UNIVERSIDAD SAN PEDRO

VICERRECTORADO ACADMICO
OFICINA CENTRAL DE INVESTIGACIN UNIVERSITARIA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SUSCEPTIBILIDAD ANTIBITICA DEL Streptococcus spp. EN MUESTRAS DE SECRECIN FARNGEA EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL III EsSALUD CHIMBOTE, 2010 2011.

AUTORES LUJAN ENEQUE GUILLERMO ANDRE RODRIGUEZ ANTUNEZ JUAN BRYAN SANTAMARIA SOLIZ ELIANA STHEFANY VASQUEZ JACINTO FERNANDO AUGUSTO LORENZETTI LOPEZ KARLA

CHIMBOTE PER 2011

I.

PALABRAS CLAVE: Susceptibilidad Antibitica Secrecin Farngea

KEYWORDS: Antibiotic Susceptibility Pharyngeal Secretion

I.

RESUMEN

El presente estudio de investigacin tiene por finalidad determinar la Susceptibilidad antibitica del Streptococcus spp. en muestras de secrecin farngea en pacientes de consulta externa del Hospital III EsSalud Chimbote, en el perodo comprendido del 2010 noviembre del 2011, el cual es de tipo descriptivo, retrospectivo de corte transversal. El diseo muestral consider una poblacin de 750 pacientes y una muestra de 75 escogidos por muestreo aleatorio simple, considerando como criterio de exclusin aquellas cuyo resultado laboratorial present flora variada y criterio de inclusin cepas cuya hemlisis fueron alfa y beta respectivamente. Los resultados encontrados muestran sensibilidad en un 100% a la cefazolina, norfloxacina y nitrofurantoina para las cepas del alfa hemoltico; y 100% a la cefazolina, norfloxacina, nitrofurantoina, rifampicina, amoxicilina, cefotaxima y cloranfenicol para las cepas del beta hemoltico; y en cuanto a la resistencia fue de 92% a la neomicina para las cepas beta y 77% a gentamicina para la cepa alfa. Conclusin: La susceptibilidad antibitica del Streptococcus spp. en las cepas alfa y beta resultaron sensibles a las cefalosporinas, nitrofuranos, quinolonas; Y la cepa beta adems evidencio sensible tambin a cloranfenicol, rifamicinas, y amino penicilinas; en tanto la resistencia a los aminoglucsidos en las cepas alfa y beta.

II.

ABSTRACT

This research study aims to determine the antibiotic susceptibility of Streptococcus spp. pharyngeal secretion samples from outpatients in Hospital III EsSalud Chimbote, in the period 2010 to November 2011, which is descriptive, retrospective cross-sectional. The sample design considered a population of 750 patients and a sample of 75 chosen by simple random sampling, considering those whose exclusion criteria presented laboratory results varied flora and strains whose inclusion criteria were alpha and beta hemolysis, respectively. The results showed 100% sensitivity to cefazolin, norfloxacin and nitrofurantoin for alpha hemolytic strains, and 100% to cefazolin, norfloxacin, nitrofurantoin, rifampin, amoxicillin, cefotaxime and chloramphenicol for the strains of beta hemolytic and As for the resistance was 92% for neomycin and 77% beta strains to gentamicin for strain alpha. Conclusion: The antibiotic susceptibility of Streptococcus spp. in alpha and beta strains were susceptible to cephalosporins, nitrofurans, quinolones, but the beta strain addition to these results also sensitive to chloramphenicol, rifamycins, and amino penicillins;

resistance as they were both strains to aminoglycosides.

III.

INTRODUCCIN

La OMS nos dice que en la actualidad uno de los mayores problemas de salud pblica en el mundo es la elevada prevalencia de bacterias causantes de enfermedades en humanos, que son resistentes a los antibiticos, tanto en infecciones adquiridas en la comunidad, como en las intrahospitalarias. Noriega R. (2004) En qu ayuda el antibiograma al mdico clnico en la atencin de sus pacientes?, nos dice que la resistencia antimicrobiana es un fenmeno en constante

aumento en el mbito nacional e internacional. Sin embargo, el desarrollo de nuevos antimicrobianos est en franco descenso, sin que existan expectativas de desarrollo de nuevas molculas en un futuro cercano. A tal grado est llegando este problema que recientemente el congreso de E.U.A. aprob la inversin de cuantiosas sumas de dinero para permitir el desarrollo de nuevas molculas de antibacterianos y revertir esta lamentable asociacin entre resistencia y ausencia de nuevos frmacos Ochoa W, Jean T. (1998). Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina en portadores nasofarngeos menores de 2 aos, afirma que la resistencia es de particular preocupacin en los pases en vas de desarrollo como el Per porque, a corto plazo, en ellos hay menos opciones econmicas y apropiadas de tratamiento. Len E. (1996) Resistencia bacteriana a los antibiticos en la unidad de cuidados intensivos. Hospital de Caldas, declara que el aumento del uso de antibiticos desde la dcada de 1940, es concomitante con el incremento de la resistencia, cuya principal causa es la destruccin del antibitico por la bacteria responsable de la infeccin; ocurriendo una seleccin de cepas bacterianas que fortalecen sus genes de resistencia a la mayora de antibiticos . Por otro lado, el desarrollo local de resistencia puede implicar cambios en el uso de antibiticos para el tratamiento emprico inicial de una infeccin severa, por lo cual se realizara el presente estudio, que tiene como objetivo mejorar los protocolos convencionales adems de quedar registrado para futuras investigaciones y trabajos, sabiendo que no existe un control y tratamiento adecuado de estos pacientes es necesario determinar la susceptibilidad antibitica de estreptococo hemoltico en muestras de secrecin farngea de pacientes atendidos por consulta externa del Hospital III Chimbote, periodo de febrero 2010 - noviembre 2011

5.1 ANTECEDENTES

Leal A., Castaeda E (1997) Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae colonizante de nasofaringe en nios colombianos con neumona, determino que los patrones de susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae colonizante de las vas respiratorias altas en 272 nios hospitalizados por neumona en dos hospitales de Santaf de Bogot. Se aisl S. pneumoniae en 114 pacientes (42%). Se observ susceptibilidad disminuida a la penicilina en 19 aislamientos (17%), con sensibilidad intermedia en 12 (11%) y franca resistencia en 7 (6%). Solo 1 de los 19 aislamientos resistentes a penicilina mostr tambin resistencia a la ceftriaxona. Se observ sensibilidad disminuida a la eritromicina en 3 aislamientos (3%), al cloranfenicol en 6 (5%) y al cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol) en 46 (40%). Se encontr multirresistencia en 7 aislamientos (6%). Lopardo H, Hernndez C, Vidal P. (2004) Resistencia de Streptococcus pyogenes a los antibiticos. Experiencia de once aos en un hospital peditrico de Buenos Aires, no encontraron cepas resistentes ni con sensibilidad intermedia a penicilina en estreptococos del grupo A. Tampoco fue detectada resistencia a cloranfenicol ni a tetraciclina. Limia A, Jimnez M, Delgado T. (2000) Caracterizacin fenotpica de la resistencia a eritromicina de cepas del gnero streptococcus aislado de muestras clnicas. muestran que el Streptococcus grupo A sigue siendo sensible a la penicilina, sin embargo para el antibitico alternativo eritromicina se encuentra cierta resistencia. Son escasos los trabajos acerca de resistencia antimicrobiana de los otros grupos de Lancefield

causantes de faringitis aguda, sin embargo hay evidencias de que presentan cierta resistencia a la penicilina, eritromicina y otros macrlidos . Elias Toro, (2003) Streptococcus pneumoniae. Serotipos, Sensibilidad Y Resistencia A La Penicilina Y Cefalosporinas De Tercera Generacin. Hospital Pediatrico, Se aislaron 20 cepas de Streptococcus pneumoniae en hemocultivos, de las cuales el 15% tenan sensibilidad disminuida a Penicilina por mtodo de Kirby Bauer. En Lquido Pleural de 43 cepas, el 23,25% reportaron sensibilidad disminuida y en Lquido Cefalorraqudeo slo el 7,14% de las 14 cepas aisladas. De 33 cepas a las que se le realiz CIM, 18,19 % reportaron resistencia intermedia y 6,06 % fueron altamente resistente. No hubo resistencia a cefalosporinas.

Guevara D, Aguirre J, et al. (2008), Prevalencia de Streptococcus beta hemoltico en pacientes con faringoamigdalitis aguda, Chachapoyas. Encontro Streptococcus beta

hemoltico y otras bacterias cultivables entre ellas: Las enterobacterias 49,1% de los cultivos positivos y solo 5 Streptococcus beta hemolticos fueron aislados: un Streptococcus pyogenes, tres Streptococcus agalactiae y un Streptococcus del grupo G, los cuales fueron sensibles a los betalactmicos, macrlidos y lincosamidas; adems observo que se han incrementado las infecciones por Streptococcus beta hemoltico, en las ltimas 2 dcadas, mientras que en nuestro pas no hemos encontrado publicaciones al respecto. En Argentina y Venezuela, bajo aislamiento. La cepa de Streptococcus beta hemoltico result sensible a los betalactmicos, macrlidos y lincosamidas, pero se comunica que siempre son sensibles a la penicilina y otros betalactmicos, mientras han aparecido resistencia a los macrlidos y lincosamidas.
Chvez M, Requelme E, Natividad E, Lujn M, Otiniano N, Benites S, Robles H. et al. (2008). Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus beta-hemoltico del grupo B aislados de pacientes con faringitis aguda de dos hospitales de la ciudad de Chepn ,encontraron una distribucin de Streptococcus beta-hemoltico del grupo B por grupo etreo, fue 12,5 % para menores de 5 aos, 50% para el grupo de 5 a 15 aos y 37,5% para el grupo de 16 a 50 aos se observ que el 100% fueron susceptibles a penicilina, cefalotina y clindamicina, el 75% a tetraciclina y vancomicina, el 62,5% a cloranfenicol y el 50% a eritromicina.

Taboada Vilca C (2008) Identificacin Y Patrn De Sensibilidad De Patgenos Gram Positivos En Muestras De Secrecin Faringea En Nios Con Faringitis Y Faringoamigdalitis Aguda Del Servicio De Pediatra Del Hospital Regional Arequipa, encontr Streptococcus pyogenes en el 24%, Staphylococcus aureus en el 20% y simultneamente ambos patgenos en el 6% de los casos. Se encontr tambin la siguiente flora normal: Streptococcus viridans (25.20%), Streptococcus pneumoniae (23.62%), Staphyloccoccus epidermidis (7.09%). Staphylococcus aureus present una resistencia muy elevada a penicilina (92.31% de las cepas fueron resistentes), pero ante el resto de antibiticos no mostr este comportamiento; ante amoxicilina/cido clavulnico fue resistente en un 30.77% y frente a clindamicina mostr una resistencia de 23.08%; ante cefalexina y cefaclor mostr una resistencia de 19.23%; ante eritromicina y azitromicina tuvo una resistencia de 15.38% y 11.54% respectivamente; frente a oxacilina la resistencia fue de 11.54%; frente a ceftriaxona, y gentamicina presento una resistencia del orden de 3.85% . Cabe resaltar que frente a cotrimoxazol no hubo resistencia. Streptococcus pyogenes presento una mayor resistencia frente a penicilina (46.67%); ante cefalexina la 7

resistencia fue de 43.33%; ante clindamicina fue de 30%; un 26.67% de cepas fueron resistentes a ceftriaxona; ante eritromicina y azitromicina la resistencia fue de 16.66% y 13.33% respectivamente; mientras un 16.67% fue resistente a cefaclor, y un 6.67% lo fue ante gentamicina; pero no present resistencia frente a cotrimoxazol y amoxicilina/cido clavulnico

5.2 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

Estudio tiene trascendencia porque contribuir a establecer un protocolo de tratamiento para el uso racional de antibiticos de los pacientes atendidos en Essalud Chimbote, y un mejor control de seguimiento al tratamiento extrahospitalario del paciente. Al mismo tiempo aporta evidencia de una variacin paulatina de la susceptibilidad antibitica, ya que la determinacin de la susceptibilidad antimicrobiana constituye una gua para el mdico, en la seleccin del antimicrobiano de mxima eficacia, para el tratamiento del paciente y para reunir informacin epidemiolgica sobre la resistencia de microorganismos de importancia sanitaria, hacindose importante contar con un patrn local de susceptibilidad antimicrobiana. En cuanto a la implicancia terica, el trabajo quedara como base a futuros trabajos de investigaciones.

5.3 PROBLEMA CUL ES LA SUSCEPTIBILIDAD ANTIBITICA DEL

Streptococcus spp. EN

MUESTRAS DE SECRECIN FARNGEA EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL III EsSALUD CHIMBOTE, 2010 2011?

5.4 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Determinar la Susceptibilidad Antibitica Del Streptococcus spp. en muestras de secrecin farngea en pacientes de consulta externa del hospital III EsSalud Chimbote, 2010 2011 OBJETIVOS ESPECFICOS -

Determinar la sensibilidad del Streptococcus spp. en las cepas alfa y beta hemoltico, en muestras de secrecin farngea en pacientes de consulta externa del hospital III EsSalud Chimbote, 2010 2011

Determinar la resistencia del Streptococcus spp. en las cepas alfa y beta hemoltico, en muestras de secrecin farngea en pacientes de consulta externa del hospital III EsSalud Chimbote, 2010 2011

5.5 MARCO REFERENCIAL Zuazo J, (2001) Estreptococos, describe a losEstreptococos como bacterias Gram positivas de la familia Lactobacillaciae presentan formas esfrica u ovoide que miden menos de 2 m de dimetro. Se agrupan en pares o en cadenas, cuyas longitudes varan segn las especies y estn condicionadas por factores ambientales. Son inmviles y no forman esporas. Algunas especies elaboran cpsulas, constituidas por polisacridos como en el caso de los neumococos o por cido hialurnico como en algunas cepas de los grupos A, B y C. La mayora de las especies son anaerobios facultativos, y algunos crecen nicamente en una atmsfera enriquecida con dixido de carbono (crecimiento capnoflico). Sus exigencias nutricionales son complejas, y su aislamiento requiere el uso de medios enriquecidos con sangre o suero. Forman parte de la flora normal de las vas respiratorias altas y bajas. Donde comparte su habitad con otra flora comensal como Veillonella spp, Neisseria spp, Peptostreptococcus spp, Haemophilus spp, Actynomyces spp, Corynebacterium spp, Mycoplasma spp,

Staphylococcus spp, Bacteroides spp, Micrococcus spp, Fusobacterium spp, Candida spp. Presenta una estructura variada y compleja. Su estudio resulta de gran importancia para la microbiologa clnica, pues pocas veces el hombre se enfrenta a bacterias con estructura antignica tan compleja y con produccin de diversas sustancias extracelulares. Hacia el interior de la clula se halla la pared bacteriana, cuya composicin es la tpica de las bacterias grampositivas, constituida, bsicamente, por peptidoglucano, cido teicoico, una gran variedad de hidratos de carbono y de antgenos proteico de superficie. Est cubierta de protrusiones de tipo piloso o fimbrias formadas por los antgenos protenicos M, T y R, y por cido lipoteicoico. Las protenas R y T son marcadores epidemiolgicos muy tiles, pero se desconoce su funcin biolgica. El cido lipoteicoico facilita la adherencia de los estreptococos a las mucosas. La protena del grupo M es un destacado factor de virulencia y se ha logrado identificar 80 serotipos antignicos. El factor de opacidad del suero (FO o SOF) es una enzima especfica de tipo, asociada antignicamente a ciertos serotipos de protenas M, que produce opacidad en los sueros de distintas especies de mamferos. Actualmente se reconocen alrededor de 27 tipos que producen el factor de opacidad. El polisacrido C es otro constituyente esencial de la pared estreptoccica, cuya estructura antignica es determinante de los grupos serolgicos. Ms internamente se encuentra la membrana citoplsmica y el citoplasma, este ltimo con un complejo conjunto de nucleoprotenas, algunas dotadas de actividad enzimtica. Los antgenos de estas estructuras no son utilizados en la actualidad en la clasificacin ordinaria de los estreptococos. Adems presenta las siguientes toxinas: 10

Toxinas eritrognicas A, B y C. Son exotoxinas antignicas, responsables, entre otras cosas, del exantema en la escarlatina. Se producen en cepas que se encuentren en estado lisognico, o sea, infectadas por un fago. Es un potente pirgeno. Su naturaleza proteica les confiere antigenicidad, lo que estimula la produccin de anticuerpos neutralizantes. Estreptolisina S. Es una toxina no antignica, estable en oxgeno, produce la hemlisis alrededor de las colonias de los estreptococos que se desarrollan en la superficie de las placas de agar-sangre. Estreptolisina O. Es una citolisina oxgeno lbil, de modo reversible. Posee una accin cardiotxica. Debido a su inestabilidad en presencia del oxgeno, se pone de manifiesto en placas cultivadas en aerobiosis, en las colonias que crecen por picaduras de la superficie del agar, o sea, las colonias que han crecido en la profundidad. Provoca una respuesta de formacin de anticuerpos, antiestreptolisina O, cuya titulacin se utiliza en el diagnstico inmunoserolgico como prueba de la infeccin. Hialuronidasa. Es una enzima que desdobla al cido hialurnico, constituyente importante del tejido conjuntivo, por lo cual favorece la diseminacin de los microorganismos infectantes. Es antignica, por lo que se hallan anticuerpos especficos despus de una infeccin por estreptococos productores de la enzima. Estreptocinasa, fibrinolisina o estreptoquinasa. La producen diferentes cepas de estreptococos -hemolticos y provoca la transformacin del plasmingeno en plasmina. Es una enzima proteoltica activa, que digiere a la fibrina y a otras protenas. Se conocen dos tipos: A y B. Es antignica y estimula la formacin de un anticuerpo especfico, la antiestreptocinasa. Se administra por va endovenosa para el tratamiento de embolias pulmonares y de trombosis venosas. En nuestro pas, con el desarrollo de la biotecnologa, se produce con fines teraputicos. Estreptodornasa o desoxirribonucleasa. Enzima que depolimeriza el ADN y se conocen cuatro tipos: A, B, C y D. Anticuerpos a las DNasas se desarrollan despus de las infecciones estreptoccicas, especialmente despus de infecciones cutneas (piodermitis). Se emplea en la teraputica junto a la estreptocinasa en el desbridamiento enzimtico, fluidificando exudados y facilitando la remocin de pus y tejido necrtico. Difosfopiridn nucleotidasa. Es una enzima elaborada en el medio ambiente por algunos estreptococos y se relaciona con la capacidad de estos microorganismos para destruir leucocitos. Algunas cepas son productoras de proteinasa y de amilasa. A la vez estos pueden ser clasificados en Alfa y Beta segn sus caractersticas hemolticas En la actualidad, en el campo de la microbiologa mdica se tiende a sealar la clasificacin de aquellos estreptococos de inters mdico, con un anlisis de las propiedades antes sealadas; a continuacin se relacionan los siguientes: 11

Streptococcus pyogenes: son -hemolticos y poseen antgenos del grupo A. Son susceptibles a la bacitracina y producen hidrlisis de l-pirrolidonil-2-naftilamida (positivos a PIR). Se subdividen en tipos serolgicos. causan una amplia variedad de infecciones y secuelas que aparecen con ms frecuencia, pero no exclusivamente, en nios, adolescentes y adultos jvenes. Pueden manifestarse en forma endmica o epidmica. Su puerta de entrada principal y localizacin ms comn son las vas respiratorias superiores. Puede producir una amigdalofaringitis estreptoccica como la complicacion ms frecuente de las infecciones bacterianas de la garganta. En la mayora de los casos es una infeccin autolimitante, pero puede evolucionar y producir abscesos (en amgdalas, tejidos periamigdalares y retrofarngeos) o linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media, mastoiditis e, incluso, meningitis. En las vas respiratorias inferiores pueden originar neumonas. Si el estreptococo infectante elabora toxina eritrognica, se produce una erupcin tpica (exantema escarlatinoso) que da lugar al cuadro clnico conocido por fiebre escarlatina. Entre las infecciones cutneas primarias provocadas por los estreptococos del grupo A, la ms habitual es el imptigo (pioderma), en particular en los climas tropicales. Otras infecciones estreptoccicas de piel son las erisipelas, las infecciones purulentas localizadas resultantes de traumatismos y heridas menores, y las celulitis, en especial la celulitis perianal. Algunos casos, que han sido excepcionales, pero graves, de fascitis necrosante o miositis se han vinculado a infecciones cutneas. Otra localizacin primaria de estos estreptococos es el tracto genital femenino, todava se observa en muchos pases: vulvovaginitis y fiebres puerperales. Estas infecciones locales de la garganta, la piel y del tracto genital femenino pueden difundirse a travs de vas linfticas y extenderse a la circulacin sangunea, as como transformarse en una septicemia que amenace la vida del paciente, en infecciones supuradas metastsicas (artritis, osteomielitis, peritonitis, endocarditis aguda) o en un sndrome de choque txico estreptoccico, que provoca la muerte a cerca del 30 % de los pacientes. Los estreptococos del grupo A son capaces de dar lugar a secuelas tardas no supuradas (enfermedades posestreptoccicas), como la glomerulonefritis, que puede aparecer despus de la infeccin de la garganta o la piel por cepas nefritgenas, y la fiebre reumtica, que es slo consecutiva a infecciones de la garganta. En un estudio realizado por Zuazo, Almaguer y colaboradores sobre un brote de nefritis aguda ocurrido en una comunidad rural de la provincia Las Tunas, en Cuba, se demostr que los serotipos 12

circulantes fueron el M12 (en los exudados farngeos) y el M49 (en las lesiones de piel). El perodo de latencia existente entre la infeccin estreptoccica y la aparicin de estas secuelas no supuradas, sugiere que tales enfermedades posestreptoccicas no son atribuibles al efecto directo de las bacterias que se han diseminado, sino que ms bien representan una respuesta de hipersensibilidad. La glomerulonefritis puede ser iniciada por complejos antgeno-anticuerpo que actan sobre la membrana basal glomerular. En la fiebre reumtica se producen lesiones en vlvulas y msculo cardacos. Ciertas cepas de estreptococos del grupo A contienen antgenos en la membrana celular que dan reaccin cruzada con los antgenos del tejido cardaco humano. Esta enfermedad tiende a ser reactivada por infecciones estreptoccicas recurrentes. De ah la importancia de la profilaxis de las infecciones recurrentes Streptococcus agalactiae: son -hemolticos, con una zona de hemlisis muy estrecha y, en algunas ocasiones, con una hemlisis de doble zona. Hidrolizan el hipurato de sodio, dan respuesta positiva a la prueba de CAMP y la mayora de las cepas son resistentes a la bacitracina. Se aslan en ms del 20 % de los cultivos de muestras procedentes de los tractos genitourinario y gastrointestinal bajo de mujeres embarazadas. Pueden encontrarse tambin en el tracto urinario de embarazadas con bateriuria asintomtica. En un estudio realizado por Zuazo, Fandio, Surez y Valds en Ciudad de La Habana, Cuba, a mujeres embarazadas, se aisl el microorganismo asociado a bacteriuria en el 12,8 % de las gestantes sintomticas y en el 12 % de las asintomticas. No se aisl el estreptococo del grupo B del grupo de mujeres no gestantes (sintomticas y asintomticas). El 9 % de las parturientas y los recin nacidos portan estos microorganismos en sus gargantas, vaginas y pezones. Se conocen ndices de un 25 % de recin nacidos portadores, en sus ombligos. La sepsis neonatal por este agente ha ido en aumento y es una de las causas principales de meningitis, sepsis fulminante y de sndrome de insuficiencia respiratoria durante los dos primeros meses de vida en muchos pases. Streptococcus grupo C y G: son -hemolticos, con una zona de - hemlisis ms grande que la del grupo A. Se puede realizar el diagnstico presuntivo probando su sensibilidad frente a discos con sulfametoxazol-trimetoprim, su resistencia a la bacitracina y la no hidrlisis del hipurato; la prueba de CAMP resulta negativa,

13

fermentan la trehalosa y no el sorbitol. Se identifican por reacciones con inmunosueros especficos. A diferencia de los grupos A y B, que cada uno contiene slo un importante patgeno humano, los grupos C, G y F pueden comprender diferentes especies, son habitantes comunes de diversas especies animales y, por lo tanto, la infeccin humana pudiera resultar de la exposicin al animal o a sus productos (huevos, leche mal pasteurizada). Pueden colonizar la faringe humana, el tracto intestinal y la vagina. Las infecciones clnicas se clasifican en: exgenas o endgenas. Los estreptococos del grupo F tienen una marcada selectividad para infectar a pacientes con otra enfermedad de base o con antecedentes de traumas. Entre las infecciones causadas por los grupos C, G y F podemos sealar las producidas: Por el grupo C: faringitis, amigdalitis, sepsis puerperal, neumona, endocarditis, bacteriemia, osteomielitis, abscesos cerebrales, meningitis e infecciones de heridas quirrgicas. Por el grupo G: sepsis puerperal y neonatal, artritis sptica, otitis media, faringitis, meningitis, neumona, empiema, bacteriemia, peritonitis y celulitis. Por el grupo F: abscesos crvico-faciales, dentales e intraabdominales. Se han asociado tambin a empiema, osteomielitis, meningitis y bacteriemia. Streptococcus pneumoniae: son -hemolticos. Son sensibles al clorhidrato de etilhidrocuprena (optoquina) y son solubles en bilis y en sales biliares. Las infecciones neumoccicas son frecuentes en pacientes con estados de inmunodeficiencias, en pacientes esplenectomizados, con agammaglobulinemia, mieloma mltiple y leucosis aguda y crnica. La virulencia de este microorganismo est relacionada con la cpsula, la cual lo previene de la ingestin por los fagocitos. Esta resistencia a la fagocitosis y la subsecuente invasin y multiplicacin en los tejidos del hospedero, son las principales propiedades que lo facultan para producir enfermedad. Producen varias sustancias (neumolisinas, hialuronidasa, leucocidinas, neuramidasa y autolisinas), cuyo papel patognico no est bien aclarado an, por lo que se consideran factores de patogenicidad muy secundarios. La patognesis de la neumona neumoccica es debida a la rpida multiplicacin del microorganismo en los espacios alveolares con exudacin de edema fibrinoso, seguido de eritrocitos y leucocitos polimorfonucleares, lo cual da como resultado la consolidacin de porciones de los pulmones. En un 20 % de estos pacientes, la neumona se acompaa de bacteriemia, teniendo, en este caso, cifras de mortalidad ms elevadas. A partir del aparato respiratorio, los 14

neumococos pueden alcanzar otros sitios, los senos seos, el odo medio, la mastoides y las meninges. Pueden producir, adems, endocarditis, artritis sptica, empiema, pericarditis y peritonitis Streptococcus viridans: son -hemolticos (de aqu su nombre viridans). La optoquina no inhibe su crecimiento y las colonias no son solubles en bilis ni sales biliares. No hidrolizan esculina ni hipurato, son CAMP negativos, no crecen en caldo con NaCl al 6,5 %. Algunas cepas son susceptibles a la bacitracina. Para la identificacin y especiacin de las cepas del grupo viridans se requiere la realizacin de mltiples pruebas y, por lo general, se identifican las especies slo cuando el aislamiento es a partir de pacientes con infecciones severas o si fuera necesario desde el punto de vista epidemiolgico. La asociacin de especies del grupo viridans con la caries dental y con la endocarditis est bien establecida. El diagnostico DE LABORATORIO de laboraotio de aobtuvieron de las sigguinetes muestras. Muestras. Las muestras que se van a obtener dependen de la naturaleza de la infeccin estreptoccica. Se pueden obtener con mayor frecuencia: muestras de exudado farngeo, pus, LCR, sangre, esputos, exudado tico y otras. Exmenes microscpicos de frotis. Los frotis hechos a partir de exudados, fundamentalmente purulentos, suelen mostrar cocos aislados, en pares o en cadenas muy cortas. Se observan grampositivos. Si se ven estreptococos en los frotis de pus y no se recupera el microorganismo del cultivo, hay que valorar la presencia de un estreptococo anaerobio. La interpretacin de los resultados de la observacin de los frotis depende del producto patolgico a estudiar, ya que los frotis de exudados farngeos hechos con hisopos no son dilucidantes, debido a la normal presencia de los estreptococos viridans, con iguales caractersticas morfolgicas y tintoriales. Sin embargo, resulta de gran valor cuando se observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de un LCR o de un pus, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo. Cuando se trata de la muestra de esputo de un paciente con neumona neumoccica, los frotis teidos por el mtodo de Gram muestran los organismos tpicos. Pruebas de deteccin de antgenos. Estn dirigidas, en lo fundamental, a la deteccin de los antgenos de Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus grupo C y Streptoccoccus pneumoniae. Existen diferentes mtodos para la deteccin de los mismos, entre los que podemos citar: la contrainmunoelectroforesis (CIE), mtodos inmunoenzimticos (IEA) y las pruebas de aglutinacin, empleando partculas de ltex adheridas al inmunosuero (LA) o dicho suero unido a la protena A de 15

clulas estafiloccicas (coaglutinacin [COA]). Otro mtodo a emplear es la tincin con un anticuerpo especfico fluorescente y su observacin al microscopio de fluorescencia. En pacientes con neumona neumoccica, el esputo fresco emulsionado y mezclado con antisueros (suero polivalente o suero antipolisacrido especfico del tipo) da hinchamiento de la cpsula o reaccin de Quellung, para identificacin de neumococos y del serotipo respectivamente. La principal ventaja de estas pruebas es la obtencin rpida de sus resultados, entre minutos y algunas horas despus de tomada la muestra. Este tiempo est en dependencia del mtodo utilizado. Tienen una sensibilidad entre un 60 a 90 % y una especificidad de 98 a 99 % cuando se les compara con los mtodos de cultivo. Cultivo. Las muestras se cultivan en placas de agar-sangre. Si hay sospecha de anaerobios, se inocularn los medios propios para estos microorganismos. La siembra en superficie de medios slidos en placas de Petri, se realizar por estras con cortes en el agar. La muestra de sangre para hemocultivo se sembrar en los medios lquidos adecuados. El crecimiento de los estreptococos en estos casos puede ser ms lento. La incubacin en CO2 entre 5 y 10 % (mtodo de la vela o incubadora de CO2), puede acelerar la hemlisis y resulta indispensable cuando realizamos un cultivo donde se sospecha la presencia de neumococos. Identificacin. El reconocimiento de las caractersticas de las colonias y el tipo de hemlisis, son las premisas de la identificacin; pero un informe de microbiologa clnica que indique slo la presencia de estreptococos hemolticos es muy insuficiente. El diagnstico clnico preciso depende de que se conozca el grupo serolgico especfico de los estreptococos implicados en la infeccin. El agrupamiento serolgico y la tipificacin debern realizarse siempre que sea posible para una clasificacin definitiva y por razones epidemiolgicas. Los carbohidratos especficos de grupo pueden ser extrados por diferentes mtodos: calor, cido caliente o enzimas. Cuando dichos antgenos se enfrentan a los sueros correspondientes, dan reacciones de precipitacin especfica que permiten clasificar a la cepa aislada, en los grupos serolgicos de Lancefield. Se emplean tambin mtodos de aglutinacin ltex (LA) y de coaglutinacin (COA). A las cepas de Streptococcus pyogenes (grupo A), se les puede completar su identificacin en serotipos M. La especificidad antignica de los polisacridos capsulares del Streptococcus pneumoniae y del Streptococcus agalactiae se usa para tipificar los mismos. Para completar la identificacin de especie, se pueden usar pruebas bioqumicas, pruebas de susceptibilidad o resistencia a ciertos agentes qumicos y presencia de enzimas. Se han elaborado pruebas para la identificacin presuntiva de algunos grupos de estreptococos, sobre todo los de mayor importancia mdica. Entre las pruebas disponibles para los 16

estreptococos del grupo A figuran la prueba del disco de bacitracina y la prueba PIR; para los del grupo B se encuentran la hidrlisis del hipurato y la prueba de CAMP; para el neumococo tenemos la prueba de la optoquina y la solubilidad en bilis; para los grupos C y G se utiliza el disco de bacitracina junto a uno de sulfametoxazol-trimetoprim; y para los estreptococos del grupo D (no enterococos) empleamos el cultivo en medio de bilisesculina y NaCl al 6,5 %. Es importante recordar que estas pruebas no son totalmente fiables, tienen buena sensibilidad y especificidad, fundamentalmente si se combinan y se hace una adecuada interpretacin de sus resultados (ver Cuadro 19.1), pero en algunos casos se requieren pruebas de confirmacin. Existen en la actualidad mtodos no serolgicos que permiten la identificacin de cepas. Estos mtodos se han elaborado, en parte, como respuesta a los problemas que conlleva, a menudo, la produccin de un elevado nmero de sueros diagnsticos especficos para la serotipificacin estreptocccica. Adems ofrecen la ventaja de que pueden utilizarse para identificar y definir relaciones entre cepas cuyo tipo no se puede determinar mediante las tcnicas convencionales. Entre los mismos podemos citar: fagotipia, tipificacin por bacteriocina, electroforesis en gel de ADN en pequeos fragmentos, ribotipia, electroforesis en gel en campo pulsante de ADN en fragmentos grandes, tipificacin vir y otras. Pruebas serolgicas para determinar anticuerpos. Las autnticas infecciones por estreptococos del grupo A son las que van seguidas de una respuesta inmunolgica especfica, consistente en un aumento significativo del ttulo de anticuerpos frente a uno, por lo menos, de los antgenos estreptoccicos extracelulares (estreptolisina O, desoxirribonucleasa B, hialuronidasa o nicotinamida-adenina-dinucleotidasa). Dichas respuestas pueden utilizarse para diferenciar la infeccin autntica del estado de portador. La elevacin de los ttulos puede comenzar poco despus del inicio de la infeccin: los ttulos mximos de antiestreptolisina O (AELO) suelen aparecer entre 3 y 5 semanas despus del inicio de la infeccin, pero el ttulo de anti-Dnasa B no alcanza el nivel mximo hasta 6 a 8 semanas despus del comienzo. El descenso progresivo del ttulo de anticuerpos comienza en pocas semanas, pero la tasa de descenso vara considerablemente de un enfermo a otro; los ttulos de antiDnasa suelen permanecer elevados ms tiempo que los de AELO. Un aumento del ttulo de anticuerpos puede interpretarse como indicio de una infeccin reciente por estreptococos del grupo A. Sin embargo, un hecho que tiende a confundir la interpretacin de los resultados de laboratorio, es cuando vamos a considerar alto o bajo el nivel absoluto de anticuerpos. La dificultad surge al tratar de establecer el criterio de normalidad, ya que la determinacin de dichos ttulos de AELO presenta los mismos problemas tericos 17

que la definicin de cualquier caracterstica biolgica normal. El llamado lmite superior de un ttulo normal es simplemente un valor estadstico para una poblacin dada, en un momento determinado y debe aplicarse con precaucin. Por lo tanto, este lmite puede variar de acuerdo con la edad, la estacin del ao, el rea geogrfica, condiciones sociales, estado econmico y otros factores relacionados con la frecuencia de la infeccin estreptoccica en la poblacin estudiada. Por lo antes expuesto es necesario fijar los lmites de normalidad para cada regin. En Cuba, Zuazo y colaboradores han realizado diferentes estudios sobre el tema, valorando a travs de varios aos el ttulo medio de AELO en poblacin adulta y en grupos de nios, sanos y con diagnstico de fiebre reumtica. Los grupos de poblacin estudiados pertenecan a distintas provincias del pas. Los ttulos medios de AELO encontrados en la poblacin adulta sana (entre 18 y 57 aos de edad) correspondi a 250 U Todd y en la poblacin infantil se hallaron cifras promedio de 350 U Todd. El ttulo de AELO tiende a ser ms alto en enfermos con fiebre reumtica aguda que despus de infecciones sin complicaciones. En los estudios realizados por Zuazo, Sanchn y colaboradores, se registraron diferencias significativas entre los ttulos promedio de AELO de los nios con fiebre reumtica activa (518 U Todd) e inactiva (364 U Todd). Los individuos normales pudieran tener ttulos ms elevados que los valores promedio aceptados como normales, y, adems, representar infecciones pasadas y no equivalentes a enfermedad. Para el diagnstico de neumococos, se utiliza la inyeccin intraperitoneal del esputo a ratones de laboratorio. Los animales mueren entre 18 y 48 horas. La sangre del corazn da cultivo puro de neumococos. Su inmunidad es resistente contra las enfermedades estreptoccicas es especfica de tipo. Un hospedero que se haya recuperado de una infeccin por estreptococo del grupo A, de un tipo M determinado, es ms o menos resistente a las reinfecciones por el mismo tipo M, pero sensible a infecciones por otros tipos M. La inmunidad para la toxina eritrognica est dada por la presencia de antitoxina en sangre del hospedero, lo cual protege slo contra el exantema de la escarlatina. La elevacin de los anticuerpos AELO no indica inmunidad. En la infeccin neumoccica, la inmunidad es especfica de tipo y depende de los anticuerpos al polisacrido capsular. Los estreptococos -hemolticos del grupo A son sensibles a la penicilina G y a la eritromicina. Algunos son resistentes a las tetraciclinas. Los estreptococos -hemolticos del grupo B son sensibles a la penicilina G. Son tambin sensibles a la ampicilina y aminoglucsidos; a cefalosporinas de primera y segunda generaciones (excluyendo cefoxitin) y la ceftriaxona es la ms eficaz entre las de tercera 18

generacin. El imipenem tiene tambin gran actividad in vitro e in vivo. Los neumococos son sensibles a muchos antimicrobianos, siendo la penicilina el medicamento de eleccin, aunque desde la dcada de 1970 aparecieron cepas resistentes a la misma. Se ha reportado, tambin, resistencia a tetraciclinas, eritromicina y lincomicina, y otras que ofrecen multirresistencia, incluyendo a la penicilina. Los estreptococos -hemolticos varan ampliamente en cuanto a la susceptibilidad frente a los agentes antibacterianos. Un creciente porcentaje de estreptococos viridans muestra resistencia a la penicilina, principalmente las cepas recuperadas de pacientes con historia de enfermedad cardaca, necesitados de profilaxis antimicrobiana. Las pruebas de susceptibilidad in vitro resultan de gran utilidad. Muchas especies del gnero Streptococcus forman parte de la flora indgena del cuerpo humano y provocan enfermedades slo cuando se establecen fuera de su hbitat. En la prevencin de tales situaciones, esencialmente durante intervenciones quirrgicas de determinadas regiones que pudieran dar lugar a bacteriemias transitorias, se administran antimicrobianos como medida profilctica. La mayor incidencia de infecciones causadas por S. pyogenes se encuentra en la faringe; son los nios, los que ms frecuentemente la padecen, por lo general entre los 5 y los 13 aos. En estudios clnicos, epidemiolgicos y bacteriolgicos efectuados en diferentes provincias de Cuba, por Zuazo, Nordet, Prez Amarillo, Soto, Trujillo, Pascual, Morn, Bringas y colaboradores, hallaron que la mayora de las cepas de estreptococos -hemolticos aisladas de los exudados farngeos de los nios estudiados (entre 5 y 14 aos de edad), se clasificaron como grupos A, C, G y B. El mayor porcentaje correspondi al grupo A y el menor al B. Los estreptococos del grupo B que se encuentran en la flora indgena de la vagina, uretra, tractos gastrointestinal y respiratorio del hombre, se relacionan estrechamente con la enfermedad infecciosa perinatal, tanto de la purpera como del neonato. La transmisin es de madre a hijo. Breese seala que la infeccin estreptocccica presenta un pico a los 5; 6 y 7 aos de edad, con una disminucin despus de los 10 aos. Feinstein plantea que la tasa de incidencia de infeccin estreptocccica del grupo A disminuye a medida que aumenta la edad. La colonizacin de las mucosas del recin nacido es el resultado de una transmisin vertical del microorganismo a partir de la madre, tanto en el tero mediante una ruta ascendente o en el momento del parto. Este tipo de transmisin se produce aproximadamente en el 50 % o ms de las mujeres colonizadas. Se han descrito otros tipos de transmisiones mucho menos frecuentes, tales como infecciones nosocomiales producidas en cuneros y nios 19

infectados en la comunidad sin previa colonizacin durante el parto. Para el neumococo, la va de entrada es la nasofaringe; por lo tanto, las epidemias estn ntimamente relacionadas con la presencia de portadores en el medio y la ocurrencia de factores predisponentes. Los nios y los ancianos son los grupos de mayor riesgo. Las epidemias son ms frecuentes en los meses de invierno relacionado con la mayor indecencia de infecciones respiratorias. En la actualidad se ha obtenido un avance considerable en la comprensin de la respuesta de las bacterias a los bactericidas. La resistencia puede ser una propiedad natural de un organismo (intrnseca) o conseguida por mutacin o adquisicin de plsmidos (autorreplicacin, ADN extracromosmico) o transposones (cromosomal o integrado en plsmidos, cassettes de ADN transmisibles). Los genes de resistencia naturales en plsmidos, se originan como mutaciones puntuales en los genes blanco (sitios de insercin de los genes de resistencia) de bacterias susceptibles y tambin de genes que les proveen proteccin contra otras bacterias22. La resistencia intrnseca se ha demostrado para bacterias gramnegativas, esporas bacterianas, micobacterias y bajo ciertas condiciones en especies del gnero Staphylococcus. Como se ha visto en los antibiticos y en los agentes quimioteraputicos, la resistencia adquirida a los antispticos y desinfectantes surge por mutacin o por la adquisicin de material gentico en forma de plsmidos o transposones; estas configuraciones permiten grandes arreglos de genes de resistencia para la mayora de los antibiticos y desinfectantes al ser transferidos juntos en un solo evento de conjugacin. Cuando se evalu el papel de los plsmidos en la resistencia codificada (o incremento en la

tolerancia) a los antispticos y desinfectantes, se concluy que aparte de ciertos ejemplos especficos como algunos metales, los plsmidos no eran los responsables por los altos niveles de resistencia a antispticos o desinfectantes de ciertas especies o cepas. Sin embargo, algunos autores evidencian la relacin entre la presencia de plsmidos en bacterias con el aumento de la tolerancia a clorhexidina, CAC, triclosn, as como a diamidinas. Se observaron que el plsmido RP1 no alteraba en forma significativa la resistencia de P. aeruginosa a CAC, clorhexidina, yodo o fenoles clorados, aunque se observ un aumento en la resistencia a hexaclorofeno. La transformacin de este plsmido (que codifica resistencia a carbenicilina, tetraciclina, neomicina y kanamicina) en E. coli o P. aeruginosa, no aument la sensibilidad de estas bacterias a los antispticos y 20

desinfectantes35. Se han visto altos niveles de resistencia en aislados de hospitales36, aunque no es claro que haya una resistencia mediada por el plsmido37-39. Los altos niveles de tolerancia a clorhexidina y CAC40, pueden ser intrnsecos o se pueden generar por mutaciones. Se ha propuesto que el uso intensivo de estos agentes catinicos podra ser responsable por la seleccin de cepas resistentes a antibiticos, desinfectantes y antispticos41; sin embargo existe poca evidencia que apoye esta conclusin. Adems, otros estudios muestran que el plsmido R124 altera la protena de la membrana externa OmpF en E. coli y concluyen que las clulas que contienen este plsmido son ms resistentes a CAC (cetrimida) y otros agentes. Los mecanismos de resistencia bacteriana a formaldehido y a bactericidas industriales pueden ser codificados por plsmidos. Las alteraciones en las protenas de la membrana externa y la formaldehdo-dehidrogenasa se consideran responsables44,45. Tambin se ha documentado la participacin de las bombas de eflujo en la adquisicin de esta resistencia. La activacin de estas bombas es mediada por plsmidos y es un importante mecanismo de resistencia a antibiticos, metales, desinfectantes y antispticos catinicos. Los aislados de bacterias gramnegativas de hospitales son menos sensibles a los desinfectantes que las cepas de laboratorio. Debido a que las transferencias mediadas por plsmidos se han descartado aparentemente, la seleccin y la mutacin podran jugar un papel muy importante en la presencia de estos aislados. Las concentraciones subinhibitorias de antibiticos pueden causar cambios sutiles en la estructura externa de la bacteria, y estimular de esta forma el contacto clula a clula50; queda el interrogante si las concentraciones residuales de antispticos y desinfectantes en ambientes clnicos podran producir el mismo efecto. Hay gneros de bacterias con resistencia innata a antibiticos especficos, las bacterias pueden presentar resistencia a antibiticos como resultado de mutaciones cromosomales o por intercambio de material gentico mediante el transporte de genes de resistencia a travs de varios mecanismos como: Transduccin: Transferencia de cualquier parte de un genoma bacteriano, cuando un fago atemperado (genoma del virus que se encuentra inserto en el ADN bacteriano) durante su fase de ensamblaje, encapsula este material. Si el fragmento de ADN que queda envuelto es totalmente bacteriano se denomina transduccin generalizada y si slo se encapsula

21

parte del genoma bacteriano pero se conserva el genoma viral se habla de transduccin especializada. Conjugacin: Transferencia de material gentico contenido en plsmidos de una bacteria a otra a travs de una hebra sexual; estos plsmidos usualmente contienen genes que le confieren resistencia a drogas, antispticos y desinfectantes. Transformacin: Transferencia de genes desde un ADN desnudo de una bacteria previamente lisada a otra que lo recibe y lo incorpora a su genoma. Transposicin: Movimiento de una seccin de ADN (transposon) que puede contener genes para la resistencia a diferentes antibiticos y otros genes casete unidos en equipo para expresin de un promotor en particular. Existen cinco mecanismos de resistencia adquirida Las bacterias pueden utilizar ms de un mecanismo: Modificacin enzimtica o destruccin del antibitico. Es el mecanismo de resistencia que utilizan algunas bacterias contra medicamentos betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactmicos). El ejemplo ms representativo son las betalactamasas, enzimas que inactivan el antibitico al hidrolizar el anillo betalactmico de la molcula8,52. Otra clase importante de antibiticos que son destruidos por enzimas, son los aminoglicsidos. Se sabe que hay tres tipos de modificaciones catalizadas por O-fosfotransferasas (OPH), Oadeniltransferasas (ANT) y N-acetiltransferasas (ACT) que inactivan estos medicamentos53,54. Se reconocen cuatro clases de betalactamasas: a. Clase A: penicilinasas b. Clase B: betalactamasas c. Clase C: cefalosporinasas d. Clase D: oxacilinasas La resistencia surge de estmulos naturales o mutaciones en los cromosomas de los genes o de la adquisicin de elementos genticos extracromosomales (plsmidos o

22

transposones) que portan los genes de transferencia5. Los genes que codifican para estas enzimas se encuentran generalmente en elementos mviles como transposones y plsmidos, por ejemplo en S. aureus; algunas veces se han encontrado en el cromosoma bacteriano en P. aeruginosa. A pesar de los esfuerzos en la produccin de medicamentos que pudieran resistir la accin de las betalactamasas como la cloxacilina, las bacterias alteraron el sitio blanco (PBP) y esto llev al desarrollo de MRSA (Staph. Aureus multirresistente). Se produjo entonces la tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, resistentes a las betalactamasas producidas por bacterias gramnegativas; sin embargo, con el uso amplio, las bacterias desarrollaron un mecanismo para destruir el medicamento: las betalactamasas de espectro extendido (BLEEs). A fin de contrarrestar esta accin de las bacterias se produjeron los carbapenemes resistentes a las BLEEs, pero una vez que se generaliz su empleo, las poblaciones bacterianas iniciaron la produccin de carbapenemasas que hidrolizan estos medicamentos. De tales enzimas se ha informado a nivel mundial y en Latinoamrica en pases como Brasil, Chile y Argentina, donde han aparecido cepas de bacterias como Klebsiella pneumoniae, Salmonella enterica y Serratia marcescens57. En Colombia, se hizo un estudio en 8 hospitales y se analiz la prevalencia y susceptibilidad a antibiticos en aislados de K. pneumoniae y E. coli productoras de BLEEs. Los resultados mostraron una prevalencia de 34.8% de K. pneumoniae en unidad de cuidados intensivos; tambin se encontraron bacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generacin o aztreonam, as como resistencia asociada con aminoglicsidos, ciprofloxacina y piperacillina/tazobactam. Impermeabilidad al antibitico. Existen diferencias en la composicin de la envoltura celular de las bacterias y en especial en la cantidad del peptidoglicano. Adems de una capa pequea de peptidoglicano en las bacterias gramnegativas, se conoce una estructura de membrana consistente en lipopolisacrido y lipoprotena anclados al peptidoglicano junto con grandes protenas de membrana externa llamadas porinas (OMP). Estas porinas varan en nmero y tamao y funcionan como canales acuosos que generan una ruta hidroflica a travs de la estructura de la membrana hacia el espacio periplsmico54. La resistencia intrnseca de bacterias como P. aeruginosa y Enterococcus sp se relaciona con la poca cantidad de molculas de porina, las mutaciones que resultan por la alteracin de la forma y el nmero de las ya existentes, influyen en la permeabilidad a los antibiticos, por lo cual se presentan diversos tipos de resistencia a travs de la membrana.

23

Alteracin o produccin de nuevos sitios blanco. Los cambios en los sitios blanco del antibitico son uno de los mecanismos ms importantes de resistencia a los antibiticos que se usan en clnica, pues evitan el efecto bactericida/bacteriosttico que estimula la resistencia. Por ejemplo, el mecanismo ms comn de resistencia a macrlidos (eritromicina) por bacterias gramnegativas, implica la modificacin del sitio blanco en el ribosoma, especficamente la metilacin de un residuo de adenina en el dominio V del ARNr23S60. La resistencia a fluoroquinolonas es otro ejemplo donde se atribuye a los efectos debidos a la mutacin que afectan los sitios blanco (ADNgirasa y topoisomerasa) del medicamento. En el caso de Staph. aureus resistente a meticilina, la bacteria altera las protenas que unen penicilina y evita as la accin del antibitico. Muchas clases de antibiticos, por ejemplo betalactmicos, glicopptidos y quinolonas, pueden disminuir su eficacia debido a cambios o produccin de nuevos sitios blanco. Los betalactmicos actan al fijarse covalentemente a protenas que unen penicilina (PBP) en la membrana citoplasmtica; de esta forma se bloquea la funcin transpeptidasa y carboxipeptidasa de las PBP en los estados finales de la sntesis del peptidoglicano; esto hace que las autolisinas endgenas se activen y lleven a la bacteria a la lisis y muerte celular. Se ha descrito en bacterias como Str. pneumoniae y aislados de Neisseria que hay cambios en la estructura de las protenas que unen penicilina (PBP) ocasionados por una estructura tipo mosaico en la secuencia del gen de la protena PBP-2, probablemente debida a un evento de recombinacin interespecie entre Streptococcus orales y neisseiras comensales. Presencia de bombas de eflujo que expulsan el antibitico. El mecanismo de eflujo para mltiples agentes antimicrobianos contribuye a la resistencia intrnseca y adquirida contra tales agentes. El anlisis del genoma de bacterias grampositivas y gramnegativas ha confirmado la amplia distribucin de estos sistemas. Este modo de resistencia puede llegar a disminuir o inclusive suprimir la susceptibilidad a un amplio rango de antimicrobianos. El diseo de eflujo (bomba) es mediado por protenas de transporte, que confieren resistencia a los componentes txicos. En las bacterias gramnegativas es necesario un sistema de eflujo tripartita para expulsar el antimicrobiano hacia el medio externo: una protena localizada en la membrana citoplasmtica, otra en el espacio periplasmtico (protena de fusin de membrana MFP) y una tercera en la membrana externa (factor de membrana externa) OMF62. Los sistemas de eflujo particularmente de bacterias

24

gramnegativas se asocian con resistencia a mltiples antimicrobianos de importancia clnica como las fluoroquinolonas. Sobre-expresin del sitio blanco. La sobre-expresin del sitio blanco, slo se ha descrito en aislados clnicos de micobacterias. La duplicacin gnica o las mutaciones de los promotores implicados en la transcripcin de estos genes, son probablemente el mecanismo responsable. La hiper-produccin de betalactamasas (gen Tem) induce resistencia al clavulanato y se podra considerar la sobreexpresin del blanco del antibitico La resistencia a diferentes frmacos se hace evidente en: Penicilina: Estreptococo beta-hemoltico, Las CIMs tpicas de penicilina para los grupos A, C y G son < 0,03 g/mL. Las CIMs de penicilina para estreptococos del grupo B son por lo general ms altas pero en el rango de susceptibilidad es entre 0,06-0,12 g/mL. Estreptococo del grupo viridans, ha estado incrementndose alrededor del mundo. La resistencia se debe a alteraciones en las protenas de unin a la penicilina (PBPs) y es ms comn entre las cepas de S. mitis y S. sanguis. Cefalosporinas de amplio espectro Estreptococos beta-hemolticos, no ha sido reportada entre los estreptococos betahemolticos. Estreptococos del grupo viridanslas, cepas que son resistentes a la penicilina podran exhibir una susceptibilidad reducida o resistencia (esto es, > 4 g/mL) a las cefalosporinas de amplio espectro. Tales cepas resistentes son raras. Macrlidos, Lincosamidas y Estreptogramina B: Estreptococos beta-hemolticos, Los del grupo A - la incidencia de resistencia a la eritromicina vara considerablemente en diferentes regiones geografas y ha excedido el 50% en algunas regiones. Esto parece reflejar el uso de eritromicina. La susceptibilidad a eritromicina puede ser usada para predecir la susceptibilidad tanto para azitromicina como para claritromicina. Los del grupo B - La resistencia

25

a eritromicina ha sido reportada como alta alcanzando hasta el 25% en los Estados Unidos; la incidencia de resistencia a clindamicina es alrededor de la mitad de la eritromicina. Resistencia a Otros Agentes: La resistencia a otros agentes como quinopristina-dalfopristina y fluoroquinolonas es baja entre Streptococcus spp. Los estreptococos del grupo B usualmente son resistentes a tetraciclinas. Los estreptococos no han demostrado resistencia a vancomicina o linezolida.

26

IV.

MATERIAL Y MTODOS

6.1 TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN

El presente trabajo de investigacin, est orientado a demostrar la importancia de la susceptibilidad en la poblacin y el impacto de este en tratamientos convencionales. El nivel de investigacin es retrospectivo porque los datos fueron de casos ya reportados; descriptivo, por lo tanto estuvo orientado a medir los resultados obtenidos en esta

investigacin en funcin de las variables, contando con una poblacin; es de corte Transversal, porque se midi una sola vez las variables, en un momento dado y de inmediato se procede a su descripcin o anlisis.

DISEO DE INVESTIGACIN:

El Diseo es no experimental, la investigacin est interesada en la determinacin de la susceptibilidad antibitica del Streptococcus spp. de las muestras de secrecin farngeas tomadas a los pacientes de consultorio externo en el Hospital III de Chimbote

6.2 POBLACIN Y MUESTRA: Se trabajara con una poblacin de 750 pacientes atendidos por consultorio externo, a los cuales se les haya tomado muestras de secrecin farngeas y hayan sido hallados Streptococcus spp, de esta poblacin se tomara una muestra de 75 pacientes, utilizando un el muestreo aleatorio simple. MARCO DE MUESTREO:

Est conformado por los pacientes que fueron atendidos por consultorio externo del Hospital III de Essalud-Chimbote, a los cuales se les tomo muestras de secrecin farngea mostraron Streptococcus spp. durante el periodo de estudio. DISEO MUESTRAL: Estar facilitado por el tipo de muestreo probabilstico aleatorio simple.

27

6.3 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN

Se utiliz como tcnica la observacin directa, ya que se estudi y orden los datos relevantes segn la variable de estudio, utilizando como fuente para la recoleccin de datos el libro de registro del servicio de laboratorio. Se tuvo como instrumento una ficha de registro la cual fue pre elaborada por los autores segn las variables del estudio. La seleccin de la muestra en el estudio se llev a cabo en el servicio de laboratorio del Hospital III de Chimbote La recoleccin de datos se obtuvo de la siguiente manera: En primer lugar se acudi al servicio de patologa clnica y anatoma patolgica para revisar el libro de registro 2010- 2011 y averiguar pacientes con estreptococo hemoltico en muestras de secrecin farngea. Luego se acudi al departamento de archivo de historias, donde se seleccionaron por muestreo aleatorio las historias clnicas de 75 pacientes con faringitis por estreptococo hemoltico. Tratndose de un estudio retrospectivo, los datos se registraron en una ficha pre elaborada por los autores.

PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN

El procesamiento y anlisis de datos se realiz en el software especializado MICROSOFT OFFICE EXCEL 2007, con el objetivo de presentar los resultados en tablas unidimensionales, y bidimensionales, para determinar la susceptibilidad antibitica de estreptococo hemoltico en muestras de secrecin farngea de pacientes atendidos por consulta externa del hospital III Chimbote, periodo de febrero 2010 - noviembre 2011.

28

V.

RESULTADOS

Los resultados fueron los siguientes: GRFICO 1.

DISTRIBUCION DE PACIENTES DEACUERDO AL GNERO Y GRUPO ETAREO.

18% 16% 16% 14% 12% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a mas 3% 1% 3% 1% 1% 7% 5% 5% 4%4% 5% 9%
MASCULINO FEMENINO

12% 11%

En el grfico N 1 se observan los resultados de la prevalencia de las muestras de secrecin farngea en relacin al gnero, 37 (49%) pertenecen al sexo masculino y 38(51%) al sexo femenino .Los grupos etrios a los cuales se les realiz una mayor cantidad de muestras de secreciones farngeas corresponde de 31 a 40 aos con 21 (28%) casos. Con un grado de similitud con el trabajo realizado por Guevara D, et al. (2008) Prevalencia de Streptococcus beta hemoltico en pacientes con faringoamigdalitis aguda, en un hospital de la ciudad de Chachapoyas donde se procesaron 148 muestras de secrecin faringoamigdaliana, de los cuales 73 correspondan al sexo masculino 50,7% y 49,3%, al femenino.

29

GRFICO 2

UTILIZACION DE DISCOS DE SENSIBILIDAD PARA ANTIBIOGRAMAS

100% 90% 80% 71% 70% 60% 60% 50% 40% 31% 30% 20% 10% 0% CXM GM NM CRO CZ NF T RF CIP NT SXT VAN AMC CTX P CL DA 17% 33% 35% 37% 47% 41% 53% 63% 63% 64% 75% 87% 93% 95%

En el grfico N 2 se observa los discos que ms se

utilizan son de clindamicina

cloranfenicol y penicilinas, pero ninguna es del 100%, cuando la OPS sugiere un mejor control en cuanto a resistencia a penicilinas se trata, ya que la resistencia de esta va

incrementndose alrededor del mundo, por lo tanto debera de estar presente en todas las muestras. El cloranfenicol no es un frmaco de eleccin contra el Streptococcus spp. aun as la utilizacin de este frmaco es del 93% de las muestras. En el caso de la clindamicina, este constituye un frmaco de ltima instancia para tratamientos contra Streptococcus spp,. En cuando los dems frmacos de primera a tercera lnea han fracasado. Por otra parte las que menos se utilizaron fueron las cefalosporinas, cuando el protocolo de tratamiento contra Streptococcus spp. exige la utilizacin de una cefalosporina como frmaco de segunda eleccin. Los aminoglucsidos tambin son los menos usados, cuando OPS sugiere el acompaamiento de las penicilinas ms un aminoglucsidos, en este caso la gentamicina, puesto que la neomicina no es un frmaco convencional para estos casos. Tambin se observa la utilizacin inadecuada de los discos de tetraciclina y trimetroprima-sulfametoxazol, ya que ambos son inefectivos y no corresponden en ningn tratamiento para infecciones por Streptococcus spp. 30

GRFICO 3

120%

SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE Streptoccus spp. POR TIPO DE HEMOLISIS ALFA Y BETA

100% 100% 100% 100% 100% 100%100%100% 94% 91% 93% 88% 88% 85%

100%

80%

76%

73%

60% 47% 40% 40% 25% 23% 20% 8% 0% NM GM CRO CXM T SXT DA 22%

55% 53% 44% 38% 34% 39% 33% 28%

ALFA BETA

CIP

CZ

NF

RF VAN NT AMC CTX CL

En el grfico N 3 se observa los resultados de los antibiogramas para sensibilidad de antibiticos para Estreptococo Alfa-Hemoltico y Estreptococo Beta-Hemoltico, observndose que: Estreptococo Alfa-Hemoltico presentan una sensibilidad del 100% a cefuroxima, cefazolina, norfloxacina y nitrofurantoina; econtraendose cierta similitud con los resultados de Leal A., Castaeda E. (1997) Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae colonizante de nasofaringe en nios colombianos con neumona, que reportan una mayor sensibilidad a macrlidos con 97% y cloranfenicol y ceftriaxona con 95%, pero diferente con el trabajo de Elias Toro, (2003)

Streptococcus pneumoniae. Serotipos, Sensibilidad Y Resistencia A La Penicilina Y Cefalosporinas De Tercera Generacin. Hospital Pediatrico que reporto sensibilidad a penicilinas,
ya que la sensibilidad para cloranfenicol en nuestro estudio es del 93%, para

ceftriaxona es del 47% y para penicilinas fue de 55%, aunque la OPS reporta una alta sensibilidad a penicilinas, la realidad es otra y esto se demuestra con el trabajo de Elias toro y el muestro. Mientras que los Estreptococo Beta-Hemoltico presentan una sensibilidad del 100% a las cefalosporinas: cefuroxima, cefazolina, cefotaxima; y a otros frmacos como norfloxacina, rifampicina,

nitrofurantoina, amoxicilina y cloranfenicol, comparado con el estudio de Guevara D, et al. (2008) Prevalencia de Streptococcus beta hemoltico en pacientes con faringoamigdalitis aguda, en un hospital de la ciudad de Chachapoyas, los resultados son similares ya que nuestra la investigacin muestra una mayor sensibilidad a los betalactmicos, macrlidos y lincosamidas.

31

GRFICO 4

RESISTENCIA ANTIBIOTICA DE Streptoccus spp. POR TIPO DE CEPA

100% 90% 80% 70% 60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% NT CZ NF CXM AMC CL RF CTX VAN GM CRO CIP T NM SXT P DA 12% 12% 9% 7% 6% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 15% 27% 24% 53% 47% 77% 78% 75% 62% 56% 67% 66% 72% 61%
ALFA BETA

92%

45%

En el grfico N 4 podemos apreciar como el Estreptococo Alfa-Hemoltico presenta una resistencia de 77% para Gentamicina, 75% para neomicina, 72% para clindamicina y 66% para trimetroprima-sulfametoxazol y 62% a tetraciclina; en comparacin con otro estudio realizado por Guevara J, Arstegui R. (2004) Susceptibilidad a antimicrobianos de patgenos respiratorios en nios provenientes de la comunidad, muestra una resistencia del 49% a trimetroprima-sulfametoxazol, 26% a penicilina, 23% a tetraciclina y 15% a

cloranfenicol, sin haber incluido aminoglucsidos en las pruebas de resistencia. La resistencia a trimetroprima-sulfametoxazol se da por cambio de las enzimas involucradas en la sntesis de cido paraaminobenzoico, generando una hiperproduccion de PABA, lo que da lugar a resistencias a sulfas y trimetoprima posiblemente codificado por el gen sul1 sul2 sul3, mientras que los aminoglucsidos se muetran resistentes por: Alteracin del sitio blanco, Reducida acumulacin intracelular del compuesto y la inactivacin de los compuestos por enzimas modificantes de aminoglucsidos (aminoglucsidos acetiltransferansa, aminoglucsidos adeniltransferasa y aminoglucsidos - fosfatotransferasa). En tanto el Estreptococo Beta-Hemoltico presenta una resistencia de 92% para la neomicina, 78% para 32

ceftriaxona, 67% para trimetroprima-sulfametoxazol y 61% para clindamicina, al compararla con la investigaciones realizada por Guevara D, et al. (2008) Prevalencia de Streptococcus beta hemoltico en pacientes con faringoamigdalitis aguda, en un hospital de la ciudad de Chachapoyas que muestra una mayor resistencia a los macrlidos y lincosamidas. La resistencia a las lincosamidas puede deberse a la alteracin del sitio blanco, y raras veces por inactivacin por mecanismos enzimticos o bombas de flujo codificados por el gen msr A. Estos datos Concuerdan con los obtenidos en el trabajo de Taboada Vilca C. (2008) Identificacin Y Patrn De Sensibilidad De Patgenos Gram Positivos En Muestras De Secrecin Farngea En Nios Con Faringitis Y Faringoamigdalitis Aguda Del Servicio De Pediatra Del Hospital Regional Arequipa, que dio como resultado una resistencia frente a penicilina (46.67%); ante cefalexina la resistencia fue de 43.33%; ante clindamicina fue de 30%; un 26.67% de cepas fueron resistentes a ceftriaxona; ante eritromicina y azitromicina la resistencia fue de 16.66% y 13.33% respectivamente; mientras un 16.67% fue resistente a cefaclor, y un 6.67% lo fue ante gentamicina; pero no present resistencia frente a cotrimoxazol y amoxicilina/cido clavulnico; Pero el trabajo difiere a lo dicho por OPS que informa que la amoxicilina y ampicilina mas resistentes que las penicilinas, posiblemente por los diferentes mecanismo de resistencia bacteriana, en el cual predomina la expresin de una penicilinasas.

33

VI.

CONCLUSIONES

La Susceptibilidad Antibitica Del Streptococcus spp. en muestras de secrecin farngea en pacientes de consulta externa del hospital III EsSalud Chimbote, 2010 2011 resultaron ser: La sensibilidad antibitica para las cepas alfa y beta hemolticos resultaron sensibles a las cefalosporinas, nitrofuranos, quinolonas; Y la cepa beta adems evidencio sensibilidad a cloranfenicol, rifamicinas, y amino penicilinas; La resistencia antibitica para las cepas alfa y beta hemolticos resultaron resistentes a aminoglucsidos

34

VII. -

SUGERENCIAS

Utilizar el mismo nmero de discos de sensibilidad para que todas las muestras sean homogneas. Tener en cuenta que discos de sensibilidad usar de acuerdo al tipo de microorganismo para que de esta manera se d un uso prudente.

35

VIII. AGRADECIMIENTO

A Dios, por no permitirnos desfallecer ante las adversidades y por ser siempre la luz que ilumina nuestro camino . A nuestras docentes de la Escuela Acadmica Profesional de Medicina por su esfuerzo e intensa labor en nuestra formacin profesional.

A nuestra asesora, Ma.SP. Loida Pacora Bernal por su apoyo incondicional durante la elaboracin de esta investigacin.

A nuestros padres, por inculcarnos valores que da a da ponemos en prctica y nos encamina en nuestras acciones.

LOS AUTORES

36

DEDICATORIA

A Dios, por las cosas tan maravillosas que nos brinda cada da, por darnos tantas oportunidades en la vida y por guiarnos siempre en nuestro camino.

A nuestros padres, por su apoyo constante en cada desafo que emprendemos, por la

oportunidad que nos brindan y por el inmenso amor que nos demuestran da con da.

A nuestros amigos y familiares ms cercanos, por el inmenso amor que nos demuestran da con da al celebrar nuestros triunfos y darnos la mano en los momentos ms difciles de nuestras vidas.

LOS AUTORES

37

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA

1. Zuazo J, (2001) Estreptococos., editor. En Niurka C 1 edicin. Cuba: Microbiologa y parasitologa medica: Editorial ciencias mdicas. P. 165-178. 2. Pietro J, (1999) Genero Streptococcus y Enterococcus. Microbiologa Mdica 1. Microbiologa Medica General. Espaa: Editorial Harcourt Brace-Doyma,. P. 193-208. 3. Autor desconocido. (Ao desconocido) [Consultado: 17 de diciembre del 2011]. Muestras del tracto respiratorio superior Instituto Nacional de Salud Publica de Chile, Disponible [Internet] en: http://www.ispch.cl/lab_sal/doc/mues_trac.pdf 4. Murray P. R., Rosenthal, K. S., y Pfaller, M. A. (2006).. Streptococcus. Microbiologa Mdica Espaa: 5 Edicin. Elsevier. 5. Pumarola A, Rodrguez Torres A, Garca Rodrguez JA, Pidrola Angulo F, eds. (1995) Microbiologa y Parasitologa Mdica 2 edicin.. Streptococcus. Barcelona: Salvat. P. 343-352 6. Garca J. (2002) Infeccin Bacteriana De Las Vas Respiratorias En Pediatra Resistencias Antibiticas Y Uso Racional De Antibiticos. Servicio de Microbiologa. Hospital Donostia. San Sebastin. 7. Ochoa W, Jean T. (1998). Resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina en portadores nasofarngeos menores de 2 aos. Per 8. Limia A, Jimnez M, Delgado T. (2000) Caracterizacin fenotpica de la resistencia a eritromicina de cepas del gnero Streptococcus aislado de muestras clnicas en Buenos Aires. Revista Infectologa. 9. Len E. (1996) Resistencia bacteriana a los antibiticos en la unidad de cuidados intensivos. Hospital de Caldas. 1992-1994. Rev. Colombiana Mdica 10. Noriega R. (2004) En qu ayuda el antibiograma al mdico clnico en la atencin de sus pacientes?. Rev Chil Infect; 21 (Supl 1): S34-S38. 11. Autor desconocido. Ao desconocido [Consultado: 17 de diciembre del 2011]. Streptococcus spp. Organizacin Panamericana de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/ev/11.pdf 12. Leal A., Castaeda E. (1997) Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae colonizante de nasofaringe en nios colombianos con neumona. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 1(4). 266-272

38

13. Rodrguez G. (2008) Gneros Streptococcus y Enterococcus. Departamento de Bacteriologa y Virologa. Facultad de Medicina. UdelaR. Oficina del Libro. 3 Edicin. Disponible en:

http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/StreptococcusyEnterococcus.pdf 14. Lopardo H, Hernndez C, Vidal P. (2004) Resistencia de Streptococcus pyogenes a los antibiticos. Experiencia de once aos en un hospital peditrico de Buenos Aires. Acta Bioqum Cln Latinoam ; 38 (2): 151-7 15. Guevara D, Aguirre J, Valencia E, Guevara G, Williams F, Cullar E, et al. (2008) Prevalencia de Streptococcus beta hemoltico en pacientes con faringoamigdalitis aguda, en un hospital de la ciudad de Chachapoyas, Amazonas. An Fac med;69(2):8890 16. Chvez M, Requelme E, Natividad E, Lujn M, Otiniano N, Benites S, Robles H. et al. (2008). Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus beta-hemoltico del grupo B aislados de pacientes con faringitis aguda de dos hospitales de la ciudad de Chepn. Per. Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 N 2 100-107 17. Taboada Vilca C. (2008) Identificacin Y Patrn De Sensibilidad De Patgenos Gram Positivos En Muestras De Secrecin Farngea En Nios Con Faringitis Y Faringoamigdalitis Aguda Del Servicio De Pediatra Del Hospital Regional Arequipa Julio Pinto Manrique Xi - Dirtepol 2007-2008. Arequipa. 18. Guevara J, Arstegui R, Agurto W, Sobrevilla I, Valencia E, Silva N. (2004) Susceptibilidad a antimicrobianos de patgenos respiratorios en nios provenientes de la comunidad. Anales de la Facultad de Medicina. Vol. 65, N 1. Pgs. 14 18

39

INDICE Pg. PALABRAS CLAVE RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIN ANTECEDENTES JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN PROBLEMA OBJETIVOS MARCO REFERENCIAL MATERIAL Y MTODOS . RESULTADOS CONCLUSIONES COMENTARIO AGRADECIMIENTO DEDICATORIA REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS INDICE ANEXOS 2 3 4 5 6 8 9 9 10 27 29 34 35 36 37 38 40 41

40

X.

ANEXOS

41