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LOS PRINCIPIOS DE LA BIOETICA Jorge Jos Ferrer, S.J Doctor en Teologa Moral. Profesor Adjunto de Teologa Moral, Universidad Gregoriana de Roma. Consultor y Docente del Centro de Humanidades Biomdicas, Universidad Central del Caribe, Bayamon. Noviciado Jesuita, RR 9 Buzn 5348. San Juan, Puerto Rico 1. HISTORIA DE LA FORMULACION DE LOS PRINCIPIOS El 12 de julio de 1974, el Presidente de los Estados Unidos firm un proyecto de ley que ha venido a ser conocido como National Research Act (Ley Nacional para la Investigacin Cientfica). La nueva ley creaba una comisin encargada de estudiar las cuestiones ticas relativas a la investigacin cientfica en los campos de la biomedicina y de las ciencias de la conducta (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research)1. La creacin de la Comisin responda, al menos en parte, a la conmocin de la opinin pblica por la revelacin de algunos de los abusos cometidos por los investigadores en el manejo de los sujetos humanos en sus experimentos. La Comisin tena la misin de revisar la normativa del Gobierno Federal de los Estados Unidos a propsito de la investigacin cientfica, con el fin de proteger los derechos y el bienestar de los sujetos humanos. Se le encomend, adems, la tarea de formular principios generales que pudiesen guiar, desde el punto de vista tico, la investigacin futura. El informe final de la Comisin, conocido como Belmont Report (Informe Belmont), publicado en 1978, identific tres principios generales fundamentales: 1) respeto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia. La propuesta de Beauchamp y Childress -no olvidemos que la primera edicin de Principles vio la luz pblica en 1979desarrolla los principios enunciados por la National Comisin en el Informe Belmont. El principio de respeto por las personas se interpreta en este Informe en la clave netamente autonomista que va a ser posteriormente distintiva de la obra de Beauchamp y Childress. Segn el Informe Belmont, el principio de respeto a las personas se apoya en dos convicciones morales fundamentales: 1) se debe tratar a las personas como agentes autnomos y 2) se deben tutelar los derechos de las personas cuya autonoma est disminuida. De estas convicciones se desprenderan, siempre segn el Informe, dos obligaciones morales: 1) el reconocimiento de la autonoma ajena y 2) la proteccin de las personas cuya autonoma est comprometida. El reconocimiento de la autonoma ajena implica que las opciones de las personas autnomas se deben respetar, siempre y cuando no lesionen la autonoma y los derechos de terceras personas. El principio de beneficencia incluira tanto la obligacin de no hacer el mal (la no maleficencia) como la de promover el bien ajeno. La justicia se entiende desde la perspectiva de la justicia distributiva. La propuesta terica de Beauchamp y Childress en Principles se inspira en el Informe Belmont, desarrollando y profundizando su intuicin fundamental en cuanto a los principios generales de la tica de la investigacin. Beauchamp y Childress amplan el campo de accin de los principios, que ya no se limitan al mbito de la investigacin sino a toda la actividad biomdica. 2. EL CONTENIDO DE LOS PRINCIPIOS EN LA PROPUESTA DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS Aunque la obra de Beauchamp y Childress no agota de ninguna manera la biotica basada en los principios es, sin duda, la propuesta que ha tenido mayor fortuna. Tiene razn Diego Gracia cuando afirma que sin este libro no se puede entender la historia de la biotica: La biotica apareci hace unos veinte aos, cuando se puso a punto un particular sistema de manejo de valores y resolucin de conflictos. Como es bien sabido, fue la llamada teora de los cuatro principios, formulada por vez primera por Beauchamp y Childress en 1979, en su libro Principles of Biomedical Ethics, sin el cual es imposible entender toda la historia de la biotica. Todas las teoras se han construido hasta el da de hoy en dilogo con sta, ya en favor, ya en contra suya.3

Ley Pblica 93384 Se refiere al libro Principios de tica Biomdica, de Tom Beauchamp y James Childress, publicado por primera vez en 1979, en el cual los autores, que haban integrado la Comisin, desarrollaron toda una propuesta basada en los principios desarrollados en el Informe Belmont.

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Precisamente por eso expongo con detenimiento la propuesta de Beauchamp y Childress antes de pasar revista, si bien de modo somero, a la discusin crtica que se ha generado en torno al paradigma de los principios. 1. El principio de respeto de la autonoma4 Aunque Beauchamp y Childress niegan la existencia de un orden lexicogrfico entre los principios bioticos -que, como veremos ms adelante, es una de las dificultades sealadas por sus crticos-, no cabe duda de que el respeto por la autonoma juega un papel central en su propuesta, como en toda la biotica angloamericana. Los autores examinan el concepto de autonoma en el contexto de la toma de decisiones en el mbito biomdico. Se proponen encontrar una comprensin de la autonoma que permita determinar el campo de accin humana amparado por las normas ticas y legales sobre el consentimiento informado, el derecho a rechazar tratamientos mdicos, los deberes relacionados con la obligacin profesional de guardar el secreto mdico o de decir la verdad al enfermo.5 a) El concepto de autonoma6 Aunque el concepto de autonoma tiene su origen en la teora poltica, se ha extendido a los individuos y es esa acepcin que interesa en nuestro contexto. La autonoma personal se refiere a la capacidad que tienen las personas para autogobernarse, libres tanto de influencias externas que los controlen como de limitaciones personales que les impidan hacer una verdadera opcin, como podra ser una comprensin inadecuada del objeto o las circunstancias de la eleccin. El individuo autnomo obra libremente, en conformidad con un plan de accin que l mismo ha elegido. Por otra parte, las acciones de una persona cuya autonoma est disminuida estn controladas, al menos en parte, por otras personas y es incapaz, por las razones que sean, de deliberar o de actuar en conformidad con sus deseos y planes. Prcticamente todas las teoras sobre la autonoma admiten que existen al menos dos condiciones esenciales para que las acciones de una persona sean autnomas: 1) libertad externa, es decir, el agente debe estar libre de influencias externas que lo controlen; 2) agencia (o libertad interna), es decir, el sujeto debe tener la capacidad para obrar intencionalmente7. Beauchamp y Childress exigen que se den tres condiciones, como veremos enseguida. b) Personas autnomas y acciones autnomas8 Algunas teoras de la autonoma se esfuerzan por definir las caractersticas que distinguen a la persona autnoma. Beauchamp y Childress se interesan por determinar los rasgos caractersticos, no de las personas autnomas, sino de las acciones autnomas. Las personas autnomas -es decir, aquellas que poseen la capacidad para autodeterminarse y regirse a s mismas- hacen ocasionalmente decisiones que no son autnomas, por ignorancia, porque estn deprimidas o por otros factores internos o externos. De la misma manera personas con autonoma limitada pueden hacer ocasionalmente decisiones autnomas. Por ejemplo, usualmente consideramos que una persona encarcelada tiene su autonoma seriamente comprometida. Sin embargo, puede dar un consentimiento matrimonial vlido. Una accin es autnoma si el agente moral obra: 1) intencionalmente, 2) con comprensin y 3) sin influencias externas que determinen o controlen su accin. Beauchamp y Childress opinan que la intencionalidad no admite grados. Est presente o no. La accin es intencional si se hace con advertencia y conforme a un plan querido (willed, aunque no necesariamente wanted) por el agente9. Sin embargo, la comprensin y la libertad de controles externos s admiten grados. Por lo tanto, podemos afirmar que existen diversos grados de autonoma en las acciones humanas. Estas pueden ser ms o menos autnomas. Para que la accin sea autnoma basta con que se den una comprensin y una libertad de controles externos substanciales. La comprensin no tiene que ser plena ni la libertad de control tiene que ser completa. Naturalmente, no es fcil determinar en qu consiste una comprensin substancial o una libertad substancial de controles externos. No obstante, los autores piensan que es posible establecer umbrales ( thresholds) razonables que marquen la autonoma de las decisiones en circunstancias especficas. Es muy posible que los criterios deban ser ms exigentes en unos contextos que en otros. c) El principio de respeto por la autonoma: su contenido normativo Hasta ahora hemos intentado determinar cundo el individuo obra autnomamente y sus acciones son, por lo tanto, dignas del respeto debido a las decisiones verdaderamente autnomas. No es lo mismo ser autnomo que ser respetado

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como un sujeto autnomo. El respeto por la autonoma exige, cuando menos, que: 1) se reconozca el derecho del sujeto moral -de la persona que es capaz de decidir autnomamente- a tener sus propios puntos de vista, 2) hacer sus propias opciones y 3) obrar en conformidad con sus valores y creencias. La obligacin de respetar la autonoma exigir de nosotros, en muchas ocasiones, que actuemos positivamente en favor de la autonoma ajena. No basta, en todos los casos, con una actitud respetuosa que se abstiene de interferir con las decisiones autnomas de otras personas. Por eso, Beauchamp y Childress sealan que el respeto por la autonoma ajena exige acciones y no slo actitudes. El respeto exige que hagamos lo que est a nuestro alcance para potenciar la autonoma de los seres personales. Expresado negativamente, el principio de respeto por las personas y su autonoma exige que las acciones autnomas de las personas no sean sometidas por otras personas a controles externos que las limiten o las impidan. Adems de las obligaciones contenidas en la formulacin negativa, el principio de respeto por la autonoma contiene tambin obligaciones positivas. El principio nos obliga a favorecer y promover el ejercicio de la autonoma personal. Por eso obliga a los profesionales de la salud a revelar la informacin necesaria a sus pacientes, tanto acerca del diagnstico como de las opciones teraputicas disponibles y a obtener su consentimiento informado antes de someterlos a intervenciones teraputicas. 2. El principio de no maleficencia10 El principio de no maleficencia afirma, esencialmente, la obligacin de no hacer dao intencionalmente. Se suele relacionar con la (supuesta) mxima hipocrtica del primum non nocere. A pesar de lo discutible que es la autenticidad hipocrtica de esta mxima, no se puede negar que el Juramento hipocrtico recoge la obligacin de no hacer dao, junto a la de hacer el bien: Har uso del rgimen de vida para ayuda del enfermo, segn mi capacidad y recto entender. Del dao y de la injusticia le preservar11. En todo caso, no hace falta recurrir a la tradicin hipocrtica para legitimar el principio de no maleficencia en tica y en biotica. Diego Gracia sostiene que el principio de no maleficencia es el fundamento de la tica mdica12. Nos atreveramos a decir ms: es el principio bsico de todo sistema moral. Lo podemos encontrar en el primer principio del orden moral de la tradicin medieval: haz el bien y evita el mal. Beauchamp y Childress distinguen, con razn desde mi punto de vista, el principio de no maleficencia del principio de beneficencia. Aunque la no maleficencia y la beneficencia son similares y no es siempre posible hacer una distincin neta entre ellas, unirlas en el mismo principio oscurece distinciones importantes. Las obligaciones negativas del principio de no maleficencia, que nos prohbe hacer dao (Vg., no matars, no robars, no levantars falso testimonio), son claramente distintas de las obligaciones positivas que nos impone el principio de beneficencia (por ejemplo, comparte tus bienes con el necesitado, di la verdad, promueve la autonoma ajena, etc.). Los autores de Principles afirman que en muchos casos -no siempre desde su punto de vista ya que no existe un orden lexicogrfico entre los principios-las obligaciones de no maleficencia obligan con ms fuerza que las obligaciones de beneficencia. As, por ejemplo, la obligacin de no hacer dao a otra persona, empujndola al mar o a una piscina cuando no sabe nadar, parecera vincular con ms fuerza que la obligacin de rescatarla si hubiese cado en el agua por accidente. La precedencia de la no maleficencia no tiene, para ellos, carcter universal. Para precisar el principio de no maleficencia en relacin con el principio de beneficencia, Beauchamp y Childress recurren, como en muchas otras cosas, a la tica de W. Frankena. Este ltimo autor une las obligaciones de no maleficencia y de beneficencia en un solo principio, que contiene cuatro obligaciones generales: 1) No se debe hacer mal o dao. 2) Se debe prevenir el mal o dao. 3) Se debe remover el mal o dao. 4) Se debe hacer o promover el bien. Para Beauchamp y Childress, el principio de no maleficencia recoge nica y exclusivamente la primera obligacin general enumerada por Frankena, mientras que las restantes expresan diversos aspectos del principio de beneficencia. El principio de no maleficencia impone una obligacin negativa: la prohibicin de hacer el mal o dao. La forma lgica de las obligaciones de no maleficencia sera: No hagas X. Se tratara siempre de prescripciones negativas prohibiendo una determinada accin en conducta. Las prescripciones negativas, sin embargo, no tienen en este sistema el carcter absoluto que tienen, por ejemplo, los preceptos negativos de la ley natural en la teologa moral catlica.

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3. El principio de beneficencia13 La vida moral va ms all de las exigencias del respeto a la autonoma ajena y de la no maleficencia. Adems de respetar a los dems en sus decisiones autnomas y de abstenernos de hacerles dao, la moralidad tambin nos exige que contribuyamos a su bienestar. La beneficencia exige que pongamos actos positivos para promover el bien y la realizacin de los dems. Beauchamp y Childress examinan dos principios bajo el ttulo de beneficencia: el principio de la beneficencia positiva y el principio de utilidad. - La beneficencia positiva nos obliga a obrar benficamente en favor de los dems. - La utilidad nos obliga a contrapesar los beneficios y los inconvenientes, estableciendo el balance ms favorable posible. a) El concepto de beneficencia Los autores comienzan por distinguir los diversos matices de tres trminos estrechamente emparentados: beneficencia, benevolencia y el principio de beneficencia: - Beneficencia: Por beneficencia se entiende cualquier accin hecha para beneficio de otras personas. - Benevolencia: Por benevolencia se entiende el rasgo de carcter o la virtud que dispone a obrar benficamente en favor de los otros. - Principio de beneficencia: Se refiere a la obligacin moral de obrar para beneficiar a los dems. Muchos actos de beneficencia son supererogatorios (es decir, no son obligatorios), pero existe una obligacin general de ayudar a los dems a promover sus intereses legtimos e importantes. Como la vida moral es compleja, los beneficios no suelen darse en forma qumicamente pura. Usualmente la accin beneficente conlleva tambin costos y riesgos. Esto es particularmente cierto en el campo de la biomedicina. Las intervenciones mdicas conllevan tpicamente riesgo y tienen contraindicaciones. Por eso Beauchamp y Childress opinan que es indispensable tener, junto al principio de beneficencia positiva, otro principio que nos ayude a la hora de poner en la balanza los costos y los beneficios: el principio de utilidad. No debe confundirse con el clsico principio de la tradicin utilitarista. En el sistema de nuestros autores no es, de ninguna manera, el principio nico y preeminente. Si as fuese prevalecera siempre, por encima de cualquier otra consideracin, en casos de conflicto. Al principio de utilidad que proponen Beauchamp y Childress, se le podra llamar tambin principio de proporcionalidad. b) Es obligatoria la beneficencia? Algunos autores sostienen que no existen obligaciones de beneficencia en sentido estricto. La beneficencia sera un ideal moral, nunca una obligacin en sentido estricto. Para empezar, Beauchamp y Childress sealan que aunque no hubiese acciones beneficentes obligatorias, la beneficencia ocupara un puesto de honor en la vida moral. Basta con pensar en acciones tales como la donacin de un rgano para ser trasplantado a un extrao. Nadie sostendra que es una accin obligatoria, pero ninguno pondr en duda que es un acto digno de alabanza y de gran valor moral. Por otra parte, prcticamente sera difcil encontrar alguien que sostenga que estamos obligados, ordinariamente, a actos de herosmo, aunque stos sean sumamente beneficiosos para otras personas. Tampoco estamos obligados a beneficiar a los otros, cada vez que se ofrece la oportunidad de hacerlo. Por ejemplo, no estamos moralmente obligados a realizar todos los actos de generosidad que podran ser beneficiosos para otras personas, sin que por ello nos convirtamos en personas inmorales. La generosidad o la caridad heroica exceden los requisitos de la moralidad y, precisamente por eso, las reconocemos como signos de santidad. No obstante, los autores afirman la obligatoriedad de algunas acciones de beneficencia. Proteger los derechos ajenos, prevenir los daos que podran afectar a terceras personas o rescatar a personas que estn en peligro son acciones de beneficencia que podran tener carcter obligatorio. Parte de la confusin que existe entre las obligaciones estrictas de beneficencia y los ideales morales (que no son obligatorios) se puede superar, desde el punto de vista de los autores, introduciendo una distincin entre la beneficencia general y la beneficencia especfica. - La beneficencia especfica nos obliga a obrar beneficentemente hacia las personas con las que nos vinculan relaciones especiales: hijos, amigos, pacientes, etc. - La beneficencia general nos obliga a obrar beneficentemente ms all de las relaciones especiales, con todas las personas. Nadie cuestiona la existencia de obligaciones de beneficencia especfica, pero no todos estn convencidos de que existan obligaciones de beneficencia general en sentido estricto. Aun cuando se admita la existencia de unas obligaciones de

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beneficencia general, no es siempre fcil establecer cules seran sus lmites (aunque suele admitirse que no se trata de obligaciones ilimitadas). Peter Singer dice que el lmite de esta obligacin se encuentra cuando la donacin de tiempo y esfuerzos causara al agente moral tanto sufrimiento como el que su contribucin podra aliviar14. Beauchamp y Childress ofrecen la siguiente criteriologa para determinar cundo existe una obligacin de beneficencia (general), en ausencia de relaciones especiales: Cuando no existen relaciones particulares (contratos, deberes profesionales, amistad, relaciones familiares...), una persona (X) est obligada a obrar beneficentemente en favor de otra (Y) solamente si se satisfacen las siguientes condiciones: 1. Y corre un riesgo significativo de prdida o de dao que afectara su vida, su salud o cualquier otro inters suyo fundamental e importante. 2. La accin de X (solo o en unin con otros) es necesaria para prevenir la prdida o dao de Y. 3. Existe una gran probabilidad de que la accin de X tenga xito, es decir, que logre prevenir eficazmente el dao o la prdida que amenaza a Y. 4. La accin de X no le supondra riesgos, costos o cargas significativas. 5. El beneficio que Y obtendra sobrepasa los posibles daos, costos o cargas que la accin pudiese suponer para X.15 Los autores sostienen que cuando se dan estas cinco condiciones, todas y cada una de ellas, se da una obligacin de beneficencia, aun en ausencia de relaciones particulares (es decir, cuando no existen obligaciones de beneficencia especfica). c) Beneficencia y no maleficencia: sus diferencias Las reglas morales basadas en el principio de no maleficencia: 1) son prohibiciones negativas; 2) se deben obedecer imparcialmente; 3) pueden dar pie para establecer prohibiciones sancionadas por la ley. Por el contrario, las obligaciones de beneficencia: 1) imponen acciones positivas; 2) no siempre exigen una obediencia imparcial; 3) en pocas ocasiones dan pie para el establecimiento de obligaciones sancionadas por la ley. Particular atencin merece el segundo requisito, el que se refiere a la obediencia imparcial. 4. El principio de justicia16 La justicia tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que de alguna manera les pertenece o les corresponde. Cuando a una persona le corresponden beneficios o cargas en la comunidad, estamos ante una cuestin de justicia. La injusticia conlleva una omisin o comisin que deniega o quita a alguien aquello que le era debido, que le corresponda como suyo, bien sea porque se le ha negado a alguien su derecho o porque la distribucin de cargas no ha sido equitativa. En el mbito biomdico la dimensin o especie de la justicia que nos interesa ms es la justicia distributiva, que se refiere, en sentido amplio, a la distribucin equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades o cargas en la sociedad. Su espectro es amplsimo y toca, entre otras cosas, a las leyes fiscales, a la distribucin de recursos para las diversas necesidades sociales (educacin, sanidad, defensa, etc.) y a la distribucin de oportunidades en la sociedad. Los problemas de distribucin surgen porque los bienes son escasos y las necesidades mltiples. Los problemas de distribucin se comienzan a plantear cuando un determinado bien es insuficiente para todos. Para determinar si la distribucin de cargas y beneficios es justa, es preciso recurrir a criterios de justicia que nos puedan guiar en esa distribucin. Los criterios de justicia pueden ser formales o materiales. La historia de la filosofa y del derecho conoce una pluralidad de criterios, tanto de uno como de otro tipo. a) El criterio formal de la justicia distributiva Comn a todas las teoras de la justicia es el as llamado principio de justicia (o de igualdad) formal, tradicionalmente atribuido a Aristteles: casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente. Es un principio formal porque carece de contenidos concretos. No nos indica desde qu punto de vista los casos son o deben ser iguales, ni nos da criterios para determinar la igualdad. Simplemente nos dice que las personas que sean iguales en cuanto a la caracterstica o circunstancias relevantes en la situacin, deben recibir un trato igual. El problema obvio con este criterio es su falta de contenido concreto. Por eso, es insuficiente por s solo. Para poder asegurarnos que estamos obrando en conformidad con las exigencias de la justicia distributiva necesitamos contar con principios materiales de justicia distributiva.

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b) Criterios materiales de justicia Los criterios que especifican las caractersticas relevantes para recibir un trato igualitario son materiales porque identifican las caractersticas decisivas para la realizacin equitativa de la distribucin. Algunos principios materiales de justicia distributiva que se encuentran en la literatura tica son los siguientes: 1. A cada uno una porcin igual. 2. A cada uno segn sus necesidades. 3. A cada uno segn sus esfuerzos. 4. A cada uno segn su aportacin. 5. A cada uno segn su mrito. 6. A cada uno segn las reglas de intercambio en un mercado libre.17 Nada impide que aceptemos ms de un criterio material y algunas teoras ticas aceptaran todos los que se han enumerado. Beauchamp y Childress piensan que sera plausible defender que cada uno de ellos recoge una obligacin prima facie, cuya fuerza vinculante no puede valorarse adecuadamente sin tomar en cuenta las circunstancias particulares o la esfera de la vida en la que el principio se va a aplicar. Por supuesto, si quisisemos incluirlos todos en una teora de la justicia, probablemente sera necesario establecer criterios de precedencia o prioridad entre ellos, si no queremos encontrarnos en situaciones de conflicto prcticamente irresolubles. En todo caso, la mayor parte de las sociedades usan varios de estos criterios en la elaboracin de legislacin y en la formulacin de polticas pblicas. 3. EL RAZONAMIENTO MORAL EN LA PROPUESTA DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS Los principios, tal y como han sido presentados, son muy generales y, por s solos, son insuficientes para guiarnos en las mltiples decisiones morales que es preciso tomar cada da en la praxis clnica y en la investigacin biomdica. Tienen que ser especificados para poder brindarnos orientaciones concretas para la vida moral. Especificados o no, los principios entran en conflicto a la hora de tomar decisiones en situaciones complejas. Por eso, adems de especificarlos, ser necesario ponderarlos o ponerlos en la balanza, para determinar qu principio prevalece, de hecho, en cada situacin de conflicto concreta. 1. Especificacin18 Las normas generales dejan un amplio margen de indeterminacin. Si han de ser tiles para la vida moral, es necesario que se pueda descender del plano de lo general al de lo especfico, indicndonos as qu situaciones estn regidas por el principio o norma general. Si un principio carece de una adecuada especificacin, es intil para guiarnos en la vida moral (ya que, como escribi el Aquinate, la vida moral versa siempre sobre lo concreto). Consideremos unos ejemplos sencillos relacionados con el principio de no maleficencia, que prohbe que hagamos dao a otras personas. El principio no nos dice en qu consiste el mal (moral) en la situacin concreta y ello no es siempre evidente. Por ejemplo: - Suministrar una transfusin de sangre a un paciente, si est mdicamente indicada, no es, en trminos generales, un acto maleficente. Pero podra serlo si el paciente es un testigo de Jehov que la rechaza por razones de conciencia. - Normalmente pensamos que quitar la vida a una persona es una violacin del principio de no maleficencia, pero podra haber situaciones en las que no estuviese tan claro. Tradicionalmente hemos aceptado varias excepciones como la justa defensa o la guerra justa. De manera semejante, los defensores modernos de la eutanasia y del suicidio mdicamente asistido opinan que dichas actividades no son violaciones del principio tico que prohbe hacer el mal. Es, pues, evidente que el principio por s solo, en su abstraccin y generalidad, es insuficiente para zanjar estos dilemas y desacuerdos morales. Por eso, los principios generales tienen necesidad de ser traducidos o concretados en normas particulares concretas, dotadas de contenido material o especfico. A ese proceso de concretar el principio los autores lo denominan especificacin. Al especificar el principio, es necesario tomar en cuenta una pluralidad de factores, como las normas jurdicas, la cultura, etc. La especificacin no es un proceso meramente deductivo, sino que es mucho ms complejo. La aplicacin pura y simple del principio o norma general no suele ser posible en los casos complejos. La especificacin es un proceso progresivo y tiene que ser justificado racionalmente. La justificacin racional debe mostrar la coherencia de la norma especificada con el principio general y con las otras normas morales implicadas en el caso concreto. Segn los autores, especificacin sera, en el fondo, un proceso de deliberacin para resolver las cuestiones morales concretas a partir de los principios generales de la vida moral.

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La especificacin de las normas, por s sola, no basta para evitar todos los conflictos entre los principios y normas morales. No importa cunto se refine la normativa moral a travs de la especificacin, siempre se seguirn encontrando situaciones de conflicto. Por eso, es necesario recurrir a otro mtodo para ponderar los principios y ver qu deber prevalece en situaciones de conflicto. 2. La ponderacin o los principios puestos en la balanza19 Adems de especificar los principios y las normas morales (as como los derechos y deberes) es necesario ponderarlos o sopesarlos para determinar cul es el principio, norma o derecho preponderante que sobrepasa a los otros en la situacin concreta. Mientras que la especificacin consiste en el desarrollo del significado del principio o norma moral a travs de un proceso deliberativo, el ponderar los principios y normas supone un juicio acerca de su peso relativo en una situacin concreta. Por supuesto que la especificacin y la ponderacin de los principios no son procesos que se excluyen mutuamente. Por el contrario, frecuentemente van de la mano, ayudndose y necesitndose mutuamente. Sin embargo, es posible e incluso necesario que los distingamos, aunque muchas veces sea imposible separarlos en la prctica. La ponderacin es particularmente til en la valoracin de casos individuales, mientras que la especificacin lo es en el desarrollo de directrices generales de accin. Para comprender la ponderacin de los principios en situaciones de conflicto es indispensable que entendamos el concepto de vinculacin prima facie de las normas. Los autores toman el trmino prima facie de la obra del pensador ingls Sir David Ross, uno de los principales estudiosos de Aristteles del siglo XX y autor de varias obras morales, entre las que destaca su famoso libro The Right and the Good, publicado en 193020. Ross distingue entre los deberes prima facie (prima facie duties) y los deberes de hecho (actual duties). Inspirndose en la distincin hecha por Ross, Beauchamp y Childress distinguen entre obligaciones prima facie y obligaciones de hecho. Una obligacin moral prima facie nos vincula (i.e., debemos cumplir con ella) a no ser que entre en conflicto con otra obligacin que tenga, en la situacin, el mismo o mayor peso. En otra palabra, una obligacin prima facie nos vincula mientras no sea sobrepasada por otras obligaciones morales. Solamente la obligacin moral preponderante constituye la obligacin de hecho (el actual dutyde Ross) en las circunstancias concretas en las que se encuentra el sujeto moral. Ahora bien, cules son los criterios para decidir cul es el valor o norma preponderante en la situacin concreta? El criterio aqu es de ndole consecuencialista. En caso de conflicto entre los principios y normas que nos vinculan prima facie, el sujeto moral debe optar por la alternativa que maximiza el bien en la situacin. Es decir, el agente moral debe localizar y realizar el mayor balance posible de bien sobre mal. La imagen de la balanza pretende captar el proceso deliberativo del agente, ya que ste tiene que calcular qu alternativa producir las mejores consecuencias. Por otra parte, los autores insisten en que esta ponderacin no es ni puramente subjetiva ni meramente intuitiva. Para asegurar que el proceso salva los escollos del excesivo subjetivismo, formulan una lista de condiciones que limitan o regulan el proceso de ponderacin moral: 1. Las razones que apoyan la observancia de la norma preponderante deben ser mejores que las que apoyaran la observancia de la norma sobrepasada. 2. El objetivo moral que justifica la infraccin de la norma es realizable. 3. No existen alternativas moralmente preferibles (es decir, si hubiese una alternativa que consigue el mismo objetivo sin lesionar ninguna norma moral, esa alternativa sera preferible y obligatoria). 4. Es obligatorio elegir la alternativa que infringe el menor nmero de normas posible (siempre y cuando que sea compatible con el objetivo primario de la accin). 5. El agente est obligado a minimizar los efectos negativos de la infraccin. Parece necesario admitir que, a pesar de estas condiciones y del requisito de coherencia moral al que estn sujetas todas las decisiones morales, algunas veces ser imposible determinar cul es el principio o norma preponderante. Beauchamp y Childress admiten expresamente que su propuesta no es capaz de darnos una respuesta clara y precisa para todos nuestros dilemas morales.

4. LA CRTICA AL PRINCIPIALISMO

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He intentado exponer, con la mayor claridad posible en un artculo breve, la propuesta terica de Beauchamp y Childress como prototpica de la biotica basada en los principios de nivel intermedio, lo que ha venido a conocerse como principlism -que podra vertirse a nuestra lengua como principlismo principialismo, siendo esta ltima la traduccin que prefiero-, desde el famoso artculo de K. Danner Clouser y Bernard Gert, A Critique of Principlism21. Durante los ltimos aos se ha dado un amplio debate crtico en torno al principialismo22. En realidad, la mayor parte de las propuestas como la nueva casustica de Jonson y Toulmin o la tica de la virtud de Pellegrino y Thomasma- son complementarias al paradigma principialista y no verdaderas alternativas. Desde mi punto de vista, slo Gert y Clouser se han esforzado por hacer una crtica a fondo y presentar una genuina alternativa al principialismo23. En 1992, Kevin W. Tildes resuma las crticas planteadas a la propuesta principialista bajo tres grandes captulos: 1) no se ofrece una justificacin convincente de la tabla de principios que se adopta como cannica; 2) no se explica suficientemente la vinculacin entre los principios postulados en la tabla cannica; 3) no se explicita suficientemente el significado de los principios24. El mismo Wildes reconoce que el esfuerzo por responder a estas crticas supone el abandono de la inspiracin originaria de todo el proyecto principialista de Beauchamp y Childress: la bsqueda de principios de nivel intermedio que permitan la solucin moral de las cuestiones bioticas sin que sea necesario adentrarse en las complejas e interminables discusiones acerca de las teoras ticas y sus fundamentos ltimos25. En realidad, Beauchamp y Childress han tomado en cuenta a sus crticos en las sucesivas ediciones de su ya clsico libro, hasta el punto que Gert, Culver y Clouser escriban en 1997 que la cuarta edicin de Principles ha acomodado tan bien las crticas formuladas a las ediciones anteriores que podra no ser ya el principialismo contra el que ellos -particularmente Gert y Clouser- haban estado enfilando sus caones filosficos, al menos desde 1990.26 Gert, Culver y Clouser sostienen que el principialismo erra en su comprensin de la naturaleza misma de la vida moral y de los fundamentos de la tica27. Tradicionalmente en la reflexin tica, los principios encuentran su significado en el contexto de la teora moral que los formula. As, por ejemplo, el principio de utilidad tiene un significado claro en el contexto de la teora utilitarista. Los cuatro principios formulados por Beauchamp y Childress son distintos precisamente por estar desgajados de un fundamento terico claro y unificado. Son ms bien como recordatorios de los tpicos que hay que tener en cuenta en la toma de decisiones morales. Gert, Culver y Clouser sealan que solamente el principio de no maleficencia cualifica como una genuina gua para la accin moral. El principio de justicia manda estar atentos a la equitativa distribucin de los beneficios y las cargas en la sociedad, pero no nos dice qu debe entenderse por justicia. En otras palabras, mientras no se admita una comprensin determinada de la justicia, el principio no tiene ninguna utilidad prctica. Los principios de autonoma y beneficencia son, en la opinin de estos autores, an ms problemticos. En realidad son formulaciones formales que recogen los valores morales fundamentales, pero que estn vacos de contenidos concretos. Naturalmente que Beauchamp y Childress pueden responder que precisamente por eso los principios tienen que ser especificados. Gert, Culver y Clouser admiten que la adicin de la especificacin al principialismo es un acierto que se debe aplaudir28. No obstante, en ausencia de una teora moral amplia es difcil de explicar el paso del principio general a la norma especificada. Opino que esta crtica es acertada. Sin una teora moral de fondo es muy difcil dar cuenta de la relacin precisa entre los principios generales y las normas particulares, debido, al menos en parte, a la necesaria vaguedad de los mismos principios generales. Cabe preguntarse si los principios, en su formulacin general, podran lograr consensos morales entre personas con visiones de esta ndole muy diversas. Es al menos plausible que los acuerdos morales que se consiguen aplicando los principios de nivel intermedio sean el resultado de acuerdos subyacentes implcitos en cuanto a la visin moral de fondo, a la visin de la vida buena. Los desacuerdos se convierten en disputas irresolubles una vez que se tocan puntos lgidos entre personas y comunidades con comprensiones irreconciliables de la vida buena. Tanto los pro life como los pro choice aceptan -o pueden aceptar- los cuatro principios de la biotica, pero mientras para unos la realizacin de un aborto es un acto claramente maleficente e injusto, para los segundos es una accin beneficente y justa, en cuanto reconoce el derecho de la mujer al dominio sobre su cuerpo. La base del desacuerdo no se da necesariamente en el nivel de los principios intermedios, sino en un nivel mucho ms fundamental. Otra grave dificultad del sistema de Beauchamp y Childress es la ausencia de un orden jerrquico o lexicogrfico entre los principios, que permita ponderarlos a partir de supuestos racionales. A pesar de todas las reglas que los autores de Principles nos dan para guiarnos en la ponderacin, es difcil sustraerse a la idea de que se trata de un proceso intuitivo y hasta arbitrario. Sobre este particular ofrece un correctivo til Diego Gracia29. El autor espaol propone un ordenamiento jerrquico de los principios, admitido por eticistas de la talla de David Ross, John Rawls y, hasta cierto

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punto, por el mismo William Frankena. La no maleficencia y la justicia tienen prioridad sobre la beneficencia y la autonoma. Nuestro deber de no hacer dao es claramente superior al de hacer el bien. Cabe afirmar otro tanto de la justicia. Por eso los dems pueden obligarnos a no hacer dao o a no ser injustos, pero no pueden obligarnos a ser beneficentes (fuera del caso de las relaciones especiales). Un acto de estricta beneficencia debe ser dado y recibido libremente. Por ende, opina Gracia, la beneficencia se halla intrnsecamente relacionada con la autonoma. El sujeto moral define autnomamente su sistema de valores, sus objetivos de vida, su propia idea de perfeccin y felicidad y as define lo que es beneficente para l. Lo que es beneficente para una persona no lo es necesariamente para otra ( Vgr., una transfusin de sangre no es beneficente para un testigo de Jehov, mientras que lo es para la mayor parte de las personas). En este nivel, que tiene que ver con la perfeccin y la felicidad, todos somos diferentes y los principios de autonoma y beneficencia obligan a respetar esa diferencia. Aqu estamos en el nivel de lo privado. Pero hay otro nivel moral, que podemos llamar el nivel pblico. Porque vivimos en sociedad es necesario que haya ciertos preceptos morales que se apliquen a todos por igual. En este nivel se encuentran los principios de no maleficencia y justicia. Si los deberes privados entran en conflicto con los pblicos, los segundos tienen la preferencia o prioridad. Por ende, los cuatro principios de la biotica deben ordenarse en dos niveles: uno privado, que comprende los principios de autonoma y beneficencia y otro pblico, con los de no maleficencia y justicia. Aunque genticamente el orden privado tiene prioridad sobre el orden pblico, desde el punto de vista de la jerarqua es a la inversa. En caso de conflicto entre un deber privado y otro pblico, el pblico tiene siempre prioridad. Ciertamente el ordenamiento lexicogrfico de Gracia nos da unos criterios claros para la ponderacin de los principios en caso de conflicto. Adems, nos da unas orientaciones ms precisas para la especificacin, ya que el contenido concreto de los principios del nivel pblico es fruto del acuerdo social. Para Gracia, la estructura formal de la moralidad humana es absoluta, pero los contenidos concretos los va construyendo la razn humana mediante la inteligencia y la razn. Se trata, por lo tanto, de una realidad dinmica, histrica y socialmente contextualizada. Solamente el canon bsico de la moralidad que manda la igual consideracin y respeto de todos los seres humanos (y que pienso que Kant recoge felizmente en la segunda formulacin del imperativo categrico, el llamado principio de humanidad) es inmutable y absoluto en cuanto que formal30. Cualquier especificacin en contradiccin con este canon fundamental de la moralidad debe ser rechazada como inmoral. Pero lo que Gracia hace aqu, adems de establecer una jerarqua entre los principios, es introducir una teora de fondo no slo de la moralidad sino tambin del conocimiento y, en el fondo, de la realidad misma, que es lo que faltara -por profesin propia- a Beauchamp y Childress. Sin embargo, como ya he sugerido antes, cabe preguntarse si en realidad falta esa teora de fondo o si solamente est implcita o disfrazada, porque quiz haya tambin que admitir otro sealamiento de Diego Gracia -y no slo suyo-: que la propuesta de Beauchamp y Childress es, en verdad, utilitarista. A partir de esta visin de fondo, es posible lograr algunos acuerdos substantivos -y no slo de procedimientos- en la solucin de problemas concretos. Esa es la opinin de H. T. Engelhardt y no creo que est del todo desencaminada31. Detrs de los acuerdos morales a los que se llega en la resolucin de los casos concretos subyace una visin moral compartida, al menos parcialmente. No se trata entonces de preguntarnos si los principios intermedios, por s solos, bastan para la resolucin de los problemas morales que se plantean en el campo de la biomedicina. En mi opinin, es evidente que no bastan. La cuestin es, desde mi punto de vista, si el principialismo bsicamente utilitarista de Beauchamp y Childress y sus cuatro principios del mismo nivel constituyen un marco de referencia satisfactorio para la biotica. Nuevamente mi respuesta es negativa. Creo que la propuesta de Diego Gracia, con el apoyo fundacional zubiriano y el ordenamiento lexicogrfico de los principios en dos niveles, es mucho ms satisfactoria, lo cual no supone de ninguna manera negarle un lugar al razonamiento teleolgico en la compleja estructura del juicio moral32. 5. LA PROPUESTA ALTERNATIVA DE GERT, CULVER Y CLOUSER No quiero terminar estas consideraciones sin exponer los elementos esenciales de la propuesta verdaderamente alternativa de Gert, Culver y Clouser33. Para estos autores, la moralidad es un sistema complejo que tiene cuatro elementos constitutivos principales: las normas morales, los ideales morales, la descripcin de las caractersticas moralmente significativas de las situaciones y un procedimiento para la resolucin de conflictos. El sistema moral precede a la teora tica. Esta ltima es una descripcin y justificacin del sistema moral. La teora tica tiene la funcin de mostrar que la moralidad es un sistema que las personas racionales e imparciales encuentran aceptable como un sistema pblico que se aplica a todo el mundo. La funcin del eticista es anloga a la del gramtico que intenta poner al descubierto la

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lgica que subyace a una lengua, tal y como la emplean aquellos para quienes es su vernculo. Imparcialidad y racionalidad son dos rasgos constitutivos y esenciales de la moralidad. Esto significa que: 1) las normas morales deben ser comprensibles para todas las personas y, por ende, deben basarse sobre presupuestos cuya negacin sera irracional (Vg.: que los humanos sufren y mueren y que, como norma general, desean evitar ambas cosas); 2) las normas morales se aplican imparcialmente a todas las personas que estn en situaciones con las mismas circunstancias moralmente relevantes, pero sobre esta ltima afirmacin volveremos en el prrafo siguiente. La moralidad -i.e., el sistema moral- existe para minimizar el sufrimiento y los daos para todos aquellos a quienes ampara. Los males o daos que conciernen a los seres humanos se pueden recoger en una lista finita y especfica: la muerte, el dolor, la prdida de la libertad y la prdida del placer. No existe un orden lexicogrfico universalmente vlido que permita ordenar jerrquicamente estos males. Una jerarquizacin diversa de los mismos est, sin duda, en el origen de muchas disputas morales. Las normas morales son prohibiciones que nos mandan que evitemos causar uno de los males o daos que los seres humanos racionales deseamos evitar: no mates, no mientas, no causes dolor, no quebrantes tus promesas. Esencial al sistema de Gert, Culver y Clouser es la distincin entre normas e ideales morales. Mientras las normas son prohibiciones que proscriben la maleficencia y el dao, los ideales nos inspiran y animan a obrar activamente para prevenir o aliviar el mal y el dolor en el mundo. Las normas morales nos obligan a todos, todo el tiempo y con todos (i.e., imparcialmente). Cualquier violacin de una regla moral exige una justificacin. La excepcin que se admite en un caso debe admitirse para cualquier otra situacin con las mismas circunstancias moralmente significativas. Los ideales no pueden vincularnos de esa manera porque no es posible realizarlos todo el tiempo y con todos. Aun la persona ms dedicada al cultivo de la vida moral necesita descansar, comer y establecer prioridades en su vida y relaciones. La realizacin de los ideales morales es loable, pero rara vez puede imponerse como obligatoria, fuera de relaciones especiales en las que un determinado ideal podra considerarse como parte de los deberes de estado del sujeto moral. Esta propuesta tiene la ventaja de darnos una definicin clara de las normas morales y un listado preciso de las mismas. Tambin nos proporciona una teora bsica sobre la vida moral, si bien carece de la visin metafsica que tiene, por ejemplo, la fundamentacin zubiriana de la propuesta de Gracia. Es una teora ms bien tenue. Como contrapartida, es preciso admitir que se trata de una presentacin razonable y accesible a personas que no tienen formacin filosfica. Lamentablemente el espacio del que disponemos en este artculo no nos permite ahondar ms en su presentacin y crtica, pero debo decir que, desde mi punto de vista, es la nica propuesta terica en el actual debate sobre los fundamentos de la biotica que considero como una verdadera alternativa al paradigma principialista. El problema de la vaguedad de los principios se pretende resolver usando las normas morales, ms precisas y concretas, como punto de partida y como ncleo de la vida moral. De otra parte, el mismo listado de normas morales que nos dan estos autores puede ser engaoso en su aparente simplicidad. Las normas que se nos dan (no matar, no causar dolor, no engaar, etc.) estn ellas mismas necesitadas de un proceso de ulterior especificacin para poder guiarnos en las decisiones concretas de cada da. Los autores no nos explican cmo se hace ese proceso. La distincin entre normas e ideales me parece, sin embargo, til y acertada. Recuerda la antigua distincin entre preceptos negativos y positivos con la que guarda, en mi opinin, una relacin de analoga. Se trata, pues, de una visin alternativa que merece un estudio atento. Est, sin embargo, por verse si puede sustituir el paradigma de los cuatro principios. BALANCE PROVISIONAL En resumidas cuentas, creo que los cuatro principios constituyen una formulacin vlida de los valores fundamentales de la vida moral. La beneficencia y la no maleficencia son los valores recogidos en la clsica formulacin medieval del primer precepto de la ley moral: haz el bien y evita el mal. La justicia es ya desde la antigedad clsica el principio rector del orden social y el respeto por la autonoma expresa la adquisicin moral ms caracterstica de la modernidad, consagrando la separacin entre el orden privado y el orden pblico. Sin embargo, la aceptacin de los principios no indica la aceptacin del principialismo de Beauchamp y Childress. Si bien es cierto que se trata de una contribucin notable con la que es necesario contar, creo que precisa matizaciones como las propuestas por Diego Gracia. El ordenamiento lexicogrfico de los principios es necesario para la resolucin racional de los conflictos entre ellos. Por otra parte, tienen razn tanto Diego Gracia como Gert, Culver y Clouser cuando insisten en la necesidad de una teora de fondo que fundamente racionalmente la fuerza vinculante del orden moral. El problema que

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se nos plantea ahora es la bsqueda de esa teora. Algunos, como Engelhardt, nos diran que es una tarea imposible en el politesmo de la posmodernidad. Otros como Gracia y como Gert y sus colaboradores son ms optimistas. Pero la cuestin sobre la fundamentacin ltima de la moralidad la dejamos abierta en este artculo, que ha tenido el propsito, mucho ms modesto, de exponer los famosos principios de la biotica (o el as llamado mantra de Georgetown), asomndose tambin a la discusin crtica en torno a los mismos, que est todava viva en el debate sobre los fundamentos tericos de la biotica. RESUMEN Este artculo presenta los principios de la biotica siguiendo su ya clsica formulacin en la ms reciente edicin de la obra de Beauchamp y Childress, Principles of Biomedical Ethics (1994): respeto por la autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia. Despus de una breve introduccin histrica, se examina el contenido de cada uno de los principios en la propuesta de Beauchamp y Childress. Los principios son normas generales que orientan nuestras acciones, pero no nos dicen lo que hay que hacer en cada situacin concreta. Por eso los principios tienen que ser especificados. Los cuatro principios son vinculantes prima facie. Es decir, cada uno de ellos nos obliga, a no ser que entre en conflicto con otro deber moral de igual o mayor peso en la situacin concreta. Los conflictos entre los principios especificados se resuelven a travs de la ponderacin. La ponderacin es un proceso de deliberacin racional para determinar qu obligaciones morales prevalecen en la situacin concreta. El paradigma de la biotica basada en los principios ha recibido muchas crticas. Nuestro trabajo examina principalmente la propuesta de un ordenamiento jerrquico de los principios que presenta D. Gracia. Tambin se examina la propuesta de Gert, Culver y Clouser como una alternativa terica al paradigma principialista. REFERENCIAS 1. Cf. SPICER C. M., Introduction: Kennedy Institute of Ethics Journal 5 (1995) vii; JONSEN A. R. y TOULMIN S., The Abuse of Casuistry. A History of Moral Reasoning, Berkeley, University of California Press, 1988, 16-19. De ahora nos referiremos a esta National Commission for the Protection of Humans Subjects of Biomedical and Behavioral Research simplemente como Comisin o Comisin Nacional. 2. To be sure, this report came late in the National Commissions deliberations, after much of the work on problem areas had been completed ..., and it may have been motivated in part by the legislative mandate to identify the ethical principles that should govern research involving human subjects. But another plausible interpretation is that these general principles were already embedded in the Commissions agreements about problem areas ... and that the Belmont Report simply articulated these principles with greater clarity. (CHILDRESS J. F., Principles-Oriented Bioethics ..., 85.) Childress responde as a los planteamientos de JONSER A. R. y TOULMIN S., The Abuse ...,16-20. 3. GRACIA D., Cuestin de principios, en FEITO L. (Ed.), Estudios de biotica, Madrid, Dykinson, 1997, 20. 4. Principles, Capt. 3, 120-188. 5. Principles, 120. 6. Principles, 120-121. 7. La distincin entre libertad interna y libertad externa es ma. El original ingls usa liberty y agency ( Principles 121). 8. Principles, 121-125. 9. Los autores discuten el concepto de intencin en el captulo dedicado a la no maleficencia: Principles, 208-210. 10. Principles, Capt. 4, 189-258. 11. GRACIA D., Fundamentos de biotica, Madrid, Eudema, 1989, 46. 12. GRACIA D., Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la tica mdica, Madrid, Real Academia Nacional de Medicina,1991. 13. Principles, Capt. 5, 259-325. 14. Si las obligaciones de beneficencia fuesen ilimitadas sera difcil, quiz, justificar la inversin de tiempo y dinero en el estudio de la biotica, cuando hay seres humanos que no tienen suficiente comida. Cmo puedo justificar el dinero invertido en libros de filosofa? A lo mejor se podra apuntar que, a largo plazo, mi dedicacin al estudio contribuye ms al

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bien comn que la inversin de mi tiempo y recursos en el servicio directo a los pobres. Sin embargo, difcilmente se podra justificar que yo invirtiese mi dinero en libros de biotica sacrificando, por ejemplo, la alimentacin de mis hijos. Aqu se ve con claridad la diferencia entre la beneficencia general y la especfica. 15. Principles, 266. 16. Principles, Capt. 6, 326-394. 17. Estos son los ejemplos enumerados por Beauchamp y Childress, pero es claro que se podran aadir otros, como: a cada uno segn su estirpe, segn su nacionalidad, segn su capacidad para pagar, su preparacin acadmica, etc. 18. Principles, 28-32. 19. Principles, 33-37. 20. ROSS W. D., The Right and the Good, Oxford, Oxford University Press, 1930. Existe traduccin espaola: Lo correcto y lo bueno, Salamanca, Sgueme, 1994. 21. CLOUSER K. D. y GERT B., A Critique of Principlism: The Journal of Medicine and Philosophy15 (1990), 219-236. 22. Para una visin de conjunto del debate Cf. DU BOSE E. R., HAMEL R. y OCONNELL L. J. (Eds.), A Matter of Principles, Ferment in U. S. Bioethics, Valley Forge, Trinity Press International,1994. 23. Me baso sobre todo en su ms reciente libro: GERT B., CULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics. A Return to Fundamentals, New York, Oxford University Press, 1997. En la elaboracin de este artculo he usado tambin el artculo de CLOUSER K. D., Common Morality as an Alternative to Principlism: Kennedy Institute of Ethics Journal 5(1995) 219236. 24. WILDES K. W., Principles, Rules, Duties, and Babel: Bioethics in the FACE of Posmodernity: The Journal of Medicine and Philosophy 17 (1992) 483. 25. Ibdem. 26. GERT B., CULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics ..., 72. Los autores citan la recensin hecha por Ezekiel Emanuel a la cuarta edicin de Principles: The Beginning of the End of Principlism: Hastings Center Report 25(1995) 37-38, cita 3, p. 91. 27. GERT B., CLULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics..., 75-86. 28. Sobre la especificacin Cf. Ib., 88-91. 29. GRACIA D., Cuestin ..., 21-29. 30. Ib., 35-38. 31. ENGELHARDT H. T., The Foundations of Bioethics, New York, Oxford University Press,1996, 56-59. 32. GRACIA D., Cuestin ..., 34-41. 33. GERT B., CULVER C. M. y CLOUSER K. D., Bioethics ..., 1-69. Ms condensado en CLOUSER K. D., Common Morality ..., especialmente 226-233.

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