GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS

3 - N Guia Principal

ANS-n.30362-3

450195

2-N

311069673

4 - Data da Autorizao

5 - Senha

6 - Data Validade da Senha

7 - Data de Emisso da Guia

27/09/2011

10333900

16/11/2011

27/09/2011

Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira

9 - Plano

45019500

10 - Validade da Carteira

11 - Nome

25 - Amb. + Hosp. + Obstetr

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

JOSEFA SILVA DE ASSIS

Dados do Contratado Solicitante

13 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

15 - Cdigo CNES

CENTRO MEDICO TRASMONTANO BELA VISTA

62638374000941

17 - Conselho Profissional

16 - Nome do Profissional Solicitante

CRM

ISABEL FILOMENA BECHARA KHOURI

18 - Nmero no Conselho

19 - UF

125574

SP

20 - Cdigo CBO S

Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados

22 - Carter da Solicitao

21 - Data/Hora da Solicitao

E
25 - Tabela

12345-

16
16

26 - Cdigo Procedimento

40304892
40501043

23 - CID 10

24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirurgia, terapia, consulta de referncia e alto custo)

z00

[E]-Eletiva [U]-Urgncia/Emergncia

28 - Qtde Solicit 29 - Qtde Aut

27 - Descrio

1
1

Mielograma
Caritipo de medula (tcnicas com bandas)

1
1

Dados do Contratado Executante

32 - T.L.

30 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

31 - Nome do Contratado

1638/1

IGESP S A CENTRO MED E CIRUR INST GASTRO

40a - Cdigo na Operadora / CPF

do exec. complementar.

41 - Nome do Profissional Executante / Complementar

33-34-35-Logradouro - Nmero - Complemento

36 - Municpio

37 - UF

R SILVIA, 276

SAO PAULO

SP

01331010

45 - Cdigo CBO S

45a - Grau de Participao

42 - Conselho Profissional

43 - Nmero no Conselho

44 - UF

38 - Cd. IBGE

39 - CEP

40 - Cdigo CNES

Dados do Atendimento
[01] - Remoo
[02] - Pequena Cirurgia
[03] - Terapias
[04] - Consulta

46 - Tipo Atendimento

05

[05] - Exame
[06] - Atendimento Domiciliar
[07] - SADT Internado
[08] - Quimioterapia

[09] - Radioterapia
[10] - TRS-Terapia Renal Substitutiva

47 - Indicao de Acidente

[0] - Acidente ou Doena Relacionada ao Trabalho

[1] - Trnsito
[2] - Outros

48 - Tipo de Sada

[1] - Retorno
[2] - Retorno SADT
[3] - Referncia
[4] - Internao

[5] - Alta
[6] - bito

Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena

50 - Tempo de Doena

[A] - Aguda
[C] - Crnica

[A] - Anos
[M] - Meses

[D] - Dias

Procedimentos e Exames realizados

51 - Data

52 - Hora Inicial

53 - Hora Final

54 - Tabela

55-Cdigo do Procedimento

56 - Descrio

57 - Qtde

58 - Via

59 - Tec

60 - % Red. / Acrsc.

61 - Valor Unitrio - R$

62 - Valor Total - R$

1234563 - Data e Assinatura de Procedimentos em Srie

1 - ____/____/______ ________________________________

3 - ____/____/______ ________________________________

5 - ____/____/______ ________________________________

7 - ____/____/______ ________________________________

9 - ____/____/______ ________________________________

2 - ____/____/______ ________________________________

4 - ____/____/______ ________________________________

6 - ____/____/______ ________________________________

8 - ____/____/______ ________________________________

10 - ____/____/______ ________________________________

64 - Observao

68 Anos - Guia Principal:450195

65 - Total Procedimentos R$

86 - Data e Assinatura do Solicitante

R SILVIA, 276 - (11)31476200

66 - Total Taxas e Aluguis R$

67 - Total Materiais R$

87 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

68 - Total Medicamentos R$

69 - Total Dirias R$

88 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

70 - Total Gases Medicinais R$

71 - Total Geral da Guia R$

89 - Data e Assinatura do Prestador Executante