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Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria

El Mdico Virtual
(I)
Introduccin

La Real Academia de la Lengua define el trmino "familia" como "grupo de personas emparentadas entre s que viven juntas". Se trata del grupo social en el que cualquier individuo se desarrolla y comparte relacin estrecha con otras personas a lo largo de su vida. La manera en la que las personas se relacionan entre s facilita o entorpece el hecho de que stas puedan llevar una vida conforme a sus gustos o preferencias. Tradicionalmente los modelos psicolgicos han considerado a la familia como el grupo humano en el que ms frecuentemente aparecen los problemas -entre cnyuges, padres e hijos entre s, entre hermanos-. A los autores nos parece clara la influencia que puede ejercer la enfermedad, tanto fsica como psquica, de alguno de los miembros de la familia en el funcionamiento familiar y viceversa. Aunque partimos de que las premisas anteriores pueden ser ciertas, pensamos que puede no ser menos cierto a su vez que la familia sea el grupo humano en el que, tambin con ms frecuencia, se suelen solucionar estos problemas, gracias a su capacidad de influencia en que desaparezcan o se atenen -lo cual suele pasar inadvertido, quiz por la mala costumbre que tienen las personas de fijarse especialmente en lo malo, o quiz por el "sesgo de seleccin" al que se someten quienes pasan consultas a las que acude la gente slo cuando tiene dificultades-. En la mayora de ocasiones esta capacidad familiar para resolver los problemas y ser fuente rica de soluciones se pone de manifiesto sin la ayuda de alguien externo a ella -el mdico, el psiclogo, el psiquiatra, el sacerdote, el amigo...-. Y slo cuando los problemas no se consiguen solucionar puede ocurrir que uno de sus miembros pase por la consulta del mdico y tenga ste la ocasin de prestarle ayuda, si as se lo permite. Los autores queremos comenzar recalcando este aspecto, es decir, el nfasis sobre los "lados fuertes" de los pacientes y las familias porque tradicionalmente ha sido el ms descuidado y porque para la Terapia Familiar Breve que vamos a presentar en estos cuatro captulos supone, como se ver, una piedra angular en la que apoyarse cuando estos demandan ayuda. En Atencin Primaria actualmente se considera la influencia que puede tener lugar entre los procesos biolgicos, psicolgicos y de relacin entre las personas. Una dolencia fsica puede asociarse con un malestar psicolgico y ste, a su vez, con una dificultad en las relaciones con los dems... Y cualquiera de los dos ltimos, a su vez, puede corresponderse con un problema orgnico... Y a su vez, un problema de relacin puede dar lugar a otro de ndole psicolgica, etc. A lo largo de los aos de la carrera de medicina y durante el perodo de formacin MIR, los mdicos de familia son entrenados con mayor dedicacin para el diagnstico y tratamiento de los problemas biolgicos. El entrenamiento en el abordaje psicosocial queda reducido, en general, a las habilidades que los tutores les hayan podido ensear. Y stas, por lo comn, no van ms all de la escucha y comprensin de lo que cuenta el paciente sobre este tipo de problemas -que no es poco- y del intento de convencer al paciente para que haga algo de lo que el propio mdico hara si se encontrara en su caso -que no suele ser suficiente-. As, el mdico de familia no se forma de manera especfica ni suficiente para resolver los problemas emocionales y de relacin del paciente en la direccin que ste quiere; y esta laguna la rellena con debates sobre por qu las personas son como son, o cmo llegan a serlo, o por qu tienen problemas, con la esperanza de que reflexionar sobre estos asuntos con el paciente ayude a que ste resuelva su problema. Dicho de otra manera, el mdico de familia es formado y trabaja ms en la direccin de "describir el agua en la que se ahoga el paciente e intentar hacerle comprender lo que sta es, con la esperanza de que, con ambas cosas, aprenda a nadar". Esta extendida creencia carece tanto de lgica como de evidencia emprica alguna en la que sostenerse. Pues bien: el mdico de familia se encuentra a diario con que se le plantean motivos de consulta puramente biolgicos, problemas de ndole emocional y aquellos derivados de las relaciones entre las personas. Es frecuente, adems, que los pacientes y/o familias que presentan estos dos ltimos tipos de problemas acudan reiteradamente si no los consiguen resolver -se calcula que la prevalencia de los problemas de este tipo en la poblacin que consulta en Atencin Primaria se sita en torno al 30%-. Por ello, si el mdico de familia no est suficientemente entrenado para cooperar con ellos y ofrecer soluciones -como sucedera, por cierto, con cualquier otro problema biolgico- no les ayudar a recuperar la salud y esta clase de quejas ocupar gran parte del tiempo de su consulta. Es necesario, por tanto, que el mdico de familia conozca y utilice procedimientos eficaces para abordar problemas de esta naturaleza que no le lleven mucho tiempo -y le "atasquen" la consultay que, a la vez, obtengan unos buenos resultados. Los autores hemos planteado las cuatro entregas de las que consta esta monografa sobre Terapia Familiar Breve (TFB) de la siguiente forma: - Una primera parte, que corresponde a este captulo I, en la que se desarrolla una reflexin clnica sobre los fundamentos tericos en los que se apoya la TFB. Se trata de exponer un marco terico en el que tenga sentido la parte tcnica de este modo de trabajo.

- Una segunda parte, que se desarrollar en los captulos II y III, que hacen referencia a dicha parte tcnica y prctica: qu informacin se considera relevante para trabajar desde el punto de vista de la TFB, cmo se hace para recogerla, qu intervenciones propone -a partir de esta informacin- esta forma de terapia y cmo se plantea motivar al paciente y/o a su familia para que las lleven a cabo. Lo haremos con la pretensin de que los contenidos resulten prcticos al Mdico de Familia en su consulta de Atencin Primaria. Sin embargo, es necesario sealar que no se trata de una "coleccin" de tcnicas para su uso aislado del contexto terico -que constituye una forma de pensamiento, un punto de vista de la realidad- ya que de aplicarse fuera de dicho contexto es probable que estas tcnicas resulten ineficaces o incluso quiz perjudiciales para los pacientes. - Una tercera parte, que se mostrar en el captulo IV, en la que se expondrn diversas aplicaciones prcticas de la TFB en distintas situaciones clnicas. No se tratar de una exposicin de "recetas" para cada problema, sino de ejemplos a travs de los cuales el lector pueda inferir nuevos enfoques en el tratamiento de sus pacientes y familias.
Qu aporta la terapia familiar breve a la cosulta de atencin primaria?

Se estima que en la actualidad se han llegado a contar entre 130 y 250 "apellidos" diferentes para la Psicoterapia (Ruiz Snchez J:J: y Snchez Cano J.J., 2003). Cada uno de ellos se propone a s mismo como una forma diferente de entender y de poner en prctica el quehacer psicoteraputico y reclama para s la categora de "Modelo de Psicoterapia". -relativamente independiente de los otros y, por supuesto, distinto a todos los dems en cuestiones ms o menos centrales-. Lamentablemente, la evidencia disponible en la actualidad no avala tal disparidad de modelos, sino que en muchas ocasiones "se trata del mismo perro con diferentes collares" (Burgaleta R. y Rodrguez-Arias J.L., 2003). Si se habla de Terapia Familiar en lugar de Psicoterapia en general, los calificativos disminuyen, pero su nmero probablemente contine situndose en torno al centenar. De manera que, con ms propiedad, habra que hablar de "terapias familiares" que se han desarrollado desde las principales lneas tericas de la Psicoterapia -la psicoanaltica, la conductual, la sistmica, la humanista- siendo ms o menos fieles a los supuestos tericos del tronco comn del que parten. Tal vez la Terapia Familiar Sistmica sea la ms prolija en calificativos diferentes, que expresan lo que sus autores consideran que es un modo distinto de entender el abordaje de las familias y su problemtica. Nosotros no queremos contribuir a este caos y llamamos a lo que hacemos en consulta "Terapia Familiar Breve -TFB-" precisamente para no distinguirnos de los dems y no contribuir as, a ampliar el caos, ni a aumentar la jerga que distrae a los profesionales de pensar en lo que puede llegar a ser eficaz para sus pacientes. La TFB nace del tronco comn de la Psicoterapia Sistmica -que, como se ver ms adelante, entiende y considera a la familia como un sistema- y su nico calificativo -breve- alude a la pretensin de quienes la ponen en prctica, de alcanzar los objetivos teraputicos por el camino ms corto y sencillo, para acortar en lo posible los tratamientos. Al servicio de esta meta se estructuran con coherencia un conjunto de supuestos tericos, una serie de criterios pragmticos y una coleccin de tcnicas, provenientes estas ltimas de autores y fuentes teraputicas dispares, que el clnico pone a disposicin de los objetivos y necesidades de los pacientes y sus familias. Dada la extensin de estas lneas, resulta imposible detenerse a explicar el pensamiento y las tcnicas que aplican cada uno de los conocidos autores que han dado nombre a las diferentes escuelas de terapia familiar con las que emparenta y no quiere diferenciarse la TFB. No obstante, queremos hacer alusin expresa a dos instrumentos descriptivos de las relaciones familiares que gozan de amplia implantacin entre los profesionales de Atencin Primaria: las etapas del ciclo vital familiar y el genograma. La TFB no suele utilizar la descripcin de las fases del ciclo vital porque el enfoque y manejo que la TFB hace de los problemas familiares es similar en cualquier contexto que ocurran. Y puesto que la descripcin de las fases del ciclo vital familiar no da las claves para lograr que el paciente y su familia consigan su objetivo, su posible uso no hace sino alargar, a menudo, innecesariamente el tratamiento y, por tanto, el sufrimiento de las familias a las se pretende ayudar. La TFB tampoco suele utilizar el genograma porque entiende que las relaciones se comprenden mejor como algo que est transcurriendo, sujeto a continuo cambio, en lugar de como una "fotografa" que "congela la imagen" en un momento concreto de la situacin familiar; porque, continuando este smil, como en cualquier fotograma -genograma en este caso- el objeto que se fotografa -la relacinpuede aparecer ms o menos desvirtuado, o incluso no salir; y porque podra ocurrir que, sin advertirse, en algn momento se confunda la foto con lo fotografiado. La TFB no cree en que la persistencia de una actitud inadecuada frente a las dificultades implique necesariamente la existencia de defectos fundamentales en la organizacin familiar o un dficit mental en los protagonistas individuales. Cree ms bien que las personas persisten, sin advertirlo, en actividades que mantienen vivos los problemas, y que a menudo lo hacen con la mejor de las intenciones. Entiende que las personas pueden verse aprisionadas por esta conducta repetitiva incluso cuando son conscientes de que lo que estn haciendo no sirve para nada. Por eso el objetivo del profesional, desde este punto de vista, no es recoger

datos para comprender el sistema familiar y explicar el lugar que en l ocupa el problema, sino recoger la informacin necesaria para generar y ampliar cambios en la direccin marcada por el objetivo del paciente y/o su familia. Y a partir de esta informacin propone la realizacin de tareas para: - hacer ms de lo que ya funciona: para el diseo de estas tareas se interesa por los recursos de las personas, ms que por sus carencias; en sus fuerzas, ms que en sus debilidades; en sus posibilidades, ms que en sus limitaciones; y hace hincapi en la bsqueda de las soluciones que ya funcionan para la persona, la pareja o la familia concreta que acude a consulta. - hacer lo contrario de lo que no funciona: para el diseo de estas tareas identifica cules estn siendo los intentos ineficaces que los pacientes/familiares ponen en prctica para intentar resolver sus problemas y que no consiguen sino mantenerlos. Dicho de otra manera: la TFB considera que la solucin al problema del paciente/familia es, o lo que ya le resuelve el problema, o lo contrario de lo que no lo resuelve. La TFB entiende que el objetivo primordial del profesional tampoco tiene por qu ser acompaar al paciente y su familia hasta el final de la solucin de sus problemas, sino iniciar un proceso de cambio de sentido, estimulando para que se inicie ste y el paciente y su familia complete el resto. Esto significa tambin que, incluso los problemas graves, complejos y crnicos, se hallan potencialmente abiertos a una solucin efectiva mediante un tratamiento breve y limitado en el tiempo. Los esfuerzos por acortar los tratamientos implican un intento por resolver los problemas o dificultades del paciente y/o familia en el menor tiempo posible, dedicndole siempre tanto como sea necesario. An as la media de 4 5 consultas por caso de unos 30 minutos por consulta -tiempo asequible para una consulta programada- es inferior al que se dedica y considera necesario en otras formas de intervencin psicoteraputica, y muy inferior al tiempo que dedica el mdico a "convencer" a los pacientes de lo apropiado de algunas soluciones que estos no ven. Tambin es posible realizar algunas consultas en menos tiempo, ya que esta metodologa es en ocasiones viable en la consulta a demanda en las que slo se dispone de 5 10 minutos. La reduccin de tiempo se logra por una doble va: - la primera es confiar en el relato de los pacientes, a quienes se considera cualificados para informar sobre lo que al profesional le interesa saber; se considera que "disponer de ms informacin no es necesariamente mejor" y se emplean una serie de tcnicas precisas y bien regladas en su utilizacin para conseguir y manejar esta informacin. - la segunda es, a partir de esta informacin, formular una intervencin -generalmente una propuesta de accin para llevar a cabo fuera de la consulta-, que favorezca los cambios deseados para resolver la queja y alcanzar su objetivo. La TFB es una herramienta que, en general, contribuye a la resolucin de los problemas que plantean los pacientes y resulta un modo relativamente sencillo y eficaz de pasar consulta. Los autores consideramos que esta forma de trabajar es especialmente til y aplicable en el mbito de la Atencin Primaria, porque rene las siguientes caractersticas: es simple y completo, aporta un gran abanico de posibilidades teraputicas, puede acortar el tiempo de consulta, disminuye el nmero total de consultas porque el paciente/familia mejora pronto y ofrece resultados satisfactorios: xito entre un 66-80% de los casos en los estudios realizados (RodrguezArias, Fontecilla y Ramos, 1993; Real y otros, 1996; Gonzlez, Revuelta y Rodrguez-Arias, 1998), si bien, como en cualquier otra materia, siempre son necesarios ms estudios con el fin de aumentar el grado de evidencia cientfica, por lo que merece la pena continuar investigando.
Bases en las que se apoya la TFB

La TFB se apoya en la Teora General de los Sistemas, el Constructivismo Radical y en la Teora de la Comunicacin Humana, teoras que se exponen a continuacin. Constituyen el contexto de pensamiento que da sentido a la parte tcnica y a la prctica de la TFB. LA FAMILIA COMO SISTEMA: TEORA GENERAL DE LOS SISTEMAS. La Teora General de los Sistemas (TGS) (Bertalanffy L.v., 1956) ofrece un marco terico para abordar la totalidad de la persona desde el punto de vista biolgico, psicolgico y del contexto de relaciones con los dems.

Un sistema es un conjunto de elementos que interactan entre s, en el cual el estado de cada uno de los elementos est determinado por el estado de cada uno de los otros y de las relaciones que hay entre ellos. Las personas forman parte de sistemas. El sistema de interaccin ms frecuente para las personas y en el que ocurren -y tambin se resuelven- ms a menudo los problemas es el sistema familiar. En la tabla 1 se enuncian algunas de las propiedades de los sistemas abiertos. A continuacin se muestran algunos aspectos interesantes que se desprenden de ellas. "Un cambio producido en cualquiera de los elementos de un sistema afecta necesariamente a cada uno de los otros elementos y al sistema como totalidad". A continuacin se ilustra a travs de un ejemplo. El ms pequeo cambio en cualquiera de los sistemas que componen el cuerpo de la persona afecta al resto de los sistemas y al organismo como totalidad. Cualquier cambio en el cuerpo afecta a su vez a los sistemas cognitivos y afectivos y a la persona como totalidad. Y, pero no por ltimo, cualquier cambio en la persona afecta a cada una de las otras personas que en ese mismo momento estn en interaccin con ella -familiares probablemente- y, por ende, a la totalidad del sistema -familia, generalmente- que todas ellas componen. Esta misma descripcin puede hacerse a la inversa. Cualquier cambio en un familiar afecta a cada una de las personas que componen la familia, produciendo cambios en cada uno de los sistemas de cada persona -cognitivos, afectivos-, que necesariamente actan en el organismo y en cada uno de los sistemas que lo componen -hormonal, nervioso, circulatorio, digestivo-. Y aqu podra iniciarse nuevamente una descripcin a la inversa, y as sucesivamente, en una especie de espiral sin fin que en ocasiones parece ir de lo particular a lo general y en otras de lo general a lo particular. Para que tengan lugar considerables y variados cambios en la totalidad no se hace necesario introducir grandes cambios en el sistema: un mnimo cambio los puede producir. Esta idea se ilustra a travs de dos ejemplos: "Cuando un nio tiene fiebre alta se queda como sin vida: no come, no juega; sus padres se preocupan, estn pendientes de l: le ofrecen agua, le vigilan la temperatura; el nio tiene que quedarse en casa, no puede ir al colegio, alguien tiene que quedarse con l, sus padres necesitan cambiar su rutina: llegar tarde al trabajo, pedir el da libre, contratar a alguien para que cuide de l durante el horario laboral, o llamar a algn familiar si est disponible. La mayor parte de las rutinas familiares se ven afectadas, as como los diferentes planes que la familia hubiera hecho respecto de actividades especiales. Todo gira en torno a las necesidades del nio enfermo". "Braulio tiene 50 aos, est casado y tiene tres hijos. Lleva con sntomas depresivos ms de un ao. Las relaciones con su familia han ido enfrindose en este tiempo: han dejado de hacer cosas juntos, apenas se hablan, ya no soportan su irritabilidad y evitan hablar con l por si acaso 'salta'; hace mucho que su mujer y l no mantienen relaciones sexuales; se ve incapaz de concentrarse en el trabajo, nada le entusiasma... Los antidepresivos y ansiolticos que ha tomado hasta ahora parecen no hacerle efecto y, tanto l, como su familia, parecen haber intentado ya todo para salir del bache. Acude a consulta a buscar sus medicinas y se encuentra con que su mdico est de baja y el suplente le hace una extraa pregunta en la que le pide que le cuente qu cosas podr hacer cuando est curado. En una conversacin, convenientemente dirigida, viene a contar que podr estar ms animado y relajado, y que las cosas volvern a ser como antes en casa: podr volver a sus aficiones -jardinera, excursiones en coche-; trabajar de nuevo con gusto -sus compaeros de trabajo lo notarn porque vern que vuelve a bromear-; y en casa podr volver a relacionarse con sus hijos -charlar, ver la televisin juntos por la noche, dejar de discutir por los estudios- y recuperar la buena relacin con su mujer, a la que quiere, con la que, si es posible, tendr de nuevo relaciones sexuales. Se le pregunta cul ser la primera seal que notarn en casa de que l ya comienza a estar bien, y cuenta que quizs lo notaran si dejara el desayuno puesto a su familia antes de marcharse a trabajar -l se levanta muy temprano y sale de casa antes

de que los dems despierten-. Se le sugiere que tal vez esto ltimo no le resultara muy difcil, as que, si un buen da de estos le apeteciera, podra probar a hacerlo. Dos semanas ms tarde acude de nuevo a consulta, informando que todo iba "misteriosamente" mejor. Con una amplia sonrisa comenta que un da dej el desayuno puesto y cuando su familia se levant se asombr tanto que le llamaron por el telfono mvil para saber si le pasaba algo. As que continu hacindolo otros das, hasta que en uno de ellos no le dio tiempo y no pudo dejar todo preparado. Tambin le llamaron, para ver qu pasaba!. Desde entonces sus hijos haban comenzado de nuevo a hablar ms con l y su mujer ya le reciba con un beso al llegar a casa. Dos semanas ms tarde contaba que estaba mejor, que en casa volvan a ser las cosas como antes, las relaciones haban mejorado an ms, sus hijos haban comenzado a estudiar ms, su mujer estaba cariosa, haba contado algn chiste en el trabajo y haba vuelto a comprar geranios para el jardn. Las visitas se fueron espaciando porque todo volva a ser como antes. Segn se ha visto, un pequeo cambio en el sistema familiar puede producir un gran cambio, tanto si este pequeo cambio es "para mal" -como se acostumbra a considerar- como si es "para bien". Quiz el "escotoma" que se posee al ver la realidad a travs de la propia formacin cultural y mdica contribuya a pasar por alto que mnimos cambios con "connotaciones alegres" -como en el caso de Braulio- pueden generar grandes cambios. En este sentido, resulta extrao -desde el punto de vista de la TFB- que algunas formas de psicoterapia slo hagan referencia a que la mejora del "sntoma" en el paciente lleva al desarrollo de nuevos "sntomas" en otros miembros de la familia y no hagan mencin sobre las mejoras -en ocasiones espectaculares- en el resto de miembros de la familia cuando cesa el "sntoma" en el paciente problema. Tambin se habr podido apreciar que cualquier cambio en un elemento de un sistema dar lugar a cambios en el resto de los elementos, incluso aunque estos no quieran: el comportamiento de cada uno influye directa o indirectamente sobre el de los dems y ste, a su vez, es influido retroactivamente. Gracias a esta idea, para conseguir un cambio en la direccin deseada -objetivo teraputico- no es obligado citar a toda la familia en la consulta. Se trabaja con el o los que vienen a consulta y se activa el cambio a travs de ellos.

En el tipo de secuencias que ocurren en un sistema, toda accin puede entenderse al mismo tiempo como una reaccin y, por tanto, resulta poco importante saber quin ha comenzado "verdaderamente" la secuencia. Afirmar que la conducta de A causa la conducta de B significa pasar por alto el efecto que la conducta de B tiene sobre la reaccin posterior de A, y viceversa. Por ello, desde la TGS se entiende que las interacciones en un sistema -es decir, lo que est pasando en l- siguen un modelo de causalidad circular -modelo sistmico- en lugar de un modelo de causalidad lineal -modelo mecanicista-: no necesariamente hay causas porque el efecto afecta a la causa. (Ver figura 1). Esta idea ofrece una concepcin terica que permite al mdico elegir "la puerta" a travs de la que puede entrar e intervenir en la persona-sistema, superando el debate estril entre si lo principal es tratar la causa o los sntomas y entre si la terapia es "superficial" o "profunda" -debate que tiene tan poco sentido como discutir si la terapia es "de izquierdas" o "de derechas" (Haley J, 1997)-. Desde esta forma de pensar, cualquier intervencin que se haga sobre la persona-sitema afecta a su totalidad, as como a otras personas con las que sta est en relacin y a la totalidad del sistema que todas ellas conforman. Esto ampla muchsimo el abanico de posibilidades teraputicas (ver figura 2), ms an si se tiene en cuenta otra de las propiedades de los sistemas abiertos: la equifinalidad, que postula que el resultado final es independiente de las condiciones iniciales, o, dicho de otra manera, se puede llegar a un mismo resultado por vas diferentes. Su aplicacin prctica viene a ser que no es necesario investigar cul fue el punto de partida, sino ms bien cmo hay que hacer para ponerse en camino para llegar al resultado final deseado.

En la tabla 2 se resumen algunas de las aportaciones de la TGS a la resolucin de los problemas familiares. EL PROBLEMA FAMILIAR VISTO CONSTRUCTIVISMO RADICAL. DESDE DISTINTOS PUNTOS DE VISTA: APORTACIN DEL

"Vemos lo que podemos ver a travs de lo que sabemos ver.... La observacin afecta a lo observado". Albert Einstein "Creer que la propia visin de la realidad es la realidad misma es una peligrosa ilusin". Paul Watzlawick Conviene detener la atencin en esto que dice Einstein acerca de que el observador influye en lo que observa. Fjese ahora el lector la figura nmero 3, e intente responder a la pregunta: cuntos y cules de estos listones horizontales son paralelos? Mostrada la figura y hecha la misma pregunta a un grupo de personas, se producen diferencias a la hora de responder segn lo que perciben -haga usted mismo la prueba-. As, responden cosas tales como que "son paralelos entre s el 1, 3, 5 y 7, y tambin lo son el 2, 4, 6 y 8"; "son paralelos 2 y 7"; otros responden que "1, 4 y 7"; otros responden que "todos son paralelos", e incluso alguno dice que "ninguno es paralelo", o que "se trata de un efecto ptico"... Sin embargo, la figura est ah y contina siendo la misma independientemente de la respuesta que se haya contestado. Es posible que existan diferentes puntos de vista sobre una misma cosa, sobre una misma situacin, interaccin, dificultad, problema... El observador est condicionado por su capacidad de percepcin, entendimiento y comprensin de lo observado, por sus conocimientos previos, inteligencia, limitaciones, supuestos, prejuicios... al tratar de organizar en su cabeza lo observado. De ah que, bajo esta manera de ver las cosas, podra decirse que no existe una descripcin objetiva de la realidad. Una vez que la persona se ha formado una opinin sobre la naturaleza de la situacin, acontecimientos y relaciones que le rodean dicha opinin influir en el tipo de datos sobre los cuales centrar su atencin, en la clase de personas que tratar, en lo que dir y har -y en lo que no dir ni har- y en cmo evaluar los resultados de sus acciones u omisiones. Esta idea se ilustra con dos ejemplos en los que el observador no slo observa, sino que tiene que actuar segn lo observado: - En una reunin de Equipo de Atencin Primaria en la que se trata sobre los pacientes que consultan fuera de hora en ocasiones se muestran puntos de vista distintos -incluso diametralmente opuestos- sobre lo que procede hacer. - Imagnese que uno de los miembros de una familia padece sntomas de tristeza, abatimiento, y apata. Las siguientes son slo algunas de las posibles formas de ver las cosas por parte de sus familiares: la madre puede pensar que el calor de las ltimas semanas le ha afectado mucho; el padre, atribuir sus sntomas a que quizs tenga anemia o alguna enfermedad grave; su hermano, que lo que tiene es una depresin "de caballo", motivos no le faltan; su hermana, que lo que pasa es que est llamando la atencin y quiere ser el centro de todo; su abuela, que desde su infancia siempre ha sido de carcter dbil, y que lo que sucede es que no se esfuerza lo suficiente en animarse y en dejar las tristezas aparcadas a un lado; su abuelo, que... En funcin de cul haya sido la forma de ver la realidad -la atribucin hecha al comportamiento del paciente- as se comportar el familiar, bien favoreciendo un ambiente ms fresco en casa, o insistiendo en que vaya al mdico a pedir unos anlisis, o dicindole que vaya al psiclogo o al mdico a que le recete unas pastillas, o hacindole ms o menos caso, o estimulndole a que se anime, o que... A su vez, el comportamiento de los familiares influir en cmo responda el paciente, segn si la atribucin que l hace sobre lo que le pasa coincida o no con la de sus familiares, segn el caso que les haga, segn la atribucin que haga sobre la buena o mala fe de los dems al actuar como actan... y as sucesivamente, en una especie de espiral que conduce a que la situacin se resuelva, empeore o se haga crnica.

El Constructivismo Radical es una concepcin filosfica que asume que lo que las personas pueden decir de la realidad est condicionado por el punto de vista desde el que se sitan para percibirla, de manera que, la objetividad no es posible en la medida en que resulta imposible distinguir qu pertenece al propio punto de vista y qu a la supuesta realidad que se describe, si es que sta pudiera tener una existencia independiente de quien la observa. Lo nico que se puede decir sobre la realidad es lo que se percibe desde la perspectiva en que cada observador se coloque; y obtiene una visin diferente de sta, segn se coloque en un punto de vista u otro.

Se entiende, por tanto, que la realidad "no es", sino que "se construye". No existe una nica, verdadera y absoluta forma de ver la realidad. Cada punto de vista diferente es, por tanto, una "construccin de la realidad". Y la manera en la que cada uno construye la realidad influye a su vez en su comportamiento, en que se hagan las cosas de una manera o de otra. Desde el punto de vista del Constructivismo radical se distinguen dos tipos de realidades: - "Los sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es posible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorprendentemente que son idnticas; esta realidad es la que llamamos Realidad de primer orden" (Watzlawick P, 1988). Se incluiran en esta categora aquellas realidades que se ha convenido en verlas todos de la misma manera para poder funcionar. Son menos de las que se pudiera pensar a primera vista y estn sujetas a la revisin constante por los avances de la ciencia, que aportan, a su vez, nuevos puntos de vista. Por ejemplo, en la Edad Media la creencia de que la tierra era plana pareca indiscutible a los ojos de todos y era considerada como realidad de primer orden. Desde hace ya tiempo nuevos puntos de vista han llevado a considerar -como realidad de primer orden que toda la humanidad civilizada comparte- que la tierra es una esfera un poco irregular. Incluso datos que se consideraban exactos -como lo era el valor de la velocidad de la luz- han cambiado recientemente, con su consiguiente repercusin en gran cantidad de clculos en la fsica. Ejemplos de realidades consideradas en la actualidad como de primer orden son las unidades de medida, la gramtica del idioma, conceptos como "pared", "suelo", "techo", "da", "noche", etctera. - La categora de "Realidades de segundo orden" se puede definir por exclusin: todas las que no son de primer orden, es decir, la mayora. Ejemplos de realidades de segundo orden son las formas de ver las cosas, los colores, la valoracin de las medidas -si algo es mucho o es poco, si es superficial o profundo, etc.-, la semntica del lenguaje, todos los modelos de psicoterapia -que no son sino construcciones de la realidad que tienen el valor slo de "mapas provisionales" de la realidad sujetos a debate-, las ideas, las valoraciones, los sentimientos, las relaciones, las percepciones, la verdad, la mentira, etc. El dilema planteado en el ejemplo de los listones paralelos que se ha visto antes se puede resolver a travs de una realidad de primer orden, como es la medida de las distancias con un metro, y as concluir que, a pesar de que no lo parece, todos ellos son paralelos. Al hilo de la frase de Watzlawick que encabeza este apartado, se puede decir que la confusin entre realidades de primer y segundo orden es ms que frecuente y es fuente a diario de multitud de problemas. Tener esto en cuenta es muy til, porque: - Cuando dos o ms personas no consiguen ponerse de acuerdo, por lo comn estn firmemente convencidos de que slo hay una forma, generalmente no cuestionada, de ver las cosas -slo hay una realidad, las cosas "son como son", es decir, como yo las veo- y que cualquier visin que difiera de la propia tiene que deberse a insensatez, irracionalidad o mala fe. Esta forma de proceder hace que dichas partes en disputa se encuentren con ms dificultades para solucionar por s mismos los problemas derivados de sus diferencias de parecer. Una muestra de ello, utilizando tintes melodramticos, fue el buen nmero de vidas que se quemaron en la hoguera en el Medioevo. - Muy a menudo en las consultas de Atencin Primaria los mdicos ven las cosas slo de una manera -la del mdico, que es "la buena", claro; o la del especialista que ya ha valorado al paciente y le lleva viendo durante varios aos sin mejora porque "lo suyo es crnico, no tiene solucin"...- y eso impide tener ms puntos de vista acerca de qu prescripciones se pueden hacer a la hora de intentar solucionar el problema que se nos consulta. Debe aclararse que no es que esta forma de pensamiento entienda que es malo tener firmes convicciones. Lo que sucede es que la posibilidad de considerar que no hay una nica forma "verdadera" de contemplar las cosas es muy ventajosa, porque algunos puntos de vista parecen ms tiles que otros para conseguir los objetivos teraputicos; de igual manera que unos puntos de vista de un edificio proporcionan mayores probabilidades que otros de encontrar una puerta para entrar a la casa. A travs del lenguaje, mediante el que el profesional sanitarios se comunica con el paciente y su familia, pueden construirse realidades alternativas -opciones diferentes a su punto de vista que les lleva a formas hasta ahora infructuosas de solucionar el problema por el que consultan- que se sepan solucionar y que consigan un cambio en la direccin que ellos deseen. O, dicho de otra manera, es posible construir los problemas de manera que sepamos resolverlos. En el curso de la TFB, el profesional propone puntos de vista alternativos orientados al objetivo de la familia, que implican comportamientos incompatibles con el "ms de lo mismo que no funciona" o que conllevan comportamientos orientados a hacer "ms de lo que ya funciona y soluciona el problema". La siguiente historia ilustra cmo una forma diferente de enfocar las cosas, que parece incluso contraria a la lgica convencional, ayuda a resolver un problema. Dos monjas salieron del convento a vender galletas. Una era la Hermana Matemtica (M), y otra la Hermana Lgica (L). M - Est empezando a caer la noche, y an estamos muy lejos del convento. L - Hermana, se ha dado cuenta de que nos sigue un hombre hace media hora? M - S, y qu ser lo que quiere? L - Es lgico. Nos querr violar.

M - Dios Mo!. Calculo que si continuamos caminando a este ritmo, nos alcanzar dentro de 15 minutos. Qu podemos hacer? L - La nica cosa lgica que podemos hacer es caminar ms rpido! M - No est funcionando! L - Claro que no! l hizo la nica cosa lgica que se poda hacer!. l comenz tambin a caminar ms rpido!. M - Y ahora, qu vamos a hacer?. Nos alcanzar en un minuto! L - La nica cosa lgica que podemos hacer es separarnos. Usted vaya por aquel lado, y yo para este otro. No podr seguirnos a las dos! Entonces, el hombre decidi seguir a la Hermana Lgica. La Hermana Matemtica lleg al convento, preocupada de lo que pudiera haberle ocurrido a la Hermana Lgica. Al cabo de un rato, lleg la Hermana Lgica. M - Hermana Lgica!. Gracias a Dios que lleg usted. Cunteme qu ocurri. L - Ocurri lo lgico. El hombre no poda seguir a las dos, por lo que opt por seguirme a m. M - Y qu ocurri despus? L - Lo lgico!. Yo comenc a correr lo ms rpido que pude, y l tambien. M - Y? L - De nuevo lo lgico. Me alcanz. M - Dios Mo!. Y qu hizo usted? L - Hice lo lgico. Me levant el hbito! M - Dios Mo, Hermana!!!. Y qu hizo el hombre? L - l tambin hizo lo lgico. Se baj los pantalones! M - Oh, no!. Qu ocurri despus? L - Acaso no es obvio, Hermana?. Una monja con el hbito levantado corre mucho ms deprisa que un hombre con los pantalones bajados! En la tabla 3 se resumen algunas de las aportaciones del Constructivismo radical a la resolucin de los problemas familiares. LA INFLUENCIA DE LA COMUNICACIN HUMANA COMUNICACIN EN LAS RELACIONES HUMANAS: TEORA DE LA

La Teora de la Comunicacin Humana (Watzlawick P, Beavin Bavelas J, D. Jackson D, 1967) enuncia cinco axiomas sobre los efectos pragmticos que la comunicacin entre las personas tiene en la conducta y en sus relaciones (ver tabla 4). Axioma I. "Es imposible no comunicarse". Todos los modos de conducta verbal y no verbal -el tono, el gesto, la postura, la mirada, etc.- son comunicacin, y cada uno limita el significado de los otros. Como es imposible no comportarse es, del mismo modo, imposible no comunicarse. Hablar o callar, hacer o no hacer tienen valor de mensaje: influyen sobre los dems, quienes, a su vez, no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y, por tanto, tambin comunican. Por ejemplo: dos desconocidos coinciden en un ascensor estrecho; uno mira al techo y el otro mira el reloj mientras agita nerviosamente sus llaves con la otra mano. Ambos intercambian informacin a pesar del silencio y a pesar de pretender no comunicarse.

Axioma II. "Toda comunicacin tiene un nivel de contenido y un nivel de relacin tales que el segundo clasifica al primero y es, por tanto, una metacomunicacin". Una comunicacin no slo emite informacin de contenido -"datos", "lo que el emisor dice", "a lo que se refiere el mensaje"- sino que tambin transmite un mensaje en relacin al receptor -"qu es lo que quiere decir el emisor cuando dice lo que dice", "qu es lo que debe entender el receptor, a qu se refiere el mensaje"- . Este segundo aspecto es una comunicacin sobre la comunicacin, es decir, una metacomunicacin, y "enmarca" el significado del primero. Vase un ejemplo. Cuando una madre dice "hijo, deja de jugar, por favor!. Y pon la mesa!", indica una informacin de contenido -qu es lo que quiere que haga- y, al mismo tiempo, transmite tambin un mensaje de relacin -hazme caso, eres mi hijo, me tienes que obedecer- que define el significado del primero. Lo que se quiere decir con lo que se dice, puede expresarse por el emisor de forma no verbal -sonriendo, gritando...- o entenderse a partir del contexto en el que la comunicacin tiene lugar -hazme caso, que pronto vamos a comer; ponte a hacer algo til de una maldita vez, que me tienes harta!-. Considrese ahora, a travs de otro ejemplo, las repercusiones que pueden tener los aspectos de comunicacin vinculados al contenido y a la relacin en cmo se van desarrollando los problemas. Teodoro es el padre de Ana

y suegro de Fermn, y ya no puede vivir solo porque precisa cuidados todo el da, ya que presenta demencia senil moderada. Desde hace un ao sus hijas se reparten su cuidado por temporadas de tres meses, en las que le lleva cada una a su casa a vivir. - Fermn: Ah v, si este verano tampoco podremos irnos de vacaciones!. El mes viene nos "toca" tu padre!. Oye, y por esta vez, no podramos mirar una residencia? - Ana: Ya estamos como siempre!. Ya sabes que tenemos que tenerlo en casa, que no se puede valer por l slo!. - Fermn: Pero bueno, si yo no he dicho nada malo!. Chica, no se puede hablar nunca de tu familia a gusto!. Con lo que yo le cuido! Y eso que nunca ha sido un santo! La discusin est servida. Se aprecia en ella un aspecto de contenido -sobre que vaya Teodoro a vivir a su casay un aspecto de relacin -quin es el o la que puede tomar la decisin sobre ello, quin manda-. Esta discusin puede continuar de alguna de las siguientes formas posibles: -En el mejor de los casos se pondrn de acuerdo con respecto al contenido de su comunicacin y la definicin de su relacin. Por ejemplo: "lo traemos para casa" y "te hago caso, lo que t digas". -En el peor de los casos Ana y Fermn estarn en desacuerdo con respecto al contenido y relacin: "discreparn sobre si es oportuno o no que venga a casa a vivir" y "realizarn maniobras cada vez superiores para intentar imponerse el uno sobre el otro". -Que haya desacuerdo en el contenido pero ello no perturba la relacin: Por ejemplo: Fermn no est de acuerdo con que su suegro venga a casa, pero cede y, a pesar de ello Ana y Fermn consiguen llevar "la fiesta en paz". - Que haya acuerdo en el contenido y desacuerdo en la relacin: Ana y Fermn coinciden en que es necesario cuidar a Teodoro en casa, porque entienden que es lo ms conveniente. An as, Fermn entiende que su mujer "se ha salido con la suya" y no acepta esto ltimo. -Que uno de ellos se vea "obligado" de uno u otro modo a dudar de sus propias percepciones a nivel de contenido con el fin de no poner en peligro la relacin con el otro. Supngase entonces que Ana pase a considerar que su padre no precisa ser cuidado por ellos en casa -Fermn lo piensa as- para no poner en peligro la relacin con su marido. -Que se confundan contenido y relacin. Por ejemplo, que Ana dijera frases como "lo que pasa es que no ests de acuerdo en cuidar de mi padre porque no me quieres", o Fermn dijera algo as como "que quieras que venga tu padre a casa significa que no soy para ti lo primero". Axioma III. "La naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los comunicantes". La falta de acuerdo con respecto a la manera de ordenar -y, por consiguiente, interpretar- la secuencia de hechos o de mensajes, es decir, qu fue primero, qu es accin y qu reaccin, es causa de incontables conflictos relacionales. Por ejemplo, "no hago las cosas porque me regaas" vs "te regao porque no haces las cosas"; "no estudio porque me obligas" vs "te obligo porque no estudias"; "bebo porque no me entiendes" vs "no te entiendo porque bebes". Vase con ms detenimiento mediante otro ejemplo. Mariano hara de buen grado lo que quiere Josefa -su mujer-, pero se espera a que ella le indique qu quiere para poder agradarla ms, y, de paso, llevar "la fiesta en paz". Josefa le reprocha a su marido que nunca tiene iniciativa, porque nunca sabe lo que "en realidad ella quiere". Mariano le recrimina que slo le gustan las cosas hechas como ella quiere y, por tanto y para no discutir, espera a que ella le diga qu quiere que l haga. Esto genera el sermn de Josefa de que "nunca sale de ti hacer las cosas". De nuevo Mariano le repite que "la experiencia contigo me hace preferir esperar a que me digas qu quieres". Josefa contina con un "parece mentira que a estas alturas no sepas qu es lo que quiero" Y as sucesivamente. Hay causa? Hay efecto?. En este tipo de situaciones cada participante entiende que slo reacciona frente a la conducta del otro y que la conducta de cada cual no genera una reaccin en el otro. El dilema surge de la puntuacin arbitraria de la secuencia, es decir, de la pretensin de que tiene un comienzo y que este inicio es responsabilidad exclusiva de uno de los dos. Y es ste precisamente el error de los que participan en tal situacin: percibir lo que sucede como secuencias causales en las que -cmo no- "el malo" es el otro, y uno no hace sino dar la respuesta adecuada a esa maldad. Error, porque todo sistema estable presenta un patrn circular en el que las causas pueden verse como efectos y viceversa. Poner un orden en la secuencia de la comunicacin de una u otra manera es, en definitiva, lo que va a definir la relacin entre ambos participantes, ya que determina su conducta. Y es, tambin, lo que hace que gasten sus esfuerzos -y en ocasiones de qu

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manera!- en discutir quin o qu fue lo primero, quin tiene la culpa manteniendo con ello el problema e impidiendo su resolucin, en lugar de gastar su energa en hacer algo para salir de ese lo, incompatible con seguir en ese "lo". Esta forma de pensamiento que acepta que el efecto afecta a la causa y viceversa (ver figura 2) facilita enormemente el trabajo. La secuencia de hechos se puede ampliar aportando ms elementos a ella, dibujando un patrn circular en el que cada hecho retroalimenta al otro. Desde el punto de vista teraputico, hacer esta construccin de la realidad ampla extraordinariamente, como se ver en los siguientes captulos, las posibilidades de hacer algo para que se interrumpa dicha secuencia y, por tanto, aumenta la probabilidad de ayudar con xito a que se resuelva el problema. Axioma IV. "Los seres humanos se comunican tanto digital (lenguaje verbal) como analgicamente (lenguaje no verbal)". Un libro puede ser ejemplo de comunicacin slo verbal y una mirada en silencio un ejemplo de comunicacin slo no verbal. Sin embargo, generalmente ambas formas de comunicacin se producen juntas. El aspecto de contenido de la comunicacin, que se explic en el axioma II se transmite preferentemente a travs del lenguaje digital -verbal- y el de relacin predominantemente mediante el lenguaje analgico -no verbal-. Cuando el receptor "traduce" a lenguaje verbal el significado de lo dicho por el emisor a nivel no verbal se producen inexactitudes. El que esta interpretacin de lo que ha dicho el emisor sea ms o menos exacta, es decir, coincida ms o menos con lo dicho por ste, depende de la visin que tiene el receptor de la naturaleza de la relacin de ambos. Se muestra en el siguiente ejemplo: El hecho de que Juan regale un ramo de flores a Mara constituye una comunicacin analgica, no verbal. Segn la visin que Mara tenga de su relacin con Juan "traducir" -"interpretar", "atribuir significado"- que el regalo constituye una demostracin de afecto, un soborno, un pago, una insinuacin, una compensacin por algo malo que ha debido pasar y que debe estar ocultando Juan, una... Es decir, los mensajes analgicos aluden a diferentes significados a nivel relacional, y luego, el receptor -Mara en este caso- atribuye uno de los posibles significados en funcin de diversas variables y circunstancias, tales como su experiencia de relacin con Juan, las circunstancias en las que recibe el regalo, el momento elegido, su propio estado anmico. Cuando la interpretacin que hace Mara sobre lo que hizo o dijo Juan no se corresponde con la intencin que ste tuvo al hacer el regalo se produce un malentendido que puede dar lugar a un conflicto en la relacin. Si este tipo de intercambios se repiten, si se convierten incluso en habituales, se puede llegar a una situacin insostenible y romperse la relacin. En el caso de que no se corresponda lo dicho por el emisor con la traduccin que hace de ello el receptor -como en el ejemplo anterior- puede suceder que se pida una explicacin aclarativa, se hable y se llegue a un entendimiento; o que ocurra lo contrario y surja un problema. En una situacin en la que lo que se dice a nivel verbal sea contradictorio con lo que se expresa a nivel no verbal, y ello sea percibido por la persona a la que se dirige el mensaje puede darse el caso de que sta no le d mayor importancia o que entre en conflicto con el emisor. He aqu un ejemplo: Mara Jess, tras tener sospechas de que su hijo, Emilio, de veinte aos puede ser consumidor de porros y tras una larga temporada de agrias discusiones por este tema con l, parece llegar a la conclusin de que no le miente, por lo que le promete que "ya no le insistir ms en ello". Si a partir de ese momento Mara Jess no menciona la palabra "porro", pero cada vez que el hijo llega tarde a casa le dice "qu tal ests, hijo, te lo has pasado bien?" para, a continuacin, comenzar sutilmente a olfatearle y a fijarse en la expresin de su rostro y a analizar cmo camina, su tono de voz, el brillo de sus ojos, etc... har que no concuerde el mensaje a nivel verbal y a nivel no verbal: Si Emilio no da importancia a la relacin de desconfianza que esto supone, no habr discusin. Pero si lo hace, es fcil imaginar cmo regaar con su madre -porque sta contina sin fiarse de ly cmo Mara Jess dir que no es cierto y que no sabe por qu le dice eso, protestando por lo agresivo que se pone ante su cordial recibimiento: "pero hijo, si yo no te he dicho nada de eso!, si yo slo te he preguntado qu tal te lo has pasado!. Antes no me dabas estas contestaciones!...". En los prximos captulos se ver cul es la importancia que el modelo TFB otorga a las atribuciones de significado en el desarrollo de problemas relacionales y las propuestas de resolucin que ofrece.

Axioma V. "Todos los intercambios comunicacionales son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o en la diferencia". En las relaciones simtricas los participantes desean por igual conservar o ceder el control de la relacin, mientras que en las complementarias uno asume el control y otro permite que esto sea as. Ninguna de ambas frmulas de relacin es "normal" o "anormal", "buena" o "mala" en s misma. Que la relacin se mantenga como simtrica o complementaria depende de lo que ambas partes hagan para sostener una u otra forma de relacionarse, independientemente de que puedan estar de acuerdo o no en los contenidos. Suele considerarse

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que la alternancia flexible entre ambos tipos, segn la situacin que acontezca, est presente en las llamadas relaciones sanas. Se pueden producir problemas cuando los patrones relacionales son rgidos, es decir, cuando en una relacin hay casi slo intercambios simtricos o casi slo intercambios complementarios. Se ilustrar todo esto a travs de dos ejemplos para que se entienda mejor. Es muy posible que un matrimonio "bien avenido" realice intercambios comunicacionales simtricos y complementarios, alternando el mando segn sean las circunstancias que vivan a lo largo del da. Cuando ambas partes de una relacin cualquiera persisten en mantener el control de sta aunque la otra parte no est de acuerdo, se desarrolla un patrn relacional de simetra rgida. Es posible que se desencadene una sucesin de intentos infructuosos de tomar el mando o el control de la definicin de la relacin -"escalada simtrica"- en la que uno y otro van realizando maniobras relacionales ms o menos sutiles que les faciliten "tomar el mando" en la relacin. Se habla de una "escalada" porque cada maniobra que lleva a cabo cada parte para conseguir "el dominio" obligar a la otra -para poder por fin imponerse- a realizar una maniobra superior de "poder", y as sucesivamente. A modo de ejemplo de simetra rgida se pueden sealar los casos en los hijos adolescentes quieren reiteradamente hacer valer su condicin de adulto frente a sus padres y se dirigen a estos en una posicin de igualdad, de reclamo de independencia, y estos no aceptan esa definicin de la relacin y siguen dirigindose a l como padres que an consideran que son unos nios. El siguiente constituye un ejemplo de patrn relacional de complementariedad rgida. Catalina presenta un intenso nerviosismo y tristeza desde hace meses que relaciona con la presin de su familia para seguir su "herencia familiar", que consiste en quedarse en casa con sus padres, seguir su negocio -una tienda de alimentacin- y cuidarles de mayores. Lamentablemente, la herencia familiar de su novio, hijo nico, tambin es cuidar a su madre viuda y seguir con el negocio familiar -una ferretera-. Adems, a ella le gustara trabajar como secretaria, que es para lo que ha estudiado, aunque es difcil que en el pueblo en que vive alguien necesite una secretaria para algo. Cualquier intento de emancipacin es imposible sin ser calificado de comportamiento "loco".

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En los prximos captulos se ver cmo aplicar estos conceptos para abordar desde la consulta de Atencin Primaria estas situaciones de conflicto tan frecuentes entre los miembros de la familia. En la tabla 5 se resumen algunas de las aportaciones de la Teora de la Comunicacin Humana a la resolucin de los problemas familiares. CONCEPTO DE "CAMBIO" DESDE EL MODELO DE TFB El sentido comn ofrece excelentes soluciones a los problemas cuando stas funcionan. Por ejemplo: en ocasiones se considera que la solucin ms lgica para que un adolescente deje de realizar un comportamiento indeseado es el castigo. ste entiende el mensaje y no lo repite. Sin embargo esto no sucede siempre as: cualquier lector habr podido comprobar en los ms diversos ejemplos, bien sea en experiencias de su propia vivencia familiar, en las experiencias que cuentan los pacientes o en su trato con ellos en la consulta, cmo los problemas parecen "encasquillarse" y que, por ms energa que se gaste en realizar mltiples intentos lgicos y bienintencionados para que el problema deje de persistir, no se consigue sino empeorarlos. As, se introducen cambios que son variaciones en la manera de actuar sobre la misma lnea marcada por la lgica en los que, al final y "misteriosamente", la lgica parece fallar! y no producen el resultado deseado. Continuando el ejemplo del adolescente anterior, a veces sucede algo as como una espiral de maniobras a cul ms lgica del tipo "no te haces la cama, te quedas sin ver la tele", que se contina con un "no me dejas ver la tele, no estudio", que sigue con un "pues como no estudias, te quedas sin paga", "pues como no me das la paga, llego tarde", etc. -escalada simtrica-. A estos cambios en la manera de comportarse que, introducidos dentro de un sistema, no producen la modificacin de ste se denominan cambios tipo 1. As, podra decirse que el cambio 1 es "un cambio que no produce cambio". No obstante, se comenzaba el prrafo anterior con un cambio que s produca el efecto deseado y adems provena de una lnea lgica comn de pensamiento. No siempre este tipo de cambios provienen de la lgica comn Quin no ha experimentado tambin, en alguna ocasin, cmo surga un cambio ilgico y sorprendente, pero bienvenido, en una situacin que pareca sin salida? -recuerde aqu el lector la historia de las dos monjas que contbamos antes-. Pues bien, a estos cambios, lgicos o no, en un elemento del sistema que modifican el sistema como totalidad se denominan cambios tipo 2. Son cambios de un modo de comportarse a otro diferente, generalmente incompatible con la persistencia del anterior. As, podra decirse que un cambio 2 es un "cambio que produce cambio". El propsito de las intervenciones teraputicas que propone el modelo TFB es conseguir que el paciente realice un cambio 2 que le permita conseguir su objetivo. Pero esto ser tratado en los prximos captulos.

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Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria (II)


En el captulo anterior se ha expuesto de forma general en qu consiste la Terapia Familiar Breve (TFB), cules son sus orgenes, qu aporta a la consulta de Atencin Primaria y cules son sus fundamentos tericos. En este captulo se analiza cul es y cmo se investiga la informacin que desde el punto de vista de la TFB se considera relevante para poder construir luego prescripciones -que se mostrarn en el captulo prximo- orientadas a que el paciente y/o su familia consigan un cambio tipo 2 en la direccin que desean para alcanzar su objetivo y para que, como consecuencia, desaparezca tambin el problema por el que consultan. Recurdese que en TFB se define el cambio 2 como un giro en el modo de comportarse para pasar a otro diferente que sea incompatible con que el problema se mantenga.
Concepto de informacin relevante

El enfoque sistmico es capaz de abordar totalidades sin romperlas ni desvirtuar su complejidad. Para ello acude a los llamados "reductores de complejidad". Se trata de un conjunto de reglas, atajos o procedimientos que simplifican las dimensiones del sistema objeto de estudio o intervencin, sin modificar ni un pice su complejidad estructural y sin desvirtuar los procesos de interrelacin caractersticos de los sistemas abiertos, que estn en intercambio permanente con el medio en que se desarrollan y viven. En el siguiente ejemplo se muestra un reductor de complejidad en un sistema diferente al familiar. El trfico es un sistema sumamente complejo en las sociedades occidentales desarrolladas. Una regla tal como la que dice que "hay que circular por la derecha" ha conseguido -sin quitar ni un solo vehculo y sin eliminar ninguna de sus caractersticas esencialesreducir las complicaciones del trfico a dimensiones asequibles y ha permitido y contina permitiendo un desarrollo del parque automovilstico impensable cuando se escribi el primer cdigo de la circulacin.

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Pues bien, desde el punto de vista de la TFB, de todas las informaciones que podra llegar a investigar el profesional -preferimos hablar de profesional, porque nos referimos al mdico, enfermera, psiclogo..., es decir, a todo aquel que trabaja en su consulta con miembros de las familias- a travs de la entrevista clnica acerca del sistema familiar, las que le pueden resultar "ms jugosas" -o, dicho de otra manera, los reductores de complejidad ms tiles- para el abordaje de la familia y de los problemas familiares son (ver figura 1): - Los objetivos teraputicos. - Las excepciones a la queja. - Las soluciones intentadas (ineficaces) para resolver la queja. A lo largo de este captulo se ver en qu consisten y cmo se exploran. Y en el siguiente se expondr el uso que la TFB hace de esta informacin para indicar al paciente/famiia cul es su propuesta para conseguir que su problema se resuelva. LA INFORMACIN SOBRE EL OBJETIVO "El pesimista se queja del viento; el optimista espera a que cambie; el realista ajusta las velas" (W.G.Ward). La TFB entiende que es esencial conocer el o los objetivos del paciente y de sus familiares cuando vienen a consulta para que la intervencin teraputica tenga xito, porque no saber qu es lo que quieren cambiar conduce a que no se les pueda ayudar a lograrlo. QUIN ELIGE EL OBJETIVO? Esta forma de psicoterapia considera que a quien corresponde escoger los objetivos teraputicos es al paciente y/o su familia, porque son ellos los expertos en su vida y en saber qu quieren cambiar, no el profesional sanitario. Una vez conocidos los objetivos, el profesional debe saber cmo ayudar a que suceda un cambio a travs del cual estos sean posibles de alcanzar, prescribiendo los procedimientos adecuados para conseguirlos. En otras palabras, el paciente/familia decide qu quiere y el profesional cmo lo puede conseguir. Cuando se respeta este diferente papel en la relacin profesional-paciente/familiares se facilita la cooperacin entre ambos, los pacientes se sienten ms motivados -porque trabajan para alcanzar lo que quieren- y logran resultados teraputicos ms favorables. Si, por el contrario, el profesional invade el territorio de los pacientes -aconsejndoles lo que estos tienen que proponerse y conseguir como objetivo- o si los pacientes pretenden ocupar, por ejemplo, la posicin del mdico -sealndole qu es lo que ste tiene que prescribirle- surgen problemas, malos entendidos y la conversacin clnica se convierte en un debate y una "lucha" por recuperar y

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defender el propio terreno. Este tipo de intercambios comunicativos genera malestar y desgaste en el profesional, as como desconfianza en el paciente. La principal objecin que se suele plantear al hecho de dejar la eleccin de los objetivos en manos de los pacientes es que muchas veces stos no estn preparados para decidir sobre lo que es bueno o malo para su propia salud. Si bien puede ser cierto que, en ocasiones, los pacientes no estn suficientemente cualificados para conocer lo que beneficia o perjudica a su salud, siguiendo el "Principio de Autonoma" de la Biotica (Doucet H, 1989) "es obligacin del profesional informar y contribuir a educar el criterio de los pacientes para que ellos puedan elegir libre y responsablemente sus planes de vida". En la misma direccin, la reciente ley 41/2002 tambin atribuye a los pacientes el "derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles". De esta manera negociar y redefinir con ellos los objetivos teraputicos supone una apuesta a favor de la autonoma de los pacientes y en contra del paternalismo de los profesionales. Por ltimo, pero no por ello menos importante, se debe sealar que -desde el punto de vista de la TFB- el objeto de tratamiento es el sistema familiar. Esto supone que cualquier miembro de la familia puede "quejarse", hacer demanda de tratamiento y definir unos objetivos que autorizan al profesional a intervenir. Por ejemplo, "Pilar acude a la consulta de su mdico preocupada por la excesiva delgadez de su hija Isabel. Explica que hace una temporada que no come apenas nada, se niega a comer con ellos y rechaza todo tipo de ofrecimientos de comida y ayuda que ella, su padre y su hermana le hacen. Desea que el mdico la oriente cmo debe tratar a su hija para que vuelva a comer y recupere su salud". En este y otros casos similares el profesional puede intervenir a travs de quien acude a consulta para que ste acte y contribuya a que cambie el paciente que no quiere venir a la consulta porque no hace demanda de tratamiento o porque no considera que su comportamiento est daando o poniendo seriamente en peligro su salud. De manera que, utilizando un enfoque basado en la Teora General de los Sistemas -de la que se habl en el primer captulo de esta serie-, se puede intervenir en el sistema familiar a travs de cualquiera de sus miembros y un cambio en el comportamiento de uno slo de ellos activa necesariamente cambios en cada uno de los dems y en el sistema como totalidad. Este enfoque diluye, por tanto, las fronteras entre "Terapia Individual" y "Terapia Familiar" porque, en cualquiera de ambos casos, se est interviniendo sobre el sistema familiar, bien a travs de uno o a travs de ms de uno de sus componentes.

CUNDO SE REDEFINEN LOS OBJETIVOS? Lo dicho anteriormente no quiere decir que el profesional tenga que aceptar cualquier objetivo que le proponga un paciente. Hay algunas excepciones (ver tabla 1) dignas de consideracin en las que los objetivos se pueden y deben negociar o redefinir: - Cuando son ilegales, por poner en grave riesgo su propia vida o por ser sencillamente contrarios a su salud. Vase un ejemplo: "Isabel, de 21 aos -hija de Pilar- acude a la consulta de su mdico en demanda de un laxante. Impresiona de delgada, a pesar de que ella dice verse demasiado gorda". En este caso el mdico, con buen criterio, puede y debe negarse a atender la peticin de la paciente, pero esto no quiere decir necesariamente que est autorizado a pautar una dieta para que la paciente aumente de peso. Mejor opcin ser pactar un peso y a partir de ah trabajar con ella si ella as lo quiere. - Cuando son imposibles de conseguir, es decir, cuando no est en su mano ni en la del profesional alcanzarlos. Vase con otro ejemplo. "Antonia tiene 29 aos. Acude a su mdico por padecer sntomas importantes de ansiedad en los ltimos tres meses. Su matrimonio lleva dos aos sin funcionar y por fin se halla clara y firmemente decidida a romper con su marido. Todava no ha comunicado su decisin a ste porque an siente cario y pena por l y teme hacerle sufrir; as como tampoco a sus padres y hermanos, porque su familia siempre ha sido "muy catlica" y sabe que esta decisin les har padecer mucho y encender la hoguera de sus crticas. Quiere conseguir que todo esto no le afecte y poder sentirse tranquila, as como que ni su marido ni su familia sufran y la reprochen cuando se lo comunique".

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Convendr redefinir este objetivo como que, tal y como ella cuenta, es imposible que no sufran su marido y su familia al enterarse de la noticia. Y que, salvo sorpresa, por lo que cuenta tambin parece poco probable que no la juzguen. As como tampoco es posible que ella no tenga ansiedad en absoluto como desea, porque, lo haga como lo haga, no le saldr bien al cien por cien bien. Pero que, si ella quiere, es posible trabajar para que su nerviosismo disminuya a un nivel que ella pueda aceptar, para que pueda comunicar con ms calma su decisin a su marido, a sus padres y hermanos y para que las relaciones posteriores con ellos se deterioren lo menos posible tras la noticia. - Cuando no son claros, es decir, cuando son explicitados en trminos como "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", "poder tener ms autoestima", "poder no estar nervioso", "comunicarnos mejor", "tener paz" En estos casos conviene aclarar con el mximo detalle posible en qu consiste, para ese paciente o familia en concreto, "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", etc, y qu va a poder hacer cuando lo consiga. Ms adelante se explicar qu tcnicas propone la TFB para investigar y aclarar los objetivos. - Cuando no dependen en absoluto de ellos, es decir, cuando no tienen el control interno suficiente para conseguir que pase lo que quieren que pase. As por ejemplo, objetivos definidos por un padre como "quiero que salga de mi hijo portarse bien", o "quiero que mi hijo quiera estudiar", o "quiero que mi marido desee dejar de beber", se pueden redefinir como "... bueno, entonces lo que me ests queriendo decir es que quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo se porte bien", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo estudie", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu marido no beba". Estas redefiniciones llevan implcito el mensaje de que tambin puede depender de su comportamiento -sobre el que s que tiene control interno- el hecho de que su hijo se porte bien o estudie o de que su marido no beba. - Qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del mdico con objetivos diferentes? Tener objetivos diferentes no supone necesariamente tener objetivos incompatibles. Cuando dos miembros de una familia tienen distintos objetivos se aceptan ambos y se trabaja con cada uno para que, separadamente o en conjunto, cada uno consiga lo que se propone. -Y qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del mdico con objetivos incompatibles? Esta situacin es ms terica que prctica, pero se puede abordar de una de estas tres maneras: 1) La primera opcin a considerar es si la incompatibilidad de los objetivos no es la expresin de un proceso de escalada simtrica -se ver ms adelante, al explicar "el intento de llegar a un acuerdo mediante oposicin"-, en cuyo caso se abordar directamente el proceso relacional conflictivo y despus, si fuera necesario, se vuelve a plantear el tema de los objetivos teraputicos. 2) La segunda alternativa es buscar un objetivo que integre por igual ambas opciones incompatibles. No se trata de llegar a un punto intermedio -que, generalmente, deja igualmente insatisfechos a ambas partes en conflictosino de integrar ambos objetivos en uno slo de un orden lgico superior y proponrselo como objetivo comn de ambos. Vase en un ejemplo: "Manuel y Milagros, de 34 y 32 aos respectivamente, llevan casados ocho aos y no tienen hijos. Un da acude Manuel a la consulta de su mdico por dolores de cabeza. De paso, Milagros cuenta que ella desea quedarse embarazada porque est llegando a una edad en la que, segn ella, est empezando a ser un poco mayor para tener su primer hijo. Manuel, en cambio, dice que no se considera suficientemente preparado como persona para asumir la responsabilidad de tener un hijo y que no cree que an tengan como pareja la estabilidad suficiente como para dar el paso de tener un hijo. El objetivo de Milagros es que Manuel comprenda sus razones para tener un hijo a corto plazo y que finalmente acceda a tenerlo. El objetivo de Manuel es que Milagros comprenda la responsabilidad que entraa tener un hijo y que acceda a posponer el embarazo hasta que sus circunstancias personales lo aconsejen. El mdico plantea, como objetivo que integra ambos, trabajar con ellos para que lleguen a un acuerdo respecto a cundo y en qu circunstancias van a querer o no tener un hijo". 3) Una tercera alternativa un tanto terica -como tambin terica es la posibilidad de objetivos incompatibles en un mismo sistema- es que el profesional trabaje con cada uno de ellos por separado para que cada uno consiga su propio objetivo. Y que "gane el mejor". Efectivamente esta es una posibilidad de muy escasa incidencia, porque si en un sistema se mantienen posiciones abiertamente incompatibles la probabilidad de que el sistema se deshaga es alta. CMO SE INVESTIGAN LOS OBJETIVOS? Segn la TFB, el tema de los objetivos teraputicos es uno de los primeros que se debe tratar en la consulta. La investigacin de los objetivos supone interrogar a los pacientes sobre lo que quieren conseguir o lo que desean cambiar. Para ello se utiliza de manera literal la pregunta "Qu quieres conseguir?" en lugar del tradicional "Qu te pasa?". Ntese que el inters de la TFB cambia de tiempo. Las quejas pertenecen al pasado o al presente, mientras que los objetivos pertenecen a un futuro. As, cuando los pacientes hablan de sus preocupaciones utilizan formas verbales pasadas o presentes: "me duele la cabeza", "ayer tuve fiebre"... Cuando el profesional que utiliza la TFB investiga los objetivos utiliza tiempos y formas verbales futuros: "qu ser diferente cuando ya ests bien?", "en qu van a notar los que viven contigo que ests mejorando?" Este tipo de lenguaje presuposicional -en el que se da por hecho que el paciente va a ser capaz de conseguir lo que quiere- facilita explorar este futuro ms o menos cercano en el que la queja ya es una realidad resuelta.

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Por ejemplo: Qu quieres conseguir?: "Encontrarme bien". Y cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y de que ya ests empezando a encontrarte bien?: "No lo s, imagino que tendrn que cambiar muchas cosas... Tampoco s cul debe ser la primera... quizs podra ser que yo no estuviera nervioso". Y... como podrs no estar nervioso... qu cosas que ahora no puedes hacer podrs volver a hacer?. "Sobre todo tengo una cosa clara, y es que podr salir a la calle cuando quiera sin tener miedo, porque as no puedo seguir". En este otro ejemplo, a la paciente -Teresa- le cuesta un poco ms traducir el "cmo se sentir" a "qu podr hacer" y, adems, el mdico redefine el objetivo: Mdico: Qu quieres conseguir, Teresa? Teresa: Que las cosas vuelvan a ser como antes. M: A qu te refieres? T: A que pueda volver estar bien. M: Y qu ser diferente cuando puedas volver estar bien? T: No lo s, supongo que volvera a estar alegre. M: De acuerdo... Y, como vas a poder volver a estar alegre, ... podrs volver a hacer... qu tipo de cosas? T: Uy!, pues todo. M: Ponme un ejemplo. T: Pues, por lo pronto, las cosas volveran a ser como antes con mi hija. Lleva unos meses muy distante, est irritable todo el da y no hay quien la aguante. No s qu le pasa, doctor. Le digo que haga cualquier cosa en casa y me da una mala contestacin. M: Es decir, Teresa, que lo que quieres conseguir es saber cmo plantearle las cosas para que no te d malas contestaciones... T: Pues s, as es. M: Para que lo pueda entender un poco mejor, ponme algn ejemplo de en qu consistir eso: cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y tu hija y t volvis a llevaros bien?. T: Pues podramos salir de compras juntas e irnos luego a merendar a una cafetera, que hace mucho tiempo que no vamos...".

En el ejemplo anterior el mdico logr finalmente tener informacin sobre qu quera conseguir la paciente, obteniendo a la postre una muestra de qu le indicar que ya lo ha conseguido. Una forma particular de investigar los objetivos -diseada por Steve de Shazer y su grupo- que explora no slo qu quiere conseguir el

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paciente, sino que da informacin tambin de qu tiene que hacer para conseguirlo, porque contribuye a que los pacientes se imaginen una solucin potencial "hecha a medida" de su problema como "realidad ya lograda". Parece que construir una visin actual de la futura solucin acta como catalizador para generarla. Se trata de la llamada "pregunta del milagro" -vase su formulacin en la tabla 3-. Una vez hecha sta, resulta conveniente esperar la respuesta, pues suele suceder que el paciente quede bastante "descolocado". El profesional no debe ser el que interrumpa el silencio; es el turno de hablar del paciente, para responder a la pregunta. De hecho, cuando la respuesta del paciente es "no-razonable" -segn el punto de vista del profesional- la respuesta ms til del mismo es continuar con su silencio, el cual meter al paciente en el aprieto de tener que fijar su respuesta, para hacerla ms razonable. Luego se va dejando que el paciente construya su "da del milagro" -se pueden utilizar tambin preguntas similares a las expuestas en la tabla 2- y se le invitar a que lo vaya concretando -cuanto ms, mejor- hasta conseguir la mejor descripcin posible del milagro en trminos observables (por ejemplo, "har mis tareas e ir a trabajar", en vez de "tendr ms confianza en mi misma"); positivos (por ejemplo, "dormir mejor", en lugar de "no me despertar tantas veces por la noche"); y en los que est implicado el propio paciente (por ejemplo, "sabr qu hacer para que mi hijo me obedezca", en vez de "mi hijo cumplir las normas"). Si el paciente tiene todava dificultades en responder se le puede ayudar con lo siguiente: ... "Supn que tenemos una cmara de vdeo que ha grabado el da de hoy. Y maana, que ya ha sucedido el milagro, grabamos tambin durante todo el da. Cmo notarn tus familiares, viendo este vdeo, que algo milagroso ha debido pasar?. Cmo notar las diferencias un espectador que no te conozca de nada -por ejemplo, yo- y vea estos dos videos?". Ntese bien que en un vdeo no se aprecian los sentimientos -que no se ven- y s lo que se hace diferente -porque se ve -.

Una variante algo menos misteriosa de la pregunta del milagro, y que resulta -en opinin de los autores de esta publicacin- en ocasiones ms breve, es la que est incluida en la tabla 4. Por ejemplo: "Mara es una paciente de 38 aos que se queja a su mdico de que en los ltimos tres meses est muy irritable y ansiosa la mayor parte del da. Se la interroga sobre qu quiere conseguir y responde "saber qu quiero". Se le hace la pregunta del milagro y contesta que sabr que ha ocurrido el milagro porque "estar ms a gusto en casa". Se le dice... como podrs estar ms a gusto en casa, qu cosas hars distintas de las que haces ahora? Responde que notar que ha sucedido el milagro porque hablar con su marido -llevan una temporada muy distantes-, no reir a sus hijos a la mnima ocasin, y volver a cocinar platos especiales para su familia -es su aficin-. La conversacin discurre entonces sobre cmo "rodar en vdeo" cada una de estas escenas, y cuenta que sabe perfectamente cules deben ser los pasos que debe seguir para "camelar" a su marido -prefiere, esbozando una sonrisa, no entrar en detalles-; en cuanto a la escena de sus hijos, describe cmo jugar ms con ellos y cmo tendr paciencia -no les dar un cachete- la primera vez en el da que estn revoltosos; y con respecto a las comidas, se ve preparando su especialidad: tarta de manzana. Se le propone que diga qu consecuencias traer para ella hacer todas estas cosas y si le compensa hacerlas. Ms tarde, toda esta informacin se utilizar para poder disear una intervencin -se expondr en el captulo siguiente-. No es imprescindible que los objetivos queden perfectamente definidos en una consulta. S es importante que se hable de ellos y que se d al paciente la oportunidad de decidir, implicarse y comprometerse en la consecucin de los mismos. Pero que los objetivos queden mejor o peor definidos depende de la habilidad del profesional para desarrollar el "trabajo con objetivos", de la calidad de la informacin que el paciente ofrezca, de la clase de relacin entre el profesional y el paciente y, por supuesto, del tiempo disponible en la consulta. El profesional conjuga todos estos aspectos para que, a travs del trabajo con los objetivos, paciente y/o familia puedan deslizarse fcilmente hacia las soluciones.
La informacin sobre lo que ya soluciona el problema

Steve de Shazer y su equipo en el Brief Family Therapy Center (BFTC.) de Milwaukee dirigieron su atencin hacia los recursos que los pacientes traen a consulta y de esta manera cayeron en la cuenta de que muchas veces los pacientes consiguen soluciones adecuadas y eficaces para resolver las situaciones que les preocupan.

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Lo que sucede en estos casos es que tanto pacientes como familiares no reparan en la eficacia de la solucin que ellos mismo han inventado o no atribuyen el cambio conseguido a su accin, sino al efecto del azar u otras explicaciones ajenas a su control. En consecuencia, no repiten las acciones que podran aliviar de una manera eficaz su malestar. LAS EXCEPCIONES A LA QUEJA El equipo del BFTC llam "excepciones" a estas acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atena o, sencillamente, no ocurre. Estos autores consideran que es tarea del profesional retener el tema de conversacin de la entrevista clnica en las excepciones porque as se definen nuevas vas para el cambio. Vas que tienen la doble ventaja de haber sido ya probadas con relativo o total xito por parte de los pacientes, y de haber sido propuestas por ellos, con lo que la dependencia de la intervencin del profesional es menor. Investigar las "excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el paciente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema -o, al menos, encaminar la situacin hacia un abordaje ms eficaz del problema- y las situaciones en las que el ste disminuye o desaparece. Por ejemplo: en ciertos momentos, una persona deprimida se siente menos triste, un tmido puede mostrarse ms sociable, un ansioso se relaja, una bulmica logra refrenar el impulso al atracn, una pareja que continuamente discute, resuelve un conflicto en lugar de empeorarlo, unos padres consiguen que su hijo adolescente les haga ms caso, un bebedor excesivo pone un lmite razonable a su consumo de alcohol, una persona que siempre cede dice no... etc. Vase la tabla 5. Siguiendo el pensamiento de S. de Shazer se pueden distinguir dos tipos de excepciones: - Excepciones deliberadas: para que una excepcin se considere deliberada hace falta que est bajo control voluntario o intencional del paciente o familiar, que haya garantas de que el comportamiento o situacin en cuestin provoca la excepcin a la queja y que pueda repetirse a voluntad. - Excepciones aleatorias o espontneas: se considera que una excepcin es aleatoria cuando no cumple alguno de los requisitos para calificarla como deliberada, es decir, no est bajo control del paciente, no puede repetirse a voluntad o su presencia no garantiza la ausencia de la queja.

Cmo se exploran las excepciones a la queja? Cuando el profesional quiere llevar el tema de la conversacin con los pacientes hacia las excepciones plantea preguntas como las que se muestran en la Tabla V. Al investigar las excepciones, conviene que el profesional sea emptico y muestre al paciente y/o su familia que comprende la gravedad del problema, pero que resulta muy conveniente -y, a la vez, de gran utilidad- explorar este tipo de situaciones. Por ejemplo: "por lo que me dices, creo que yo mismo me habra deprimido... Cmo conseguiste seguir con lo que estabas haciendo?" Una buena alternativa para indagar excepciones es utilizar la informacin que se obtiene de la pregunta del milagro. Muchas de las cosas que describen como que ocurrirn el da del milagro son cosas que el paciente y/o sus familiares ya hacen o hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema. LOS CAMBIOS PRE-TRATAMIENTO Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre-tratamiento". Weiner-Davis M, de Shazer S, y Gingerich WJ (1989) hicieron un estudio exploratorio planteando a todos los pacientes que acudan por primera vez al BFTC lo siguiente: "Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre entre que conciertan la consulta y la primera sesin que las cosas parecen diferentes. Qu ha notado en su

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situacin?". Si contestan "s", continan: "... Tienen relacin estos cambios con la razn por la que vino a consulta?" "Es ste el tipo de cambios que le gustara que siguieran producindose?" Estos autores informan que dos terceras partes de los pacientes fueron capaces de describir cambios previos al inicio del tratamiento. La ventaja de este planteamiento es que cuando los pacientes informan de un cambio pre-tratamiento, las soluciones empiezan a construirse a partir de l, y el trabajo del profesional consiste en ayudar a que el cambio contine; tarea mucho ms fcil que hacer algo partiendo de cero -resulta ms fcil conseguir que algo contine rodando, que hacer el primer esfuerzo para que empiece a rodar-. En definitiva, el trmino "cambio pre-tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las ltimas semanas previas a la consulta, el paciente ha manejado mejor la situacin, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sido menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construccin de la realidad en la que el cambio ya se est produciendo en la direccin deseada, incluso antes de acudir a consulta. Los cambios pre-tratamiento definidos por los pacientes se consideran y tratan como excepciones y se calificarn como espontneos o deliberados segn sea el caso. Y se exploran utilizando tambin preguntas como las sealadas en la tabla 6, pero utilizando la referencia del tiempo ms cercano -en el da de hoy, en los das pasados, en las ltimas semanas-. Si es que se ha utilizado la "pregunta del milagro" se puede enlazar sta con la exploracin de los cambios pre-tratamiento mediante la pregunta: "Cundo fue la vez ms reciente que puedas recordar en que las cosas fueron del modo como en el da despus del milagro?".
La informacin sobre lo que mantien el problema

Probablemente, una de las aportaciones con mayor transcendencia del Brief Center Therapy of Mental Research Institute (MRI) of Palo Alto (California) -para la psicoterapia en general y para la Terapia Familiar en particularsea la sustitucin del foco de la atencin sobre las quejas por el anlisis de los intentos infructuosos que se llevan a cabo para pretender solucionarlas. Los autores del MRI, de variada procedencia disciplinar, se dedicaron a estudiar situaciones -histricas, sociales, polticas y tambin personales- sin salida aparente, cuyos protagonistas acabaron resolviendo con xito. Encontraron una regularidad en todas ellas: lo que ellos percibieron como la clave del xito era que alguno de los protagonistas de la historia haba puesto en prctica una solucin, aparentemente, contraria al sentido comn. La siguiente historia constituye una muestra de ello. "Cuando en 1334 Margarita Maultasch, duquesa de Tirol, cerc el castillo de Hochosterwitz en la provincia de Carintia, saba muy bien que la fortaleza, situada en una roca increblemente escarpada se elevaba sobre todo el valle, era inexpugnable a un ataque directo y que se rendira tan slo a un prolongado sitio. Lleg un momento en el que la situacin de los defensores se hizo crtica: no les quedaban ms vveres que un buey y un par de sacos de cebada. La situacin de Margarita se estaba convirtiendo en igualmente apremiante, si bien por razones distintas: sus tropas comenzaban a indisciplinarse, el sitio no pareca vislumbrar un fin y tena tambin urgentes asuntos militares en otros puntos. En tal situacin, el comandante del castillo decidi una accin a la desesperada, que debi aparecer como una locura a los ojos de sus hombres: hizo sacrificar el ltimo buey que les quedaba, rellen su cavidad abdominal con la cebada restante y orden arrojar el cuerpo del animal, monte abajo, hasta un prado situado frene al campamento enemigo. Tras recibir tan despectivo mensaje, la duquesa, presa del desnimo, abandon el sitio de la fortaleza y parti con sus tropas." Fue as como pensaron que el problema no era la queja, sino la forma de intentar solucionar sta. Cuando una persona quiere cambiar algo indeseable para ella o aspira a conseguir un determinado objetivo, pone en marcha procedimientos -intentos de solucin- que considera, desde su forma de pensar, los ms apropiados, lgicos y correctos para satisfacer sus pretensiones. Cuando as ocurre -y logra conseguir lo que quiere- la solucin ha sido eficaz, no llega a definirse "un problema", y la vida contina planteando nuevas metas a lo que la persona responde con las soluciones oportunas, segn sea el caso. Pero cuando la solucin intentada no consigue su propsito, es frecuente que la persona piense que lo que ha fallado no es la "solucin" que ha puesto en prctica, sino que considere que no la ha aplicado en una dosis suficientemente elevada y vuelva a probar utilizarla -ya que desde su punto de vista contina siendo correcta-. Si as acta y consigue, en esta segunda ocasin que todo funcione, logra resolver su problema. Pero si -de nuevo- no consigue su propsito es muy posible que vuelva a repetir el mismo patrn de comportamiento infructuoso una tercera, cuarta... vigsima vez... y as sucesivamente, redoblando sus esfuerzos en cada nuevo intento -aumentando la intensidad, fuerza o duracin de la misma "solucin" que no funciona-. A esta "pauta redundante de intentos de solucin ineficaces" es a lo que estos autores han llamado el "ms de lo mismo" -que, segn ellos, est en la base los problemas humanos- y constituye la definicin de problema que utiliza la TFB (ver figura 2).

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QU SE ENTIENDE POR "SOLUCIONES INTENTADAS"? Lo que propone el MRI es identificar cul es la solucin que mantiene el problema. Para ello se analiza con el paciente y/o su familia estos intentos de solucin ineficaces para resolver la queja planteada -soluciones intentadas- que ponen en prctica cada vez que surge su problema, con el propsito de que esta informacin sirva como base sobre la que construir una nueva forma de solucin que se diferencie, lo ms posible, de la que se vena utilizando, y de esta manera pueda modificarse este crculo vicioso basado en el "ms de lo mismo". El esquema "queja-soluciones intentadas" es una construccin de la realidad, una forma ms de concebir los problemas humanos. No es la ms "real", ni la "verdadera" naturaleza del comportamiento de las personas. Constituye un reductor de complejidad que se ofrece como una opcin ms para que el profesional organice la informacin que le cuentan sus pacientes; alternativa que, para determinado tipo de problemas, le puede guiar hacia la consecucin de los objetivos teraputicos. La idea de intervenir a partir de las soluciones intentadas no es la nica, ni la mejor manera de actuar sobre el sufrimiento de las personas, pero s presenta algunas ventajas con respecto a otros planteamientos alternativos: - Su lgica es sencilla de comprender y no se utiliza terminologa de un elevado grado de abstraccin, lo que facilita el acceso a cualquier profesional. - Se define un crculo vicioso que, una vez instaurado, se autoperpeta. Por esta razn, para resolverlo no resulta necesario conocer ms informacin sobre el camino recorrido para llegar a l, ni sobre cul fue el detonante que dio lugar a la primera vuelta del crculo. - El propio esquema ofrece, como se ver en el captulo siguiente, ideas y procedimientos para disear intervenciones clnicas que rompen el crculo vicioso definido. Segn este punto de vista, al profesional le interesa cualquier solucin infructuosa que se est aplicando ante una queja, con independencia de quin sea el que aporta la solucin: el propio paciente, algn familiar, o algn allegado. Efectivamente, el ansioso puede hacer denodados esfuerzos por tranquilizarse; pero tambin es posible que su esposa insista en que se relaje; o que el resto de la familia le evite para tratar de no irritarle; o que un amigo le diga que deje de pensar en lo que le preocupa; o que un compaero de trabajo le indique tomar una infusin que le ayude a calmar los nervios; o que su jefe le llame por telfono a diario para saber si ya est bien; o que... etctera. Todos estos intentos de solucin, si resultan fallidos, se registran como soluciones intentadas. Sin embargo, esto no quiere decir que el profesional tenga que necesariamente citar en su consulta a la familia al completo o, por qu no, a toda la red social del paciente. Se trabaja con el que acude a consulta y, a travs de l, el profesional se interesar por las ayudas y consejos que el paciente recibe de su entorno para abordar su queja. Todas estas soluciones tienen que ser necesariamente ineficaces o, al menos, insuficientes; de otro modo el paciente no estara en la consulta expresando su malestar o queja.

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CMO SE INVESTIGA EL PATRN DE LA QUEJA - SOLUCIONES INTENTADAS?

Para definir las "soluciones intentadas" el profesional plantea la pregunta "Qu haces cuando te sucede (la queja)?. No se trata de especificar la queja, de saber qu le pasa, sino de conocer cmo reaccionan el paciente o sus familiares ante lla. El resultado de esta investigacin es una cadena de acontecimientos consecutivos en el tiempo -secuencia, patrn o proceso- que el profesional organiza de tal manera que el ltimo paso lleva al primero. Esta secuencia se rastrea a travs de preguntas como las contenidas en la tabla 6. DENOMINADORES COMUNES DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS Para disminuir an ms la complejidad del tema, el siguiente paso que proponen los autores del MRI consiste en buscar el denominador comn de los intentos de solucin que ponen las personas que estn involucradas en la queja. El MRI reduce a cinco las posibles "maneras de meterse en los" -cinco denominadores comunes de las soluciones intentadas ineficaces- que se enuncian en la tabla 9. Esta construccin de la realidad supone una ventaja, porque cada denominador comn tiene definida una propuesta de solucin -que se esbozar al explicar cada denominador comn en este captulo y se explicar con detalle en el prximo-. A modo de adelanto, el MRI afirma que, desde este enfoque, el mayor cambio en la queja del paciente se consigue proponindole una solucin que se oponga lo ms posible al denominador comn de las soluciones intentadas -un "giro de 180 grados"- que constituye la lnea principal o estrategia general de intervencin. Esta forma de proceder constituye una especie de "diagnstico del proceso personal o interpersonal". En los dos primeros es una misma persona quien se queja y quien pone la solucin -y por eso se dice que son "personales"-, aunque es frecuente que tenga al lado algn colaborador, generalmente familiar, que le estimula y anima a que persevere en el mismo tipo de solucin infructuosa. En el caso de los tres ltimos se requiere el concurso de al menos dos personas para que pueda completarse el proceso -y por eso se denominan "interpersonales"-: hacen falta dos para tratar de llegar a un acuerdo; dos para que uno pida sumisin libre y otro se someta o no, a la fuerza o no; y dos para que uno acuse o sospeche y otro confirme al defenderse. A continuacin se describe e ilustra con ejemplos cada uno de los cinco denominadores comunes descritos por el MRI: "El intento de forzar algo que slo puede ocurrir de manera espontnea" . Suelen encajar en este denominador comn los intentos de control sobre: - Casi todos los comportamientos fisiolgicos -como pueden ser la ansiedad, el insomnio, la respuesta sexual, el dolor, el apetito...- en los que las soluciones intentadas ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en intentar ... relajarme, dormir, tener una ereccin, sentir placer, lograr un orgasmo, que no me duela, que no tenga hambre... y cuanto ms lo hago, menos lo consigo". - La mayor parte de los sentimientos -como pueden ser la tristeza, el nimo, el amor, la irritacin, las ganas de...- en los que las soluciones intentadas ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en procurar... estar contento, animarme, dejar de amar, no explotar, tener o no tener ganas de... y por ms que lo intento no lo consigo, incluso empeoro".

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- Las ideas y los pensamientos no deseados o "parsitos", en los que la soluciones intentadas ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en tratar de... olvidar, dejar de pensar en... y me desespero, porque cuanto menos quiero pensar en ello la idea aparece con ms fuerza". El MRI seala que, como tales comportamientos fisiolgicos, sentimientos y pensamientos son involuntarios, cuanto ms se fuerza su control, menos se consigue. Por ello, la estrategia general de intervencin consiste en un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas, es decir consiste en la "prescripcin del sntoma" que, por ser tambin espontneo, cuanto ms se intenta lograr, menos se alcanza. Por ejemplo: si dormir es espontneo, no dormir o permanecer despierto tambin lo es. Lo contrario de esforzarse en dormir no es "dejar de esforzarse en dormir", sino "esforzarse en no dormir". Quien intenta dormirse adrede se desvela y quien teniendo sueo se esfuerza en mantenerse en vela, se duerme. "El intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo". Hay ocasiones en las que la forma habitual de enfrentar una situacin conflictiva es la huida, dejarla para ms tarde, posponerla. En estos casos la persona no se considera suficientemente cualificada para abordar el problema y decide esperar para prepararse mejor; o piensa que el resultado no va a ser el que ella desea y por eso espera; pero Esta no es una buena forma de resolver. Frecuentemente, al actuar as, el problema va tomando cada vez ms cuerpo, se va acumulando, enconando; y cada vez resulta ms difcil hacerle frente, y cada vez la persona va teniendo ms motivos para no sentirse preparada o para temer abordarlo, y cada vez encuentra ms justificado posponer el tema. Funcionan as la mayor parte de las quejas que encajan en la definicin de fobia -agorafobia, fobia social, fobia especfica- que ofrece el DSM-IV, que incluye este comportamiento de evitacin como uno de los criterios diagnsticos. Tambin se abordan con este tipo de soluciones aquellas situaciones en las que la persona no est dispuesta a arriesgarse a un fracaso y retrasa la solucin hasta conseguir la certeza de que tendr xito al "cien por cien". Pero la seguridad rara vez puede ser absoluta y menos cuando se trata con seres vivos -sistemas abiertos- y, por tanto, relativamente libres. Con ellos la pretensin de seguridad absoluta es un imposible. "...Doctor, le cuento lo siguiente para que se d cuenta de lo insegura que soy. Cuando necesito, por ejemplo, una blusa doy mil vueltas hasta que por fin, tras mucho comparar, encuentro un modelo que me gusta. Entonces llega el momento de elegir el color. Pongamos que dudo entre una roja y una blanca. Las dos me quedan bien, pero justo cuando parece que me decido a comprarla de un color me entra la duda de si no me quedar mejor el otro. Hasta aqu, no pasa nada del otro mundo. Pero, a veces me voy de la tienda y en casa sigo dando vueltas a la cabeza pensando en cul debo comprar, sin terminar de decidirme. Incluso, cuando por fin estoy firmemente decidida por una de las dos y estoy a punto de comprarla, puedo llegar a pensar: no la podr encontrar ms barata en otro sitio? Entonces busco y rebusco en ms y ms tiendas, comparando precios y modelos, hasta que pienso que no le voy a dar ms vueltas y que me compro la roja de la primera tienda, que es la que me gusta. Entonces vuelvo a dudar: debo comprrmela o no? realmente la necesito o puedo pasar sin ella? Y puedo llegar a decidir que s, que me la compro. Pero... cul compro? la roja o la blanca?. Y vuelta a empezar. As me puedo tirar semanas, yendo a esa tienda, y yendo de una tienda a otra. A menudo incluso no consigo comprar cosas de primera necesidad. Y como en esto, me pasa en cualquier decisin que tenga que tomar: da igual que sta sea importante -por ejemplo, ahora ando dudando si me quedo embarazada o no- o que pertenezca a las cosas del da a da -por ejemplo, salir de casa ahora para hacer la compra o esperar a que sea ms tarde e ir limpiando mientras tanto-. El caso es que lo aplazo todo, y no consigo hacer nada, ni lo uno ni lo otro. Mi vida se hace tan insoportable que, a veces, pienso que me quiero morir, sobre todo cuando me doy cuenta del tipo de vida que le estoy dando a mi marido -que tiene ms paciencia que un santo-, con el que tampoco me decido a hacer nada...". La estrategia general diseada segn un giro de 180 respecto del denominador comn de las soluciones intentadas supone conseguir que la persona, por fin, se enfrente a lo que teme. En el ejemplo anterior, la paciente teme equivocarse y lo evita, esforzndose continuamente en acertar; y cuanto ms se esfuerza en acertar, menos lo consigue -la solucin intentada resulta ineficaz-. Lo contrario de "esforzarse en acertar" no es "dejar de esforzarse en acertar", sino conseguir "esforzarse en no acertar", o, lo que es lo mismo, conseguir "esforzarse en fallar". "El intento de llegar a un acuerdo mediante oposicin" . Resulta una experiencia comn que las personas discutan para llegar a acuerdos. Sorprendentemente, tambin es comn que, tras una discusin, los interlocutores se encuentren en posiciones ms distantes entre s que al principio. Es como si la discusin contribuyera ms a que cada uno encuentre nuevos argumentos para sostener su propia postura, que para comprender el punto de vista de su interlocutor. A pesar de ello, discutir sigue siendo la primera opcin para llegar a acuerdos. Es cierto que, a veces, se consigue que el interlocutor acepte los propios argumentos y ceda. Cuando as ocurre, la respuesta ms frecuente es un acercamiento de posturas para llegar a un acuerdo en posiciones ms o menos centrales, entre los extremos de las posturas debatidas. Pero si estas posturas ms o menos intermedias no dejan igualmente satisfechas a ambas partes en conflicto, es muy posible que stas comiencen de nuevo a discutir, producindose

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una escalada simtrica -ver captulo I de esta serie- en la que "se echa un pulso" para tener razn y para que el otro retroceda en su actitud. Por ejemplo: "A", con su comportamiento, hace que "B" haga una maniobra para ganar, y esta maniobra obliga a "A" a hacer otra ms fuerte para ganar, que a su vez obliga a "B" a hacer otra todava ms fuerte para ganar, etctera. Este tipo de "soluciones intentadas" puede observarse en cualquier relacin familiar -entre marido y mujer, padres/hijos, entre hermanos, con los abuelos, la familia poltica-, laboral -jefe/subalterno, compaeros de trabajo, profesor/alumno-, o social -amistad, compaerismo, deporte, juego-. En ocasiones acude a la consulta del profesional una sola de las personas involucradas en el proceso interpersonal y su queja puede presentar muy diferentes formas iniciales -depresin, ansiedad, dificultades para concentrarse- Sin embargo, la entrevista clnica luego revela fcilmente que el malestar tiene que ver con las dificultades para conseguir un acuerdo con alguna persona importante en su vida. En otras ocasiones el motivo de intervencin del profesional es un asunto de lesiones fsicas tras un episodio de violencia familiar. La estrategia que se opone, en un giro de 180 grados, a este tipo de soluciones intentadas consiste en pedir a uno de los "contendientes" -como tctica diferente para llegar a un acuerdo- que ceda, haga alguna concesin, realice una maniobra de sumisin o acepte, al menos parcialmente, las posiciones de su oponente. "El intento de conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin" . Hay circunstancias en las que una persona espera que otros se comporten segn sus deseos, pero no puede pedrselo, porque si se lo pide ya no le satisface lo que hagan, porque no ha sido por iniciativa de ellos, no ha "salido" de ellos. A veces esta persona calla y espera en vano, que los dems cumplan unas pretensiones que desconocen; otras, lanza indirectas; otras, harta y frustrada de tanta espera, expone su deseo pero, incluso si ve cumplida su aspiracin, no se queda satisfecha porque "era demasiado tarde", "no ha tomado la iniciativa", "no lo ha hecho por voluntad propia", "libremente". Es frecuente que la persona que realiza este tipo de proceder atribuya maldad o mala intencin a la falta de accin de los dems, o que piense que "no es que no se enteren; es que no se quieren enterar". Por ejemplo: "Creo que mi marido ya no me quiere, porque despus de tantos aos debera saber de sobra cundo necesito que me abrace y, sin embargo, no lo hace." O "mi hijo debera ser responsable y saber que tiene que ponerse a estudiar. Y, sin embargo, por ms que le dejo el libro abierto encima del sof, lo aparta y se sienta a ver la televisin, el muy vago". O "Menuda cara ms dura tiene mi suegro!. Se pensar que est en un hotel. No se quiere dar cuenta de todo lo que tengo que hacer. Por lo menos podra ayudar a poner la mesa en lugar de quedarse mirando cmo la pongo yo!. Estas situaciones son caractersticas de grupos humanos -a menudo familias- basados en la permisividad, en los que no se puede imponer las obligaciones a la fuerza, sino que es necesario que cada quin comprenda y acepte como propios, los deberes y obligaciones en aras al bien comn. En teora, esto est muy bien, pero en el momento en que surge un desacuerdo, nadie se atreve a imponer su criterio y empiezan los chantajes, ms o menos psicolgicos, y las presiones, ms o menos indirectas, para que el dscolo comprenda y se pliegue a lo que la mayora o la autoridad -que no se erige como tal- supone que es el bienestar comn o lo que se debe hacer. La estrategia general de intervencin de giro de 180 grados supone instruir a quien intenta conseguir sumisin para que formule directamente las peticiones que desea o para que acepte la voluntad libre del otro. "Confirmar las sospechas del acusador mediante la autodefensa" . "Excusatio non petita, accusatio manifiesta" Derecho Romano Explicacin no pedida, acusacin manifiesta. Las excusas rara vez tranquilizan al acusador; bien al contrario, suponen una confirmacin de sus sospechas. El problema en este tipo de procesos es que cuanto ms inocente es el acusado, ms nfasis va a poner en su defensa y ms va a confirmar las sospechas de su acusador. Este tipo de procesos interpersonales puede describirse en muchos casos de consumo y abuso de sustancias -drogas, alcohol-; celos y otras relaciones basadas en la desconfianza; y en aquellos casos que encajan con la definicin de hipocondra que ofrece el DSM-IV. En estos ltimos, los reiterados intentos del mdico para tranquilizar al paciente en el sentido de no objetivarse ningn trastorno, slo consiguen confirmar ms an sus sospechas de enfermedad: "si no tuviera realmente algo grave, mi mdico no me pedira tantas y tan costosas pruebas". Vase el dilogo que mantienen Luis (L) y su mujer Tomasa (T) en la consulta:

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T: Doctor, estoy muy preocupada, porque mi marido, aunque ya le advirti usted de que tena que dejar de beber, contina bebiendo, y, encima, es incapaz de confesarlo. L: (Interrumpindola) Que te he dicho mil veces que ya no bebo, caramba! que lo dej hace tres meses cuando el doctor me sac eso de que tena el hgado mal!. A ver si la convence usted, doctor. T: Y creers que soy tan tonta de creerte. L: Mujer, en algo lo habrs tenido que notar, digo yo!. Por lo menos habrs podido notar que ya no huelo!. T: Te pensars que soy tonta. Ahora te ha dado por tomar caramelos... qu curioso, de ans!. Pero a m no me engaas. Con lo que he tenido yo que aguantar! L: Me tomo los caramelos porque me ayudan a no beber. T: Lo ves como sigues pensando en la bebida?. Mentiroso, que eres un mentiroso. Nunca te lo podrs quitar de la cabeza, nunca!. L: Hombre, te voy a decir la verdad: no te digo yo que, de vez en cuando no me entren ganas. Pero que no bebo, te lo juro que no bebo!. Pregntale a mi amigo Paco... T: Precisamente de "se" me voy a fiar... Seguro que has quedado con l en que no me diga nada. L: Yo slo le he dicho que te diga la verdad, que ya no bebo. T: Lo ves como ya lo tienes hablado con l?. A m no me vas a engaar. Como si nunca me hubieras dicho una mentira!. Dime ahora. Atrvete delante del doctor!. Dime que nunca me has mentido! L: Caramba, nunca... alguna vez... pues... s T: Lo ves? Hasta t mismo reconoces que eres un mentiroso. Cmo puedo confiar en ti? Cualquier persona, al intentar defenderse en un interrogatorio al que se le somete bajo sta o mayor presin, puede llegar a entrar en contradicciones ms o menos gruesas -sin necesariamente haber hecho nada malo-, que no harn sino confirmar las sospechas del que acusa, el cual est deseando encontrar argumentos que consigan definitivamente condenar al acusado. Lo que mantiene esta discusin, que probablemente podra alargarse sin final, es la manera en la que el acusado -Luis en este caso- se defiende, porque parece que cualquier cosa que pueda llegar a decir no slo resultar ineficaz para convencer al acusador -Tomasa-, sino que le dar argumentos para continuar pensando como piensa -que su marido Luis consume alcohol-. Por eso, en este tipo de problemas, la estrategia general de giro de 180 grados respecto del denominador comn de las soluciones intentadas consiste en explicar al acusado que no tiene que defenderse, e instruirle para que d una respuesta ambigua -que pueda entenderse bien como una confirmacin, bien como una desconfirmacin: "puede ser"- o aceptar y confirmar la acusacin. En el primer captulo de esta serie se ha expuesto cules son las bases en las que se apoya la TFB y qu aporta a la consulta de Atencin Primaria. En este captulo se ha hablado de cul es y cmo se investiga lo que la TFB considera como informacin relevante para poder disear tareas -de las cuales se ha esbozado slo un adelantoorientadas a que el paciente y sus familiares puedan conseguir lo que desean y solucionar sus problemas. El captulo prximo se ocupar ntegramente del diseo de estas tareas y de cmo impartirlas para conseguir que los pacientes las cumplan.
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Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria (III)


El captulo anterior se dedic a exponer cul es la informacin que considera til la Terapia Familiar Breve (TFB) para poder resolver el problema del paciente y/o su familia y cmo obtenerla, explorando datos sobre el objetivo, queja, soluciones intentadas y excepciones. En este captulo se hablar sobre qu hacer con esta informacin, es decir, cmo disear prescripciones -tambin llamadas directivas, instrucciones o tareas- que contribuyan a producir un cambio en la direccin deseada por el paciente y/o sus familiares.

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Para poder construir las tareas no resulta obligado tener informacin de todos y cada uno de los aspectos anteriormente sealados. S se hace deseable tener, al menos, algn dato sobre el objetivo -si no se conoce qu es lo que paciente y/o familiares quieren conseguir difcilmente se les podr ayudar a lograrlo-. Como veremos, tambin es posible disear tareas que contribuyan a especificar o aclarar lo objetivos. En definitiva, -vanse las figuras 1 y 2- desde este enfoque la intervencin teraputica se aplica sobre las soluciones, bien haciendo ms las cosas que ya resuelven el problema, bien haciendo lo contrario de aquello que no lo resuelve. Desde un punto de vista terico, comparando estas dos formas de intervenir, probablemente se tarde menos tiempo en conseguir que los pacientes adopten soluciones para las que ya han tomado la iniciativa y que ya han probado con xito, que en convencerles primero de que tienen que hacer lo contrario de lo que estn haciendo y luego ponerlo en prctica. Por otro lado, aquello que provoca excepciones son frecuentemente acciones contrarias -o al menos diferentes- a las "soluciones" habituales que slo contribuyen a que las quejas se perpeten. Es el profesional el que elige -de acuerdo a algunos criterios que se expondrn en este captulo- a travs de qu procedimientos va a ayudar a que el paciente alcance sus propios objetivos. Como se expuso en el captulo I de esta serie, cualquier cambio en un elemento de un sistema dar lugar a cambios en el resto de los elementos, incluso aunque estos no quieran. Un pequeo cambio en el sistema familiar puede producir un gran cambio, dado un tiempo suficiente. La TFB propone tareas para que aumente la probabilidad de que esto ocurra en la direccin marcada por los objetivos de los pacientes. Como tambin se seal en el mencionado captulo, dichas tareas no conforman una "coleccin" de tcnicas para su uso aislado del contexto terico -que constituye una forma de pensamiento, un punto de vista de la "realidad"- ya que de aplicarse fuera de dicho contexto es probable que estas tcnicas resulten ineficaces o incluso perjudiciales para los pacientes. Para ilustrar cada una de ellas los autores hemos elegido ejemplos en los que la intervencin result espectacularmente exitosa con el objetivo de facilitar la comprensin del texto y de hacer ms amena su lectura, si bien con esto no queremos distraer al lector del hecho de que, en otras ocasiones, las intervenciones pueden dar lugar a un cambio menos contundente o no obtener los resultados deseados, por lo que se debe continuar trabajando para intentar ir consiguindolo a travs de sucesivas consultas. En la parte final de este captulo se har referencia a diversas tcnicas tiles para impartir las tareas y motivar a los pacientes a que las cumplan. Pensamos que estas tcnicas pueden resultar ventajosas para cualquier tipo de prescripcin, ya sea de TFB o no. Para finalizar esta introduccin, se seala que existe una circunstancia en la que lo que resulta adecuado es no dar una tarea: cuando el paciente/familia y el profesional no logran acordar un tema o un asunto sobre el que trabajar juntos. Tal circunstancia puede tener lugar, por ejemplo, cuando los pacientes realizan queja ante el profesional pero no hacen demanda para que ste les ayude; o cuando no reconocen en el profesional capacidad para que pueda ayudarles. Resulta ms oportuno, entonces, respetarles, elogiar las excepciones que hayan

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podido contar y ponerse a su disposicin por si en alguna otra ocasin creen que el profesional les puede ser til.

TAREAS ORIENTADAS A HACER "MS DE LO QUE YA FUNCIONA"


PRESCRIPCIN DE "FRMULA" No siempre es posible obtener una informacin clara sobre el objetivo, soluciones intentadas y excepciones, bien porque la situacin sea vaga o sencillamente porque no haya tiempo para ms -por ejemplo, porque el paciente haya acudido segn el sistema de cita previa en el que slo se dispone de unos minutos-.

En estos casos resulta til la prescripcin de "frmula", genrica o comodn, que se refleja en la Tabla I. Este tipo de prescripcin recibe este nombre por el hecho de que los autores del Brief Family Therapy Center of Milwakee (BFTC) la utilizan sistemticamente en sus primeras sesiones, con independencia de cul sea el problema por el que consultan. La intencin de esta tarea es doble: que el paciente y/o su familia comiencen a mejorar propiciando un cambio en el punto de vista desde lo malo que les pasa a lo bueno, de la queja a las excepciones, del problema a la solucin; y que en la siguiente visita aporten informacin sobre ello, facilitando de este modo que puedan informar sobre su objetivo y sobre excepciones a la queja. Si el paciente ha especificado cul es su objetivo -incluso si lo ha hecho de forma vaga- esta prescripcin se puede adaptar al mismo: "Fjate en lo que haces en esta semana... que te hace tener ms control sobre tu nerviosismo... que te hace sentirte ms a gusto... que te hace estar bien... que te hace llevarte mejor con tu pareja...". Esta prescripcin favorece que en la prxima visita el objetivo sea tambin ms concreto. La siguiente consulta se puede comenzar preguntando: "Desde la ltima vez que nos vimos... qu cosas te han ocurrido que quieres que te sigan sucediendo?". PRESCRIPCIONES DESDE EL OBJETIVO Cuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo con objetivos -vase captulo II de esta serie- y estos han quedado bien descritos se puede aprovechar para disear prescripciones que faciliten el cambio a travs del acercamiento a ellos. En general, se pueden prescribir dos tipos de tareas apoyndose en los objetivos -se muestran en la tabla 2.

"Elige un da a la semana para hacer como si el milagro se hubiera producido" En este caso se aprovecha una buena descripcin tras la "pregunta del milagro". Ntese que se prescribe un solo da, porque as resulta ms fcil y aceptable para el paciente; quien una vez que se haya visto capaz de comportarse como si el milagro hubiera sucedido un da, no encontrar razones para no repetir otros das y mejorar. Se ilustra con el siguiente ejemplo:

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Mari Paz tiene 35 aos, est casada y es madre de dos nios en edad escolar. Acude a consulta a demanda de su mdico realizando cinco motivos de consulta. Como uno de ellos es astenia de meses de evolucin, el mdico le pide una analtica y le cita posteriormente en consulta programada, a la cual la paciente no asiste. Un mes y medio despus vuelve a consultar a demanda. Su mdico le muestra los resultados de la analtica, que resultan ser normales. An as ella refiere encontrarse agotada, por lo que se le propone una consulta programada dos das despus. En esta consulta el mdico le pregunta qu quiere conseguir, y ella responde: "sentirme bien de nuevo". Entonces el mdico le pregunta qu ser diferente cuando consiga sentirse bien de nuevo. Mari Paz contesta que: "no estar triste todo el da, ni irritable con mis hijos, y la relacin con mi marido no ser tan distante". Ntese que la enunciacin del objetivo en forma de "no-queja" informa de lo que la paciente no quiere en lugar de lo que s que quiere. Por este motivo, el mdico pasa a realizar la pregunta del milagro, y ayuda a que Mari Paz construya durante unos veinte minutos ese da del milagro, en el que la paciente cont que iba a suceder que:

-Tras levantarse estar ms amable con sus hijos; les meter los libros en la mochila; les har un desayuno diferente; desayunar con ellos. -Ir ms contenta a trabajar; conseguir no ir dando vueltas a la cabeza todo el rato sobre lo mal que le va. -En su trabajo -es empleada de hogar- notar que habr limpiado alguna cosa como hace tiempo; sabr que lo ha conseguido cuando su jefa le llame por telfono y le diga lo bien que lo ha dejado todo. -Har la comida de los nios el da anterior y no tendr que volver deprisa y corriendo del trabajo para cocinar; podr comer con ellos media hora ms; podra ser que esperara a comer con su marido el segundo plato. -Por la tarde limpiar su casa "en condiciones". -Luego se pondr a estudiar -se est sacando el graduado escolar y no estudia habitualmente-. -Cenar con su marido y los nios -su marido suele llegar tarde a casa, hacia las diez de la noche, no porque salga tarde de trabajar, sino porque parece que no tiene ganas de volver antes-. Ella no le espera habitualmente para cenar y le esperar. El mdico le sugiere entonces que elija un da de la semana para hacer "como si el milagro hubiera sucedido". Ella dice que puede ser una buena idea probar y que no pierde nada por ello, pero duda que surta ningn resultado. No se pauta medicacin. Se le da cita para dentro de un mes. En la siguiente consulta la paciente dice estar muy bien: hace la comida el da anterior y come con los nios y hay das en los que espera al segundo plato y lo come con su marido; ya puede estudiar y le cunde; ha vuelto a limpiar como antes -su jefa ya la ha felicitado en alguna ocasin-; los nios estn ms alegres, juega con ellos; su marido ha comenzado a llegar antes a casa... Viene con su cuada a la consulta, la cual corrobora que "se la nota contenta, como si fuera otra persona". Cuatro meses despus, acude de nuevo a consulta. Todo sigue bien. Cuenta esta vez que desde hace un mes le duele la cabeza cuando estudia. Su mdico entonces la manda revisar por el oftalmlogo, que le indica usar gafas. Seis meses despus se siente muy bien porque ha conseguido sacar el graduado escolar y est buscando trabajos diferentes, a los que ya puede acceder por este motivo. "Prueba a hacer alguna de estas cosas que dices que sucedern cuando ya hayas conseguido lo que te propones". Esta prescripcin es aplicable cuando alguno o algunos de los indicadores que se han conseguido en la definicin de los objetivos dependen de la voluntad del paciente, es decir, estn sujetos a control interno. As, en el ejemplo anterior se poda haber indicado a Mari Paz que algn da que le viniera bien probara a "desayunar con sus hijos"; o que observara qu suceda si "dejaba hecha la comida de los nios el da anterior"; o que una tarde "tratara de limpiar en condiciones slo una habitacin de la casa"; o que "viera qu pasaba si esperaba varios das seguidos a su marido para cenar". Se podra haber solicitado a la paciente que eligiera una cualquiera de estas opciones posibles. PRESCRIPCIONES DESDE LAS EXCEPCIONES Cuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo de las excepciones o de los cambios pre-tratamiento -que, como se recordar, se refieren a las excepciones ms recientes- -vase el captulo II- y stas han quedado bien descritas se puede aprovechar para disear prescripciones que faciliten el cambio a travs de ellas. Son una serie de intervenciones que tienen como efecto comn que el paciente se concentre en cosas que ya estn dando resultado para solucionar su problema o que empiezan a darlo, y no en una exploracin o en una explicacin de la posible "causa" del problema -recurdese que, como se explic en el captulo I, segn la Teora General de los Sistemas, el efecto afecta a la causa y no necesariamente hay causas-. Los pacientes que son capaces de reconocer que ya han comenzado a resolver sus dificultades antes del tratamiento tienen ya camino avanzado. Las intervenciones, en estos casos estn diseadas para favorecer "que la pelota siga rodando"; algo que es considerablemente ms fcil que "echarla a rodar".

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Por otra parte, al cambiar el punto de inters de las quejas a las soluciones, se necesita que asista a la consulta quienes tienen en su mano las soluciones y no necesariamente quienes son "los portadores" o "el blanco" de las quejas. Este detalle permite abordar casos inalcanzables desde otros puntos de vista y aporta an ms flexibilidad a la postura del profesional en su acercamiento al sistema familiar.

En la tabla 3 se seala cules son este tipo de prescripciones, que se pasan a explicar e ilustrar con ejemplos a continuacin: Prescripcin del tipo "Hazlo ms". Este tipo de prescripcin se puede utilizar cuando las excepciones que se han podido definir se consideran deliberadas -es decir, estn bajo el control voluntario o intencional del paciente o familiar, hay garantas de que el comportamiento o situacin en cuestin siempre provoca la excepcin a la queja y se pueden repetir a voluntad- y contribuyen a alcanzar el objetivo. En estos casos se invita al paciente a que haga ms veces ese tipo de cosas que ya le resuelven el problema. Por ejemplo: "en las prximas semanas haced todos los das al menos dos de estas cosas que os ayudan a llevaros mejor...". Se muestra ahora un ejemplo ms extenso: "Mario es un paciente de 35 aos que acude a la consulta de cita previa porque desde hace aproximadamente unos tres meses se encuentra muy irritable y nervioso. Tiene dificultades de concentracin en su trabajo, que no es capaz de sacar adelante; en casa le grita a los nios por cualquier tontera, y con su mujer la situacin se est volviendo insostenible: discuten continuamente durante el poco tiempo que tienen para estar juntos. Solicita que se le prescriba "algo" que le permita estar ms tranquilo y que le haga dormir mejor; aunque no es muy partidario de tomar medicinas, si no es estrictamente necesario. El mdico le pide que le cuente cmo son los ratos en que consigue estar un poco ms tranquilo y puede concentrarse mejor; cmo ha hecho ya, en alguna ocasin durante las ltimas semanas, para conseguir resistirse a reir a sus hijos; cmo ha sido el ltimo rato en el que l y su mujer estuvieron a gusto; y cmo logr dormir un poco mejor en las ltimas noches. Mario no consigue describir con claridad ninguna de estas situaciones. El mdico le seala entonces que, para poder mejorar, es necesaria esta informacin, ya que si slo le diera medicacin podra mejorar un poco durante los das que la tomara, pero quizs no resolvera definitivamente sus quejas, por lo que, a continuacin, le propone que se fije los prximos diez das en los momentos en que se encuentra menos nervioso, grita menos a sus hijos, se concentra mejor, se lleva mejor con su mujer, y duerme un poco mejor. Acepta, y es citado en diez das en consulta programada". Ntese que el mdico intenta, con esta prescripcin, iniciar un cambio en el punto de vista del paciente y obtener informacin ms precisa sobre sus objetivos y excepciones en la prxima consulta. "Vuelve en la fecha fijada y cuenta que se encuentra mucho mejor, logra dormir bien, el trabajo le cunde ms y la situacin con sus hijos y su mujer ha mejorado mucho. A medioda llega a casa y dedica tres cuartos de hora a comer; por la noche, al llegar a casa, no atiende las llamadas del telfono durante los primeros quince minutos; lee un poco antes de acostarse; y por las maanas se da una ducha de unos veinte minutos con agua caliente. Cuenta que cree que lo que le pasaba se deba a que ltimamente llegaba a casa a comer y coma muy deprisa -en unos veinte minutos- para marcharse de nuevo a trabajar; cuando llegaba a casa por la noche, siempre sonaba el telfono y la llamada era para l; cuando se iba a acostar, su mujer le deca que apagara la luz, que le molestaba para poder dormir; y "el colmo de todo": llevaba una semana con la caldera estropeada y se tena que lavar con agua fra. El mdico le pregunta si sabra continuar haciendo estas cosas que ya le funcionan, y contesta que s. Se le invita a que las contine haciendo ms y a que vaya descubriendo alguna nueva. Si la situacin no contina mejorando, siempre podr volver pedir una nueva cita". Ntese que el mdico ha utilizado una prescripcin del tipo "hazlo ms". "Ocho meses ms tarde acude a consulta de nuevo por un proceso gripal. Comenta que a veces la situacin haba empeorado, y entonces se dio cuenta de que haba dejado de hacer alguna de estas cosas. Las volvi a hacer y consigui mejorar de nuevo. Adems, se dio cuenta de que al ir a trabajar en el coche le era mucho mejor escuchar msica que escuchar las tertulias polticas que daban en la radio."

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"Tarea de prediccin". Cuando las excepciones son aleatorias -es decir, no cumplen alguno de los requisitos para calificarlas como deliberadas por no estar bajo control del paciente, por no poder repetirse a voluntad o porque su presencia no garantiza la ausencia de la queja- los autores del BFTC recomiendan la "tarea de prediccin". Consiste en pedir al paciente que prediga o adivine cada noche lo que va a ocurrir al da siguiente respecto a su queja: si va a encontrarse peor, igual o mejor; si va a ocurrir o dejar de ocurrir su queja. Al da siguiente por la noche tendr que anotar si su prediccin fue acertada o equivocada y formular una nueva prediccin para el da siguiente. El propsito de esta tarea es que el paciente encuentre alguna nueva excepcin deliberada, para, una vez encontrada, poder pedirle que la haga ms. Estas nuevas excepciones pueden tener lugar, por ejemplo, en las ocasiones en las que predice que va a estar mejor y luego lo consigue y en las veces en las que predice que va a estar peor y luego esto no sucede -qu fue diferente entonces?-. Se ilustra con el siguiente ejemplo: Mara es una mujer de 56 aos diagnosticada de fibromialgia por el reumatlogo y de depresin por el psiquiatra. En tratamiento, desde hace meses, con Paracetamol 500mg/6h, Tramadol Retard 200 mg/12h, Venlafaxina 75 mg/da y Lorazepam 1mg/6 horas. Interrogada sobre cmo son los das en los que se encuentra con menos dolor, indica que se encuentra mejor cuando el tiempo es ms clido y no est cambiante -excepcin aleatoria-. Dado que no seala otro tipo de circunstancia con la cual asocie la mejora de su dolor y que no tiene control sobre qu tiempo va a hacer cada da, el mdico le propone como tarea lo siguiente: "Cada da, antes de acostarte, dedicars un rato a apuntar en un cuaderno la prediccin de cmo ser el da siguiente -en cuanto tu dolor se refiere- y a qu horas el dolor ser ms llevadero y a qu horas ms insoportable. Al final del da siguiente, comparars la prediccin que hiciste con cmo pas el da. Y, a continuacin, volvers a realizar una prediccin sobre el prximo da. Y as sucesivamente". Para que lo comprendiera mejor, se le puso un ejemplo: "los meteorlogos hacen una prediccin de cmo va a ser el tiempo del da siguiente: en qu zonas llover y en qu zonas har calor, y a qu hora del da ocurrir cada una de estas cosas. Al da siguiente pueden haber acertado o no. Te mando hacer esta tarea porque es interesante saber con qu coincide el acierto, cuando aciertas; y cuando fallas, cmo es posible que hayas fallado." Tras varias consultas, en las que trajo un completo cuaderno de predicciones, qued de manifiesto que cuando realizaba trabajos manuales -la paciente resultaba ser muy aficionada a la pintura- y cuando dedicaba un buen rato a pasear -hasta entonces no se haba dado cuenta de que los das que haca peor tiempo no sala a pasearmejoraba claramente de sus dolores -excepciones deliberadas-. Meses ms tarde, la paciente se encontraba mucho menos limitada y haba pasado a controlar su dolor con Tramadol 50mg/8 horas, no precisaba tomar Paracetamol, y el consumo de Loracepam quedaba reducido a 1 comprimido de 1mg ocasionalmente. Mantena el tratamiento con Venlafaxina 75 mg/da. Prescripcin del tipo "Haz algo diferente". Hay veces que los pacientes informan sobre excepciones aleatorias o deliberadas, que no estn relacionadas con los objetivos que ellos desean conseguir. Esto significa que a travs de las excepciones no necesariamente se va a alcanzar el objetivo. Por ejemplo: "he intentado salir a hacer deporte y eso me hace sentirme ms tranquila -excepcin deliberada-; cuando el da no es lluvioso tambin me encuentro ms relajada -excepcin aleatoria-; pero, an estando ms calmada no logro que mi hijo se porte mejor -objetivo-". En estos casos la intervencin que se propone es "haga algo diferente". Se trata de indicar a los pacientes que la o las siguientes veces que ocurra la queja acten de una forma no habitual, que prueben algo que no han probado a hacer hasta el momento. Una tarea que puede resultar til para hacer algo diferente y que a la vez ayuda a los pacientes a "ponerse las gafas de ver lo que ya funciona" -excepciones- es la "Tarea de la sorpresa", que est diseada para familias o parejas. "Cada uno de vosotros har al menos una o dos cosas que sorprendan al otro (padres, hijo, pareja). Vuestra tarea consistir tambin en adivinar cul es la sorpresa que el otro os est haciendo. No vale decir cul ha sido la sorpresa. Lo haremos aqu en la prxima visita". En la siguiente visita no se comienza preguntando a cada uno cul ha sido la sorpresa/s que le ha dado al otro, sino cul/cules creen que han sido la/las sorpresas que les ha dado el otro. Por lo general se describen ms de dos sorpresas, y alguno de los participantes puede considerar como sorpresa algo que no ha sido tal, porque ya ocurra habitualmente y no se haba fijado en ello. Puede ser una tarea divertida que fomenta que cada miembro de la familia se fije en las cosas buenas que hace el otro -incluso cuando no son la sorpresa!-. El profesional puede ser ms o menos explcito en mandar que se haga "algo diferente" segn los casos, los pacientes y la relacin con ellos, as como segn sea la informacin que tenga sobre los intentos de solucin ineficaces que ponen en prctica para conseguir lo que quieren. Porque una opcin para que hagan algo diferente es proponerles que realicen un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas. Pero esto ya constituye "hacer lo contrario de lo que no funciona" y se explica en el apartado siguiente.

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Tareas orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona"


Los autores del Brief Center Therapy of Mental Research Institute (MRI) of Palo Alto -California- proponen utilizar la informacin que se haya obtenido al analizar con el paciente y/o su familia los intentos de solucin ineficaces -soluciones intentadas- que realizan cada vez que surge el problema, y disear intervenciones tan diferentes como sea posible -generalmente lo opuesto- de la forma en la que han estado tratando de resolverlo infructuosamente hasta el momento. Son intervenciones destinadas a lograr un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas e interrumpir la pauta redundante -el "ms de lo mismo", del que se habl en el captulo II-. PRESCRIPCIONES DE GIRO DE 180 GRADOS SOBRE LAS SOLUCIONES INTENTADAS La lgica de este proceder es sencilla. Cuando se ha conseguido identificar cules son las soluciones que ponen en prctica el paciente y/o sus familiares para intentar, de manera infructuosa, que la queja desaparezca se pasa a determinar cul es el denominador comn de estas soluciones intentadas -ineficaces- para, a continuacin, poder proponer tareas orientadas a llevar a cabo un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas. Lo que parece claro es que las soluciones que estn poniendo hasta ese momento para resolver su problema no sirven -de lo contrario no estaran en la consulta-. Al menos, parece improbable que si una solucin no ha funcionado durante los ltimos meses o aos vaya a funcionar la prxima semana. Sin embargo, es posible que cualquier otra solucin, algo diferente no probado hasta el momento, tenga buenos resultados. Desde este enfoque teraputico se propone que "merece la pena probar". Siguiendo esta lgica, se ha definido un tipo de la intervencin de eleccin para cada denominador comn de las soluciones intentadas -vase la figura 3-. Si tras realizar la tarea el resultado no fuera el apetecido, lo indicado sera analizar qu es lo que ha pasado. Si lo que ha sucedido es que el paciente no actu como se le sugiri, lo que procede es examinar con ste las circunstancias que dieron lugar a ello, tras lo cual se pasa a corregir la intervencin. Pero si, por el contrario, el paciente s que hizo lo que se le dijo y el efecto no fue el adecuado, lo que procede es replantearse si lo que ha pasado cabe en alguna de estas dos situaciones: la primera, si la tarea que se le prescribi no estaba bien diseada para el denominador comn que se diagnostic, en cuyo caso lo apropiado es mandarle otra de correcto diseo; la segunda, si fue correcto o no el diagnstico del denominador comn de las soluciones intentadas, para que, en el caso de que no lo hubiera sido, corregirlo y cambiar a una tarea adecuada para este nuevo denominador comn. Prescripcin del sntoma Es la prescripcin de eleccin cuando el denominador comn de las soluciones intentadas es "el intento de forzar algo que slo puede ocurrir espontneamente" (denominador comn I del MRI) -vase el captulo II-. Se trata de una intervencin paradjica: el profesional alienta la continuacin o incluso el empeoramiento de los problemas en lugar de su remisin. Si el paciente intenta obedecer la prescripcin, le resultar imposible, mejorar y se acercar a su objetivo. Ello se debe a que el sntoma tambin es espontneo -no depende de la voluntad- y, por tanto, cuanto ms se fuerza menos se consigue. De tal manera, si alguien que "est nervioso" -sntoma- se esfuerza en relajarse y lo consigue, soluciona su problema. Se le preguntara -como en el caso anterior de Mario- qu le hace estar ms relajado y se anotara como excepcin a la queja. Pero si al esforzarse en estar tranquilo no logra su propsito y cuanto ms lo intenta menos lo consigue -la solucin intentada es ineficaz- indicarle una prescripcin tan habitual como que "tiene que hacer todava ms por relajarse" no parece lo ms adecuado para que se le solucione el problema, porque se le estara indicando que hiciera ms de algo que ya ha probado y no le funciona. La prescripcin que propone la TFB ir orientada a lo contrario de esforzarse en estar tranquilo. Ntese bien que lo contrario de esforzarse en estar tranquilo no es "dejar de esforzarse en estar tranquilo", sino "esforzarse en estar nervioso" -giro de 180 grados-, que es la prescripcin que se propone. Un paciente se queja de no lograr tener relaciones sexuales satisfactorias, ya que no consigue tener una ereccin por ms que se esfuerza en ello. Cuanto ms se esfuerza en tener una ereccin, menos lo consigue. Una vez descartadas las causas orgnicas de impotencia se le indicar que "se esfuerce a propsito en no tener una ereccin por ms que trate de excitarle su pareja. Incluso, si en un momento dado comprueba que comienza a tener una ereccin, ha de continuar esforzndose mentalmente en no tenerla". De igual manera se proceder con el paciente que tiene insomnio -se le prescribir, como ya se adelantaba en el captulo II, "que se esfuerce en no dormir"-, con el que tiene pensamientos recurrentes -se le prescribir "que no espere a que stos le asalten, sino que se permita e incluso se esfuerce en retenerlos durante bastante tiempo"-, con el que est deprimido -se le prescribir "que se esfuerce en estar ms triste"-, etctera. Vase ahora el siguiente caso:

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Jacinta tiene 48 aos y acude a la consulta de su mdico de familia a pedir las recetas de la medicacin que tiene pautada por el psiquiatra. No trae ningn informe de ste, por lo que el mdico se interesa por lo que le pasa. Prosigue comentando que siempre se ha sentido inferior a los dems; piensa reiteradamente que no vale para nada y que es una "mierda" como persona. Tiene miedo a salir a la calle porque piensa que la gente la mira y se da cuenta de que es una "mierda de mujer", por lo que sale estrictamente lo imprescindible; tampoco se atreve a hablar con la gente que no es de su familia. Cuenta que su deseo es poder dejar de pensar que ella no vale para nada -objetivo teraputico expresado- porque ella en el fondo piensa que realmente s vale y que no tiene por qu sentirse menos que los dems. Cuando el mdico le plantea qu intenta hacer ella para que no le pase esto -soluciones intentadas-, responde que ella intenta pensar que s vale, que no es una mierda. Durante aos su psiquiatra le ha insistido en que tiene que valorarse ms a s misma y que tiene que esforzarse en crerselo. Y ella verdaderamente se esfuerza, pero cuanto ms lo intenta, ms lejos parece estar de conseguirlo. El mdico identifica que las soluciones intentadas por Jacinta, alentada por su psiquiatra y, probablemente, por varios de sus familiares, se corresponden con un proceso redundante caracterstico del primer denominador comn y prescribe: "En vez de estar todo el da dndole vueltas a la cabeza intentando pensar que no eres una mierda, vas a dedicarle cinco minutos por la maana, al medioda y por la noche a pensar adrede e intensamente que s, que eres una mierda y a intentar sentirte como tal. Si a lo largo del da te viene a la cabeza de nuevo este tipo de pensamientos tu decides si sigues con ellos o los reservas para rellenar el siguiente rato de cinco minutos, porque pronto comprobars que no resulta tan fcil rellenar esos ratos con el mismo pensamiento." La paciente acept de buen grado: "total, despus de tantos aos intentando convencerme a m misma de que no soy una mierda, por hacer algo diferente, qu puedo perder?". En la siguiente visita, quince das ms tarde, la paciente dice: "Mire, doctor, yo estoy mucho mejor, pero eso no lo he hecho porque es muy difcil. La verdad es que cuando me lo he puesto ha hacer, no he podido continuar pensando que era una mierda; as que no me ha salido. Yo, por ejemplo, he estado con una amiga a la que no me atreva nunca a decirle ninguna opinin ma y comenc aposta a pensar que era una mierda. Entonces, cuando llevaba un rato ya no pude pensar que era una mierda y entonces le dije lo que pensaba de lo que estbamos hablando. Mi marido tambin nota que he cambiado y que estoy ms alegre. Segn fue transcurriendo el tiempo cada vez que tena esa idea se permita pensar en ella y al momento desapareca. La mejora en este aspecto dio lugar a grandes y satisfactorios cambios en la forma de relacionarse con las dems personas, de los cuales informaron no slo ella, sino el resto de su familia. Como prescribir sntoma es pedirle al paciente que haga justo lo contrario de lo que desea hacer, hay que apoyar esta prescripcin en un razonamiento lgico desde la perspectiva del paciente. Esta es la principal dificultad de esta tcnica, y se intentar abordar en el apartado 3 de este captulo, cuando se exponga cmo motivar al paciente a que cumpla las prescripciones. En definitiva, la prescripcin de sntoma es una tcnica poderosa y por ello hay que utilizarla cuando se renen las condiciones relacionales necesarias y de forma coherente. "Enfrentarse y fracasar" Es la tarea de eleccin para los casos en que el denominador comn de las soluciones intentadas es "el intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo" (denominador comn II del MRI) -vase el captulo II-. La estrategia general diseada segn un giro de 180 grados respecto del denominador comn de las soluciones intentadas supone conseguir que la persona se enfrente, por fin, a lo que teme, ya que para fracasar no tiene que prepararse especialmente, puede estar nervioso, puede confundirse Para ello hay que convencer al paciente de que en el peor de los casos el fracaso no es terrible o, incluso, en determinadas circunstancias, puede considerarse deseable. Argumentos como "todo el mundo fracasa alguna vez", o "es necesario aprender a manejar la experiencia de fracaso para no ser tan vulnerable" suelen ser fcilmente comprendidos y aceptados por los pacientes. Otra estrategia es ir exponiendo al paciente a su objeto temido en condiciones controladas o a pequeas dosis -desensibilizacin- con el fin de que, poco a poco, vaya considerndose ms fuerte que lo que teme. En ocasiones la persona no se enfrenta a la situacin porque teme que los dems descubran un defecto que tiene. La estrategia de intervencin es similar: que se enfrente a lo que teme divulgando ese defecto. Al paciente que se queja de que no consigue trabajo porque teme no dar la talla, no estar suficientemente preparado y reiteradamente no acude a las entrevistas, se le puede indicar que "se presente a una entrevista de trabajo y la haga mal, o slo medio bien". Lo mismo es aplicable a los problemas de timidez, a las fobias Al paciente que se queja de ser retrado y no ser capaz de hablar con los dems por temer que se le trabe la lengua, se le puede indicar que cuando comience una conversacin con otras personas lo primero que haga sea pedir disculpas por su tartamudez mientras tartamudea a propsito un par de veces. Como ya no tendr que preocuparse de que los dems descubran su defecto -porque l mismo se lo ha mostrado- tendr ocasin de poder dedicarse a otra cosa: disfrutar de su charla. Vase el siguiente ejemplo:

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"Jacinta acudi otro da contando que la operaron hace aos de varices y le dejaron unas cicatrices muy feas en las piernas, motivo por el que no haba vuelto a ir a baarse; ni siquiera se atreve a pasear por la playa. La familia tiene una pequea casa al lado de la playa y le gustara poder pasear por ella -objetivo-. Cuenta que evita ir a la playa porque piensa que todo el mundo se fija en lo horrorosas que tiene las piernas y, cuando no ha tenido ms remedio que ir, ha ido vestida para no ensearlas". El mdico se plantea que este tipo de soluciones encajan con el segundo denominador comn y le propone que se enfrente al objeto temido. Le dice: "Yo no puedo ayudarte en eso si tu no vas a la playa, pero si ests dispuesta a ir -la paciente asiente- vas a dedicar los cinco primeros minutos de cada da que vayas a la playa a identificar a todas las personas que te estn mirando, y quiero que observes cmo se dan cuenta y piensan en lo feas que tienes las cicatrices de las piernas". En la siguiente consulta la paciente no haba cumplido la prescripcin. Se haba quedado en su casa, mirando al mar, pero no se haba atrevido a ir a la playa en todo el fin de semana. Un par de meses despus de la consulta descrita, acude de nuevo y comenta que el fin de semana anterior "le dio" por ir a la playa y se acord de lo hablado con su mdico; dice que se puso a pensar que todo el mundo la estaba mirando y pensando lo feas que eran sus cicatrices; pero observ, con sorpresa, que nadie la miraba y disfrut de la playa como nunca; se ba junto con su marido, asombrado y contento de poder disfrutar en esto de nuevo juntos. "Adoptar una postura de sumisin" Es la tarea de eleccin para los casos en que el denominador comn de las soluciones intentadas es "el intento de llegar a un acuerdo mediante oposicin" (denominador comn III del MRI) -vase el captulo II-. La estrategia que se opone en un giro de 180 grados a este tipo de soluciones intentadas consiste en pedir a uno de los "contendientes" que ceda, haga alguna concesin, realice una maniobra de sumisin o acepte, al menos parcialmente, las posiciones de su oponente. Evidentemente, para hacer esta propuesta se elige al "contendiente" que ms est dispuesto a colaborar -generalmente, es quien acude a la consulta, por ser el que ms est resultando daado en la "batalla"- y se le plantea esta concesin como una "tctica de combate" para conseguir su propsito final, que no es derrotar al enemigo, sino llegar a un acuerdo con l. Para conseguir esto -como para cualquier otra prescripcin de giro de 180 grados- no suele resultar suficiente indicar la tarea que se propone "en bruto", sino que es conveniente construir una realidad en la que llevarla a cabo tenga sentido, dentro del contexto en el que se est desarrollando el conflicto. Para ello, resulta muy til que el profesional vaya normalizando la situacin, de tal manera que el paciente pueda adaptar la estrategia propuesta a su situacin particular, de la que slo l -y no el profesional- posee todos los datos. As como que transmita la idea de que el cambio ir producindose poco a poco y que, para ello, el paciente debe ir haciendo pequeos ensayos que le permitan ir tomando prctica en esta nueva forma de proceder. Vase el siguiente ejemplo: Catalina tiene 30 aos, est casada y tiene una nia, Mnica, de 3 aos. Acude a la consulta a demanda de su mdico, porque se encuentra cansada, tensa, duerme mal y no es capaz de concentrarse en su trabajo. Est desesperada porque su hija no para quieta y consigue que tanto ella como su marido cedan en todo lo que ella quiere llorando: quiere cualquier cosa y llora. No quiere comer y llora. No quiere irse a dormir y llora. No hace caso de nada de lo que se le dice y cuando se la contradice, llora y llora, y llora... Catalina ha pensado incluso que Mnica pueda ser hiperactiva y ha consultado con la pediatra, que ha indicado unas gotas para que la nia duerma, pero ella antes de drselas le pide la opinin a su mdico. Quiere conseguir tener ms control sobre su ansiedad y, sobre todo, quiere saber cmo hacer con la nia, que le saca de quicio -objetivo-. Las soluciones que han intentado tanto ella como su marido sin xito para conseguir sus objetivos son: procurar no enfadarse con Mnica; esforzarse en tener paciencia con ella; "pasar de la nia"; castigarla; reirla para que ceda; fumar un cigarro cuando no pueden ms; tratar de razonar con ella; quedarse con Mnica viendo la televisin para ver si se duerme, pero la nia resiste y es capaz de quedarse hasta las cinco de la maana despierta y Catalina se tiene que levantar a las seis y media para ir a trabajar -no puede con ella ni incluso los fines de semana-; han probado a leer todo tipo de libros de autoayuda para padres de nios insomnes y a hacer lo que en ellos pone, pero justo cuando creen que van a conseguirlo la nia puede con ellos, porque llora. Parece que padres e hija estn inmersos en una escalada simtrica -ver captulo I- en la que cuantos ms esfuerzos hacen los padres para que la nia obedezca, ella hace ms esfuerzos -llorar cada vez ms cuando no quiere hacer lo que se le dice y hacer justo lo contrario- para conseguir que se haga lo que ella quiere, y viceversa. El mdico se plantea que este tipo de soluciones intentadas encajan en el tercer denominador comn -porque le parece que padres e hija estn echando un pulso a ver quin puede ms- y dice lo siguiente: "Catalina, la verdad es que, por lo que cuentas, no s cmo lo puedes aguantar. Por lo que me has dicho he notado dos cosas que van a resultar toda una ventaja: la primera es que sabemos que eres muy previsible con la nia -lo mismo es aplicable a tu marido-, ya que ella sabe perfectamente que puede ser cuestin de dosis, pero vais a acabar

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cediendo a su llanto; y tambin el comportamiento de tu hija es muy previsible, porque Mnica siempre hace justo lo contrario de lo que le decs. Estas dos ventajas van a hacer que resolver esto sea muy sencillo, porque lo que te voy a pedir es una maniobra como tctica para que la nia te haga caso: que pases a comportarte de una manera tan imprevisible que la nia va a tener que improvisar. Te pongo unos ejemplos. Quizs lo que pase sea tan slo que la nia necesite llorar y que con lo que t la dejas no le sea suficiente, y entonces acabe llorando ms. As que, a la hora de la comida en lugar de luchar para que coma no le vas a dejar que lo haga hasta que haya llorado, por lo menos, durante cinco minutos, porque es bueno para ella, y que si no llora, no podr comer; cada vez que llore por otro motivo le dirs que hasta que no llore un buen rato ms no la podrs hacer caso. Esto sera bastante imprevisible, no?" (Pausa para que confirme)... "Con la televisin quizs pase lo mismo que con los lloros, as que, cuando sea la hora de acostarse puedes decirla que hoy no le toca dormir, as que ella se quedar viendo la televisin y t y tu marido os iris a acostar. En el caso de que te levantes por la noche y te la encuentres dormida, la despertars y le dirs que tiene que continuar viendo la televisin, como a ella le gusta. Esto tambin resultara imprevisible, no?" (Pausa para que confirme)... Una vez confirmado que Catalina ha entendido la estrategia y que ha comprendido que con ella no se busca ningn mal para Mnica, el mdico pasa a sugerirle que hable con su marido para que, entre ambos, diseen un plan ms completo y a medida de las circunstancias caseras. Catalina entiende y acepta la propuesta del mdico, un tanto incrdula de que algo as pudiera funcionar con su hija, ya que cree que con su hija "han probado de todo", y quedan para una nueva consulta en tres semanas. A las tres semanas Catalina ya no tena ansiedad e informaba que todo iba muy bien. Aunque le cost un esfuerzo -sobre todo al principio- no "caer en la tentacin" de volver a hacer lo mismo de siempre cuando la nia lloraba y tuvo que "morderse la lengua" ms de una vez, hizo la tarea que se le propuso. En las ocasiones que Mnica se puso a llorar, Catalina le dijo que llorara ms, a ver si era capaz de aguantar diez minutos seguidos. Las primeras veces la nia llor ese tiempo, y entonces su madre la dijo: "mira, hija, me parece que todava no has llorado suficiente, as que todava vas a llorar un poco ms. Tienes que llorar hasta que la manilla del reloj se mueva hasta aqu -sealndole un reloj de pared que tienen en la cocina-". Poco a poco ha obtenido resultado y ahora, cuando le dice a la nia que llore, Mnica responde con "yo no lloro!". En cuanto a la hora de acostar, Catalina y su marido, en lugar de indicarla que se fuera a dormir la dijeron: "ahora pap y mam se van a la cama, pero t te quedas aqu sola viendo la televisin". La nia dijo que no se quera quedar sola en el saln y que se iba a acostar. Los padres accedieron, y ya en la habitacin, cuando la dijeron que haba que ponerse el pijama la nia comenz a llorar. Entonces justo cuando Catalina iba a comenzar un nuevo sermn sobre las razones por las que lo que proceda era dormir, record la tarea y aprovech para decirle: "eso, venga, ponte a llorar ahora". Cuando as lo hizo, la nia dijo "ahora no quiero!", la madre le puso el pijama y la nia se durmi. Han mejorado muchas cosas ms: Mnica come mejor, est ms alegre, como discuten menos Catalina la lee un cuento antes de dormir, duerme, ha comenzado alguna vez a controlar esfnteres... Su marido est encantado. En el captulo IV de esta serie el lector podr ver ms ejemplos de este tipo de prescripciones para este denominador comn con pacientes de otras edades, si bien el manejo es similar en cualquier caso. "Hacer peticiones claras y concretas" o "Aceptar la voluntad libre del otro" Hay dos estrategias de giro de 180 grados para los casos en que el denominador comn de las soluciones intentadas es "el intento de conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin" (denominador comn IV del MRI) -vase el captulo II-. La primera estrategia de intervencin consiste en instruir a la persona que espera que el otro haga las cosas sin tener que decrselo para que, en lugar de ello, haga peticiones directas. Para conseguir que pida directamente lo que quiere, una opcin a considerar es transmitirle que debe hacerlo para intentar imponer su criterio en lo que se refiere a determinadas cuestiones obligatorias -trabajo, estudios, quehaceres cotidianos- que si quedaran sujetas a la buena voluntad, rara vez estaran hechas. Otra opcin es someterle a un cierto grado de incertidumbre o mnima duda razonable acerca de por qu la otra persona no hace lo que l quiere que haga sin necesidad de pedrselo. As, se le puede decir que cuando las personas no hacen las cosas puede ser porque, efectivamente, no quieran hacerlas o porque tengan la torpeza de no darse cuenta de que hubiera estado bien hacerlas. Por ejemplo: "Te propongo que salgas de dudas sobre si tu marido no hace lo que t quieres porque no se da cuenta o porque no quiere hacerlo. Hasta ahora t consideras con toda seguridad que l no lo hace porque no quiere hacerlo, y probablemente sea as, t eres la que le conoce bien; pero cabe la posibilidad -probablemente mnima, pero ah est- de que te equivoques, y resulte que no est haciendo lo que t quieres que haga porque no se da cuenta. La nica forma que tienes para poder salir completamente de dudas es comenzar a pedirle directamente las cosas que quieres que haga. Si finalmente resulta que las hace, es que estabas equivocada y lo que pasa es que l es un "torpe". Y, si no las hace, se confirmarn tus sospechas de que no las hace porque no quiere hacerlas. No pierdes nada por probar". En el caso de que "el otro" haya sido un "torpe" y se ponga a hacer lo que se le pide directamente, el caso estar resuelto. La persona aprender a que para conseguir lo que quiere resulta prctico pedirlo y probablemente no encuentre razones para no seguir hacindolo. En el caso de que "el otro" no haga las cosas porque no quiere hacerlas, se pasar a investigar si el desacuerdo sigue un patrn de "escalada simtrica" como en las soluciones intentadas del tipo del denominador comn III del MRI y se intervendr, si as se solicita, en este sentido. Pero tambin es posible una segunda estrategia de intervencin -que constituye tambin un giro de 180 grados para el denominador IV del MRI-, que se dirige a

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que, si le compensa, el paciente respete las decisiones libremente tomadas por el otro, aunque estn en contra del propio criterio. Generalizando se trata de sustituir patrones relacionales basados en el autoritarismo y la permisividad por otros guiados por la autoridad y la tolerancia. Las diferencias de matiz aqu son importantes. Se entiende que el autoritarismo es el ejercicio de la autoridad sin tener en cuenta los criterios de los sbditos ni, por tanto, respetarlos. Autoridad, sin embargo, se considera una cualidad necesaria en relaciones complementarias como, por ejemplo, padres/hijos. La permisividad se fundamenta en el miedo a imponer el propio criterio, la tolerancia, por el contrario, en el ms profundo respeto por el criterio ajeno, compartido o no y, en consecuencia, por el criterio propio. Vase el siguiente ejemplo ilustrativo de la primera estrategia de giro de 180 grados propuesta para este denominador comn IV: Lidia tiene 59 aos y trabaja como dependienta en un comercio. Est casada con Juan, 63 aos, recientemente jubilado; y tiene dos hijos emancipados de 40 y 37 aos, ambos casados. Acude a una consulta a demanda diciendo que ya no puede ms, se encuentra deprimida, abatida y sin fuerzas para ir a trabajar, por lo que solicita la baja laboral. El mdico le pide que se explique y ella cuenta que desde que su marido se jubil vive a su aire, se va a hacer deporte, a pescar, al bar a jugar la partida es raro que cuando ella vuelva a casa al salir del comercio le encuentre all. Ella est demasiado sola en casa; lo ms frecuente es que llegue tarde, cuando ella ya ha comido o cenado; l no quiere salir con ella, sino que antepone sus aficiones personales e "ir de bares" con sus amigos a estar con ella. Ya no aguanta ms esta situacin. El mdico se interesa por saber qu es lo que ella quiere cambiar y dice que a ella le gustara que su marido estuviera ms pendiente de ella, poder tener un rato para salir juntos, hacer algn viaje, salir a comer o cenar, pasear los dos con el nieto y otras cosas por el estilo -objetivos-; pero no quiere pedrselo porque piensa que debera "salir de l". As, cuando su marido vuelve a casa le pone cara triste y de circunstancias, le responde con mal humor, le recrimina por no haber estado en casa a su llegada o, sencillamente, le hace el vaco negndole la palabra. Anticipando que le esperan malas caras, el marido retrasa cada vez ms su hora de llegada a casa y cuando hablan, l reivindica su derecho a tener tiempo para dedicarlo a sus aficiones y a sus amistades ahora que se ha jubilado. El mdico piensa que Lidia est tratando de que su marido se someta libremente a sus deseos, por lo que sus soluciones encajan con el cuarto denominador comn y le ofrece la siguiente explicacin: "Probablemente tu marido est adaptndose a su nueva situacin de jubilado en la que tiene ms tiempo a su disposicin y an no sabe bien como emplearlo y lo que es peor, parece que ha empezado a tantear por otros lados y no parece que haya considerado por el momento que una buena forma de emplear su tiempo libre es compartirlo y divertirse contigo y con su nieto. En esto es donde pienso que t tienes algo que decir. Vas a dejar que pasen unos das en los que tu vas a estar especialmente permisiva con l y despus le vas a proponer alguna actividad que tu ests segura que es de su agrado y en la que tu puedas participar tambin, sin que suponga un sacrificio para ti". No se habl ms de la baja laboral. Unos meses despus acude Lidia de nuevo a la consulta a demanda por un dolor lumbar. La acompaada su marido y, sin hacer referencia a la anterior consulta, comentan algunas de las actividades que hacen juntos: pasean con su nieto; han ido al cine alguna vez, cosa que haca casi treinta aos que no ocurra; tienen ms relaciones sexuales; y ella dice que l, como tiene ms tiempo, est ocupndose de algunas tareas relativas a la compra y la comida, cosa que le permite a ella disponer tambin de algo ms de tiempo libre. "No defenderse: comportarse como si sucediera" e "Interferir la comunicacin" Es la tarea de eleccin para los casos en que el denominador comn de las soluciones intentadas es "la confirmacin de las sospechas del acusador mediante la autodefensa" (denominador comn V del MRI) -vase el captulo II-. En este caso el giro de 180 respecto del denominador comn de las soluciones intentadas consiste en explicar al acusado que no tiene que defenderse e instruirle para que d una respuesta ambigua -"puede ser"-, que pueda entenderse bien como una confirmacin, bien como una desconfirmacin, o para que acepte y confirme la acusacin. En determinadas circunstancias esta es la mejor opcin. Para que el paciente pueda asumir como propias este tipo de estrategias, tan abiertamente opuestas a su sentido comn, hace falta que el profesional est seguro de su autoridad teraputica y su relacin mdico-paciente est basada en la confianza recproca. Vanse dos ejemplos: "Una pareja con un problema de en la que el hombre es acusado reiteradamente de mirar a otras mujeres. Ambos quieren continuar como pareja. Se le puede prescribir que diga a su mujer que, efectivamente, las mira; incluso que se siente atrado por ellas, pero que a quien verdaderamente quiere es a ella. A continuacin cambiar de conversacin para no continuar hablando de lo mismo y defendindose". "Montserrat, de 27 aos est casada y tiene un hijo de 4 aos. Ahora est embarazada de seis meses y acude a la consulta para solicitar un volante para Salud Mental, porque dice que se siente angustiada desde el inicio de su embarazo ante la posibilidad de que su hijo nazca mal y ella se muera en el parto. Cuenta que en el embarazo anterior ya lo pas mal y que en estas ltimas semanas sus temores van en aumento y ha llegado un momento que ya no puede ms. Ha dejado de comer y dice haber bajado 5 kg. en unos das. Ella desea, por un

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lado, algn ansioltico o algo que le quite la angustia, pero tambin comprende que si aceptara tomar algo aumentara su miedo a que el nio nazca con malformaciones. Tambin le aterra la idea de no estar preparada para el parto cuando llegue el momento". Cuando el mdico se interesa por las "ayudas" con las que cuenta Montserrat en su familia, dice que "no est sola, que su marido, su madre y algunas amistades de confianza estn con ella siempre que lo necesita, la ayudan en sus tareas, ahora que va estando menos gil y le dan nimos dicindole que no hay ninguna razn para estar preocupada, que todo saldr bien y que estn seguros que ella sabr estar a la altura de las circunstancias". El mdico define que la "ayuda" que recibe la paciente de sus familiares va en la direccin caracterstica del denominador comn V. Efectivamente, el marido, madre y amistades de Mara, confirman sus temores al tratar de tranquilizarla. Posiblemente, los mensajes tranquilizadores de su gineclogo cumplan esta misma funcin, por ello le indica a la paciente: "T eres una persona que te defines a ti misma como realista. Y siendo realista hace falta tener en cuenta que hay una posibilidad que, aunque sea remota, siempre es una posibilidad, de que algo salga mal en el parto: un problema con el nio, que puede ser serio o no tener importancia; un problema con la madre, contigo, que tambin puede ser serio o no tener importancia, o incluso un parto especialmente complicado que, aunque al final resulte o no bien, puede que los sufrimientos sean para ti duros o soportables. Por esto, siendo realistas, hace falta que tu dediques algn tiempo al da a considerar seriamente estas posibilidades ponindote en lo peor, porque a lo bueno es fcil adaptarse. Tambin quiero que esta sea una reflexin personal en la que no quiero que participe, ni tu marido, ni tu madre, ni nadie; de manera que a cualquiera que te pregunte y se interese por tu estado, incluido tu marido, le vas a decir 'me encuentro mejor, gracias'. Las conclusiones de tu reflexin las guardas para ti" Un mes ms tarde acudi de nuevo al centro de salud y comenta que se encuentra mucho ms tranquila: ya no est tan negativa y su principal preocupacin actual es si podr asistirla al parto su gineclogo, con el que est muy satisfecha y ahora confa plenamente. Tambin dice que de vez en cuando pasa algn mal rato porque no es agradable ponerse en lo peor y, aunque piensa que es posible, se dice a s misma que no tiene por qu pasarle a ella.

CMO IMPARTIR TAREAS Y MOTIVAR A LOS PACIENTES A QUE LAS CUMPLAN?


Conseguir que el paciente haga lo que se le indica es tan importante como saber qu prescribir para que consiga su objetivo. Esto es comn a cualquier propuesta de tratamiento que se haga en la consulta. Por ejemplo: el mdico no es til al paciente diabtico si sabe que para conseguir un buen control de su glucemia debe prescribirle realizar dieta y ejercicio de manera regular y no consigue que lo haga. El mdico es como un instrumento para el paciente y, en la medida en que sea til para l, lo estar haciendo bien. Siguiendo esta lnea de pensamiento y segn la TFB, cuando el paciente o su familia no hacen caso de lo que se les indica, se considera que se trata de un error de clculo del profesional, y no de resistencia del paciente o familia a hacerlo. El modo en que han de impartirse las tareas para que sean ejecutadas es cuestin de tcnica y prctica. Se han descrito una serie de tcnicas que facilitan que el paciente siga las prescripciones. PREGUNTA DEL COMPRADOR Se considera que un paciente es "comprador" cuando refiere estar dispuesto a hacer cualquier cosa que se le pida para conseguir solucionar el problema que presenta. La pregunta del comprador es til para anticipar si el paciente, o su familia, va a realizar o no la tarea y cmo se debe cooperar con ellos al prescribirla. Tambin tiene la finalidad de hacer notar que la consecucin de sus metas no depende de algo ajeno, sino de algo que ellos hagan. "Para conseguir lo que tu quieres -ponerte bien..., aqu se enuncian sus objetivos- piensas que est en tu mano hacer cualquier cosa que te pueda indicar? Si la respuesta es del tipo "s, lo que sea" se considera que el paciente es comprador. Cualquier otra respuesta que implique un compromiso parcial o condicionado es considerada indicador de que el paciente no es comprador. Una vez que se conoce la respuesta del paciente se decide la forma de presentarle la tarea: - Para el comprador lo indicado es pedirle la tarea de forma directa: "Haz esto...". - Para el no-comprador lo indicado es prescribirle la tarea de forma indirecta: "observa que sucede si haces esto...". Una manera ms indirecta todava sera "me pregunto qu sucedera si hicieras esto...". Y una forma an ms indirecta sera "me quedo con las ganas de decirte que hagas esto".

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ELOGIO A cualquier persona le gusta que se le diga que est haciendo bien algunas cosas. Para facilitar y promover el cumplimiento de la tarea se antepone a la misma un mensaje con felicitaciones por las cosas eficaces y beneficiosas que el paciente est haciendo -tenga o no que ver con la queja- para alcanzar su objetivo. Ello ayuda a que preste entonces ms atencin y asimile la prescripcin posterior con ms facilidad. Por ejemplo: "estoy impresionado por tu empeo en salir de esta situacin a pesar de lo difcil que hasta ahora te estaba resultando...". Es un momento tambin muy propicio para construir/redefinir algn elemento de la queja en forma de elogio. Por ejemplo, a una chica que se queja de que su timidez le impide decir cosas a sus compaeras, pensando que cualquier cosa que diga ser una estupidez y que ha estado callada la mayor parte de la consulta, se le puede elogiar su capacidad para escuchar a las personas mientras conversan "Otros, en tu situacin, interrumpiran la conversacin a la primera ocasin que tuvieran, pero t prefieres estar en silencio para enterarte bien y analizar mejor lo que dicen los dems...". Resulta claro que el elogio no debe ser estndar, cnico o falso. Si no se ocurre nada que elogiar, entonces lo mejor es no hacerlo. EXPLICACIN Y MOTIVACIN PARA REALIZAR LA TAREA La explicacin teraputica Antes de plantear al paciente la prescripcin, hay que ofrecerle alguna explicacin que justifique por qu se le pide lo que se le pide. Cuando el paciente/familia vienen a consulta, acuden con una explicacin -atribucin- de lo que les pasa y unas soluciones, acordes con esta atribucin, que no consiguen resolver la queja. Si lo consiguieran, no sera necesario que acudieran a la consulta. El profesional construye otra explicacin que permita actuar de manera diferente a como lo vienen haciendo, para poder llegar a una solucin -explicacin teraputica-. sta no tiene por qu desvelar el "mecanismo ntimo" por el que funciona la tarea, pero si tiene que ser una aclaracin suficiente como para que el paciente y/o su familia puedan realizar lo que se les indica. Estas construcciones de la realidad no modifican el contenido de la tarea en s, sino que presentan a los pacientes la prescripcin como algo ms lgico, sensato, coherente con sus principios y atractivo desde su punto de vista. Generar en ellos la necesidad de hacer la tarea, facilita que la lleven a cabo y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de que alcancen sus objetivos. Las tareas orientadas a hacer "ms de lo que ya funciona" habitualmente precisan de pocas explicaciones, porque se manda hacer algo que los pacientes ya han puesto en prctica. Es posible que pueda haber alguna dificultad cuando se les pide una prescripcin de frmula y que, tras esta peticin, digan que "es imposible que vaya a haber momentos mejores" o que al informar en la siguiente consulta de cmo fue la tarea digan que "no ha habido ningn momento mejor". Esta posible dificultad se suele superar de forma sencilla con una pregunta como... "en los ltimos das has/habis tenido ratos peores?". Habitualmente la respuesta es que "s que los ha habido". Y si los ha habido peores, por contraste, quiere decir que los ha tenido que haber necesariamente mejores, porque si no el calificativo de "peores" sera incorrecto. Las tareas orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona" pueden precisar alguna explicacin ms, sobre todo cuando lo que se prescribe es el sntoma, ya que se le pide a los pacientes que hagan justo lo que estn esforzndose en que no les pase. No obstante, si el lector cae en la cuenta, en ms de alguna ocasin habr prescrito el sntoma, cuando ante un paciente en situacin de duelo por la muerte de un familiar querido le ha dicho algo as como... "no te preocupes, es normal que ests triste. Lo que no sera normal es que no lo estuvieras. Por eso, debes permitirte llorar, es bueno que lo hagas, que salga todo de dentro y termines por quedarte como nuevo. Es imposible que te pongas bien sin no dejas que todo lo que ha pasado te afecte". Luego si el lector ya lo ha hecho y ha funcionado, "hgalo ms" -si est indicado hacerlo-. Las metforas suelen ser construcciones de la realidad tiles para este tipo de explicaciones. Quede dicho de antemano y bien claro que lo de menos es la construccin que se utilice: lo interesante es conseguir que el paciente realice la tarea cuando est indicada para que pueda conseguir su objetivo. A continuacin se muestran algunas de estas metforas -ntese que, aunque se particularizan en el ejemplo a un tipo determinado de sntoma, son tambin tiles para el resto-:

- A un paciente con ansiedad a quien se va a prescribir un sntoma que es pedirle que se ponga ms ansioso y se le puede explicar que "...en ocasiones, para que alguien pueda prevenir algo tiene que "entrenarse" antes en ello. Algo parecido a lo que sucede con el funcionamiento de las vacunas: para que alguien pueda prevenir la gripe, se inyecta esa misma enfermedad, pero de una manera controlada: con la gripe "atontada". Para no tener la gripe uno se inyecta el propio virus de la gripe. Bien, pues lo que te voy a indicar que hagas es algo que funciona de la misma manera vas a dedicar un cuarto de hora, tres veces al da, a ponerte nervioso "a posta". Pronto comprobars que no resulta fcil completar los quince minutos. Pero si cuando slo lleves cinco, ves que no logras continuar nervioso, esto no te debe alegrar y hacer cantar victoria, sino que debes insistir y esforzarte en cumplir hasta el final".

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- A un paciente con depresin a quien se le prescribe que el sntoma se le puede explicar que "... cuando uno va a la peluquera, resulta curioso, pero, para ponerle guapo lo primero que le hacen a uno es ponerle feo no? Y es imposible que uno salga guapo si antes no le han puesto feo. Pues esto que te voy a mandar funciona igual..." - La tcnica de la externalizacin (White M, Epston D, 1993) supone una construccin de la realidad en la que el sntoma acta como una entidad ajena a la persona que tiene "como vida propia" y se introduce en la persona y la invade "cuando le da la gana" y sin pedir permiso. Se puede dejar que el paciente le ponga un nombre o se imagine cmo es. " El caso es que "esta cosa" es un "contreras", porque basta que uno no quiera que le invada para que se meta dentro, y cuanto ms se empea uno en que se vaya, menos quiere marcharse. A un "contreras" se le lleva la contraria dndole la razn. Por eso lo que te voy a mandar es que seas t el que lo llame y que incluso lo metas dentro. Entonces "l" no querr entrar -es un "contreras"-, pero como lo que queremos conseguir es poder controlarlo y que se meta cuando nosotros queramos y salga a nuestra voluntad, vamos a forzarlo a que se meta. Por eso te voy a pedir que dediques varios ratos al da a intentar "que se meta" ese pensamiento que te molesta tanto como primer paso para poder controlarlo", etctera. Al explicar el resto de intervenciones para cada denominador comn ya se ha hecho referencia a algunas explicaciones teraputicas para cada uno. A continuacin se proponen algunas para cuando el denominador comn de las soluciones intentadas es intentar llegar a un acuerdo mediante oposicin (denominador III del MRI): - se le puede indicar a la persona ms interesada en el cambio -a la que se le va a pedir una maniobra sumisiva- que colabore con la otra persona pidindole a esta segunda que haga lo que le gusta hacer "ms all de lo que pueda llegar a desear o considerar como razonable, hasta un punto que le resulte molesto" -por ejemplo llorar o ver la televisin en el caso expuesto de Catalina y Mnica-. Otros ejemplos de este tipo de colaboracin son: "una madre puede colaborar de este modo con su hijo adolescente, al que por ms que le dice que haga la cama no la hace, hacindosela tan mal que prefiera ser l mismo quien la haga antes de que a su madre se le ocurra"; "un padre puede colaborar de este modo con su hijo, al que por ms que le dice que no est tanto tiempo conectado con el ordenador a internet no lo consigue, ponindose a navegar con l incordindole a base de interesarse muchsimo ms de lo que el hijo quisiera en el contenido y funcionamiento de las pginas web que visitan, y permitindole que navegue mucho ms all del lmite en el que el hijo se pueda saturar -por ejemplo, levantndole de la cama a medianoche para que naveguen de nuevo juntos", etctera. - se puede indicar a la persona a la que se le va a pedir que realice una maniobra sumisiva que lo haga a travs de una apuesta. Vase el siguiente ejemplo: Desideria dice a diario a su hijo Juan, de nueve aos, que estudie, y ste no hace caso. Lo contrario de "discutir con su hijo porque no estudia" es "discutir con l porque estudia". Para conseguirlo, el mdico instruy a la madre para que llevara a cabo una maniobra sumisiva mediante lo siguiente: "Te voy a proponer que hagas una apuesta Juan a que no es capaz de hacer los deberes sin que le digas nada. Qu le podra gustar a l ganar si lo hace? -Desideria responde que una peonza-. Pero, claro, toda apuesta tiene dos partes: qu te gustara a ti ganar si l pierde? -responde que se ocupe de limpiar el cuarto de bao los sbados-. Una vez hecha la apuesta, si l remolonea y no hace los deberes t, lgicamente, vas a pasar por delante de l y alegrarte de que no estudia -puedes decir con musiquilla...."qu bien, este sbado no me va a tocar limpiar el cuarto de baoooo...! y me voy a ahorrar una peonzaaa!"-; y si l se pone a hacer los deberes puedes tambin pasar por delante de l y reirle -no estudies tanto, que si no me va a tocar comprarte la peonza y encima no me vas a limpiar el cuarto de bao!-. Si te fijas este sencillo juego tiene truco: siempre ganas. Si le dices que no estudie y no estudia, ganas, porque por fin te ha hecho caso en algo; y si le dices que no estuide y desobedece -estudia- tambin ganas, porque ha hecho lo que queras". El resultado de esta intervencin fue que semanas ms tarde Juan estudiaba slo y haba mejorado la relacin entre madre e hijo. De cualquier manera, que la explicacin teraputica tenga ms o menos "calado" en el paciente no depende slo de su contenido, sino tambin de factores como la relacin profesional-paciente/familia, la autoridad teraputica conseguida hasta el momento, el grado de confianza y el tipo de cooperacin del paciente y/o familia. Por ejemplo, hay pacientes que no precisan incluso ninguna explicacin: "tengo tantas ganas de que se arregle esto y confo tanto en usted, que siempre me ha ayudado tanto, que hago lo que me diga y punto". Tcnicas de motivacin o "venta" Unido a lo anterior, se puede motivar al paciente a realizar la prescripcin con distintas tcnicas. Algunas tcnicas de motivacin son: -Maximizar-minimizar: cuando el paciente indica que est dispuesto a hacer grandes acciones para resolver su problema, se le puede presentar la tarea como "un gran esfuerzo a realizar". Cuando, por el contrario, dice que no se ve con fuerzas de realizar grandes cosas, se le puede presentar la tarea como "un pequeo paso para mejorar". - Ilusin de alternativas: consiste en dar al paciente a escoger entre dos formas de realizar la misma tarea, una ms difcil que la otra. Se da a elegir entre "hacer la tarea" o "hacer la tarea". Elija la que elija, estar escogiendo una manera de realizar lo mismo. El siguiente ejemplo ilustra tambin cmo la mejor manera de generar ganas de hacer algo es prohibir realizarlo -en este caso se promueve el deseo de no estar en la cama a

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travs de la prescripcin de dos modalidades similares de prohibicin de levantarse de ella-: "existen dos formas de combatir la pereza que te abate: la primera consiste en que, cada vez que durante el da tengas deseos de olvidarte de todo y meterte en la cama, cedas a la tentacin y te acuestes en ella sin poder levantarte para nada -incluso ni para ir al servicio- durante un mnimo de seis horas; la segunda es que, en lugar de en la cama, te tumbes en el sof durante un mnimo de tres horas, sin poder tampoco incorporarte para hacer ninguna otra cosa". "Cul de estas dos opciones vas a elegir?". - Agarrarse a un "clavo ardiendo": consiste en enumerar o, mejor an, hacerle hablar de las formas estriles en que hasta ahora ha venido intentando resolver el problema. Tras ello se presenta la tarea como "probar algo distinto a lo que ya se ha hecho". Por ejemplo: me has contado que, para conseguir no pelear continuamente con tu hija, has intentado obligarla a que haga las faenas de la casa... y ... no ha dado resultado. Puedes seguir hacindolo, que lo ms probable es que... siga sin darlo. Has probado mltiples variantes de castigo cuando no la ves estudiando... y ... eso tambin fall. Puedes seguir hacindolo, y...cul crees que ser el resultado? "Seguir igual, tan terca como siempre..." -contesta la paciente -. De acuerdo; entonces puedes continuar de la misma manera... o hacer algo diferente que ahora te indicar. - Aprovechar lo que ya est haciendo: consiste en hablar de las cosas que hace que ya le estn dando buen resultado. A continuacin se presenta la tarea como una forma ms de continuar en la mima lnea exitosa y eficaz. Por ejemplo: me has contado que cuando dedicas los sbados una hora a bailar con tu mujer te sientes menos deprimido. Puedes continuar hacindolo: ello seguir contribuyendo a la mejora de tu nimo. Te propongo que lo hagis al menos un par de veces ms por semana. A lo largo de estos tres primeros captulos se ha visto cules son las bases tericas en las que se apoya la TFB, qu informacin se considera relevante desde esta forma de psicoterapia y cmo se investiga, as como qu intervenciones propone a partir de dicha informacin. En el captulo prximo, que cerrar esta serie, se hablar sobre cmo aborda la TFB situaciones diversas.

BIBLIOGRAFA
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Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria (IV)


Consideraciones sobre los diagnsticos

Desde el punto de vista de la Terapia Familiar Breve (TFB), los diagnsticos que se refieren a problemas de tipo psicolgico o de relacin constituyen construcciones de la realidad -vase captulo I-, realidades de segundo orden, puntos de vista de la situacin, "etiquetas" que pueden ser ms o menos afortunadas para ayudar a conseguir que los problemas de los pacientes y/o sus familiares se solucionen o para contribuir a que se cronifiquen. La Historia de la Medicina aporta ejemplos que invitan a pensar que estos diagnsticos no deben ser

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considerados como realidades de primer orden -vase captulo I-. Por citar uno, a principios del siglo XX el manual "Los nios mentalmente anormales" (Lafora GR, 1917) recoge -segn se lee en su prlogo- "los excelentes trabajos e investigaciones extranjeras", e incluye -entre otras cosas- la siguiente clasificacin diagnstica de estos nios: "idiotas, imbciles, dbiles mentales, histricos, epilpticos, psicopticos, dementes precoces, amorales, perversos sexuales, disglandulares, adenoideos, depauperados, y falsos anormales"; este manual tambin contribuye con subclasificaciones, como "idiota encefaltico de tipo pasivo o aptico, idiota ertico, imbcil de grado superior y medio..." Ms avanzado el estado de la Ciencia, otro ejemplo que estimula a reflexionar sobre si los diagnsticos actuales sobre este tipo de materias se deben contemplar o no como realidades de primer orden lo compone el hecho de que el DSM-IV recoja diagnsticos que no se encuentran en la CIE-10 -y viceversa-, que ambos denominen de distinta forma a circunstancias similares, que las pautas o criterios para el diagnstico de patologas que denominan ambos de la misma forma sean en ocasiones diferentes y que las revisiones peridicas de estas clasificaciones varen de una versin a otra -as, Watzlawick seala que la desaparicin de la homosexualidad como patologa en el DSM es el caso de curacin masiva ms espectacular de toda la historia-.Causarn estupor dentro de un siglo los diagnsticos actuales? En el terreno de lo psicolgico y de las relaciones humanas... Qu es lo normal y qu lo patolgico? Son adecuados algunos diagnsticos? Cuntos pacientes se benefician de un diagnstico precoz y a cuntos se perjudica con dicho diagnstico? La mayor atencin que muestran los profesionales para realizar determinados diagnsticos es beneficiosa para los pacientes y contribuye a que "se curen" antes o sirve para tenerlos mejor contabilizados, clasificados y cronificados? Cundo hay que tratar y cundo no? Cundo un tratamiento es adecuado y cundo no? No existe una respuesta uniforme a estas preguntas en la que todos y cada uno de los profesionales sanitarios estn completamente de acuerdo. Y es bien conocido que las expectativas del profesional -en cuanto a que el paciente o familia puedan o no mejorar- influyen en que, finalmente, estos mejoren o no, as como que la manera en la que se "tilda" a cualquiera de ellos puede condicionar la relacin teraputica -congelando el problema, favoreciendo su cronicidad o cargndolo de connotaciones negativas- (Ben Furman, MD; Tapani Ahola, MA 1989). As, por ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud -autora del citado CIE 10- aconseja cautela a la hora de establecer un diagnstico final de Trastorno de la Personalidad (TP), debido a que las categoras de TP no han demostrado ser vlidas para establecer una etiologa, curso o respuesta al tratamiento predecibles, a que muy pocos pacientes con TP cumplen criterios de una sola categora, y a que no existen, por el momento, tratamientos especficos de comprobada eficacia para los TP. Por otro lado, hay trabajos que, tras medir la agudeza diagnstica del mdico general para definir con exactitud los trastornos psiquitricos, concluyen que perfeccionarla no implica necesariamente mejorar los efectos teraputicos (Andersen SM, Harthorn BH, 1990; Goldberg D, 1992). Los autores pensamos que conceptos como "disfuncin familiar" o "familia disfuncional" deberan considerarse tiles si logran contribuir en algo para conseguir que se resuelvan los problemas que presentan las familias que describen, e intiles si slo resultan un calificativo de stas. En suma, la TFB considera que los diagnsticos son "mapas provisionales" sujetos a debate y a modificacin segn los avances de la Ciencia. Opina que dar categora de realidad de primer orden a los diagnsticos disponibles en la actualidad limita con frecuencia las posibilidades teraputicas, fundamentalmente cuando el "rtulo" que se pone al paciente o familia resulta un "mal resumen" de lo que le pasa, de lo que quiere conseguir, de lo que ya hace con xito para conseguirlo, de las soluciones que intenta en vano para ello y de lo que puede resultar til para resolver la enfermedad o el conflicto que define. Y piensa que cuanto menos invasiva y ms corta sea una intervencin psicoteraputica, resultar menos probable que sea daina; cuanto ms prudentes y apegadas a los datos sean las afirmaciones de los cientficos, menos probable ser que yerren; y cuanto ms respetuosos sean los profesionales con los deseos de los pacientes, ms fcil les resultar ayudarles a alcanzar sus objetivos.
Planteamientos comunes a todo este captulo

La TFB no utiliza procedimientos diferentes segn los tipos de queja, sino que todos los casos se abordan de la misma manera, aplicando con flexibilidad los criterios que ya se han descrito en los tres captulos precedentes. Por este motivo, por todos los sealados en el punto anterior y porque los resultados que obtiene este tipo de psicoterapia son similares con independencia de los diagnsticos (Rodrguez-Arias et al. 1999 y 2001), la TFB entiende que la utilidad de estos, en cuanto a problemas psicolgicos y de relacin se refiere, debera quedar limitada, -como mucho- a facilitar -si es que lo logra- la comunicacin entre los profesionales a la hora de compartir la informacin que poseen acerca de un paciente o su familia. Pedimos al lector que tenga presente, al igual que hemos hecho los autores, estas consideraciones a lo largo del desarrollo de este captulo cuando se habla de lo que actual y habitualmente se diagnostica como trastorno de alimentacin, fobia, ansiedad, depresin, trastorno somatomorfo, hipocondra, etc, cuya denominacin mantenemos en este captulo con fines puramente didcticos. La TFB resulta aplicable a muy diversas situaciones y problemas psicolgicos y/o de relacin. La extensin de estas lneas no permite la exposicin de la aplicacin de esta forma de psicoterapia para cada uno de ellos. Los autores hemos elegido algunos tipos de problemas que pensamos que pueden servir como muestra de los puntos de vista que aporta esta forma de trabajar con los pacientes y con las familias. Para cada uno de ellos, planteamos las consideraciones ms caractersticas que la TFB propone, que se completan con lo expuesto en captulos anteriores. Para ilustrarlas hemos optado por mostrar ejemplos en los que la intervencin result exitosa, con el propsito -como se seal en el captulo anterior- de facilitar la comprensin del texto y de hacer ms amena su lectura, si bien con ello no queremos distraer al lector del hecho de que, en otras ocasiones, las

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intervenciones pueden dar lugar a un cambio menos contundente o no obtener los resultados deseados, por lo que se debe continuar trabajando para ir consiguindolo a travs de sucesivas consultas. Antes de pasar a exponer las peculiaridades de manejo de cada uno de los tipos de problemas que hemos elegido como muestra, recurdese que todo lo siguiente, desde la TFB, es comn para todos: SE TRABAJA CON EL QUE EST DISPUESTO A COLABORAR Como se explic en el captulo I, segn la Teora General de los Sistemas, un cambio en un elemento del sistema familiar produce cambios en el resto de elementos, incluso aunque estos no quieran. Gracias a esta idea, se facilita as el trabajo, y se evitan las maniobras dirigidas a intentar convencer de que acuda o colabore aquel que no est dispuesto a ello. De esta manera, es posible trabajar slo con la paciente, slo con la familia, o con toda la familia. En este caso las entrevistas pueden ser conjuntas, por separado, o alternando las sesiones segn el momento teraputico y las necesidades de la paciente y/o su familia. Al mismo tiempo, y para que el profesional pueda conservar la capacidad de maniobra y sea capaz de poner en prctica lo que juzgue ms apropiado en el transcurso del tratamiento, la estrategia que se recomienda es que mantenga la disposicin a dar por finalizado ste en cualquier momento, y se muestre, en general, dispuesto a ayudar a las pacientes y o a sus familiares un poco menos de lo que stos estn dispuestos a ayudarse a s mismos. Por ejemplo, una paciente anorxica puede continuar sus esfuerzos por adelgazar a pesar de declarar explcita y vehementemente su deseo de ponerse bien. Es como el que disfruta haciendo difciles equilibrios al borde del precipicio mientras est slidamente amarrado por unas cuerdas salvadoras. El profesional puede "cortar las cuerdas" -declarar su no ayuda- y esperar a ver si la paciente decide seguir jugando tan al borde del precipicio. La respuesta ms frecuente ante este planteamiento es jugar a una distancia del precipicio un poco ms prudente, y una mayor colaboracin. SE CONFA EN EL PACIENTE En TFB se considera que la relacin teraputica es una relacin basada en la confianza. Para que el profesional la muestre, resulta til: aceptar inicialmente los puntos de vista del paciente en cuanto a su queja, como una forma de demostrar que le comprende; atribuir locus de control interno, considerando al paciente como dueo y responsable de lo que hace, de lo que piensa y de lo que siente; ayudarle a redefinir unos objetivos compatibles con su salud y posibles de alcanzar. INFORMACIN RELEVANTE La TFB considera que la informacin ms til para conseguir que el paciente y/o su familia consigan su objetivo y resuelvan su problema resulta de la investigacin de los objetivos, queja, excepciones a la queja y soluciones intentadas -como se expuso con detalle en el captulo II-. TAREAS A partir de la informacin anterior, la TFB propone al paciente y/o su familia la realizacin de una tarea para realizar fuera de la consulta. Dichas tareas, prescripciones o directivas van dirigidas a que el paciente y/o su familia hagan ms de lo que ya les funciona o lleven a cabo un de giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas -como se expuso ampliamente en el captulo III-. Las tareas deben ser congruentes con la explicacin que se le da al paciente para que la realice: no deben ser prescritas de forma aislada, sino dentro de un contexto. Hecho este repaso, se pasa a mostrar las peculiaridades a las que se ha hecho referencia.
Caso clnico 1

PRIMERA CONSULTA Sonia tiene 18 aos. Su madre, Manuela, acude a consulta a demanda de su mdico. Manuela est preocupada, porque Sonia procura comer poco y ha descubierto que vomita desde hace un ao. El mdico cita a ambas das ms tarde para una primera consulta programada, en la que ste explora a Sonia, sin apreciar hallazgos de inters, salvo peso 53, talla 167, BMI 19. Un BMI de 25 para su talla correspondera a 69 kg. El mdico se dedic entonces a indagar informacin relevante desde el punto de vista de la TFB, obteniendo lo siguiente: Queja: desde hace aproximadamente un ao, Sonia se siente culpable cuando come, porque dice verse gorda y no ser capaz de resistir la tentacin de comer. Cuenta que pasa "todo el da" preocupada dando vueltas al tema de la comida. Excepciones a no estar preocupada todo el da pensando en la comida: cuando escucha msica, cuando baila, cuando el tema de las clases es interesante -estudia primer curso en la Facultad-, cuando habla con sus amigos

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-salvo con una amiga, que "le pone mala" cada vez que le habla de este tema, porque est ms delgada que ella-, y cuando su madre le hace mimos -le da abrazos-. Objetivos: - Poder comer cuando tenga hambre y poder no comer cuando no la tenga. - No estar "dando vueltas" al tema de la comida todo el da. - Tener una talla 36 y pesar 48 kilos (correspondera a un BMI de 17,5). El mdico negocia, redefine este objetivo por considerarlo contrario a su salud, para lo cual utiliza una reduccin al absurdo, preguntando por qu no pesar 46, 42, 40, 38 kg. A la paciente no le disgusta la idea de 46 Kg., pero a partir de 42 Kg. echa para atrs. No obstante el mdico insiste: por qu no 38 Kg.? La paciente contesta: "hombre, algo tendr que pesar, no?". El mdico permanece dudando -como parte de su estrategia-, hasta que acaba construyendo la siguiente redefinicin: "quiz lo importante no sea el nmero que marque la bscula, sino encontrarse bien. Al fin y al cabo el peso no es ms que la fuerza con la que la Tierra atrae a las cosas, y cada rgano tiene que tener un peso adecuado para poder funcionar bien y estar sano: los huesos pesan, la piel pesa, el hgado, el corazn, el cerebro... pesan. Para tu altura, sera conveniente que la Tierra atraiga con ms kilopondios a tus rganos". El mdico negocia entonces que lo importante, tal vez, no sea este nmero, sino encontrarse bien y sana. Hace una pausa y la paciente confirma. Como los 48 kilos que ella desea no resultaran muy saludables, y como su peso actual de 53 Kg. el mdico tampoco lo considera sano, de acuerdo con la redefinicin anterior consigue pactar como objetivo un cambio mnimo, un peso de 55 Kg., correspondiente a un BMI de 20 -que la paciente, en principio, acepta-, y poder estar sana. El mdico pas entonces a realizar la pregunta del milagro con el propsito de aclarar algo ms los objetivos de la paciente, es decir, para enterarse de qu cosas podr hacer Sonia cuando todo esto se haya resuelto. Sonia construye un da del milagro, en el que desayunar bien -en lugar de no desayunar-; hablar con su hermana en el coche al ir a la Facultad -habitualmente no lo hace-; en la cafetera de la Facultad, como habr desayunado, no estar de mal humor pensando que le gustara comer un bollo, e incluso, si le apetece, se lo tomar; como no tendr hambre, estar ms amable con sus amigos; a la hora de la comida se podr ir con su amigo a un burguer, comer una hamburguesa y ste no le dir lo flaca que est; luego ir a la biblioteca y, como habr comido mejor, conseguir no "dar vueltas a la cabeza" al tema de la comida, con lo cual podr estudiar mejor; despus ir a casa en el autobs -es el momento del da en el que ms piensa en comida- y podr distraer estas ideas haciendo test de la autoescuela; ya en casa, hablar con sus hermanas -habitualmente se encierra en su habitacin y no habla con nadie-; despus cenar lo que haya; y al meterse en la cama no tendr que pedirle a Dios poder no tener hambre al da siguiente. Soluciones intentadas por Sonia: cuando piensa que ha comido en exceso -a diario-, vomita en la inodoro, fundamentalmente tras la cena, que es el momento del da en el que come algo. Soluciones intentadas por su madre y resto de la familia: insistir en que coma, estar pendiente de lo que come y recriminarla si no lo hace; decirle que no est gorda, que est bien y que no tendra que preocuparse por su aspecto fsico. El mdico elogia la capacidad de Sonia para imaginar qu ser diferente cuando se resuelva todo y prescribe como tarea desayunar bien, argumentando que as ser ms fcil comenzar la jornada, como en el da del milagro. Pide una analtica completa y cita a Sonia en consulta programada a los quince das. No da prescripcin a la madre por apoyar inicialmente la responsabilidad del cambio sobre la paciente que se mostr colaboradora y por notar que sta, a su vez, aceptaba este planteamiento del mdico. SEGUNDA CONSULTA La analtica, incluidas hormonas tiroideas, es completamente normal. Sonia acude contenta a la consulta. Dice que est mucho mejor, que su problema no era tan importante como crea y que ya no piensa todo el da en la comida. Hizo la tarea y cuenta que ha hecho prcticamente todas las cosas del da del milagro. Comenta que ahora se permite comer, y ha visto que comer de forma repartida le da lugar a encontrarse mejor y a poder realizar mejor sus actividades. Por el contrario, cuenta que tiene ansiedad, y, para calmarla, come mucho. "Ahora como, y no me importa; porque s que si me paso, vomito y ya est". Contina vomitando una vez al da -a escondidas-. "Si no lo hago me engordar". Ha escrito una carta a su madre que permite leer al mdico en la que, desesperada, le pide ayuda a ella y a sus hermanas, porque son lo que ms quiere. Excepciones: En los ltimos cuatro das no ha vomitado. Lo atribuye a que ha estado en casa de una familiar y el cuarto de bao tiene puerta de cristal, y no lo ha hecho porque la habran descubierto. El mdico pasa a decir lo siguiente: "Sonia, como me dices, vas mejor, porque ya no le da vueltas a lo de la comida todo el da, pero continas estando pendiente de ella, porque hay ratos en los que s vomitas, y eso no

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es sano -va en contra de tu objetivo-. Todava no has conseguido comer algo si quieres, y no comerlo si no quieres, sin dejar de pensar, a veces, en si luego lo vomitars. Hay que continuar trabajando". "A pesar de que tu analtica est normal, mantenerte as, vomitando, tambin va en contra de tu objetivo, ya que no es sano, porque a la larga el cuerpo pasa factura y el mdico le pone un ejemplo de que el cuerpo es capaz de adaptarse a casi todo: si una persona bebe alcohol en principio no pasa nada, el cuerpo lo aguanta, pero a la larga se estropea y, por ejemplo, puede aparecer cirrosis". Sonia asiente. "Lo que me cuentas ahora es que comes y vomitas para calmar tu ansiedad: te notas nerviosa, intentas relajarte, no lo consigues, tienes ms nervios, comes, vomitas y te calmas. Pero luego vuelve la ansiedad y de nuevo empieza este crculo. Me dices que en los ltimos cuatro das te has conseguido relajar de manera diferente, sin recurrir a comer y vomitar".El mdico la elogia porque, a pesar de todo, ha progresado. Y la indica que "esto no es una foto, sino una pelcula. No hay que arreglarlo todo ya, sino irlo arreglando". Y prescribe como tarea que: "cuando te notes nerviosa puedes hacer alguna de las cosas que ya consiguen calmarte" -ver las excepciones en la consulta anterior-. "Por ejemplo, podras ponerte alguna msica que te guste, o llamar por telfono a alguna amiga". "Habr ocasiones en las que, como ya te has fijado en los ltimos cuatro das, pasarn cosas diferentes que te calmen. Quiero que contines observando cules son". Sonia replica que "y si an as no me puedo controlar y tengo ganas de vomitar, qu hago?". Con la anterior prescripcin habra sido suficiente, pero dado que Sonia pidi respuesta a esa pregunta el mdico le indic: "En ese caso, puedes continuar eligiendo para calmar tu ansiedad comer y vomitar, pero con un cambio: si vomitas lo hars en el cubo de la basura" -recurdese que habitualmente Sonia vomita en el inodoro-. Sonia contesta que esto seguro que no lo podr hacer: "Cmo voy a vomitar en el cubo de basura?". El mdico le dice entonces: "pues t vers. Yo no te digo que no vomites. Vomita si es lo que deseas. Pero lo que te pido es que lo hagas en un sitio diferente." El mdico cita a la paciente en consulta programada a los quince das. TERCERA CONSULTA Sonia alardea de sus progresos, muy animada y ms contenta: no ha tenido ningn atracn y no ha vomitado ms veces de lo que su madre da fe. No fue capaz de vomitar en el cubo de basura. Fue a hacerlo y le pareci absurdo. Se ha dado cuenta de que le hace estar ms tranquila hablar ms y rerse con sus hermanas -con las que ha mejorado las relaciones- y organizarse los estudios. Ahora estudia con su hermana y con un amigo. Le resulta divertido estudiar en grupo. Por un lado dice: "cuando me pasaba esto es que estaba todo el da pendiente de m". Sin embargo, por otro lado tambin dice que si se prueba unos vaqueros y no cabe le da algo!! El mdico le comenta que no se apresure, que los cambios ms firmes son los que se consiguen despacio. Y pasa a preguntarle si quiere estar delgada slo para entrar en unos pantalones. Sonia dice que "para ligar ms". El mdico pasa entonces a darle a elegir entre ligar unas horas a la semana y estar toda la semana bien. Como Sonia duda en la respuesta, el mdico pasa a construir una realidad a travs de una metfora, preguntndole qu colonia utiliza, y Sonia contesta que la colonia "x". "Por qu eliges tu colonia?". "Porque es muy fresca y huele a m" -contesta-. "Es decir, que no la eliges por cmo es el diseo del frasco, sino por cmo huele". "Eso es" -dice-. "Y a tus amigos, los eliges por cmo son o por el frasco?". "Por cmo son". El mdico propone entonces "... y tienes amigos, supongo, gordos y flacos, altos y bajos... y tus amigos por qu crees que te eligen, por el frasco o por cmo eres?. "Por cmo soy" -responde-. "Estars entonces conmigo en que hay colonias que tienen un frasco muy bonito y sin embargo luego apestan....". Sonia entiende lo que el mdico le quiere decir, y prefiere "estar bien por dentro". De hecho, ella no elige a sus amistades "por el frasco". El mdico finaliza utilizando como excepcin la informacin anterior y construyendo lo siguiente: "durante 17 aos has estado haciendo las cosas de una manera -elegir a la gente por cmo es por dentro- y te ha funcionado. Desde que has comenzado a darle ms importancia al frasco tienes problemas". El mdico propone como tarea continuar haciendo de estas cosas que le han funcionado en las ltimas semanas, y decidir cmo quiere seguir haciendo las cosas en cuanto al "frasco": si como lo ha hecho toda su vida o como lo lleva haciendo en el ltimo ao. Cita a la paciente en un mes en consulta programada. CUARTA CONSULTA Viene con su madre. Manuela prefiere que pase Sonia sola a la consulta. Est mucho mejor. Contina mejorado mucho la relacin con su madre y hermanas y padre y amigos ya que habla con todos y est ms alegre. Ha hecho la tarea de hacer ms de lo que ya le funciona. Est estudiando mucho -es capaz de estudiar- y ha sacado sobresaliente en dos asignaturas. Ha estado nerviosa por los exmenes, y sin embargo no ha recurrido al atracn y vmito para calmar la ansiedad. Come bien. El tema de la comida le ocupa muy poco tiempo. No ha tenido ningn atracn. Ha vomitado en una ocasin, que achaca a que su familia la espa, y eso le puso nerviosa y le hizo tener ganas de vomitar. "Pero no te preocupes, que ya lo tengo controlado" -dice-. El mdico la felicita y la estimula a que contine haciendo de las cosas que le funcionan, y la cita para un mes en consulta programada. Sale Sonia y pasa la madre sola a la consulta. El mdico pregunta a Manuela que cmo ve a Sonia.

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Manuela dice que mal, porque ha visto nerviosa a su hija en estos ltimos das y lo atribuye a la comida. Y le dice al mdico que piensa que su hija seguro que le ha engaado y no le ha dicho que ha vomitado hace quince das. Por lo dems, est de acuerdo en que Sonia est mucho ms alegre y comunicativa, y que ha sido capaz de estudiar mucho. El mdico le dice que Sonia s le haba dicho lo del vmito y realiza un cambio en la atribucin de la madre, comunicndole que ha estado nerviosa por los exmenes, no por la comida. Pasa entonces a explicar a Manuela que Sonia lleva mucho tiempo calmando su ansiedad con el vmito. "Es un reflejo que va perdiendo, porque lo est sustituyendo por otras cosas que le funcionan -hablar, estar con los amigos, estudiar, tener el tiempo ocupado...-". Transmite seguridad a la madre, fundamentndose en la evidente mejora de Sonia, en la que Manuela, como ya ha comentado, est completamente de acuerdo, y le pone como tarea a sta que en casa dejen de vigilarla, porque ella ya sabe cmo hacer. Y que comience a relacionarse con su hija de otra manera diferente, hablando con ella de temas distintos a la comida, la ropa, las tallas, etc., porque como es natural, llevan mucho tiempo hablando slo de lo mismo, pero ya es momento de que estas conversaciones tambin cambien y vuelvan a charlar sobre temas variados. Manuela acepta. QUINTA CONSULTA Pasa Sonia sola a consulta. Se encuentra muy bien. Sigue sin vomitar. Ningn atracn. Su familia ya no la vigila. "Ya no me preocupa si no me puedo poner una talla 36, hombre, me gusta estar guapa, pero una cosa es cuidarse y otra estar mal!". El mdico no la pesa porque salta a la vista que est en normo peso. Cuenta que se lleva todava mejor con sus hermanas. A veces discuten, pero "como en todas las familias". No hace demanda de ayuda en cuanto a esto. Se ha apuntado a ms actividades para estar entretenida. El mdico la pregunta que si cuando tenga temporadas de ms estrs sabr cmo hacer para controlarlo mediante algo diferente y ms saludable que el vmito, y Sonia contesta que sin lugar a dudas, porque hay cosas ms cmodas y eficaces que vomitar para conseguir calmarse. El mdico le pregunta si considera que ya ha conseguido sus objetivos y Sonia dice que s. El mdico se muestra de acuerdo con ella, as que ambos concuerdan dar por concluido el tratamiento. Se pone a su disposicin por si Sonia necesita en el futuro de sus servicios. El mdico hace pasar a la madre. Con Sonia delante, le comunica a sta que su hija ha sido dada de alta. Manuela est de acuerdo. Pasado un ao, en una consulta por otro motivo, se comprueba que Sonia no ha vuelto a tener problemas de alimentacin. ABORDAJE DE LOS TCA DESDE LA TFB Informacin sobre los objetivos En los trastornos de la conducta alimenticia (TCA) se consideran dos peculiaridades: - Se pacta un objetivo relativo a la alimentacin: esto persigue evitar que sta desee resolver otros problemas como un modo de eludir el abordaje de la conducta alimentaria. Estas pacientes suelen atribuir sus problemas con la comida a diversas "causas" psicolgicas, interpersonales o vitales; casi siempre atractivos problemas, desde una perspectiva psicopatolgica, capaces de enganchar a cualquier profesional bienintencionado y amante de su profesin. Centrar la atencin teraputica sobre estas supuestas "causas" y marcar objetivos al respecto, slo contribuye a distraer la atencin del profesional, no suele aportar nada al desarrollo de soluciones eficaces y s supone un considerable consumo de tiempo. Se comienza, pues, a trabajar por aquellos comportamientos que ms riesgo entraan para la salud de la paciente. Slo una vez solucionado el problema de alimentacin, se pasar a trabajar otros temas con la paciente y o su familia, si es que as lo desean. Desde el punto de vista de la TFB, la negociacin de este objetivo debe limitarse a mantenerse en un peso razonable (un mnimo cambio de +/-2 Kg.) para la constitucin corporal de la paciente -objetivo conductual, observable y no sujeto a valoraciny, todo lo ms, a conseguir unos hbitos alimentarios compatibles con el desempeo de su vida cotidiana. En otras palabras: que comer sea una ms de las actividades de cada da y que no organice todas sus actividades diarias en funcin de la comida. - Frecuentemente se redefinen los objetivos, porque a diferencia, por ejemplo de los depresivos, que quieren dejar de estar deprimidos, los TCA no siempre quieren de entrada tener un hbito de comidas y un peso que les permita mantener su salud. En el caso de Sonia, el mdico procedi de esta manera desde el principio, redefiniendo el objetivo de "tener una talla 36 y pesar 48 kilos" por el de "estar sana", pactando un peso y realizando la "pregunta del milagro" (vase captulo II) para indagar cmo ser este futuro en el que Sonia est sana.

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Informacin sobre las soluciones intentadas Algunas de las soluciones ineficaces ms frecuentes puestas en prctica por las pacientes anorxicas y bulmicas son (Rodrguez-Arias, 2003): - Tratar de mejorar la autoimagen mejorando algn aspecto o parte concreta de su propio cuerpo, confundiendo el todo por la parte, olvidando que el cuerpo adelgaza o engorda globalmente. - Esforzarse en comer menos. El apetito es una situacin fisiolgica espontnea que no depende de la voluntad. Quien se esfuerza en no comer, teniendo hambre, acaba por tener ms hambre (vase denominador comn I de las soluciones intentadas en los captulos II y III). La anorxica desarrolla una gran fuerza de voluntad y capacidad de sacrificio. Otras veces fracasa en ese intento de dominar el hambre, desarrollando una fuerte atraccin por lo prohibido y los perodos de abstinencia son seguidos de otros de ingesta voraz: bulimia. - Conductas compensatorias, como los vmitos, los laxantes, los diurticos y el ejercicio fsico en proporciones desmesuradas. - Comer a solas o a escondidas. Las anorxicas comen cantidades tan ridculamente pequeas y las bulmicas comen de manera tan desaforada que les da vergenza hacerlo en pblico. - Pesar y medir las cantidades de alimentos, haciendo estrictas dietas para conseguir su riguroso control sobre los alimentos. - Comer slo determinado tipo de alimentos. - Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un descontrol entre horas. Algunas de las soluciones ineficaces ms frecuentes puestas en prctica por los familiares y la gente que rodea a la paciente anorxica consisten en: - Estar muy preocupados por el tipo de alimentacin que sta sigue. - Insistir, viendo su extremada delgadez, una y otra vez en que tiene que comer ms y engordar. - Vigilar para que coma y no vomite. - Intentar controlar su ingesta. Estos intentos de solucionar el problema provocan, por oposicin, que la anorxica renueve sus esfuerzos para adelgazar. Se organiza as una escalada simtrica entre sta y sus familiares que siguen un denominador comn III de las soluciones intentadas (vanse los captulos I, II y III). Sobre este proceso interpersonal se monta otro, que sigue el denominador comn V de las soluciones intentadas (vanse captulos II y III): cuando la anorxica es vigilada y acusada de no haber comido o de haber vomitado, se defiende negndolo y cada vez que niega alguna de estas acusaciones, confirma esas mismas sospechas en sus familiares. Algunas de las soluciones ineficaces ms frecuentes puestas en prctica por los familiares y la gente que rodea a la paciente bulmica consisten en: - Insistir en que sta debe tener ms control de sus deseos de comer y adelgazar (escalada simtrica, denominador comn III). - Vigilar e intentar que evite los atracones, por ejemplo no teniendo la comida apetecida, (denominador comn V). Cuanto ms insisten los familiares de la bulmica ms se prohbe sta a s misma comer -denominador comn I de las soluciones intentadas-, ms atraccin siente hacia los alimentos prohibidos y ms frecuentes son los episodios bulmicos. El profesional bienintencionado con alguna frecuencia se deja atrapar con soluciones intentadas por su parte que corresponden tambin a los dos procesos interpersonales de los denominadores comunes III y V: - Insistir en que debe comer, si la delgadez de la paciente es alarmante, o insistir en que coma menos, si la gordura es manifiesta. - No confiar en lo que cuenta la paciente. - Tratar a todos los TCA como si fueran graves. - Considerar los TCA como crnicos. - Realizar profecas autocumplidoras mediante expectativas pesimistas en cuanto a las posibilidades de curacin. - Dedicar tiempo a resolver otros problemas para evitar abordar el comportamiento alimentario. El profesional puede elegir en cada caso cul es el camino ms rpido y seguro para conseguir la resolucin del problema, proponiendo alternativas a las soluciones intentadas ineficaces, comenzando por sugerir lo contrario de lo que no ha funcionado hasta el momento. Recurdese que la eficacia de estas intervenciones depende de que los pacientes encuentren sentido o no a lo que el profesional le pide, es decir, no tiene sentido aplicarlas de forma aislada, sino dentro de un contexto creado por el profesional "(vanse las intervenciones de giro de 180 grados y la explicacin y motivacin para hacer la tarea en el captulo III). Ejemplos sobre posibles intervenciones: Si se trabaja con una intervencin de giro de 180 grados sobre el denominador comn I de las soluciones intentadas, se puede prescribir que se permita tener ganas de picotear entre horas y desde el mismo momento que acabe de desayunar y que se esfuerce deliberadamente en ello. O que planifique las ingestas o los vmitos o ambas a lo largo del da, adelantando la hora del ltimo vmito o del primero, o agrupndolos a mitad del da, o

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espacindolos. Tambin se podra prescribir el sntoma: "vomita ms", "come ms antes de vomitar"; ritualizar la ingesta de alimentos y vmitos -vase ms adelante-, cambiar el lugar donde vomitar, etctera. Si se trabaja con su familia, se podra incluir a sta en un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas -correspondientes al denominador comn III-, haciendo que un familiar participe en la ingesta, comiendo tambin l una pequea parte, preparndole l parte de los alimentos que va a picotear, organizando un juego en el que l esconde y ella encuentra alimentos... El lector podr seguir inventando otras potenciales soluciones que se distancien en alguna medida del denominador comn I y III. Representa siempre un reto a la imaginacin y a la creatividad inventar soluciones alternativas en las que no sea posible la queja y que puedan ser compartidas por los pacientes y sus familiares. A continuacin se muestran otras estrategias que se aplican especialmente a los trastornos de la conducta alimentaria, debido a las peculiaridades propias de estos problemas: - Prescribir aumentos mnimos de peso cuando la paciente est por debajo del peso pactado en los objetivos. Para que el profesional no se convierta en una ms de las personas que insiste en que la paciente debe aumentar su peso, se prohben incrementos demasiado grandes o se prescriben aumentos ridculamente pequeos (250 g en un mes) en periodos de tiempo prolongados. Se trata de prescribir a la paciente que coma "menos ms" de lo que ella misma est dispuesta a comer. - Prescribir disminuciones mnimas de peso: cuando la paciente est por encima del peso pactado en los objetivos. Para que el profesional no se convierta en una ms de las personas que insiste en que la paciente debe aumentar su peso, se ofrece disminuir el peso ms lentamente de lo que las propias pacientes desean y se prescribe que coman "menos menos" de lo que ellas se proponen hacer. - Ritualizar los atracones: se trata de evitar que los atracones ocurran espontneamente, para lo cual se prescriben, pero de manera diferente a como lo hacen habitualmente. Por ejemplo: se indica a la paciente que cuando vaya a comer entre horas no comience poco a poco, sino que coloque encima de la mesa todo lo que es capaz de comer de una sola sentada en el mejor de los casos; cuando ya lo tenga colocado tiene que duplicar, triplicar o ms an, la cantidad de alimentos que previamente haba dispuesto; a continuacin debe mirarlo todo detenidamente y decidir si empieza o lo guarda para otra ocasin. Si prueba el primer bocado de cualquiera de los alimentos que tiene a la vista, necesariamente habr de terminarlos todos. Con intencin paradjica el profesional anima a la paciente a que, una vez que se ha tomado la molestia de colocar toda esa comida sobre la mesa, aproveche y se coma todo. La respuesta ms frecuente de nuestras pacientes ha sido: "No pude hacer lo que me pidi, me pareca ridculo comer todo aquello y tambin sacar todo para volverlo a guardar. S he comido alguna cosa entre horas, pero no exageradamente como antes." Hasta el momento ninguno de nuestros casos ha seguido al pie de la letra esta instruccin. - Ritualizar los vmitos: se trata de evitar que los vmitos ocurran espontneamente, para lo cual se prescriben, pero de manera diferente a como lo hacen habitualmente. La alteracin de cualquier elemento intranscendente del ritual puede resultar trascendental y bloquear toda la secuencia, a la vez que la paciente reasume la responsabilidad sobre su comportamiento sin que haya sido necesario convencerla de ello. Por ejemplo: cambiando la frecuencia, el momento en que ocurre, la duracin, el lugar en el que se produce, aadiendo un elemento nuevo, cambiando el orden de la secuencia o descomponindola en elementos ms pequeos (Hudson O' Hanlon W; Weiner-Davis M, 1990). La respuesta ms frecuente que nuestras pacientes han dado ante esta estrategia ha sido: "me resulto imposible hacer lo que me pidi no le encontraba sentido; de todas formas he vomitado mucho menos". - Bloquear o cambiar los mensajes familiares: las estrategias teraputicas arriba descritas no suelen tener efecto si las personas ms cercanas a la paciente continan insistindole a cada momento en que coma ms o en que coma menos. Frecuentemente resulta ms fcil interferir en los mensajes de los familiares, que hacerles comprender la esterilidad de la insistencia en que su hija coma ms. Para ello resulta til incluir a dichas personas en la consulta y conseguir que participen en el tratamiento. Esto permite que observen cmo el profesional se relaciona con la paciente. As, pueden aprender modos alternativos para el manejo del problema como la entrevista conjunta. En ausencia de la paciente, el profesional puede aliarse con ellos y "entregarse a su causa". Una vez establecida la alianza no resulta difcil prescribir que se retiren y que permitan que el paciente progrese a su ritmo. En el caso de Sonia result til proponer a la madre que comenzara a hablar de nuevo con su hija de temas diferentes a la comida. En la Tabla I se enuncian algunas ideas tiles para los casos de TCA.
Caso clnico 2

PRIMERA CONSULTA Begoa tiene 42 aos.

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Queja: Hace doce aos tuvo su primer "ataque de pnico". Mientras suba una cuesta comenz a sentir que perda la visin, taquicardia, sensacin de ahogo, hormigueo en las manos y opresin precordial. Se "sinti morir". En los das posteriores tuvo ms episodios parecidos, siempre cuando suba una cuesta. Fue estudiada por su mdico y por su cardilogo en varias ocasiones y todas las exploraciones resultaron ser normales. El caso es que, desde entonces, cada vez que sube una cuesta, por mnima que sea, teme que le vuelva a pasar lo mismo, como alguna vez ms le ha ocurrido, y entonces comienza a ponerse nerviosa. Actualmente se siente muy limitada, porque planifica todos sus movimientos en funcin de si va a haber cuestas o no: en la calle est en todo momento atenta a las pendientes; en casa, no se atreve a subir a la buhardilla. Se ha decidido a consultar para resolver de una vez el tema, porque su gran aficin era el senderismo de montaa que abandon desde que comenz a pasarle esto y porque en los ltimos meses se nota falta de nimo, ya que no puede salir con sus amigos. Tanto ella como su marido parecen haber comenzado a hartarse de que no se solucione todo esto de una vez por todas. Objetivo: la paciente quiere conseguir que le dejen de pasar todas estas cosas. Entonces podr hacer una vida en la que sus movimientos no estarn pendientes de la orografa: podr ir de excursin a la montaa con sus amigos y con su marido, podr ir al cine ya que no va porque hay que subir escaleras, recuperar la alegra y volvern a ser las cosas como antes con su marido. Excepciones: se le pregunta a la paciente cmo ha sido capaz de venir al centro de salud, ya que hay que subir una cuesta y dice no haberse dado cuenta. Es capaz de subir a la segunda planta de su casa y qu remedio! pero no a la buhardilla. Soluciones intentadas por ella: - Evita las cuestas; procura desplazarse en coche a todas partes; planifica sus desplazamientos andando, procurando ir muy despacio cuando hay pendiente. - Cuando comienza a notarse nerviosa, procura relajarse, pero cuanto ms lo intenta, menos lo consigue y todo va peor. Cuando ya no puede ms, se esfuerza en no "montar un espectculo", pero todo es en vano; cuanto ms se esfuerza, menos control tiene y acaba gritando y ponindose "histrica" -as lo dice ella- y pidiendo auxilio. Soluciones intentadas por los dems: - Evitan que camine, la llevan en coche siempre que pueden. Procuran que camine despacio. - Cuando se pone nerviosa, la estimulan para que se tranquilice. Denominador comn de las soluciones intentadas: "el intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo" (denominador comn II del MRI) -vanse captulos II y III-. La paciente evita enfrentarse a lo que teme. Secundariamente, el denominador comn de las soluciones intentadas cuando ya est nerviosa corresponde al "intento de forzar lo que slo puede ocurrir de manera espontnea (denominador comn I del MRI, vanse captulos II y III). El mdico le explica brevemente que los sntomas que ha notado cuando ha tenido crisis de ansiedad se deben a una razn fisiolgica -la hiperventilacin- y pasa a pedirle que hiperventile, aprovechando que ahora no se encuentra nerviosa. La paciente comprueba que, efectivamente, nota los mismos sntomas que cuando ha tenido las crisis, con la diferencia de que en ese momento no est nerviosa. Luego respira dentro de una bolsa y los sntomas desaparecen enseguida. A continuacin, elogia a la paciente por la valenta que supone haberse atrevido a realizar esta prueba y confiar en el mdico, y le pregunta si cree que est en su mano hacer cualquier cosa que ste le pueda indicar. La paciente contesta afirmativamente, por lo que el mdico le comenta que desde hace doce aos Begoa, cada vez que tiene que subir una cuesta o escalera intenta no ponerse nerviosa y que no le aparezca una crisis de ansiedad, sin ningn resultado. Puede seguir hacindolo -venta de "agarrarse a un clavo ardiendo"- que el resultado esperable es que le siga sucediendo. Intenta no perder el control. Puede seguir hacindolo, que el resultado esperable es que siga pasando. "Por lo tanto, segn dice el mdico parece que tienes que hacer algo diferente. Y lo que te voy a proponer es muy diferente a lo que haces: no es posible que esto se arregle por completo si no te pones a subir cuestas, y lo que te voy a indicar que hagas es que vayas a subirlas intentando que te aparezca la ansiedad. Estara muy bien que fueras con tu marido y tus amigos de paseo a una zona con cuestas y que armes un buen espectculo a propsito. Esto s que sera incompatible con lo que llevas haciendo durante doce aos y no te ha dado resultado alguno". Begoa entiende lo que el mdico le pide y se lo toma con humor. El mdico queda a su disposicin para una siguiente consulta si lo precisa.

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SEGUNDA CONSULTA Begoa acude cuatro meses despus por un episodio de conjuntivitis. El mdico ve en la historia apuntes sobre la anterior cita y le pregunta cmo le ha ido. La paciente cuenta con risa que lo ha intentado, pero no lo ha conseguido. Comenz yendo a pasear a un monte cercano y la sola idea de que tena que armar un espectculo le haca tanta gracia que no lo consigui. Entonces fue probando cada vez cuestas ms empinadas y cada vez con ms bro, y no hubo forma de que le diera. Su marido est encantado y sus amigos sorprendidos. Puede hacer vida normal, est contenta, vuelve a ser la de antes, ha podido subir a la buhardilla y su vida no depende de planificar la orografa. Planea irse de vacaciones a Pirineos. El mdico la rie -con intencin paradjica- y la transmite que no se est esforzando lo suficiente en tener una crisis de ansiedad. TFB y FOBIAS Informacin sobre los objetivos Las fobias limitan en mayor o menor medida la vida de los pacientes en funcin de qu sea lo que se teme y aplaza. Cuando esta limitacin supone un problema, es ms posible que deseen solucionarlo. Investigar qu podrn hacer y qu aspectos personales e interpersonales mejorarn en sus vidas cuando este problema se haya resuelto -ms que investigar de qu manera les limita- puede servir de motivacin para que deseen solucionarlo, si es que les compensa, como en el caso de Begoa. Como cualquier cambio en un elemento del sistema familiar produce cambios en el resto, la mejora de Begoa produjo cambios en la relacin con su marido, y, aunque no fue explorado, con toda probabilidad en el resto de familiares. Informacin sobre las soluciones intentadas Las soluciones intentadas que llevan a cabo los pacientes a los que habitualmente se diagnostica de fobias, siguen el denominador comn II del MRI, y la estrategia general de giro de 180 grados que propone el MRI para estos casos es la de "enfrentarse y fracasar". En el caso de Begoa, lo contrario de evitar las cuestas para que no le aparezca la crisis de ansiedad es ir a las cuestas para intentar que le ocurra, que fue lo que se prescribi. TFB, ansiedad y crisis de ansiedad A lo largo de estos captulos se han expuesto varios casos en los que los pacientes se quejaban de irritabilidad, nerviosismo, y dificultades para concentrarse, como el de Braulio (en el captulo I), el de Mara en el captulo II, y el de Mario, Mari Paz o Catalina en el captulo III. En el caso anterior, Begoa se queja de tener crisis de ansiedad. Informacin sobre los objetivos Una respuesta muy comn en estos pacientes a la pregunta "qu quieres conseguir" es la de "estar bien" o "que esto no me pase". Un objetivo tan vago no debe ser aceptado por el profesional y debe ser aclarado a travs de preguntas dirigidas a que los pacientes comuniquen qu conductas podrn hacer cuando estn mejor (vanse las preguntas destinadas a aclarar el objetivo y pregunta del milagro en el captulo II). Las respuestas a ellas

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darn claves fundamentales para orientar al profesional en qu sentido dirigir sus pasos para lograr la mejora del paciente. ste aportar informacin sobre si el malestar por el que consulta mejorar cuando sea capaz de controlarlo por s mismo -perspectiva intrapersonal- o mejorar cuando disminuyan o se solucionen las dificultades en las relaciones que tiene con alguna o algunas personas importantes en su vida, con frecuencia familiares -perspectiva interpersonal- Ambas mejoras pueden funcionar a la par y se pueden alimentar recprocamente. De esta forma, se abren dos vas posibles diferentes para el cambio. El profesional puede preguntar al paciente, que se considera desde la TFB experto en su vida, cul piensa que es el camino ms rpido y seguro para conseguir la resolucin del problema. Por ejemplo, en el citado caso de Catalina, sta eligi comenzar por la mejora en la relacin con su hija. Y cuando lo consigui, comenz a estar ms tranquila. Pero tambin poda haber elegido comenzar por conseguir estar ms tranquila, lo que sin duda le habra permitido afrontar mejor la relacin con su hija. En ocasiones, la informacin aportada sobre el objetivo resulta suficiente como para poder realizar una prescripcin del tipo "prueba a hacer alguna de estas cosas que dices que sucedern cuando ya hayas conseguido lo que te propones" o "elige un da a la semana para hacer como si el milagro se hubiera producido" -como se hizo en el citado caso de Mari Paz-. En otras no resulta suficiente y hay que plantear una intervencin a travs de las excepciones y/o soluciones intentadas. Informacin sobre las excepciones a la queja Habitualmente, las personas tienden a fijarse ms en lo malo que les pasa, no considerando -en generalimportantes los momentos ms "normales" o incluso buenos. Cuando un paciente est nervioso esto suele cobrar especial relevancia, por lo que son frecuentes expresiones como "estoy todo el da intranquilo", lo cual suele constituir un "mal resumen" del da. Resulta imposible tener el mismo nivel de irritabilidad, nerviosismo, temor... durante los 60 minutos de cada una de las 24 horas del da. Aprovechando que el paciente ya se habr fijado en que ha tenido "ratos peores", no resulta difcil hacerle caer en la cuenta de que, aunque slo sea por contraste, su expresin ya afirma que los ha habido "mejores o menos malos". Preguntarle sobre qu es diferente en esos momentos resulta muy til como estrategia para poder luego elaborar una tarea que incluya que los "haga ms" -como en el citado caso de Mario-. En ocasiones, el paciente o sus familiares no son capaces de caer en la cuenta de qu hacen para conseguir estar mejor en esos momentos, por lo que resulta til prescribir tareas destinadas a que lo investiguen, del tipo "desde ahora hasta la prxima vez que nos veamos quiero que te fijes en qu haces en estos momentos en los que te encuentras mejor". Cuando el paciente cae en la cuenta de qu hace que le funciona, no ve ningn motivo por el cul no continuar hacindolo. Informacin sobre las soluciones intentadas Cuando el paciente lleva a cabo soluciones intentadas de tipo intrapersonal que no le consiguen calmar su ansiedad, del tipo "me esfuerzo en relajarme, pero cuanto ms lo intento, menos lo consigo" -vase denominador comn I de las soluciones intentadas en el captulo II-, la tarea de giro de 180 grados que propone el MRI es la "prescripcin del sntoma"-vase captulo III-. Cuando el paciente lleva a cabo soluciones intentadas de tipo intrapersonal como "intentar evitar", "posponer", o "pretender seguridad de algo o xito al cien por cien" (vase denominador comn II de las soluciones intentadas en el captulo II), suele presentar sntomas de ansiedad que acompaan al temor o a la duda. En el caso de Begoa, el profesional pens que abordar las crisis de ansiedad primero para que luego la paciente pudiere irse enfrentando a las cuestas habra constituido una solucin parecida a la que ya intentaba la paciente sin xito: aplazar que sta se enfrentara a lo que tema, por lo que opt por tratar primero la evitacin a travs de una tarea de giro de 180 grados del tipo "enfrentarse y fracasar", como ya se ha expuesto antes. Desde una perspectiva interpersonal, los que estn alrededor del paciente con ansiedad pueden alimentar o estimular sus soluciones intentadas intrapersonales, facilitndoles la evitacin o animndoles a que se esfuercen deliberadamente en relajarse Begoa cuenta ambas cosas, o, dicho de otra manera, alentando al paciente a poner ms de las mismas soluciones ineficaces. En este caso, resultaran tiles intervenciones dirigidas a conseguir un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas por los que rodean al paciente, para conseguir que fomenten el enfrentamiento y fracaso o le animen a que se ponga todava ms nervioso. Si el paciente comunica que mejorar cuando disminuyan o se solucionen las dificultades en las relaciones que tiene con alguna o algunas personas importantes en su vida, una opcin es analizar con el paciente cules son las soluciones que intenta para conseguir mejorarlas, identificar cul es el denominador comn de ellas y proponer un giro de 180 grados. Conseguir un cambio en la atribucin de sus sntomas. Como se vio en el captulo II, cuando una persona presenta una queja, por ejemplo, el cortejo de sntomas que conforman una crisis de ansiedad es habitual que atribuya que estos se pueden deber a que "se est muriendo, se ahoga, pierde el control". Entonces, "como se ahoga" pone en prctica la solucin ms lgica para que se le pase: respirar ms rpido y profundo. Como ello no hace, como es bien sabido, sino empeorar los sntomas, el paciente redobla sus esfuerzos cada vez ms en respirar cada vez ms hondo y profundo, lo cual logra que empeore. Esta secuencia "queja, atribucin, solucin intentada (y cierra el crculo)" se puede interrumpir,

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logrando resolver as el problema, si se consigue un cambio en la atribucin de los sntomas, es decir, que el paciente pase a pensar que no se est ahogando o muriendo, sino que atribuya lo que le pasa a que slo est respirando deprisa. La solucin ms lgica pasa ahora a ser respirar ms despacio o utilizar una bolsa de plstico, con lo que los sntomas se atenan y cesan. Esto se puede lograr fcilmente con una sencilla explicacin fisiolgica e, incluso, con un simulacro en la consulta con una bolsa de plstico a mano.
Caso clnico 3

PRIMERA CONSULTA Felisa tiene 60 aos, es ama de casa, est casada con Jos Mara y tiene tres hijos, uno de los cuales vive todava en el domicilio paterno. Diagnosticada por el psiquiatra de depresin desde hace dos aos, ha recibido tratamiento por parte de ste con diferentes psicofrmacos, de los cuales no recuerda que ninguno le haya mejorado. Jos Mara acude cada dos meses a la consulta del mdico de familia a buscar las recetas, y cuando el mdico le pregunta por el estado de su mujer, pone una cara que el mdico interpreta como de estar fastidiado y harto, mientras dice: "Igual; por ms que le decimos, sigue sin poner de su parte, y eso que ya le ha advertido el psiquiatra que si ella no hace por animarse no arreglaremos nada. Vamos a ver qu tal le van las pastillas estas que son nuevas. No s, no s. Ya le han cambiado tantas veces!. Y para m que no levanta cabeza. A ver para las Navidades que viene la hija y le echa una mano... pero no creo, porque en Navidad se empieza a agobiar y a decir que ella no puede con lo que hay que hacer... y venga a llorar. En fin, me da ya la receta? El mdico le da la receta y le pide que diga a su mujer que cuando vuelva a necesitar recetas quiere que venga ella tambin para verla. Al cabo de dos meses, acuden a la consulta la paciente y su esposo, y refieren que "las cosas siguen igual". Queja: Desde hace dos aos se encuentra triste, llora muy a menudo, no tiene ganas de hacer nada, todo le cuesta un triunfo, no limpia la casa como antes y a veces su marido hace por ella la comida, porque se pasa la maana en la cama. No sabe por qu le pasa esto, porque siempre se ha llevado bien con sus hijos y con su marido, al que quiere. Dice entre lgrimas: "Bastante me duele que estn todos preocupados por m, que no s ni cmo tienen tanta paciencia!. Pero yo hago todo lo que puedo por poner de mi parte, y a pesar de eso no mejoro. Ellos me dicen que tengo que intentar ms salir adelante, y ya me gustara!, pero no hay manera, no me sale. Objetivo: poder tener energa y ganas para hacer las cosas y recuperar la alegra. Se le pregunta qu cosas podr hacer cuando recupere la alegra, la energa y las ganas y contesta que podr hacer las cosas que ha hecho siempre: levantarse por la maana temprano, preparar el desayuno a su marido, salir a la compra, hacer la comida ya que su marido dice que es una gran cocinera, volver a coser que era su mayor aficin y pasear con su marido, "al pobre lo tengo abandonado". Excepciones: no recuerda ninguna. Soluciones intentadas:

- Por ella: se esfuerza en tener ganas, en tener energa y en poner de su parte para estar alegre. - Por los dems: tanto sus familiares como el psiquiatra la insisten en que ponga de su parte. Llegados a este punto, el mdico le pregunta por cul de todas las cosas que indic en el objetivo le gustara comenzar, y Felisa dice que por coser. Le pide que, un da, cuando tenga un momento que le venga bien, se dedique un rato a coser y observe qu es diferente. La cita en quince das. SEGUNDA CONSULTA La paciente acude con su marido y no informa de ningn progreso. Cuenta que anduvo intentando hacer ganas estos quince das, y que viendo que llegaba el da de la consulta, ayer se puso a ello. Cuando cogi el costurero se puso a llorar, y a pesar de que intent coser, no lo logr. El mdico interpret que la prescripcin que hizo no funcion porque haba resultado ir en la misma lnea de las soluciones intentadas de los familiares y del psiquiatra -pedirle que se esforzara-, y que corresponde al denominador comn I de las soluciones intentadas. Error no en el contenido de la prescripcin (coser), sino en la forma: no le pidi que cosiera menos de lo que le apeteciera. Por ello explic a ambos lo siguiente con un doble propsito: que Felisa se esfuerce en no tener ganas -prescripcin del sntoma- y Jos Mara le anime a ello: "Perdona, Felisa, que no me haya dado cuenta hasta ahora de que lo que te debe estar pasando es que tu cuerpo, por alguna extraa razn, necesita que no hagas nada. Y, creme que cuando digo nada, significa nada. A veces a los mdicos se nos olvida esta circunstancia, y, guiados por el deseo de que los pacientes mejoren, enseguida les pedimos que hagan cosas para ver si se animan, como hemos hecho el psiquiatra y yo en la

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ltima consulta. "Todos los que te rodean y tambin t, Jos Mara, con la misma buena intencin, te piden que hagas por estar alegre y por tener ganas. Hasta t misma te esfuerzas muchsimo en ello. Pero, el caso es que tu cuerpo necesita que no hagas nada". Y cuando se le lleva la contraria al cuerpo, este se hace ms visible en su peticin de no hacer nada. Para tratarte, es necesario que "le des la razn" a tu cuerpo durante un tiempo, que, en principio no s cunto durar. Por eso te voy a pedir que desde ahora hasta que nos veamos dentro de quince das te metas en la cama sin hacer absolutamente nada". La paciente replic: "pero bueno, entonces no me voy a poder levantar ni a comer?". Jos Mara interrumpi: "mujer, es que no has entendido que tu cuerpo necesita que no hagas nada?". El mdico contest que "efectivamente: nada significa nada. Y si por casualidad t, Jos Mara la ves que se levanta de la cama, espero que la rias convenientemente, porque lo importante es que se cure". TERCERA CONSULTA Las cosas han cambiado de signo: ahora Felisa se queja porque no es capaz de aguantar todo el da en la cama y de que le han entrado en una ocasin ganas de limpiar el polvo de la habitacin. Y Jos Mara protesta porque ha tenido que reirla en muchas ocasiones para que se fuera a la cama en lugar de ponerse a ver un programa de televisin con l. El mdico advierte a Felisa que, si de veras quiere curarse, debe hacer caso a su cuerpo y dejarlo descansar todo lo que necesita, hasta que sea suficiente. Felisa replica que parece que su cuerpo ya se est comenzando "a despertar" y el mdico le dice que no se fe, que no vaya tan deprisa, que puede ser algo aparente y que la mejora puede tardar, por lo que la indica que debe continuar quince das ms en la cama. CUARTA CONSULTA Felisa se queja de su mala suerte. No es capaz de cumplir la tarea. Le resulta insoportable el tedio y confiesa que a escondidas de su marido se llev algo de costura a la cama. Jos Mara dice que una noche se levant al servicio y se encontr que su mujer estaba preparando la comida del da siguiente. Hubo tres consultas ms, en las que la estrategia del mdico consisti en ir siempre varios pasos por detrs de la paciente. En la ltima visita la paciente solicit terminar con esto, porque tena muchas cosas que hacer y ahora que ya poda hacerlas no iba a estar "como un pasmarote". El mdico acept, pero avis a la paciente de que siempre estuviera pendiente de darle un buen descanso a su cuerpo. TFB Y DEPRESIN A lo largo de estos captulos se han expuesto varios casos en los que los pacientes se quejaban de irritabilidad, tristeza, apata y dificultades para concentrarse, como el de Braulio (en el captulo I), el de Mari Paz o Lidia (en el captulo III). Todo lo que se ha explicado en el apartado del presente captulo cuando se habl de "TFB, ansiedad y crisis de ansiedad", en lo que se refiere al trabajo con objetivos, excepciones y cambio de atribucin es aplicable cuando el paciente tiene sntomas depresivos, y no se repite aqu de nuevo para no resultar reiterativo. Soluciones intentadas Cuando el paciente lleva a cabo soluciones intentadas de tipo intrapersonal que no le consiguen mejorar su nimo, del tipo "me esfuerzo animarme, en poner de mi parte para no estar triste, en tener ganas de hacer las cosas, en ser fuerte, en estar alegre, en no llorar... pero cuanto ms lo intento, menos lo consigo" (vase denominador comn I de las soluciones intentadas en el captulo II), la tarea de giro de 180 grados que propone el MRI es la "prescripcin del sntoma" (ver captulo III). As lo hizo el mdico de Felisa. Desde una perspectiva interpersonal, los que estn ms cercanos a estos pacientes, incluidos los profesionales, suelen contribuir haciendo o promoviendo con ms o menos insistencia "lo lgico": "venga, mujer/hombre, anmate, pon de tu parte, s fuerte, haz cosas para tener ganas, no llores...", que no es sino ms de lo mismo que ya intenta el deprimido sin resultado alguno. En ocasiones llegan incluso a ofrecerse como modelos de lo que debe el paciente hacer o de cmo debe ser: "fjate en m, que estoy estupendo y no me preocupo por esas cosas". El profesional puede percibir la impresin de sus buenas intenciones; otras, incluso puede intuir que parecen personas que necesitaran tener a su lado a alguien deprimido para sentirse bien, para tener a alguien a quien ayudar y as sentirse tiles o poder lamentarse de lo desgraciados que son por tener que vivir con una persona as. En cualquier caso, la interpretacin de cules pudieran ser sus motivaciones no debe distraer al profesional, para prescribir intervenciones tiles, dirigidas a conseguir un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas por los que rodean al paciente, para conseguir que le estimulen a ste a que no tenga ganas, llore... etc. Conseguir que el marido de Felisa no slo dejara de insistir en que Felisa "hiciera por estar bien", sino que colaborara -y de qu manera!- en procurar que su mujer no hiciera nada en absoluto, contribuy a que la paciente consiguiera recuperar la salud. Para finalizar, del mismo modo que se seal cuando se habl de ansiedad, si el paciente comunica que mejorar cuando disminuyan o se solucionen las dificultades en las relaciones que tiene con alguna o algunas personas importantes en su vida, una opcin es analizar con el paciente cules son las soluciones ineficaces que

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intenta para conseguir mejorarlas, detectar cul es el denominador comn de ellas y proponer un giro de 180 grados.
Caso clnico 4

PRIMERA CONSULTA Queja: Amalia tiene 43 aos y es ama de casa con estudios universitarios. Acude a consulta a demanda por dolor en la lengua de unos diez das de evolucin. Fue diagnosticada de candidiasis oral y tratada con antimicticos tpicos. Durante la entrevista cuenta que tiene un problema con su hijo Fidel, de 14 aos: no hace nada de lo que se le dice que haga, le contesta de manera grosera y la insulta y humilla a ella y a su marido. Recientemente ha tenido dos enfrentamientos con su padre en los que casi llegan a las manos, que se han saldado con una silla y varios platos rotos. Ella y su marido temen por su integridad fsica porque, aunque tenga slo 14 aos, est muy fuerte. Ante esta informacin el mdico plantea una entrevista con ella y su marido y los cita en consulta programada. El marido, Basilio, tiene 47 aos y trabaja como ingeniero de telecomunicaciones. Viven con sus dos hijos: Beatriz de 18 aos, estudiante de C.O.U. y Fidel de 1 de B.U.P. y 4 de Piano, que es definido por sus padres como "muy inteligente". Cuentan que los problemas con su hijo Fidel vienen sucediendo en los ltimos meses, sobre todo los fines de semana y consisten en que Fidel reacciona con violencia cuando se le pide que colabore en casa, con frecuencia protesta por la comida, les avergenza ante los vecinos dando gritos por el balcn casi siempre que se enfada, no sabe valorar lo que tiene, no habla con su madre y no cuenta por qu hace todas estas cosas. Les asusta que se marche de casa, temen las agresiones fsicas y, de modo muy particular, a que recurra a la violencia fuera de casa y "pase algo". Creen que todo esto se debe a las malas compaas y al bajo nivel de las clases del Instituto, por lo que estn dispuestos, aunque no les gusta la idea, a llevarlo a un internado. Objetivo: Ellos estn de acuerdo y desean que Fidel se porte bien, que se haga responsable y ordene su cuarto, haga su cama, colabore en poner la mesa, que valore lo que tiene, comprenda que conseguir las cosas cuesta un esfuerzo y que no les agreda, ni grite. Excepciones: La situacin ha sido mejor cuando consiguen discutir sosegadamente con l, le muestran con paciencia el motivo de las cosas, le hablan con cario y cuando no andan detrs de l para ver si ha recogido su habitacin. Soluciones intentadas: Preguntados por las cosas que ellos han hecho para reconducir esta situacin y educar a su hijo, dicen que han intentado de todo: usar su autoridad, imponerle obediencia por la fuerza, pero se defiende, se acalora y no se sabe controlar; ceder al chantaje, castigarle sin comida y perdonarle al ver que a l no le importa quedarse sin comer; la madre tambin interviene apaciguando, cuando discuten padre e hijo porque tiene miedo de que se hagan dao el uno al otro. El mdico piensa que la mayor parte de las soluciones intentadas por los padres encajan con el tercer denominador comn y les sugiere algunas concesiones estratgicas. "Por lo que me habis contado, los intentos que habis realizado para solucionar esta situacin no os han dado resultado: cuando os enfrentis con l no os pegis porque al final vosotros dais un paso atrs y acabis cediendo al chantaje que os hace con marcharse de casa, no comer o dar voces por el balcn, porque le queris y no queris que nada malo le suceda. Todas estas cosas podis seguirlas haciendo, aunque ya sabis que no os van a funcionar. Sin embargo, hay otra serie de cosas que hacis y que s os dan resultado, como discutir sosegadamente con l, aunque ya s que es difcil, mostrarle con paciencia el motivo de las cosas, hablarle con cario o no andar detrs de l para ver si ha recogido su habitacin. Todo esto podis seguir hacindolo; ya sabis que s van a seguir funcionando (Pausa para que confirmen)". "El problema de las peleas se soluciona cuando una de las dos partes se echa para atrs. Hasta ahora vosotros habis echado en muchas ocasiones para atrs, por el miedo al chantaje que Pedro os hace y que l sabe bien cmo hacer. Pero estis convencidos de que esto no es bueno para l: hay que educarlo y que aprenda a valorar lo que tiene. Por eso, en esta ocasin vais a ser vosotros los que de nuevo echis para atrs, pero esta vez con tctica. En esta "lucha" vosotros tendris una tctica bien planeada y l improvisar. Lo que os propongo es que observis qu es diferente si fabricis una tctica a partir de esto que os voy a plantear: - En tu empresa, Basilio, va a haber problemas econmicos y va a haber recorte de sueldos, as que habr que apretarse el cinturn. Quiero que hables en confidencia con Fidel y que le cuentes tu preocupacin por este tema y tu preocupacin porque a l le afecte lo menos posible. Le contars que, a pesar de esta nueva circunstancia, t no quieres que a l le falte de nada. Si hay que quitarse de algo, ya os quitaris vosotros. Por ejemplo, cuando vayis a la compra, llvatelo contigo y empieza a mirar las ofertas en alimentacin. Mira mucho el precio y cuando pasis al lado de sus alimentos preferidos, no dudes en decirle que aunque quizs habra que recortar, no quieres recortar en lo suyo. Por ejemplo, cuando le vayas a dar la paga, dile que, dada la nueva situacin, habas pensado en darle la mitad, pero cmo vas a hacer eso con l?. Y ofrcele una cantidad lo ms cercana posible a la cantidad que habitualmente le des. Se te ocurren muchos ms ejemplos verdad?". Basilio responde que s, sonriendo y expresando que lo ha entendido muy bien.

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- "Y t, Amalia, vas a tener un dolor de espalda que no te va a dejar hacer tus labores de casa al cien por cien. Algn da vas a estar tan dolorida que, incluso se te va a olvidar hacer la comida y vais a tener que comer de lata Escaso, por cierto, porque no pudiste bajar al supermercado. A pesar de tus dolores, si tu hijo se ofrece a ayudar, le dirs que no, que l tiene que descansar, que ya lo hars t. Sin embargo, en las cosas que le hagas te puedes despistar un poco por el dolor y echar azcar en vez de sal, o sal en vez de azcar; o puedes hacer mal su cama, llena de arrugas... En fin, observa qu es diferente si le haces sus cosas tan mal, con la excusa del lumbago, como para que prefiera hacrselas l a que se las hagas t" (Pausa para que confirme). - "Yo s que luego en casa hablaris entre los dos y os daris ms ideas sobre cmo elaborar una tctica mucho ms completa de estas cosas. Por otra parte, Amalia, es bueno que un hijo tenga conversaciones a solas con su padre. Por ello sera muy conveniente que en las discusiones entre Basilio y Fidel, te mantuvieras como observadora, simplemente, sin interferir, incluso aunque pudieran llegar a las manos" (Nueva pausa). - Y no os preocupis; si todo esto no funciona, siempre le podis llevar a un internado". No hubo ms consultas. Un ao ms tarde, acude Amalia a la consulta por una gastroenteritis. Cuando el mdico se interesa por Fidel, Amalia informa que su hijo ha cambiado mucho: se ha vuelto un ahorrador; ya no protesta si no encuentra en la nevera lo que a l le gusta; participa en las tareas de la casa -siega el csped va a la compra y hace su cama-; se fueron de vacaciones sin hijos y stos se quedaron a cargo de los abuelos, y durante este tiempo tuvieron que ocuparse de hacerse todo ellos solos; a veces ella tolera que Fidel le hable mal porque, a cambio, ha logrado que le cuente sus cosas y le escucha lo que opina de ellas; las discusiones, cuando las hay, son mucho ms moderadas; Fidel acostumbra a dar un beso a su madre antes de irse al colegio; y no ha vuelto a gritar por el balcn para avergonzarles con los vecinos. TFB Y LOS PROBLEMAS PADRES-HIJOS A lo largo de estos captulos se han expuesto varios casos en los que figuran problemas, en mayor o menor medida segn el caso, entre los padres y los hijos, como el de Mara (en el captulo II), el de Mari Paz, Mario, o Catalina en el captulo III. Informacin sobre los objetivos Es comn que ambas partes en conflicto tengan objetivos diferentes, incompatibles o que una de las partes no tenga el control interno suficiente para conseguir que pase lo que quiere que pase, por lo que se hace necesario negociarlo (vase el captulo II). Como a menudo el objetivo de los padres es que el hijo cambie, y el de ste no es cambiar, es ms que probable que los padres slo se hayan planteado ya qu cosas mejorarn para ellos cuando su hijo acte de otra manera. Por ello, resulta til pedir a los padres que describan con el mayor detalle posible qu ser diferente cuando su hijo cambie, en qu notar el hijo que ha mejorado la relacin de sus padres con l y cules sern las ventajas para l cuando todo se haya arreglado. Para lograr esta informacin resulta til orientar en este sentido la pregunta del milagro, porque puede incluir comportamientos de estos que favorezcan que la relacin se distienda. Informacin sobre las excepciones a la queja La "tarea de la sorpresa" es una opcin que puede ser interesante para explorarlas (vase captulo III). Informacin sobre las soluciones intentadas Un aspecto a tener presente por el profesional cuando aborda estos temas es tratar de evitar jugar, bienintencionadamente, el rol de mediador entre las partes en conflicto. Generalmente el mediador se encarga de interceder por unos y por otros, intentando hacer ver a una de las partes lo razonable de los motivos de la otra, y viceversa. Cuando las partes en conflicto acuden pidiendo ayuda para resolverlo ya habrn tenido suficientes ocasiones infructuosas de exponerse unos a otros la carga de razn que tienen sin ningn resultado ya que si no, no estaran en la consulta. De actuar as, el profesional muy probablemente se podra encontrar utilizando las mismas soluciones intentadas que infructuosamente ya han usado los "contendientes", con lo que perdera un gran margen de maniobra para poder ser de utilidad para ayudar a resolver sus diferencias, por entrar en oposicin con una o las dos partes. Habitualmente, en las relaciones entre padres e hijos los padres deciden y mandan y los hijos deben obedecer. Cuando los hijos no lo aceptan, y esto ocurre con elevada frecuencia en la adolescencia, aunque tambin a edades ms tempranas se establece una "lucha de poder" por el mando. Para conseguirlo, cada parte en conflicto realiza maniobras cada vez superiores para que la otra parte ceda. Cuando una parte no cede, la otra se ve obligada a hacer una maniobra superior para ganar, lo cual obliga a esta segunda a hacer una maniobra superior para ganar, etc. (escalada simtrica) -ver captulos I, II y III-. La lucha de poder se establece generalmente en los ms variados temas caseros, por ejemplo: cunto y cuando se come -como se vi al hablar de los TCA-; quin decide qu se compra, a qu hora se vuelve a casa, con qu amigos se puede ir y con cules no, a quin se puede traer a casa; quin decide cundo se

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estudia y cundo se descansa, a qu hora hay que acostarse, cunto tiempo se puede jugar, cunto tiempo es adecuado estar con el ordenador o hablar por telfono; quin decide qu hay que limpiar y ordenar y cmo debe estar de limpio y ordenado; quin decide quin puede fumar o no, tomar alcohol, usar drogas, tener sexo... etc. El denominador comn de las soluciones intentadas cuando se establecen este tipo de luchas de poder corresponde al III del MRI, y el giro de 180 grados sobre estas soluciones intentadas consiste en que uno de los contendientes -como tctica diferente para llegar a un acuerdo- ceda, haga alguna concesin, realice una maniobra de sumisin o acepte, al menos parcialmente, las posiciones de su oponente. Como se vio en el captulo III, esta maniobra precisa de una explicacin y/o de una motivacin suficiente para ser llevada a cabo. En el ejemplo de Amalia y Basilio, el mdico utiliza -con el fin de motivar a ambos para la realizacin de la tarea- la tcnica de "agarrarse a un clavo ardiendo" y explica que esta maniobra no es sino una "tctica" para conseguir lo que desean; finalmente, el mdico mete ms presin dicindoles que, si esto no funciona, le tendrn que llevar a un internado -cosa que en absoluto deseanEn otras ocasiones, los problemas entre padres e hijos surgen cuando una de las partes, muy a menudo la madre, intenta, para conseguir lo que quiere, someter a la otra a travs de la aceptacin libre y voluntaria de sta (denominador IV de las soluciones intentadas, vanse captulos II y III). Por ejemplo: "el chico debera ser lo suficientemente mayor como para saber que lo que tiene que hacer es... tal cosa, pero evidentemente no se lo digo, slo faltaba!". Tambin suelen ser caseros los temas en los que ocupan estas soluciones intentadas que generan problemas entre padres e hijos: sobre todo en cuanto a las tareas de logstica y mantenimiento de la casa, estudiar, mostrar afecto... El giro de 180 grados que propone el MRI consiste en que la persona que realiza estas soluciones ineficaces para conseguir lo que quiere pase a hacer peticiones concretas, como qued explicado en el captulo III. Por ltimo, en otras ocasiones las soluciones intentadas que una de las partes lleva a cabo siguen el denominador comn V del MRI: uno acusa -generalmente los padres- y otro se defiende siendo inocente -a veces pudo ser culpable en el pasado-; pero la manera en la que se defiende el acusado confirma las sospechas de culpabilidad que mantiene el acusador. Se suele acusar del consumo de drogas, alcohol, tabaco... El giro de 180 grados consiste en que el acusado no se defienda y que se comporte como si sucediera o interfiera la comunicacin, como tambin se explic en el captulo III.
Caso clnico 5

PRIMERA CONSULTA Lola tiene 42 aos. Acude a consulta a demanda de su mdico contando que su marido, Elas, de 44 aos, bebe alcohol y que no est dispuesta a tolerar ms que su marido sea un borracho. Objetivo de Lola: est a punto de presentar una demanda de divorcio, pero antes de eso le ha puesto un ultimatum: aceptara continuar con l en el caso de que dejara de beber. Dice que Elas, ante el ultimatum, est dispuesto a acudir a la consulta y ella suplica a su mdico que haga algo para conseguirlo, porque si su marido no cambia, no quiere seguir con l. El mdico hace una anotacin en la historia -"muy importante preguntar a Elas qu quiere conseguir"- y cita a ambos en consulta programada. SEGUNDA CONSULTA Acuden ambos a la consulta. El mdico se interesa por la informacin relevante, desde el punto de vista de la TFB, que le pueda aportar Elas. Queja de Elas: para l no resulta un problema beber. Para su mujer s. l achaca que se va a beber porque se enfada con su mujer cuando ella le acusa de haber bebido. Entonces, se harta, coge la puerta, y se va al bar, en donde se pide un cubalibre y ni siquiera se emborracha. Queja de Lola: dice que no es as. Elas se gasta el dinero en la bebida. Hay das que llega a casa insoportablemente irritable, y entonces ella sabe que ha bebido. Y discute con l por que ha bebido y porque ni siquiera es capaz de reconocerlo. Efectivamente, algunos das, despus de discutir, se va a la calle y dice ella que "de nuevo a beber". Durante la consulta discuten varias veces, ella diciendo que bebe muchos das y l defendindose a capa y espada de que no bebe tanto, que no son tantos das, que lleva muchos ms das de lo que dice ella sin probar ni gota. Objetivo de Elas: Su objetivo es que su mujer no le diga que bebe cuando no bebe. Pero, sobre todo no quiere perderla, y como Lola le ha puesto el ultimatum, acepta el objetivo impuesto por ella de no beber en absoluto y est dispuesto a colaborar en lo que sea, aunque insiste en que no bebe tanto.

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Soluciones intentadas por Elas: - Para conseguir que Lola le deje de atosigar con las acusaciones de que bebe, l lo niega. Pero todo es en vano: a cada excusa, cada vez ms inverosmil, segn las califica Lola, sta "se enciende" ms y le acusa ms. Pasados unos das llega a un punto de tensin con ella en el que ya no aguanta ms y piensa "pues le voy a dar la razn", y se va a beber. Soluciones intentadas por Lola: - Para conseguir que Elas no beba, le observa su mirada, sus reacciones, cmo camina, cmo huele, qu color de piel tiene, si suda o no; le revisa la cartera para ver si falta dinero. - A la mnima sospecha de que ha bebido le pega la bronca por beber. l lo niega todo, pero ella insiste en que ha bebido. Le tacha de mentiroso. La situacin se hace insostenible durante la consulta: Elas se defiende y Lola acusa. El mdico piensa que el patrn interaccional de las soluciones intentadas corresponde al denominador comn V -las sospechas de Lola se confirman por cmo Elas se defiende- y decide comenzar por intentar bloquearlo como primer paso para que se puedan comenzar a relacionar de otra manera. Por ello les dice: "Mirad: la situacin es tan complicada, tan, tan, tan complicada, que si t, Lola, quieres recuperar a tu marido y que deje de beber (pausa para que confirme) y t Elas quieres que tu mujer no te deje (pausa para que confirme) yo no os puedo ayudar si no hacis exactamente lo que os voy a proponer (pausa para que confirmen ambos). Si no lo hacis yo a esto no le veo salida, as que podis continuar as unos das, os separis y ya est (pausa para que confirmen). Quiz os parezca extrao, pero por una razn que yo slo s y que ser un primer paso para que comencis a poder conseguir lo que queris, haris lo siguiente. - Lola: antes de que Elas llegue a casa, tirars una moneda al aire. Si sale cara, actuars como si Elas hubiera bebido, aunque creas que no lo ha hecho. Si sale cruz, actuars como si Elas no hubiera bebido, aunque creas que lo ha hecho. - Elas: cuando llegues de trabajar, hayas bebido o no, antes de abril la puerta de casa, tirars una moneda al aire. Si sale cara, actuars como si hubieras bebido; y si sale cruz, actuars como si no hubieras bebido. Independientemente de que hayas bebido o no, o del resultado de la moneda, si te dice que has bebido, le das la razn y punto. Tanto el uno como el otro tendris que adivinar en secreto y sin decrselo al otro si el comportamiento de la otra parte se debe al resultado de la moneda o no. Anotis en un papel lo que os sale a cada uno y lo que creis que le sali al otro y dentro de 15 das confrontamos en la consulta los resultados. Les parece curiosa y a la vez graciosa la tarea. Dicen que la probarn. TERCERA CONSULTA Viene Elas solo a la consulta. Lola no viene porque va todo asombrosamente bien -en los quince das no han vuelto a discutir ni por este tema ni por otros-. Elas cuenta con gracia cmo hace la tarea: cuando sale cruz se comporta como si hubiera bebido y le dice a su mujer que se ha tomado dos botellas de whisky. Y se ren. Cuando sale cara, se comporta normal. "Alguna vez me toc comportarme normal y a mi mujer -aunque no quera decrmelo- le debi haber salido cara, porque me echaba la bronca con una sonrisa. Yo le daba la razn y ya est". No ha bebido en este tiempo. Le doy la enhorabuena, y le indico que deben continuar haciendo la tarea durante el prximo mes hasta que nos veamos. La relacin de ambos fue mejorando y normalizndose a lo largo de tres visitas ms. Elas volvi a beber algn da que se fue de caas con sus amigos. Mantiene un consumo de alcohol como el que pueda tener cualquiera. Se trabaj con l el consumo de alcohol a travs de excepciones y de elogios por sus progresos y actualmente realiza un consumo ms que moderado como el que pueda realizar cualquiera. TFB Y PROBLEMAS DE PAREJA A lo largo de estos captulos se han expuesto varios casos en los que los pacientes se quejaban de tener problemas con su pareja, como el de Braulio en el captulo I los de Antonia, Manuel y Milagros, Mara, Tomasa y Luis en el captulo II, los de Mari Paz, Mario, Lidia en el captulo III. Las consideraciones sobre el manejo teraputico hechas al explicar el apartado del presente captulo cuando se habl de "TFB y los problemas padres-hijos" son aplicables a los problemas de pareja: cuando aparecen problemas, los procesos relacionales que se definen a travs de los denominadores comunes de las soluciones intentadas o, dicho de otra manera, las maneras de "meterse en los" son semejantes, y siguen los denominadores comunes III, IV V, que se explicaron en los captulos II y III. Lo que vara es el contenido por el cual aparece el problema, y que en las relaciones de pareja se suele alternar el mando para segn qu cosas, si bien no en todos los casos.

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Cuando surge una escalada simtrica (denominador comn de las soluciones intentadas III) lo que puede variar son los contenidos por los que se suele establecer la lucha de poder, que por otro lado, tambin suelen tener que ver con los temas caseros: quin manda o tiene capacidad de decisin en segn qu cosas; quin tiene que encargarse de hacer determinadas tareas y quin decide esto; quin tiene razn en algn tema particular, etc. Tambin suele ser habitual que, cuando las soluciones intentadas siguen un denominador comn IV, los temas de discusin versen sobre logstica casera, sobre cundo deben aparecer las muestras de cario, consideracin y atencin o sobre cundo el otro "se supone que debe hacer algo sin necesidad de decrselo", como el citado caso de Lidia del captulo III. Y cuando las soluciones intentadas siguen el denominador comn V son ms frecuentes contenidos como los celos y el consumo de alcohol, como en el caso de Lola y Elas.
Caso clnico6

PRIMERA CONSULTA Narcisa tiene 34 aos, est casada y tiene un nio de un ao y medio. Viene de otro centro de salud, y consulta a demanda por primera vez con su nuevo mdico. Queja: Fue diagnosticada hace 10 aos de una posible sarcoidosis. Aunque dice que los mdicos no parecieron tenerlo muy claro entonces, sigui un tratamiento con corticoides orales durante un ao. Actualmente no toma ningn tipo de medicacin por este motivo ni por otros. Desde entonces cuenta tener un rosario de sntomas variados, que van desde algunos "ms tradicionales" -como nuseas, vmitos, tristeza, nervios, inquietud, miedo, sueo- a otros "ms raros" -como pinchazos abdominales y genitales, sensaciones como culebrillas de electricidad que le circulan durante segundos en diversas partes del cuerpo, bocanadas de fuego que le abrasan el pecho...-. Sobre todos ellos, Narcisa se cuestiona su origen a travs de las ms variadas preguntas y suposiciones, a las que la respuesta que toma siempre ms cuerpo es la de poder tener una enfermedad mala y rara que hasta ahora nadie haya sido capaz de detectar. Teme que todo esto se deba a alguna enfermedad de transmisin sexual mal curada. Y muestra su preocupacin por poder "pegarle algo" a su nio. Actualmente duerme bien, pero se nota triste, muy cansada y con sueo todo el da. Objetivo: Estar completamente bien, como antes. El mdico acepta sus quejas sin cuestionarlas, y empatiza con ella confirmndole que ha entendido que lo tiene que estar pasando muy mal. Aplaza la investigacin del objetivo a una siguiente consulta programada, y pacta hasta entonces un objetivo provisional de que, "como no aporta ningn informe, intentar buscar una causa fsica a su malestar. Y si no la encuentra, intentar ayudar a la paciente a colocar su malestar en un lugar que no la moleste". Solicita analtica completa con velocidad de sedimentacin, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares, exudado vaginal, Rx trax y abdomen. Hasta que ambos vuelvan a verse, explica a la paciente que le falta informacin, por lo que le propone que se fije en excepciones a la queja. SEGUNDA CONSULTA La analtica solicitada, el exudado vaginal y las radiografas son normales. La exploracin fsica no encuentra hallazgos significativos. El mdico pasa entonces a interesarse por informacin sobre el objetivo, excepciones y soluciones intentadas. Excepciones: Desde la consulta anterior, Narcisa cuenta que "estoy bien salvo cuando comienzo a pensar en mis males", pero no consigue describir qu es capaz de hacer en estos momentos o qu es diferente en ellos. Objetivo: Estar absolutamente bien, al cien por cien. Como el mdico piensa que ste es un objetivo imposible, aclara ste preguntndole pregunta qu podr hacer cuando est bien y pueda pensar en ms cosas, diferentes a las que -como ella califica- "sus males". Contesta que "muchas ms cosas, porque tendr ms ganas de hacerlas". El mdico insiste... "y, como tendrs ms ganas de hacerlas, cules acabars pudiendo hacer?". Narcisa responde que podr salir ms con su hijo a la calle, podr correr, hacer deporte, salir al parque con las amigas, podr "estar a lo que est", e incluso podr plantearse tener otro hijo -cosa que desea muchsimo, pero a la que no se atreve "por si acaso"-. Insiste en que estas cosas habitualmente no las hace porque est mal y se encuentra sin ganas. El mdico tiene en cuenta estas cosas para redefinir este objetivo ms adelante cuando haga la prescripcin. Soluciones intentadas: Todos los mdicos que ha visitado le han dicho siempre a Narcisa que "no tiene nada". Sin embargo, a cada nuevo sntoma que contaba, le indicaban una nueva prueba, para concluir de nuevo que "no tiene nada". Y ella se esfuerza en no pensarlo, porque quiere "no tener nada", pero el mnimo pensamiento de que pueda tener algo la aterra.

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El mdico piensa que el patrn interpersonal de las soluciones intentadas por los anteriores profesionales que haban atendido a Narcisa corresponde al denominador V del MRI. Y que, de forma intrapersonal, la paciente intenta soluciones ineficaces que se corresponden con el denominador comn II del MRI. Por lo que decide llevar a cabo una maniobra diferente de las que sus predecesores haban intentado sin xito; maniobra a la vez incompatible con que la paciente contine esforzndose en pensar que no tiene nada; y, todo ello, con el propsito de que Narcisa pueda conseguir conforme a su objetivo hacer una vida ms a su gusto: "Narcisa, no me cabe la menor duda de que te encuentras mal. Afortunadamente la manera en la que me has contado lo que te pasa, las exploraciones que te he hecho, y las pruebas complementarias que te has hecho hacen que todo parezca indicar que lo que tienes no va a hacer peligrar su vida, incluso que no la va a limitar. Fjate en que cuando digo que "parece que no vas a tener algo malo" estoy de acuerdo contigo en que todo ello no descarta al cien por cien que no puedas tener ya o estar comenzando ahora mismo una enfermedad grave. Con la natural incertidumbre de lo humano te dir que no te puedo garantizar ni que ests bien al cien por cien ni que lo vayas a poder estar nunca. De hecho, no s si t conoces a alguna persona que est bien al cien por cien; desde luego, yo no. Cada da, cuando alguien no tiene un pequeo ardor de estmago, tiene una ligera molestia en la espalda; o ese da ve un poco ms borroso; o se siente un poco ms cansado; o nota un poco ms de sueo de lo que le gustara... Y, cualquiera de estas cosas puede ser el primer sntoma de estar comenzando una enfermedad grave, como por ejemplo una lcera de estmago, una artritis, o, por qu no, un cncer". Narcisa dice: "pero qu me dices!". El mdico prosigue: "Lo que oyes. Fjate, ni yo mismo puedo saber ahora, que me duele un poco la cabeza, si esto es slo el primer sntoma de un cncer en el cerebro. A pesar de que esto sea habitualmente poco probable, es as de posible. Cualquier persona, aunque no se lo llegue a plantear en estos trminos, permite que su cuerpo tenga un cierto margen de error. Y t no te lo permites. Puedes seguir sin permitrtelo, pero me da la impresin de que en diez aos que llevas as no te ha dado resultado... (Pausa para que confirme). Por ello, lo que te voy a pedir es que hagas algo diferente, tan diferente como que, durante varios ratos al da, por ejemplo de quince minutos, te permitas tener como nico pensamiento -durante todos y cada uno de los segundos de estos minutos- que tu cuerpo pueda estar fallando, y que incluso puedas estar comenzando en ese mismo momento un cncer, cosa que, como te digo, es poco probable -por todo lo que te he dicho al principio-, pero es posible". TERCERA CONSULTA Ha mejorado bastante. Est menos preocupada y ms tranquila. Ha hecho la tarea, e informa que, aunque lo ha intentado como le propuso el mdico, no fue capaz de completar los quince minutos pensando slo en eso. Cuenta que, habitualmente, se le iba el pensamiento a otra cosa, como qu tena que hacer de comida ese da, o con quin podra quedar al da siguiente. Los pensamientos sobre "sus males" le ocupan menos tiempo en el da y no le "asaltan" con tanta frecuencia. Pese a ello, cuando le vienen, piensa en si no sera necesario hacer alguna otra exploracin que no se haya hecho hasta ahora. El mdico la felicita por haber tenido el coraje de permitirse pensar en que, efectivamente, poda tener algo malo, pero la instruye -con intencin- para que no se distraiga con otras cosas cuando se pone a ello. Debe ser tu nico pensamiento. Luego se sucede la siguiente conversacin: - Mdico: "Narcisa, tienes razn en que todava hay muchas ms pruebas que se te pueden realizar. Sin embargo, te repito lo del otro da. Fjate que hoy te duele un poco la espalda. Con la natural incertidumbre de lo humano te dir que incluso no podra decir que en este momento no ests comenzando t, o incluso yo, una metstasis sea de un cncer que todava no ha dado la cara -toco madera!-. Todo apunta a que no, porque, por lo dems parece que todo est bien, pero... no podemos tener seguridad 100 por 100, ni aunque nos hiciramos todas las pruebas que estn disponibles hoy en da, porque ninguna de ellas tiene una eficacia diagnstica del 100 por 100. - Narcisa: "qu me dices...!" - Mdico: "lo que oyes..." - Narcisa: "y entonces, si me hiciera yo ms pruebas, no saldramos de dudas?" - Mdico: "cien por cien no". - Narcisa: "Ya, pero un poco ms cerca del cien por cien, s". - Mdico: "Estoy de acuerdo, y an as no conseguiramos ese cien por cien. El hecho de que cada persona nos permitamos convivir con ese mnimo tanto por cien de incertidumbre nos ayuda a tener ms tiempo para poder estar pendientes de llevar una vida como nos apetezca y no quedarnos paralizados. Y bien es cierto que es ms cmodo pensar as, porque, an con todas estas cosas, ese mnimo tanto por cien est ah". - Narcisa: "Bueno, y entonces, por qu me pasan a m todos estos sntomas?" - Mdico: "Quiz sea por todo lo que te he dicho, pero tampoco te puedo garantizar que esto sea as. No lo s. Ya s que te notas mal. Te propongo que contines haciendo la tarea que te propuse la vez anterior para que puedas hacer una vida lo ms parecida a como quieres vivir." - Narcisa: "Y si an as no se me va?" - Mdico: "Es posible. Entonces trabajaramos para "aparcar los malestares que tienes en un lugar que te molesten lo menos posible". Se cita a la paciente en un mes. CUARTA CONSULTA

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Narcisa ha hecho la tarea, al principio todos los das, y luego de forma cada vez ms espaciada, porque le fastidia no poder conseguir estar concentrada todo el tiempo pensando en que puede tener algo malo. Ha aprovechado para hacerlo en las ocasiones en las que ha tenido algn sntoma de los suyos, pero no logra retener el pensamiento de que puedan deberse a que tiene un cncer u otra cosa -aunque se esfuerza- ms de un minuto, porque siempre tiene alguna cosa mejor que hacer que gastar el tiempo en ello. Cuenta que est ms contenta, que disfruta ms de su hija y de su marido, y que puede "estar ms a lo que est haciendo". Ha comenzado a pensar que, como lleva esta temporada mejor, quizs sea bueno aprovechar para ir pensando en tener el hijo que desea. El mdico la elogia por hacer la tarea, pero le advierte que los progresos ms firmes son los que ocurren de forma lenta, as que, aunque empiece a no tener tiempo para pensar en que puede tener algo malo siga dedicada a ello intensamente. La paciente comienza a decir que no sabe si podr, porque tiene ms cosas que hacer. En los meses siguientes, a esta consulta se siguieron otras dos muy parecidas, en las que cada vez la paciente iba comunicando encontrarse mejor, e incluso que tena menos sntomas, y el mdico continuaba con la estrategia de oponerse a ello. En la ltima visita el mdico le pregunt que cmo poda ser eso de que tuviera incluso menos sntomas y Narcisa respondi que "quiz seran molestias normales como cualquiera pudiera tener", pero que, como llevaba tantos aos fijndose en cada sntoma que tena, por pequeo que fuera, "en todo este tiempo haba perdido la capacidad de distinguir qu era lo normal de lo que no". La paciente comenz a buscar un nuevo hermano para su nio. TFB Y TRASTORNOS SOMATOMORFOS E HIPOCONDRA Algn lector, en este momento... puede tener la certeza absoluta de que el malestar fsico que tuvo ayer no es la primera seal de que est comenzando una enfermedad seria? Tiene seguridad cien por cien de no estar comenzando ahora mismo un cncer? Sabe seguro que va a estar vivo maana? Cmo hace para poder permitirse vivir con esta incertidumbre? Es muy posible que los pacientes que ms veces escuchen la frase "usted no tiene nada" sean aquellos de los que se dice que padecen hipocondra o trastorno somatomorfo. Se trata de pacientes con "una preocupacin y/o y miedo sin medida" a poder contraer o haber contrado ya una enfermedad grave. Son pacientes que "parecen no mejorar nunca" y en los que no resulta fcil trazar una lnea que claramente separe el lmite entre lo que podran ser sntomas puramente banales, que cualquier persona puede presentar en algn momento de su vida, sntomas presentes en muchas enfermedades orgnicas, sntomas presentes en muchos trastornos psiquitricos y sntomas funcionales propiamente dichos -tildados as con el estado actual de la Ciencia-. Los mdicos de Atencin Primaria se encuentran prcticamente a diario con la dificultad de tratar a estos pacientes, en los que se ha descartado un proceso orgnico, pero continan expresando sus quejas como exclusivamente fsicas. Las quejas somatomorfas representan el cuarto problema ms comn en la Medicina Familiar; por delante de enfermedades como la cardiopata isqumica y la diabetes mellitus (Rasmussen et al, 1989). Ocupan hasta un 20 por ciento de la demanda de los Centros de Atencin Primaria (Lobo et al, 1988). Cuando persisten ms de seis meses se engloban bajo la denominacin de trastornos somatomorfos y alcanzan la prevalencia de un 1 por ciento de la poblacin general (Kimayer, 1991). El tratamiento que propone la TFB de estos pacientes tiene la ventaja de que no precisa definir los sntomas como psicolgicos para tratarlos, por lo que no requiere una discusin previa con ste para que acepte como mentales unas dolencias que l percibe exclusivamente como fsicas. Informacin sobre el objetivo Habitualmente se hace necesario negociar el objetivo de estos pacientes, porque, suele ser vago, del tipo "poder a estar bien", "que se me pasen estas cosas". Indagando ms en ellos, se suele encontrar un objetivo imposible, del tipo "poder estar bien al cien por cien", "querer que absolutamente ninguna de estas cosas me pase jams en la vida". Para negociarlo puede resultar til una explicacin del tipo que "pese a que las pruebas realizadas hayan resultado normales e incluso aunque su malestar pueda justificarse por motivos fisiolgicos, la medicina no puede tener una certeza del cien por cien en sus apreciaciones". Explicaciones como stas se muestran tiles, porque son contrarias a las soluciones intentadas que se mostrarn ms abajo. Excepciones En el caso de estos pacientes, el texto de la tarea de frmula (vase captulo III) se modifica para adaptarlo a la queja que presentan. As, se les dice: "Hasta la prxima consulta, fjate bien en las sensaciones que tienes en tu cuerpo que quieres seguir notando". El efecto que se pretende con esta intervencin es que los pacientes vuelvan su atencin hacia las sensaciones corporales agradables, se fijen en ellas e informen de excepciones en la siguiente sesin. Una vez definidas estas variables con el paciente, se destacan sus cualidades y las de su familia para resolver la situacin, y se trabaja con l para que los momentos sin sntomas sean cada vez ms largos.

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Soluciones intentadas A nivel intrapersonal, el denominador comn de las soluciones intentadas que llevan a cabo estos pacientes es intentar tener cien por cien de seguridad en asuntos en los que un cien por cien de seguridad no es posible, que encaja en el denominador comn II del MRI: "el intento de dominar un acontecimiento temido -poder tener una enfermedad- aplazndolo", y el giro de 180 grados consiste en disear una tarea para que el paciente se enfrente a lo que teme, es decir, a la posibilidad de tener una enfermedad- fracasando -o sea, permitindose admitir que sta posibilidad sea cierta. A nivel interpersonal, la dinmica relacional que se genera entre paciente y profesional, a veces tambin, entre paciente y familiar, consiste en que aqul quiere que sus familiares, mdicos y profesionales que lo tratan, comprendan que los dolores o "sntomas" que siente son "de verdad" y para ello se esfuerza en quejarse, a veces, incluso exagerando un tanto sus molestias; ya que parece que los dems no perciben o minimizan la importancia de stas. Por su parte, familiares y profesionales se esfuerzan en tranquilizar al paciente dicindole que no es para tanto, que no hay nada grave, que no se va a morir o que los dolores, que dice sentir, no se justifican en funcin de su estado orgnico, por lo que sern "nervios". Esto corrobora al paciente en su sensacin de incomprensin y le estimula para quejarse de forma ms clara e intensa para as conseguir convencer mejor a quienes le rodean de que el dolor no es slo producto de su imaginacin (denominador V del MRI). Las nuevas quejas son ahora calificadas como infundadas, continuando con el crculo vicioso que lleva a pacientes, familiares y profesionales, directamente a la sensacin de "callejn sin salida". El hecho de que el profesional pueda contribuir a que el problema se perpete quiere decir que tambin puede ayudar a que se solucione. Para que esto ltimo suceda basta con que el profesional realice un giro de 180 grados con respecto a las soluciones que est poniendo en prctica para resolver el problema -insistir en que "no tiene nada"- y que no estn siendo eficaces para tal fin. As cabra: - Admitir que el paciente tiene malestar y aceptar su queja sea sta cual sea. Dar la razn al paciente en lo que la tenga, ya que conviene recordar que siempre tiene razn en algo muy importante: se encuentra mal. - Reconocer las propias limitaciones como profesionales sanitarios: ninguna prueba puede ofrecer una seguridad diagnstica del 100 por cien -no se puede estar seguro al 100 por 100 de que un paciente no tiene nada-. Si el profesional es consecuente con la anterior afirmacin, cuando desee comunicar calma al paciente slo lo debe hacer en trminos de tranquilidad "razonable", pero no "absoluta". Otras posibles intervenciones sobre las soluciones intentadas de este tipo de pacientes son "normalizar la situacin", "establecer diferencias", "aumentar la importancia de la queja", "cambiar la atribucin de significado" "prescripcin de no cambio", "los peligros de una mejora", "estrategia de calma" y "prescripcin de sntoma", que ya han sido desarrolladas con anterioridad en otra publicacin (Rodrguez-Arias JL y Real M, 1998). En la Tabla 2 se enuncian algunas ideas tiles para los casos de trastorno somatomorfo e hipocondra.

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