T.F. es muy raro que se plantee ese problema. Aquellos padres que solicitan una T.F., adems de no rechazar a su hijo, estn dispuestos, al menos en parte, a admitir que han cometido errores. Pero en otros contextos, sobre todo, en los institucionales, donde no existe la solicitud de T.F., los padres, a menudo, son hosCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 193-204
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tiles y hasta expulsivos con respecto al hijo psictico. Con ese tipo de casuistica, el primer paso del proceso teraputico consistira en llegar a demostrar a los padres que, sin que se hayan dado cuenta de ello, algunas de sus dificultades relacionales, tanto dentro de la pareja como con las respectivas familias de origen, han perjudicado desdichadamente, el desarrollo de su hijo. Slo si esto se logra, ser posible luego dirigirse al paciente sealado, tal como antes hemos indicado. De lo contrario, cualquier intervencin de exclusin efectuada frente a padres inaccesibles, que se creen ajenos al problema y vctimas de los errores del paciente, tendra efectos catastrficos para ambas partes: respaldar el rechazo de los padres y estimular la furia del hijo (Selvini, 1990: 239240); esta intervencin en y desde la familia permite, a su vez, actuar sobre los secretos familiares ya que, tal y como seala el Dr. Guy Ausloos, la existencia de secretos familiares determina una atmsfera de lo no dicho que influencia las leyes y reglas del super-yo familiar. As, en el adolescente, el pasaje al acto delictivo, adems de por otros factores ya mencionados, puede ser considerado como la expresin, actuada exteriormente, de un secreto familiar inefable dentro de la familia. El acto delictivo revelara as el secreto, sin desvelar su sentido y adquirira su carcter repetitivo en ese bsqueda insatisfecha de sentido; por consiguiente, la elaboracin familiar e individual de ese conjunto de secretos, constituye otro aspecto de la intervencin; supone una intervencin sobre los mecanismos de defensa familiares, trasmitidos de generacin en generacin: as, el anlisis trigeneracional de las estructuras familiares cobra un creciente sentido en nuestro radio de accin, as como el de los escenarios narcisistas de los padres;
cuando este tipo de intervenciones son posibles, se desarrollan nuevas narraciones que posibilitan tejer el sufrimiento de una forma ms adaptada, con menos resentimiento hacia las figuras paternas y, por extensin, a la sociedad. Se puede liberar energa psquica y avanzar hacia el uso de mecanismos de defensa ms normalizados, cimentados en el contexto de una mayor comunicacin con los seres queridos contemporneos; en cierto modo, es como llegar a comprender para poder llegar a hacer; toda la intervencin descrita, se apoya simultneamente a una estructuracin cotidiana de la vida del menor que con lmites claros, le permite obtener seguridad y pertenencia; por ltimo, dentro de la intervencin destacamos la importancia de la persona del profesional que interviene con esta tipologa de menores. Gunderson & Gabbard recogen una serie de actitudes del terapeuta que consideran como necesarias para poder intervenir: Piensa que el paciente tiene inters (p.ej., provocador, conmovedor, desconcertante, atrayente, necesitado, sagaz); Considera que el paciente puede mejorar; Acepta que l puede ser esencial para el bienestar del paciente: asume una responsabilidad importante; Percibe al paciente con comprensin (las hostilidades, la impulsividad y los sntomas aparecen por alguna razn); Piensa que puede ayudar; Est dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; Est dispuesto a trabajar en colaboracin con otros y a recurrir a supervisin o consultas. Por otra parte, y adems de estas actitudes, existen algunos rasgos de carcter importantes para el xito de la interCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 193-204
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vencin. Swenson seala que los terapeutas que suelen funcionar son responsables, algo audaces, orientados hacia la accin y alegres (los que no son delicados, remilgados, pasivos o controladores). Tambin menciona que autores como Kenberg o Linehan, que provienen de enfoques teraputicos muy diferentes, son autoritarios, seguros, enrgicos y claros, trasmitiendo la sensacin de que estn presentes, comprometidos y que son indestructibles. Parecen impertrritos ante el conflicto, e, incluso, parecen disfrutar de las discusiones y desacuerdos. En la misma lnea, Gradillas seala, en referencia al mdico no especialista en relacin con personalidades disociales, que ha de mostrarse firme pero sin autosuficiencia, respetuoso, sin ocasionar con sus palabras o gestos motivos para irritar innecesariamente al enfermo, y limitarse sobre todo a su actuacin profesional. Estas ltimas referencias subrayan la importancia que dbamos anteriormente a la persona del profesional. As, ms all de la tcnica, sin duda importante, lo diferencial lo constituyen caractersticas como las mencionadas en el prrafo anterior. Es por ello que sea tan importante ser consciente de las necesidades del profesional, as como de las tensiones inherentes en el mismo cuando tiene que intervenir desde la firmeza. En este sentido, Alexander recoge dos tipos de capacidades en el profesional: la operativa (fe en s mismo, buen joining con la familia y la capacidad de estimulacin de la interaccin) que es muy importante y la relacional (empata, humor, la calidez y la integracin afectivo-comportamental) que es decisiva para obtener un resultado excelente. En la misma lnea, Figley & Nelson y Breulin et al, coinciden en sealar en sus estudios que resulta ms importante la persona del terapeuta que sus competencias como terapeutas. Sin embargo, ste es un aspecto que pasa desapercibido para muchos profesionales o que es relegado a un espacio de menor categora por otros. De hecho, tal y como seala Cyrulnik,
resulta muy sorprendente constatar hasta qu punto los educadores subestiman el efecto de su persona y sobrevaloran la trasmisin de sus conocimientos. Muchos nios, realmente muchos, explican en las psicoterapias hasta qu punto un educador modific la trayectoria de su existencia mediante una simple actitud o una frase, anodina para el adulto pero capaz de conmocionar al chico. Los educadores, en cambio, no tienen conciencia de este poder. En esta misma lnea, en una reciente entrevista mantenida con Cyrulnik ste insiste en la importancia del tutor en la relacin con un nio. As afirma que el tutor es un encuentro. Puede ser un psicoterapeuta, puede ser un jardinero, puede ser un futbolista, un guitarrista, es un encuentro, pero es un encuentro significativo que hace emerger algo en el nio que, de repente, se dice: por qu tendra que aceptar yo estas condiciones?, ... por qu no me peleo para salir adelante? ... Pero este encuentro a veces se da en casa del psicoterapeuta y a veces puede darse simplemente en el encuentro con una persona significativa en una interaccin til.
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BIBLIOGRAFA
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AGRESOR O AGREDIDO? EL TRABAJO CON EL PACIENTE SIN DEMANDA*

Javier Ramos Garca**
RESUMEN Se presenta el trabajo con un paciente condenado por la violacin de su hija de tres aos, que cumple pena de prisin por el delito que se le imputa y que acude a instancias de la Junta de Tratamiento del Centro Penitenciario. A partir del caso, se reflexiona sobre las posibilidades de establecer un vnculo y de llevar a cabo una psicoterapia con un paciente que no lo demanda. Palabras clave: Abuso sexual, tratamiento involuntario, trabajo sin demanda. ABSTRACT The work with a patient, found guilty of his three-year-old daughters rape, is presented. The patient is in prison, and the Treatment Board remanded him to be attended by us. From this case, the possibilities of establishing a therapeutic relationship and developing a psychotherapy with a patient whos not requesting this treatment are discussed. Key words: Sexual injury, involuntary treatment, work without request.
* Comunicacin Libre presentada en XV Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, que bajo el ttulo Psicopatologa de la violencia en el nio y en el adolescente, se celebr en Granada los das 8 y 9 de noviembre de 2002. ** Psiclogo Clnico.
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La psicoterapia, cualquiera que sea su forma, trata de la reactivacin de la mentalizacin. Tanto si miramos al protocolo de terapia dialctica de comportamiento de Marcia Linehan, a las recomendaciones de John Clarkin y Otto Kernberg para la psicoterapia psicoanaltica, o a la terapia cognitivo-analtica de Anthony Ryle, todos: (1) intentan establecer una relacin de apego con el paciente; (2) intentan utilizarla para crear un contexto interpersonal donde la comprensin de los estados mentales se convierta en un foco; (3) intentan (principalmente de forma implcita) recrear una situacin donde se reconoce al self como intencional y real para el terapeuta y que este reconocimiento sea claramente percibido por el paciente.
PETER FONAGY
Presentamos en la siguiente comunicacin el trabajo con un paciente condenado por la violacin de su hija de tres aos. El paciente cumple pena de prisin por el delito que se le imputa y, siendo inminente el momento en que se ha de decidir la posible concesin de su libertad condicional, es instado por la Junta de Tratamiento del Centro Penitenciario (medida ratificada por el Juzgado de Vigilancia Penitenciaria) a iniciar un tratamiento psicoteraputico. La demanda, que procede del Centro Penitenciario y no del paciente, llega a nuestra Unidad como una peticin incmoda. El paciente debe, en puridad, ser atendido por nosotros, pero no se descarta en la reunin de equipo, hacer un intento de inhibirnos a la espera de que otro servicio pblico se haga cargo. El paciente, objeto (y no sujeto) de la demanda, acude compelido por instancias penitenciarias y judiciales, y siente, probablemente con razn, que de su colaboracin en el inicio de una psicoterapia, depende que le sea concedida o no la libertad condicional. Se plantea as un (des)encuentro al que concurren terapeuta y paciente, ambos, con un sentimiento de incomodidad,
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de obligacin, en el que un sistema que les excede los convierte en piezas del mismo, siendo muy difcil limpiar el campo de artefactos que interfieren y que complican sobremanera un espacio que, supuestamente, ha de convertirse en teraputico. Como explicarn el paciente y su actual pareja en la primera entrevista, aqul, durante aos, desde los momentos en que cumpla prisin preventiva, despus, a lo largo del juicio y, posteriormente, durante la condena, ha sido objeto de una presin constante para que reconozca el delito que se le imputa y del que se ha declarado siempre inocente. Los agentes de dicha presin (vivida como enormemente persecutoria) han sido, fundamentalmente, asistentes sociales y psiclogos de la prisin. Ello contribuye, an ms, a que yo mismo sea vivido como un nuevo perseguidor, integrante de un sistema maltratador, carente del ms mnimo inters por ayudarle realmente, ms preocupado por arrancarle una confesin. Las circunstancias que se dan en la posible apertura del tratamiento son as, probablemente, las peores posibles. Y ms si aadimos que el rgimen de visitas no ser determinado de modo libre por nosotros (terapeuta y paciente) sino que vendr impuesto desde el Centro Penitenciario, quien fijar unos permisos, cada mes y medio aproximadamente, a fin de que el paciente acuda a consulta. As, el objetivo de ir construyendo un vnculo que el paciente pueda vivir como mnimamente confiable se complica an ms. Ello nos deja en una compleja y casi imposible situacin en la que no queda sino plantearnos, armndonos de paciencia, objetivos que se concretaran en: desmarcarnos del sistema penitenciario y judicial; proponer al paciente, desde el reconocimiento explcito de las dificultades que rodean al posible tratamiento, que tratemos de aprovechar lo ms posible lo que tenemos de forma que a l pueda servirle de algo; ofertar un espacio que se caracterizar por la autenticidad de la ayuda, el genuino inters, en el que se buscar no juzgar al paciente sino ayudarle en todo aquello que ha de afrontar y que dista mucho de ser fcil.
EL PACIENTE Asustadizo y nervioso, razonablemente desconfiado, con un discurso pobre, escueto y que parece costarle mucho articular, acude a la primera entrevista (que tiene lugar en la primavera de 2000) con su pareja actual, con la que impresiona de tener una muy buena relacin y quien desarrolla con l una actitud de cuidado y proteccin. Viven juntos desde 1996 y tienen una hija de tres aos, la misma edad que tena su hija mayor cuando se produjo la supuesta violacin. Cuenta con poco ms de 40 aos cuando llega a consulta. Natural de una de las ciudades que constituyen el cinturn industrial de Madrid, donde siempre ha vivido, es el mayor de dos hermanos. Sus padres, fallecidos, constituian un matrimonio crispado. Su padre, bebedor y violento, descargaba con frecuencia su rabia (sobre todo verbalmente) sobre la madre del paciente, sumisa y pasiva. El paciente senta que deba asumir el cuidado de aquella, bsicamente con su presencia, a modo de hijo colchn. Cuenta as que sala poco, que le daba miedo no estar en casa y que pasase algo. Responde con una negativa cuando se le pregunta si hubo malos tratos fsicos o abusos sexuales. Vivi la muerte de su padre como una liberacin. Tena entonces 14 aos. Mal estudiante. No renda, aun cuando inverta tiempo y dedicacin. Estudi FP desde la asuncin de que no podra dar ms de s. Hizo la mili en Barcelona sin problemas de adaptacin. Se encontr bien all. Hizo amigos con los que luego fue perdiendo el contacto. A la vuelta se matricula en Ingeniera Aeronutica, pero abandona. Empieza a trabajar (desarrolla la misma profesin que su padre, su hermano y su actual pareja) en un principio con un contrato. Ganar su plaza por oposicin en 1993. Conoce a su primera mujer. Se casan en 1990 tras dos aos de noviazgo. Habla de este perodo con escasa implicacin emocional. Se coloca como sujeto pasivo. Fue ella la que se interes por l, la que tom la iniciativa. Se casan al quedarse ella embarazada. Cree que la relacin no hubiese prosperado de otro
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modo. La convivencia era poco gratificante, aunque mnimamente conflictiva, sin peleas, sin discusiones, silenciosa. Con permanentes interferencias por parte de la madre de ella. El matrimonio se rompe a iniciativa de su mujer. Poco tiempo despus, tras un perodo malsimo, inicia la relacin con su actual pareja. Una vez ms, el deseo es colocado en el otro. Era ella quien le tena echado el ojo. Atribuye a su ex-mujer un gran resentimiento por el inicio de esta nueva relacin. Siente que, desde ah, tiene lugar la denuncia de violacin, que se produce en un fin de semana en el que su hija queda a su cargo. Era el cumpleaos de la nia. Siempre ha negado rotundamente su culpabilidad. Las pruebas parecen slidas aunque, desde su versin, fueron manipuladas. Es incapaz de explicar cmo. Se encuentra semen del paciente en la vagina de la nia (lo cual se verific con pruebas de ADN a las que el paciente se someti voluntariamente). En su momento, cuando se le plante la posibilidad de amnesia de los hechos, lleg, asustado, sintiendo que quizs se haba vuelto loco, a barajar esa explicacin, pero, posteriormente, la ha ido descartando. Cada vez est ms convencido de que l no hizo nada. Desde el momento en que se produce la denuncia recibe un apoyo cerrado y una confianza absoluta por parte de su familia de origen (especialmente su hermano) y de su pareja. Siente que su abogado se esforz poco y que, despus, le abandon. Ha vivido el sistema como absolutamente maltratador. Pese a ello nunca se ha mostrado conflictivo. En prisin, su conducta ha sido excelente. Sumamente responsable en el trabajo, con total respeto hacia normas y funcionarios. Ha tendido al aislamiento, comunicndose poco con otros internos, aprovechando el tiempo libre en actividades solitarias (estudio, escritura,). Ha perdido todo contacto con su hija mayor, lo que asume resignadamente como algo ya irreversible. Ella habr crecido con la historia que la madre le haya contado. Esa misma resignacin, quizs con un punto de rabia escasamente apreciable, es la que me sorprende cuando hablamos de todo lo que le ha sucedido, de la acusacin, la detencin, el encarCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 205-212
celamiento, el juicio, la condena, la estancia en prisin, la insistencia para que se declare culpable. Desde su insistencia en la propia inocencia resulta difcil de concebir que no se apodere de l una furia inmensa. Establecer un vnculo. Construir una demanda que no existe. Comprometernos psicoteraputicamente con el paciente. Contratransferencialmente siento que me encuentro ante un hombre carenciado y necesitado de ayuda. Acusado y condenado por un delito terrible y que l niega haber cometido, lo cierto es que ha de enfrentarse a la vuelta a la vida en libertad, reencontrarse con su mujer y con una nia cuya edad es la que tena su hija mayor cuando se produjo la supuesta violacin. Siguiendo el planteamiento de Fonagy, con el que abra esta comunicacin, nuestro primer objetivo ha de ser el establecimiento de una relacin de apego con el paciente, con un paciente al que cabe atribuir una grave alteracin en los patrones de apego. Es preciso ofrecerle un vnculo bueno desde la empata y desde un autntico compromiso por comprender. El paciente llega sin una demanda propia y con una importante sensacin de maltrato por parte de las instancias tericamente teraputicas o asistenciales. No reconoce un sufrimiento ms all que el que le ocasiona la persecucin de los diferentes elementos de un sistema que siente como hostil. Hemos de definirnos como algo distinto. Construir una demanda con el paciente. Identificar su sufrimiento, reconocerlo con l. Trabajar desde ah. Pese a la magnitud de la latencia en las entrevistas (inicialmente mes y medio, cuando no ms) creo que ha sido posible alcanzar este objetivo, lo que se ha visto favorecido por la posibilidad de vernos quincenalmente desde el momento en que el paciente accede a la libertad condicional hace unos meses. Tambin a partir de ese punto podemos distanciarnos un poco ms de la prisin y del juzgado. El paciente puede ir hacindose cargo de la motivaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 205-212
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cin para a acudir a sesin. Va difuminndose la relacin entre su compromiso con el tratamiento y el acceso a beneficios secundarios. Si, como sugiere Fonagy, es posible establecer una conexin entre ciertas formas de violencia y la presencia de un self no mentalizante, es desde este punto que hemos de abordar la reactivacin de la mentalizacin en el paciente. Seala Ph. Jeammet que la violencia comporta la destruccin del vnculo con el objeto y la negacin de la dimensin subjetiva del otro. Resulta perturbador y ha de mover a la reflexin el hecho de que tal destruccin, tal negacin se lleve a cabo con una hija propia, de corta edad. Si el paciente es culpable. E independientemente de si lo es o no, cabe preguntarse por la destruccin, la alteracin de sus formas de apego, por la negacin de la subjetividad de la que l ha sido vctima.
BIBLIOGRAFA
FONAGY, P. (2000). Apegos patolgicos y accin teraputica. Aperturas Psicoanalticas, No. 4 (Trabajo presentado en el Grupo psicoanaltico de discusin sobre el desarrollo, reunin de la Asociacin Psicoanaltica Americana, Washington DC, 13 de Mayo de 1999. Traducido con autorizacin del autor.) JEAMMET, Ph. (1997) La violence ladolescence, Adolescence, 1997, 15, 2, 1-26.
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OBSTCULOS EN LOS OBJETIVOS PSICOTERAPUTICOS EN SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL*

Juan Eduardo Groch Falcoff** y cols.***
RESUMEN Se abordan diferentes variables de trabajo en la Institucin Sanitaria, su contexto, diferentes funciones y ansiedades que se presentan como obstculo en la procuracin de sus objetivos en general y en particular en el campo de la Salud Mental Infanto-juvenil. Palabras claves: Sanidad pblica. Filosofa programtica. Investigacin. Interinstitucional. Intrainstitucional. Prevencin. Psicoterapia. Organizacin. Liderazgo.
INTRODUCCIN Es sabido que para trabajar con nios y adolescentes en Salud Mental existe una mayor necesidad de intermediacin familiar, grupal e institucional que para otros colectivos. Si miramos los antecedentes inmediatos en la Salud Mental infanto-juvenil, vemos que entre los aos 80 y 90, se intent implantar unos programas preventivos y de promocin de la
* Comunicacin Libre presentada en el XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA) que bajo el ttulo La psicoterapia en nuevos contextos, se desarroll en Las Palmas de Gran Canaria los das 25 y 26 de octubre de 2003. ** Psiclogo del Servicio de Salud Mental Infanto Juvenil de la Comunidad de Madrid en Alcorcn Compluente. *** Elena Caldern Ramos e Iris Santana, Practicum de Psicologa de la Universidad.
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salud con una filosofa comunitaria en la Sanidad Pblica, donde se realizaron diagnsticos y deteccin precoz con equipos interdisciplinarios. Por ejemplo; en el caso de adolescentes, investigando en institutos sobre hbitos y nivel de educacin sexual con el objetivo de detectar riesgos de embarazos no deseados o posibles contagios de enfermedades de transmisin sexual. O en el caso de nios ms pequeos, realizando screanings a travs de padres y profesores en el marco de las campaas de Salud Escolar para detectar posibles problemticas como trastornos del comportamiento, hiperactividad, dficit de atencin, rechazo escolar o enuresis junto a otros aspectos de carcter fsico y social. Se trataba, es cierto, de otro momento histrico, cuyos objetivos todava distaban de la universalidad de la asistencia a travs de Centros de Salud ambulatorios o de la construccin de nuevos hospitales y dispositivos especializados. Este modelo plante controversia respecto a la intervencin interdisciplinar ya que, si bien se recababan gran cantidad de datos, se dificultaba la evaluacin debido a la dispersin de los mismos. A esto debemos aadir el plus de ansiedad producido por los roles y lugares poco definidos, en detrimento del liderazgo y de la nitidez de la tarea en el equipo. Desde el punto de vista de la experiencia que se implant posteriormente, en la que se desarrollaron programas especficos, ms evaluables, por ejemplo programas en los que se trabaja en psicoterapia, la tarea es intrainstitucional y por tanto ms ntida pero no deja de ser un sistema cerrado que pierde informacin y corre el riesgo de duplicar esfuerzos adems de no generar sinergias. Aunque los dos modelos permiten un cierto contraste que puede generar conclusiones, no por ello es posible encontrar respuestas fciles a las preguntas que nos hacemos. Es evidente que existen diferencias sustanciales en los objetivos entre un programa asistencial y otro preventivo, no obstante, aunque son diferentes, se complementan. Creo que
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no deberamos dar tan fcilmente por sabidos los niveles de prevencin que plantea Caplan y el lugar que ocupan lo curativo o psicoteraputico en unas edades en las que la mayora de los profesionales que trabajamos con estos colectivos ponemos el nfasis en la necesidad de educar y orientar en las diferentes situaciones y contextos como forma de solventar con xito stos perodos o etapas de la vida. Se corre el riesgo de dar excesiva importancia a lo psicopatolgico y curativo en detrimento de la promocin de salud, dejando de lado los hbitos saludables y en ese sentido, olvidarse de la formacin especializada como de agentes de salud. Aunque pudiera parecer obvio, la propuesta estara dada en la integracin de enfoques en estos dos niveles ya que ninguno de los dos debera pasarse por alto, sea cual sea el modelo que se aplique. Los modelos pueden cambiar a instancias de la poltica o en funcin de la situacin histrica, pero los profesionales de la Salud Mental, deberamos poder llenar el vaco que se nos presente en la medida de nuestras posibilidades. Es decir, sera necesario mantener una postura profesional (tica y coherente) independiente del modelo o sistema poltico que se aplique en Sanidad. Aunque muchas veces carecemos de datos objetivos que slo la investigacin y el espritu investigador puede ofrecernos, trabajando con nios, es muy difcil negar lo fundamental que resulta la prevencin en este campo. Sin embargo, no siempre nos vemos motivados a interactuar desde ambos puntos de vista: psicoteraputico y preventivo, teniendo en consideracin lo bio-psico-social que va de lo individual a lo social pasando por lo especficamente psquico. Que existan diferentes actitudes al respecto, ser lcito y enriquecedor, pero es importante contar con datos objetivos como tambin de una idea de proceso, no slo de la enfermedad mental, sino del conjunto, o sea, de las circunstancias por las que atraviesa una comunidad, una institucin o un colectivo determinado de profesionales.
Para ello, es importante contrastar los diferentes esfuerzos realizados a lo largo del tiempo y permitirnos reflexionar acerca de los procesos en que nos vemos inmersos. La falta de un contexto ms discriminado en los equipos, puede deberse a razones de tipo burocrtico como problemas de contratacin, formacin en escuelas divergentes por parte de los profesionales por lo que resulta difcil llegar a acuerdos, cuestiones de tipo personal o diferentes puntos de vista respecto a las prioridades institucionales y/o utilizacin de los recursos que suelen ser muy limitados.. Muchas veces no estn claros el alcance de los servicios a los que los usuarios tienen derecho, dejando a stos al descubierto, sin unos lmites claros y asumiendo funciones de forma omnipotente, altruista o meramente voluntaria. Si la institucin no cuida a sus profesionales y hace frente a sus objetivos con una importante rigidez burocrtica y ansiedades desestructurantes en su organizacin puede dejar al profesional en una situacin de precariedad desbordante y con riesgo a padecer sndrome de burn out. Muchas veces los profesionales asumen sus funciones obligados a atender a todo tipo de paciente, tanto en cantidad como en diversidad de patologas para las que se requerira un trabajo interdisciplinario.
DINMICA ORGANIZATIVA Y LIDERAZGOS En la organizacin social de la institucin, la Administracin es la encargada de la funcin de control del sistema. La tarea bsica en la institucin de Salud Mental es el cuidado de los pacientes as como la investigacin y formacin de los profesionales para cumplir con dicho objetivo. En los Sistemas de Salud Nacionales Europeos se reconocen todos estos campos. As, Espaa en el Informe SESPAS (1998) afirma que los pilares bsicos del sistema seran prevencin, investigacin, informacin y educacin para la salud. En el Reino Unido, la asisCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 213-222
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tencia abarca tanto la dimensin curativa como la preventiva y la de rehabilitacin. De igual manera, en Finlandia se da la tendencia hacia la integracin conjunta de los Servicios de Bienestar Social y de Atencin sanitaria, y la promocin de la atencin comunitaria, por oposicin a la atencin hospitalaria o institucional (Sarlet, A.; Gonzlez, J., 2000). Los administradores deben definir adecuadamente el control sobre los lmites de la organizacin. El primer requisito para el funcionamiento efectivo de una organizacin es la relacin adecuada entre la tarea global de la organizacin y su estructura administrativa. La efectividad de las instituciones de salud mental depende de la adecuacin de los recursos humanos y materiales, as como de su interaccin con el ambiente que, como O. Kenberg lo define, es algo compuesto de suprasistemas que afectan a la institucin de un modo dinmico y jerrquicamente organizado. Dicho modelo, considera a la institucin como un sistema global que integra dinmica y jerrquicamente varios subsistemas (personalidad del lder, naturaleza de los procesos grupales, sistemas habituales de tareas, estructura administrativa). Cuando los recursos son insuficientes, o el flujo normal de recursos y productos sobrepasa los lmites de la institucin, o cuando las metas son contradictorias, o si existe un error a la hora de clarificar las prioridades, se produce el fracaso: los grupos laborales se deterioran, la moral se hunde y los procesos grupales sufren una regresin. La psicopatologa aparece en la institucin cuando fracasa la funcin de control, como ocurre en el caso en que la dependencia subjetiva del individuo hacia la institucin dificulta los valores internalizados. Si falla la retroalimentacin y el alivio dentro de la institucin existe la amenaza de una regresin emocional y moral del funcionamiento individual. El personal que espera un tipo de liderazgo primitivo a partir de una determinada figura omnipotente (grupo dependiente) o de una autoridad controladora poderosa o peligrosa (grupos
de lucha-escape) tiende a provocar que el lder de tarea regrese hacia ese rol. La falta de organizacin en el equipo induce procesos grupales regresivos, y esto conduce a la regresin en el funcionamiento del liderazgo. Generalmente estos procesos grupales permanecen sin diagnosticar, slo su producto final es visible, en la forma de un liderazgo inadecuado primitivo. En las instituciones de salud mental, los pacientes que sufren una severa regresin, en ciertas ocasiones, pueden inducir procesos grupales de supuestos bsicos en el equipo. Slo un anlisis en profundidad de la organizacin puede hacer aflorar la relacin existente entre los problemas de los pacientes a un nivel de base y los problemas relacionados con el liderazgo. A menudo el personal ve al lder como arbitrario y autoritario pero esta percepcin puede ser errnea adems de divergente respecto a la manera en que le ven los asesores externos; siendo sta por lo general bastante ms compleja. La efectividad del liderazgo de la organizacin no depende predominantemente de la personalidad del lder. Con todo, siempre es posible que una patologa seria en el lder sea responsable de los problemas del grupo. El equilibrio depende de distintos factores: como clasificacin y definicin de la tarea, adecuacin del liderazgo y examen de los supuestos bsicos. A veces la naturaleza de la tarea es abrumadora, como cuando una ideologa que concibe al tratamiento como algo tan poderoso que es capaz de mejorar a todos los pacientes, se confronta con la realidad y ve que esto es ilusorio. La democratizacin de la estructura administrativa puede percibirse como una solucin de los conflictos organizativos, pero tambin puede conducir al deterioro de los grupos orientados a la tarea, de los grupos especializados, y de funciones y responsabilidades individuales. Es una ilusin que el autoritarismo en las instituciones pueda superarse satisfactoriamente por medio de la democratizacin.
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A MODO DE CONCLUSIN Segn el plan con el que se vaya a operar en salud mental, con una filosofa hospitalocntrica, que se base en la asistencia gestionada desde el hospital como eje de cada rea territorial a diferencia de un plan y una filosofa comunitaria, descentralizada y con eje en los distritos. Debe considerarse, por ejemplo: 1. Que el concepto de calidad de vida (x), implica la prevencin y la deteccin temprana de las enfermedades, mejorando el pronstico de su evolucin con un tratamiento integral y coordinado y que, la supresin de los equipos interdisciplinarios lleva implcito la no coordinacin de los recursos del trabajo en equipo con la participacin de los diferentes profesionales. En este tipo de tarea no se debe descuidar el papel de la interconsulta que se impone entre diferentes especialidades para poder llevar determinados pacientes. 2. Dentro de una serie de criterios razonables para llevar a cabo la tarea se encuentra la disponibilidad de recursos en funcin de la asistencia, teniendo en cuenta una cierta previsin del crecimiento de la demanda. 3. Se trata de discernir si es la demanda de salud de los ciudadanos lo que ocupa el centro de atencin tal como lo estipula la ley 12/2001 de ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) o por el contrario, es la falta de previsin, en donde son los ciudadanos los que giran alrededor del sistema. En este sentido, no es slo la inversin econmica que se hace en salud, sino tambin las maneras en que se utilizan dichos fondos. 4. Es importante acordar unos objetivos prioritarios en el marco del equipo y dentro de estos, la calidad asistencial. 5. Muchas veces no es fcil compatibilizar la normativa administrativa con la funcin tcnica de cara a los objetivos como el organigrama de funcionamiento de la institucin con el desempeo de los profesionales.
Hay veces que la burocracia, el control de lo administrativo asfixia la tarea clnica y profesional. Se intenta encontrar un cierto equilibrio en la coexistencia de funciones y objetivos que sea equitativo y pragmtico. La dinmica de los procesos nos hace ver que el equilibrio deseado siempre es inestable, es como un ideal en la complejidad de los sistemas.
Anexo Cuadro con diferentes estudios sobre variables de calidad de vida, prevencin y deteccin temprana.
Artculo Objetivo Variables estudiadas Muestra Estadsticos Resultados
Conocimiento de hbitos y nivel de edu1984 cacin sexual de los adolescentes Obtencin de datos globales de Salud en la 1985 escuela. Screaning a travs de los maestros. Describir el estilo de vida de los escolares. 1988
Edad, Sexo, Educ. se- Adolescen- Se utiliz el paxual, Relaciones sexua- tes quete de prograles, Actitudes ante el mas del BMDP sexo, Educacin sexual, Anticoncepcin Sociabilidad. Higiene- Nios de alimentacin. Rechazo 6 aos escolar. Trastornos evolutivos: afectivo-emocional. Perceptivo-motora. Descriptivos
A pesar de la importancia que los adolescentes otorgan al sexo, la educacin sexual y anticonceptiva se encuentra muy por debajo de lo esperable Entre los trastornos ms comunes se encuentran: Enuresis (60%) Lenguaje (39%) Sueo (65%) Agresividad (37%) 60% duermen por trmino medio 9 hs. 67% se cepillan los dientes todos los das. cerca del 40% han fumado alguna vez y el 80% ha probado el alcohol. El 39% realiza ejercicio fsico. La inmensa mayora se sienten felices. Aparecen tres dimensiones de estilos de vida: hbitos que realzan la salud, actividades desorganizadas y conductas relacionadas con la experimentacin con drogas.
Sociodemogrficas: Nios- ado- Descriptivos sexo, edad, curso, tipo l e s c e n t e s de hbitat, planes de futuro. Rendimiento escolar y satisfaccin. Percepcin de salud. Estados de nimo. Trast. psicosomticos. Psicosociales: salud Nios- adopercibida, quejas psico- l e s c e n t e s somticas, calidad de vida, apoyo social, amistad vs. Demogrficas: sexo, edad. Actitud hacia la escuela. Rendiento escolar. Planes de futuro. Descriptivos correlacin an. Factorial ANOVA regresin LISREL anlisis de correspondencia mltiple
Describir los patrones de actividad fsica y estilo 1989 de vida.
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Artculo
Objetivo
Variables estudiadas
Muestra
Estadsticos
Resultados
a) Comparacin descriptiva entre pases. 1991 b) Extraer las dimensiones de estilos de vida. Predecir la edad de la primera experiencia sexual a partir del resto de varia1991 bles de estilos de vida, el rea urbana, actitudes escuela y afiliacin pares.
Nios- ado- Estadsticos paral e s c e n t e s mtricos anlisis de componentes principales
a) Aparece variabilidad en los resultados descriptivos b) Surgen dos factores: estilo de vida de riesgo para la salud y estilo de vida que realza la salud. Estos factores surgen en todos los pases salvo algunas inconsistencias.
Adolescen- Descriptivos chi- La media de edad de la tes cuadrado regre- primera experiencia son sin los 17,3 aos en chicas y 18 aos en chicos. 68,2% de los encuestados han experimentado el coito. Consumo de tabaco y alcohol...
BIBLIOGRAFA
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LOS PSICLOGOS Y PEDAGOGOS DE LA EDUCACIN, FRENTE AL ALUMNADO CON GRAVES TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Mercedes Sastre de Blas*
RESUMEN Este artculo quiere dar a conocer una investigacin realizada en el mbito educativo, acerca de la situacin de cierto tipo de alumnos integrados en la escuela: Los alumnos con graves trastornos de la personalidad (con autismos, trastornos de tipo psictico y en general trastornos de desarrollo). Dicha investigacin est realizada desde el punto de vista de una profesional de la orientacin, teniendo en cuenta su experiencia profesional y la de sus colegas, y basada sobre todo en la reflexin sobre su prctica profesional, y en el anlisis de datos acumulados a partir de dicha prctica: anlisis de recursos, metodologas y sobre todo anlisis de casos. Como resultado de estas reflexiones se aportan una serie de pautas de observacin para que los profesionales que trabajan en la Escuela, puedan detectar algunos aspectos cualitativos en los comportamientos y situaciones de cierto tipo de alumnos, que son difciles de observar a travs de pruebas estandarizadas. Palabras clave: Profesionales de la educacin integracin de alumnos con graves trastornos de la personalidad intervencin-pautas de observacin.
*Psicloga. Miembro del Equipo de Orientacin Educativa y Psicopedaggica de Centro- Arganzuela (Comunidad de Madrid).
224 LOS PSICLOGOS Y PEDAGOGOS DE LA EDUCACIN, FRENTE AL ALUMNADO CON GRAVES
SUMMARY In this article, the author wants to show her investigation about de children with heavy personality disorders (autism, psychotic disorders, and another development disorders), This investigation was made according to her work in the School, her experience an the experience of her colleagues, und also according as her reflection about her professional practice: analysis of documents, methodology and analysis of cases. The author bring some points for observation, in order that the professionals of the School, may to detect some qualitative aspects in the behaviour of this children, because is difficult to observe with standard test. Key words: Work in the School- investigation about the children with heavy personality disorder in the School- Points for observation.
INTRODUCCIN Los psiclogos y pedagogos que nos dedicamos a trabajar dentro de la escuela, y muy en especial los que dependemos de la Administracin Educativa Central o Autonmica, somos los receptores de una problemtica muy variada y compleja, problemtica que abarca tanto diferentes mbitos: individual, socio- familiar, institucional, como todo tipo de disfunciones y trastornos dentro del alumnado. Hago mencin sobre todo a stos ltimos, puesto que tenemos una serie de mandatos institucionales al respecto, y ms concretamente con respecto a los alumnos llamados de integracin o alumnos con necesidades educativas especiales, que presentan discapacidades de tipo fsico, psquico o sensorial. Despus de muchos aos de trabajo dentro de los Equipos de Orientacin, y de abordar, conjuntamente con mis compaeros y compaeras, situaciones de todo tipo, se me han ido generando inquietudes cada vez ms fuertes sobre qu caminos tomar frente a dichas situaciones. Muy en especial me preCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 223-238
MERCEDES SASTRE DE BLAS
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ocuparon los alumnos con necesidades educativas especiales que muestran un tipo de discapacidad psquica, en cuyas manifestaciones se encuentran muchas veces conductas extraas, explosiones de violencia y destructividad y graves problemas para comunicarse y relacionarse socialmente. Son estos nios los que suelen poner a un Centro Educativo patas arriba, y los que son objeto de mayores quejas y mayor nmero de demandas a los profesionales de la orientacin. Tambin son los que ponen a prueba nuestra pericia profesional, y nuestras habilidades para manejar y contener situaciones de conflicto. Estas cuestiones me llevaron a investigar acerca de la situacin de estos alumnos en la Escuela, aprovechando que se me concedi una licencia por estudios, por parte de la Comunidad de Madrid, organismo del que dependemos los Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica de dicha Comunidad. Dicha investigacin fue realizada durante el curso 2001/2002.
COMENTARIOS SOBRE LA INVESTIGACIN La pregunta inicial que me formul, fue la siguiente: Pueden estar integrados estos alumnos en la escuela ordinaria, en las mismas condiciones y con los mismos recursos que los dems alumnos de integracin? En el mbito de la Comunidad de Madrid y en aquellos momentos, no haba recursos diferenciados, ni metodologas especficas, ni tampoco una formacin al respecto dirigida a los Equipos de Orientacin ni a los docentes, a excepcin de un Equipo Especfico para abordar trastornos graves del desarrollo. Naturalmente se suelen derivar a los Servicios de Salud Mental Pblicos, pero tambin sus posibilidades a nivel de recursos eran escasos. Nos encontrbamos (y an nos seguimos encontrando), con el desconcierto, la sensacin de impotencia para afrontar estas demandas y la percepcin constante
del malestar de los docentes y de las familias en relacin con este tipo de alumnado. Pero, de qu tipo de alumnos estamos hablando? Este era uno de los objetivos primeros propuestos: definir el tipo de alumnado que ms interrogantes nos genera y aclarar el tema desde el punto de vista terico. La revisin bibliogrfica que se realiz, contempl diferentes orientaciones: manuales clsicos de psicopatologa infantil, tales como el Manual de Psiquiatra Infantil de J. Ajuriaguerra, los actuales manuales de clasificacin tales como el DSM-IV y el CIE- 10. Se incorpor tambin la Clasificacin francesa de los problemas mentales del nio, propuesta por R. Miss1 Por otra parte, y dado que es el enfoque terico que ms se maneja entre los profesionales de la educacin, se revisaron textos de orientacin cognitivista, especialmente de Angel Rivire, autor que investig mucho sobre el autismo, y U. Frith, quien junto con Barn- Cohen es una de las representantes de la llamada teora de la mente, utilizada como hiptesis que explicara el funcionamiento mental en el autismo. No es objeto de este artculo entrar en detalles sobre la revisin terica, pero si me gustara sealar algunas de las observaciones que pude realizar, entre otras: Los autores cuya orientacin terica se basan ms en el psicoanlisis, tienen una concepcin global de los trastornos, poniendo en relacin varios factores. Asimismo consideran el autismo y la psicosis, como parte de un continuo. Sin embargo, para autores como Rivire y Barn- Cohen, se habla del espectro autista, concepto segn el cual el autismo se concebira como un continuo que presenta una serie de gradaciones y dimensiones, cuya afectacin se produce siempre en los casos de trastorno profundo
1. Publicado en Cuadernos de Psiquiatra del Nio y del Adolescente n. 10. Bilbao, 1990.
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del desarrollo. Segn esta formulacin, dentro del espectro autista se incluiran otro tipo de trastornos que estaran diferenciados, segn otras concepciones tericas. Los manuales ms utilizados para el diagnstico de estos trastornos, CIE-10 y DSM-IV, tambin reflejan diferentes formas de clasificarlos: En el CIE-10 y dentro de la categora ms general de Trastornos generalizados del desarrollo, se incluyen entre otros El autismo infantil, que incluye el Sndrome de Kanner y tambin otras categoras como la Psicosis infantil. Incluye tambin el Sndrome de Asperger, adems de otras categoras relacionadas con la psicosis como Psicosis Simbitica En el DSM-IV, y dentro de la categora de Trastornos generalizados del desarrollo, encontramos. F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. En relacin con los diagnsticos de psicosis y esquizofrenia, el DSM-IV no contempla estos trminos para aplicarlos al diagnstico de los trastornos en la infancia. En la pgina 69, y en la introduccin a ste captulo, comenta: Aunque en algn momento se utiliza como psicosis y esquizofrenia infantil, para hacer referencia a estos trastornos, son numerosos los datos a favor de que los trastornos generalizados del desarrollo son distintos a la esquizofrenia (sin embargo, un sujeto con trastorno generalizado del desarrollo, puede desarrollar ocasionalmente una esquizofrenia posterior). En cuanto a la esquizofrenia, indica que este diagnstico
slo se puede aplicar cuando se manifiesta pasada la adolescencia. Creo que puede resultar oportuno reflejar estos criterios diagnsticos de los manuales de clasificacin, para poder ilustrar la variedad de diagnsticos al respecto de los trastornos de la infancia. Si tenemos en cuenta lo anteriormente reflejado al respecto de la concepcin del autismo y del concepto de espectro autista, por ejemplo, esta variedad de enfoques diagnsticos aumenta considerablemente. As pues, se podra decir que segn la orientacin que tengan los profesionales, segn el mbito desde el que se evale (Escuela, Servicios de Salud Mental, Clnica privada, etc.), la mirada acerca de este tipo de trastornos vara segn la orientacin terica que la sostenga. Dicha variedad, parece condicionar el enfoque y el tratamiento que se d a estos trastornos, adems de ser fuente de discrepancias muy significativas entre los profesionales, con respecto al mismo nio, tal y como se pudo comprobar en el anlisis de la documentacin que se realiz en el estudio de casos Tambin se pudo apreciar que, aunque existe una abundante literatura acerca del concepto psicosis, procedente sobre todo de los textos de orientacin psicoanaltica, en algunos manuales de clasificacin no aparece (DSM-IV), y en otros casos se considera un trmino obsoleto. Esto, en mi opinin, dejara sin explicacin y, por tanto sin intervenciones coherentes a una buena parte de los nios con graves trastornos.
ESTUDIO DE CASOS Se consider necesario, ilustrar la problemtica a la que nos enfrentamos y la gran complejidad que ofrece el abordaje de estos casos, realizar un estudio de casos con los que se haba trabajado anteriormente, y con los que continubamos trabajando en la actualidad. Se recopilaron datos de los expedientes de los alumnos, tratados con la necesaria confidenciaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 223-238
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lidad, observaciones, entrevistas con las compaeras (en los casos en los que yo no haba intervenido anteriormente), etc. Para poder ordenar un poco la diversidad de evaluaciones y diagnsticos, y despus de seleccionar 12 casos entre una recopilacin inicial de 20 25 (aproximadamente), se organizaron en tres grupos, incluyendo 4 casos en cada grupo: 1. Alumnos diagnosticados de autismo (Trastorno Autista, Sndrome de Kanner o Sndrome de Asperger). 2. Alumnos diagnosticados de Trastornos del Desarrollo. 3. Alumnos que tienen diagnsticos de diverso tipo, pero en los que se aprecian signos de tipo cualitativo, que indique algn tipo de alteracin en el desarrollo de la personalidad. Se les ha denominado alumnos con trastornos relacionados con la psicosis. La primera categora se encontr ms fcil de definir, puesto que, entre otras cosas existe mayor consenso a la hora del diagnstico. En la actualidad, se aceptan de forma generalizada los criterios propuestos por Leo Kanner en relacin con el trastorno autista, independientemente de la orientacin terica que se profese. Por el contrario, la ltima categora pareca un tanto resbaladiza, por las razones antes aducidas, y en el caso de los Trastornos del Desarrollo, tambin pareca una categora demasiado amplia e imprecisa, y no todos los casos incluidos en ella tenan ese diagnstico. Para poder acotar la problemtica que se estaba tratando, se opt por crear una definicin de tipo descriptivo que incluyera todos los casos. As pues se tratara de alumnos que desde el principio de su vida y/o su escolaridad, manifiestan importantes dificultades en su desarrollo social, comunicacin con el entorno (tanto medio fsico como social),y manifiestan asimismo comportamientos que dificultan la relacin con los otros y con los objetos. Dichas manifestaciones no pueden atribuirse a todo tipo de discapacidades, ni a situaciones propias de medios sociales carentes o socialmente problemticos,
diferencindose en ese sentido de comportamientos disociales. Tampoco podran reducirse a manifestaciones relacionadas con la hiperactividad, que pueden o no existir dentro del conjunto de los comportamientos que se aprecian.
ALGUNAS CONCLUSIONES Al ser la investigacin una bsqueda de informacin sobre el tema, y una forma tambin de sensibilizar tanto a compaeros como a la propia Administracin Educativa, destinataria del informe final de la misma, no se pudo encontrar (ni se pretenda tampoco), una respuesta definitiva acerca de cmo sera la mejor forma de integracin de estos alumnos en la escuela, ni cul es la mejor forma de intervencin al respecto. Tampoco se pretendi establecer una primaca educacin sobre terapia, ni tampoco al contrario. Ms bien se apreciaron como ms adecuadas propuestas en las que se contemplaban encuadres mixtos (teraputicos y educativos), tales como los Centros de Da. Me pareci especialmente interesante el trabajo que se est haciendo en el Centro de Da Educativo y Teraputico La Ola, situado en el barrio de este mismo nombre en la localidad de Sondika (Vizcaya). El engranaje tan slido existente entre la planificacin de los aspectos educativos y los aspectos teraputicos, la estrecha coordinacin entre los profesionales, no slo dentro del Centro, sino con los Equipos de Orientacin de la Zonas en la que se encuentran escolarizados los nios, la cuidadosa seleccin del tipo de los alumnos/pacientes que van a ser all atendidos y la ratio por aula, constituyeron unos de los muchos aspectos que me llamaron favorablemente la atencin. En la Comunidad de Madrid, afortunadamente, se estn poniendo en marcha desde hace 4 aos experiencias de este tipo. Destac entre ellas la que en aquellos momentos (primavera del ao 2002), estaba inicindose que es el Centro de Da
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La Pradera de San Isidro, centro concertado con las Consejeras de Educacin y de Sanidad de la Comunidad de Madrid. La estructura del Centro y los planteamientos, son muy similares a los encontrados en el Centro de La Ola, aunque la ratio de alumnado es mayor y el tipo de patologas que se incluyen tambin es ms amplio. La coordinacin con los Equipos de Orientacin y las Escuelas de procedencia de los nios, es mucho ms complicada debido a que la Comunidad de Madrid tiene un mayor nmero de habitantes que el mbito geogrfico que abarca el Centro La Ola. En el mbito puramente educativo, las propuestas de aulas de integracin especficas para alumnos con trastornos del desarrollo, autismo y trastornos afines (ms o menos los que suponen el objeto del estudio). Entre otras las aulas estables del Pas Vasco, y las recientes experiencias en la Comunidad de Madrid, llamadas Experiencias singulares de Integracin. Estas experiencias mostraran que, tanto las instituciones como los profesionales, habran de procurar que los nios y nias, cualesquiera sean sus circunstancias, pudieran encontrar, siempre que sea posible, su lugar en la escuela junto con los dems. En este caso ese lugar ha de atender al cuidado y a la contencin, y al mismo tiempo han de ser espacios en los que los nios puedan, en lo posible, compartir sus experiencias con los iguales. As pues, las intervenciones educativas y las que se realizan en el mbito de la Salud Mental, han de ir de la mano. Afortunadamente, contina la tnica de creacin de nuevos recursos, con la puesta en marcha de nuevos Centros de Da educativos y teraputicos en diversas zonas de la Comunidad de Madrid impulsados por la Consejera de Educacin (Direccin General de Promocin Educativa), y Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Asimismo se continan creando aulas de integracin especfica para alumnos con trastornos del desarrollo, en distintas Zonas de Madrid. La buena noticia, no es slo la creacin de recursos, sino tambin
la progresiva colaboracin institucional entre las Administraciones educativa y sanitaria, que vienen a refrendar lo que durante aos venimos haciendo los profesionales de a pi ALGUNAS PROPUESTAS El trabajo que aqu se resume, se ha enfocado desde el punto de vista de una profesional que trabaja en el mbito educativo, pero sin perder de vista, tal y como ya se ha comentado anteriormente, que hay que mantener una estrecha relacin con otros mbitos Sanitario y tambin, Servicios SocioComunitarios. En la escuela a veces solemos subestimar nuestro papel, y por ello he querido rescatar tambin la importancia de la labor educativa, no slo en si misma, sino tambin como contribuyente a la formacin integral del sujeto y tambin, a veces, como compensadora de situaciones de carencia. Voy a recordar las palabras de A. Barthassat2 al respecto: La accin educativa incide sobre todo en las condiciones en las que el nio puede encontrarse con su medio ambiente. Un aprendizaje se define por el paso a un estado diferente; es el hecho de que el nio aprende lo que construye o reconstruye sobre el objeto de aprendizaje. Tambin conviene recordar, que la escuela tiene un papel muy importante en el proceso de simbolizacin, puesto que el aprendizaje escolar ayuda a producir cambios internos. Para Meltzer aprender de la experiencia produce cambios desde posiciones ms primitivas hacia otras de mayor madurez e integracin. Por ello, he credo que puede ser de utilidad para los profesionales de la escuela, y muy en especial para los que tienen como funcin la orientacin en las Escuelas, algunos indicadores de observacin cuando tengamos delante a algn nio cuyas manifestaciones y comportamientos puedan relacionarse con factores relativos a:
2. A. Barthassat es pedagogo del Centro Psicopedaggico de Ginebra.
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Dificultades en el desarrollo social. Importantes dificultades en la comunicacin con el entorno. Comportamientos que dificultan la relacin con los otros y los objetos, que no podamos atribuir a otro tipo de discapacidades, carencias socio- ambientales o comportamientos disociales relacionados con medios desfavorecidos. No se pretendera el diagnstico, sino ms bien buscar pistas, fijarse en aspectos cualitativos del desarrollo, detectar los detalles que no encajan. El fin de esta deteccin sera la de derivar lo antes posible a Centros de Salud Mental o Unidad de Psiquiatra Infantil para ser debidamente diagnosticados y tratados tanto los alumnos como las familias, y para poder prestar las ayudas educativas ms acordes en cada caso.
PAUTAS DE OBSERVACIN 1. Desarrollo evolutivo En los dos primeros aos de vida observar: Problemas de sueo: inquietud, dificultades para conciliar el sueo, horas de sueo escasas. Dificultades de alimentacin: comen poco o en exceso, selectividad con los alimentos. Irritacin o inquietud exagerada. Los padres encuentran dificultades para calmarles. Desarrollo del lenguaje: Muchas veces hay retraso en la aparicin del mismo. Suele estar ms afectada la comprensin que la expresin. Dficit de pautas comunicativas no verbales: no mantienen la mirada, no hacen gestos, no imitan o imitan poco.
Uso del lenguaje: No lo usan espontneamente, slo a instancias del adulto y en todo caso para pedir algo. No tienen atencin compartida.3 En algunos casos no prestan atencin cuando se le habla. Poca intencin comunicativa desde el principio (referida no slo al lenguaje oral). Prestar atencin a incidencias habidas en el primer desarrollo: Hospitalizaciones o enfermedades graves, cambios de domicilio(sobre todo los que implican cambio de ciudad o pas). Cualquier incidencia a partir de la cual se hayan observado cambios de comportamiento del nio. Falta de inters por el medio que les rodea. No buscan el contacto social; ms bien suele haber rechazo del mismo. No se relacionan con los iguales, o hay muchas dificultades para establecer dicha relacin. En algunos casos, ensimismamiento en la manipulacin de sus juguetes. En algunos casos dan la sensacin de estar ausentes. Aspectos mdicos y tratamientos habidos durante estas edades: Aspectos de tipo orgnico o neurolgico. Tratamientos de tipo psiquitrico, psicolgico o psicoeducativo. Informes y diagnsticos si los hubiere. 2. Aspectos familiares Antecedentes familiares acerca de enfermedades, minusvalas o trastornos mentales, especialmente si existen en los padres. Incidencias durante el embarazo, de cualquier tipo (de tipo orgnico u otros como depresin de la madre, muerte
3. La atencin compartida es una funcin de la comunicacin, por la cual el nio nombra o seala un objeto, con el nico fin de llamar la atencin del adulto sobre dicho objeto. Suele aparecer a finales del primer ao de vida.
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de algn familiar durante el embarazo, separaciones, cambios importantes en la familia). Dificultades de los padres para calmar al nio, en aspectos tales como por ejemplo: Control de rabietas, miedos, llanto, manifestaciones de ansiedad Los padres pueden manifestar dificultades para comprender lo que el nio necesita. Dificultades para poner lmites y establecer pautas educativas. (Ser prudentes en la valoracin de estos factores, as como en la recogida de informacin, procurando que los padres no se sientan juzgados o evaluados). 3. Desarrollo a partir de 3 aos. Inicio de la escolaridad Se aprecian dificultades de adaptacin a la Escuela desde el principio: Los padres suelen comentar que les cuesta trabajo separarse de ellos y lloran mucho. Los profesores refieren que deambulan por la clase, que les cuesta separarse de la madre y que suelen estar siempre a su lado, buscando proteccin. Estn aislados en relacin al grupo. Parecen vivir en un mundo aparte con respecto al resto de la clase. Dificultades para comprender rdenes y consignas verbales. Dificultades para adaptarse a normas, consignas y hbitos de clase. Dificultades para adaptarse a los cambios. En algunos casos aparecen conductas disruptivas, conductas de riesgo y conductas agresivas (autoagresivas o heteroagresivas.). Retraso en la adquisicin de hbitos de autonoma (como control de esfnteres). Baja tolerancia a la frustracin. Sus producciones y rendimiento escolar son menores y de peor calidad que las del resto del grupo:
Dificultades para dibujar la figura humana. Dificultades para la expresin grfica. Asociacin (palabra-objeto, emparejamiento de imgenes, etc.). En Primaria, suelen tener dificultades en la comprensin y resolucin de problemas matemticos. Atencin escasa y dispersa hacia las actividades escolares. Por el contrario, aparecen intereses muy restringidos hacia objetos y actividades de tipo repetitivo, estereotipado o muy concreto. Suele realizar estas actividades en solitario. Sorprende la buena produccin y rendimiento en otras reas, tales como coordinacin culo-manual, lectura mecnica, aprendizaje de operaciones matemticas, seriaciones, clasificaciones (con material perceptivo y manipulativo). No realizan juego simblico, o lo hacen de forma parcial.4 Lenguaje y socializacin: Se comunican poco y de forma restringida. Dificultades para expresar y comprender sentimientos propios y ajenos. Suelen tener dificultad para comprender el mundo que les rodea, sobre todo el entorno social. Pueden existir ecolalias (inmediatas y diferidas). Pueden existir respuestas incoherentes en contextos normales de comunicacin (ejemplo: se le hace una pregunta y su respuesta no tiene nada que ver con ella). Dficit de habilidades sociales, y habitualmente, baja autoestima.
4. A veces se considera juego simblico a la imitacin de acciones, pero el juego simblico es una expresin del mundo interno. Si hay dudas, recordar u observar el juego en nios de su misma edad.
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Pueden existir algunos problemas graves de conducta que distorsionan de forma importante el contexto familiar y escolar. Se presentan algunos ejemplos: Suelen tener que ver con una forma de reaccin ante la fuerte tensin interna (el nio anteriormente se encuentra inquieto o desasosegado). Suelen tener como antecedente algn cambio (por ejemplo de clase, cambio de profesor, cambio de pautas), situaciones que suponen una excitacin (recreos, situaciones poco estructuradas, etc.). El nio parece incapaz de controlarse por s slo, y una vez ha entrado en la espiral del descontrol, ya resulta muy difcil de contener. Para finalizar, quiero comentar que mi intencin ha sido la de compartir con mis colegas de la orientacin y otros profesionales que trabajan en el mbito de la infancia, mis reflexiones respecto a estas cuestiones, y tambin, en la medida de mis posibilidades, aportar un granito de arena a la comprensin de este problema. Asimismo he querido sensibilizar, sobre todo a la Administracin Educativa, de la especial dificultad que conlleva la integracin de cierto tipo de alumnos en la Escuela; ni se puede integrar a todos, ni se les puede integrar igual que a otros alumnos con necesidades educativas especiales. Como ltimo comentario, quisiera expresar que en este tema tan complejo, no podemos estar separados los profesionales de la Educacin y los Profesionales de la Salud, pues hemos de aunar esfuerzos y flexibilizar nuestros puntos de vista, para poder encontrar espacios conjuntos de comprensin que nos impulsen realizar nuestras intervenciones, cada uno desde su mbito de competencia, de forma coordinada y, al mismo tiempo complementaria.
BIBLIOGRAFA
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOSIATION (1994- 95) DSM- IV. Ed. Toray-Massn, BARTHASSAT, A (1991). La integracin escolar en el marco de la pedagoga especial. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, n 11/12. Bilbao. CIE-10. RIVIRE, A y MARTOS, J (1998) El tratamiento del autismo. Nuevas Perspectivas. Ministerio de Asuntos Sociales, Madrid. SASTRE DE BLAS, MERCEDES (Curso 2001/2002) Situacin de la integracin de los alumnos con graves trastornos en la Zona de ColladoVillalba (Madrid). Investigacin realizada por la concesin de una licencia por estudios, por la Consejera de Educacin de la Comunidad de Madrid.
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Normas de publicacin. Instrucciones para el envo de originales La Revista Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (S.E.P.Y.P.N.A.), publicar eminentemente trabajos referentes a la psicologa, la psiquiatra y la psicoterapia del nio y del adolescente, tanto desde el punto de vista asistencial, como terico y prctico. Publicar las aportaciones que se presenten en los Congresos y eventos cientficos organizados directamente por S.E.P.Y.P.N.A. o aquellos en los que la Sociedad colabore. Aceptar y estimular la presentacin de trabajos y colaboraciones que se ajusten a las siguientes normas. 1. Los trabajos no podrn ser presentados simultneamente en otra publicacin y, salvo condiciones especiales, debern ser originales. En casos puntuales el Comit de Redaccin podr valorar la reedicin de artculos de inters. 2. Para la publicacin tanto de originales como de Notas clnicas y Comunicaciones, el Consejo de Redaccin tendr en cuenta su valor cientfico y se reserva el derecho de retrasar temporalmente su publicacin si fuera necesario por necesidades de compaginacin. 3. La responsabilidad de los contenidos y opiniones que se presenten recaern exclusivamente sobre los firmantes del trabajo. Si el trabajo incluye la reproduccin de fuentes originales, el autor asumir la responsabilidad de obtener el permiso correspondiente. 4. Los artculos sern revisados por el Comit de redaccin y por los evaluadores externos, quienes emitirn un informe sobre la conveniencia de su publicacin.
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5. Los originales se presentarn mecanografiados a doble espacio, por una sola cara, en papel tamao DIN A-4, sin correcciones a mano y con las pginas numeradas. 6. Se deber de enviar, adems, un disquette de ordenador con el artculo, grficas y tablas en formato word o rtf. 7. Al original ha de acompaarle: Una cartula en la que conste: A) El ttulo, el nombre del autor/es, entidad (centro de trabajo), direccin de correspondencia (postal y/o e-mail) para ser publicada a pie de pgina. B) Nmero de telfono, fax o e-mail para facilitar una comunicacin fluida entre los autores y la revista. C) Ttulo del artculo en castellano y en ingls y un resumen del artculo en castellano e ingls de no ms de 150 palabras. D) Entre 3 y 5 Palabras Clave en castellano y en ingls que identifiquen adecuadamente el contenido del artculo. 8. Las figuras, dibujos, grficos y tablas se presentarn una en cada hoja respetando las siguientes reglas: A) En el reverso indicar el nombre del autor/es, ttulo del trabajo y fecha. B) Tamao de 7 14 centmetros de base. C) Altura mxima de 20 centmetros. D) Pie de grfico, dibujo, figura o tabla en castellano e ingls. 9. El uso de notas ser a pie de pgina y se numerarn en el texto con nmeros arbigos consecutivos. 10. Los escritos debern atenerse a las normas de publicacin de la APA (Publication manual of the American Psychological Association), entre las que recordamos: Las citas bibliogrficas en el texto se harn con el apellido del autor y ao de publicacin (Ej. Freud, 1900a, 1900b). Las citas bibliogrficas de libros: autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto si hay varios autores se separan con coma y antes del ltimo autor con una y); ao (entre parntesis) y punto; ttulo completo (en cursiva) y punto; ciudad y dos puntos; y editorial. Para sealar los libros traducidos, se aade al final la referencia Orig. y el ao entre parntesis.
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Ej.: Lebovici, S. y Soul M. (1973). El conocimiento del nio a travs del psicoanlisis. Mxico: Fondo de Cultura Econmica (Orig. 1970). Captulos de libros colectivos: autor/es; ao; ttulo del trabajo que se cita y a continuacin introducido con En las iniciales del nombre y los apellidos de los directores, editores o compiladores, seguido entre parntesis de dir., ed., o comp. Aadiendo una s en caso de plural; el ttulo del libro en cursiva y entre parntesis la paginacin del captulo citado; la ciudad y la editorial. Ej.: Boulanger, J.J. (1981). Aspecto metapsicolgico. En J. Bergeret (dir.) Manual de psicologa patolgica (pp. 43-81). Barcelona: Toray-Masson (Org. 1975). Revistas: Autor; ao entre parntesis; ttulo del artculo; nombre de la revista completo (en cursiva); vol.; n. entre parntesis sin estar separados del vol. Cuando la paginacin sea por nmero, y pgina inicial y final. Ej.: Henny, R. (1995). Metapsicologa de la violencia. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, 19/20, 5-24. 11. Envo de trabajos y disquettes: Los trabajos debern remitirse a: Manuel Hernanz Ruiz - c/. Heros, 19 - 6. D - 48009 Bilbao, envindose a vuelta de correo confirmacin de la recepcin. 12. Los autores recibirn un ejemplar de la revista cuando sea publicada su aportacin.
Domicilio Social: Villanueva, 11- 3. 28001 MADRID Secretara y Tesorera: Plaza Noguerola, 7 25007 LLEIDA
D.
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, , ,
licenciado en ciudad
, especialista en
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con domicilio en (calle - plaza)

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, n
.....................
, provincia
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de
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de 20 ...................
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................................................................................................................................................................. ......................................................................................
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PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

XABIER TAPIA LIZEAGA ANA MARA JIMNEZ PASCUAL

M. REMEI TARRAG RIVEROLA AGUSTN BJAR TRANCN

1.er y 2.o semestres

Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente

XABIER TAPIA LIZEAGA ANA MARA JIMNEZ PASCUAL

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