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LA FOTOTERAPIA: 3 ANNI DI ESPERIENZE IN UN CENTRO DI ASSISTENZA PERINATALE F. Cicale, A. Montefusco, F. Marzocca, Luigi Langella.

Riassunto La fototerapia un rimedio semplice valido, immediato ed economico nella correzione delle lievi iperbilirubinemie. E' noto che nel neonato a basso peso, livelli anche piuttosto bassi di bilirubinemia (tra 10 e 15 mg/100 ml) sono in grado di produrre gravi danni neurologici, specialmente quando siano presenti altri fattori di rischio associati, quali prematurit, asfissia (con acidosi), ipotermia e la presenza in circolo di farmaci e altre sostanze che competono con la bilirubina per il legame albuminico. E' per evitare questi rischi che molti ricercatori hanno sperimentato metodi alternativi per prevenire o curare l'iperbilirubinemia neonatale.
Unit Sanitaria Locale 44 Ospedale S. M. di Loreto Via Marittima Sezione Autonoma Neonatale Primario: Dott. F. Cicale In collaborazione con la Divisione di Ostetricia e Ginecologia

Sono stati utilizzati diversi sistemi di trattamento, quali la somministrazione di sostanze capaci di stimolare la captazione, la coniugazione, la eliminazione epatica della bilirubina (barbiturici, coramina, alcool ecc.) od inibirne il riassorbimento a livello intestinale (agar, carbone vegetale, resine sintetiche, ecc.) e, naturalmente, la foto-terapia. La fototerapia consiste nell'esposizione della cute del neonato alla luce fredda bianca o blu (a secondo della lunghezza d'onda fra i 400 e i 470 mm) emessa da lampade fluorescenti che hanno una energia radiante non inferiore complessivamente a 100 mW/cm . Mediante tale esposizione si ottiene un considerevole abbassamento dei livelli sierici di bilirubina indiretta, attraverso una fotoossidazione della bilirubina in biliverdina, con formazione di prodotti dipirrolici, quasi sicuramente privi di effetti tossici. Questi ultimi non legandosi alle proteine plasmatiche vengono eliminati con la bile ed in minima quantit con le urine. La fototerapia viene utilizzata nelle iperbilirubinemie non immunologiche e con tassi di bilirubina indiretta non superiore ai 18mg%. Essa viene anche usata come terapia collaterale nelle forme di natura immunologica per ridurre il numero di trasfusioni di sangue. Gli effetti indesiderati della fototerapia, rilevati dalla letteratura, sia immediati che a distanza sono rappresentati da : Danni oculari (soprattutto a carico della retina, se gli occhi non sono bendati opportunamente) Feci liquide verdastre (aumento dei prodotti della fotodecomposizione della bilirubina e carenza di lattasi intestinale). Rash cutanei transitori. Sindrome di bronze baby (deposizione sulla cute di un pigmento ceroide, derivante dalla ossidazione degli acidi grassi insat.). Tale fenomeno si risolve in 1 o al massimo 2 mesi dopo, senza esiti. Ritardo di accrescimento (tutti gli Autori sono concordi che non esistono differenze significative, fino ad ora, di peso, circonferenza cranica e toracica, tra gruppi di controllo e gruppi trattati). Aumento turnover delle piastrine: emerge dalla letteratura pi accreditata che esiste una accentuata riduzione della vista media delle piastrine ed un corrispondente aumento della trombopoiesi. Equilibrio idrico e termico (diversi Autori parlano di una alterazione a carico dell'equilibrio

idrico per una accentuata sudorazione dovuta a surriscaldamento delle lampade). Danni citossici (non sono stati messi in evidenza in vivo danni causati dalla luce o dai prodotti del catabolismo bilirubinico). In qualche caso si rilevata una anemia acuta associata alla fototerapia; esperienze in vitro sembrano dimostrare il ruolo indispensabile dell'O2 e della bilirubina non veicolata dalla albumina nella patogenesi dell'emolisi. Metodica Nella sezione neonatale del nostro Ospedale abbiamo avuto da 3 anni a questa parte 4025 nati e di questi 118 presentavano ittero neonatale di grado inferiore alla norma, su base non immunologica. Tutti i piccoli pazienti presentavano valori di bilirubina che oscillavano dai 12 mg ai 19 mg%; tutti sono stati trattati con fototerapia consecutivamente da 24h a 72h a seconda dei casi. Abbiamo determinato, attraverso microdeterminazione, i valori della bilirubina ogni 2-4 ore, nei casi in cui i valori arrivavano ai 20 mg%. In genere i pazienti con tassi di bilirubina serica al di sopra dei limiti sono stati sottoposti a 2gg di fototerapia. Solamente il 12% della nostra casistica ha subito la fototerapia per pi di 72h. Nei casi in cui si manifestava disidratazione del piccolo o turbe dell'alvo siamo ricorsi alla reidratazione endovenosa e all'uso dell'albumina. Turbe dell'alvo Una elevata percentuale di neonati, quasi il 35%, ha presentato turbe dell'alvo. Tale effetto secondario da imputare verosimilmente ad un elevato contenuto fecale di prodotti della fotodecomposizione della bilirubina ed alla deficienza della lattasi intestinale. Le turbe dell'alvo erano rappresentate nella nostra casistica, da feci semiliquide o verdastre; solo in una minima percentuale dei casi esaminati (5%), si sono verificate feci liquide rappresentate da vere diarree (il numero di scariche diarroiche erano in media 14 nelle 24 ore). La diarrea stata controllata esclusivamente con la dieta e con la reidratazione con soluzioni saline equilibrate, per via orale. Dieta Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodich per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%. Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%. Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia: a) A scopo preventivo va iniziata gi in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente). b) La fototerapia con la luce continua risulta essere pi valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidit i tassi bilirubinici. c) Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra. d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantit di bilirubina che viene decomposta nell'unit di tempo. e) Bendare sempre gli occhi del neonato. f) Controllare l'idratazione del neonato. Conclusioni

La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilit che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre pu anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni. Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da: a) Rash cutanei 2% b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5% Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di Bronze baby, ritardo dell'accrescimento. Bibliografia 1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970. 2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972. 3) PRIOLOSI A.: La misura della capacit bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128. 4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973. 5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.