EL TABAQUISMO Y SUS CONSECUENCIAS

El tabaco es la principal causa evitable de muerte prematura en los pases desarrollados.3,4 La mayor parte de las muertes atribuibles al tabaco son, en potencia, evitables mediante intervenciones ms o menos intensivas para dejar de fumar. A continuacin se detallan los principales efectos nocivos del tabaco sobre la salud. El tabaquismo como drogodependencia A escala individual, el consumo regular de tabaco es una drogodependencia, determinada por factores conductuales y farmacolgicos similares a los que determinan la adiccin a drogas, como la herona y la cocana; de ah que sea tan difcil abandonarla.5,6 Tabaco y enfermedad El dao provocado por el consumo de los productos del tabaco, principalmente la inhalacin del humo de los cigarrillos, es mltiple: enfermedades cardiovasculares, bronquitis crnica y enfisema, diversos tipos de cncer, etc.4 La nicotina y el monxido de carbono son dos de las sustancias txicas que provocan dao cardiovascular. Sin embargo, el mayor efecto perjudicial del tabaco se ejerce mediante acciones procoagulantes. En el anexo 1 se sealan algunos de los 4 000 txicos que se generan durante la combustin de las hojas del tabaco, a la vez que se destacan algunos de los procesos patolgicos que provocan. El tabaco contribuye a 40 % de las muertes cardiovasculares y a 18 % de las cerebrovasculares. Segn revelan los datos del Estudio Framingham,7 los fumadores tienen mayor mortalidad cardiovascular que los no fumadores y mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, tales como el infarto del miocardio y la muerte sbita, adems de la incidencia de hipertensin arterial.8-13 El consumo de cigarrillos es la principal causa de vasculopata. Las elevadas dosis de carboxihemoglobina en sangre estn

ntimamente relacionadas con el grado de enfermedad. Dejar de fumar reduce significativamente el riesgo de padecer este proceso y mejora considerablemente su pronstico. En el anexo 2 se resumen algunos de los probables mecanismos angiopatognicos de los productos del humo del tabaco, que explican la liga epidemiolgica entre el fumar y la aparicin de los sndromes coronarios. Tabaco y cncer La relacin entre consumo de tabaco y cncer est avalada por evidencias epidemiolgicas, histolgicas y gnicas.14 Entre 75 y 80 % de los cnceres humanos estn relacionados con la exposicin a carcingenos qumicos. En el humo del tabaco se han descrito ms de 4.000 sustancias qumicas diferentes, muchas de ellas potentes carcingenos, como los hidrocarburos aromticos policclicos, nitrosaminas o aminas aromticas, y otras promotoras de la carcinognesis, como los derivados del fenol.14 El tabaco est asociado con cncer de boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, cuello uterino, rin, urter, vejiga, sistema sanguneo y, especialmente, de pulmn.14 El de pulmn es el tipo de cncer que ms se relaciona con el tabaco. Importantes estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la relacin entre consumo de tabaco y cncer de pulmn, descrita por todos los tipos histolgicos. En varones fumadores, el epidermoide es predominante, mientras que en mujeres fumadoras el ms frecuente es el de clulas pequeas.14 Estudios muy recientes expuestos en la 89 Asamblea Anual de la Sociedad Radiolgica de Norteamrica, que se celebr en Chicago (Estados Unidos) en diciembre de 2003, sealan que las mujeres fumadoras tienen el doble riesgo de desarrollar un cncer de pulmn que los hombres que tienen el mismo hbito, segn se desprende de un estudio de ms de diez aos de duracin realizado con una tcnica de escner. (El Mundo, 2 de diciembre de 2003). El hbito de fumar ha sido sealado como un cofactor importante en el desarrollo del cncer cervicouterino (Cabezas CE. Conferencia impartida en el Simposio Salud

reproductiva en edades extremas de la vida de la mujer. Cuba,16-18 de octubre de 2003). Tabaco y enfermedad pulmonar obstructiva crnica El tabaquismo es la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva. Desde los trabajos de Fletcher, en 1976, qued bien demostrada esta relacin.3 La prevalencia de esta enfermedad est entre 2,5 y 3,5 % de la poblacin adulta, y llega a 19 % en mayores de 65 aos. De los fumadores de ms de 20 cigarrillos/da y mayores de 40 aos, 40-60 % padece bronquitis crnica y 15 % llega a padecer enfermedad pulmonar obstructiva. El enfisema tambin est muy relacionado con este hbito. La eliminacin del tabaquismo es la medida teraputica ms importante en todos los estadios de la enfermedad. Al dejar de fumar, disminuye rpidamente la tos y el esputo y, sobre todo, el deterioro funcional tiende a decelelarse, y se hace paralelo al de los no fumadores, con lo que aumenta la expectativa de vida.14 El tabaquismo y su relacin con la depresin y enfermedades mentales severas En trminos de tendencias poblacionales, la asociacin entre la depresin y el tabaquismo ha sido estudiada y lleg a ser prominente, mientras que el consumo del tabaco declin como resultado del conocimiento de los riesgos implicados. Los hallazgos obtenidos de individuos seguidos durante un cierto plazo sugieren que los sujetos depresivos estuvieron ms implicados con la nicotina que los que nunca tuvieron una depresin. Los autores que realizaron esta investigacin concluyeron que las relaciones entre el fumar y la depresin son probablemente mltiples y complejas, y tambin que el cese del tabaquismo guarda una estrecha relacin con la mejora de enfermedades mentales severas.15,16

El tabaquismo y la funcin renal El fumar se ha asociado con el predominio, el desarrollo, y la progresin de las enfermedades renales. Los varones fumadores tienen un riesgo triplicado de desarrollar deterioro de la funcin renal respecto a los no fumadores, segn concluye un estudio australiano realizado por investigadores de la Monash University. La asociacin es ms potente en casos de personas fumadoras con niveles elevados de presin arterial y de metabolismo de la glucosa. En el caso de las mujeres, no se asoci el tabaquismo con el deterioro de la funcin renal.17 El tabaco y las enfermedades oculares Fumar tabaco de modo habitual es un serio factor de riesgo para varias enfermedades, como las cardiovasculares y las pulmonares, y tambin se manifiesta como un importante factor de riesgo de patologas oculares, como la degeneracin macular, el glaucoma y las cataratas. Los efectos oxidantes y txicos del tabaco tienen un papel decisivo en el deterioro del tejido ocular. Adems, fumar puede ser causa sintomtica del sndrome de ojo seco.18 Tabaco, incapacidad, calidad de vida y las enfermedades mentales Los estudios epidemiolgicos han sealado que existe relacin entre fumar y los trastornos mentales. Sin embargo, poco se sabe sobre el deterioro asociado a la dependencia a la nicotina. Por eso los autores determinaron la salud en relacin con la calidad de vida, la incapacidad y la comorbilidad psiquitrica en adultos con y sin dependencia a la nicotina. En una investigacin realizada se comprob que los fumadores adictos a la nicotina manifestaron una calidad de la vida peor que los sujetos sin dependencia. Estas relaciones eran estables despus del ajuste para las caractersticas sociodemogrficas. Ms de la mitad de los sujetos con dependencia a la nicotina satisficieron los criterios para, por lo menos, un trastorno mental. Los sujetos que tenan dependencia a la

nicotina manifestaron mayor incapacidad durante el ltimo mes y en el ao anterior. El estudio concluye que los fumadores con dependencia a la nicotina deben ser distinguidos de otros fumadores en las evaluaciones del estado de salud de las poblaciones.16,19 El tabaco, la mujer y su descendencia A la mujer que fuma se le suele adelantar la menopausia.20 La que fuma cigarrillos y tambin toma anticonceptivos orales es ms propensa a padecer de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que otros fumadores; ese es el caso muy particular para la mujer mayor de 35 aos de edad. Las mujeres embarazadas que fuman cigarrillos corren mayor riesgo de tener nios nacidos muertos, prematuros o con bajo peso al nacer. Los hijos de mujeres que fumaron durante el embarazo corren mayor riesgo de desarrollar trastornos de la conducta. Estudios nacionales de madres e hijas han encontrado tambin que si la madre fuma durante el embarazo hay mayor probabilidad de que las hijas fumen y persistan en fumar.21,22 Desde hace tiempo se conoce que la exposicin del feto al humo inhalado por la madre fumadora produce un riesgo significativamente superior de abortos espontneos, embarazos ectpicos y el bajo peso al nacer (cuya magnitud se ha calculado entre 150 y 250 g menos) y aumenta la probabilidad de morbimortalidad pre, peri y posnatal.21-23 Tambin existen evidencias cientficas de que el cigarro afecta la fertilidad.22 La relacin del tabaquismo con el cncer del cuello uterino ha sido establecida y se considera un cofactor importante en el desarrollo de esta neoplasia (Cabezas CE. Lesiones intraepiteliales del cuello uterino en las edades extremas de la vida reproductiva. Conferencia. Simposio Internacional Salud reproductiva en edades extremas de la vida de la mujer. Cuba, 2003). Se ha demostrado que el tabaquismo es un factor de riesgo importante para la osteoporosis y que puede adelantar la edad de la menopausia, como ya se seal.24

El tabaquismo y la esclerosis mltiple Un trabajo publicado en el ltimo nmero de la revista Neurology apunta que los fumadores triplican sus probabilidades de desarrollar esclerosis mltiple respecto a los no fumadores. Investigadores de la Universidad de Bergen y de la de Harvard entrevistaron a 22 000 personas de 40 a 47 aos entre 1997 y 1999, y han encontrado que el riesgo de esclerosis mltiple es tres veces ms elevado para los varones fumadores y dos veces ms alto para las mujeres con este hbito. En el estudio se observ que la mayora de los 87 individuos que presentaban esclerosis mltiple haban comenzado a fumar al menos 15 aos antes de desarrollar la enfermedad.25 El tabaquismo y la enfermedad paradontal La enfermedad periodontal constituye una patologa infecciosa que se produce como consecuencia del desequilibrio en la relacin entre husped y microorganismos. El papel bacteriano se ve favorecido por factores locales como anatoma dentaria, malposiciones dentarias, aparatologa fija, odontologa defectuosa, entre otros, y por condiciones genticas y sistmicas. El hbito de fumar constituye otro factor de riesgo potencial en el desarrollo de esta entidad. Las bolsas periodontales de los fumadores conforman un medio ms anaerobio que fomenta el crecimiento de especies patgenas gramnegativas anaerobias de la placa subgingival. Aunque el tabaquismo ha sido asociado con la enfermedad periodontal desde hace ms de 50 aos, su identificacin como responsable de la entidad corresponde a estudios recientes. El tabaco incrementa la gravedad de esta patologa, fenmeno que se hace clnicamente evidente a partir del consumo de 10 cigarrillos diarios. Cada cigarrillo de ms por da aumenta la recesin gingival, la profundidad de la bolsa, los niveles de insercin y la movilidad. Entre la intensidad de la entidad y la cantidad de cigarrillos fumados por da existe una relacin de dosis y efecto. Los individuos que consumen ms de 10 cigarrillos por da tienen de 5 a 7 veces ms probabilidades de sufrir periodontitis grave en comparacin con los no fumadores.26

El tabaquismo y la disfuncin sexual en el hombre Estudios realizados en Sydney, Australia y en la Facultad de Medicina del I mperial

College en Londres, Reino Unido, publicado en la Revista Tobbaco Control, han

reportado que fumar un paquete o ms de cigarrillos al da aumenta en 40 % el riesgo de padecer de disfuncin erctil.27 Tambin se ha relacionado el consumo de tabaco con la eyaculacin precoz. El tabaquismo pasivo y las enfermedades Es ya bien conocido que la exposicin involuntaria al humo del tabaco de los fumadores produce efectos nocivos para la salud de los individuos expuestos. En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios al respecto, a partir de los cuales podemos conocer cmo ciertas patologas que sufren los fumadores activos se encuentran tambin con mayor frecuencia en los fumadores pasivos.28 El tabaquismo pasivo tambin afecta al embarazo y se ha asociado a parto pretrmino y otros trastornos de la evolucin normal del embarazo. El tabaquismo pasivo ha sido implicado en la aparicin de tumores en nios tras exposicin en tero a humo de tabaco.29 El tabaquismo pasivo predispone a un mayor nmero de enfermedades en la infancia. Las asociaciones ms comnmente descritas son: bronquitis agudas, laringotraquetis, bronquiolitis, neumonas, otitis media crnica y clicos posprandiales. Adems, los hijos de padres fumadores padecen sntomas respiratorios inespecficos (tos, esputos, sibilancias, etc.) con ms frecuencia que los nios no expuestos. La exposicin a HTA, especialmente del tabaquismo materno, se ha involucrado como factor de riesgo para asma e hiperreactividad bronquial en la infancia. Algunos estudios han indicado que el riesgo de enfermedad meningoccica invasiva en nios se ve influido por factores ambientales, entre los que se encuentra el tabaquismo de los padres y las condiciones socioeconmicas desfavorables como factores que aumentan la probabilidad de padecer esta enfermedad.

Respecto a la patologa tumoral, es ampliamente conocida la relacin entre tabaquismo activo y pasivo con diversas neoplasias. La ms estudiada ha sido la asociacin con tumores pulmonares, como ya se ha sealado. Tambin se ha estudiado ampliamente la relacin entre tabaquismo pasivo y enfermedad cardiovascular, y existe evidencia actualmente de que la exposicin a la hipertensin arterial aumenta el riesgo de esta. Se ha investigado el posible efecto del tabaquismo pasivo sobre la fertilidad. La presencia de cotinina se ha asociado con una reduccin de la capacidad fertilizante de los ovocitos. Se ha intentado relacionar tambin al tabaquismo pasivo con el sndrome de fatiga crnica, la fibromialgia y la enfermedad temporomandibular, y se ha encontrado que los individuos que padecen estas patologas son, con ms frecuencia, fumadores.31 El tabaquismo pasivo se ha vinculado con otras mltiples entidades, como la tromboangetis de Buerger, la fibrosis qustica, la esofagitis infantil o la aparicin de complicaciones posanestsicas, aunque los trabajos publicados son escasos por el momento. El elevado riesgo de dependencia de tabaquismo entre los hijos de madres que fumaron durante el embarazo ha sido reportado con mucho nfasis.33,34 Consideraciones finales Se ha tratado de esbozar, en muy apretada sntesis, algunas de las tantas complicaciones que conlleva esta adiccin, que es el hbito de fumar. El tabaco es la principal causa de muerte posible de prevenir en el mundo. Se prev que el consumo de tabaco cause 450 millones de muertes en los prximos 50 aos, de ah la gran importancia que tiene esta actualizacin, pues no solamente estn referidas las complicaciones conocidas con mayor frecuencia, como es, por ejemplo, la frecuencia e incidencia de algunas neoplasias, sino tambin todos los efectos adversos que se han sealado y que se puede decir que abarcan casi todos los sistemas y aparatos del organismo. Resulta imprescindible hacer frente a esta epidemia mundial y se considera

que todos los profesionales de la salud tienen un papel relevante en esta lucha en la prevencin y el control del tabaquismo. Resulta determinante destacar la importancia que tienen mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pblica, y desde pocas muy tempranas los propios estudiantes de medicina, como ejemplo ante sus pacientes y su poblacin al constituir importantes fuentes de influencia para lograr cambios positivos en este sentido. CATARATAS Se considera que el tabaco causa o agrava varias afecciones de los ojos. Las cataratas (opacidad del cristalino) es un 40% mayor en los fumadores y sucede por dos mecanismos; por la irritacin directa de los ojos y la liberacin en los pulmones de sustancias qumicas que llegan a los ojos a travs de la sangre. ARRUGAS El tabaco provoca un envejecimiento prematuro de la piel debido al desgaste de las protenas que le dan elasticidad y la reduccin del riego sanguneo que sufre el tejido. Los fumadores tienen una piel seca, spera y surcada por arrugas diminutas sobre todo alrededor de los ojos PRDIDA DEL OIDO El tabaco hace que se formen placas en las paredes de los vasos sanguneos, con la consiguiente reduccin del riego del odo interno. Por ello, los fumadores pueden perder odo a edades ms tempranas que los no fumadores y son ms vulnerables a esa complicacin en caso de infeccin del odo o exposicin a ruidos intensos. Asimismo, los fumadores son tres veces ms propensos que los no fumadores a padecer infecciones del odo medio.

CNCER Se ha demostrado que ms de 40 productos qumicos contenidos en el tabaco causan cncer. Los fumadores tienen una probabilidad unas 20 veces ms alta de sufrir cncer de pulmn que los no fumadores. El tabaco es la causa de cerca del 90% de nuevos casos de cncer de pulmn. Estudios recientes sugieren que fumar intensamente puede favorecer el cncer de mama. DETERIORO DE LA DENTADURA El tabaco favorece que se forme con mayor frecuencia el sarro, tie los dientes de amarillo y tiene mal aliento ENFISEMA Adems del cncer de pulmn, el tabaco causa enfisema y reduce la capacidad pulmonar de captar oxgeno y expulsar dixido de carbono. En casos extremos, el paciente no puede respirar sin la ayuda de un respirador aL padecer infecciones del odo medio. OSTEOPOROSIS El monxido de carbono, el gas ms nocivo proveniente del humo de combustin de los vehculos y del tabaco, es absorbido por la sangre mucho ms rpidamente que el oxgeno, lo que reduce hasta en un 15% la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre en los fumadores empedernidos. Como consecuencia de ello, los huesos de los fumadores se fracturan ms fcilmente y tardan hasta un 80% ms en soldarse. CARDIOPATIAS Las enfermedades cardiovasculares son la causa de una de cada tres defunciones en el mundo. El consumo de tabaco figura entre las principales causas asociados a las enfermedades cardiovasculares. El tabaco acelera la frecuencia cardiaca, eleva la presin arterial y aumenta el riesgo de hipertensin y de obstruccin de las arterias, lo que puede provocar ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares.