MI Tsis

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCIN MDICA COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA
ESPECIALIDAD UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRA CENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA PEDITRICA 2010
FRECUENCIA DE MALTRATO INFANTIL EN NIOS Y NIAS EN EDAD ESCOLAR,

EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL DE PEDIATRA DE CMN SIGLO XXI
TESIS
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD DE:
ENFERMERA PEDIATRA
PRESENTAN: NANCY CECILIA GONZLEZ GARCA ISABEL CRISTINA FERRAL HERNNDEZ ESTHER GALLEGOS CRUZ VALERIA PATRICIA MESA SALINAS GABRIELA PALACIOS ORTIZ
ASESORES DEL PROYECTO:

Dr. RICARDO A. PINEDA CRUZ Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI
Dr. JORGE TREJO HERNNDEZ Instituto Nacional de Pediatra
Mxico D.F. Octubre de 2010.
Maltrato Infantil 2010
AGRADECIMIENTOS
A Dios: Por su existencia, Por su amor Porque me ha dado muchsimo Y adems por escuchar mis oraciones.
A mis padres: Emilio y Cecilia Que para m son los mejores Por sus cuidados, amor, comprensin, consejos, regaos Porque siempre han sido mis guas Y gran parte de mi motivacin para realizar o no cosas Los amo mucho.
A mis hermanos: Emilio (Millin) y Gabriela (Tide) Que son un apoyo para m Los grandes compaeros de mi vida Por mis hermosos sobrinos: Yael y Emily Por su amor y existencia.
A mi novio: Por estar a mi lado Por escucharme siempre Por sus palabras que me daban fuerzas para seguir Por su cario, amor e incondicionalidad.
A mis amig@s: Por ser tambin parte importante en mi vida Por escucharme, por sus consejos Por ser tan chid@s y Hasta por soportarme en mis malos ratos. 2
Nancy Cecilia Gonzlez Garca

A Dios: Por amarme tanto, Por estar siempre a mi lado, Y darme fuerzas para continuar, Por escuchar mis oraciones Y permitirme terminar esta etapa De mi vida profesional.
A mis padres: Que aunque no estn conmigo Los llevo siempre en mi corazn.
A mis amados hijos: Fernanda y Andrs Que han sido el mayor aliciente para no desfallecer, El mejor motivo para desear cada da ser mejor, Y el estmulo ms grande a cada paso que doy.
Esther Gallegos Cruz

A mi esposo: Carlos Por estar a mi lado Por su apoyo Por su amor Y por mis hijos maravillosos.
A mis padres: Que me dieron la vida Porque gracias a ellos soy lo que soy.
A mis hijos: Andrea y Arturo: Porque son lo mximo en mi vida Mi motor para seguir adelante.
A mis amigos: Que me escuchan Me comprenden Y estn conmigo en las buenas y en las malas.
Isabel Cristina Ferral Hernndez

A mi esposo e hijo: Luis y Kevin
A m esposo que fue un apoyo fundamental durante el curso Y a m hijo que tuvo la paciencia para las jornadas Tan difciles que conllevaba esta travesa.
Al IMSS:
Quiero agradecer al Instituto Mexicano del Seguro Social Por darme la oportunidad de crecer acadmicamente Y ms an como persona, ya que me dio la oportunidad de concluir satisfactoriamente un reto que para m era muy importante, El ser una Enfermera especialista Pediatra.
A las coordinadoras del curso:
Tambin quiero dar gracias a las coordinadoras del curso Que siempre estuvieron apoyndonos y dndonos conocimientos Sobre cualquier acontecimiento que se presentara. A mis compaeras por su tolerancia grupal.
Valeria Mesa Salinas

5

A Dios, por estar siempre conmigo y llenarme de bendiciones, entre ellas culminar mi especialidad como Enfermera Pediatra.
Porque siempre me han brindado su cario, apoyndome cuando ms lo he necesitado y siempre han sido las primeras personas en aplaudir mis logros, entre ellos mi superacin profesional..mis padres.
A mis hijos, porque en todo momento fueron un impulso para no claudicar y seguir hasta el final.
A todas aquellas personas que me han apoyado en muchos aspectos a lo largo de mi Especialidad y que hicieron ms placentera mi estancia en este lugar.
A mis coordinadoras, quienes guiaron da a da mi camino hasta convertirme en un profesionista con alto grado de responsabilidad.
Al instituto, que me brind la oportunidad de superarme y crecer profesionalmente, al que considero mi segundo hogar.
Gabriela Palacios Ortiz
CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. ANTECEDENTES..9 JUSTIFICACIN..18 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..19 HIPTESIS20 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN.21 METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN..22
VII. MARCO TERICO: 1. La salud como Derecho Humano..24 1.1 Derechos de los Nios y las Nias 1.2 Convenciones y compromisos de Mxico
2.
El Maltrato Infantil30 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Antecedentes histricos Definicin Tipos de maltrato Estadsticas (Prevalencia) Factores de riesgo Signos y sntomas Consecuencias
3.
Marco Legal..42 3.1 3.2 3.3 3.4 Situacin Jurdica de los Nios Maltratados Instituciones que atienden la problemtica del menor maltratado La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Cdigo Civil Federal

4. La Norma Oficial Mexicana NOM 190 SSA 1 - 1999 y la NOM 046 SSA 2 2005...50 4.1 Antecedentes 4.2 Responsabilidad profesional
5.
Intervenciones y propuestas de Enfermera ante el Maltrato Infantil.57 5.1 5.2 5.3 5.4 Prevencin Deteccin Atencin y tratamiento Referencia 5.4.1 Instituciones para canalizacin de nios y nias maltratados (as). 5.4.2 Equipo multidisciplinario de salud
VIII. Variables..68 IX. X. XI. Recursos humanos, fsicos y financieros71 Cronograma.71 Anlisis de resultados.72
XII. Conclusiones79 XIII. Bibliografa80 XIV. Anexos..83 Cuestionario de entrevista Grficas
I.
ANTECEDENTES
Uno de los graves problemas de salud pblica que enfrenta nuestro pas es el maltrato a menores, que viola los derechos de la niez a una vida protegida y provoca secuelas graves con repercusiones individuales y sociales a largo plazo. Al igual que la violencia de gnero, el maltrato hacia los menores se da principalmente en los hogares1. La violencia no es un acto natural en los seres humanos, pero se ha convertido en una forma de ser y actuar de las personas, es una conducta social aprendida, que se ejerce para tener el dominio sobre algn pas, sobre otras personas como la pareja o los (as) hijos (as).2 La Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999. Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia Familiar, define a la violencia como: El acto nico o repetitivo cometido por un miembro de la familia, en relacin de poder en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica-, en contra de otros integrantes de la misma, sin importar el espacio fsico donde ocurra el maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono. Cuando existe violencia en la familia afecta a todos sus miembros, pero como lo define la norma y lo muestran las estadsticas, quienes ms lo sufren son las mujeres, los nios, ancianos y las personas con alguna discapacidad. La violencia contra la niez es una tragedia social irrefutable, ya que lacera y marca a quien la recibe, disminuye a quien la ejerce o la permite y tuerce por consecuencia el destino de generaciones enteras y el progreso de todo un pueblo. Esta forma indignante de abuso, se recrudece debido a las aceleradas transformaciones culturales. En nuestro pas este fenmeno no se ha estudiado de manera integral y aunque debemos reconocer los esfuerzos aislados que se han hecho sobre el tema, resulta imperante un estudio multidisciplinario y, por supuesto, la produccin de datos que den cuenta de la situacin de este problema de salud pblica en Mxico.3
1 2
Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJER) 2006. Alatorre Wynter Edda. 3 Espinoza Torres Patricia. Instituto Nacional de las mujeres.

Como concepto de maltrato infantil, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala que: El maltrato o la vejacin de menores abarca todas las formas de malos tratos fsicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotacin comercial o de otro tipo, que originen un dao real o potencial para la salud del nio (a), su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.4 El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), define as al Maltrato Infantil: Los menores vctimas de maltrato y abandono son aquel segmento de la poblacin conformado por nios, nias y jvenes hasta los 18 aos que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional, sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisin, supresin o trasgresin de los derechos individuales y colectivos e incluye el abandono completo o parcial Entre los tipos de maltrato infantil se incluyen: el maltrato fsico, emocional, descuido o negligencia y el abuso sexual; y as lo definen en la encuesta sobre Maltrato Infantil en Adolescentes: Maltrato fsico: Actos infligidos por un cuidador que causan dao fsico real o tienen potencial de provocarlo. Se divide en fsico (cachetadas, patadas, mordidas, puetazos, jalones de pelo, de orejas, nalgadas) y fsico severo (golpizas, quemaduras con cigarro o plancha_, amenazas o agresiones con cuchillos, palos u otros objetos; agresiones que provocan moretones, heridas o fracturas). Maltrato emocional: Incluye actos que tienen efectos adversos sobre la salud emocional y el desarrollo del nio (gritos, insultos humillaciones y burlas, aislamiento del (a), nio (a), cortar el habla hacia el nio (a), amenazas). Descuido o negligencia: Alguno o ambos padres no toma medidas para promover el desarrollo del (a) nio (a) estando en condiciones de hacerlo- en una o varias de las siguientes reas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, amparo, higiene y condiciones de vida seguras. Abuso sexual: Actos en los que una persona usa a un (a) nio (a) para su gratificacin sexual (manoseos, tocamientos, relaciones sexuales o forzamiento del (a) nio (a) para tocar sexualmente al abusador).5
4 5
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)/Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 2003. Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJER), Instituto Nacional de Psiquiatra Juan Ramn de la Fuente Muiz. Encuesta de Maltrato Infantil en Adolescentes de Secundaria en cuatro estados de la Repblica Mexicana.
10

El maltrato de nios y nias est fuertemente entremezclado con la definicin y redefinicin de valores en el tiempo. Considerados como la propiedad de sus padres a lo largo de muchos momentos de la historia, los/as nios/as eran abandonados, abusados, explotados, vendidos o hasta asesinados por sus padres sin ninguna consecuencia legal. Los/as nios/as asuman papeles adultos a edades tempranas, y el infanticidio era un medio aceptado para librar a la madre o a la familia de una carga indeseable.6 Debido a la etapa de desarrollo en la que fsicamente se encuentran, a su inmadurez psicolgica y a que muchas veces son considerados inferiores, propiedad de los adultos y seres sin derechos con la obligacin de obedecer a los mayores, los nios y nias son vctimas ideales de diversos abusos. Constituyen una poblacin especialmente vulnerable a la violencia y al delito por parte de algunos adultos, tanto en el mbito domstico como en el extra-domstico. Su situacin facilita que se conviertan en vctimas de todo tipo de violencia, ya sea fsica, psicolgica o sexual, la que -precisamente por su misma edad- puede permanecer oculta, y por lo tanto, impune.7 En muchos pases, Mxico entre ellos, no existen registros ni estudios de alcance nacional que permitan conocer o estimar la dimensin y las caractersticas del maltrato infantil, pero ni siquiera de la totalidad de los casos que llegan a ser conocidos por las autoridades. Tampoco cuentan con leyes de alcance nacional que establezcan la obligacin de reportar los casos en los que se sabe o se presume la existencia del maltrato infantil. En algunos casos ha podido comprobarse que las cifras oficiales tienden a subestimar el problema, sobre todo cuando se basan en reportes emitidos por los adultos sin que se hubiera preguntado a los propios nios.8 La Organizacin Mundial de la Salud en su informe mundial sobre la Violencia y Salud, refiere que hubo aproximadamente 57,000 defunciones en el ao 2000 atribuidas a homicidios en menores de 15 aos.9
6 7
Whitcomb, et al. 2002. Citado en Villatoro, et al. 2006. Villatoro, J.; Quiroz, N.; et al. Cmo educamos a nuestros/as hijos/as? Encuesta de Maltrato Infantil y Factores a Asociados 2006. 1 Edicin. Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJER), Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz (INPRFM). Mxico, DF. 8 Azaola Elena. Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil. Cuaderno para la educacin en Derechos Humanos. Nmero 2; Editora Milenio. Mxico DF 2005.
9
11
Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, registr de 1995 al 2000, un promedio de 25,000 casos de maltrato a menores cada ao. Con relacin al tipo de maltrato que sufri la poblacin de nias y nios atendida por el DIF, el maltrato fsico es el ms frecuente y, no menos importante, el maltrato por omisin de cuidados. Los dems tipos de maltrato presentan frecuencias menores, pero no por ello deben subestimarse.10 El Centro de Estudios Sociales y de Opinin Pblica, present datos sistematizados sobre la violencia y el maltrato a menores en Mxico, con informacin proveniente de las procuraduras de la Defensa del Menor y la Familia, de los DIF estatales y del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, en donde se puede obtener un diagnstico aproximado sobre el problema; estas cifras excluyen los casos no denunciados y que pueden existir deficiencias en las instituciones estatales para detectar y registrar el maltrato infantil, pero los datos son de gran utilidad e indican que: a) Casi el 40 por ciento de los/as maltratados son menores de entre 6 y 12 aos, que reciben educacin primaria, seguido de nios/as en edad preescolar y, en tercer trmino los/as lactantes, es preocupante que los ms agredidos sean menores de 12 aos y que este patrn se mantenga sin cambios. b) El tipo de maltrato ms frecuente es el fsico, representa el 30 por ciento de los casos en el periodo revisado. Le siguen, por orden de frecuencia, la omisin de cuidados y la agresin emocional. Es importante sealar que el menor suele padecer ms de un tipo de maltrato. c) En la mayora de los casos los principales agresores son quienes deberan de velar por su proteccin. En cerca del 50 por ciento de los casos, las madres son las agresoras de los hijos/as y, en un 25 por ciento, los padres. De manera que el problema ha aumentado, pese a la nueva legislacin en la materia.11 De acuerdo con numerosos estudios, los nios de todos los grupos tnicos y clases sociales son o pueden ser sujetos de maltrato fsico. Sin embargo, hay ciertos factores sociales y demogrficos que presentan un nivel ms alto de correlacin con el abuso fsico. Estos factores son: padres solos y bajos niveles de ingresos as como cualquier otro factor que incremente los niveles de estrs en la familia, tales como la presencia de nios con discapacidades o enfermedades mdicas complejas; nios no deseados; nios hiperactivos y nios de padres que atraviesan situaciones difciles como divorcio, prdida del empleo o padres que tienen expectativas poco realistas sobre sus hijos.12
10 11
Desarrollo Integral de la Familia (DIF), 2005. Villatoro; et al; 2006. 12 Perry, Mann y Ludy Dobson; 2002. 2002. Citado en Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil. Cuaderno para la educacin en Derechos Humanos. Nmero 2; Editora Milenio. Mxico DF 2005.
12

Dada la desigualdad que existe entre los gneros, las nias tienen un riesgo considerablemente ms elevado que los nios de sufrir esta clase de abusos. As, por ejemplo, en Estados Unidos el ltimo informe elaborado en 1998 revel que, en el 75% de los casos, las vctimas de abusos sexuales eran nias. Tambin con base en estudios realizados en Estados Unidos se calcula que en el 90% de los casos los perpetradores de este tipo de abusos son hombres; que el 95% de las mujeres son victimizadas por hombres y que los hombres son responsables del 80% de los abusos contra nios varones. Los abusadores ms frecuentes son los padres o padrastros. Asimismo, los nios y las nias que han sido vctimas de abusos sexuales provienen, en muchos casos, de familias con slo uno de los padres o en las que hay un padrastro.13 El maltrato fsico produce tanto daos fsicos como emocionales y sociales. En el plano fsico, los daos van desde los rasguos, heridas, cortadas, quemaduras, fracturas y heridas internas, hasta la muerte. La consecuencia inmediata es el dolor, pero los daos pueden permanecer mucho ms all de las cicatrices. Los nios pequeos estn ms expuestos a sufrir daos neurolgicos de largo plazo incluyendo: irritabilidad, letargia, temblores y vmitos. En el sndrome de sacudimiento los nios pequeos pueden sufrir desde sordera o ceguera permanente, parlisis y coma, hasta la muerte. En cuanto a las consecuencias psicolgicas, diversos estudios han mostrado que los nios que sufren maltrato fsico tienen mayores dificultades para el desempeo escolar, el autocontrol, la valoracin de su propia imagen y el establecimiento de relaciones sociales, que aquellos que no lo son, los nios maltratados experimentan muchos ms problemas en casa, en la escuela y en la comunidad que los que no lo son. Estos nios tienen una mayor predisposicin para presentar problemas emocionales tales como sentimientos de baja autoestima y depresin, o bien pueden ser hiperactivos y sentirse desbordados por la ansiedad. Otros problemas emocionales incluyen enojo, hostilidad, temor, humillacin e incapacidad para expresar sentimientos. Las consecuencias emocionales a largo plazo pueden resultar devastadoras pues estos nios tienen mayor riesgo que otros de sufrir vnculos de dependencia con el alcohol y las drogas. Es por ello que a largo plazo el maltrato infantil afecta tanto a las familias como a las comunidades. Diversos estudios han mostrado tambin que los nios fsicamente maltratados se hallan en mayor riesgo que otros de padecer enfermedades mentales, o bien de incurrir en delincuencia, desempleo y abandono del hogar.14
13 14
Clark y Clark; 2001. Citado por Villatoro, 2006. Perry, Mann y Ludy Dobson; 2002. Citado en Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil. Cuaderno para la educacin en Derechos Humanos. Nmero 2; Editora Milenio. Mxico DF 2005.
13

El maltrato infantil puede tener por supuesto consecuencias inmediatas severas, inclusive la muerte, pero tambin conlleva a secuelas fsicas y emocionales a mediano y a largo plazo insoslayables. Por esto, adems de ser un delito y una violacin a los derechos humanos, el maltrato infantil es un problema de salud pblica grave al que hay que hacer frente desde una perspectiva cientfica.15 El maltrato infantil es un problema actual y que frecuentemente se minimiza o se disfraza para ocultarlo, eso explica la poca existencia de programas para su atencin. Mientras que la sociedad moderna ha ido evolucionando la perspectiva que se ha tenido hacia los nios y las nias para reconocerlos como seres humanos con derechos y las reformas para su proteccin, se han aprobado ms lentamente.16 Durante el transcurso del siglo XX se consolid una concepcin sobre la infancia basada en los siguientes principios: a) se reconoce a la niez como una etapa especfica del desarrollo humano; b) se reconoce a los nios como personas humanas y c) se reconoce que los nios son titulares de derechos. Sobre estas bases, el nio se convirti, primero, en un objeto de proteccin a cargo de la familia y el Estado, es decir, en receptor pasivo de diversos programas de salud, educacin y bienestar. Ello se refleja en el contenido de documentos internacionales tales como la Declaracin de Ginebra, de 1924, y la Declaracin de los Derechos del Nio, de 1959 (Pilotti, 2001). En una segunda etapa, durante la ltima dcada del siglo XX el nio pas a ser un sujeto jurdico de pleno derecho dentro de lo que se ha denominado la doctrina de la proteccin integral que surgi durante el proceso en que la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio fue elaborada y ratificada por prcticamente todos los pases del mundo.17 Mxico entre otros muchos pases ha ratificado su compromiso en Convenciones Internacionales sobre los Derechos de los Nios y las Nias, que consagra sus derechos a ser amados, respetados, escuchados por sus padres, familias y otras personas, adems existen tambin los Derechos Humanos que en los nios y nias que son maltratados se pierden.18
15 16
Villatoro; et al; 2005. Whitcomb; et al. 2002. 17 Azaola Elena. Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil. Cuaderno para la educacin en Derechos Humanos. Nmero 2; Editora Milenio. Mxico DF 2005. 18 www.cndh.org
14

Entre los instrumentos internacionales que protegen a los nios y a las nias en contra de todas las formas de violencia, se encuentran: La Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio de 1989, ratificada por Mxico en 1990. En su artculo 19 establece que Los Estados parte adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentra bajo custodia de sus padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. La Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, de 1979, ratificada por Mxico en 1981, recomienda que los Estados parte legislen sobre la violencia familiar; incrementen las sanciones a los perpetradores; establezcan programas de apoyo a las vctimas de la violencia familiar y sexual y se asegure la reparacin del dao. La Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer, de 1993, ratificada por Mxico en 1995, establece que la violencia contra la mujer en el mbito familiar es una violacin a sus derechos humanos. Exhorta a los Estados a aplicar sin demora una poltica encaminada a eliminar esta violencia, introduciendo en la legislacin nacional las sanciones penales, civiles, laborales y administrativas que garanticen el acceso a la justicia y la reparacin del dao. La Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia, de 1994, ratificada por Mxico en 1998, manifiesta la voluntad de las naciones por llevar a cabo un eficaz combate a la violencia domstica con polticas preventivas, de justicia y resarcimiento a las vctimas y, asimismo, por el establecimiento de los servicios especializados apropiados, incluyendo refugios, orientacin para toda la familia y cuidado y custodia para los menores afectados. El Protocolo Facultativo de la Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, suscrito por Mxico en 1999, establece mecanismos de supervisin y vigilancia para el cumplimiento de la Convencin.
15

Entre las leyes nacionales, se encuentran: La Ley Federal de Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes, promulgada por el Congreso de la Unin en mayo de 2000, mediante la cual quedaron incorporados los principios de la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio a nuestros cuerpos normativos a nivel nacional. El Estado, as como los gobiernos locales y municipales, la familia y la sociedad en su conjunto, quedaban as obligados a velar por el desarrollo integral de los menores de 18 aos. En el Distrito Federal, la Ley de Asistencia y Prevencin de la Violencia Familiar fue aprobada por la Asamblea Legislativa en 1996 y reformada en 1998 y 2001. En su ltima reforma, el artculo 3o. estipulaba que se entiende por violencia familiar todo acto u omisin intencional de un miembro de la familia contra otro, que atente contra su dignidad, su libertad, su integridad fsica, psquica o sexual o su patrimonio, aun cuando no se produzca un resultado material e independientemente del lugar donde suceda. La violencia familiar puede manifestarse en alguna de las siguientes modalidades: abandono, maltrato fsico, maltrato verbal, maltrato psquico, Violencia intrafamiliar y maltrato infantil intimidacin, amenaza, coaccin, abuso o violencia sexual de cualquier ndole, explotacin sexual, explotacin laboral, acoso, hostigamiento, persecucin, abuso patrimonial, expulsin del domicilio, privacin de la libertad o privacin de cualquier derecho, entre otras. El artculo 4o. de la misma ley establece que: Para efectos de esta Ley, se entiende por miembros de la familia a quienes estn o hayan estado unidos por matrimonio, concubinato o amasiato; hayan procreado hijos en comn, estn vinculados por parentesco consanguneo o civil; tengan vnculo en virtud de patria potestad, adopcin, tutela, custodia o deber de cuidado. El Cdigo Penal del Distrito Federal, tipific como delito la violencia familiar en 1997. En esa misma fecha se reformaron los Cdigos Civil, de Procedimientos Civiles y de Procedimientos Penales con disposiciones destinadas a sancionar la violencia familiar. El Cdigo Civil incluy a la violencia familiar como causal de divorcio y de la prdida de la patria potestad y los derechos de familia. El artculo 343 bis establece que por violencia familiar se considera el uso de la fuerza fsica o moral, as como la omisin grave, que de manera reiterada se ejerce en contra de un miembro de la familia por otro integrante de la misma contra su integridad fsica, psquica o ambas, independientemente de que pueda producir o no 16 lesiones.

El gobierno mexicano formul los Programas Nacionales de la Mujer y A Favor de la Infancia 1995-2000 y Contra la Violencia Intrafamiliar, Pronavi 2001-2006, que tienen como objetivos medulares prevenir, atender y reparar los daos causados a las vctimas de la violencia familiar, principalmente las mujeres y los nios. Tanto en los instrumentos internacionales como en las leyes y programas nacionales, prevalece la concepcin de que la violencia familiar es una manifestacin de abuso de poder que deriva de la desigualdad de gnero y de la situacin de dependencia de los nios respecto de los adultos.19 En el Instituto Nacional de Pediatra, se cre la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado (CAINM) fundada por el Dr. Arturo Abdal, en esta clnica se lleva a cabo acciones de deteccin y atencin del maltrato infantil, adems de que realizan investigaciones sobre sus causas e implicaciones para encontrar soluciones y hacer conciencia en la poblacin general. Su lnea de accin es multidisciplinaria y atendida por mdicos de diversas especialidades, psiquiatras, psiclogos, trabajadoras sociales, terapeutas del lenguaje o medicina fsica, abogados y una enfermera.20 La Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999. Prestacin de servicios de Salud. Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia Familiar; constituye una gran herramienta para que los prestadores de servicios de salud, Enfermera entre ellos, realicen acciones para detectar este problema de salud pblica. El personal de Enfermera se encuentra en un lugar privilegiado para la prevencin, deteccin, atencin y referencia ante situaciones de riesgo y maltrato infantil ya que su ejercicio profesional abarca los tres niveles de atencin a la salud.
19
Azaola Elena, 2005. 20 Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado (CAINM I).
17
II.
JUSTIFICACIN
Durante la formacin profesional de Enfermeras y Enfermeros, se nos ensea a contemplar a las personas en todas sus esferas, tanto fsica, emocional, social y espiritual, ya que todas ellas influyen en su estado de salud. Al estudiar y realizar una investigacin sobre este tema, pretendemos conocer la frecuencia del maltrato infantil. El maltrato infantil no ha sido muy estudiado, una posible razn es que no se le da mucha importancia al ser en la mayora de los casos ejercida en el mbito familiar, en el hogar del menor, y desde hace no mucho tiempo es considerado un problema social y de salud pblica, por lo mismo las investigaciones o programas de atencin son pocos hasta ahora. El profesional de Enfermera debe promover los derechos de nios y nias, detectar si estn en situaciones de riesgo de maltrato infantil, brindar atencin y referencia en caso de encontrar nios y nias maltratados (as). De igual forma puede y debe apoyarse para la atencin de este problema con el equipo multidisciplinario de salud como Medicina, Psicologa, Derecho, Trabajo Social, Nutricin, etc., para as proporcionar una atencin efectiva e integral ante este problema. El motivo por el cual decidimos realizar una investigacin sobre este tema, es porque en nuestro desempeo profesional nos enfrentamos a estos casos, ya que en ocasiones somos el primer contacto, el personal ms allegado o de mayor observacin continua por la estancia hospitalaria de nios y nias en esta situacin; y que permite una comunicacin ms estrecha entre el paciente peditrico y el profesional de salud. Es un hecho de que el problema del maltrato infantil existe, al conocer la frecuencia, pretendemos que sea el personal de Enfermera quien participe y realice acciones para su deteccin, atencin y que realice acciones para su prevencin y poder as disminuir su incidencia.
18
III.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El maltrato infantil es un problema que ha existido en todas las pocas, civilizaciones o pueblos, es tan antiguo como la humanidad y no una caracterstica de la sociedad moderna. Los tipos de maltrato son: fsico, emocional, descuido o negligencia y el abuso sexual. Los nios y nias deben de ser educados y preparados dentro del seno familiar para el futuro y esto se ve afectado si sufren algn tipo de maltrato, ya que est comprobado que puede dejar secuelas fsicas, emocionales y sociales. En el ltimo ejercicio censal (2000) se registr un total de 32.6 millones de infantes, que son la tercera parte total de la poblacin de Mxico. En el 2002 mediante el programa de prevencin al maltrato infantil del sistema nacional del desarrollo integral de la familia (DIF-PRENAM) se atendi en todo el pas a 22 mil 463 nios, cerca de la tercera parte presento maltrato infantil. El DIFPRENAM recibi 23 mil 585 denuncias de maltrato infantil, de las cuales slo se comprob maltrato en 13 mil 332 casos. Con este trabajo pretendemos conocer la frecuencia del maltrato infantil en la Consulta Externa del Hospital de Pediatra del CMN Siglo XXI, para despus realizar propuestas de prevencin, deteccin y atencin para minimizar un poco el problema.
Cul es la frecuencia del maltrato infantil en los nios y nias en edad escolar que acuden a la consulta externa del Hospital de Pediatra de CMN Siglo XXI?
19
IV. HIPTESIS
Los nios y nias en edad escolar que presenten maltrato infantil, generalmente ser de tipo fsico, seguido del descuido o negligencia y despus de tipo emocional.
20
V. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Realizar una investigacin sobre la frecuencia del maltrato infantil en nios y nias en edad escolar, especficamente de 8 a 12 aos, que asisten a la consulta externa del Hospital de Pediatra de CMN Siglo XXI.
Conocer cul de los diferentes tipos de maltrato infantil (fsico, emocional y por negligencia o descuido) es el ms frecuente en esta poblacin.
Realizar propuestas para que el personal de Enfermera ejerza acciones de deteccin, registro y referencia al equipo multidisciplinario de salud.
21
VI.
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
LUGAR DONDE SE LLEVAR A CABO EL ESTUDIO: UMAE Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI, Consulta Externa.
FECHA DE REALIZACIN DEL ESTUDIO: De Marzo a Octubre de 2010.
TIPO DE ESTUDIO: El tipo de estudio de esta investigacin ser del tipo descriptivo, exploratorio por encuesta y transversal.
POBLACIN: Nios y nias en edad escolar, de 8 a 12 aos, de la Consulta Externa de la UMAE Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI.
CRITERIOS DE INCLUSIN Nios y nias en edad escolar, de 8 a 12 aos, que se encuentren en la consulta externa del Hospital de Pediatra. Que acepten participar en la encuesta.
CRITERIOS DE EXCLUSIN Nios y nias menores de 8 aos y mayores de 12 aos. Nios y nias que no puedan y no acepten responder la encuesta.
22

METODOLOGA: Los mtodos de investigacin que utilizaremos son la observacin y la entrevista, la fuente para la obtencin de datos sern las encuestas aplicadas, los datos se recogern en cdulas y cuestionarios para su anlisis. Para la realizacin de este instrumento se utiliz la escala de parentalidad de Alabama, que mide prcticas de crianza, involucramiento y prcticas evasivas (Sheltn y Wootton, citado por Domnech, 2005); la escala de solucin de problemas, est basado en habilidades de solucin de problemas del centro de aprendizaje social de Oregn, ambas escalas fueron utilizadas en la encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados 2006; para fines prcticos de esta investigacin fue adaptada. Los resultados se sistematizarn en un informe y una propuesta de intervenciones.
MUESTRA: La determinacin de la muestra en estudio se realiz con base en la encuesta poblacional o de estudio descriptivo, usando muestras aleatorias simples, cuyo tamao poblacional fue de 5,256 durante el mes de Agosto en la consulta externa del Hospital de Pediatra del CMN Siglo XXI, considerando tanto consultas de primera vez, como subsecuentes y la prevalencia esperada; con un nivel de confianza de 95%, constituyen una muestra de 116 nios.*
CONSIDERACIONES TICAS: El presente protocolo de investigacin est fundamentado en las premisas ticas contenidas en el artculo 17 del reglamento de La Ley general de salud, en materia de investigacin, por lo cual determinamos que en la aplicacin de nuestro instrumento consideramos un riesgo mnimo, debido a una posible alteracin psicolgica producida al indagar la existencia de maltrato en el menor; as mismo respetamos el derecho del ser humano sujeto de investigacin, prevaleciendo sus intereses sobre los intereses de la ciencia y sociedad. La encuesta ser contestada de manera voluntaria y se respeta el anonimato, adems en todo momento respetamos la libertad de expresin.
23
*
Programa estadstico EPI 6. exe
VII.
1.
MARCO TERICO
LA SALUD COMO DERECHO HUMANO
La Declaracin universal de los Derechos Humanos aprobada desde 1948, seala que: Todo ser humano por el derecho de serlo, es titular de Derechos Fundamentales que la sociedad no puede arrebatarle lcitamente. Estos Derechos no dependen de su reconocimiento por parte del Estado, ni son concesiones suyas; tampoco dependen de la nacionalidad, etnia, edad de la persona, ni de la cultura a la que pertenezca. Despus de la proclamacin de estos Derechos, que adems fue un hecho histrico, la Asamblea General de las Naciones Unidas pidi a los pases miembros que publicaran el texto y que fuera distribuido, expuesto, ledo y comentado. Los Derechos Humanos son resultado de la lucha de los pueblos para que se respete su dignidad. Al evolucionar la sociedad, los Derechos tambin han evolucionado, pero tienen caractersticas que son iguales en cualquier parte del mundo: Son innatos y congnitos, porque todos los seres humanos nacen con ellos. Son universales, todas las personas independientemente de su clase social, edad, grupo tnico, sexo o cualquier otra condicin, tienen Derechos Humanos. Son absolutos, su respeto se puede reclamar indeterminadamente a cualquier persona y autoridad. Son necesarios, su existencia deriva de la propia naturaleza del ser humano. Son inalienables, pertenecen de forma indisoluble a la esencia del ser humano. Son imprescindibles, porque forman un conjunto inseparable de derechos. Son intransferibles, irrenunciables e imprescriptibles, adems no tienen plazo, no 24 terminan.

Son generadores de deberes, generan obligaciones de conducta a los dems y ante nosotros mismos.21 Entre los Derechos Humanos se encuentra el derecho a la salud. La salud se reconoce de manera implcita como un Derecho Humano, que de manera general se refiere al derecho de las personas a la vida, a la libertad, a la seguridad, a la preservacin de la salud y lo que esto conlleva (alimentacin, vestido, vivienda, asistencia mdica), derecho a la educacin, al empleo, al descanso, a la recreacin, etc. La cultura de los Derechos Humanos considera a la salud como un bien vital que constituye adems un bien social, cultural y biolgico, y la responsabilidad de preservarla involucra al Estado, a la sociedad en general, a hombres y mujeres en particular.
1.1
DERECHOS DE LOS NIOS Y LAS NIAS
A lo largo de nuestra historia desafortunadamente siempre ha existido un trato injusto para los menores de edad, debido a este problema diversos organismos tanto pblicos como privados, han trabajado con el fin de lograr que los nios y nias gocen plenamente del respeto a sus derechos, de los beneficios propios de su edad, as como para que se les proteja de su natural vulnerabilidad. El Estado, a travs de sus instituciones, debe velar por el desarrollo de los menores, satisfaciendo las necesidades de educacin, salud, juego, deporte, alimentacin, etc., tambin lo es que la formacin que en la familia reciben los hijos es insustituible. La familia es la base fundamental de la sociedad, en ella nacen, crecen y se forman las nuevas generaciones junto con sus valores.
25
21
www.cndh.org

La familia es el espejo de la sociedad y uno de sus compromisos es hacer que en el hogar las nias y los nios se desarrollen plenamente en lo fsico, mental, moral y espiritual, para lo cual es necesario proporcionarles un ambiente de armona, amor, comprensin y tolerancia. Lamentablemente, cada da son ms los menores que sufren violaciones a sus derechos fundamentales, cada da aumenta el nmero de nias y nios abandonados, nios en situacin de calle, sin acceso a la educacin, a la salud y carentes de una familia. Con el propsito de garantizar el respeto a los derechos de las nias y de los nios, a nivel internacional se han aprobado por la Asamblea General de la ONU, documentos como la Declaracin de los Derechos del Nio y la Convencin Sobre los Derechos del Nio. La Convencin significa un gran paso ya que rene los derechos civiles, sociales y culturales, sin los cuales no se podra hablar verdaderamente del nio como sujeto de derecho. El principal mrito de este documento e, su carcter obligatorio y coercitivo para el Estado que lo ratifica, e implica mecanismos de control. La Declaracin de los Derechos del Nio es un documento jurdico que en el Derecho Internacional es de carcter precisamente declarativo y recomendatorio, no tiene fuerza jurdica suficiente para obligar a los Estados que la suscribieron a cumplir con su contenido. En cambio, la Convencin de los Derechos del Nio, establece instrumentos y un Comit de Vigilancia para el debido cumplimiento de la misma. La Convencin est integrada de un prembulo y tres partes, contenido en 54 artculos. En el prembulo se enuncian los principios bsicos de los aspectos tratados en la Convencin. Las cinco primeras disposiciones de la parte primera que se comprende de los artculos 1 al 41, establecen principios generales en cuanto a la no discriminacin en el disfrute de sus derechos bajo cualquier situacin o circunstancia; los compromisos y las responsabilidades asumidos por los Estados en cuanto al respeto de estos derechos, as como la atencin del inters superior del nio; los derechos y deberes de los padres, de la familia ampliada en su caso, o de la propia comunidad, con el fin de que los menores ejerzan los derechos ya reconocidos. Los 36 artculos restantes establecen una enumeracin de los derechos y libertades fundamentales, entre los que figuran los siguientes:22
22
Declaracin de los Derechos Humanos desde la perspectiva de gnero; Comisin de Derechos Humanos ONU.
26

1. 2. 3. 4. 5. El derecho a la vida, a la supervivencia y desarrollo. El derecho a tener un nombre y una nacionalidad. A conocer a sus padres y a ser cuidados por ellos. A preservar su identidad. A no ser separado de sus padres, salvo que las autoridades competentes lo consideren necesario en beneficio del nio (por maltrato o descuido de sus padres, o porque estos vivan separados y deba tomarse una decisin acerca del lugar de residencia del nio). El derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religin. A la libertad de expresin, de asociacin y reunin. El respeto a su vida privada y a su familia. A la inviolabilidad de su domicilio y de su correspondencia.
6. 7. 8. 9.
10. El respeto a su dignidad, a su honra y a su reputacin. 11. El derecho a la informacin a travs de los distintos medios de comunicacin, para lo cual los Estados partes en esta Convencin alentarn a los medios de comunicacin a difundir informacin y materiales de inters social y cultural para el nio. 12. El derecho a ser protegido contra toda forma de abuso fsico o mental, (incluyendo malos tratos, abuso y explotacin sexual). 13. El derecho a ser colocados en adopcin cuando de acuerdo a las leyes y atendiendo a las situaciones del menor esta proceda. 14. A recibir asistencia y cuidados especiales en caso de discapacidad, debindose garantizar a su favor el efectivo acceso a todos los servicios y el goce de todos sus derechos, con el objeto de que el nio logre su integracin social y el desarrollo individual en la mxima medida posible.
27

15. El derecho a disfrutar del ms alto nivel posible de salud y de los servicios para el tratamiento de enfermedades y la rehabilitacin. 16. El derecho a una alimentacin nutritiva e higinica. 17. A beneficiarse de la seguridad social. 18. A la educacin, la que estar encaminada a desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y fsica del nio hasta el mximo de sus posibilidades, as como inculcarle el respeto de los derechos humanos, el respeto a sus padres, el cuidado y conservacin de su propia identidad cultural, de su lengua, sus valores, del medio ambiente y el amor por su patria, con el fin de que asuma una vida responsable en una sociedad libre. 19. El derecho que tienen los nios -que pertenecen a grupos tnicos- a disfrutar y a que se les respete su propia vida cultural. 20. El derecho al descanso y esparcimiento, al juego y a las actividades recreativas propias de su edad, as como a participar libremente en la vida cultural y en las artes. 21. El derecho a ser protegido contra toda clase de explotacin econmica y contra el desempeo de cualquier trabajo que pueda ser peligroso o entorpecer su educacin, o que sea nocivo para su salud o para su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social; por ello, los Estados deben fijar la edad mnima para poder trabajar. 22. El derecho a ser protegido contra el uso ilcito de los estupefacientes y sustancias sicotrpicas, as como impedir que se utilice a nios en la produccin y trfico de estas sustancias. 23. El derecho a ser protegido contra toda clase de torturas, tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes. 24. A no ser privado de su libertad ilegal o arbitrariamente; en caso de que se alegue que un nio ha infringido las leyes penales, deben ser los establecimientos especializados quienes conozcan de ello, con base en las leyes aplicables a los menores y con las formas que al efecto se establezcan.
28

1.2 CONVENCIONES Y COMPROMISOS DE MXICO
La Convencin sobre los Derechos de las Nias y los Nios es el tratado internacional de Derechos Humanos, ms aceptado en la historia. Mxico entre otros muchos pases ha ratificado su compromiso en Convenciones Internacionales sobre los Derechos de los Nios y las Nias, que consagra sus derechos a ser amados, respetados, escuchados por sus padres, familias y otras personas, adems existen tambin los Derechos Humanos que en los nios y nias que son maltratados se pierden.23 En el ao de 1990 nuestro pas ratifica la Convencin sobre los Derechos de las Nias y los Nios, de esta manera se invocan en nuestro pas los derechos consagrados en esta Convencin con el mismo peso legal que cualquier otra legislacin federal o local. En este documento, el Estado se compromete a reconocer los Derechos de nios y nias, a que disfruten del ms alto nivel de salud y a servicios para el tratamiento de enfermedades y rehabilitacin de la salud; y es el Estado el que debe de adoptar las medidas necesarias para reducir la morbilidad y mortalidad infantil. La Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia, de 1994, ratificada por Mxico en 1998, manifiesta la voluntad de las naciones por llevar a cabo un eficaz combate a la violencia domstica con polticas preventivas, de justicia y resarcimiento a las vctimas y, asimismo, por el establecimiento de los servicios especializados apropiados, incluyendo refugios, orientacin para toda la familia y cuidado y custodia para los menores afectados.
29
23
www.cndh.org

2. EL MALTRATO INFANTIL
2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS
El maltrato infantil es un fenmeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad. Diversos historiadores coinciden en sealar que durante siglos los nios fueron criaturas muy susceptibles al abuso parental e incluso medidas ms drsticas an; durante siglos los nios eran vistos como propiedad de los padres o del estado, por ejemplo la ley romana le adjudicaba pleno poder al padre sobre el destino de su hijo, ste poda matarlos, venderlos u ofrecerlos en sacrificios. El infanticidio era materia muy comn y rutinaria en pases tales como Egipto, Grecia, Roma, Arabia y China. En la edad media la situacin no era mucho mejor, en muchas ciudades de Europa la pobreza era tal que los nios se convertan en un gasto para los padres, lo que motivaba a muchos de estos a abandonarlos o mutilarlos. Durante la revolucin industrial, los nios de padres que provenan de estratos bajos de la sociedad, solan ser obligados a trabajar en tareas pesadas. Frecuentemente estos eran golpeados, no se les daba de comer o se les sumerga en barriles de agua fra como castigo de no trabajar con ms rapidez y afn. En la Biblia se relata el caso de Abraham, quien estuvo a punto de sacrificar a su hijo Isaac, as como la matanza de los inocentes ordenada por Herodes. En la historia, 400 aos a.C., Aristteles deca: "Un hijo o un esclavo son propiedad, y nada de lo que se hace con la propiedad es injusto". Asimismo, un rey de Suecia llamado Aun sacrific a nueve de sus 10 hijos con el afn de prolongar su vida. A finales del siglo XVIII comienzan a notarse ligeros cambios que conducen al reconocimiento de los daos psicolgicos de este tipo de abuso. En 1959 se establece la declaracin de los derechos del nio, y en 1989 la convencin de los derechos del nio, dichas normas recogen los principios mnimos que deben ser garantizados a las personas menores de 18 aos. As la preocupacin por los derechos del nio transciende la preocupacin local e interno y se ha convertido en los ltimos aos en una preocupacin internacional. En 1962 el tema del maltrato infantil comenz a ser estudiado de una manera sistemtica, en este ao Kempe y colaboradores delinearon las caractersticas clnicas y las repercusiones de lo que ellos llamaron "el sndrome del nio maltratado". Es aqu cuando 30

realmente se inicia la investigacin rigurosa de uno de los tipos de abuso ms repulsivos y frecuentes que se da dentro del seno del hogar. El infanticidio tambin fue una forma de eliminar a los nios con defectos fsicos; durante el nazismo se ordenaba matarlos con el fin de alcanzar la supuesta pureza de la raza. Durante el pasar de los aos se han dado casos de maltrato los cuales han sido identificados en los siglos XVII, XVIII y XIX; por ejemplo, el de la pequea Mary Ellen, quien era cruelmente golpeada y encadenada por sus padres adoptivos. A raz de este suceso surge en Nueva York la primera Sociedad para la Prevencin de la Crueldad en los Nios, y posteriormente se crearon sociedades semejantes en varios pases; no obstante, el sndrome del nio golpeado fue descrito por primera vez en 1868 por Ambrosie Tardieu, luego de realizar las autopsias de 32 nios golpeados y quemados. Posteriormente, en 1946 Caffey describi la presencia de hematomas subdurales asociados con alteraciones radiolgicas de los huesos largos en los pequeos. Henry Kempe y Silverman, en 1962, crearon la expresin sndrome del nio golpeado, con base en las caractersticas clnicas presentadas por los casos que ingresaban al servicio de pediatra del Hospital General de Denver, en Colorado. Este concepto fue ampliado por Fontana al indicar que estos nios podan ser agredidos no slo en forma fsica sino tambin emocionalmente o por negligencia, de modo que sustituy el trmino golpeado por el de maltratado; desde entonces se ha publicado una serie de artculos sobre el concepto, que trata de abarcar las diferentes modalidades que existen en cuanto a la accin de lesionar a un nio(a). En 1983, se funda en Mxico el Consejo Consultivo de las Acciones del Menor Maltratado. Existe una Procuradura para la Defensa del Menor aunque desde 1916 y formalmente en 1982 ya se iniciaba propiamente el funcionamiento de PREMAN que se haba iniciado con el mdico J. Marcovich en 1981 como APRODENI (Asociacin Pro-Derechos de la Niez) (Marcovich, 1978).24 Sin embargo a pesar de los esfuerzos realizados, actualmente el aumento de la violencia y la destructividad en el mundo ha llamado la atencin respecto a la averiguacin terica de las causas del fenmeno.
24
Anales Nestl. Malos tratos y negligencia. Artculos originales Nestl Vol. 62 No.1 Mxico 2004
31

2.2 DEFINICIN
Para muchos, el maltrato es la accin de golpear al menor. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el maltrato infantil es "cualquier accin u omisin de accin que viole los derechos de los nios y adolescentes". Es decir, hacer y no hacer respecto del cuidado del nio, puede convertirse en una forma de maltrato. La Comisin Nacional de Derechos Humanos (CNDH) propone la siguiente definicin: "Todo acto u omisin encaminado a hacer dao an sin esta intencin pero que perjudique el desarrollo normal del menor". El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) define a los nios maltratados como: "Los menores de edad que enfrentan y sufren ocasional o habitualmente, violencia fsica, emocional o ambas, ejecutadas por actos de accin u omisin, pero siempre en forma intencional, no accidental, por padres, tutores, custodios o personas responsables de ellos". El maltrato psicolgico en cambio es la conducta sostenida, repetitiva, persistente e inapropiada (violencia domstica, insultos, actitud impredecible, mentiras, decepciones, explotacin, maltrato sexual, negligencia y otras) que daa o reduce sustancialmente tanto el potencial creativo como el desarrollo de facultades y procesos mentales del nio, que lo imposibilita a entender y manejar su medio ambiente, lo confunde y lo atemoriza hacindolo ms vulnerable e inseguro afectando adversamente su educacin, bienestar general y vida social. Por lo que definimos maltrato infantil como una enfermedad social, internacional, presente en todos los sectores y clases sociales; producida por factores multicausales, interactuantes y de diversas intensidades y tiempos que afectan el desarrollo armnico, ntegro y adecuado de un menor, comprometiendo su educacin y consecuentemente su desenvolvimiento escolar con disturbios que ponen en riesgo su sociabilizacin y por lo tanto, su conformacin personal y posteriormente social y profesional.
32

2.3 TIPOS DE MALTRATO
Usualmente es raro encontrar un nio en el que el maltrato sea de un solo tipo; un nio golpeado es tambin maltratado emocionalmente; un nio que evidencia signos de falta de cuidado o negligencia, frecuentemente tambin padece maltrato fsico o emocional.25
MALTRATO FSICO:
Se define como maltrato fsico a cualquier lesin fsica infringida al nio(a), (hematomas, quemaduras, fracturas, u otras lesiones) mediante pinchazos, mordeduras, golpes, tirones de pelo, torceduras, quemaduras, puntapis u otros medios con que se lastime el nio. A diferencia del maltrato fsico el castigo fsico se define como el empleo de la fuerza fsica con intencin de causar dolor, sin lesionar, con el propsito de corregir o controlar una conducta. En contraposicin con el maltrato fsico, el castigo corporal es una prctica muy difundida y socialmente aceptada. A pesar de ello, constituye una violacin de los derechos fundamentales como personas, es un atentado contra su dignidad y autoestima, es una prctica peligrosa porque puede causar daos graves a los nios y constituye siempre una forma de abuso psicolgico que puede generar stress y depresiones.
ABANDONO O NEGLIGENCIA
Significa una falla intencional de los padres o tutores en satisfacer las necesidades bsicas del nio en cuanto a alimento, abrigo o en actuar debidamente para salvaguardar la salud, seguridad, educacin y bienestar del nio. Pueden definirse dos tipos de abandono o negligencia: Abandono Fsico: Este incluye el rehuir o dilatar la atencin de problemas de salud; echar de casa a un menor de edad; no realizar la denuncia o no procurar el regreso al hogar del nio(a) que huy; dejar al nio solo en la casa o a cargo de otros menores.
33
25
Moreno Manso Juan Manuel; et al. Prevencin del maltrato infantil en la familia Ed. CEPE ed. 2006

Negligencia o Abandono Educacional: No inscribir al nio (a) en los niveles de educacin obligatorios como lo dicta nuestra constitucin que debe ser obligatoria; no hacer lo necesario para proveer la atencin a las necesidades de educacin especial.
El descuido puede ser intencional como cuando se deja a un nio sin comer como castigo, o no intencional como cuando se deja solo a un nio durante horas porque ambos padres trabajan fuera del hogar.
MALTRATO EMOCIONAL
Esta es una de las formas ms sutiles pero tambin ms extendidas de maltrato infantil. Son nios(as) habitualmente ridiculizados, insultados, regaados o menospreciados. Se los somete en forma permanente a presenciar actos de violencia fsica o verbal hacia otros miembros de la familia. Se les permite o tolera el uso de drogas o el abuso de alcohol.
MALTRATO PSQUICO
Si bien la ley no define el maltrato psquico, se entiende como tal a toda aquella accin que produce un dao mental o emocional en el nio, causndole perturbaciones de magnitud suficiente para afectar la dignidad, alterar su bienestar o incluso perjudicar su salud. Actos de privacin de la libertad como encerrar al menor o atarlo a una cama, no solo pueden generar dao fsico, sino seguramente afecciones psicolgicas severas. Lo mismo ocurre cuando se amenaza o intimida permanentemente al nio, alterando su salud psquica. Estos dos ltimos ejemplos estn contemplados como violacin al cdigo penal.
ABUSO SEXUAL
Puede definirse como tal a los contactos o acciones recprocas entre un nio(a) y un adulto, en los que el nio(a) est siendo usado para gratificacin sexual del adulto y frente a las cuales no puede dar un consentimiento informado. Puede incluir desde la exposicin de los genitales por parte del adulto hasta la violacin del nio(a). La mayora de estos delitos se producen en el mbito del hogar, siendo el abusador muchas veces un miembro de la familia o un conocido de esta 34 o el menor.

2.4 ESTADSTICAS (PREVALENCIA)
El maltrato infantil es considerado por la OMS como un problema de salud pblica. En los pases europeos ocurre con una frecuencia de 1.6%, se estima que por cada caso conocido existen nueve mas no registrados. El maltrato infantil est presente tanto en pases del primer mundo, como aquellos en vas de desarrollo. En Estados Unidos por ejemplo, el 10% de las lesiones fsicas en nios son debidas a traumatismos no accidentales, que causan cuatro millones de muertes cada ao el departamento de los servicios humanos y de salud de ese pas informan que entre cinco y 17 nios de cada 100,000 son asesinados por sus padres. Segn datos recogidos de 50 estados y el distrito de Columbia, en 1996, 1077 nios y nias murieron a causa de abuso o negligencia, de stos un 77% tena tres aos o menos de edad. En Amrica Latina no menos de 6 millones de nios, nias y adolescentes son objeto de agresiones severas y 80 mil mueren cada ao por la violencia intrafamiliar. En Mxico no existen estadsticas exactas al respecto, aunque desde 1987 o en los ltimos 10 aos, en centros peditricos del I.M.S.S. se han reconocido ms de 80 casos de este sndrome, en publicaciones ms recientes, 1984, en el Instituto Nacional de Pediatra Loredo y Col, registraron una prevalencia de 1984 a 1991 de 173 casos, con una incidencia de 20 a 25 casos nuevos por ao. El censo realizado en 1965 mostro una tendencia a mayor maltrato familiar; mayor impacto de arrojar al menor a la calle, aunque este permanezca ah para satisfacer sus necesidades primordiales. En un contexto de pobreza, la familia acta como elemento expulsor, y la calle como elemento retentivo. Segn los datos de la OMS en el ao 2002 en el Informe "Global Estimates of Health Consequences due to Violence against Children", la tasa de homicidios de nios fue el doble en los pases de bajos ingresos que en los pases de altos ingresos (2,58 frente a 1,21 por cada 100.000 habitantes). Las tasas ms altas de homicidio infantil se dan en los adolescentes, especialmente en los varones entre 15 y 17 aos (3,28 en el caso de las chicas, 9,06 en el de los chicos) y en los nios entre 0 y 4 aos (1,99 en el caso de las nias y 2,09 en el de los nios). Mxico al haber ratificado la Convencin tiene la obligacin de adoptar las medidas necesarias que garanticen el bienestar de la infancia. No obstante, estas 35 medidas no han sido las suficientes para reducir el nmero de nios y nias

vctimas de maltrato, que para 1999 reporta un total de 12,516 nios maltratados y 12, 433 nias. En Mxico el sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF), informa 23,000casos de nios maltratados cada ao. En el mundo 275 millones de nias y nios son vctimas cada ao de violencia dentro de sus hogares, espacio que debiera ser de proteccin, de afecto y de resguardo de sus derechos.
2.5 FACTORES DE RIESGO
FACTORES PREDISPONENTES Caractersticas de los padres:

Padres inmaduros (20 - 30 aos) Embarazos no deseados. Padres egocntricos. Escasa adaptacin ante la frustracin. Fondo de agresividad. Sufrieron MT en su infancia. Depresin o problemas emocionales. Baja autoestima. Expectativas poco realistas sobre el nio.
Caractersticas de los hijos: Ilegitimidad. Nios con discapacidades fsicas y / o psquicas. Gemelos. Enfermedades crnicas (especialmente VIH/SIDA). Nios adoptados o en custodia. Nios hiperactivos. Mal ajuste escolar.
36

FACTORES DE RIESGO Grado de desarrollo econmico Nivel social Edad Sexo Gnero
Algunos estudios, recopilados por Krug en 2004, indican que los nios pequeos corren mayor riesgo de sufrir violencia fsica, mientras que la violencia sexual afecta principalmente a los que han alcanzado la pubertad o la adolescencia. Los chicos corren mayor riesgo de sufrir violencia fsica que las chicas, mientras que las chicas estn ms expuestas a sufrir violencia sexual, abandono y prostitucin forzosa. Los modelos socioculturales de conducta y los estereotipos de comportamiento, as como factores socioeconmicos tales como el nivel de ingresos y el nivel educativo tienen gran importancia.
FACTORES ASOCIADOS Problemas psicolgicos, como ansiedad y miedo; sufren gritos, insultos y vejaciones y tienen problemas de rendimiento escolar. Situaciones de vejacin infantil, Entorno familiar caracterizado por alcohol, drogas y trastornos psiquitricos y problemas de relaciones familiares, Padres en procesos de separacin.
FACTORES DESENCADENANTES Fallo en la dinmica familiar: Familias desintegradas. Amor y afectividad. Factores psicosociales. Ambientes marginales con problemtica social: Paro. Miseria humana. Incultura. Hacinamiento. Alcoholismo.
37

Otros factores asociados: Los padres agresores, han sufrido MT en su infancia. El agresor ms frecuente es la madre. Las edades ms expuestas son entre 2 y 6 aos. Son ms frecuentes en familias de 4 o ms hijos. Se produce con mayor frecuencia en el hijo mayor. La presencia de 5 factores o ms multiplica por 5 la probabilidad de presentar malos tratos en la infancia (Brow y cols., 1998)
2.6 SIGNOS Y SNTOMAS
SIGNOS DE ABUSO FSICO Se considera la posibilidad de maltrato fsico en el nio(a) cuando presenta: Quemaduras, mordeduras, fracturas, ojos morados, o dolores en el nio que aparecen bruscamente y no tienen una explicacin convincente. Hematomas u otras marcas evidentes luego de haber faltado a clases. Parece temerle a sus padres y protesta o llora cuando es hora de dejar la escuela para ir a su casa. Le teme al acercamiento o contacto de otros mayores. Nos dice que le han pegado en su casa. Se considera la posibilidad de abuso fsico cuando los padres o tutores: Ante una lesin o traumatismo evidente en el nio(a) no brindan una explicacin convincente o se enojan ante la pregunta de lo ocurrido. Frecuentemente se refieren a su hijo(a) como "un demonio" o en alguna otra manera despectiva. Es frecuente ver que tratan al nio(a) con disciplina fsica muy dura. Sus padres tienen antecedentes de haber sido nios maltratados o abandonados. Existe el antecedente de que la madre haya sido golpeada. Es frecuente que la madre del nio acuda con algn moretn.
38

SIGNOS DE NEGLIGENCIA O ABANDONO Posible negligencia o abandono cuando el nio(a): Falta frecuentemente a la escuela. Pide o roba plata u otros objetos a compaeros de colegio. Tiene serios problemas dentales o visuales y no recibe tratamiento acorde. Es habitual que concurra a las clases sucio, o con ropa inadecuada para la estacin, sin que la condicin de sus padres sea la de pobreza extrema. Hay antecedentes de alcoholismo o consumo de drogas en el nio o la familia. El nio(a) comenta que frecuentemente se queda solo en casa o al cuidado de otro menor. Posible negligencia o abandono cuando sus padres o mayores a cargo: Se muestran indiferentes a lo que los docentes dicen del nio(a) Su comportamiento con relacin al nio(a) o la institucin es irracional. Padecen de alcoholismo u otra dependencia. Tienen una situacin socio econmica que no explica el descuido en la higiene, el uso de vestimenta inadecuada para la estacin, o la imposibilidad de solucin de algunos de sus problemas de salud que presenta el nio(a).
SIGNOS DE MALTRATO EMOCIONAL Se considera la posibilidad de maltrato emocional cuando el nio(a): Muestra comportamientos extremos, algunas veces una conducta que requiere llamados de atencin y otras de pasividad extrema. Asume tanto roles o actitudes de "adulto", como por ejemplo cuidar de otros nios, como otras demasiado infantiles para su edad. Muestra un desarrollo fsico o emocional retrasado. Ha tenido intentos de suicidio. Se considera la posibilidad de maltrato emocional cuando sus padres o tutores: Constantemente menosprecian, o culpan al nio(a) No les importa lo que pasa o les dicen los maestros acerca del nio, o se niegan a considerar la ayuda que le ofrecen para superar los problemas del nio en la escuela. 15 Abiertamente rechazan al nio(a).
39

SIGNOS DE ABUSO SEXUAL Es necesario remarcar que el grado de afectacin o impacto sobre la nia(o) depende de varios factores como quien perpetr el abuso, la cronicidad del hecho, la utilizacin de fuerza, la personalidad particular de la nia(o) abusada(o), su edad o sexo, etc. Es por ello que la nia(o) abusada(o) puede responder de variadas formas. Teniendo en cuenta ello, se considera la posibilidad de abuso sexual cuando el nio(a): Tiene dificultades para sentarse o caminar. Repentinamente no quiere hacer ejercicios fsicos. Demuestra comportamientos o conocimientos sexuales inusuales o sofisticados para la edad. Tiene o simula tener actividad sexual con otros compaeros menores o de la misma edad. Queda embarazada o contrae enfermedades de transmisin sexual antes de los 14 aos. Hay antecedentes de haber huido de la casa. Dice que fue objeto de abuso sexual por parte de parientes o personas a su cuidado. Se cconsidera la posibilidad de abuso sexual cuando los padres o tutores: Son extremadamente protectores del nio(a) Limitan al extremo el contacto de su hijo(a) con otros chicos, en especial si son del sexo opuesto. Una forma comn de abuso sexual es el incesto, definido este como el acto sexual entre familiares de sangre, padre-hija, madre-hijo, entre hermanos.26
26
Moreno Manso Juan Manuel; et al. Prevencin del maltrato infantil en la familia Ed. CEPE ed. 2006
40

2.8 CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
Cuando una persona fue maltratada durante la infancia, en su vida adulta persisten las consecuencias de esos malos tratos. Entre los efectos de las experiencias vividas se incluyen normalmente algunos de los siguientes: Baja autoestima. Acciones violentas o destructivas. Consumo excesivo de drogas o alcohol. Matrimonios conflictivos. Problemas en la crianza de sus hijos. Problemas en el trabajo. Pensamientos de suicidio. Desarreglos alimentarios. Problemas sexuales. Problemas de sueos. Depresin. Ansiedad generalizada.
Muchos de los adultos que se enfrentan a estos problemas no saben que la causa de estos puede ser el trato que sufrieron en la infancia. Algunos han quedado bloqueados y no recuerdan las situaciones de malos tratos, otros s la recuerdan pero, sin embargo, no admiten su existencia ni las consecuencias que tienen todava en sus vidas.
41

3. MARCO LEGAL
3.1 SITUACIN JURDICA DE LOS NIOS MALTRATADOS
Se tiene plena conciencia de que los nios (as) deben recibir el beneficio de los derechos universales del ser humano. No puede ni debe existir forma alguna de discriminacin o desigualdad que los condene a padecer por su propio origen, condicin social, poltica y cultural, mucho menos a causa de quienes ejercen la patria potestad. El maltrato infantil no es privativo en Mxico y tampoco se dan en una clase social especfica, es decir, afecta a todos los niveles socioeconmicos. Habitualmente se manifiesta en el abuso frecuente, constante, repetido y determinado. La violencia se entiende como agresin, fsica, emocional o ambas que bajo el impulso inmoderado lesiona la integridad corporal y las funciones intelectuales y afectivas del menor. La intencionalidad se refiere a la conducta con dolo que incluye accin y omisin, como resultado de un acto voluntario no accidental. Causa ms frecuente del nio maltratado: Agresin: Dirigida a los hijos. La referencia en la mayora de los casos, hijos de Padres que fueron golpeados y carecieron de confianza y cario.27 La agresin es un sentimiento que genera un crculo vicioso, los hijos de padres abusadores, seguramente sern padres que de igual forma maltraten a sus hijos. Formas de abuso consideradas por la ley: Forma Pasiva: Privar a los nios de los elementos necesarios para subsistir. Negligencia en la alimentacin, omisin en el tratamiento mdico, etc. Abuso Emocional: Abandono, exposicin o encierro, calumnia o indiferencia. Abuso Fsico: Objetos de castigos corporales. Abuso Sexual. Suministro de Drogas y bebidas alcohlicas.
42
27
Loredo Abdala. Maltrato al menor. Mxico. Interamericana McGraw-Hill. 1994.

Estrategias de Solucin: Investigacin mediante el seguimiento de casos particulares. Evaluacin permanente, cuantitativa y cualitativa de las condiciones en que ocurre el fenmeno. Desarrollo de programas encaminados a la promocin del bienestar social. Difusin y divulgacin del problema de abuso y maltrato de menores. Coordinacin y colaboracin de diversas instituciones que convergen para el tratamiento de los casos del nio maltratado, por ejemplo: DIF, PGJ, SSA, etc.
3.2 INSTITUCIONES QUE ATIENDEN LA PROBLEMTICA DEL MENOR MALTRATADO.
Debido al relevante significado jurdico y mdico-social del problema de maltrato a menores, el DIF realiza especficamente acciones a travs de la Procuradura del menor y la Familia, y del Instituto Nacional de Salud Mental, organismos que tienen una estrecha coordinacin. El instituto Nacional de Salud mental tiene como responsabilidad: investigar cientficamente causas, tratamiento y prevencin de las alteraciones de la salud mental de los menores, y la Procuradura de la Defensa del Menor y la Familia, prestar organizada y permanentemente servicios de asistencia jurdica a la familia, los menores, ancianos y minusvlidos sin recursos para la atencin de asuntos compatibles con los objetivos del sistema; ambas instituciones tienen como finalidad general, la investigacin y prevencin de la problemtica del menor sujeto a malos tratos, as como la asistencia jurdica, mdica y social en los casos que requieren dicha atencin.28 Acciones que realiza el DIF: Asistencia y rehabilitacin. * Recepcin de las denuncias. * Verificacin y deteccin del caso. * Canalizacin a las reas Jurdica, Mdica y de Trabajo Social. Investigacin. Prevencin.
43
28
Loredo Abdala. Maltrato al menor. Mxico. Interamericana McGraw-Hill. 1994.

Las denuncias se reciben en la Procuradura de la Defensa del Menor y la Familia durante las 24 horas del da, incluyendo sbados, domingos y das festivos. La denuncia Institucional llega por parte de instituciones Mdicas, PGJ del D.F. Departamento de Distrito Federal, Escuelas, Centros de Desarrollo de la Comunidad del DIF., centros familiares y otros. Las Vas de comunicacin pueden ser telefnicas, escritas o directas.
PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIN Y DENUNCIA DE CASOS DETECTADOS EN UNIDADES HOSPITALARIAS (IMSS. H.T.V.F.N. Magdalena de las Salinas).
Segn nuestra investigacin respecto a las acciones que toma la unidad de atencin mdica, especficamente el servicio de trabajo social, podemos definir la siguiente secuencia de notificacin. El paciente que acude al servicio de Urgencias, es revisado y explorado tanto fsica como emocionalmente para detectar las causas por las que solicita el servicio de urgencias. En caso de ser menor de edad, siempre estar acompaado de un familiar, mismo que responder a las interrogantes acerca del trauma o problema de salud que presente el paciente en ese momento. Cuando el Mdico tratante detecta la existencia de maltrato y ste es la causa por la que acude al servicio mdico, est obligado a realizar el llenado de formato de notificacin del caso (aviso al ministerio pblico), entregando original al MP, copia de acuse de recibo por el MP al expediente clnico y copia de acuse de recibo por el MP para el paciente. Trabajo social, por su parte notifica va telefnica a Ministerio Pblico, especficamente a la agencia 59 del delito y violencia contra el menor, con el fin de iniciar la averiguacin judicial, a que tenga lugar. Generalmente 24 horas posteriores a la notificacin va telefnica, el paciente que se encuentra hospitalizado recibe la visita de un agente judicial para iniciar la averiguacin. Durante la averiguacin, si as lo considera pertinente Ministerio Pblico, se notifica el caso al DIF, para que d inicio al proceso de custodia temporal o definitiva del menor, considerando a los familiares maternos como primera instancia (abuelos, tos), de no existir, entonces considerar a los familiares paternos (abuelos, tos), si y slo s, el agresor o victimario no se encuentra entre 44 los antes mencionados.

El tiempo que debe transcurrir para concluir las averiguaciones y obtener el dictamen de Ministerio Pblico, no debe exceder a 8 das. Si la condicin del paciente lo permite, y as lo dictamina el Juez, la custodia quedara a cargo del DIF y ste dar lugar a los trmites pertinentes para la rehabilitacin del menor y considerar la posibilidad de adopcin. En caso de que el dictamen de Ministerio Pblico no tenga efectos judiciales en contra de la custodia del Padre o la Madre, el menor ser entregado cuando as lo permita su condicin de salud, con la consigna de responsabilidad ante reincidencia de abuso o maltrato. ACTUACIN Y SEGUIMIENTO DEL MINISTERIO PBLICO (AGENCIA 59). Despus de haber realizado nuestra investigacin dentro de las oficinas competentes de Ministerio Pblico respecto a la Violencia contra el menor (Agencia 59), podemos puntualizar la siguiente secuencia de acciones respecto a la notificacin de Maltrato Infantil. Cuando recibe la notificacin por parte de instituciones de salud, vecinos y/o familiares, inicia el proceso de averiguacin. Ministerio Pblico enva a un Servidor Pblico (Judicial), para iniciar la averiguacin de los hechos. Cuando la notificacin es por un vecino o familiar, y sta hace referencia de que el agresor del menor es alguno de los progenitores, se tendr por obligacin, hacerles una invitacin para que acudan al Servicio de Ministerio Pblico para rendir su declaracin. Si la notificacin es por Instituciones Mdicas, se tendr la obligacin de acudir al servicio en el que se encuentre la vctima e iniciar la averiguacin. Se pondr en aviso al DIF, y se trabajara en conjunto para la resolucin del caso. Se realizarn las pruebas periciales (Revisin por Mdico Legista) a que haya lugar. En caso de confirmar la existencia de abuso o maltrato al menor, y as lo determina el Juez, la custodia quedar a cargo de familiares, considerando en primera instancia los Maternos y posteriormente a los familiares Paternos. Cuando el agresor o victimario se encuentre en ncleo familiar, es decir, que sea Padre, la custodia estar a cargo de la Madre y viceversa. Dado que el delito se persigue de oficio, Ministerio Publico tiene la obligacin de dar seguimiento al caso, y al no causar efectos legales, se archivar el expediente, pero no se cierra el caso.
45

3.3 LA CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
En Mxico, existen leyes que protegen a nuestros nios y que sin duda establecen las normas y reglas para guiar con tica y responsabilidad nuestros actos en beneficio de una niez saludable. Dentro del contexto de estudio, cabe sealar que existen fundamentos legales que aprueban la proteccin y beneficio para nuestros nios en Mxico, entre los ms importantes se halla en nuestra Constitucin Poltica, artculo 4, que por decreto promulga que todos los nios y nias del Pas, tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades tales como, alimentacin, educacin, salud y sano esparcimiento para su desarrollo integral. A continuacin se hace mencin textual de lo que en l se promulga: Artculo 4o. El varn y la mujer son iguales ante la ley. Esta proteger la organizacin y el desarrollo de la familia.29 Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Toda familia tiene derecho a disfrutar de vivienda digna y decorosa. La ley establecer los instrumentos y apoyos necesarios a fin de alcanzar tal objetivo. Los nios y las nias tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades de alimentacin, salud, educacin y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos. El Estado proveer lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niez y el ejercicio pleno de sus derechos. El Estado otorgar facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de los derechos de la niez.
46
29
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Editorial Sista. Vigsima cuarta edicin. Febrero 2010

3.4 CDIGO PENAL
En esta ley se encuentran los lineamientos y acciones deben tomarse para con aquellos individuos que ha cometido delitos en contra de menores El objetivo principal de esta ley es establecer aquellas sanciones y multas por la comisin dichos delitos; as mismo establece, el alcance de dicha ley respecto a terceros, cuyos actos impropios han violado los derechos de los nios y nias del en el Distrito Federal. Respecto al trfico de menores, el cdigo penal establece lo siguiente: Aquellas sanciones que se les imputan a quienes han cometido trfico de menores, considerando a este como la entrega de un menor a un tercero, teniendo la custodia del mismo, de manera definitiva y obteniendo a cambio dinero. Sancin de 2 a 9 aos en prisin y 200 a 500 das de multa. Se incrementa la sancin 1/3 cuando el menor es trasladado al extranjero. Cuando no exista pago o beneficio para quien entrega al menor la sancin ser de 3 aos en prisin. Si el menor es devuelto antes de 24 horas de la comisin del delito se impondr 1/3 de la sancin.
Cuando se ha cometido en contra del menor: Violacin, abuso sexual y hostigamiento sexual ya sea por aquellas personas que poseen la custodia o la patria potestad, o bien terceros que se encuentren en un momento dado a cargo del mismo, el cdigo penal establece lo siguiente: Aquella persona que realice copulacin con personas de cualquier sexo menores de 12 aos, cuya sancin es de 8 a 20 aos de prisin. Al que sin propsito de llegar a la cpula, ejecute en ella un acto sexual, o acose sexualmente a una persona menor de 12 aos, la sancin ser de 2 a 7 aos en prisin. Cabe mencionar que si el agresor ejerce violencia fsica o moral las penas previstas se incrementan en un 50%. Se incrementarn las sanciones en 2/3 si existiera parentesco de afinidad o consanguinidad, patria potestad, tutela, guarda o custodia; adems de la pena de prisin, ste perder la custodia o patria potestad sobre el menor. Respecto a la Corrupcin de personas menores de 12 aos, las sanciones se incrementan respecto al punto anterior, por lo que es posible considerar que es ms grave el delito. Por comercio, distribucin o exposicin a menores de 18 aos la sancin 47 ser de 1 a 5 aos en prisin y de 500 a 1000 das de multa.

Por exhibicionismo corporal, lascivo o sexual, simulado o no, prostitucin, consumo de drogas o enervantes, la sancin ser de 7 a 12 aos en prisin y de 1000 a 2000 das de multa. Por comisin de delincuencia organizada la sancin ser d 10 a 15 aos en prisin y de 1000 a 1500 das de multa. Por dar empleo a menores de 18 aos en cantinas, tabernas, bares y centros de vicio la sancin es de 5 a 7 aos en prisin y 500 a 1000 das de multa.
En relacin al turismo sexual: Las sanciones por ello son las siguientes: Por ofrecer, promover, publicite, invite, facilite o gestione por cualquier medio a que una persona, viaje al territorio del Distrito Federal o al exterior, con la finalidad de realizar actos sexuales con una persona menor de 18 aos; la pena ser de 7 a 14 aos de prisin y de 2000 a 6000 das de multa.
La Pornografa en menores, es un delito que definitivamente es privativo de la libertad, ya que involucra no slo la violacin de derechos, tambin un trastorno psicolgico, mismo que repercute de manera importante en la edad adulta, por ello el cdigo penal establece lo siguiente: Por procurar, promover, obligar, gestionar, facilitar o inducir por cualquier medio a un menor de 18 aos a realizar actos sexuales, exhibicionismo con fines lascivos o sexuales, reales o simulados, con objeto de filmarlos, exhibirlos o describirlos a travs de anuncios impresos, sistemas de cmputo, electrnicos o sucedneos; se le impondr de 7 a 17 aos de prisin y de 2500 a 5000 da de multa.
De las sanciones y penas por Explotacin laboral de menores, se establece lo siguiente: Considerando a quien por cualquier medio, regentee, administre, induzca u obtenga un beneficio econmico a travs de la explotacin laboral de un menor, ponindolo a trabajar en las calles, avenidas, ejes viales, espacios pblicos, recintos privados o cualquier va de circulacin, se le impondr de 2 a 7 aos de prisin y de 100 a 300 das de multa. Cuando quien cometa la explotacin laboral tenga algn parentesco, conviva o habite ocasional o permanentemente con el menor adems de la sancin antes mencionada, perder la patria potestad y cualquier derecho que pudiese tener sobre la vctima.
48

Si bien es cierto, es muy aventurado decir que puede existir un sndrome de nio maltratado, adems de las implicaciones legales que ello conlleva por lo tanto es razonable de hablar sobre Violencia familiar en donde podemos definir lo siguiente: Violencia Fsica: A todo acto intencional en el que se utilice alguna parte del cuerpo, algn objeto, arma o sustancia para sujetar, inmovilizar o causar dao a la integridad fsica de otro. Violencia Psicoemocional: A todo acto u omisin consistente en prohibiciones, condicionamientos, intimidaciones, insultos amenazas, celotipia, desdn, indiferencia, abandono o actitudes devaluatorias, que provoquen en quien las recibe alteracin auto-cognitiva y auto-valorativa que integran su autoestima o alteraciones en alguna esfera o rea de la estructura psquica de esa persona.
Por lo anterior se impondr de 6 meses a 6 aos de prisin y la prdida de patria potestad, guarda o custodia y todos los derechos que tenga sobre la vctima.30
30
Cdigo Penal para el Distrito Federal. Vigsima cuarta edicin. Editorial SISTA. Febrero 2010.
49

4. LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-190-SSA1-1999 Y LA NOM-046-SSA2-2005
Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud debern otorgar atencin mdica a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, los cuales pueden ser identificados desde el punto de vista mdico, como la o el usuario afectado; el que pudo haber realizado el maltrato, y el involucrado indirectamente en este tipo de situaciones, ya que todos stos en algn momento pueden requerir la prestacin de los servicios de salud. Incluye la promocin, proteccin y restauracin de la salud fsica y mental a travs del tratamiento, rehabilitacin o referencia a instancias especializadas, informacin de medidas mdicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo permitan, la promocin y restauracin de la salud de los probables agresores. El personal de salud proporcionar la informacin y atencin mdica a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar, debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, a fin de lograr precisin diagnstica, continuidad del tratamiento, rehabilitacin, as como apoyos legal y psicolgico para los cuales estn facultados. La atencin mdica otorgada a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar deber ser proporcionada por prestadores de servicios de atencin mdica sensibilizados y capacitados, conforme a la capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrn en caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las aportaciones que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. En la atencin de las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, las y los prestadores de servicios de salud debern apegarse a los criterios de oportunidad, calidez, confidencialidad, honestidad y respeto a su dignidad.31
31
50
NOM-190-SSA1-1999

4.1 ANTECEDENTES
El pasado 16 de abril de 2009 se public la NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la Prevencin y Atencin, misma que tiene por objeto establecer los criterios a observar en la deteccin, prevencin, atencin mdica y la orientacin en materia de violencia familiar y sexual que se proporciona a las y los usuarios de los servicios de salud, y en particular a quienes se encuentren involucrados en situaciones de violencia familiar o sexual. Establece que es necesario brindar a las personas que viven en situacin de violencia familiar o sexual una atencin con el enfoque de gnero que permita comprender de manera integral el problema de la violencia y define los criterios a observar en la notificacin de los casos de violencia familiar o sexual, detectados en los establecimientos de salud, al Ministerio Pblico. Tambin contribuye a la prevencin y atencin de la violencia familiar y sexual y obliga al personal de salud a identificar oportunamente a las personas que viven en esa situacin y brindarles una atencin integral y de calidad con el propsito de evitar o minimizar las consecuencias de la violencia vivida en su salud, integridad y desarrollo. Establece que la atencin mdica integral de casos de violencia familiar y sexual comprende la promocin, proteccin y restauracin de su salud fsica y mental a travs de tratamiento, rehabilitacin o referencia a instancias especializadas e informacin de opciones frente a la violencia. Es importante mencionar que algunas autoridades estatales han mostrado su reticencia para la aplicacin de referida Norma, como es el caso de Guanajuato donde en das recientes declaraban que no aplicaran es ese instrumento jurdico por que no estaban obligadas; de esos acontecimientos conoci esta Comisin Permanente y por unanimidad realiz un exhorto el pasado 13 de mayo para que se vigilara la aplicacin de la NOM-046-SSA2-2005 en las entidades federativas, especficamente en Guanajuato. Por otra parte, destaca que el Centro de Anlisis y Propuesta Estratgica en Defensa de los Derechos Humanos ha promovido un amparo para que no se aplique la NOM de referencia, pues en sus argumentos se menciona que no se puede obligar a los prestadores de servicio de salud a aplicarla.
51

Dicha norma es el resultado de la actualizacin de la NOM-190-SSA1-1999. Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar y, como tal, es ms amplia pues se explica la atencin en lo referente a la violencia sexual y contra las mujeres fuera del mbito familiar.32 Con la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana, el Gobierno de Mxico da cumplimiento a los compromisos adquiridos en los foros internacionales en materia de la eliminacin de todas las formas de violencia, especialmente la que ocurre en el seno de la familia y contra la mujer, que se encuentran plasmados en la Convencin para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979); Convencin sobre los Derechos del Nio (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1989); Convencin de Viena sobre el Derecho de los Tratados (23-mayo-1969); Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1993); Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer "Convencin de Belem do Para" (OEA, 1994); Convencin Americana sobre Derechos Humanos (San Jos de Costa Rica, 1969); y Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1966).33
4.2 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

La responsabilidad profesional surge en este punto como incluido dentro de la responsabilidad moral, alcanzando el interior de nuestra conciencia. Tiene dos objetivos primordiales: evitar toda falta voluntaria y disminuir en lo posible en nmero de faltas involuntarias por debilidad humana, flaqueza propia o negligencia ajena. El mbito sanitario, tiene un protagonismo especial en la deteccin del maltrato infantil, en su tratamiento y, sobre todo, en su prevencin. El contexto sanitario en el que se desarrolla su trabajo, ya sea en la consulta a travs de revisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o en los servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observacin privilegiado.
32
http://www.senado.gob.mx/gace.php?sesion=2009/06/17/1&documento=128 33 Eda Alatorre Wynter.
52

En ocasiones, se debe intervenir directamente sobre las lesiones del menor y tomar las decisiones acerca de la causa de las mismas; esto es, determinar si se tratan de lesiones de etiologa accidental o intencional. En otras ocasiones, sin que haya que intervenir directamente sobre los casos ms graves, el personal sanitario tiene acceso, a travs de la anamnesis, la exploracin y la comunicacin con los padres y cuidadores, a una serie de seales e indicios fsicos, emocionales y conductuales en los menores y en sus cuidadores, que pueden hacer sospechar la existencia de malos tratos. Los profesionales del mbito sanitario, por tanto, pueden tener acceso a una informacin a la que no pueden acceder otros profesionales. Adems, prcticamente la totalidad de la poblacin acude en algn momento a los centros sanitarios o tiene contacto con el personal sanitario.
PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD Y LA PREVENCIN En materia de educacin para la salud, los prestadores de servicios del sector pblico debern: Participar en programas educativos para la prevencin y deteccin de la violencia familiar, dirigidos a la poblacin en general. Promover estilos de vida saludables y cambio de actitudes que incluyan el desarrollo de las responsabilidades compartidas al interior de las familias, como se desprende desde las perspectivas de equidad y gnero, con el fin de lograr un desarrollo integral y mantener un ambiente familiar armnico.34
En materia de participacin social, el personal que presta servicios de atencin mdica deber: Promover la integracin de grupos, de promotores comunitarios y de redes sociales para prevenir y combatir la violencia familiar en coordinacin con las dependencias competentes. Su funcin ser estimular su participacin en acciones de deteccin, informacin y orientacin. Promover acciones conjuntas para la prevencin de la violencia familiar con autoridades comunitarias y municipales, as como con la sociedad civil y
53
34
NOM-190-SSA1-1999

organismos no gubernamentales y especialistas en violencia familiar, entre otros, en coordinacin con las dependencias competentes, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. En materia de comunicacin educativa, los prestadores de servicios de salud del sector pblico debern: Participar y, en su caso, evaluar campaas educativas para informar, orientar y motivar la participacin de la poblacin sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la violencia familiar, en coordinacin con las dependencias competentes. Promover la participacin activa de la poblacin y realizar acciones en las comunidades, tendientes a prevenir la violencia familiar. Apoyar la coordinacin con otras dependencias, para reforzar sistemas educativos para la prevencin de la violencia familiar.
Para la deteccin y diagnstico: Identificar a las o los usuarios afectados por violencia familiar y valorar su grado de riesgo, durante el desarrollo de las actividades cotidianas en la comunidad, en la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en otros servicios de salud. Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado por violencia familiar en un clima de confianza sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe incluir la historia del maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoracin mnima del grado de riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta situacin. En caso de que la o el usuario no est en condiciones de responder durante la entrevista, el prestador de servicios de salud se dirigir, en su caso, a su acompaante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor de violencia familiar. Cuando la imposibilidad de la o el usuario se deba al desconocimiento o manejo deficiente del espaol, apoyarla o apoyarlo con un traductor de su confianza.
54

Registrar la entrevista y el examen fsico de la o el usuario afectado por violencia familiar en el expediente clnico en forma detallada, clara y precisa, incluyendo, en su caso: nombre de la o el usuario afectado, lugar donde fue encontrado o encontrada y condiciones en que se hallaba, estado fsico y mental de la misma o el mismo, en su caso, la descripcin minuciosa de las lesiones, causas probables que las originaron, los procedimientos diagnsticos efectuados, diagnstico y tratamiento mdico y la orientacin que se proporcion. Integrar y registrar en el expediente clnico el diagnstico del probable caso de violencia familiar con base en antecedentes, sntomas y signos, elaborando historia clnica completa, practicando, en su caso, pruebas psicolgicas, de laboratorio o gabinete -en donde ello sea posible-, que apoyen el establecimiento de la relacin causal de la violencia familiar de las y los usuarios involucrados, considerando los posibles diagnsticos diferenciales. Establecer en su defecto, la impresin diagnstica o los problemas clnicos debidos a violencia familiar en cualquiera de sus variedades. Orientar el tratamiento de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar al otorgamiento de una atencin mdica integral y de las secuelas especficas, refirindolos para ello a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, para proporcionar los servicios necesarios para los cuales estn facultados, conforme establecen las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la SSA, de conformidad con la presente Norma.35 La rehabilitacin deber mejorar la capacidad de la o el usuario para realizar actividades necesarias para su desempeo fsico y mental, y cuando as sea conveniente, la adecuada participacin o reintegracin en su ncleo familiar y social. El mdico tratante podr informar y orientar a la o el usuario afectado por violencia familiar o, en su caso, a su acompaante, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la Agencia del Ministerio Pblico correspondiente, con la finalidad de ejercitar la accin legal que corresponda. En aquellos casos en donde no prevalezca una urgencia mdica, una vez que la o el usuario involucrado en situacin de violencia familiar haya recibido los primeros auxilios mdicos y sea su voluntad, ser canalizado a la
55
35
NOM-190-SSA1-1999

Agencia del Ministerio Pblico o a la Agencia Especializada correspondiente en caso de que se presuma violacin, abuso sexual, estupro, hostigamiento sexual o sus equivalentes, debiendo ser acompaado, en su caso, por personal del servicio de trabajo social, siempre y cuando el traslado no implique riesgo para la integridad de la usuaria o el usuario. En los casos en que se valore que existe una urgencia mdica que ponga en peligro la vida, el rgano o la funcin, por lesin directa del rea genital, la exploracin clnica o armada de la misma, podr realizarla el mdico de primer contacto, en caso de no contar con mdico especialista, en presencia de un familiar o su representante legal y un testigo no familiar, que puede ser personal mdico, previa sensibilizacin de la o el usuario, respetando los sentimientos y la confidencialidad del caso. Al mismo tiempo o despus de proporcionar los primeros auxilios, se deber dar aviso al Ministerio Pblico para que se haga llegar del apoyo pericial que corresponda. La condicin de urgencia y los hallazgos debern quedar debidamente registrados en el expediente clnico.
Con el fin de contribuir al mejor conocimiento de estos eventos podrn realizarse investigaciones especiales a travs de encuestas, autopsias verbales, revisin de expedientes clnicos y seguimiento de unidades centinela. Lo anterior en el contexto del diseo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica para Accidentes y Lesiones (SIVEPAL).36 La autoridad sanitaria local es responsable de la recopilacin inicial de la informacin y del envo de los resultados hacia el nivel estatal y nacional de acuerdo a los flujos y procedimientos definidos por los sistemas institucionales de informacin. La periodicidad de la informacin ser continua para el registro, mensual para su concentracin institucional y anual para la integracin y difusin nacional.
36
NOM-190-SSA1-1999
56

5. INTERVENCIONES Y PROPUESTAS DE ENFERMERA ANTE EL MALTRATO INFANTIL
5.1 PREVENCIN
Los malos tratos a los nios y adolescentes es un problema que no solo afecta a las vctimas, tambin afecta profundamente a la vida de los profesionales encargados de la salud y el bienestar de los nios y de sus familias, as como el poder pblico y a los ciudadanos preocupados por la calidad de vida de las comunidades en las que viven. La prevencin del maltrato y de la negligencia en la infancia slo podr ser eficaz si se recurre a una estrategia que tenga en cuenta la complejidad de las causas del problema y los intereses y necesidades de todas las personas afectadas. La prevencin del maltrato y de la negligencia en la infancia debe ser planteada como uno de los elementos de una estrategia global de prevencin del maltrato infantil en los pases y las comunidades; idealmente estos esfuerzos de deteccin infantil deben compartir el mismo enfoque filosfico que los que estn a favor de la optimizacin del bienestar de los nios y de sus familias. Las mltiples estrategias de prevencin de los malos tratos y las negligencias en la infancia reflejan la complejidad de las causas y de las consecuencias de este grave problema social tanto a escala individual los padres y sus hijos. 37 Hoy en da existen tres niveles de prevencin como son: Prevencin Primaria: Tiende a reducir los factores de riesgo o a aumentar los factores protectores, a escala del individuo, de la familia o comunidad antes de que se manifiesten los malos tratos o las negligencias. Prevencin secundaria: Es reducir la gravedad o la continuidad del maltrato en aquellas familias que ya se consideran de riesgo por ejemplo aquellos padres que han sido maltratados en su infancia.
37
Anales Nestl Malos tratos y negligencia. Artculos originales Nestl Vol. 62 No.1 Mxico 2004
57

Prevencin terciaria: Se establece una vez que el maltrato se ha producido para intentar reducir las consecuencias, evitar su recurrencia y restaurar un modo de funcionamiento ptimo para aquellos que lo han sufrido.
DENTRO DE LA PREVENCIN PRIMARIA EXISTEN: Campaas de sensibilizacin de la poblacin: Las campaas de educacin y de informacin de la poblacin son un ejemplo de prevencin primaria universal y constituyen una herramienta esencial para concientizar a la poblacin del maltrato infantil, para reforzar las referencias relativas al cuidado de los nios a escala comunitaria, para obtener los fondos necesarios para poner en prctica iniciativas a este respecto y como medio para aumentar la presin de la opinin pblica sobre los gobiernos, a fin de que pongan en prctica polticas y programas de apoyo al desarrollo de la salud de los nios; que promueven el Centro de atencin a la violencia intrafamiliar (CAVI), (DIF), unidades de atencin y prevencin de la violencia familiar (UAPVIF). Estrategias de apoyo familiar: Es la estrategia ampliamente ms utilizada para prevenir al maltrato en la infancia consiste probablemente en prestar un apoyo directo a las familias para mejorar la forma en que educan a sus hijos. Y la mayora de los programas estn centrados en las familias consideradas como de alto riesgo; la estrategia ms prometedora parece ser la que se enfrenta a los mltiples factores que favorecen las malas prcticas educativas y que requieren de varios tipos de apoyos (informacin, apoyo psicolgico y ayudas concretas). En estos programas se abordan una serie de cuestiones como la prctica de una educacin positiva y las tcnicas apropiadas para el resto de la disciplina, las etapas clave del desarrollo del aprendizaje en los nios de las diferentes edades, el fomento de la vinculacin y de interacciones positivas padres-hijos y la ayuda a los padres durante toda su vida, ponindolos en contacto con los servicios competentes de la comunidad. Estrategias de prevencin en la escuela: La escuela constituye un lugar privilegiado para prevenir el maltrato infantil por el tiempo que los nios y (as) pasan en ella y por su papel educativo en la sociedad. Por otra parte los educadores desempean un papel crucial en la identificacin precoz de los nios que estn en peligro; ya que los educadores derivan ms nios a los servicios de proteccin infantil que cualquier otro grupo profesional.
58

El encargado de la educacin tiene un papel muy importante en la prevencin ya que atreves de juegos interactivos o dinmicas ensean a los nios y (as) a expresar sus temores o frustraciones a travs de estas actividades. Las ilustraciones ayudan a manifestar alteraciones psicolgicas del menor, tambin pueden percatarse de maltrato fsico. Prevencin del mbito mdico: Los profesionales de la salud, por su contacto directo con los nios y sus familiares, tambin desempean varias funciones importantes en la prevencin de los maltratos y de las negligencias en la infancia. Son pocos los ciudadanos que gocen de mayor estima en la sociedad y que dispongan de ms ocasiones de entrar en la intimidad de las familias en momentos tan importantes y potencialmente difciles de la vida. Como profesionales de la salud que intervienen en la atencin primaria y la primera de ellas es una evaluacin precisa del entorno familiar para identificar los factores de riesgo modificable o no modificable del maltrato, como el aislamiento social y la falta de ayudas sociales. Los servicios de Atencin Primaria tienen un papel destacado en la prevencin del maltrato infantil al ser los nicos servicios comunitarios a los que las familias tienen un acceso normalizado y generalizado. Aunque cualquier estrategia de prevencin en ste campo requiere de la participacin de diferentes recursos de la comunidad y de las instituciones, la misin del personal del rea de la salud estara encaminada a identificar factores de riesgo, potenciar factores protectores en el nio y la familia, aportar informacin y consejos a los padres sobre alimentacin, higiene, desarrollo psico-afectivo y otros cuidados bsicos de los hijos, anticipando situaciones propias del desarrollo evolutivo para minimizar preocupaciones y corregir falsas expectativas en los padres y promoviendo actitudes para el buen trato a la infancia. 38 Como lo marca la NOM-190-SSA1-1999 El mdico tratante podr informar y orientar a la o el usuario afectado por violencia familiar o, en su caso, a su acompaante, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la Agencia del Ministerio Pblico correspondiente, con la finalidad de ejercitar la accin legal que corresponda.
59
38
Loredo Abdala. Maltrato Infantil. Interamericana Mc Graw Hill, 1994, Mxico.

En aquellos casos en donde no prevalezca una urgencia mdica, una vez que la o el usuario involucrado en situacin de violencia familiar haya recibido los primeros auxilios mdicos y sea su voluntad, ser canalizado a la Agencia del Ministerio Pblico o a la Agencia Especializada correspondiente en caso de que se presuma violacin, abuso sexual, estupro, hostigamiento sexual o sus equivalentes, debiendo ser acompaado, en su caso, por personal del servicio de trabajo social, siempre y cuando el traslado no implique riesgo para la integridad del usuario.39
5.2 DETECCIN
La deteccin es reconocer o identificar la existencia de una posible situacin de maltrato infantil; es un paso importante para poder intervenir con el nio y la familia que padece esta situacin y proporcionarles la ayuda necesaria para corregirlas. Como integrantes del rea de la salud tenemos ventaja para la deteccin y el abordaje de cualquier tipo de violencia, especialmente por la proximidad y la continuidad de la atencin sanitaria al grupo familiar. Existen seales que pueden alertarnos o ayudar a reconocer una posible situacin de maltrato en el nio la identificacin de estos indicadores como: Historia clnica y socio familiar. Examen fsico Pruebas complementarias. Observacin de la conducta del nio Actitud y/o competencia de sus padres o cuidadores Informacin obtenida por otros profesionales.
La sospecha de malos tratos puede obligarnos a notificar el caso a los servicios correspondientes; As ante la aparicin repetida de algn indicador o la concurrencia de varios de ellos es necesario ser cauto o sensato, pero tambin dedicado.
39
Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar.
60

Una vez identificada y analizada la situacin de maltrato o desproteccin del menor dentro del mbito sanitario, esta se notificara a las referencias correspondientes.40 Por otro lado la deteccin precoz de las situaciones de riesgo es fundamental con estos menores que presentan dficits en los cuidados que reciben en su hogar. Numerosos estudios sealan que cuanto ms tarde se detecta un caso ms se incrementa la gravedad de las consecuencias fsicas, emocionales o sociales que genera el maltrato recibido. En este sentido, la cronicidad del dao sufrido dificulta el pronstico de recuperacin del menor. As pues, cuanto antes se detecte y notifique una situacin de riesgo o de maltrato mejores sern los resultados en la intervencin que se realice con la familia del menor. Responsabilidad de los profesionales del rea de la salud depender tambin de su mbito de actuacin y nivel de atencin. As, desde la Unidad de Medicina Familiar, se mantiene un contacto peridico y estrecho con el nio a lo largo de todo su desarrollo, realizando un seguimiento continuado de la atencin y cuidados que recibe; que adems le permite observar disfunciones en las relaciones padres-hijo y profundizar en aquellas situaciones sospechosas de malos tratos. Ante la sospecha se realizara una primera entrevista con los padres o cuidadores teniendo en cuenta los siguientes aspectos: La entrevista se llevara en privado Aceptar inicialmente las explicaciones familiares y evitar la confrontacin dialctica. Actitud no juzgadora. Utilizar un lenguaje comprensible a la hora de proporcionar informacin en tono suave y normal. No insistir en preguntas que no quieran responder. Asegurar la confidencialidad. Advertir de la posibilidad de realizar pruebas complementarias (realizacin de pruebas mdicas, psicolgicas, etc.) Para confirmar o realizar diagnstico diferencial con otros procesos.) 41
40 41
Loredo Abdala. Maltrato al menor. Mxico. Interamericana McGraw-Hill. 1994 Bol Med. del Hosp. Inf. de Mx Loredo Abdal A; Et-al. Papel del pediatra en el empleo de indicadores clnicos para sospechar maltrato fsico al menor.
61

5.3 ATENCIN Y TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser llevado a cabo por diferentes tipos de profesionales (mdicos, trabajadores sociales, enfermeras (os), psiclogos, etc.) Pero lo que hace eficaz es poder establecer un autntico vnculo entre el profesional, el paciente y su familia. Establecer este vnculo es un factor mucho ms importante para el xito del tratamiento que sus modalidades particulares o los principios filosficos subyacentes; los padres que maltratan a sus hijos tienen necesidad de que otras personas los acepten en ciertas medidas, que comprendan que estos comportamientos violentos forman parte de la naturaleza humana y que estn dispuestos, fsica y psicolgicamente a acudir en su ayuda. Prioridad en la proteccin del nio: Garantizar la seguridad del nio debe ser la prioridad de cualquier estrategia; si el nio no est seguro, es probable que vuelva a ser vctima de otros maltratos, por lo que se tienen que poner en marcha mecanismos de proteccin entre los que se deben de poner un adecuado nivel de vigilancia en el mbito donde se ha detectado el maltrata. Los profesionales implicados en la problemtica del maltrato tienen un doble objetivo, Proteger al nio y preservar la vida familiar. Tratamiento concebido como un proceso para toda la vida: Es posible que con una nica intervencin se consiga reconducir a algunas familias al buen camino de la educacin de sus hijos, en estos casos, el futuro del nio y de sus familias est bien establecido y no presenta riesgo; pero para otras familias, el tratamiento del maltrato es un proceso que se puede prolongar para toda la vida. Por desgracia, tras un episodio inicial de maltrato por el que estas familias han seguido un tratamiento que permita esperar una mejora en su comportamiento, se suelen producir recadas en diferentes momentos de la vida familiar. Las intervenciones teraputicas deben ser variables en su forma, modo y duracin. Cambios de la custodia: Confiar la custodia a otras personas o instituciones puede llegar a ser una necesidad para ciertas familias. Esto se debe establecer con prudencia y se debe realizar un estricto seguimiento de sus efectos. Recurrir a la familia en un sentido amplio es decir a los miembros ms alejados de la familia del nio, suele ser una de las soluciones complementadas con ms frecuencia a corto o largo plazo. 42
42
Loredo Abdala. Maltrato Infantil. Interamericana Mc Graw Hill, 1994, Mxico.
62

ACCIONES QUE IDEALMENTE CONSTITUYEN EL ALGORITMO DE ATENCIN INTEGRAL PARA TODO NIO (A) QUE SUFRE CUALQUIER FORMA DE MALTRATO. Reconocimiento del caso, independientemente de la variedad existente. Brindar proteccin al menor, de preferencia en un centro hospitalario. Iniciar el tratamiento mdico, quirrgico segn se requiera, bsicamente en un servicio de urgencias. Hacer una notificacin de las lesiones a la autoridad correspondiente; es muy importante que an no se seale el diagnstico de maltrato al menor porque puede ser de otra patologa del enfermo; as mismo se bloquea la participacin de la familia incluyendo al agresor, quien frecuentemente es el sostn de la misma; tambin este problema estigmatiza a todas las personas involucradas. Hospitalizacin del menor en un servicio dedicado a esta patologa, para poder descartar las entidades nosolgicas ya sealadas. Se inicia el trabajo de campo del trabajador social quien entrevista a todos los miembros de la familia y hace una visita a la casa del paciente para certificar con otros familiares y vecinos la versin que han aportado los familiares. Se debe hacer una evaluacin del estado psicolgico del menor, de los padres y del agresor para determinar qu tratamiento es conveniente implementar y as evitar la repeticin del problema cuando el padre es el agresor; de esta forma se tratar de evitar la ruptura del ncleo familiar, hasta donde sea posible. Por otro lado, el nio debe ser sometido a un tratamiento psiquitrico con el objeto de evitar este patrn de conducta cuando sea adulto y padre de familia, aunque los resultados en diversos estudios no sean tan alentadores en este aspecto. Anlisis multidisciplinario de cada caso. En la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP) se analiza cada caso en forma conjunta un da a la semana; En esta sesin se presentan los datos clnicos, psiquitricos y psicolgicos, de trabajo social y del jurdico para decidir si el caso corresponde a maltrato, generar una ampliacin en la notificacin inicial pero ahora por maltrato, establecer cul es la mejor opcin para el paciente y de esta manera apoyar la accin de la autoridad correspondiente.
63

Favorecer el egreso del menor a un sitio seguro, aunque tericamente la mayor parte de los nios deben ser enviados a un hogar sustituto de acuerdo a las indicaciones de la autoridad correspondiente es conveniente considerar en algunos casos la posibilidad de que el menor se ubica en el domicilio de su familia (abuelos paternos, maternos, tos, padrinos, etc.). Seguimiento del caso; probablemente esta es la parte ms dbil y delicada de cada caso, sobre todo si no se ha establecido una buena relacin con la familia, si el agresor qued detenido, cuando participan los vecinos estigmatizando al agresor o a la familia. Cuando el nio es asignado por la autoridad a un albergue o a un hogar sustituto se puede vigilar al paciente con ms facilidad, sobre todo si se ha establecido un dilogo con la misma a travs del accionar de trabajo social. 43
5.4 REFERENCIA
De nada sirve reconocer o identificar una situacin de maltrato si no se comunica a las Instituciones o profesionales que tienen la capacidad de hacer algo para solucionarlo. Una vez detectada comienzan una serie de actuaciones de carcter multidisciplinar cuyo objetivo es proteger al menor y ofrecerle un entorno seguro y saludable para su desarrollo. La notificacin del caso es una condicin necesaria y obligatoria para posibilitar la intervencin de los servicios de proteccin del menor. No slo los casos graves de maltrato deben ser notificados, tambin los aparentemente leves y las situaciones de riesgo. A parte de las diferencias que se puedan dar con relacin al diagnstico y tratamiento entre el mbito de la Atencin Primaria o el Hospital, los profesionales del rea de la Salud, que detectan el caso debern notificarlo, siguiendo el siguiente procedimiento de notificacin: Las hojas de notificacin se emplean tanto en los casos de Riesgo como de Urgencia, ser remitida por la unidad de trabajo social del centro donde se detecta el maltrato o en su defecto por el profesional de la salud que tenga constancia del supuesto maltrato infantil.
43
64

Las hojas de notificacin pretenden ser una gua que sirva a los profesionales para registrar y comunicar de forma cmoda, detallada y estandarizada los datos relevantes en los casos detectados de malos tratos o en riesgo de recibir malos tratos, aspira a ser una herramienta que facilite el trabajo del profesional. Aparte de su funcin principal, que es la de transmitir informacin sobre la situacin de riesgo del menor, la hoja de notificacin puede cumplir otras funciones, como por ejemplo, ayudar en el almacenamiento de la informacin sobre el menor en su expediente o historial para as facilitar el seguimiento, consultas futuras, estudios epidemiolgicos, etc.44
5.4.1 INSTITUCIONES PARA CANALIZACIN DE NIOS Y NIAS MALTRATADOS (AS).

CENTRO DE ATENCIN A LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (CAVI)
Este depende de la subprocuradura de Atencin a Vctimas del Delito y Servicios a la Comunidad; su principal funcin es brindar atencin integral a las vctimas de violencia familiar; cuenta con los recursos suficientes para proporcionar la atencin especializada que merecen las personas que acuden a solicitar los servicios que presta; tiene como objetivo atender a nios y (as) menores de 12 aos vctimas de violencia familiar, as como por los delitos de lesiones, o el cuidado e incumplimiento de las obligaciones alimentarias, principalmente. El CAVI proporciona los siguientes servicios: JURDICO: Informa y orienta en materia penal y familiar; da asistencia y seguimiento jurdico durante el inicio de la averiguacin previa hasta el proceso penal que incluye la reparacin del dao moral y material. PSICOLGICO: Brinda apoyo psicoteraputico breve y de urgencia a nios y (as) menores de 12 aos para ayudar a reducir los daos emocionales y psicolgicos originados por la violencia. Ayuda a tener herramientas para romper y salir del crculo de violencia familiar en el que viven las vctimas. Adems realiza dictmenes psicolgicos victmales a solicitud de una autoridad (Agente de ministerio Pblico y/o Juez), para acreditar el cuerpo del delito de violencia familiar y determinar la existencia de dao psicoemocional ocasionado por la violencia.
44
65

TRABAJO SOCIAL: Apoya a las vctimas escuchndolas para conocer sobre su problemtica y canalizarlas al rea de atencin pertinente en CAVI u otro centro de atencin a vctimas o institucin. Se busca redes de apoyo (familiares o institucionales) procurando resguardar la integridad del menor por medio de albergues pblicos o privados; se informa sobre otros servicios de prevencin y atencin a la violencia familiar de salud y seguridad proporcionadas por otras instancias del Gobierno del Distrito Federal. MEDICO: Proporciona atencin de urgencia y se deriva a hospitales pblicos cuando es necesario, con el apoyo de la secretaria de salud del Distrito Federal; adems realiza certificaciones para valorar el estado fsico de la vctima.45
DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA (DIF)
Su objetivo es contribuir a la suspensin de las relaciones violentas al interior de las familias que habitan en el Distrito Federal, especialmente hacia las nias y los nios, a travs de estrategias de intervencin integral que incluya acciones de asistencia social a travs investigaciones sociales, deteccin de niveles de riesgo, orientacin familiar, canalizacin a servicios especializados, atencin psicolgica y en su caso intervencin legal, que favorezcan la proteccin de la infancia, propiciando la participacin y responsabilidad de los padres, tutores o quienes estn encargados de su cuidado. El procedimiento correspondiente para inicio e intervencin del Programa, se basa en: Captacin de reportes por maltrato infantil por va escrita, telefnica, personal y/o institucional, que correspondan a alguna zona del Distrito Federal, el cual debe contar con: nombre, edad, sexo y escolaridad de los agredidos, nombre y parentesco de los probables agresores, ubicacin de la familia reportada (calle, numero, colonia, delegacin), descripcin de la situacin de la agresin que viven los agredidos y, datos del reportante los cuales sern manejados bajo la ms estricta confidencialidad. Asignacin de una Trabajadora Social para su investigacin social, mediante visitas domiciliarias de campo, mismas que no son programadas ni anunciadas a las familias motivo de investigacin. Intervencin de casos con el propsito de implementar un Plan Social que permita a las familias modificar las prcticas violentas de crianza y/o educacin hacia las nias, nia; detectando los niveles de riesgo en el que se encuentran.
45
CAVI: Centro de Atencin a la Violencia Intrafamiliar.
66

Asistencia social, proporcionando servicios internos y/o externos especializados de acuerdo a las necesidades o solicitudes de atencin de las familias atendidas. Asistencia jurdica a los responsables de los cuidados de las nias, nios y jvenes, a fin de resolver las problemticas de tipo legal que manifiesten estos. Envo de los casos donde se detecta riesgo, al inicio o durante la intervencin social, a las autoridades correspondientes para su atencin inmediata. 46
UNIDADES DE ATENCIN Y PREVENCIN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR (UAPVIF)
Aqu se brinda atencin especializada a todas aquellas personas que viven algn tipo de violencia familiar; aqu encontraran apoyo psicolgico para ayudar al victimario a buscar alternativas, fortalecerse para exigir sus derechos, elevar el autoestima y mejorar la calidad de vida.
5.6 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD

Cuando un profesional del equipo multidisciplinario detecta una situacin de riesgo debe comunicar esta informacin, lo antes posible, a la Unidad de Trabajo social de su Centro (trabajador social del Equipo de Atencin Primaria o de su Centro Hospitalario). La existencia de una Unidad de Trabajo Social en el mismo Centro facilita el trabajo interdisciplinar (mdico y psicosocial), enriqueciendo con ello la atencin que se vaya a prestar al menor y su familia. La actuacin de urgencia puede producirse tanto en casos de sospecha fundamentada como en aquellos casos en los que hay certeza de malos tratos. El objetivo principal de la actuacin de urgencia es garantizar la seguridad y el bienestar del menor. Para ello, es necesario, adems, que el profesional del mbito sanitario comunique la situacin a otros profesionales implicados en la proteccin a la infancia.47
46
DIF: Desarrollo Integral de la familia 47 Loredo Abdala. Maltrato Infantil. Interamericana Mc Graw Hill, 1994, Mxico.
67
VIII.
VARIABLES
EDAD Definicin operativa: Tiempo transcurrido desde el nacimiento al momento de la entrevista. Tipo de variable: Cuantitativa, Discreta Escala de medicin: Aos cumplidos SEXO Definicin operativa: Caractersticas fsicas que nos hacen diferentes desde que nacemos. Tipo de variable: Cualitativa, Nominal Escala de medicin: Masculino y Femenino NUMERO DE HERMANOS Definicin operativa: Nmero de descendientes (hijos) procreados en una familia. Tipo de variable: Cualitativa, Nominal. Escala de medicin: Dimensional o intervalo1, 2,3, etc. NCLEO FAMILIAR Definicin Operativa: Grupo de personas que residen bajo un mismo techo, comparten una vida en comn y estn vinculadas por lazos de parentesco de sangre, adopcin o matrimonio. Escala de medicin: Pareja con uno o ms hijos, padre con uno o ms hijos, madre con uno o ms hijos, otros, en este caso se busca sobre la existencia de un sustituto que sera un padrastro o madrastra. TIEMPO DE CONVIVENCIA Definicin operativa: Tiempo real que permanece la familia unida, en donde comparte experiencias y es viable el proceso educativo, en el cual se transmiten principios y valores que regirn la conducta de los menores en su vida futura. Tipo de variable: Cuantitativa, Contina. NIVEL SOCIOECONMICO (INGRESOS) Definicin operativa: Estatus social que clasifica a la poblacin por su ingreso econmico y poder adquisitivo. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinal. 68 Escala de medicin: Alto, Medio, Bajo.

CUIDADO DEL MENOR Definicin operativa: Responsabilidad que recae en la persona que se encuentra a cargo de la vigilancia estrecha y cuidado integral del menor, en el ncleo familiar. Tipo de variable: Cualitativa, Nominal. Escala de medicin: Mam o sustituta, Pap o Sustituto, Abuelo/a, Hermano/a, Nadie, Otro. ASISTENCIA MDICA Definicin operativa: Es la prevencin, tratamiento y manejo de la enfermedad y la preservacin del bienestar mental y fsico a travs de los servicios ofrecidos por las profesiones de medicina, farmacia, odontologa, ciencias de laboratorio clnico, Enfermera y afines. Tipo de variable: Cualitativa. Ordinal. Escala de medicin: Nunca, A veces, Con frecuencia, Con mucha frecuencia. ALIMENTACIN Definicin operativa: Derecho constitucional, que todo individuo posee, para recibir los alimentos necesarios para subsistir y permanecer saludable; mismo que se encuentra a cargo del progenitor o sustituto responsable del cuidado del menor. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinal. Escala de medicin: Nunca, A veces, Con frecuencia, Con mucha frecuencia. HIGIENE Definicin operativa: Medidas sanitarias a cargo del progenitor o sustituto responsable del cuidado del menor, cuyo fin es prevenir infecciones o enfermedades en el individuo, incluyen bao diario, lavado de manos, cambio de ropa, cepillado de dientes, corte de uas, etc. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinal. Escala de medicin: Nunca, A veces, Con frecuencia, Con mucha frecuencia. AMBIENTE FAMILIAR Definicin operativa: Interaccin en el ncleo familiar, que representa la comunicacin, comprensin, educacin, tolerancia, representacin de roles, participacin y toma de decisiones. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinal. Escala de medicin: Ambiente tranquilo, Hay problemas, No hay comunicacin, Ayuda mutua.
69

MEDIDAS CORRECTIVAS Definicin operativa: Medidas de aplicacin especfica ante actitudes inapropiadas tales como evasivas, indiferentes, contradictorias, agresivas u ofensivas, que manifiestan desacuerdo o apata para los lineamientos que rigen las relaciones en el ncleo familiar. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinales. Escala de medicin: Orientacin, Regaos, Golpes, indiferencia. RELACIONES FAMILIARES Definicin operativa: Interaccin en el ncleo familiar, que representa la comunicacin, comprensin, educacin, tolerancia, representacin de roles, participacin y toma de decisiones. Tipo de variable: Cualitativa, Ordinales. Escala de medicin: Buena, regular, mala. CON QUIEN VIVE Definicin operativa: Personas que cohabitan bajo el mismo techo quienes son responsables del nio. Tipo de variable: Cualitativa, Nominal Escala de medicin: Mam, Pap, Ambos, Abuelos, Otros APGAR FAMILIAR Definicin operativa: Mtodo de encuesta que consiste en determinar la funcionalidad del ncleo familiar, sus componentes son: Adaptacin, Participacin, Crecimiento, Afecto y Recursos. Cualitativa, Dicotmica, Funcional, No funcional. GNERO El sexo es el conjunto de caractersticas fsicas de hombres y mujeres. El gnero es el conjunto de cualidades econmicas, sociales, psicolgicas, polticas y culturales que se atribuyen a los sexos. Tipo de variable: Cualitativa Por razones de gnero, quin creen que sufre ms agresiones, los nios o las nias. PATRN DE CONDUCTA Definicin operativa: Modelos de conducta aprendidos y repetidos de manera intencional o no, que reflejan aspectos de educacin, comunicacin, alimentacin, relacin y socializacin que se han adoptado como modus vivendi. 70 Tipo de variable: Cualitativa, Dicotmica, Nominal.
IX.
RECURSOS HUMANOS, FSICOS Y FINANCIEROS
RECURSOS HUMANOS
Nancy Cecilia Gonzlez Garca Isabel Cristina Ferral Hernndez Esther Gallegos Cruz Valeria Patricia Mesa Salinas Gabriela Palacios Ortiz
RECURSOS FSICOS Hojas de recoleccin de datos, computadoras, internet, impresoras, memorias USB. RECURSOS FINANCIEROS Dinero para copias e impresiones.
X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Marzo Delimitacin del tema a estudiar Recuperacin y seleccin de la bibliografa Elaboracin del protocolo Estudio piloto y estandarizacin de tcnicas Recoleccin de la informacin Anlisis de resultados Escritura de tesis e informacin Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre
X X X X X X X x X x X 71
XI.
ANLISIS DE RESULTADOS
Nuestra muestra fue de 116 nias y nios encuestados, el promedio de duracin en tiempo de entrevista fue de 8 minutos. Los resultados arrojados de la aplicacin de las encuestas son los siguientes:
Edad y sexo El total de nios (as) encuestados (as) fue de 116, de estos el 55% pertenecen al sexo femenino y el 45% al sexo masculino, lo que igual coincide con estadsticas nacionales de que la mayora de la poblacin es femenina. La edad nos refleja nuestro grupo de inclusin que fue nios y nias entre 8 y 12 aos de edad, en las que el predominio es de 10 aos con un 27%, seguido de nios (as) de 12 y 8 aos con un 22% y 21% respectivamente y obteniendo cifras iguales de un 15% las edades de 9 y 11 aos.
Con quin vives? (Si slo vive con uno de los padres, preguntar si hay sustituto/a). Con esta pregunta pretendemos saber quines son las personas que conforman su ncleo familiar, si su familia est integrada o desintegrada; lo cual arroja los siguientes resultados: el 71% nos dice que vive con ambos padres, el 22% solo vive con la madre, un 1% solo con el padre y para finalizar el 6% vive con otros refirindose a sustitutos (madrasta o padrastro).
Cuntos hermanos tienes? La cantidad de hermanos que tiene, as como l saber con quin ms convive es la finalidad de esta pregunta, en la cual con un 52% la prevalencia es de un solo hermano, un 22% de dos hermanos, el 7% de tres hermanos, 2% de cuatro hermanos, 1% de cinco hermanos, 1% de 9 y por ultimo un 15% no tiene hermanos es hijo nico.
72

T consideras que el dinero que ganan tus padres es? Es necesario conocer el nivel socioeconmico del menor, segn su percepcin, ya que influye con el maltrato infantil, de los 116 nios (as) encuestados (as) nos refieren que sus padres ganan lo suficiente para la manutencin de su casa, el 27% de nos dicen que sus padres ganan poco y un 9% refieren que ganan mucho.
Qu tan frecuente existen discusiones o conflictos en tu familia por la administracin o falta de dinero? Actualmente en Mxico se vive tiempos de crisis general, es decir, economa baja por lo consiguiente en el ncleo familiar puede existir estrs y tensin por falta de recursos econmicos lo cual puede llegar a perjudicar al menor nio; esta pregunta que nos da los siguientes resultados: con un 56% los nios (a) nos dicen que en casa s hay discusiones por cuestiones de dinero, el 31% nos dicen que nunca discuten por asunto de dinero, un 9% indica que casi siempre y el 4% de nios(a) encuestadas dice que en su familia siempre discuten por ese motivo. Quin es la persona que te cuida la mayor parte del tiempo cuando ests en tu casa? Es necesario conocer con quien convive la mayor parte del tiempo el nio (a), ya que como sabemos actualmente la madre se ha convertido en proveedora del hogar y en ocasiones lo realiza sola, esto puede condicionar que el menor quede a cargo de otras personas o tal vez slo (a). Un 62% de nios (as) estn todo el tiempo al cuidado de la madre, un 18% est al cuidado de sus abuelos, al 7% los cuidan los hermanos (as), otro 7% est al cuidado de otros como tas (os) o vecinas, el 4% estn a cargo de su padre y un 2% se cuidan por si solos. Cuidas a hermanos (as) menores que t, cuando no hay alguien mayor de edad en tu casa? El fin de esta pregunta es indagar si el menor tiene responsabilidades como el cuidar a alguien menor que l en casa sin presencia de un adulto y para ello el resultado fue el siguiente: con un 40% los nios (as) encuestados (as) no tienen hermanos menores que ellos, el 30% dicen que s que algunas veces cuidan a hermanos menores que ellos, el 20% nunca ha estado a cargo de nios ms pequeos y el 10% dijeron que s que siempre cuidan a alguien ms pequeo que 73 ellos.

Cuntas horas al da estas solo (a) en tu casa, sin la presencia de alguien mayor que t? Es poco frecuente que un menor permanezca por tiempo prolongado sin la presencia de algn mayor en casa, pero se llega a dar el caso; para ello este es el resultado de la encuesta un 60% de nios (as) encuestados (as) refieren que siempre hay alguien mayor con ellos en casa, el 28% se quedan solos de 1 a 2 horas sin alguien mayor, un 6% se queda slo de 3 a 4 horas, el 4% de encuestados nos dicen que de 7 o ms horas estn solos y por ltimo el 2% se quedan solos sin presencia de ningn adulto de 5 a 6 horas.
En los ltimos 12 meses cuntas veces has tenido un accidente grave (quemado, cado, etc.) estando solo (a) en casa? Con esta pregunta conoceremos la existencia de eventos que provocaron lesiones temporales o permanentes al menor, en ausencia de algn cuidador o responsable. Para ello nos arrojan los siguientes resultados un 90% de nios (a) encuestados nos dicen que en los ltimos 12 meses no han sufrido ningn tipo de accidente estando solos (as) en casa y el 10 % nos dicen que si han sufrido algn accidente estando solo sin la presencia de alguien mayor en casa, dentro el tipo de accidentes que sufrieron estn las cadas y quemaduras por cuetes. Te llevan al doctor o especialista cuando te enfermas? El fin de esta pregunta es conocer si la mama o cuidador le brinda atencin especializada cuando el menor lo requiere. Y a continuacin los siguientes resultados: con un 36% nos dicen que con mucha frecuencia acuden al mdico especialista requerido, el 34% nos dicen que a veces, un 28% dicen que con frecuencia van al mdico, y finalmente un 2% nunca los llevan al mdico especialista. Te ayudan a seguir el tratamiento que te indica el mdico? Es importante que la mam o el cuidador del menor tenga cierta constancia con un tratamiento mdico para bienestar y recuperacin eficaz del nio; para ello la importancia de esta pregunta que nos dice que un 44% de nios (a) encuestadas con mucha frecuencia son constantes con algn tratamiento mdico, mientras que un 42% nos dicen que con frecuencia, el 14% dicen que solo a veces les ayudan a 74 seguir algn tratamiento mdico.

Se preocupan porque comas? Sabemos que la alimentacin es un derecho constitucional, que todo individuo posee, recibir los alimentos necesarios para subsistir y permanecer saludable es algo esencial; mismo que se encuentra a cargo del progenitor o sustituto responsable del cuidado del menor. Para ello esta pregunta y el resultado es: con un 53% los nio (as) encuestados nos dicen que con mucha frecuencia sus papas les insisten y preocupan por que coman, el 37% reflejan que con frecuencia sus papas o cuidadores les preocupan que coman, un 10% nos dicen que solo a veces se preocupan.
Se preocupan por que ests limpio (te baas, te peinas, te pongas ropa limpia, te cortes las uas etc.)? La higiene juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo del menor a lo que el resultado de esta pregunta fue: con un 55% nos dicen los nios (as) encuestados que con mucha frecuencia se preocupan por la higiene personal del menor, mientras un 37% no dicen que con frecuencia se preocupan y por ltimo el 8% dicen que solo a veces se preocupan.
Cmo es la relacin con tus padres? La interaccin familiar es un factor indispensable para la convivencia armnica entre padres e hijos para ello esta pregunta nos arroja que un 72% son queridos y amados por sus padres, seguidos de un 20% que dicen que solo son queridos por su mam, esto a que la mayora de estos nios viven solo con ella; con un 6% no se sienten queridos por ninguno de los dos padres y finalmente con un 2% dicen que su pap es solo el que los quiere.
Cul es el ambiente que se vive en t casa? Dentro del ambiente familiar en casa podemos decir que un 51% refieren que en su casa siempre hay un ambiente tranquilo, un 23% dicen que cuando surge algn problema se apoyan como ncleo familiar a la resolucin de problemas, mientras un 16% dicen que en casa existen muchos problemas y finalmente un 10% dicen que en casa no hablan mucho.
75

Imagina que tus papas te pegan ests de acuerdo con que lo hagan? Con esta pregunta se pudo indagar si sus padres o cuidadores los maltratan y el resultado es: con un 72% refieren que no estaran de acuerdo con que les pegaran, mientras que el 23% dicen que s que est bien que les peguen que es un castigo correctivo cuando se portan mal o no obedecen cuando se les llama la atencin.
Cuando se presenta algn desacuerdo o problema entre tus padres y t ellos cmo actan? Es importante conocer la forma de actuar y de dirigirse al menor cuando se ha cometido alguna falta como travesura, desobediencia, malas calificaciones etc. para ello el resultado es: un 35% de nios (as) encuestados nos reflejan que les quitan privilegios como (TV, jugar, salir, etc.), seguido de un 29% que solo los castigan sin existir agresin fsica, al 13% les pegan con algn objeto como (cinturn, cable, etc.) por lo que hay agresin fsica, al 10% les gritan y a otro 10% son agredidos con la mano como (cachetadas, nalgadas o jalones) y un 4% solo los ignoran sin decirle nada, y un 1% lo insultan.
Desde tu punto de vista las veces que te han pegado, crees que el motivo es justo? La finalidad de esta pregunta es conocer el punto de vista del menor ante un suceso de golpes hacia l y el resultado fue: con un 43% de nios (as) encuestados nos dicen que a veces es justo y otras no, mientras el 23% dicen que es justo ya que para ellos es normal cuando actan mal, al 22% nunca les han pegado y un 12% dicen que nunca es justo, les pegan sin saber por qu.
Quin te pega? Es impactante el porcentaje de agresin que ocupa la mam ya que lo refleja con un 39%, seguido del padre que es el 20%, un 10% refieren que alguna otra persona como tos, primos o algn otro cuidador del menor, un 9% dicen que el que los agreden son sus hermanos y finalmente es satisfactorio saber que el 22% nadie les pega.
76

Desde tu punto de vista ellos te pegan: Esta pregunta la mayora de los nios (as) respondi que le pegan poco con un 77%, un 13% respondi que les pegan mucho y finalmente un 10% que le pegan lo normal.
Si tu mam, pap o sustituto (a) te han pegado desde cundo lo han hecho? Es importante saber desde cuando se inici la agresin fsica hacia el menor por, lo cual se arroj los siguientes resultados: el 13% del total de nios respondieron que desde los 5 aos o antes; el 43% refiere que fue despus de los 5 aos, el 20% dijo no acordarse desde cuando les pegaban y el 24% contestaron que nunca les han pegado.
Si tu mam, pap o sustituto (a) te han pegado desde que eras chico (a), consideras que ahora: Esta pregunta es para conocer si el nivel de agresin a aumentado ahora que el nio es mayor o continua la agresin igual desde que era ms pequeo para ello el resultado fue: el 10% de nios encuestados (as) refieren que les pegan ms que antes, el 18% dice que les pegan igual, el 39% refiere que les pegan menos, el 8% no lo recuerda y un 25% dicen que nunca les han pegado.
Cmo es la relacin entre tus papas? Esta pregunta es para indagar un poco sobre el ambiente familiar, un 32% de los nios (as) encuestados (as) dicen que sus padres discuten, el 3% dicen que sus padres se han golpeado, otro 3% dicen que se insultan, el 5% refiere que sus padres se dejan de hablar y la mayora que es el 37% dice que sus padres se quieren y se muestran afecto y el 10% contesto que solo viva con pap o mam.
A quin crees t que le peguen ms? Esta pregunta, hace un poco de referencia a que por razones de gnero que son 77 las cualidades sociales y culturales que se atribuyen a los sexos. Las nias a

quien creen que les pegan ms, solo un 22% respondi que a las nias y un 78% que a los nios, entre las razones que dieron fue que los nios son ms inquietos y las nias ms tranquilas, lo que tal vez corresponde a la conducta esperada socialmente para nios y nias.
T crees que si un nio (a) es maltratado, cuando sea padre va a maltratar a sus hijos? Un 42% respondi que no y un 58% dijo que s; entre las razones que dieron los nios sobre la afirmacin de esta pregunta fue que ellos repiten lo que aprenden en casa, que lo hacen por que quedaron traumados o porque as fueron educados o que lo hacen porque es una forma de controlar a las personas.
Anlisis final de maltrato Sobre el anlisis de maltrato en los 116 nios y nias encuestadas encontramos maltrato infantil en 28 nios (as) que corresponde a un 24% del total, un 25% que son 29 nios (as) con maltrato emocional y un 9 % que corresponde a 10 nios (as) con maltrato por negligencia o abandono. Estas cifras se obtuvieron a travs de la aplicacin de nuestro instrumento de encuesta, con el cual valoramos los casos de maltrato fsico si de la pregunta 15 a 20 los nios (as) encuestados (as) referan haber sufrido ser golpeados recientemente; el maltrato emocional se valor igual con las preguntas 15 a 20, ya que el maltrato fsico condiciona tambin un maltrato emocional o este puede ser con insultos y groseras sin golpes y el maltrato por negligencia o abandono se valor con las preguntas 7 a 11, siendo positivo el maltrato con dos indicadores: * * * * 1er indicador: Nadie lo cuida y adems si cuida a hermanos menores. 2o indicador: Que pase 5 horas o ms al da slo. 3er indicador: Si menciona haber tenido un accidente grave estando solo (a). 4o indicador: Si en dos preguntas de la 11 responde nunca haberlos recibido.
78
XII. CONCLUSIONES
La realizacin de este trabajo sirvi para darnos cuenta de la importancia de este problema tanto social como de salud pblica que afecta a la poblacin infantil; Del total de nios y nias encuestadas en la consulta externa del Hospital de Pediatra del CON Siglo XXI, afortunadamente las cifras de maltrato fueron pocas, el tipo de maltrato ms frecuente fue el emocional, seguido del fsico y el menos frecuente fue por negligencia o abandono. La persona que ms maltrata es la madre y esto coincide con que es con ella con la que pasan la mayor parte del da, y as lo indican otro tipo de estudios. Cuando en el Hospital de Pediatra del CMN SIGLO XXI se detecta maltrato infantil severo los pasos a seguir son: Se da aviso al Ministerio Publico. El mdico realiza su nota mdica donde se notifica el maltrato hacia el menor. Se realiza la notificacin de trabajo social. Un estudio social Mdico con el formato MF-4-30-53.
Dependiendo la gravedad del caso se le da seguimiento si es necesario la intervencin del DIF o estancias de apoyo hacia el menor o si solo requerir tratamiento psicolgico tanto el maltratador como el paciente. En este sentido consideramos que el personal de Enfermera como parte del equipo multidisciplinario debe llevar a cabo acciones de prevencin, deteccin y atencin a este problema. Estamos en una sociedad donde cada vez es ms frecuente encontrarla carente de valores, hay que fomentar desde la familia el respeto, amor, proteccin, para que los nios y nias que son el futuro de la sociedad transmitan y reproduzcan lo aprendido. Sabemos que hay mucho por hacer al respecto y que no es fcil, pero que el poner nuestro granito de arena sirva un poco.
79
XII. BIBLIOGRAFA
Azaola Elena. Violencia Intrafamiliar y Maltrato Infantil. Cuaderno para la educacin en Derechos Humanos. Nmero 2; Editora Milenio. Mxico DF 2005. Asociacin Mexicana de Pediatra, AC. Maltrato en el nio. Mc Graw Hill Interamericana, Mxico 2001. Anales Nestl. Malos tratos y negligencia. Artculos originales Nestl Vol. 62 No.1 Mxico 2004 Cdigo Penal del Distrito Federal. Publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 16 de Julio del 2002. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Editorial SISTA. Vigsima cuarta edicin. Febrero 2010. Daz Huerta, Jos A.; et al. Atencin de Enfermera al Maltrato Infantil. Edita: Instituto Madrileo del menor y la familia. Hernndez Sampieri, Roberto; et al. Metodologa de la Investigacin. 4a Edicin, Mxico, D.F. Mc Graw Hill, 2006. Loredo Abdala. Maltrato al menor. Mxico. Interamericana McGraw-Hill. 1994. Legislacin Civil para el Distrito Federal. Ley de los Derechos de las Nios, Nias y Adolescentes del Distrito federal. Dcima novena Edicin. Editorial SISTA. Septiembre 2009. Moreno Manso Juan Manuel; et al. Prevencin del Maltrato Infantil en la familia. Editorial CEPE, 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar. Santana Tavira R, Snchez-Ahedo R, Herrera-Basto E. El maltrato infantil: 80 Un problema mundial. Salud Pblica Mex. 1998.

Tamayo y Tamayo Mario. El Proceso de la Investigacin Cientfica (Fundamentos de investigacin). Editorial Limusa; 1985. Villatoro, J.; Quiroz, N.; et al. Cmo educamos a nuestros/as hijos/as? Encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados 2006. 1 a Edicin. Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJER), Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz (INPRFM). Mxico, DF. Van Campenhoudt Quivy. Manual de Investigacin en Ciencias Sociales. Limusa, Noriega Editores; Mxico 1992. Wekerle Christine, et al. Maltrato infantil. Avances en Psicoterapia. Prctica basada en evidencia. Manual moderno, Mxico 2007.
Acta Peditrica. Loredo Abdala A. Nio maltratado Problema mdico-social Vol. 12 Mxico 1991 Pg. 78- Loredo Abdala. Maltrato Infantil. Interamericana Mc Graw Hill, 1994, Mxico. Acta Peditrica de Mxico Gmez Jimnez M; Et-al. Estrategia para la prevencin primaria del maltrato infantil Vol. 26 Nm. 6 Nov-Dic, 2005, Pgs. 325-330. Acta Peditrica de Mxico Perea Martnez A; Et-al. Indicadores Clnicos y sociales al maltrato fsico severo Vol. 25, Nm. 4, Julio-Agosto, 2004. Pg. 221-227. Acta Peditrica de Mxico Perea Martnez A; Et-al. Un paradigma a considerar en la prctica peditrica cotidiana Vol. 24, 2003, Pg. 366-369.
Bol Med. del Hosp. Inf. de Mx Loredo Abdal A; Et-al. Papel del pediatra en el empleo de indicadores clnicos para sospechar maltrato fsico al menor. Vol. 56, Marzo, 1999. Pg. 195-197. Bol Med. del Hosp. Inf. de Mx Loredo Abdala A. El maltrato en el nio; algunas consideraciones ticas sobre su atencin Vol. 50, Diciembre, 1993. Pg. 898-902.
81

Bol Med. del Hosp. Inf. Mx. Loredo Abdal A; Et-al. La clnica Integral al nio maltratado: Implementacin de una estrategia de aplicacin nacional en investigacin, docencia y asistencia Vol. 66, 2009, Pg. 283-292. Bol Med del Hosp Inf de Mx Loredo Abdala A; Et-al. El fenmeno de maltrato a los nios: aspectos sociales y clnicos del sndrome. Vol. 55, julio 1998. Pg. 410-416. Bol Med del Hosp Inf de Mex. Perea MA; Loredo AA; Trejo HJ. El maltrato al menor: propuesta de una definicin integral. Vol. 58, abril 2001. Pg. 251258.
Alatorre Wynter Edda. Violencia Familiar y Salud. En: Revista de Enfermera del IMSS. Vol. 8, Mxico 2000. Amor Muoz Ma. Jos; et at. Procedimiento de actuacin ante situaciones de Maltrato Infantil en el mbito sanitario. IV Jornadas de Actualizacin en Pediatra.
http//:www.cepal.org/desafos.com.mx http//:www.mex.ops-oms.org http//:www.uniceflac.org/desafios.com.mx CAINM: Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado CAVI: Centro de Atencin a la Violencia Intrafamiliar. DIF: Desarrollo Integral de la familia
82
83

CUESTIONARIO PARA NIOS/AS EN EDAD ESCOLAR 1. 2. Edad: Sexo: o Hombre o Mujer Con quin vives? (Si slo vive con uno de los padres, preguntar si hay sustituto/a). o Ambos padres o Slo con la madre o Slo con el padre o Otros: Cuntos hermanos/as tienes? T consideras que el dinero que ganan tus padres es? o Mucho o Suficiente o Poco Qu tan frecuentemente existen discusiones o conflictos en tu familia por la administracin o falta de dinero? o Nunca o Algunas veces o Casi siempre o Siempre Quin es la persona que te cuida la mayor parte del tiempo cuando ests en tu casa? o Mam o sustituta o Pap o sustituto o Abuelo/a o Hermano/a o Nadie te cuida o Otro
3.
4. 5.
6.
7.
8.
Cuidas a hermanos (as) menores que t, cuando no hay alguien mayor de edad en tu casa? o S, siempre o S, algunas veces o Nunca cuido a mis hermanos menores o No tengo hermanos menores Cuntas horas al da estas slo (a) en tu casa, sin la presencia de alguien mayor que t? o De 1 a 2 horas o De 3 a 4 horas o De 5 a 6 horas o 7 o ms horas o Siempre hay alguien mayor que yo en mi casa
9.
84

10. En los ltimos 12 meses cuntas veces has tenido un accidente grave (quemado, cado, etc.) estando slo (a) en tu casa? o Nmero de veces que te has accidentado: o No me he accidentado en el ltimo ao
11. Tus papas: a) Te llevan al doctor o especialista cuando te enfermas b) Te ayudan a seguir el Tx que te indica el mdico c) Se preocupan porque comas d) Se preocupan porque ests limpio (te baes, te peines, te pongas ropa limpia, te cortes las uas, etc.) Nunca A veces Con frecuencia Con mucha frecuencia
12.
Cul de las siguientes afirmaciones representa mejor la relacin que llevas con tus papas? o Me siento querido y apoyado por mis papas o Me siento querido slo por mi mam o Me siento querido slo por mi pap o No me siento querido por mis papas Cul de las siguientes afirmaciones representa mejor el ambiente que se vive en tu casa? o Es un ambiente tranquilo o Hay muchos problemas o No hablamos mucho o Cuando hay problemas nos ayudamos Imagina que tus papas te pegan, ests de acuerdo en que lo hagan? o S, porque: o No Cuando se presenta algn desacuerdo o problema entre tus padres y t, ellos cmo actan? o Te gritan o Te castigan sin pegarte o Te insultan o Te quitan privilegios (ver TV, jugar, salir, etc.) o Te pegan con la mano (cachetadas, nalgadas, jaloneos) o Te han pateado, mordido o dado cachetadas o Te pegan con algn objeto (cinturones, cable, etc.) o No te dicen nada/ te ignoran
13.
14.
15.
85

16. Desde tu punto de vista, las veces que tu mam o pap te han pegado, crees que el motivo fue justo? o Siempre fue justo o A veces s y a veces no o Nunca es justo o Nunca le han pegado Quin te pega? o Mam o Pap o Hermano/a o Abuelo/a o Otro:
17.
18.
Desde tu punto de vista, ellos (mam, pap, otro), te pegan: o Mucho o Normal o Poco o Nunca me han pegado
19.
Si tu mam, pap o sustituto te ha pegado, desde cundo lo han hecho? o Empez a los 5 aos o antes o Empez despus de los 5 aos o No me acuerdo o Nunca me ha pegado Si tu mam, pap o sustituto (a) te ha pegado desde que eras chico (a), consideras que ahora: o Te pega ms que antes o Te sigue pegando igual que antes o Te pega menos ahora o No me acuerdo o Nunca me ha pegado Cmo es la relacin entre tus papas? o Discuten o Se han golpeado o Se insultan o Se dejan de hablar o Se quieren y demuestran afecto o Slo vive con mam/pap A quin crees t que le peguen ms? o A las nias o A los nios T crees que si un nio es maltratado, cuando sea padre va a maltratar a sus hijos? o Si o No
20.
21.
22.
23.
86
87

MI Tsis

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

MI Tsis

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCIN MDICA COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA

FRECUENCIA DE MALTRATO INFANTIL EN NIOS Y NIAS EN EDAD ESCOLAR,

ASESORES DEL PROYECTO:

Dr. JORGE TREJO HERNNDEZ Instituto Nacional de Pediatra

Mxico D.F. Octubre de 2010.

Maltrato Infantil 2010

Nancy Cecilia Gonzlez Garca

Maltrato Infantil 2010

Esther Gallegos Cruz

Maltrato Infantil 2010

Isabel Cristina Ferral Hernndez

Maltrato Infantil 2010

A las coordinadoras del curso:

Valeria Mesa Salinas

Maltrato Infantil 2010

Gabriela Palacios Ortiz

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

XII. Conclusiones79 XIII. Bibliografa80 XIV. Anexos..83 Cuestionario de entrevista Grficas

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

FECHA DE REALIZACIN DEL ESTUDIO: De Marzo a Octubre de 2010.

Maltrato Infantil 2010

Programa estadstico EPI 6. exe

Maltrato Infantil 2010

LA SALUD COMO DERECHO HUMANO

Maltrato Infantil 2010

DERECHOS DE LOS NIOS Y LAS NIAS

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

2.5 FACTORES DE RIESGO

FACTORES PREDISPONENTES Caractersticas de los padres:

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

2.6 SIGNOS Y SNTOMAS

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

Maltrato Infantil 2010

3.1 SITUACIN JURDICA DE LOS NIOS MALTRATADOS