ANATOMA DE LA RODILLA La rodilla est protegida por los msculos que forman los isquiotibiales en la cara posterior del

muslo y el msculo cudriceps que se encuentra en la cara anterior. Este ltimo est formado por el recto anterior, vasto interno, vasto externo y el crural. Este ltimo, es el que ms colabora en la fijacin de la rtula y en consecuencia en la alineacin del tendn rotuliano. Este tendn tiene una longitud entre 3 y 5 cm y anchura de 2 cm. Su funcin es la de transmitir la fuerza generada durante la flexin del cudriceps

LESIONES DEL TENDN ROTULIANO El tendn rotuliano o patelar es uno de los ms potentes del cuerpo humano, tiene unos 4 5 centmetros de largo, por algo menos de 3 de ancho y aproximadamente uno de grosor. Podemos considerarlo como una parte del Aparato Extensor de la Rodilla, constituido por los msculos cudriceps, su tendn cuadricipital, la rtula y el tendn rotuliano, que se inserta en la tibia. Es una estructura fundamental para mantenernos de pie frente a la gravedad, necesario para caminar, correr y saltar. Podramos clasificar las lesiones del tendn de rotuliano en los siguientes grupos: Roturas del Tendn, suelen ser agudas, muy incapacitantes, y en casi todos los casos se tratan quirrgicamente. Tendinopatas, habitualmente se hacen crnicas. El trmino tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamacin muy evidente, salvo en algunos momentos. Estn ms en relacin con el sobreuso, casi siempre en deportes en los

que predomina la carrera y el salto. Tambin es origen de dolor anterior de rodilla en pacientes con debilidad muscular.

ROTURAS DEL TENDN ROTULIANO Cuando el tendn rotuliano se rompe lo hace frecuentemente de forma completa y brusca. Lo ms frecuente es que el paciente note un dolor fuerte y agudo. A veces se escucha el desgarro del tendn. A partir de ese momento no se puede ni caminar. En pacientes veteranos es ms comn la Rotura del Tendn del Cuadriceps, es decir una rotura del aparato Extensor por encima de la rtula. Muchos de los deportistas que sufren esta grave lesin no tenan molestias en el tendn previamente. La mayora hacen deporte los fines de semana o espordicamente, pero no realizan un programa de fortalecimiento y estiramientos que previene en cierto modo esta patologa. Es una lesin poco frecuente pero puede verse en ftbol, baloncesto, balonmano, squash, o saltos. Se ha evidenciado degeneracin del tejido del tendn como factor fundamental que favorece la lesin. El trmino para denominar esta degeneracin es tendinosis. FISIOPATOLOGA

Existen factores predisponentes: 1- Microtrauma repetitivo con prdida progresiva de la elasticidad del tendn y los sucesivos pasos de tendinitis, tendinosis y ruptura tendinosa. Los estudios revelan una disminucin de la vascularizacin de la zona. Blazina clasific a Las tendinitis rotulianas, en 4 estadios: I: Dolor que aparece despus de practicar deportes. II: Dolor al comenzar la prctica del deporte, que desaparece con la entrada

en calor y reaparece con la fatiga. III: Dolor continuo, an en reposo. IV: Rotura completa del tendn.

2- Enfermedades preexistentes: (Hiperparatiroidismo, Lupus, Enf Renal, Artritis Reumatoidea). En general se asocian mas frecuentemente a rupturas del tendn del cuadriceps. Factores extrnsecos (externos) que estn vinculados con el uso excesivo del tendn. Estos incluyen:

El calzado inadecuado, Errores de entrenamiento (frecuencia, intensidad, duracin), Problemas de la superficie o suelo (de superficie dura, cemento) que se utiliza para el deporte o evento (como por ejemplo correr). Errores de entrenamiento, que se resumen en la regla de los "toos" (too much, too far, too fast, or too long). Esto se refiere a demasiado entrenamiento, demasiado lejos, demasiado rpido o demasiado largo. Avanzar en el plan de entrenamiento en la agenda demasiado rpido es una de las principales causas de la tendinitis rotuliana. Factores intrnsecos (internos) como:

La edad, la flexibilidad y la laxitud articular Sobrepeso. Adems, el sobrepeso o la obesidad aumenta el estrs sobre el tendn rotuliana, y algunas investigaciones sugieren que el hecho de tener un mayor ndice de masa corporal puede aumentar el riesgo de la tendinitis rotuliana. Contractura de los msculos de la extremidad inferior. La reduccin de la flexibilidad en los msculos del muslo (cuadriceps) y los isquiotibiales, podra aumentar la tensin en el tendn rotuliano.

Mal alineacin del pie, tobillo y pierna. Pueden desempear un papel clave en la tendinitis. La posicin del pie en el suelo, las anomalas en el recorrido de la rtula, la rotacin de la tibia, llama torsin tibial, y una diferencia de longitud de las piernas pueden provocar aumento, y a menudo, una distribucin asimtrica de la carga en el mecanismo del cuadriceps. Un aumento del ngulo-Q o la anteversin femoral son dos tipos comunes de mal alineamiento que contribuyen a la tendinitis rotuliana. El Q-ngulo es el ngulo formado por el tendn rotuliano y el eje de atraccin del msculo cuadriceps. Este ngulo vara entre los sexos. Es mayor en las mujeres en comparacin con los hombres. El ngulo normal suele ser inferior a 15 grados. Los ngulos de ms de 15 grados provocan ms tirn en el tendn, provocando una inflamacin dolorosa. Rtula alta. Esta alteracin provoca un aumento de tensin en el tendn rotuliano. Desequilibrio muscular de la extremidad inferior (desde la cadera hasta la punta del pie). Si alguno grupo muscular en las extremidades inferiores es ms fuerte que otro, los msculos ms fuertes traccionan con ms fuerza del tendn rotuliana. Esta desigual traccin podra causar tendinitis. La edad ms frecuente es de los 18 a 30 aos, perodo en que los esfuerzos deportivos son mximos. Influyen sobre su aparicin las superficies llamadas rpida como las sintticas o de cemento

CLASIFICACIN: La ruptura puede ser : A) Distal al polo inferior de la rtula. B) Lesin intrasustancia del tendn. C) Avulsin de la TAT

La reparacin puede realizarse en forma precoz o tarda. En este caso se vieron secuelas de Prdida de la flexin de la rodilla y alta incidencia de atrofia del cuadriceps (2) .

CUADRO CLNICO:

En general el paciente refiere dolor, de comienzo agudo, con prdida de la funcin. Imposibilidad parcial o completa para la extensin de la rodilla. El examen fsico revela una brecha a la palpacin con ascenso de la rtula, evidenciado radiogrficamente. La RMN ayuda a confirmar el diagnstico en caso de dudas.

DIAGNOSTICO: El diagnostico se realiza clnicamente por el antecedente referido de episodio sbito de dolor intenso acompaado de sensacin de imposibilidad de continuar la actividad realizada, incluso la deambulacin, sumado al defecto visible y palpable con prdida del relieve normal del tendn, incapacidad para la extensin activa completa de la rodilla. Puede complementarse el diagnstico con una radiografa de la rodilla, donde puede comprobarse el aumento de la altura de la rtula (Patella alta) LA ECOGRAFA Y LA RESONANCIA ayudan a confirmar el diagnstico y permiten establecer la altura de la lesin. El pronstico de la lesin depende del intervalo entre la ruptura tendinosa y la reparacin La reparacin simple termino terminal es dificultosa mas all de las 6 semanas de la lesin. Los pacientes a los cuales se les realiza una reparacin tarda tienen riesgo de una prdida de flexin completa y disminucin de la elongacin del cudriceps.

TRATAMIENTO: FASE AGUDA PROGRAMA DE REHABILITACIN TERAPIA Fsica

La mayora de los pacientes con rodilla de saltador (tendinopata de rtula, tendinosis de rtula, tendinitis de rtula) responden a un programa de manejo conservador, como la sugerida a continuacin. Modificacin de la actividad: Disminuir las actividades que aumentan la presin patelofemoral (por ejemplo salto, sentadillas). Si es posible iniciar unas actividades suaves de carga excntrica. Crioterapia: Aplicacin de hielo durante 20-30 minutos, 4-6 veces al da, especialmente despus de la actividad. El hielo disminuye la inflamacin en los procesos agudos, disminuye tambin el metabolismo y es analgsico.

Evaluacin de la movilidad y la cinemtica articular: Evaluar la cadera, rodilla, tobillo y sus rangos de movimiento. Estiramientos: Estirar: flexores de la cadera y la rodilla extensores de la cadera y la rodilla (cudriceps, glteos), banda iliotibial, y El retinculo rotuliano.

Fortalecimiento: Potenciar los msculos utilizando la cadena cintica cerrada y ejercicios excntricos (es decir, descensos con una sola pierna en cuclillas). la potenciacin excntrica del cudriceps en una plataforma inclinada era superior a los ejercicios concntricos de

potenciacin en trminos de dolor, satisfaccin en el tratamiento, y la vuelta al juego, en cuclillas en una plataforma inclinada, con una inclinacin de 25 aumenta la carga del tendn rotuliano versus las sentadilla. Una contraccin excntrica se define como una contraccin en la que el msculo es alargado, en contraposicin a una contraccin concntrica que es cuando el msculo es acortado, o una contraccin isomtrica, donde no hay ningn cambio en la longitud muscular.

El ngulo recomendado de la plataforma es de 25. Con los pies orientados hacia adelante, levantar una pierna. Bajar lentamente sobre la pierna apoyada, flexionando la rodilla hasta Hacer que tres el dolor series permita. de 15

repeticiones, dos veces al da. Para resultados, obtener mejores aumentar

gradualmente la carga mediante la sujecin de pesos en ambas manos.

Otros formas de terapia fsica:

Lser Terapia interferencial, Campos magnticos. Estimulacin Elctrica, Transcutnea en Nervio (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS). y Iontoforesis y fonoforesis

Pueden disminuir los sntomas de dolor, si bien los efectos de estas modalidades no son del todo conocidos y requieren futuras investigaciones. Rodillera o cinta infrapatelar - Esta cinta (tambin llamada un brazalete de contrafuerza) puede ayudar a apoyar el tendn y reducir el dolor. Esta se usa como una banda justo debajo de la rodilla. puede mejorar el seguimiento y proporcionar estabilidad a travs de aumento de la propiocepcin. Proporcionar soportes para el arco plantar o ortesis para corregir las desalineaciones del pie.

COMPLICACIONES MDICAS La inmovilizacin de la rodilla est contraindicada porque da lugar a rigidez y puede conducir a la contractura muscular o articular, y retrasar en el futuro la reincorporacin del atleta al juego. INTERVENCIN QUIRRGICA Hay tres procedimientos quirrgicos principales que incluyen perforaciones del polo implicado, la incisin del tendn, y la reseccin del polo implicado. En la actualidad el tratamiento artroscpico es un mtodo difundido, siendo todava precoz una evaluacin de los resultados, aunque los artroscopistas sean muy optimistas al respecto. 1. Perforacin del polo implicado

El propsito de las perforaciones es aumentar el flujo vascular al rea afectada. Esto debe permitir la curacin del tendn afectado y mejorar el dolor y la sensibilidad. Sin embargo, este procedimiento ha tenido resultados decepcionantes.

2. Incisin del tendn El segundo procedimiento implica la incisin longitudinal del tendn implicado, con la reestructuracin subsecuente del tendn residual. La incisin no necesita ser limitada al tendn, pues el polo inferior de la rtula se puede incidir tambin. La ventaja de este procedimiento es que no interrumpe la continuidad del mecanismo del cudriceps y permite una vuelta relativamente rpida al juego. Por otro lado, la visualizacin del rea es algo pobre, y el cirujano puede pasar por alto la degradacin del rea rotuliana o perirrotuliana en la porcin intercondlea del fmur, o pueden incluso pasar por alto los cambios degenerativos en el tendn en s mismo. Los resultados han sido mixtos;

algunos pacientes mejoran mientras que otros no han podido volver a su nivel anterior de rendimiento a pesar del reposo prolongado. En esta tcnica se efecta una reseccin de los tejidos engrosados y de aspecto necrtico, teniendo sumo cuidado en no debilitar la resistencia del tendn.

Se efectan largos cortes longitudinales sobre el tendn y a bistur que permiten evaluar el tejido y estimulan los procesos de cicatrizacin. Histolgicamente la respuesta del tejido es ms rpida y la cicatrizacin y maduracin del tejido cicatrizal son ms rpidas y completas. En el postoperatorio se realiza una inmovilizacin relativa con brace en extensin permitiendo el apoyo segn confort a los pocos das de operado. El programa de rehabilitacin debe ser precoz y agresivo, pero evitando la inflamacin. El retorno al deporte vara de acuerdo con cada paciente desde un mes hasta varios meses. Es importante que la recuperacin sea completa antes de permitir al deportista volver al campo de juego.

3. Reseccin del polo implicado El tercer procedimiento consiste en la reseccin del polo implicado de la rtula despus de la inspeccin de la superficie inferior de la rtula, de la correspondiente superficie rotuliana del fmur, y del tendn implicado. El reacoplamiento del tendn implicado y el refuerzo del retinculo rotuliano intermedio son tambin partes de este procedimiento. La ventaja principal es que esta reseccin permite la observacin completa del mecanismo extensor y proporciona un lecho ms adecuado para la reinsercin ms favorable del tendn implicado en una superficie cruda del hueso. Adems, un tendn con degeneracin en mltiples localizaciones se trata mejor

con este procedimiento, pues realza la visualizacin del rea afectada. Aunque ste es el procedimiento ms complicado, es eficaz en pacientes selectos. El reacondicionamiento completo de todo el mecanismo extensor, sin embargo, no se requiere en muchos casos.

La tenotoma abierta fue comparada con un rgimen excntrico de potenciacin en un ensayo controlado y randomizado. Los autores encontraron que tanto la ciruga como la potenciacin excntrica proporcionaban beneficios equivalentes en cuanto a la reduccin del dolor, mejora funcional y retorno al deporte en 1 ao.

FASE DE RECUPERACIN PROGRAMA DE LA REHABILITACIN Terapia fsica En resumen, en la fase de recuperacin, el atleta y el fisioterapeuta deben trabajar para restaurar la gama de movimiento libre de dolor y de la flexibilidad del msculo, la potenciacin simtrica de las extremidades inferiores, y la

propiocepcin articular. Entonces debe iniciarse. El entrenamiento deporteespecfico, incluyendo ejercicios pliomtricos de alto nivel.

INTERVENCIN QUIRRGICA La intervencin quirrgica se indica para el estadio IV, tambin en tendinopata en estadio III refractaria FASE DEL MANTENIMIENTO Programa de la rehabilitacin Terapia fsica Una vez en la fase de mantenimiento, el atleta debe terminar un programa de entrenamiento deporte-especfico antes de volver a la competicin. El mdico y el fisioterapeuta pueden asistir al atleta en la determinacin de cuando volver a la competicin basada en los sntomas del paciente, los resultados fsicos actuales del examen, y los resultados de las pruebas funcionales. Una vez que el atleta vuelva al juego, flexibilidad y fuerza. debe trabajar para continuar aumentando en

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Drogas antiinflamatorias de no esteroideas Los antiinflamatorios no esteroideos tienen propiedades analgsicas,

antiinflamatoria, y anti-pirticas. El mecanismo de accin de estos agentes no se conoce exactamente, pero se sabe que pueden inhibir la actividad de la ciclo oxigenase y la sntesis de

prostaglandinas. Pueden existir tambin otros mecanismos, por ejemplo, la

inhibicin de la sntesis del leukotrienos,

liberacin de encimas lisosomiales, actividad de la lipooxigenasa, agregacin de neutrfilos y varias funciones de la membrana de la clula. Actualmente hay mucho AINEs en el mercado. El mecanismo de accin de estos agentes es generalmente igual entre ellos. No hay ninguna evidencia que un SINE sea ms eficaz que otro; sin embargo, la respuesta individual puede ser diferente.

PRONSTICO Es generalmente bueno, si se sutura con cuidado y se cumple un periodo de descanso y rehabilitacin, puede volver a sus actividades habituales sin problemas.